REVISIN

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en adultos: caracterizacin clnica y teraputica
J.A. Ramos-Quiroga a,b, R. Bosch-Muns a, X. Castells-Cervell a, M. Nogueira-Morais a, E. Garca-Gimnez a, M. Casas-Brugu a,b
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN ADULTS: A CLINICAL AND THERAPEUTIC CHARACTERISATION Summary. Aim. To update the existing knowledge about attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults, with special interest given to aspects concerning epidemiology, diagnosis, progression and treatment. Development. Acknowledging the fact that ADHD can persist into adulthood is a relatively recent development. Nevertheless, over the last few years evidence has been put forward to support the validity of its diagnosis in adults. The prevalence of ADHD in the general adult population is estimated to be around 4%. Over 50% of the children with the disorder will continue to have it as adults. The symptoms of ADHD can be different in adults, with less hyperactivity and a slight decrease in impulsiveness, but with the same symptoms of inattention. ADHD in adulthood is linked to serious economic, occupational, academic and familial repercussions, as well as to road accidents and to the presence of other psychiatric pathologies (such as drug addiction, personality disorders and depression). Conclusions. A number of different psychometric instruments are available in Spanish for evaluating ADHD in adults. The use of structured interviews, together with a systemised evaluation of possible comorbid disorders, makes it easier to reach a correct differential diagnostic. Pharmacological treatment in adults is essentially the same as that used with children, but weight-adjusted. Clinical trials have been carried out with psychostimulants and results show methylphenidate to be the most effective and the safest. Atomoxetine is the non-stimulating pharmaceutical that has been most widely studied in adults. Cognitive behavioural psychological treatments have proved to be effective in adults with ADHD. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6] Key words. ADHD. Adults. Atomoxetine. Attention deficit. Diagnosis. Hyperactivity. Methylphenidate. Review. Stimulants. Treatment.

INTRODUCCIN Las primeras descripciones clnicas del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se realizaron en nios a comienzos del siglo pasado [1]. Durante ms de 70 aos, la investigacin se ha centrado en la poblacin infantil, ya que se entenda que el trastorno no se manifestaba en la edad adulta. A partir de 1976, se han publicado diferentes trabajos que han aportado slidas evidencias de la validez del diagnstico del TDAH en adultos [2]. As, los correlatos clnicos, la historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el curso y la evolucin, sustentan su validez en adultos [3]. En este artculo se revisaran aspectos actuales del diagnstico, evolucin y tratamiento del TDAH en adultos. EPIDEMIOLOGA En adultos se dispone de menos datos epidemiolgicos en comparacin con otras edades, pero los estudios realizados sealan que el TDAH tambin se manifiesta en personas adultas y con
Aceptado tras revisin externa: 26.09.05.
a Servicio de Psiquiatra. Programa Integral del Dficit de Atencin en Adultos. Hospital Universitari Vall dHebron. b Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universitat Autnoma de Barcelona. Bellaterra. Barcelona, Espaa.

una frecuencia destacada. Los primeros trabajos encontraron prevalencias en adultos entre el 4 y el 5% [4-6]. En el reciente National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), sobre una muestra de 9.282 sujetos en poblacin general americana, se ha observado nuevamente una prevalencia del TDAH en adultos del 4,4% [7]. En otro estudio realizado en Holanda, la prevalencia fue del 1-3% [8]. MANIFESTACIONES CLNICAS DEL TDAH EN ADULTOS Los criterios diagnsticos del TDAH en adultos son los mismos que los registrados para los nios en el Manual diagnstico y estadstico (DSM-IV-TR) de la Asociacin Americana de Psiquiatra [9,10]. Segn el DSM-III (1980), el trastorno puede afectar a los adultos, y a partir del DSM-III-R se describe formalmente la posibilidad de realizar el diagnstico de TDAH en adultos [9]. En sujetos que han sido diagnosticados de TDAH en la infancia, y que en la edad adulta no presentan seis o ms de los sntomas definidos en el DSM-IV-TR, pero continan manifestando sntomas de TDAH y dificultades en su adaptacin, se permite el diagnstico de TDAH en remisin parcial [10]. Para poder diagnosticar el TDAH en una persona adulta es preciso que el trastorno est presente desde la infancia, como mnimo desde los 7 aos. Debe persistir una alteracin clnicamente significativa o un deterioro en ms de un rea importante de su actividad, como el funcionamiento social, laboral, acadmico o familiar [10]. Por tanto, se entiende el TDAH en la edad adulta como una patologa crnica [9]. Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmente sntomas de inatencin y de impulsividad, ya que la hiperactivi-

Correspondencia: Dr. Josep Antoni Ramos-Quiroga. Hospital Universitari Vall dHebron. Servei de Psiquiatria. Edificio Antigua Escuela de Enfermera. 5. planta. Pg. Vall dHebron, 119-129. E-08035 Barcelona. Fax: +34 934 894 587. E-mail: jaramos@vhebron.net Estudio financiado en parte por una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto Carlos III FIS PI04/0524. 2006, REVISTA DE NEUROLOGA

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dad disminuye con la edad [11]. Asimismo, los sntomas de hiperactividad en los adultos suelen tener una expresin clnica ligeramente diferente a la encontrada en los nios. As, uno de los sntomas de hiperactividad en los nios puede ser el correr por todas partes, subirse a los muebles, etc., mientras que en la edad adulta el mismo sntoma se manifiesta como un sentimiento subjetivo de inquietud [11]. EVOLUCIN DEL TDAH EN EL ADULTO Rendimiento acadmico Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes con un TDAH diagnosticado en la infancia muestran diferencias significativas en el rendimiento acadmico respecto a los sujetos sin el trastorno. Los pacientes tienden a lograr una menor formacin acadmica en comparacin con los grupos control, aun con niveles de inteligencia similares [1,12,13]. As mismo, los adultos con TDAH presentan ms problemas de adaptacin y disciplina en el mbito escolar [1,12]. Adaptacin al medio laboral y conduccin de vehculos Los estudios refieren que los adultos con TDAH tienen una peor adaptacin laboral que los individuos sin el trastorno [14-16]. Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades en el control de los impulsos y la inatencin [1]. Se ha observado que la habilidad en la conduccin de vehculos se altera con el TDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un punto de vista social y personal [17,18]. Los adultos con TDAH sufren ms accidentes de trfico y stos son ms graves. Relaciones interpersonales y de pareja Existen numerosas descripciones del peor ajuste social de los nios y adolescentes con TDAH en comparacin con los grupos de control [1,18]. Estos problemas pueden persistir en los adultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta las crecientes demandas sociales que han de afrontar en la edad adulta. Se han descrito mayores dificultades en las relaciones interpersonales y, de forma ms especfica, en las relaciones de pareja [18,19]. Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos psiquitricos comrbidos y consumo de sustancias txicas En la revisin realizada por Goldstein [12] de los estudios sobre la evolucin del TDAH en la edad adulta, se hall que el 1020% de los adultos con historia de TDAH experimenta escasos problemas, mientras que el 60% contina presentando sntomas de TDAH as como alteraciones en la adaptacin social, problemas acadmicos y emocionales clnicamente significativos. El 10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados a las alteraciones producidas por el TDAH y otros trastornos comrbidos [12]. En un estudio prospectivo con una muestra de 128 nios con TDAH, se hall que a la edad de 19 aos el 38% de los sujetos cumplan los criterios diagnsticos del TDAH (DSM-III-R), el 72% presentaba como mnimo un tercio de los sntomas requeridos para el diagnstico y el 90% mostraba evidencias de un deterioro clnicamente significativo, con una puntuacin en la escala para la evaluacin global del funcionamiento (GAF) inferior a 60 [20]. Este estudio evidenci lo variables que pueden llegar a ser los porcentajes de persistencia del TDAH en la vida adulta, pues pueden depender del criterio de remisin aplicado. Por eso no es

de extraar que el rango de persistencia del TDAH en los adultos entre los diferentes estudios sea tan amplio (4-80%) [1]. De cualquier forma, diferentes estudios han puesto de manifiesto que el TDAH persiste en la edad adulta [19]. Al igual que en la infancia, la presencia de otros trastornos psiquitricos asociados al TDAH es frecuente en los adultos. Se considera que un 60-70% de adultos con TDAH presenta comorbilidad psiquitrica [3,9,19]. Los trastornos comrbidos en adultos son similares a los hallados en la infancia, con la diferencia de que existe una mayor prevalencia de drogodependencias y que aparecen trastornos de la personalidad [21]. En los estudios prospectivos y controlados de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes diagnosticados de TDAH en la infancia, los trastornos comrbidos ms frecuentes son el trastorno depresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de la personalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo de sustancias (hasta un 19%) y, en menor frecuencia, el trastorno por crisis de pnico y el trastorno obsesivo compulsivo [1,15, 22,23]. Murphy et al [13] sugieren que existen diferencias respecto a la comorbilidad psiquitrica entre los subtipos TDAH combinado y TDAH inatento. El combinado mostr mayor probabilidad de presentar un trastorno desafiante oposicionista, de realizar tentativas de suicidio y de experimentar en el cuestionario SCL-90-R mayor hostilidad interpersonal y paranoia [13]. Las drogodependencias constituyen uno de los trastornos asociados al TDAH ms frecuentes [9]. El riesgo de desarrollarlas es mayor en aquellos pacientes en los que el TDAH se mantiene en la edad adulta [24]. La presencia de un TDAH repercute de forma negativa sobre la evolucin de la drogodependencia, pues existe mayor riesgo de recadas en el consumo de sustancias [25]. EVALUACIN DEL TDAH EN ADULTOS Siguiendo las recomendaciones de Murphy y Gordon [26], para realizar una evaluacin del TDAH, se tendran que contestar cuatro preguntas relevantes. La primera evala si existen evidencias acerca de la relacin entre los sntomas de TDAH en la infancia y un deterioro posterior significativo y crnico en diferentes mbitos. La segunda cuestin aporta informacin respecto a si existe, de forma creble, una relacin entre los sntomas de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente en diferentes mbitos. La tercera cuestin es si hay otra patologa que justifique el cuadro clnico mejor que el TDAH. Su contestacin lleva directamente a la ltima pregunta: para los pacientes que cumplen los criterios diagnsticos de TDAH, hay alguna evidencia de que existan condiciones comrbidas? Para poder realizar un diagnstico de TDAH en adultos es fundamental saber qu sntomas son propios del trastorno y cules son debidos a otra patologa comrbida [18]. Si podemos responder a estas cuatro cuestiones planteadas se podr realizar un diagnstico de TDAH con una elevada sensibilidad y especificidad. La evaluacin de los adultos con sntomas de TDAH requiere un esfuerzo por integrar todos los datos clnicos disponibles que ayudarn en la realizacin del diagnstico. Un protocolo estandarizado debera incluir una historia clnica completa del paciente, cuestionarios autoadministrados de sntomas, rendimiento neuropsicolgico y evaluacin de comorbilidad psicopatolgica. En la tabla I se detallan los instrumentos de evaluacin que estn traducidos y/o validados en espaol [27-32].

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EVALUACIN NEUROPSICOLGICA En el metaanlisis de Hervey et al [33] se analizaron los resultados de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicolgico en adultos diagnosticados de TDAH. Los datos presentados por los autores sugieren que existe una gran variedad de diferencias generales y especficas que indican dficit neuropsicolgicos asociados con TDAH en el adulto (Tabla II). En todas las reas cognitivas estudiadas existen datos que indican deterioro en mayor o menor medida, aunque los resultados no indican una rea especifica para el trastorno. Por otro lado, existen ciertas reas (p. ej., atencin) en las que los adultos con TDAH muestran mayores diferencias respecto a los controles sanos. TRATAMIENTO DEL TDAH EN EL ADULTO Tratamiento farmacolgico La tabla III muestra los frmacos que en ensayos clnicos han obtenido resultados favorables en el tratamiento del TDAH en adultos y el mecanismo por el cual resultan eficaces para este trastorno. De estos frmacos, los psicoestimulantes, en especial el metilfenidato, son los mejor estudiados en nios con TDAH, con ms de 200 ensayos clnicos publicados [34]. Sin embargo, los datos disponibles de eficacia y seguridad en adultos son menores. La atomoxetina es un nuevo frmaco que ha revolucionado el abordaje teraputico en el tratamiento del TDAH, pues es el primer frmaco no psicoestimulante que ha demostrado de forma convincente su eficacia en este trastorno, tanto en nios como en adultos. Frmacos psicoestimulantes Se dispone de ensayos clnicos controlados en adultos con TDAH con metilfenidato, pemolina y Adderall (combinacin de cuatro sales de dextro y levoanfetamina) y con modafinilo. Los datos de seis de los nueve ensayos clnicos con metilfenidato publicados fueron metaanalizados por Faraone et al. [35]. El metaanlisis incluy un total de 243 pacientes, de los cuales 140 recibieron metilfenidato y 113 placebo. Los resultados mostraron que el metilfenidato era ms eficaz que el placebo en el tratamiento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igual o superior a 0,9 mg/kg/da. El tamao del efecto atribuido a metilfenidato en este metaanlisis fue de 0,9, un valor muy alto y clnicamente significativo. En un reciente estudio en adultos (n = 146), doble ciego y controlado con placebo, el metilfenidato (dosis media: 1,1 mg/kg/da) mostr una mejor respuesta (79%) en comparacin con el placebo (19%), con una buena tolerancia [36]. En Europa, se ha realizado un ensayo clnico cruzado con metilfenidato (0,5-1,0 mg/kg/da) comparado con placebo [37]. Se incluyeron 45 pacientes y tuvo una duracin de tres semanas. Los resultados mostraron que el metilfenidato es un frmaco seguro, con una tasa de respuesta teraputica de 38-51%, claramente superior a la del placebo. En breve se dispondr de los resultados de un ensayo clnico doble ciego, controlado con placebo y multicntrico, realizado tambin en Europa con metilfenidato de liberacin prolongada sobre una muestra de ms de 400 sujetos. Aunque las anfetaminas se retiraron del mercado farmacutico espaol a mediados de los aos noventa, hay que hacer hincapi en este grupo teraputico, pues la combinacin de sales anfetamnicas (Adderall XR) dispone de datos que demuestran

Tabla I. Instrumentos de evaluacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en adultos, traducidos y/o validados en espaol. Historia clnica general

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID-parte I) [27]

Evaluacin de sntomas actuales del TDAH

Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID-parte II) [27].
Entrevista para TDAH adultos de Barkley [28]

ADHD Rating Scale-IV [29]

ADHD Symptom Rating Scale [28]

Adult Self-Report Scale (ASRS) [30] Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS) [27]
Evaluacin retrospectiva de sntomas de TDAH en la infancia

Wender Utah Rating Scale (WURS) [3,32] ADHD Symptom Rating Scale [28]

su eficacia y seguridad para el tratamiento del TDAH del adulto. Su uso en Espaa slo es posible como medicacin extranjera en uso compasivo. Spencer et al [38] compararon la eficacia de la combinacin de sales anfetamnicas (20-60 mg/da) con placebo en 30 adultos con TDAH . Despus de tres semanas de tratamiento, la combinacin de sales anfetamnicas logr una respuesta teraputica del 70,4% en comparacin con el 7,4% del grupo al que se le suministr placebo, cuando se defina como una disminucin de como mnimo un 30% en los sntomas de TDAH y del 66,7% en comparacin con la del 3,7% del placebo, cuando se defina la respuesta teraputica como una gran o muy gran mejora clnica. Las anfetaminas fueron bien toleradas y ningn paciente, durante el tratamiento activo, abandon el estudio. Slo se notificaron efectos adversos leves, que mejoraban con la disminucin de la dosis. En un ensayo clnico cruzado de 10 semanas de duracin, la pemolina (hasta 3 mg/kg/da) logr una respuesta teraputica (definida como una disminucin de como mnimo un 30% en los sntomas de TDAH) del 50% en comparacin con el 17% del placebo [39]. Aparte de presentar una eficacia moderada en comparacin con otros psicoestimulantes, los problemas de hepatotoxicidad [40], algunos de ellos graves [41], con los que se ha asociado su consumo, limitan su utilizacin. Con el modafinilo se han publicado dos ensayos clnicos controlados con placebo [42] y con anfetaminas [43], los cuales muestran que el modafinilo mejora la atencin y el control de los impulsos. A pesar del debate meditico sobre los peligros de la utilizacin de psicoestimulantes, diferentes trabajos cientficos han demostrado que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH [44-46]. En el mismo sentido, diversos estudios con psicoestimulantes muestran resultados positivos en sujetos con TDAH y dependencia a sustancias, pues estos frmacos mejoran los sntomas del TDAH y, en algunos estudios, tambin el consumo concomitante de drogas [47-50].

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120 mg/da, aunque la dosis ms frecuente en los estudios publicados es de rea Prueba Medida N. de Tamao 90 mg/da [53]. Los resultados parciaestudios del efecto les del estudio de continuacin de atomoxetina durante tres aos de seguiAtencin Conners Continuous Errores de omisin 5 0,51 Performance Test miento han mostrado, a las 97 semanas, que es un frmaco eficaz, seguro y bien Errores estndares Rt 5 0,53 tolerado [54]. Puede suspenderse sin ned 2 0, 5 cesidad de reducir progresivamente la dosis y sin provocar un sndrome de Paced Auditory Serial-Addition Tiempo total 2 0,83 Task-Revised discontinuacin ni sntomas de rebote [55]. En Espaa, slo se encuentra disInhibicin de Conners Continuous Errores de comisin 5 0,63 ponible como medicacin extranjera en la respuesta Performance Test uso compasivo. Stop Signal Task Seal de paro Rt 2 0,85 El bupropin es un antidepresivo de perfil noradrenrgico y dopaminrgico, Otras funciones Trail Making Test-B Tiempo total 5 0,68 ejecutivas habitualmente utilizado para la deshabituacin tabquica. Se ha probado su efiControlled Oral Word Total de palabras 7 0,60 cacia en adultos con TDAH en varios Association Test ensayos clnicos, en los que ha mostrado Memoria California Verbal Learning Test Prueba de aprendizaje 1 2 0,51 una respuesta teraputica del 52% cuando se defina como una puntuacin en el Prueba de aprendizaje 1-5 3 0,91 cambio de la impresin clnica global Evocacin inmediata 4 0,59 (ICG) de 1 o 2 y, del 76% cuando se defina como una disminucin del 30% en Evocacin a medio plazo 4 0,60 los sntomas de TDAH valorados con la Reconocimiento 2 0,90 lista de verificacin del DSM-IV, en comparacin con la del placebo, que fue del Semntico 2 0,59 11 y del 37%, respectivamente [56]. En el Seriado 2 0,14 mayor estudio (162 adultos con TDAH) realizado con bupropin XL, se confirWechsler Memory Scale-Revised Memoria lgica I 2 0,37 maron los anteriores resultados: el frMemoria lgica II 2 0,46 maco se mostr eficaz y fue bien tolerado, con dosis de hasta 450 mg/da [57]. Velocidad Trail Making Test-A Tiempo de cumplimentacin 6 0,53 El bupropin tambin ha mostrado en Inteligencia Wechsler Adult Intelligence Estimacin global del 12 0,39 estudios abiertos su eficacia en el TDAH Test-Revised coeficiente intelectual con trastornos comrbidos como la deAritmtica 5 0,50 presin [58], el trastorno bipolar [59] o la drogodependencia [60-62]. Dgitos 8 0,62 Aunque numerosos ensayos clnicos Rt: tiempo de reaccin. han probado la eficacia de los antidepresivos tricclicos en nios, slo disponemos de un ensayo clnico aleatoriFrmacos no psicoestimulantes zado y controlado con placebo en pacientes adultos con TDAH Se dispone de ensayos clnicos controlados con numerosos fr- [63]. En dicho ensayo, la desipramina mostr ser ms eficaz macos no estimulantes para el tratamiento del TDAH: atomoxe- que el placebo, con una respuesta teraputica del 68%, y del 0% tina, bupropin, antidepresivos tricclicos, frmacos inhibidores en los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, la deside la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas 2-adrenrgicos co- pramina no se comercializa en Espaa. mo la guanfacina y frmacos nicotnicos [51]. De todos ellos, la Aunque se han estudiado muchos otros frmacos no psicoatomoxetina es el frmaco cuyos resultados demuestran su efica- estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos, como los cia de forma ms fehaciente y es el nico no estimulante con la agonistas adrenrgicos o los IMAO, [51] no aconsejamos su uso indicacin de la Food and Drug Administration (FDA) estado- porque se trata, en su mayora, de estudios aislados y con pocos unidense para el tratamiento del TDAH en nios y adultos [51]. pacientes, por lo que sus resultados estn todava por confirmar. La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina. Tres ensayos clnicos controlados con place- Tratamiento psicolgico del TDAH en el adulto bo han mostrado que es un frmaco eficaz y seguro en pacientes A pesar de la elevada eficacia del tratamiento psicofarmacolgiadultos con TDAH [52,53]. Cuando la eficacia se defina como co, en determinadas ocasiones no es suficiente a la hora de mala disminucin de los sntomas en un 30% respecto a la puntua- nejar otros factores, como cogniciones y conductas disruptivas, cin basal, la atomoxetina lograba una proporcin de responde- u otros trastornos comrbidos que condicionan la adherencia y dores del 52%, mientras que el placebo slo del 9% [52]. Las el cumplimiento teraputico [64]. La intervencin psicolgica dosis recomendadas de atomoxetina en adultos son entre 60 y comienza en el momento del diagnstico, a partir del cual es
Tabla II. Pruebas neuropsicolgicas y tamao del efecto [33].

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recomendable que el paciente reciba informacin sobre el trastorno, para estimular su implicacin de forma activa en el proceso teraputico [65]. Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no slo ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino tambin que el mismo sujeto detecte sus dificultades y defina sus propios objetivos teraputicos [65]. Cuando esta intervencin no es suficiente, el tratamiento psicolgico individual puede constituir una opcin eficaz [64,66]. Es fundamental definir los objetivos desde el inicio, y que stos se relacionen con dificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente, se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepcin de tener un bajo rendimiento y baja autoestima [64, 66]. Estos aspectos tambin pueden ser trabajados en terapia de grupo, y su efecto puede potenciarse por el apoyo y aceptacin aportados por sus miembros [66]. Percibir que existen otras personas con problemas idnticos y aprender desde sus estrategias ayuda al individuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativas de afrontarlo. La intervencin familiar es otra estrategia de abordaje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con el reencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, y no nicamente del paciente [66]. La terapia cognitivoconductual es el abordaje ms eficaz de la sintomatologa refractaria al tratamiento farmacolgico en adultos con TDAH [67]. Adems, esta intervencin parece mejorar los sntomas depresivos y ansiosos comrbidos, as como la adherencia teraputica. Los tratamientos psicolgicos pueden ayudar al paciente a afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales asociados, as como en el manejo de la sintomatologa refractaria al tratamiento farmacolgico. Por todo esto, se considera que los tratamientos multimodales son la estrategia teraputica indicada en el TDAH [64,66]. CONCLUSIONES El TDAH se inicia en la infancia y, en ms del 50% de casos, persiste tambin en la edad adulta. Se dispone de evidencias que sustentan la validez del diagnstico en adultos. Los estudios epidemiolgicos refieren una prevalencia del 4% en la edad

Tabla III. Frmacos que han mostrado ser eficaces para el tratamiento del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad en el adulto y mecanismo de accin que justifica su eficacia. Mecanismo de accin Psicoestimulantes Anfetaminas + Liberacin de DA y NA Recaptacin de DA y NA Monoaminooxidasa Recaptacin de DA y NA Recaptacin de DA + Liberacin de DA + Adrenrgica

Metilfenidato Pemolina Modafinilo No psicoestimulantes Antidepresivos tricclicos Atomoxetina Bupropin

Recaptacin de NA Recaptacin de NA Recaptacin de DA y NA

+: estimulacin; : inhibicin; DA: dopamina; NA: noradrenalina.

adulta. Estos resultados indican que en la prctica clnica habitual el TDAH en adultos est infradiagnosticado, y por tanto, incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta situacin es que la sintomatologa experimenta cambios en los adultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el sntoma que ms se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatencin se mantiene prcticamente igual. En adultos, se asocia a graves problemas acadmicos, laborales, legales, en la conduccin de vehculos, familiares y a la presencia de otras patologas psiquitricas. Existen instrumentos de evaluacin tiles en espaol, que facilitan su deteccin y diagnstico diferencial. El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tratamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/da. Dentro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mostrado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de 60120 mg/da. En cuanto a los tratamientos psicolgicos, el cognitivoconductual parece ser el ms eficaz en adultos.

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD EN ADULTOS: CARACTERIZACIN CLNICA Y TERAPUTICA Resumen. Objetivo. Actualizar los conocimientos existentes sobre el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) en adultos, centrndose en aspectos relativos a la epidemiologa, diagnstico, evolucin y tratamiento. Desarrollo. El reconocimiento de la persistencia del TDAH en la edad adulta es relativamente reciente. A pesar de ello, durante los ltimos aos se han aportado evidencias que sustentan la validez del diagnstico en adultos. La prevalencia del TDAH en la poblacin general adulta se estima en torno al 4%. Ms del 50% de nios afectados continuarn presentando el trastorno en la edad adulta. Los sntomas del TDAH pueden manifestarse de diferente forma en los adultos, mostrando menor hiperactividad y una leve disminucin de la impulsividad pero mantenindose los sntomas de inatencin. El TDAH en la edad adulta se asocia a graves repercusiones econmicas, laborales, acadmicas, familiares, as como a accidentes de trfico y a la presencia de otras patologas psiquitricas (como drogodependencias, trastornos de personalidad y depresin). Conclusiones. Se dispone de diferentes instrumentos psicomtricos en espaol para evaluar el TDAH en adultos. El empleo de entrevistas estructuradas, as como una evaluacin sistematizada de los posibles trastornos comrbidos, facilitarn el correcto diagnstico diferencial. El tratamiento farmacolgico en adultos es esencialmente el mismo que en nios, pero adaptado al peso. Existen ensayos clnicos con psicoestimulantes, destacando el metilfenidato por su eficacia y seguridad. Dentro del grupo de frmacos no estimulantes, la atomoxetina es el mejor estudiado en adultos. Los tratamientos psicolgicos cognitivoconductuales se han mostrado eficaces en adultos con TDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6] Palabras clave. Adultos. Atomoxetina. Dficit de atencin. Diagnstico. Estimulantes. Hiperactividad. Metilfenidato. Revisin. TDAH. Tratamiento.

PERTURBAO DE DFICE DE ATENO COM HIPERACTIVIDADE EM ADULTOS: CARACTERIZAO CLNICA E TERAPUTICA Resumo. Objectivo. Actualizar os conhecimentos existentes sobre a perturbao de dfice de ateno com hiperactividade (PDAH) em adultos, centrando os aspectos relativos epidemiologia, diagnstico, evoluo e tratamento. Desenvolvimento. O reconhecimento da persistncia da PDAH na idade adulta relativamente recente. Apesar disso, durante os ltimos anos recolheram-se evidncias que sustentam a validade do diagnstico em adultos. A prevalncia do PDAH na populao global adulta estima-se em cerca de 4%. Mais de 50% das crianas afectadas continuaram a apresentar esta perturbao na idade adulta. Os sintomas da PDAH podem manifestar-se de forma diferente nos adultos, mostrando menor hiperactividade e uma ligeira diminuio da impulsividade, mas mantendo-se os sintomas de dfice de ateno. A PDAH na idade adulta est associada a graves repercusses econmicas, laborais, acadmicas, familiares, assim como a acidentes de viao e presena de outras patologias psiquitricas (como dependncia de drogas, oscilaes de personalidade e depresso). Concluses. Existem diferentes instrumentos psicomtricos em espanhol para avaliar a PDAH nos adultos. A utilizao de entrevistas estruturadas, assim como uma avaliao sistematizada das possveis perturbaes comrbidas, facilitaro o diagnstico diferencial correcto. O tratamento farmacolgico nos adultos essencialmente o mesmo que nas crianas, mas adaptado ao peso. Existem ensaios clnicos com psicoestimulantes, destacando-se o metilfenidato devido sua eficcia e segurana. Dentro do grupo dos frmacos no estimulantes, a atomoxetina o melhor frmaco estudado nos adultos. Os tratamentos psicolgicos cognitivo-comportamentais revelaram-se eficazes nos adultos com PDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6] Palavras chave. Adultos. Atomoxetina. Dfice de ateno. Diagnstico. Estimulantes. Hiperactividade. Metilfenidato. PDAH. Reviso. Tratamento.

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