LAPORAN KASUS KEPERAWATAN ANAK 1. Identitas Klien a. Nama Klien b. Jenis Kelamin c. Tanggal Lahir d. Umur e. Agama f.

Diagnosa Medis g. Tgl. Pengkajian h. Tgl. Masuk RS i. No. Medrec j. Nama Ayah/Ibu k. Pekerjaan Ayah/ Ibu l. Pendidikan Ayah/ Ibu 2. Keluhan Utama Ibu klien mengatakan klien mengalami batuk. : An. A : Laki- laki : 11 Maret 2009 : 3 tahun 10 bulan : Islam : Infeksi saluran pernapasan atas : 9 Januari 2014 : 9 Januari 2014 : 112635 : Ny. S : Ibu rumah tangga : SMP

3.

Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami batuk- batuk disertai demam. Ketika klien batuk, suaranya terdengar seperti klien ingin mengeluarkan dahak tetapi tidak bisa.

4.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Menurut Ibu klien, klien mengalami demam dan batuk sudah satu malam, klien sudah diberikan obat paracetamol satu tablet dan setelahnya panas badan klien dirasakan ibu klien berkurang. Klien juga menderita down syndrome, tetapi klien belum pernah satu kalipun diperiksakan ke klinik tumbuh kembang.

5.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Ibu klien mengatakan, klien lahir secara normal pada usia kehamilan sekitar 36 minggu di Bidan. Selama klien dalam kandungan, ibu klien rutin memeriksakan kehamilan ke Bidan dan tidak pernah dinyatakan mengalami gangguan pada kehamilannya.

6.

Riwayat Keluarga Ibu klien didiagnosa mendertia TB paru sekitar 1 bulan yang lalu dan saat ini sedang menjalani pengobatan OAT. Kakak klien laki- laki berumur 16 tahun menderita Diabetes Melitus tipe 1, saat ini sedang rutin menjalani pengobatan di poliklinik endokrin RSHS Bandung.

7.

Riwayat Pemenuhan ADL ADL Sebelum Sakit Klien makan 2x sehari, agak sulit jika diberikan konsumsi sayur dan buah,Klien sulit disuruh minum air putih, dalam sehari klien minum air putih sekitar 3 gelas. Setelah Sakit Klien tampak kurang nafsu makan, klien tidak mau makan nasi, bisa dipaksakan untuk mengkonsumsi cemilan makanan kecil saja. Ibu klien selalu memaksakan klien untuk minum air putih agak banyak dari biasanya. Klien tidak mengalami diare dan konstipasi, BAK tidak ada keluhan, urin berwarna kuning jernih. Klien diseka di pagi hari.

Nutrisi Makan Minum

Eliminasi BAB BAK

Personal Hygiene

Klien BAB 1x/hari, jarang mengalami diare ataupun konstipasi. BAK tidak ada keluhan, urin berwarna kuning jernih. Klien mandi 2x/ hari, keramas setiap 3 hari, klien agak sulit untuk sikat gigi. Klien sehari-hari bermain dengan anak- anak lain disekitar rumahnya.

Aktivitas

Klien hanya diam dii rumah.

Istirahat / Tidur

Klien tidur sekitar jam 20.00 kemudian bangun jam 06.00 WIB.

Klien sulit tidur karena batuk dan demam.

8.

Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital : HR 92X/m, RR : 26x/m, Suhu : 37,6 C b. TB : 92 c. BB : 12 kg d. Pemeriksan Persistem Sistem kardiovaskular : sianosis (-), edema (-), CRT < 2 detik, bunyi jantung S1 S2. Sistem respirasi : PCH (-), suara napas vesikuler, batuk berdahak (-). Sistem gastrointestinal : diare (-), mual (-), muntah (-) Sistem musculoskeletal : ROM aktif, Kekuatan otot 5 di keempat ekstremitas.

9.

Pemeriksaan Perkembangan klien sudah bisa memanggil ma, aa

10.

Pemeriksaan Penunjang hasil PPD test negative.

11.

Analisa Data Data Etiologi Masalah

12.

Diagnosa Keperawatan

13. Rencana Tindakan Keperawatan Nama Pasien : No. Medrek : No. Tujuan Diagnosa

Ruangan Nama Mahasiswa Intervensi

: : Rasional

14. Catatan Tindakan Keperawatan Nama Pasien : No. Medrek : No. Tanggal/jam Diagnosa

Ruangan Nama Mahasiswa Implementasi

: : Respon Paraf

15. Catatan Perkembangan SOAP Nama Pasien : No. Medrek : No. Tanggal/jam Diagnosa

Ruangan Nama Mahasiswa SOAP

: : Paraf