FORM KESEDIAAN MENJADI PESERTA

Saya yang berketerangan dibawah ini : Nama Alamat Telpon/HP : Diah Resty Faulia : JL. D I Panjaitan No. 73 : 082254762414

Menyatakan diri bersedia mengikuti Pelatihan Pemahaman AMDAL untuk penyelamatan ruang hidup warga yang akan diselenggarkan pada Senin, Tgl 20 23 Januari 2014, tempat Guest House, UNMUL* Pelatihan ini diselenggarakan oleh POKJA 30 dan didukung oleh TIFA Foundation. Silahkan kirim balik FORM ini pada Panitia maksimal Tgl 19 Januari, bisa via Email : ermaweede@gmail.com / merahjohansyah@gmail.com

Samarinda, Tgl 16 Januari 2014

Tertanda, ( Diah Resty Faulia ) Peserta

Info Mengenai Kegiatan Silahkan Hubungi : 085246146119 (Erma Woelandari) 081347882228 (Merah Johansyah)

* Tempat Tentatif