EXAMENUL NEUROLOGIC

Scopul examenului neurologic este de a determina nivelul de dezvoltare neuropsihic i de a detecta semnele clinice ale unei eventuale leziuni organice a SNC sau a sistemului neuromuscular. Examenul neurologic la copil trebuie s in seama de evoluia rapid a funciilor neurologice ncep nd de la natere i trebuie s nceap cu! a) datele de anamnez! " antecedente prenatale! afeciunile genetice din familie# consanguinitatea# v rsta i starea de sntate a mamei# numrul de avorturi anterioare# evoluia sarcinii# consumul cronic de alcool# drogurile# medicamentele i existena bolilor asociate $diabet zaharat# toxemie# infecii# etc.%& " antecedente perinatale! malpoziiile fetale# patologia cordonului ombilical# ruperea prematur a membranelor& " antecedente postnatale! scorul 'pgar# parametrii antropometrici la natere $greutate# talie# (C# perimetrul toracic%# prezena unor eventuale anomalii evocatoare pentru o afeciune neurologic& " la sugar i copilul mic sunt importante antecedentele personale patologice viz nd n particular afeciunile neurologice i istoricul de dezvoltare psihomotorie. b) examenul general! ) examenul tegumentelor! se va preciza coloraia indic nd dac este normal# palid# icteric# cianotic# etc& se vor cerceta mar*erii cutanai indicatori importani ai infeciilor congenitale sau diatezelor hemoragice. (etele +caf, au lait-# pistruii axilari sau inghinali pot fi prezeni de la natere la nou)nscutul cu neurofibromatoz tip .# iar maculele hipopigmentare la cei cu scleroz tuberoas. /n nev vascular facial localizat n zona ramului oftalmic al nervului trigemen este prezent de la natere n sindromul Sturge)0eber. /n smoc de pr sau lipom la nivelul regiunii sacrate poate indica o anomalie la nivelul mduvei spinrii sau structurilor ncon1urtoare. ) anomaliile congenitale cardiace# pulmonare# ale tractului gastrointestinal sau ale altor structuri pot fi asociate cu anomalii n dezvoltarea creierului. (rezena dismorfismului facial prezice cu mai mult acuratee anomaliile creierului. ) calitatea pl nsului poate sugera tulburri neurologice. (l nsul nou)nscutului la termen este n general puternic i viguros. Nou)nscutul slbit sau sedat va pl nge scurt sau numai sc ncete. /n pl ns de tonalitate crescut este frecvent asociat cu anomalii neurologice.

Examenul neurologic al nou-nscutului

Estimarea v rstei gestaionale $23% este esenial pentru interpretarea examenului neurologic la nou)nscut# deoarece rspunsurile se modific cu maturitatea neonatal. 4e exemplu# reflexul de suciune este n general imatur naintea v rstei de 56 sptm ni de gestaie. 'bsena lui n acest moment este normal. 7n practic se recomand ca primul examen neurologic s fie realizat dup 5 zile de la natere. 7nainte de examinare se nregistreaz c teva informaii de baz! cu c t timp nainte de examen copilul a m ncat# cum este alimentat# numrul de scaune# ce medicamente a primit# rezultatul unor examene particulare# frecvena vrsturilor# temperatura copilului $cei febrili sunt nelinitii i iritabili%. 4ate ca +mn nc cu dificultate- sau +pare foarte somnolent- trebuie s stea n atenia examinatorului. Examenul se mparte n! .. perioada de observaie care are loc atunci c nd copilul se odihnete linitit& 6. examenul propriu)zis c nd copilul este dezbrcat i aezat pe masa de consultaie. (rechtl descrie 8 stri diferite ale nou)nscutului! ) stadiul .! ochi nchii# respiraie regulat# fr micri& ) stadiul 6! ochi nchii# respiraie neregulat# fr micri importante# fr pl ns& .

) stadiul 5! ochi deschii# fr micri importante& ) stadiul 9! ochi deschii# activitate motorie fr micri importante# fr pl ns& ) stadiul 8! ochi deschii sau nchii# pl ns. Examinarea copilului n stadiul 5 este cea mai indicat. 7n baza acestor criterii fiecrui copil i se atribuie un scor& acest scor trebuie stabilit dup mai multe reprize de observaie# n cursul examenului clinic. 7n stare de repaus se urmrete poziia membrelor i a capului n raport cu trunchiul. 7n poziie supino nou)nscutul normal prezint o poziie simetric cu membrele semiflectate i coapsele n uoar abducie& chiar de la natere este prezent controlul tonusului postural cefalic. 4eviaiile patologice de la poziia normal pot fi! )poziia de +broasc- cu membrele abandonate pe planul de spri1in& )opistotonus cu capul retroflectat i membrele inferioare extinse& )capul mereu ntors n aceeai direcie i poziie asimetric a membrelor& )flexia accentuat a membrelor superioare i inferioare& )m inile mereu ridicate n faa gurii. Activitatea motorie spontan va fi evaluat n stadiul 9 i va fi codificat ca fiind normal atunci c nd intereseaz alternativ braele i gambele. :ipul de micare este definit prevalent n flexie# prevalent n extensie sau n limite normale. Se va consemna rapiditatea# simetria i asimetria micrilor# prezena micrilor atetozice# tremurturilor i a altor micri anormale. 'ctivitatea motorie spontan variaz considerabil la nou)nscut. 7n cursul somnului se pot observa tresriri# precum i micri fine ale extremitilor. 7n stare de veghe se constat micri de extensie i flexie alternative la nivelul membrelor cu vitez i intensitate medie& de asemenea se mai pot constata micri atetozice la nivelul membrelor superioare. ;a nou)nscuii maturi n primele 6 zile de via se nregistreaz tremurturi normale cu frecven nalt i amplitudine 1oas& dup v rsta de 9 zile prezena acestui tremor chiar i numai n cursul pl nsului trebuie considerat suspect. tarea !e con"tien# Examinarea statusului mental al nou)nscutului urmrete trecerea cu uurin ntre strile de alert# abilitatea de a se orienta la stimuli i localizarea stimulilor. Nou)nscutul la termen are < stri mentale recunoscute# dou n somn $activ i linitit% i 9 n starea de veghe# variind de la somnolen p n la pl ns intens $tabel ..%. :abel .. Stri patologice ale contienei la nou)nscut. ;etargie Contient# dar menine cu dificultate starea de veghe. Normal p n la 6< sptm ni de gestaie. =bnubilare Se trezete la stimuli nedureroi# dar rspunsul este lent i nu)l menine. Stupoare >spunde numai la stimuli dureroi. Com Nu poate fi trezit de nici un stimul. Examenul capului "i g$tului Examinarea craniului presupune msurarea circumferinei occipito)frontale $(C% i aprecierea fontanelelor i suturilor. ;a inspecie forma craniului poate sugera o eventual craniostenoz ce afecteaz diferite suturi craniene. 7n acelai timp un cap mare cu bombarea regiunii anterioare poate sugera o hidrocefalie. Efuziunile subdurale bilaterale produc deseori un cap mare cu o lime anormal. :rebuie cutate semnele unor traumatisme obstetricale cum ar fi echimozele# cefalhematomul sau fracturile cu nfundare. 'poi trebuie msurat i nregistrat (C $n medie 59)5< cm%# omiterea acestuia determin nd ulterior mari dificulti n interpretarea unor anomalii ale circumferinei craniene $hidrocefalie# microcefalie%. S)a artat c perimetrul cranian se coreleaz str ns cu viitoarea dezvoltare a capului# 6

creierului i n ultim instan cu viitorul nivel de inteligen. 7n mod normal (C crete cu 6 cm?lun n primele 5 luni# cu . cm?lun n urmtoarele 5 luni i cu @#8 cm?lun dup v rsta de < luni. Aontanela anterioar# situat la 1onciunea suturilor coronare# metopice i sagital are o form romboidal cu un diametru mare de aproximativ .#8B6#. cm i prezint pulsaii sincrone cu pulsul. :ensiunea sa reflect presiunea intracranian subiacent# fontanela fiind n mod normal supl# depresibil la palpare& bombeaz n timpul pl nsului i n CDC. Se nchide n mod obinuit la .E luni. Se va descrie expresia feei i toate anomaliile care se regsesc la nivelul ei. Exist 8 expresii standard ale feei i anume! linitit# atent# agitat# pl ngtoare# posomor t. Se vor nota existena unor eventuale asimetrii la nivelul feei# edeme# aspectul i deschiderea fantei palpebrale# anul nazolabial# asimetrii ale gurii# eventuale malformaii ale buzelor# nasului# urechilor# adesea asociate unor leziuni neurologice. 7n cele din urm trebuie realizat ascultaia craniului pentru a depista existena unui eventual suflu# prezena acestuia ridic nd suspiciunea de malformaie vascular. 3 tul trebuie examinat mpreun cu capul. 4epistarea unui opistotonus sau a unei retracii a g tului poate sugera o iritaie meningian datorat unei hemoragii intracraniene# meningite sau rar unor tumori ale fosei posterioare sau ale mduvei spinrii. /lterior trebuie examinat cu atenie coloana vertebral pe toat lungimea ei pentru eventuale semne ale unui disrafism spinal. Examinarea oc%ilor $vezi examenul nervilor cranieni DD# DDD# D2# 2D%. Examenul nervilor cranieni :oi nervii cranieni sunt funcionali la natere i trebuie evaluai. Nervul ol&activ 'I( =lfacia este prezent de la v rsta de 56 de sptm ni i este bine dezvoltat la nou)nscut. (entru evidenierea ei se poate folosi metoda propus de Sarnat care arat c plasarea n faa narinelor a unui tampon mbibat ntr)o soluie mentolat declaneaz o reacie de supt. Nervul optic 'II( 2ederea este prezent de la v rsta de 6E de sptm ni# nou)nscutul fiind capabil s fixeze un obiect cu condiia ca acesta s fie luminos i bine contrastat. Nou)nscutul are o acuitate vizual de aproximativ 6@?.8@ i manifest preferine pentru anumite forme. :estarea neurologic este n mod obinuit limitat la fixarea feelor sau obiectelor luminoase. Examenul fundului de ochi la nou) nscut este dificil de realizat n mod uzual pentru c pupilele sunt mici i ochii sunt n general nchii. Examenul A= se poate realiza n general n timpul suptului# deoarece atunci se produce o deschidere a fantelor palpebrale. Examenul A= poate releva prezena unei palori# hipoplazii sau anomalii suger nd o displazie septo)optic. 3laucomul i cataracta pot fi prezente de la natere. >etina poate prezenta aspect de corioretinit $semn al unei infecii congenitale cu CF2# T. gondi%# modificri pigmentare $rubeol congenital%# pat roie +cireie- $boala :aG)Sachs# Niemann)(ic*%# hemoragii retiniene $natere traumatic%. Nervii oculomotori 'III) I*) *I( (rimul aspect care trebuie studiat este poziia ochilor n repaus. Semnele anormale ce pot fi gsite sunt reprezentate de strabism i de poziia n +apus de soare-. /n strabism constant este patologic i reflect o paralizie de nerv 2D. Semnul n +apus de soare- poate fi prezent tranzitoriu la unii prematuri normali# poate fi provocat de ndeprtarea brusc a unei lumini sau de modificri ale poziiei corpului# dar de cele mai multe ori reprezint un semn de CDC. 7n continuare trebuie studiate micrile oculare spontane i provocate. Nou)nscuii sntoi pot urmri cu uurin obiectele din primele zile de via la o distan de 5@#8 cm. >eflexul vestibulo)ocular poate fi utilizat pentru a furniza informaii cu privire la micrile oculare n plan orizontal sau vertical! se ine nou)nscutul vertical i se ntoarce complet fr a)i modifica poziia capului# determin ndu)se astfel reflexul vestibulo)ocular. 'tunci c nd capul este rotit pasiv pot fi observate aa numitele +micri ale ochilor de ppu- $micri ale globilor oculari n sens invers rotirii capului%. (rezena nistagmusului opto*inetic permite evaluarea micrilor orizontale ale globilor oculari. 5

(upilele nou)nscutului sunt n mod normal egale& ocazional poate fi nt lnit sindromul Claude Hernard)Corner ce se prezint cu mioz unilateral# ptoz palpebral i enoftalmie. (toza palpebral mai poate surveni i n cazuri rare de miastenie grav congenital# distrofie miotonic# miopatii congenitale# disfuncie de nerv DDD. 7n unele cazuri de ptoz congenital poate fi prezent fenomenul Farcus 3unn# caracterizat prin ridicarea reflex a pleoapei ptozate produs de micrile mandibulei n timpul suptului i pl nsului. >eacia pupilar la lumin se observ la nou)nscuii cu 23 I5@ de sptm ni& prezena unei asimetrii pupilare la lumin indic ntotdeauna anomalii neurologice. Nervul trigemen '*( Sensibilitatea feei poate fi testat prin ciupiri fine care declaneaz o grimas. Nervul trigemen realizeaz inervaia motorie a muchilor maseteri i pterigoizi# aprecierea activitii acestora put nd fi fcut prin intermediul suptului i a reflexelor de supt i de fixare pentru supt. Nervul &acial '*II( Examinarea se face at t n repaus c t i n timpul pl nsului tiind c anomaliile faciale sunt destul de frecvente la aceast v rst. :rebuie menionat ns c la nou)nscut mandibula poate da o asimetrie aparent a feei datorit poziiei n uter. (entru a vedea dac este vorba despre o veritabil asimetrie facial va trebui s examinm marginile alveolare ale mandibulei i ale maxilarului superior pentru a vedea dac ele sunt paralele. 'bsena congenital sau hipoplazia muchiului depresor al comisurii bucale $sindromul cardio)facial# paralizia Cuffnagel%# care survine la @#8).J din nou)nscui# poate mima o paralizie de facial de partea opus care se caracterizeaz prin asimetria ovalului bucal i devierea sa de partea sntoas n timpul probelor dinamice. 'nomalia este frecvent nsoit de malformaii congenitale cardiace# hipotrofie somatic# anomalii vertebrale i costale i disgenezie renal# necesit nd realizarea diagnosticului diferenial cu paralizia cerebral. Nervul acustico-vesti+ular '*III( 'uzul ncepe n uter# rspunsurile la stimulii auditivi fiind observate la nou)nscui cu v rste gestaionale de 6E de sptm ni sub form de clipit sau tresriri. Nou)nscutul la termen rspunde mai subtil# deschiz nd ochii# oprindu)i activitatea motorie# modific ndu)i ritmul respirator sau deschiz ndu)i gura. 'uzul este verificat clinic prin reflexul cohleo)palpebral# precum i prin utilizarea (E'# n special# dac copilul prezint o afeciune cum ar fi meningita n care pierderea auzului este o complicaie frecvent. Nervii IX) X) XI) XII 3ustul se testeaz rar la nou)nscut. El are o preferin ctre alimentele dulci manifestat prin accelerarea ritmului cardiac. Suciunea este prezent de la v rsta de 6E de sptm ni# devenind mai susinut de la 56 de sptm ni. Suciunea i deglutiia sunt evaluate n momentul alimentaiei permi nd copilului s sug degetul examinatorului. ;a nou)nscutul normal coordonarea celor dou funcii este perfect. Evaluarea acestor dou funcii aduce date importante despre integritatea anatomo)funcional a trunchiului cerebral. Evaluarea contraciei muchiului sternocleidomastoidian este dificil la nou)nscut. Examenul limbii nu prezint elemente caracteristice pentru aceast v rst. Examenul &unc#iei motorii :onusul muscular este apreciat prin observarea poziiei nou)nscutului n repaus i aprecierea rezistenei musculare la micrile pasive. (entru a proba rezistena la mobilizare pasiv se mic n manier ritmic i simetric ambele membre superioare i inferioare la amplitudine maxim. " Aora muscular este apreciat prin urmrirea micrilor spontane i provocate ale nou) nscutului i prezena reflexelor specifice. " :onusul muscular se apreciaz pe diferite segmente ale corpului. La nivelul gtului se ncearc apropierea mentonului de acromion mai nt i la dreapta i apoi la st nga& normal se constat o rezisten puternic la aceast manevr. La nivelul membrelor superioare se folosesc urmtoarele manevre!

a% manevra de retur n flexie a membrelor superioare! const n traciunea n 1os a membrelor superioare urmat de o relaxare brusc. Se produce o flexie brusc i simetric a antebraului pe bra# d nd impresia unui fenomen de resort. b% manevra fularului! se ncearc aducerea m inii copilului c t mai aproape de umrul opus. 7n mod normal se constat o rezisten crescut# cotul nu atinge linia median a toracelui. c% balotarea m inii! se imprim articulaiei pumnului copilului o micare de dute)vino i se apreciaz calitatea fr nrii efectuate de copil. 7n mod normal exist o bun fr nare ce mpiedic balotarea. La nivelul membrelor inferioare se folosesc urmtoarele manevre! a% msurarea unghiului popliteu! se aeaz copilul n poziie supino# se face extensia gambei pe coaps $cu bazinul fixat ferm pe planul de examen% p n la punctul de rezisten maxim& unghiul normal este de K@@& unghiul I .@@@ indic hipertonie# iar L E@@ indic hipotonie. b% msurarea unghiului piciorBgamb! unghiul de flexie al piciorului pe gamb este fix i aproximativ nul& unghiul I @@ indic hipertonie. c% manevra clc i)ureche! membrele inferioare n extensie sunt aduse n apropierea feei copilului& se constat o rezisten la aproximativ K@@. d% msurarea unghiului adductorilor se realizeaz prin abducia forat a coapselor $cu membrele inferioare n extensie%& valoarea normal este cuprins ntre M@)E@@. e% balotarea piciorului se practic la fel ca la membrul superior. La nivelul trunchiului se apreciaz flexia anterioar# lateral i posterioar. Normal flexia anterioar i cea lateral sunt uor de realizat# n timp ce cea posterioar este foarte limitat. Examinarea re&lexelor " Reflexele osteo-tendinoase $>=:% bicipital i rotulian pot fi prezente sau absente la nou) nscutul la termen. 4ac sunt prezente sunt mai accentuate n primele 6)5 zile de via. Celelalte >=: sunt rar prezente. (rezena c torva secuse ale clonusului gambei sunt n mod obinuit considerate ca normale la nou)nscut# except nd cazul n care sunt asimetrice. Simetria trebuie apreciat cu capul situat pe linia median pentru a evita apariia reflexului tonic al cefei. " Reflexul cutanat plantar se verific prin stimularea marginii externe a piciorului ncep nd din partea posterioar. >spunsul produs la nou)nscut este reprezentat de extensia halucelui cu poziia n evantai a celorlalte degete $semnul Habins*i%. ;a nou)nscut semnul Habins*i poate fi spontan. Aten#ie la asimetrii , " Reflexele cutanate abdominale $>C'% sunt prezente din primele .@ zile de via# dei n primele dou zile pot fi mai slabe. :rebuie ntotdeauna efectuate bilateral& la nou)nscut se poate observa o eventual asimetrie ntre cele 6 pri. 'bsena total a >C' nu are nici o semnificaie patologic. " Reflexul cremasterian este prezent din primele .@ zile de via# fiind absent n leziunile mduvei spinrii. Se obine prin stimularea feei interne a coapsei# testiculul de partea stimulat se ridic# uneori exist rspuns de ambele pri. :esticulul necobor t congenital# edemul scrotal# hidrocelul sau hernia pot ngreuna sau mpiedica observarea?producerea reaciei de rspuns. " Reflexele arhaice $vezi examenul neurologic la sugar%. Examenul sensi+ilit#ii Studiul sensibilitii cutanate are o semnificaie mai mic n cadrul examenului neurologic. Sensibilitatea cutanat la nou)nscut este caracterizat printr)un timp de laten crescut i un nivel de sensibilitate mai mic la excitanii termici# tactili i dureroi. Cu toate acestea exist o diferen de sensibilitate ntre diferitele regiuni ale corpului& faa# palmele# plantele# faa anterioar a toracelui i abdomenului prezent o sensibilitate mai mare fa de restul teritoriului cutanat Nou)nscutul la orice v rst gestaional rspunde la stimulii dureroi sau tactili prin retragerea extremitii stimulate $tripl flexie%# prin trezire i des prin grimase faciale. /tilizarea acului trebuie evitat.

Examinarea cere+elului Aunciile cerebelului nu pot fi testate la nou)nscut pentru c acesta nu realizeaz micri cu scop. Examenul sistemului nervos autonom Auncia pupilar# variaiile frecvenei cardiace i respiratorii# transpiraia# controlul temperaturii# golirea vezicii i rectului trebuie apreciate. Nou)nscutul normal are un 1et urinar bun i i golete vezica odat ce miciunea este iniiat. /nii nou)nscui au vasodilataie pe 1umtate din corp care se presupune a fi legat de diferena tonusului simpatic pe o parte de corp& este obinuit o modificare benign i tranzitorie. -rognosticul neurologic al nou-nscutului ;a natere SNC este imatur urm nd ca n primul an de via s suporte transformri imense. 4e aceea# examenul clinic al funciilor neurologice la nou)nscut permite doar a ne face o idee asupra viitorului su psihomotor exist nd totui mari dificulti n stabilirea cu precizie a unui viitor handicap. Elementele predictive ale unor tulburri neurologice definitive provin din 9 surse diferite de informaii! circumstanele patologice pre) i perinatale care reprezint factori de risc& examenul neurologic clasic i examenul comportamental $n particular al percepiei vizuale%& examenele paraclinice i mai ales rezultatul ecografiei transfontanelare. Examenul neurologic al prematurului 7n vederea realizrii examenului neurologic al prematurului au fost stabilite o serie de tabele care arat variaiile diferiilor parametri n funcie de 23 $4uboNitz# 'miel):ison%. Ele permit urmrirea diferiilor parametri# n special a tonusului activ i a rspunsurilor reflexe n funcie de 23. 'titudinea n poziie supino# reaciile oculare la lumin $reflex fotomotor la 5@ sptm ni# ntoarcerea capului spre o surs de lumin la 59 sptm ni%# reaciile primitive $>:C' la 5@ sptm ni% i statusul extensibilitii muchilor $realizarea diferitelor manevre care au fost descrise mai sus% servesc la stabilirea profilului maturativ al nou)nscutului prematur. (entru medicul neurolog pediatru nou)nscuii prematuri sunt copii care trebuie urmrii pe termen lung. 4ac dup examene succesive se constat o evoluie favorabil se va putea afirma c acel copil are un prognostic favorabil# chiar dac achiziiile sale se fac cu un oarecare decala1 temporar fa de nou)nscutul la termen.

Examenul neurologic al sugarului "i copilului mic

(articularitatea examenului la sugar este dat de faptul c acesta trebuie s urmreasc dou direcii! realizarea unui diagnostic lezional precoce i a unui studiu de dezvoltare psihomotorie. >ecent 3renier a propus completarea acestui studiu de dezvoltare cu un examen neurologic complementar ce folosete manevre dinamice de +motricitate diri1at- pentru a crete posibilitile de prognostic neurologic mai ales n primele 5 luni. Anamne.a Dstoricul bolii reprezint o parte esenial n stabilirea unui diagnostic de dezvoltare sau a unui diagnostic lezional. :rebuie s cuprind urmtoarele puncte! a% motivele internrii! +semnele de alarm- care au determinat solicitarea medicului& b% date despre v rsta debutului primelor simptome# durata de evoluie# caracterul evolutiv sau fix al afeciunii& c% antecedentele familiale cuprind date despre consanguinitate# sarcin# natere $la termen sau prematur# parametri somatici la natere# eventual probleme obstetricale%& d% antecedentele personale patologice vizeaz n special afeciunea neurologic& e% profilul maturativ cu timpii de achiziie a diverselor etape evolutive! maturarea postural $controlul capului# poziia ez nd# ortostaiunea%# coordonarea# prehensiunea i manipularea obiectelor# mersul# etc. = atenie particular va fi acordat regresului neuromotor i modalitilor de apariie a eventualelor tulburri motorii& <

f% evaluarea factorilor de mediu care pot determina un retard n dezvoltare. 7n final medicul i va face o prim impresie asupra calitii relaiei prini)copil i asupra +competenei materne-. Examenul clinic propriu-.is Conduita examenului neurologic la sugar trebuie s fie supl# depinz nd de informaiile obinute din anamnez i adapt ndu)se la fiecare caz n parte. Examenul neurologic al sugarului este n mod esenial bazat pe observaia clinic riguroas a activitii spontane i diri1ate a copilului./lterior n cadrul examenului trebuie realizate o serie de manevre specifice# av nd gri1 s se termine cu cele mai neplcute pentru sugar. :ehnica de examen este diferit n funcie de v rsta copilului# observaia i diferitele manevre ulterioare vor trebui s fie realizate n poziia sa preferat! culcat p n la <)M luni# n ezut peste M luni. Sugarul mic p n la < luni trebuie examinat n stare de veghe $stadiul 5 (rechtl%. / tarea !e con"tien# Fodificrile strii de contien la sugar i copilul mic sunt similare cu cele de la nou)nscut. / Examinarea 0n po.i#ie supino a) observa ia cranio-facial! se urmresc (C $raport nd valoarea la curba normal n funcie de v rst%# fontanelele# suturile# circulaia colateral i ascultaia cranian. :rebuie urmrit de asemenea mimica copilului n timpul pl nsului sau sur sului. /n examen deosebit de important este examenul ochilor! se vor cuta eventualele anomalii ale fantelor palpebrale# prezena strabismului sau nistagmusului# semnul n +apus de soare-# un colobom irian. 7n final trebuie studiat auzul copilului folosind stimuli sonori adecvai. 'bsena ateniei la stimulare sonor poate fi un indicator al unei deficiene auditive# intelectuale sau a unor tulburri precoce de comportament. b) atitudinea spontan a copilului! se urmresc gestica spontan $cel mai bun indicator al forei musculare% care trebuie s fie frecvent# viguroas i simetric# micrile i atitudinile anormale. c% motricitatea provocat! folosind un obiect atrgtor pentru copil se urmrete posibilitatea de prehensiune i se cerceteaz existena unui eventual deficit motor. d) consisten a "i extensibilitatea muscular se apreciaz pentru fiecare segment n parte ntotdeauna simetric! )la nivelul membrelor inferioare copilul fiind n decubit dorsal se msoar unghiul adductorilor $M@@ la 6 luni# K@@ la 8 luni# .6@@ la K luni i .8@@ la .6 luni%# unghiul talp)ureche $.@@@ la 6 luni# .6@@ la 8 luni# .8@@la K luni i .M@@ la .6 luni%# unghiul popliteu $.@@@ la 6 luni# .6@@ la 8 luni# .<@@ la K luni# .E@@ la .6 luni%# unghiul de flexie dorsal al piciorului $6@ @ la 5 luni la copilul nscut la termen# 5@)M@@ peste < luni%& )la nivelul membrelor superioare! semnul fularului $la 6 luni nu reuete s ating linia median# la 8 luni o atinge# iar la K luni o depete%. / tu!iul controlului postural 4up examinarea copilului n poziie supino trebuie efectuate c teva manevre de apreciere ale tonusului postural! .. #roba de trac iune Examinatorul prinde m inile copilului stimul nd grasp reflexul palmar i l aduce din poziie supino la 98@ $nu n poziie ez nd pentru a mpiedica o abducie excesiv a membrelor inferioare fals patologic% evalu nd controlul postural al capului. Nou)nscutul este n msur s efectueze unele micri i s realizeze pentru c teva secunde alinierea postural a capului $redresarea capului%. 'chiziia controlului capului este foarte rapid# n scurt timp reduc ndu)se oscilaiile care nsoesc micarea. ;a . lun i 1umtate copilul ridic capul n ax cu toracele# iar gambele ncep s se flecteze pe abdomen. ;a < luni exist o sinergie flexorie global# flexia capului i gambelor fiind maxim. ;a <)E luni capul este alinat cu toracele# gambele fiind n semiextensie. M

;a K).9 luni capul este pe linia toracelui# gambele sunt n extensie# abducie# extrarotate# tendina flexorie fiind concentrat pe centura pelvin pentru c# acum# copilul a atins poziia ez nd stabil. Controlul postural al capului este o funcie motorie de baz indispensabil pentru toate achiziiile ulterioare. ;a copiii cu patologie neuromotorie la proba de traciune se poate constata o retro) sau anteflexie brusc a capului sau# mai rar# o flexie lateral& poziia ez nd este meninut cu cifoz compensatorie accentuat i capul spri1init pe stern. 7n cazuri mai puin grave controlul capului este parial# cu oscilaii ample i este atins doar c nd toracele i capul sunt perfect n ax. 6. Reac iile de spi$in ale copilului %n pozi ie "eznd 4e la 8 luni el se spri1in c teva secunde pe membrele sale superioare plasate nainte& progresiv acestea se lateralizeaz. 4up v rsta de < luni apare reacia de extensie protectoare a membrelor superioare mai nt i lateral $< luni%# apoi spre nainte $M luni% i napoi $K luni%. 5. &valuarea tonusului activ al extensorilor gtului "i trunchiului se face n poziie prono prin studierea posibilitilor de redresare a capului i apoi a trunchiului. ;a v rsta de 9 sptm ni el i ridic mentonul c teva secunde. 7ntre .@).6 sptm ni el i ridic bustul spri1inindu)se pe antebrae# faa av nd un unghi de 98@ cu planul patului. 9. &valuarea controlului capului %n pozi ie vertical se face dup v rsta de 6 luni. 4e asemenea aceast poziie permite evaluarea tonusului musculaturii. Existena unui deficit motor al membrelor superioare determin cderea copilului n braele examinatorului. 7n aceast poziie trebuie observat i posibilitatea de redresare# tiind c la v rsta de 5 luni dispare reflexul de redresare# fiind nlocuit la v rsta de < luni cu o redresare activ. ;a v rsta de M)K luni se obine controlul n poziie ez nd# aceast poziie fiind punctul de plecare al urmtoarelor investigaii! inspecia craniofacial# controlul auzului i limba1ului# examenul funciei vizuale i prehensiunii. 7n aceast poziie putem s decelm i eventualele deficite motorii ale membrelor superioare. 4e asemenea reflexele pot fi i ele studiate n poziie ez nd. 7n continuare trebuie observat modul de locomoie i posibilitile de vocalizare ale copilului. =bservarea mersului este indispensabil n obiectivarea unui eventual deficit motor sau ataxie. / Examenul re&lexelor RO1 +icipital "i rotulian sunt cel mai uor de evideniat# urmrindu)se absena# exagerarea sau asimetria lor. (ot fi absente sau dificil de obinut n afeciuni ale sistemului nervos sau boli neuromusculare congenitale. (ot fi exagerate la cei cu hiperexcitabilitate. Re&lexele ar%aice reprezint un grup de reflexe cu valoare deosebit n diagnosticul neurologic ce permit aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC# av nd n acelai timp valoare localizatoare a leziunii. (ersistena acestor reflexe are n practic o semnificaie important# deoarece prezena lor limiteaz posibilitile de evoluie motorie ale copilului. ' Reflexele tonice labirintice $>:;). =biniut n poziie supino exist o hipertonie extensorie# n timp ce n poziie prono se gsete o hipertonie flexorie. Ficrile capului n raport cu toracele declaneaz variaii brute ale tonusului postural. Copiii normali p n la v rsta de E sptm ni prezint prevalena tonusului flexor n ambele poziii $supino i prono%. :otui n acest stadiu tonusul extensor este mai pronunat n poziie supino dec t n prono. (ersistena acestei activiti reflexe n poziie supino mpiedic copilul s ridice capul# s flecteze oldurile# ceea ce face imposibil poziia ez nd. >etracia umerilor va mpiedica rostogolirea. 7n poziie prono se observ o sinergie flexorie global! copilul nu reuete s ridice capul# s extind braele pentru a se redresa pe ele# s se roteasc din poziie prono n supino. ' Reflexul tonic cervical simetric $>:CS) se provoac prin flexie)extensie a capului i se evideniaz n special la membrele inferioare. Alexia capului determin creterea tonusului flexor la nivelul membrelor superioare i a tonusului extensor la membrele inferioare& extensia capului determin o distribuie invers a hipertoniei. >eflexul tonic cervical simetric dispare c nd copilul ncepe s se t rasc. (ersistena acestui reflex limiteaz evident activitatea motorie# mpiedic nd poziia ez nd i poziia n patru labe. E

' Reflexul tonic cervical asimetric $>:C'% se produce prin rotarea capului n poziie supino ce determin creterea tonusului extensor n membrele +faciale- i a tonusului flexor n membrele +occipitale-. Dnfluena reflexului este mai accentuat pe membrele superioare dec t pe cele inferioare i de multe ori este vizibil doar pe membrele superioare. 4up 3esell acest reflex este prezent la copil p n n sptm na a .<)a. 4eoarece face parte din schema extensorie# >:C' nu poate fi determinat n prima lun de via pentru c n aceast perioad este prevalent schema flexorie. (ersistena acestui reflex este invalidant deoarece mpiedic copilul s urmreasc un obiect n micare# s foloseasc ambele m ini pentru prehensiune# s le uneasc pe linia median# s le duc la gur# s coordoneze micarea ochi)m n. ' Reflexul (oro prezent la natere# este foarte puternic n primele 5 luni# dup care devine treptat tot mai slab odat cu maturarea i dispare la 8)< luni. (oate fi obinut prin mai multe manevre care modific poziia capului n raport cu trunchiul. >spunsul iniial const n abducie)extensie a membrelor superioare cu extensia i rsfirarea degetelor $faza D%# urmat de flexie)adducie a extremitilor $faza a DD)a%. =bservat de Fagnus i OleiGn n .K.6# a fost descris de Foro n .K.E# prezena lui semnific nd +%mbr i"area mamei cu bra ele copilului-. >eacia are o importan funcional vital# favoriz nd deschiderea cilor aeriene i deci# funcia cardio)respiratorie. Saint)'nne 4ergassies arat c obinerea unui reflex Foro cu pumnii str ni este echivalent cu absena sa. >spunsul este absent sau incomplet la prematuri. (ersistena reflexului Foro peste v rsta de 8)< luni mpiedic extensia protectoare a braelor i reaciile de echilibru n poziie prono# supino i n poziie ez nd. 'ltfel spus persistena sa mpiedic dezvoltarea motorie normal a copilului. ' Reflexul )alant. Copilul este ridicat i susinut de ctre examinator n poziie prono. 7n acest poziie stimularea sub articulaia scapulo)humeral paravertebral la 6)5 cm de linia median declaneaz curbarea trunchiului cu concavitatea orientat pe partea stimulat. >eflexul scade n intensitate dup 9 luni i dispare la < luni. (ersistena sau accentuarea acestei reacii se nt lnete la copiii cu (C atetozic sau cu forme mixte $spastic)atetozice%# la care mpiedic stabilizarea simetric a toracelui i micrile independente ale capului n relaie cu trunchiul# efect ulterior agravat de persistena reflexelor tonice. ' Reflexul Landau. Copilul suspendat pe m na examinatorului n poziie prono perfect orizontal $pentru a mpiedica aciunea reflexelor tonico)labirintice% ridic i extinde capul i membrele inferioare. Alexia pasiv a capului produce flexia ntregului corp. >eflexul ;andau poate fi considerat o reacie de redresare a capului# toracelui i coapselor complet# ncep nd de la v rsta de 9 luni& nceputul reflexului ;andau coincide cu inhibiia mersului automatic i pedala1ului spontan n poziie supino. 4ispare la v rsta de 6 ani. 7n patologie reflexul este absent sau incomplet! copilul poate extinde capul# ns toracele i coapsele rm n n flexie sau poate extinde capul# toracele i membrele inferioare# dar flexia pasiv a capului nu produce postura flexorie n celelalte segmente ale corpului. ' Reac ia de spri$in pozitiv se obine stimul nd planta piciorului $copilul fiind n poziie ridicat sau n poziie prono% care determin o cocontracie extensorie masiv a muchilor membrului inferior stimulat cu tendin la hiperextensia piciorului care este astfel transformat ntr) un +pilon- de susinere. ' Reac ia de spri$in negativ se obine prin stimularea proprioceptiv a flexorilor plantari ai degetelor# care determin relaxarea ntregului membru# liber astfel s nceap micarea. ' Reflexul de extensie %ncruci"at integrat la nivel spinal se bazeaz pe principiul dublei inervaii reciproce. :ripla flexie a membrului inferior provocat de un stimul dureros la nivelul plantei piciorului determin cocontracie extensorie n muchii membrului inferior controlateral.

>eflexul de extensie ncruciat n combinaie cu reacia de spri1in pozitiv sunt utilizate n mers i servesc la susinerea corpului pe un membru. Dnterferena acestor dou reflexe la copilul cu (C explic n mare parte dificultile acestuia n poziie ridicat i n mers. ' Reflexul de aptitudine static. Copilul se ridic n aa fel ca partea dorsal a piciorului s ating bordura mesei& rspunsul const n flexie simultan a genunchilor i coapselor i aezarea plantei piciorului pe mas. Examinarea se face izolat pentru fiecare membru inferior. >spunsul este absent n pareza membrului inferior. ' Reflexul de mers automat. Se ridic copilul ca pentru reacia de aptitudine static# se ine drept asfel ca planta piciorului s ating suprafaa mesei. Se mic copilul nainte pentru a acompania eventualii pai. >eflexul este absent la copiii nscui n prezentaie pelvin la care micarea este limitat la o simpl flexie sau extensie a gambelor. ' )rasp reflexul palmar. Se examineaz n poziie supino obligatoriu simetric cu capul pe linia median i braele n semiflexie. Examinatorul va atinge cu suprafaa ulnar a indexului palma copilului exercit nd presiune uoar& rspunsul const n flexia i nchiderea degetelor n 1urul degetului examinatorului. >spunsul este asimetric n paralizia Erb i n fracturile de clavicul. >spunsul este slab sau absent la copiii cu disfuncii ale SNC. ' )rasp reflexul plantar. Se apreciaz prin exercitarea unei presiuni la nivelul feei plantare a degetelor piciorului# rspunsul fiind flexia plantar a tuturor degetelor. >eflexul dispare la K luni# dar este prezent peste aceast v rst n (C. >eflexul este absent n afeciuni ale segmentelor inferioare ale mduvei spinrii. ' Reflexul de suc iune. Se verific prin atingerea buzelor sau a tegumentelor periorale# rspunsul fiind deschiderea gurii i apariia micrilor ritmice de supt. Copiii apatici au suptul slab# lent sau chiar absent. Sindromul pseudobulbar i miastenia neonatal perturb reflexul de supt. ' Reflexul punctelor cardinale. Se examineaz n poziie supino cu capul pe linia median. Se atinge uor tegumentul perioral la nivelul comisurii bucale# dup care se atinge alternativ buza inferioar i superioar. Stimularea comisurii bucale va determina ntoarcerea capului de partea stimulat. Stimularea buzei superioare va produce deschiderea gurii i retroflexia capului. 4up stimularea buzei inferioare gura se deschide i mandibula coboar. Ca rspuns la toate aceste stimulri copilul caut s sug degetul care l atinge. >eflexul este absent la copiii cu disfuncii neurologice sau dup administrarea de barbiturice. ' #roba #eiper. 4in poziie supino copilul se verticalizeaz brusc fiind susinut de coapse. >spunsul variaz cu v rsta! la 5 luni se obine reflex +Foro- la brae cu extensie simetric a cefei& la 5)< luni braele sunt extinse n unghi de 98@ cu axa corpului# cu extensia cefei i toracelui& la <)M luni braele se verticalizeaz& la M)K $.@% luni se produce incurbarea toracelui copilului care ncearc s se agae de examinator. ' Reflexul *o$ta. Este declanat de o basculare lateral brusc a trunchiului atunci c nd copilul este meninut n poziie vertical. ( n la .@ sptm ni rspunsul const ntr)un reflex Foro la nivelul membrului superior cu gamba de dedesubt n extensie i flexie plantar a degetelor& ntre 9)M luni se obine flexia tuturor membrelor# iar din luna a K)a membrul superior i inferior de deasupra sunt n extensie i abducie. 4ispariia reflexelor arhaice la sugar se realizeaz dup un anumit calendar $tabel 6%! ) grasp reflexul palmar B 5 luni ) grasp reflexul plantar B K luni ) >. Foro 9)< luni ) >. tonic asimetric al g tului ) 9 luni ) >. 3alant ) < luni ) >. de extensie ncruciat ) 5 luni ) >. ;andau $apare la 9 luni% ) 69 luni.

.@

:abel 6. Evoluia principalelor reflexe arhaice.

>EA;EPE >:C' >:CS > suciune > 3alant > Foro 3raps palmar >. ext. ncruciat >> al capului >> al trunchiului >. mers automat >. traciune > ;andau @)< spt. M spt.)5 luni 9 luni 8 luni < luni M)E luni K).6?.9 luni

suciune volutar

control voluntar ataxie faza . faza 6 ' faza 6 H faza 5 mers faza 9

" Examenul neurologic complementar 7n primele 5 luni posibilitile examenului neurologic de a da un prognostic psihomotor sunt destul de reduse. 4in acest motiv au fost propuse o serie de examene dinamice neuromotorii. Studiul motricitii diri1ate a fost propus pentru a completa i perfeciona diagnosticul# dar nu ntotdeauna rspunsul este clar pozitiv. C nd se observ o deviere de la valorile normale pentru v rst trebuie inut cont de posibilitatea unor variaii individuale foarte mari. 'cest aspect a fost evideniat de Saint)'nne 4ergasiess atunci c nd a exprimat n procente frecvena retardului la populaia de sugari normali. Copiii cu risc trebuie urmrii av nd gri1 s nu panicm prinii# ceea ce ar putea interfera comportamentul copilului# deoarece studiile din literatur arat c dei anomaliile neurologice din primul an nu sunt tranzitorii# semnificaia lor pe termen lung nu este nc bine cunoscut.

..