FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Una de las medidas teraputicas ms importante y frecuente en la UCI. Su objetivo primordial

Su utilizacin constituye un arsenal teraputico de vital importancia en Cuidados Crticos, siendo tradicionalmente mal conocida e infravalorada por falta de conocimientos:

correccin del equilibrio hidroelectroltico alterado, hecho habitual en pacientes crticos.

distribucin de lquidos corporales la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y cidobsico.

INTRODUCCIN.

El agua y electroltos del organismo se encuentran distribuidos en distintos compartimentos en constante equilibrio. El agua corporal total es aproximadamente de 600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con la edad y el contenido adiposo. El mayor volumen se encuentra en el lquido intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg). El volumen de lquido extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg.

60-65 mL/Kg representan el volumen sanguneo (volemia).

15% en el sistema arterial 85% en el sistema venoso.

Siendo el volumen plasmtico alrededor de 30-35 ml / Kg. El resto constituye el volumen del lquido intersticial (VLI) que se sita entre 120-160 ml/Kg. Todos los compartimentos mencionados permanecen en estrecha relacin interdependencia, teniendo un vnculo especial con los sistemas digestivo, respiratorio, urinario y la piel, a travs de los cuales se realizan los aportes y prdidas fundamentales de agua diariamente.

DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO:

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo valorando especialmente la aparicin de signos de sobreaporte de agua o electrolitos. En la prctica, la monitorizacin puede efectuarse con tres elementos de juicio:

Signos clnicos datos de Laboratorio datos de monitorizacin invasiva.

MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA

Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clnico:
Diuresis Frecuencia cardaca Presin arterial Frecuencia respiratoria Temperatura Nivel del estado de alerta

Son signos de hipervolemia:

ingurgitacin yugular crepitantes basales aparicin de tercer ruido cardaco edemas, etc.

Son signos de hipovolemia:

sequedad de piel y mucosas pliegue cutneo (+) ausencia / debilidad pulsos distales, etc.

SIGNOS CLNICOS

Concentracin plasmtica de glucosa Urea Creatinina Sodio Potasio Cloro Gasometra arterial Relacin N ureico / creatinin Osmolaridad plasmtica Los datos de ms valor son:
iones sricos osmolaridad.

DATOS DE LABORATORIO

Los ms utilizados:
Presin venosa central (PVC) Presin capilar pulmonar de enclavamiento (PCP) Saturacin de Hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm Gasto cardiaco Aporte de oxgeno Consumo de oxgeno

En la prctica clnica, el parmetro mas fcil de obtener es la PVC. Este parmetro nos informa sobre la precarga ventricular derecha. Su valor normal oscila entre 3 7 cm de H2O.

MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS

Reglas para la reposicin de fluidos en base a los cambios en la PVC Variacin de PVC ( Medir cada 10`) < 3 mm Hg 3 5 mm Hg > 5 mm Hg

ACTITUD Continuar perfusin Interrumpir perfusin (reevaluar a los 10`) Detener perfusin

MONITORIZACIN INVASIVA: PARMETROS HEMODINMICOS

Las indicaciones de la fluidoterapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las que existe: una severa alteracin de la volemia, del equilibrio hifroelectroltico o ambos, y que requieren medidas de actuacin urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio HE alterado.

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Shock Hipovolmico Hemorrgico No hemorrgico (quemaduras, deshidratacin, 3er espacio) Deplecin de lquido extracelular Vmitos Diarreas Fstulas Ascitis (3er espacio) leo Trastornos renales

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Deplecin Acuosa Reduccin ingesta: coma Aumento de prdidas Sudoracin excesiva, Diabetes inspida, Ventilacin mecnica, etc. Deplecin Salina Diurticos Nefropatas Prdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda Hipernatremia Causas renales Causas extrarrenales Diabetes inspida

DERIVADAS DE LA TCNICA

DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO

Flebitis Irritativa Sptica Extravasacin Embolismo gaseoso Puncin arterial accidental Hematomas Neumotrax Hemotrax, etc.

- Insuficiencia cardiaca - Edema agudo de pulmn - Edema cerebral

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA.

No existe un protocolo general exacto. Deben ser ajustadas a cada caso individualmente.
en funcin de los dficit calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (cardaca, renal aguda, heptica).

Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica.

Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas. Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral.

Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial,

diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

Clasificacin segn peso molecular: 1. Cristaloides: Solucin de fcil difusin a travs de una

membrana semipermeable, que contiene agua, electrolitos, y azcares en distintas proporciones, pudiendo ser por lo tanto Hipotnicas, Isotnicas o Hipertnicas segn su concentracin respecto al plasma.
Hipotnicas:Solucin con menor concentracin de solutos con respecto al plasma, y por lo tanto menor presin osmtica. Isotnicas: Solucin con concentracin de solutos similar al plasma. Hipertnica: Solucin con mayor concentracin de solutos en relacin al plasma.

2. Coloides: Solucin de alto peso molecular que no atraviesa

las membranas capilares, siendo capaces de esta forma de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. Por este motivo son conocidos como expansores plasmticos.

SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

Solucin
Nacl 0,9%

Usos

Consideraciones

Osm

Meq/lt
Na 154 Cl 154

(suero fisiolgico) Ringer lactato

Glucosado al 5%

Deshidratacin. Su volumen excesivo puede 308 Shock provocar acidosis hiperclormica Quemaduras extensas Deshidratacin. Es de mayor costo comercial 309 Shock Quemaduras extensas -Deshidratacin hipertnica por Su volumen excesivo puede 253 sudoracin y falta de ingesta de provocar intoxicacin acuosa lquidos. -Vmitos, diarrea, shock, hemorragias. -Aportador de energa en reg.0 por tiempo limitado Deshidratacin Perodo post operatorio 395

Na 147 Cl 156 K4 Ca 4.5

Glucosalino (dextrosa al 2,5% y Nacl 4.5%) Bicarbonato1/6 molar

Na 77 Cl 77

Acidosis metablica

Contraindicado en Insuficiencia Renal severa. Administrar lento (puede provocar: irritacin local, alcalosis, tetania)

CRISTALOIDES ISOTNICOS

Solucin Glucosado al 10%

Usos -Dficit calrico -Pre y post op. -Desnutricin -Coma hipoglicmico -Edema pulmonar -Nutricin parenteral -Hiperkalemia -Coma hipoglicmico -Edema pulmonar -Nutricin parenteral -Coma hipoglicmico -Edema pulmonar -Poliuria -Cetoacidosis diabtica. - Hidratacin con aporte energtico.

Consideracion Contraindicado en Diabetes

Osm

Meq/lt

505

Glucosado al 20%

Contraindicado en diabetes

1010

Glucosado al 30% y al 50%

1515 2526

Glucosalino (dextrosa 5% y Nacl 0,9%)

561

Na 154 Cl 154

CRISTALOIDES HIPERTNICOS
Solucin Nacl 0,45% Usos Hipernatremias Consideraciones Observar natremias Osm Meq/lt Na 77 Cl 77

CRISTALOIDES HIPOTNICOS

Solucin Albmina

Usos Hipoproteinemias por: S.Nefrtico, Quemados, Cirrosis, etc.

Consideraciones Se administran 2 a 4 cc por min. Contraindicado: Anemias severas Insuf.cardiaca

COLOIDES NATURALES

Solucin Polisacaridos (Dextranos)

Usos Edema Trombosis (Disminuye la agregacin plaquetaria y produce trombolisis) Shock hipovolmico por hemorragas

Consideraciones RAM: Hipotensin, broncoespasmos, naseas, vmitos. Contraindicado: trombocitopenia, anemia, oliguria Precaucin en hipertensin arterial Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad

Derivados de la gelatina (Haemaccel, Gelofusine)

COLOIDES ARTIFICIALES

SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.

SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

A.- CRISTALOIDES HIPOTNICAS

1- HIPOSALINO AL 0,45%
Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.

B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se distinguen varios tipos

SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%. Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros hemodinmicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos. 2- SOLUCIN DE RINGER. Solucin electroltica balanceada en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con deplecin del espacio extravascular.

CRISTALOIDES ISOSMOTICAS

3- SOLUCIN DE RINGER LACTATO

CRISTALOIDES ISOSMOTICAS

Similar a la solucin anterior, contiene adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo. Los preparados disponibles contienen una mezcla de Dlactato y L-lactato. 4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%. Sus indicaciones principales son como solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de ingesta de lquidos, intensa sudoracin etc) y para proporcionar energa durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. 5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA. Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.

1- SOLUCION SALINA HIPERTNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente. 2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%. Aportan energa y movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el espacio intravascular.

CRISTALOIDES HIPERTNICAS

1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%). Solucin ligeramente hipertnica. Es la ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sdico. 2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%). Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de eleccin para la correccin de acidosis metablica aguda severas. Eleva de forma considerable la produccin de CO2. 3- SOLUCIN DE LACTATO SDICO.

SOLUCIONES ALCALINIZANTES

CLORURO AMNICO 1/6M.

Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis hipoclormica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vmitos no corregida con otro tipo de soluciones. En el hgado el in amonio se convierte en urea, proceso en el que se generan protones. La correccin de la alcalosis con cloruro amnico debe realizarse lentamente (infusin de 150mL/h mxmo) para evitar mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Est contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o heptica.

SOLUCIONES ACIDIFICANTES

Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, que mejora las propiedades reolgicas sanguneas, favorecindose la perfusin tisular. Los efecto hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. En situacines de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides naturales y artificiales

SOLUCIONES COLOIDES

A- COLOIDES NATURALES

1- ALBMINA Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20, 25 y 50 %). 2- DEXTRANOS. Son polisacridos de sntesis bacteriana .Se comercializan
el dextrano 40 o Rheomacrodex
2-3 h de vida media, se comercializa en solucin al 6% de suero fisiolgico y al 6% de glucosado

el dextrano 70 o Macrodex. capacidad expansora plasmtica mayor a la albmina, con vida media aproximada de 12 h. Se presenta en solucin al 10% bien en solucin fisiolgica o glucosada

SOLUCIONES COLOIDES

Ambos deben ser administrados junto a soluciones cristaloides.

HIDROXIETILALMIDN (HEA). Bajo este epgrafe se incluyen molculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidn de maz. Hesteril 6%, Elohes 6%) 2- DERIVADOS DE LA GELATINA. Son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las ms usadas son las gelatina modificadas, obtenidas a partir de colgeno bovino como Hemoc al 3,5% 3- MANITOL - Diurtico Osmtico - Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular - Efectos aparecen en 15` y duran varias horas

COLOIDES ARTIFICIALES

ALGUNAS INDICACIONES

ALGUNAS INDICACIONES

ALGUNAS INDICACIONES