PENATALAKSANAAN

a. Limfoma Hodgkin Pengobatan sangat tergantung pada stadium penyakitnya. Stadium I atau II, dapat diterapi dengan menggunakan radioterapi lapangan luas Stadium IIIA2, IIIB, atau IV, direkomendasikan untuk menggunakan kemoterapi sistemik. Taransplantasi sumsum tulang dapat digunakan pada kasus-kasus relaps. Regimen kemoterapi yang dapat digunakan adalah MOPP (Metotrexat, vinkristin, prokarbazin, dan prednisone). Digunakan minimal selama 6 siklus dengan 2 siklus tambahan setelah terjadi remisi sempurna. Hal ini merupakan regimen kuratif pertama. Selain itu dapat digunakan kombinasi lain, yaitu ABVD (doksorubisin{adriamisin}, bleomisin, vinblastin, dan dakarbazin)

b. Limfoma Non Hodgkin LNH Indolen Indolen stadium I dan II, Kontrol penyakit jangka panjang atau perbaikan masa bebas penyakit (disease free survival secara bermakna dapat dicapai pada sejumlah pasien LNH indolen stadium I atau stadium II dengan menggunakan dosis radiasi 2500-4000 cGy pada lokasi yang terlibat atau pada lapangan yang lebih luas yang mencakup lokasi nodal yang berdekatan. (termasuk system KGB terkait dengan ekstra nodal yang terlibat) Standar pilihan terapi: 1) Radiasi, 2) Kemoterapi dengan terapi radiasi, 3) Extended (regional) irradiasi, untuk mencapai nodal yang bersebelahan, 4) Kemoterapi saja atau Wait and see jika terapi radiasi tidak dapat dilakukan. 5) Subtotal/total irradiasi lymphoid (jarang). Radioterapi luas tak meningkatkan angka kesembuhan dan dapat menurunkan toleransi terhadap kemoterapi lanjutan nantinya. Idolen, Stage II/III/IV, pengelolaan optimal pada LNH indolen stadium lanjut masih controversial dan masih melalui berbagai penelitian klinis. Standar pilihan terapi: Tanpa terapi/Wait and see : pasien asimptomatik dilakukan penundaan terapi dengan observasi. Pasien stadium lanjut dapat diobservasi dan dilaporkan tidak mempengaruhi harapan hidup. Remisi spontan dapat terjadi. Terapi diberikan bila ada gejala sistemik, perkembangan tumor yang cepat dan komplikasi akibat perkembangan tumor. (misal: obstruksi atau effuse) Rituximab (anti CD 20 monoclonal antibody; Rituxan, Mab Thera) sebagai first line therapy, diberikan tunggal atau kombinasi. Merupakan anti CD20 antibodi monoclonal kimera yang telah disetujui untuk terapi LNH indolen yang relaps atau rafrakter. Obat ini bekerja dengan aktivasi antibody-dependent sitotoksik T-sel, mungkin melalui aktivasi komplemen dan memperantarai sinyal intraseluler:

Untuk LNH indolen, dihasilkan ORR 50% dengan lama respons bertahan sekitar 1 tahun. Pada large cell lymphoma, dihasilkan respons sekitar 30%. Kombinasi kemoterapi dengan rituximab bersifat sinergis. - Dosis baku rituximab 375 mg/m2 IV setiap minggu selama 4-8 minggu dan dosis maksimum yang bisa ditoleransi belum ditentukan. Terapi ulang memberikan respons 40% - Efek samping berupa demam dan menggigil biasa dijumpai terutama pada infuse pertama. Efek smaping yang fatal (seperti anafilaksis, ARDS dan sindrom lisis tumor) pernah juga dilaporkan terutama pada pasien dengan sel limfoam dalam sirkulasi atau CLL Purine nucleoside analogs (Fludarabin atau 2-klorodoksiadenosin; kladribin) memberikan respons sampai 50% pada pasien yang telah diobati/kambuh. Alkylating Agent Oral (dengan atau tanpa steroid) - Siklofosfamid - Klorambusil Kemoterapi kombinasi. Terutama untuk memberikan hasil yang cepat. Biasanya digunakan kombinasi klorambusil atau siklofosfamid plus kortikosteroid, dan fludarabin plus mitoksantron. Kemoterapi tunggal atau kombinasi menghasilkan respons cukup baik (60-80%). Terapi diteruskan sampai mencapai hasil maksimum. Terapi maintenance tak meningkatkan harapan hidup, bahkan dapat memperlemah respons terapi berikut dan mempertinggi efek leukemogenik menghasilkan disease control(cure) sekitar 30-40% pada pasien stadium lanjut LNH derajat keganasan menengah dan tinggi

LNH Intermediate/High grade yang refrakter/relaps: Pasien rafrakter yang gagal mencapai complete respons diberikan terapi salvage dengan RT jika area yang terkena tidak ekstensif. Terapi pilihan bila mungkin adalah kemoterapi salvage diikuti dengan transplantasi stem cell autologus/PBSCT Kemoterapi salvage terdiri dari high-dose sitosin arabinose, kortikosteroid dan cisplatin dengan atau tanpa etoposide. Pilihan lain ICE, MINE, dan yang lain seperti CEPP/B, EVA, miniBEAM, VAPEC B dan infuse EPOCH. Kemoterapi dosis tinggi dengan RT diikuti PBSCT Allogenic BMT

MCL (Mantle Cell lymphoma) agresif. Hyper CVAD alternating dengan metotreksat dosis tinggi plus sitarabin dosis tinggi. Rituximab ditambahkan untuk regimen ini. Pasien <65 tahun dipertimbangkan dilakukan transplantasi

autoautologus atau alogenik setelah dua atau empat siklus kemoterapi. Siklus regimen ini diulang setiap 21 hari. Protocol Leiden khususnya untuk stadium III dan IV, mengikuti European Intergroup Trial membandingkan mieloablatif radiokemoterapi diikuti dengan transplantasi sumsum tulang atau dosis pemeliharaan dengan INF- setelah tercapai remisi dan sitoreduksi dengan kemoterapi yang mengandung kombinasi antrasklin. Terapi induksi 1: (R-Hyper VACD) Rituximab 375mg/m2 IV hari 1 dan 8 Siklofosfamid 300mg/m2 IV setiap 12 jam hari 1-3 Vinkristin 2mg IV hari ke 4 dan 11 Doksorubisin 25 mg/m2, infuse selama 24 jam hari ke 4 dan 5 Deksametason 40 mg IV atau PO, hari 1-4 dan hari 11-14 Granulosit Colony-stimulating factor (G-CSF), 5 g/kg IV atau SC setiap hari, dimulai hari ke 6 sampai neutropil >4500/L Terapi induksi 2: (dimulai setelah pulih dari siklus 1) Rituximab 375mg/m2 IV hari 1 Metotreksat 200 mg/m2 iv bolus hari 1, diikuti 800 mg/m2 infus IV selama 24 jam; berikan larutan IV alkalin Leukovorin, 50mg PO diberikan 24 jam setelah infuse metotreksat selesai diikuti 15 mg PO setiap 6 jam total 8 dosis (dosis yang disesuaikan berdasarkan kadar serum metotreksat) Sitarabin 3000 mg/m2 iv selama 1 jam setiap 12 jam total 4 dosis dimulai hari ke 2 (dosis dikurangi menjadi 1000 mg/m2 perdosis untuk pasien >60 tahun dengan serum kreatinin lebih dari 1,5 mg/dl)