HEMOFILIA La hemofilia es una enfermedad hereditaria que consiste en una dificultad o incapacidad de la sangre para coagularse.

Una pequea herida, que en condiciones normales resulta insignificante, para un hemoflico puede constituir un verdadero problema. La patologa suele caracterizarse por la aparicin de hemorragias internas y externas, as como otros sntomas derivados de esta situacin. Se considera una enfermedad rara, ya que afecta a un porcentaje muy pequeo de la poblacin: 1 de cada 6.000 recin nacidos vivos en el caso de la hemofilia A, y 1 de cada 30.000 en el de la hemofilia B. CAUSAS Las causas de la hemofilia se encuentran en la ausencia, deficiencia o conformacin inadecuada de determinadas protenas que forman parte de la denominada cascada de coagulacin. Cuando se produce una herida, el organismo da la orden de movilizar una serie de componentes presentes en la sangre (que se encuentran en circulacin en todo momento, haya o no herida) que acudirn al punto lesionado, formando un muro que impide la salida de la sangre. La formacin de este muro (cogulo) sucede tras la actuacin de unas protenas denominadas factores de coagulacin. El proceso mediante el cual estos activan el mecanismo de coagulacin recibe el nombre de cascada de coagulacin, ya que cada uno de ellos (12 en total) activa al siguiente. Debido a esta activacin en cascada, si uno de los factores no se encuentra presente, o lo est de manera deficiente, ser la causa de un fallo en todo el proceso. La hemofilia es una enfermedad hereditaria; su transmisin se encuentra ligada al cromosoma X (cromosoma sexual), y no existe un alelo equivalente en el cromosoma Y.

El gen defectuoso es recesivo frente al gen normal, esto significa que siempre que se encuentre presente una copia normal del gen, el individuo portador ser un individuo sano. Es por ello que la hemofilia es una enfermedad en la que las mujeres suelen ser nicamente portadoras, mientras que los hombres son los que padecen la enfermedad: en el ser humano, los cromosomas vienen en pares. As, en su genoma existen dos copias de todos los genes. Si una de las copias presenta algn error, queda la otra para asegurar que sus funciones se lleven a cabo correctamente. Pero existe una excepcin: los cromosomas sexuales, X e Y. Las mujeres tienen dos copias del cromosoma X, as que si una nia hereda de uno de sus progenitores un cromosoma con el gen defectuoso an tendr otra copia que asegurar una coagulacin correcta (existe una probabilidad extremadamente baja de que ambas lleven el gen defectuoso). Los hombres, sin embargo, solo tienen un cromosoma X, si este tiene el gen defectuoso, la enfermedad aparecer en el 100% de los casos. TIPOS DE HEMOFILIA La hemofilia A es la forma ms comn de hemofilia y, tras la enfermedad de von Willebrand, es el segundo trastorno gentico asociado con hemorragia grave. Se trata de una enfermedad hereditaria causada por una reduccin en la cantidad o en la actividad del factor VIII de coagulacin. Esta protena acta como un cofactor para el factor IX en la activacin del factor X en la cascada de la coagulacin. Un fallo en este punto de la cascada de la coagulacin da como resultado la formacin de fibrina deficiente, lo que provoca que la coagulacin sea mucho ms prolongada y el cogulo ms inestable. Aproximadamente, 1 de cada 5.000 varones se ven afectados. Las personas que nacen con dficit del factor VIII o que adquieren este dficit con el tiempo mediante la formacin de anticuerpos que lo inactivan, necesitan la administracin de factor VIII en determinadas situaciones (antes de una ciruga, tras heridas o hemorragias graves). El factor VIII que se utiliza en estos casos se extrae unas veces del plasma humano y otras veces es modificado genticamente a partir de protenas bovinas, de ratn o de hmster.

La hemofilia B es un trastorno de la coagulacin sangunea hereditario, causado por la deficiencia de una protena en el plasma denominada factor IX, que afecta la propiedad de coagulacin de la sangre. El factor IX de la coagulacin, tambin llamado factor anti hemoflico beta o factor Christmas, es una protena del plasma de la sangre dependiente de vitamina k que hace parte de la va intrnseca de la coagulacin de la sangre. El Factor IX activado (FIXa) en combinacin con el Factor VIII activado (F VIIIa), activa el Factor X esto resulta principalmente en la conversin de protrombina a trombina. La trombina posteriormente convierte el fibringeno a fibrina y puede formarse el cogulo. ETIOLOGIA La enfermedad est causada por un alelo recesivo del gen F8 ubicado en el cromosoma X (Xq28), por lo que se desarrolla en hombres y en mujeres homocigotas. Sin embargo, se ha descrito una forma leve de la enfermedad en hembras heterocigotos, probablemente debido a una lionizacin desfavorable (inactivacin del cromosoma X normal en la mayora de las clulas). Aproximadamente el 30% de los pacientes no tienen antecedentes familiares, por lo que su enfermedad es presumiblemente debida a mutaciones nuevas. Las mujeres con un gen defectuoso del factor VIII son portadoras de este rasgo. El 50% de la descendencia masculina de mujeres portadoras presenta la enfermedad y el 50% de la descendencia femenina es portadora. Asimismo, todas las hijas de un varn hemoflico son portadoras del rasgo. RECUENTO ANATOMICO SISTEMA HEMATOPOYETICO La sangre La sangre es un tejido lquido, compuesto por agua y sustancias orgnicas e inorgnicas (sales minerales) disueltas, que forman el plasma sanguneo y tres tipos de elementos formes o clulas sanguneas: glbulos rojos, glbulos blancos

y plaquetas. Una gota de sangre contiene aproximadamente unos 5 millones de glbulos rojos, de 5.000 a 10.000 glbulos blancos y alrededor de 250.000 plaquetas. Una persona adulta tiene un promedio de cinco litros de sangre, con una temperatura cercana a los 37 grados Celsius. Clasificacin Plasma sanguneo Es lquido y est formado en un 90 por ciento de agua y en un 10 por ciento de otras sustancias como azcares, protenas, grasas y sales minerales. Es salado, de color amarillento y en l flotan los dems componentes de la sangre, tambin lleva los alimentos y las sustancias de desecho recogidas de las clulas. El plasma cuando se coagula la sangre, origina el suero sanguneo. Glbulos rojos Conocidos tambin como eritrocitos o hemates. Son el componente ms abundante de la sangre, y actan transportando el oxgeno molecular (O2). Tienen forma de disco bicncavo y son tan pequeos que en cada milmetro cbico hay cuatro a cinco millones, midiendo unas siete micras de dimetro. No tienen ncleo, por lo que se consideran clulas muertas. Como su nombre lo indica, son clulas de color rojo por su contenido de hemoglobina (pigmento rojo encargado del transporte de oxgeno desde los pulmones a las clulas). Se fabrican en la mdula roja de algunos huesos largos y una insuficiente fabricacin de hemoglobina o de glbulos rojos por parte del organismo, da lugar a una anemia, de etiologa variable, pues puede deberse a un dficit nutricional, a un defecto gentico o a diversas causas ms. Glbulos blancos Tambin se les denomina leucocitos, y tienen un tamao mayor que los glbulos rojos. Cumplen la funcin de defender al cuerpo de los microorganismos infecciosos mediante mecanismos de limpieza (Fagocitos) y de defensa

(linfocitos). Son mayores en tamao que los glbulos rojos, pero menos numerosos (unos siete mil por milmetro cbico). Son clulas vivas que se trasladan, se salen de los capilares y se dedican a destruir los microbios y las clulas muertas que encuentran por el organismo. Tambin producen anticuerpos que neutralizan los microbios que producen las enfermedades infecciosas y se fabrican en la mdula sea. Plaquetas Tambin llamadas trombocitos, son los corpsculos ms pequeos de los componentes de la sangre), son fragmentos de clulas y su funcin es permitir la coagulacin. Porque sirven para taponar las heridas y evitar, as, las hemorragias.
METODOS DE DIAGNOSTICO

El diagnstico de la hemofilia se centra en la determinacin del tipo de hemofilia y en su grado de gravedad. El mdico deber realizar un estudio del historial clnico del paciente, y un anlisis de sangre en el que se medirn los niveles de los distintos factores de coagulacin. Actualmente existe la posibilidad de realizar un diagnstico prenatal para la hemofilia mediante el anlisis del lquido amnitico extrado por puncin (amniocentesis). Una tcnica ms novedosa es el diagnstico preimplantacional. Este se basa en el anlisis de la presencia de la mutacin en una sola clula, lo que permite seleccionar el embrin sano para implantarlo en el tero materno. Se puede pensar o sospechar en el diagnstico de hemofilia ante enfermos con hemorragias espontneas o secundarias a traumatismos, especialmente si aparecen en las primeras etapas de la vida o en el momento del nacimiento. La evaluacin detallada de los antecedentes hemorrgicos del enfermo y de su familia ser una ayuda importante para orientar el correcto diagnstico de hemofilia. A continuacin es indispensable la participacin del laboratorio. En los enfermos con coagulopatas congnitas se evidencian alteraciones en las pruebas que miden globalmente la coagulacin. Concretamente en el caso de la hemofilia A se encuentra alargada la cefalina. La confirmacin del tipo de hemofilia se obtiene cuando se detecta una ausencia o una disminucin significativa del factor VIII de coagulacin.1

Un mdico te har un examen fsico para descartar otras enfermedades. Si tienes sntomas de hemofilia, el mdico obtendr informacin sobre el historial familiar mdico, ya que esta enfermedad tiende a pasar en familias. Los anlisis de sangre se hacen para determinar cuanto factor VII o factor IX est presente en tu sangre. Estos anlisis demostrarn qu tipo de hemofilia tienes, y si es leve, moderada o severa, dependiendo del nivel de factores de coagulacin en la sangre:

La gente que tiene del 5-30% de la cantidad normal de factores de coagulacin en su sangre tienen hemofilia leve. La gente que tiene del 1-5% del nivel normal de factores de coagulacin tienen hemofilia moderada. La gente con menos del 1% de los factores de coagulacin normal tienen hemofilia severa.

laboratorio Muchos exmenes de la coagulacin de la sangre se llevan a cabo si la persona bajo estudio es la primera en la familia con un trastorno de sangrado. Una vez que se ha identificado el defecto, los otros miembros de la familia requerirn menor cantidad de exmenes para el diagnstico. Los exmenes incluyen:

Hematologia completa (HC) Glicemia Tiempo parcial de tromboplastina prolongado. Tiempo de protrombina normal. Tiempo de sangrado normal. Niveles normales de fibringeno. Actividad baja del factor VIII srico.

SIGNOS Y SINTOMAS Sntomas de la hemofilia El sntoma principal de la hemofilia es la aparicin de hemorragias internas y externas, ya sean provocadas o espontneas. Derivadas de estas hemorragias van a aparecer otras manifestaciones clnicas, que suelen ser comunes a la mayora de los pacientes. Hay que tener en cuenta que cualquier accidente que para una persona sana no supondra ms que una ligera molestia, para un hemoflico puede significar un problema ms o menos grave. As, cualquier corte, la aparicin de un hematoma, etc., deben ser inmediatamente controlados y tratados con las medidas oportunas. Uno de los problemas ms corrientes de esta patologa es la aparicin de hemartrosis o artropata hemoflica: deterioro de las articulaciones por hemorragias repetidas. En el punto de unin de los huesos articulares hay un recubrimiento membranoso denominado membrana sinovial. Esta forma el lquido

sinovial, que ayuda al desplazamiento de los huesos y evita el rozamiento entre ellos. La membrana sinovial tiene adems multitud de capilares, que en ocasiones pueden romperse debido a pequeas lesiones o al propio rozamiento natural de la articulacin. En un individuo sano, la ruptura del capilar es rpidamente reparada mediante la formacin de un cogulo, pero en un individuo que padece hemofilia, la ruptura de los capilares dar lugar a una hemorragia continua, que provocar un proceso inflamatorio acompaado de dolor. La persona que sufre este proceso tendr una sensacin inicial de hormigueo y calor en la articulacin. A medida que la cpsula articular va llenndose de sangre, se incrementan la inflamacin y el dolor, y la capacidad de movimiento va quedando limitada. Con el paso del tiempo y la repeticin de estos episodios, las hemorragias se producirn cada vez con mayor facilidad, y la sangre comenzar a acumularse, provocando dao en el tejido y haciendo que la membrana deje de producir lquido sinovial. La falta de lubricacin originar un desgaste de los huesos, y la articulacin afectada va a volverse rgida e ir perdiendo estabilidad, ms an cuando el msculo que rodea dicha articulacin vaya debilitndose a causa de la inflamacin continua y el movimiento anmalo. Sin el tratamiento adecuado, este proceso degenerativo puede llevar a la prdida total de funcin de la articulacin, deformaciones y atrofia muscular. Este sndrome se produce principalmente en la rodilla, pero puede aparecer tambin en codos, tobillos, hombros, cadera y otras zonas del organismo. Adems de las articulaciones, hay otras partes del cuerpo que se ven afectadas con mayor frecuencia en los enfermos de hemofilia:

Ojos. Cerebro. Garganta. Riones. Aparato digestivo. Aparato genital.

La hemorragia en los riones y en el sistema digestivo se manifestar con la aparicin de sangre en orina (hematuria) y heces. TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA A (DEFICIENCIA DEL FVIII) l- Concentrados de FVIII El FVIII liofilizado y preparado comercialmente se distribuye bajo una gran variedad de marcas. Desde mediados de los aos 80, se han introducido nuevos productos con inactivacin viral. Estos productos se pueden clasificar en tres categoras: recombinantes, productos purificados con el uso de anticuerpos monoclonales y productos de pureza intermedia y alta. Todos estos productos estn fabricados con tcnicas de inactivacin viral. Los frascos se encuentran disponibles en dosificaciones que varan entre 250 y 1.000 UI aproximadamente.

 Cada unidad de FVIII por kilogramo de peso corporal infundida por va endovenosa, elevar el nivel plasmtico del FVIII en aproximadamente un 2%. La vida media del FVIII es de alrededor de 8 a 12 horas. Se debe verificar la dosis calculada, midiendo el nivel del factor del paciente. Para calcular la dosis,multiplique el peso en kilogramos del paciente por el nivel de factor deseado multiplicado por 0,5. Esto indicar la cantidad de unidades requeridas de factor. Ejemplo: 45kg x 40 (% del nivel deseado) x 0,5 = 900 unidades de FVIII. El FVIII debe ser infundido presionando lentamente la jeringa. Siempre administre el contenido total de cada frasco de FVIII, an si se excede la dosis calculada. El factor es costoso y no debe desperdiciarse. Se puede administrar una infusin continua del factor (ej: 2 a 5 UI/kg/hora) en determinadas situaciones y debe ser supervisada por un hematlogo o mdico entrenado en el tratamiento de la hemofilia. Los niveles del factor deben ser controlados durante la misma. Los concentrados de FVIII son estables en soluciones endovenosas por 12-24 horas a temperatura ambiente. 2. Crioprecipitados No se deben usar crioprecipitados a menos que hayan sido preparados de donantes analizados repetidamente y seronegativos y que no exista alternativa de uso de concentrados antihemoflicos. Los crioprecipitados no son recomendados porque no reciben inactivacin viral y su eficacia es limitada. El contenido promedio de FVIII por bolsa de crioprecipitado es de 60 a 100 unidades. 3. Desmopresina (DDAVP) El DDAVP es un vasoconstrictor anlogo sinttico de la hormona antidiurtica. Es til en el tratamiento de las personas con hemofilia A que tienen un nivel de FVIII del 5% o mayor y que han demostrado, a travs de anlisis previos, lograr un nivel adecuado de FVIII luego de su administracin. El DDAVP libera factor Von Willebrand (FVW) y FVIII, y aumenta sus niveles en dos o tres veces, lo cual generalmente es suficiente para proporcionar una hemostasia para hemorragias menores. La ventaja de este producto es que reduce o evita la exposicin a los hemoderivados. Antes de su uso teraputico, el DDAVP debe ser evaluado de la siguiente manera: medir el nivel pre infusin del FVIII, administrar por va endovenosa el DDAVP (0,3 microgramos por kilogramo de peso corporal diluidos en 30 a 50 cc de solucin fisiolgica), en un perodo de 10 a 15 minutos; medir el nivel del FVIII post infusin despus de 30, 60 y 120 minutos. El nivel esperado de FVIII debe ser superior al 30% para asegurar hemostasia de episodios o procedimientos menores. En nuestro pas no se encuentra la preparacin intranasal (Stimate), que es una presentacin de DDAVP quince veces ms concentrada que el DDAVP intranasal estndar usado para el tratamiento de la diabetes inspida y la enuresis. Existen tambin preparaciones de DDAVP que pueden ser administradas por va subcutnea.

El DDAVP debe ser usado en forma limitada, si es posible una dosis diaria y por no ms de 3 das. Esta recomendacin se basa en el fenmeno de taquifilaxia para el aumento de los factores, mientras conserva su actividad antidiurtica. Es importante la restriccin de lquidos y el control del sodio srico durante los perodos de uso repetitivos de DDAVP, sobre todo en nios. Si bien es bajo, existe riesgo de convulsiones por hiponatremia dilucional. Se debe discutir con un mdico familiarizado con el uso y complicaciones de este frmaco, si se considera la administracin de DDAVP que supere una dosis nica. 4. Agentes antifibrinolticos El cido psilon-aminocaproico y el cido tranexmico son agentes antifibrinolticos que pueden ser usados junto con los concentrados de FVIII para el tratamiento de hemorragias mucosas o procedimientos odontolgicos. Est contraindicado para el tratamiento de la hematuria. La dosis del cido psilon-aminocaproico es de 50 a 100 mg/kg cada cuatro a seis horas durante siete a diez das (mximo 24 gramos en 24 horas). Se encuentra disponible en una preparacin lquida (ampollas 2g) o en comprimidos (500 mg) y se puede preparar un enjuague bucal. La dosis del cido tranexmico es de 25 mg/kg cada 8 hs. TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA B (DEFICIENCIA DEL FIX) 1. Concentrados de FIX Los concentrados liofilizados de FIX preparados comercialmente de plasma y tratados con calor, se distribuyen bajo una variedad de marcas. Desde 1991, se han introducido nuevos productos con inactivacin viral. Estos productos se clasifican en dos categoras: concentrados de FIX recombinante y productos plasmticos de alta pureza. Se encuentran frascos disponibles en dosis que varan entre 500 a 1.500 unidades cada uno. Cada unidad de FIX por kilogramo de peso corporal infundida por va endovenosa, elevar el nivel plasmtico del FIX aproximadamente en un 1%. La vida media del FIX es alrededor de 18 a 24 horas. Para calcular la dosis, multiplique el peso del paciente en kilogramos por el nivel deseado del factor. Esto indicar la cantidad requerida de unidades de FIX. Ejemplo: 45 kg x 40 (% nivel deseado) = 1.800 unidades de FIX. Cuando se utiliza el producto recombinante se debe multiplicar este valor final por 1,2 en adultos y por 1,5 en nios. El FIX debe ser infundido presionando lentamente la jeringa. La infusin continua de concentrados purificados de FIX debe ser indicada por un hematlogo o mdico entrenado en el tratamiento de la hemofilia. 2. Plasma fresco congelado El plasma fresco congelado no debe ser usado en un paciente con hemofilia B, a no ser que se encuentre ante una emergencia que pone en peligro su vida y los productos de FIX no se encuentren disponibles. No obstante, no se pueden lograr niveles de FIX mayores al 15%. Una dosis inicial aceptable es de 15 ml/kg. Hasta

el momento, estos hemocomponentes no han recibido inactivacin viral y, por lo tanto, no son recomendables. 3. Agentes antifibrinolticos Pueden ser utilizados junto con los concentrados de FIX en las mismas circunstancias de deficiencia de FVIII