Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Direktorat Perguruan Tinggi Islam

Kementerian Agama RI
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PEMBIBITAN ALUMNI
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM DI INDONESIA

Pasfoto
3 x 4 cm

(MOHON DITULIS DALAM HURUF CETAK DAN JELAS)

Nama:_____________________________________________________________________________________
Warga negara:______________________________________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir:_____________________________________________________________________
Alamat surat: _______________________________________________________________________________
__________________________________________ (Rumah)/Seluler: __________________________________________________
(Kantor):

Faks: ______________________________________ Email: ________________________________

Skor Bahasa Inggris (Mohon sertakan fotokopi hasil test. Hasil tes tidak boleh lebih dari 2 tahun)
Nama Test (IELTS atau TOEFL)
Skor
Waktu Ujian

Pendidikan

Universitas/Perguruan Tinggi

Tahun
dari

Tingkat
sampai

(Jurusan/konsentrasi)

IPK

Penghargaan akademik yang pernah diterima

Tahun

Nama Penghargaan

Pengalaman Kerja*
Tulislah pengalaman kerja Anda sejak tamat dari perguruan tinggi. Mulai dari yang paling baru.
Waktu (Dari-Sampai)
(berdasarkan bulan)

Posisi

Nama Lembaga/Perusahaan

Tugas dalam pekerjaan

Keterlibatan dalam Aktivitas Sosial*

Tulislah pengalaman Anda dalam organisasi atau kelompok sosial, profesional, persaudaraan, atau organisasi yang
lain. Tahun
Posisi
Organisasi
Tugas

Pengalaman Riset*
Nama Riset

Posisi

Sponsor

Waktu

Jenis**

Waktu

Artikel/Buku/Paper tidak diterbitkan/Skripsi/Tesis*

Judul Publikasi

Tema

Pengalaman Belajar ke Luar Negeri*

Waktu

Universitas/Negara

Program dan Tujuan

Beasiswa yang Pernah Diterima Sejak Masuk Perguruan Tinggi

Nama

Pemberi Beasiswa

Tujuan Beasiswa

Rencana Studi
PENTING: Sebagai bagian penilaian, Anda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari 1 halaman) tentang deskripsi jelas dan
ringkas dari rencana studi setelah memperoleh pendidikan dalam Program Pembibitan Alumni Perguruan Tinggi Agama Islam di Indonesia. Berikan alasan
dan jelaskan mengapa Anda ingin mengambil bidang studi tersebut dan hubungkan dengan latar belakang pendidikan dan rencana keterlibatan dalam
kemasyarakatan.

Rencana setelah Menyelesaikan Studi (Master/Doktor)

PENTING: Sebagai bagian penilaian, Anda diminta melampirkan satu halaman (tidak boleh lebih dari 1 halaman) tentang rencana Anda setelah
memperoleh beasiswa di luar negeri. Jelaskan apa prioritas Anda, kontribusi apa yang hendak Anda berikan untuk lembaga Anda, dan apa rencana
Anda ke depan setelah menyelesaikan pendidikan di luar negeri.

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah benar.
Saya memahami bahwa dengan melengkapi formulir ini tidak ada jaminan bahwa saya akan lulus dalam program Mi.
Saya bersedia mengikuti segala proses seleksi yang akan berlangsung.
Saya bersedia mengikuti seluruh program ini jika saya dinyatakan lulus, termasuk jika harus meninggalkan keluarga.
Saya tidak keberatan terhadap publikasi atas keterlibatan saya dalam program ini.

Nama Lengkap:

Tanda Tangan:_________________________Tanggal:__________________

Note:

*Silakan menambahkan lampiran di kertas terpisah jika perlu.

**Artikel/buku/paper tidak diterbitkan/skripsi/tesis

FORMULIR INI HARUS DIISI SECARA LENGKAP DAN AKURAT.

FORMULIR YANG TIDAK DIISI SECARA LENGKAP DIANGGAP GUGUR.