ANEXO C: FORMATOS Y ANEXOS

Formatos y anexos de requerimiento y solicitudes de financiamiento y de avance fsico y financiero. Formato N 1: Requerimiento de Financiamiento de GL / Mancomunidad Municipal / GR / Asociacin Regional o unta de !oordinacin "nterregional a la #nidad $ectorial. Formato N 2: !osto %otal de ela&oracin de 'studio (re "nversin / 'xpediente %)cnico / 'studio *efinitivo / +&ra / Mantenimiento ,A ser presentado por GR/GL/#nidad $ectorialseg.n corresponda/. Formato N 3: *isponi&ilidad (resupuestaria para !ofinanciamiento del GR/GL ,A ser presentado por GR/GL- seg.n corresponda/. Formato N 40 !ronograma de '1ecucin Fsica ,A ser presentado por GR/GL/#nidad $ectorial- seg.n corresponda/. Formato N 50 !ronograma de '1ecucin Financiera ,A ser presentado por GR/GL/#nidad $ectorial- seg.n corresponda/. Formato N 60 *eclaracin urada que la intervencin solicitada al F+2"' no se encuentra en la etapa de ela&oracin/e1ecucin ,A ser presentado por GR/GL- seg.n corresponda/. Formato N 70 $olicitud de Financiamiento de la #nidad $ectorial a la $ecretara %)cnica de Gestin del F+2"'. Anexo de Formato N! 7: $olicitud de Financiamiento de la #nidad $ectorial a la $ecretara %)cnica de Gestin del F+2"'. Formato N "0 *isponi&ilidad (resupuestaria para !ofinanciamiento de la #nidad $ectorial. Formato N #0 *eclaracin urada de que la "ntervencin solicitada al F+2"' no se encuentra en la etapa de ela&oracin /e1ecucin ,A ser presentada por la #nidad $ectorial/. Formato N 1$0 'valuacin de la (ropuesta de "ntervencin para la conformidad sectorial. Formato N 110 Avance fsico real del proyecto/estudio ,A ser presentado por GR/GL/#nidad $ectorial- seg.n corresponda/. Formato N 120 Avance financiero real del proyecto/estudio ,A ser presentado por GR/GL/#nidad $ectorial- seg.n corresponda/. Anexo N! 1: *ocumentacin para presentar requerimiento de financiamiento de intervenciones en la fase de pre inversin ,de GL/GR a #nidades $ectoriales/. Anexo N! 2: *ocumentacin para presentar requerimiento de financiamiento intervenciones en la fase de inversin ,de GL/GR a #nidades $ectoriales/. de

Anexo N! 3: *ocumentacin para presentar requerimiento de financiamiento en la fase de 1

post inversin. Actividades de mantenimiento ,de GL/GR a #nidades $ectoriales/. Anexo N! 4: *ocumentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la fase de pre inversin ,de #nidades $ectoriales a $%G F+2"'/. Anexo N! 5: *ocumentacin para presentar solicitudes de financiamiento de intervenciones en la fase de inversin ,de #nidades $ectoriales a $%G F+2"'/. Anexo N! 6: *ocumentacin para presentar solicitudes de financiamiento en la fase de post inversin0 Actividades de mantenimiento ,de #nidades $ectoriales a $%G F+2"'/. Anexo N! 7: *ocumentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de estudios de pre inversin / estudios /expedientes. Anexo N! ": *ocumentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la e1ecucin del proyecto. Anexo N! #: *ocumentos a presentar que forman parte del informe de culminacin de la actividad de mantenimiento.

FORMATO 1 RE%&ER'M'ENTO (E F'NANC'AM'ENTO (E )* + MANCOM&N'(A( M&N'C',A*+ )R + ASOC'AC'-N RE)'ONA* O .&NTA (E COOR('NAC'ON 'NTERRE)'ONA* A *A &N'(A( SECTOR'A* ,!"#*A*/- ,F'!3A/ Se/ore0 ,$eg.n corresponda0 *irector '1ecutivo (R+4"A$ *'$!'2%RAL"5A*+ M%!- $ecretario %)cnico F"%'L6M%!*irector '1ecutivo (2$ 6 M4!$- *irector General 7 *G'R6 M"2'M/ M'N'STER'O (E ,$ector 2acional seg.n el tipo de (royecto0 M%!- M4$!- M"2'M/ (resente.6 Asunto0 Referencia0 *e mi consideracin0 *e acuerdo con la !onvocatoria efectuada por el Fondo para "nclusin 'conmica en 5onas Rurales ,F+2"'/ para el financiamiento de proyectos de inversin p.&lica y actividades d e mantenimiento en distritos focali<ados- el ===============.. ,2om&re de la "nstitucin que solicita el Financiamiento/ que represento- tiene a &ien poner a su consideracin el siguiente requerimiento de financiamiento. NOM1RE (E* ,', + ACT'2'(A( (E MANTEN'M'ENTO ====================================== CO(')O SN',: ,de ser aplica&le/ ETA,A ,ARA *A C&A* SE SO*'C'TA F'NANC'AM'ENTO 3'n4 56e 057er8909:n;: ,RE 'N2ERS'ON: $u 'N2ERS'ON: %)cnico '1ecucin del (royecto/+&ra $upervisin de '1ecucin ACT'2'(A( (E MANTEN'M'ENTO: 'xpediente %)cnico o *ocumento %)cnico 3 (erfil pervisin del 'studio Facti&ilidad Requerimiento de Financiamiento F+2"' 6 89:;

'xpediente %)cnico o 'studio *efinitivo $upervisin de 'xpediente

$upervisin de 'xpediente %)cnico o *ocumento %)cnico '1ecucin de la actividad de mantenimiento $upervisin de la '1ecucin /+&ra MONTO TOTA*: $/=======. Monto 0o 949tado a FON'E S+<<<=<< Monto de !ofinanciamiento $/.=====. ,de ser aplica&le/ 'ntidad que cofinanciar>- de ser aplica&le0=================== Asimismo- mediante el presente nos comprometemos a suscri&ir el !onvenio respectivo- si fuera el caso. *eclaro que ?emos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas esta&lecidas por el F+2"' para el financiamiento de proyectos de inversin y actividades de mantenimiento- a las cuales nos sometemos en su integridad. $omos responsa&les de la veracidad de los documentos e informacin que presentamos para efectos de la presente convocatoria. Asimismo- acreditamos como persona de enlace durante el proceso a0 2om&re ,completo/- *ireccin ,de la 'ntidad/- !argo que desempe@a en la 'ntidad%el)fono,s/ ,fi1o y mvil/- !orreo electrnico0,email/0 Atentamente-

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 2om&re y Firma (residente del Go&ierno Regional / Alcalde / Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociacin Regional o unta de !oordinacin "nterregional *2"0 R#! ,de la 'ntidad que representa/0

FORMATO 2 COSTO TOTA* (E E*A1ORAC'ON (E EST&('O ,RE 'N2ERS'ON + EX,E('ENTE TECN'CO+ EST&('O (EF'N'T'2O + O1RA + MANTEN'M'ENTO 3A SER ,RESENTA(O ,OR )R+)*+&N'(A( SECTOR'A*; '= ESTR&CT&RA (E COSTO (E* 2A*OR REFERENC'A* 3En e 4a0o de e>e4549:n de o?ra0 o manten9m9ento@ 7re0entar de a45erdo a a0 7art9da0 de 7re0575e0to de o?ra;
(ESCR',C'-N CANT'(A( T'EM,O MESES ,REC'O &N'TAR'O S+= TOTA* S+=

31;,ERSONA* ,ROFES'ONA*@ TACN'CO Y OTROS '1emplo0 "2G. !"4"L- AGRA!+LA- $A2"%AR"+'LB!%R"!+u otro profesional definido de acuerdo a la tipologa del proyecto. "2G. '!+2+M"$%A + '!+2+M"$%A '2!#'$%A*+R'$ %+(CGRAF+ 3entre otro0; S&1= TOTA* S+= 31;EST&('OS (E CAM,O Y *A1ORATOR'O '1emplo0 '$%#*"+ *' $#'L+$ 8.9 *E2ANTAM'ENTO TO,O)RBF'CO EST&('O C'(RO*-)'CO EST&('O (E TRAF'CO 3entre otro0 e0t5d9o0; S&1= TOTA* S+= S&1 TOTA* S+= ;.9 ,8/ GA$%+$ G'2'RAL'$ , ,;/ #%"L"*A* , D/ ,ARA D/

:.9

,E/"M(#'$%+$ , D/ ,RES&,&ESTO TOTA* 'N2ERS'-N S+=

*A

E*A1ORAC'-N

(E*

EST&('O

(E

,RE

2ota0 ,:/

La cantidad y especialidad de los profesionales- as como tam&i)n los estudios de campo de&er>n definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta. ,8/ 'n los Gastos Generales de&e incluirse- gastos por movilidad- alquiler de oficina- material de escrito- entre otros. ,;/ #tilidad- solo se considera para los estudios que sean ela&orados por contrata. ,E/ "mpuestos0 6 :FD por "G4 solo para personas 1urdicas. 6 :9D por impuestos por ?onorarios profesionales.

''=

ESTR&CT&RA (E COSTO (E* 2A*OR REFERENC'A* ,ARA *A S&,ER2'S'-N (E *A E*A1ORAC'-N (E* EST&('O (E ,RE 'N2ERS'-N
(ESCR',C'-N
31;

CANT'(A(

T'EM,O MESES

,REC'O &N'TAR'O S+=

TOTA* S+=

,ERSONA* ,ROFES'ONA*

'1emplo0 :.9 "2G. !"4"LAGRA!+LA$A2"%AR"+'LB!%R"!+- u otro profesional definido de acuerdo a la tipologa del proyecto.

S&1 TOTA* S+=

,8/

GA$%+$ G'2'RAL'$ , #%"L"*A* , D/ D/

D/

8.9

,;/ ,E/

"M(#'$%+$ ,

,RES&,&ESTO TOTA* ,ARA *A S&,ER2'S'-N S+= 2ota0 ,:/ ,8/ ,;/ ,E/

La especialidad del profesional- de&er> definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta. 'n los Gastos Generales de&e incluirse- gastos por movilidad- alquiler de oficina- material de escritorio- entre otros. #tilidad- solo se considera el caso que sea contratada de forma externa. "mpuestos0 6 :FD por "G4 solo para personas 1urdicas 6 :9D por impuestos por ?onorarios profesionales

'''=

COSTO EST'MA(O TOTA* (E *A ,RO,&ESTA ,ARA *A E*A1ORAC'-N (E* EST&('O (E ,RE 'N2ERS'-N
R&1ROS TOTA*ES S+=

" ""

(R'$#(#'$%+ %+%AL (ARA LA 'LAG+RA!"C2 *'L '$%#*"+ *' (R' "24'R$"C2 (R'$#(#'$%+ %+%AL (ARA LA $#('R4"$"C2

COSTO EST'MA(O TOTA* (E *A ,RO,&ESTA ,ARA *A E*A1ORAC'-N (E* EST&('O (E ,RE 'N2ERS'-N S+=

66666666666666666666666666666666666666666666666666 F"RMA y $'LL+ Alcalde/(residente Regional/ efe #nidad $ectorial

FORMATO 3 ('S,ON'1'*'(A( ,RES&,&ESTAR'A ,ARA COF'NANC'AM'ENTO (E* )R+)* A *A &N'(A( SECTOR'A* 3A 0er 7re0entado 7or )R+)*;

,!"#*A*/- ,F'!3A/ Se/ore0 ,$eg.n corresponda0 *irector '1ecutivo (R+4"A$ *'$!'2%RAL"5A*+ M%!- $ecretario %)cnico F"%'L6M%!*irector '1ecutivo (2$ 6 M4!$- *irector General 7 *G'R6 M"2'M/ M'N'STER'O (E ,$ector 2acional seg.n el tipo de (royecto0 M%!- M4$!- M"2'M/ Asunto0 Referencia0 !ompromiso de cofinanciamiento F+2"' 6 89:;

*e nuestra consideracin0 'l =========. ,GL/GR/ que represento- comunico a usted so&re la *"$(+2"G"L"*A* (R'$#(#'$%AL para el cofinanciamiento propuesto del =====. ,'studio/'1ecucin de o&ra/mantenimiento/ ,2+MGR'/. 'n consecuencia- de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la "nclusin 'conmica en 5onas Rurales ,F+2"'/- asumiremos el cofinanciamiento del mencionado =====estudio/e1ecucin de o&ra/mantenimiento por el monto de $/. ===.. ,expresado en letras/- que corresponde al aporte de la entidad que represento.

6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 Firma y $ello ,*el efe de la +ficina de (resupuesto o quien ?aga sus veces en el GL o GR/ o ,*e %odos los miem&ros &eneficiarios de Mancomunidad Municipal/Asociacin Regional o unta de !oordinacin "nterregional/

FORMATO 4 CRONO)RAMA (E E.EC&C'-N FDS'CA 3'nEorma49:n a 0er 9nFre0ada en 'NFO1RAS; 3A 0er 7re0entado 7or )R+)*+&n9dad Se4tor9a ;
NOM1RE (E* ,', + EST&('O: CON2EN'O RE)'-N: ,RO2'NC'A: ('STR'TO: CENTRO ,O1*A(O N!: CO(')O SN',: MO(A*'(A( (E E.EC&C'-N (E* ,', + EST&('O 3Mar4ar X;:
('RECTA 'N('RECTA

NOM1RE (E* ,RES'(ENTE RE)'ONA* +A*CA*(E:

Cod= &n9dad de Med9da Meta Tota Tr9me0tre 2! 3G; 1=$$ Com7onente 1 AHO 2$13 Tr9me0tre Tr9me0tre 4! 3! 3G; 3G;

A2ANCE FDS'CO ,RO)RAMA(O 3Ex7re0ado en G; AH O 2$14 AH O 2$15 Tr9me0tre 3! 3G; Tr9me0tre Tr9me0tre 1! 4! 3G; 3G;

COM,ONENTE + ACT'2'(A(

Tr9me0tre 1! 3G;

Tr9me0tre 2! 3G;

2=$$ Com7onente 2 Actividad : Actividad 8 Actividad ; 3=$$ Com7onente 3 4=$$ Com7onente 4 5=$$ Com7onente 5 6=$$ Com7onente 6

A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O )*O1A*

3G; 3G;

A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O AC&M&*A(O Nota:

%rimestre0 (eriodo comprendido entre- 'nero6Mar<o ,:H/I A&ril6 unio ,8H/I ulio6$etiem&re ,;H/ y +ctu&re6*iciem&re ,EH/. Los componentes y actividades de&en estar conforme a la propuesta seleccionada o fic?a del &anco del proyecto. 'l avance fsico programado para cada actividad de&e ser expresado en porcenta1e ,D/. 'n la ela&oracin del 'xpediente %)cnico / 'studio *efinitivo de&e considerarse el tiempo de la seleccin del consultor / contratista.

Firma y $ello del (residente Regional / Alcalde / efe #nidad $ectorial

FORMATO 5 CRONO)RAMA (E E.EC&C'-N F'NANC'ERA 3'nEorma49:n a 0er 9nFre0ada en 'NFO1RAS; 3A 0er 7re0entado 7or )R+)*+&n9dad Se4tor9a
NOM1RE (E* ,', + EST&('O: CON2EN'O N! CO(')O SN',: RE)'-N: ,RO2'NC'A ('STR'TO: CENTRO ,O1*A(O: NOM1RE (E* ,RES'(ENTE RE)'ONA*+ A*CA*(E:
('RECTA 'N('RECTA

MO(A*'(A( (E E.EC&C'-N (E* ,', + EST&('O 3Mar4ar X;:

Cod

COM,ONENTE + ACT'2'(A( Tr9me0tre 2!

A2ANCE F'NANC'ERO ,RO)RAMA(O 3Ex7re0ado en S+=; AHO 2$14 AHO 2$13 Tr9me0tre 3! Tr9me0tre 4! Tr9me0tre 1! Tr9me0tre 2! Tr9me0tre 3! Tr9me0tre 4!

,RES&,&ESTO TOTA* AHO 2$15 ,RO)RAMA(O S+= Tr9me0tre 4!

1=$$Com7onente 1 2=$$Com7onente 2 Actividad : Actividad 8 Actividad ; 3=$$Com7onente 3 4=$$Com7onente 4 5=$$Com7onente 5 6=$$Com7onente 6 %+%AL A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O (E *A F&ENTE ))RR@ ))** & OTROS 3a; A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O (E *A F&ENTEFON'E 3?; A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O 4I 3aJ?; A2ANCE TR'MESTRA* AC&M&*A(O ,RO)RAMA(O A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O A2ANCE ,RO)RAMA(O AC&M&*A(O
F&ENTE (E F'NANC'AM'ENTO FON'E )R )* Otro0 COSTO TOTA* 2$13

3G; 3 G;
2$14 2$15 TOTA*

%rimestre0 (eriodo comprendido entre- 'nero6Mar<o ,:H/I A&ril6 unio ,8H/I ulio6$etiem&re ,;H/ y +ctu&re6*iciem&re ,EH/. Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendr>n los costos totales

Firma y $ello del (residente Regional / Alcalde / efe #nidad $ectorial

FORMATO 6 (EC*ARAC'-N .&RA(A %&E *A 'NTER2ENC'ON SO*'C'TA(A A* FON'E NO SE ENC&ENTRA EN *A ETA,A (E E*A1ORAC'-N + E.EC&C'ON 3A 0er 7re0entado 7or )R+)*;
,!"#*A*/- ,F'!3A/

Se/ore0 ,$eg.n corresponda0 *irector '1ecutivo (R+4"A$ *'$!'2%RAL"5A*+ M%!- $ecretario %)cnico F"%'L6M%!- *irector '1ecutivo (2$ 6 M4!$- *irector General 7 *G'R6 M"2'M/ M'N'STER'O (E ,$ector 2acional seg.n el tipo de (royecto0 M%!- M4$!- M"2'M/ (resente.6 Asunto0 Referencia0 Requerimiento de Financiamiento de "ntervencin F+2"' 6 89:;

*e mi consideracin0 (ara efectos del requerimiento de financiamiento solicitado al F+2"' de la intervencin =============.- declaro &a1o 1uramento que dic?a intervencin no se encuentra en la etapa de e1ecucin/ela&oracin. Atentamente-

66666666666666666666666666666666666666666666666666 2om&re y Firma

(residente del Go&ierno Regional / Alcalde Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociacin Regional o unta de !oordinacin "nterregional

:9

FORMATO 7 SO*'C'T&( (E F'NANC'AM'ENTO (E *A &N'(A( SECTOR'A* A *A SECRETAR'A TECN'CA (E )EST'ON (E* FON'E 3A 0er 7re0entado 7or &n9dad Se4tor9a ;
,!"#*A*/- ,F'!3A/

Se/ore0 Se4retar9a TK4n94a de )e0t9:n de FON'E M'N'STER'O (E (ESARRO**O E NC*&S'ON SOC'A* L M'('S (resente.6 Asunto0 Referencia0 *e mi consideracin0 *e acuerdo con la !onvocatoria efectuada por el Fondo para "nclusin 'conmica en 5onas Rurales ,F+2"'/ para el financiamiento de proyectos de inversin p.&lica y actividades de mantenimiento en distritos focali<adosel ===============.. ,2om&re de la "nstitucin que solicita el Financiamiento/ que represento- tiene a &ien poner a su consideracin la siguiente solicitud de financiamiento. NOM1RE (E* ,', + ACT'2'(A( (E MANTEN'M'ENTO ====================================== CO(')O SN',: ,de ser aplica&le/ ETA,A+S ,ARA E* C&A* SE SO*'C'TA F'NANC'AM'ENTO 3mar4ar 6 0e/a ar 09 9n4 56e 057er8909:n;: ,RE 'N2ERS'ON: $u 'N2ERS'ON: %)cnico '1ecucin del (royecto/+&ra $upervisin de '1ecucin ACT'2'(A( (E MANTEN'M'ENTO: 'xpediente %)cnico o *ocumento %)cnico $upervisin de 'xpediente %)cnico o *ocumento %)cnico '1ecucin de la actividad de mantenimiento $upervisin de la '1ecucin /+&ra (erfil pervisin del 'studio Facti&ilidad $olicitud de Financiamiento F+2"' 6 89:;

'xpediente %)cnico o 'studio *efinitivo $upervisin de 'xpediente

::

MONTO TOTA*:

S+<=<<<<<= Monto 0o 949tado a FON'E S+<<=<<=<< Monto de !ofinanciamiento $/.==..===.. ,de ser aplica&le/

,'ntidad que cofinanciar>- de ser aplica&le/===================

Asimismo- mediante el presente nos comprometemos a suscri&ir el !onvenio respectivosi fuera el caso. *eclaro que ?emos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas esta&lecidas por el F+2"' para el financiamiento de proyectos de inversin y actividades de mantenimiento- a las cuales nos sometemos en su integridad. $omos responsa&les de la veracidad de los documentos e informacin que presentamos para efectos de la presente convocatoria. Atentamente-

666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
2om&re y Firma

$eg.n corresponda0 *irector '1ecutivo (R+4"A$ *'$!'2%RAL"5A*+- $ecretario %)cnico F"%'L- *irector '1ecutivo (2$R- *irector General 7 *G'R M"2'M/ *2"0 R#! ,de la 'ntidad que representa/0

:8

ANEXO (E* FORMATO 7 SO*'C'T&( (E F'NANC'AM'ENTO (E *A &N'(A( SECTOR'A* A *A SECRETAR'A TECN'CA (E )EST'ON (E* FON'E
N de Nombre de la !onto de Documento Intervencin $ipolog%a !onto Co !onto Co Centro #ase para la Unidad #inancia !onto $otal de de Departament Provinci (Proyecto de *#inanciamient *#inanciamient Ubigeo Distrito Poblad cual se solicita &'ecutor miento la Intervencin Aprobacin o a Actividad de Intervenci oS) oS) o financiamiento a #(NI& S) de la fase !antenimiento n (SNIP" (por fuente +" (por fuente ," S) anterior "

Cdig o SNIP

:;

FORMATO " ('S,ON'1'*'(A( ,RES&,&ESTAR'A ,ARA COF'NANC'AM'ENTO (E *A ENT'(A( SECTOR'A* SO*'C'TANTE A* FON'E 3A 0er 7re0entado 7or &n9dad Se4tor9a ; ,!"#*A*/- ,F'!3A/ Se/ore0 Se4retar9a TK4n94a de )e0t9:n de FON'E M'N'STER'O (E (ESARRO**O E 'NC*&S'ON SOC'A* L M'('S (resente.6 Asunto0 Referencia0 !ompromiso de cofinanciamiento F+2"' 6 89:;

*e nuestra consideracin0 'l =========. ,$eg.n corresponda0 *irector '1ecutivo (R+4"A$ *'$!'2%RAL"5A*+ M%!- $ecretario %)cnico F"%'L6M%!- *irector '1ecutivo (2$ 6 M4!$- *irector General 7 *G'R6 M"2'M/ que represento- comunico a usted so&re la *"$(+2"G"L"*A* (R'$#(#'$%AL para el cofinanciamiento propuesto del =====. ,'studio/'1ecucin de o&ra/mantenimiento/ ,2+MGR'/. 'n consecuencia- de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la "nclusin 'conmica en 5onas Rurales ,F+2"'/- asumiremos el cofinanciamiento del mencionado =====estudio/e1ecucin de o&ra/mantenimiento por el monto de $/. ===.. ,expresado en letras/- que corresponde al aporte de la entidad que represento.

6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666
2om&re y Firma

$eg.n corresponda0 *irector '1ecutivo (R+4"A$ *'$!'2%RAL"5A*+- $ecretario %)cnico F"%'L- *irector '1ecutivo (2$R- *irector General 7 *G'R M"2'M/

:E

FORMATO # (EC*ARAC'-N .&RA(A %&E *A 'NTER2ENC'ON SO*'C'TA(A A* FON'E NO SE ENC&ENTRA EN *A ETA,A (E E*A1ORAC'-N + E.EC&C'ON 3A 0er 7re0entado 7or a &n9dad Se4tor9a ;

,!"#*A*/- ,F'!3A/ Se/ore0 $ecretaria %)cnica de Gestin del F+2"' M'N'STER'O (E (ESARRO**O E 'NC*&S'ON SOC'A* L M'('S (resente.6 Asunto0 Referencia0 Requerimiento de Financiamiento de "ntervencin F+2"' 6 89:;

*e nuestra consideracin0 (ara efectos de la solicitud de financiamiento solicitado al F+2"' de la intervencin ==================.,'studio/'1ecucin de o&ra/mantenimiento/ ,2+MGR'/- declaro &a1o 1uramento que dic?a intervencin no se encuentra en la etapa de e1ecucin/ela&oracin. Atentamente-

66666666666666666666666666666666666666666666666666666
2om&re y Firma

$eg.n corresponda0 *irector '1ecutivo (R+4"A$ *'$!'2%RAL"5A*+- $ecretario %)cnico F"%'L- *irector '1ecutivo (2$R- *irector General 7 *G'R M"2'M/

FORMATO 1$ :J

E2A*&AC'-N (E *A ,RO,&ESTA (E 'NTER2ENC'-N ,ARA *A CONFORM'(A( SECTOR'A*

A. "2F+RMA!"C2 *' LA "2%'R4'2!"C2 ,("( o Mantenimiento/ 2+MGR'0=================================== ==================================== !digo $2"(==== '%A(A *' F"2A2!"AM"'2%+================.=========.. '2%"*A* $+L"!"%A2%'============================

G. '4AL#A!"C2

:. La intervencin solicitada se encuentra en los distritos focali<ados por el F+2"' 8. La intervencin solicitada cumple con los o&1etivos y lineamientos del F+2"' ;. La intervencin se enmarca en las polticas del sector E. La intervencin cumple con las normas t)cnicas y est>ndares de calidad sectorial J. 'l monto de inversin corresponde a los rangos promedios regionales K. 'n el caso de ("(- se ?a verificado que la intervencin cumple con la normatividad vigente del $2"( L. 'n el caso de Mantenimiento se ?a verificado que cumple con el ratio costo efectividad sectorial

, / $" , / $" , / $" , / $" , / $" , / $" , / $"

, / 2+ , / 2+ , / 2+ , / 2+ , / 2+ , / 2+ , / 2+

LA #2"*A* $'!%+R"AL 3A (R+!'*"*+ A LA '4AL#A!"C2 %B!2"!A M '!+2CM"!A *' LA "2%'R4'2!"+2 (R+(#'$%A M 3AG"B2*+LA '2!+2%RA*+ (R+!'*'2%'- *A $# !+2F+RM"*A*.

Lima,.. de. de 20.

. ... Responsable de la Evaluacin

:K

.... Director de la Unidad

Sectorial

:L

FORMATO 11 A2ANCE F'S'CO REA* (E* ,ROYECTO +EST&('O 3'nEorma49:n a 0er 9nFre0ada en 'NFO1RAS; 3A 0er 7re0entado 7or )R+)*+&n9dad Se4tor9a ;
A Tr9me0tre de A/oMMMMM NOM1RE (E* ,', + EST&('O: CON2EN'O RE)'-N: ,RO2'NC'A: ('STR'TO: CENTRO ,O1*A(O N!: CO(')O SN',:
('RECTA 'N('RECTA

MO(A*'(A( (E E.EC&C'-N (E* ,', + EST&('O 3Mar4ar X;:

NOM1RE (E* ,RES'(ENTE RE)'ONA* +A*CA*(E:

Nota00 %rimestre0 (eriodo comprendido entre- 'nero6Mar<o ,:H/I A&ril6 unio ,8H/I ulio6$etiem&re ,;H/ y +ctu&re6 *iciem&re ,EH/. *o0 4om7onente0 a4t989dade0 de?en a 3Mar4ar a 7ro75e0ta MO(A*'(A( (E6E.EC&C'-N (E*e0tar ,', +4onEorme EST&('O X;: 0e e449onada o E94Na de ?an4o de 7ro6e4to= S9 3C; re05 tara menor a $="$@ e )o?9erno ReF9ona + )o?9erno *o4a de?erO anexar o0 4ronoFrama0 de a8an4e EP094o 6 E9nan49ero re7roFramado0@ 50ando e anexo N! $1 6 $2 de 4on8en9o de 4oE9nan49am9ento= E a8an4e EP094o e>e45tado 7ara 4ada a4t989dad de?e 0er ex7re0ado en 7or4enta>e 3G;=

Firma y $ello del (residente Regional / Alcalde / efe #nidad $ectorial

A4A2!' %R"M'$%RAL ' '!#%A*+ GL+GAL ,D/ A4A2!' %R"M'$%RAL ' '!#%A*+ A!#M#LA*+ D ,a/ ,N/ A4A2!' %R"M'$%RAL (R+GRAMA*+ GL+GAL D ,N/ A4A2!' (R+GRAMA*+ A!#M#LA*+ D ,&/ A4A2!' !+M(ARA*+ !O ,a / / ,&/

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FORMATO 12 A2ANCE F'NANC'ERO REA* (E* ,ROYECTO +EST&('O 3'nEorma49:n a 0er 9nFre0ada en 'NFO1RAS; 3A 0er 7re0entado 7or )R+)*+&n9dad Se4tor9a ;
A Tr9me0tre de A/oMMMMM

NOM1RE (E* ,', + EST&('O: N CON2EN'O N! CO(')O SN',: RE)'-N: ,RO2'NC'A ('STR'TO: CENTRO ,O1*A(O NOM1RE (E* ,RES'(ENTE RE)'ONA*+ A*CA*(E:

E TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O (E *A F&ENTE ))RR@ ))** & OTROS A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O (E *A F&ENTE FON'E 3?; A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O 4I 3aJ?; A2ANCE TR'MESTRA* AC&M&*A(O ,RO)RAMA(O A2ANCE TR'MESTRA* ,RO)RAMA(O A2ANCE ,RO)RAMA(O AC&M&*A(O 3G; 3G;
('RECTA 'N('RECTA

2ota.6 MO(A*'(A( (E E.EC&C'-N (E* ,', + EST&('O 3Mar4ar X;: %rimestre0 (eriodo comprendido entre 'nero6Mar<o ,:H/I A&ril6 unio ,8H/I ulio6$etiem&re ,;H/ y +ctu&re6*iciem&re ,EH/. Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendr>n los costos totales. ,N/ !orresponde a los datos del Formato 2H 9J.

Firma y $ello del (residente Regional / Alcalde / efe #nidad $ectorial

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Anexo N! 1 (o45menta49:n 7ara 7re0entar reQ5er9m9ento de E9nan49am9ento de 9nter8en49one0 en a Ea0e de 7re 9n8er09:n 3(e )*+)R a &n9dade0 Se4tor9a e0; a/ Los %)rminos de Referencia para la ela&oracin del estudio de (re "nversin- cuando )ste sea reali<ado por contrato- o (lan de %ra&a1o cuando su ela&oracin se ?aga por Administracin *irecta. Los que se de&en encontrar en concordancia con los contenidos mnimos se@alados en los Anexos $2"( 9JA- 9JG y 9L seg.n el nivel de estudio requerido y las particularidades de la tipologa a la que pertenece la propuesta y ?a&er sido ela&orados conforme al anexo $2"( 8;. %)rminos de referencia apro&ados para la supervisin de la ela&oracin de estudios. Los %)rminos de Referencia o el (lan de %ra&a1o- de&en estar visados en original por el 1efe de la +ficina de (rogramacin e "nversiones ,+("/ en se@al de apro&acin. 'n el caso de que la $olicitud est) orientada a desarrollar estudios de facti&ilidad se presentar> adicionalmente0 ,i/ copia del estudio del perfil apro&ado en el marco del $2"(I ,ii/ copia del informe de apro&acin del perfil por la +(" correspondienteI ,iii/ fic?a del ("( del Ganco de (royectos del $2"(. 'l estado de apro&acin del estudio de (re "nversin se verificar> con la fic?a de registro del Ganco de (royectos ,Formatos $2"( 9;/. !osto total de la propuesta del estudio de (re "nversin que permita conocer claramente el costo estimado de la propuesta para la ela&oracin del estudio de (re "nversin y sus desagregados. !opia fedateada del acta del !once1o Regional o !once1o Municipal del acuerdo tomado para presentarse a la convocatoria del F+2"'. +tra informacin requerida para la ela&oracin de estudios de (re "nversin a nivel de perfil y facti&ilidad que la unidad sectorial ?aya determinado.

&/ c/ d/

e/ f/ g/ ?/

Anexo N! 2 (o45menta49:n 7ara 7re0entar reQ5er9m9ento de E9nan49am9ento de 9nter8en49one0 en a Ea0e de 'n8er09:n 3(e )*+)R a &n9dade0 Se4tor9a e0; a/ 'n el caso de presentarse $olicitudes para la ela&oracin de 'xpedientes %)cnicos se ad1untar>0 ,i/ copia del estudio de facti&ilidad completo y vigenteI ,ii/ copia del informe de via&ilidad del ("(I ,iii/ fic?a del ("( del Ganco de (royecto del $2"(I ,iv/ t)rminos de referencia o plan de tra&a1o apro&ado por la +(" correspondiente para la ela&oracin del 'xpediente %)cnico ,v/ costo total de la propuesta del 'xpediente %)cnico. (ara el caso de $olicitudes de Financiamiento para e1ecucin de o&ras de&er> ad1untarse la siguiente documentacin0 ,i/ copia del 'xpediente %)cnico apro&ado con formato $2"( :J ,con presupuesto con precios con una antigPedad no mayor a 9K meses/I ,ii/ costo total de e1ecucin de o&raI ,iii/ fic?a del ("( del Ganco de (royecto del $2"(. 'n el caso de $olicitudes para $upervisin de +&ras se ad1untar>0 ,i/ %)rminos de Referencia o (lan de %ra&a1o apro&ado para la supervisin de o&rasI ,ii/ fic?a del ("( del Ganco de (royectos del $2"(I ,iii/ costo total de supervisin de o&ras. *eclaracin urada en donde se priori<an y programan en sus respectivos presupuestos institucionales- los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones en el marco del F+2"'. +tra informacin requerida para desarrollar proyectos de inversin que la #nidad $ectorial ?aya determinado.

&/

c/ d/ e/

Anexo N! 3 (o45menta49:n 7ara 7re0entar reQ5er9m9ento de E9nan49am9ento en a Ea0e de 7o0t 9n8er09:n: A4t989dade0 de Manten9m9ento 3(e )*+)R a &n9dade0 Se4tor9a e0; a/ 'n el caso de solicitudes de Financiamiento de 'xpedientes %)cnicos para las actividades de mantenimiento ,i/ los %)rminos de Referencia o plan de tra&a1o apro&ado para la ela&oracin del 'xpediente %)cnico/*ocumento de mantenimiento ,ii/ costo total del 'xpediente %)cnico/*ocumento de Mantenimiento. (ara la presentacin de $olicitudes de Financiamiento para e1ecucin de actividades de mantenimiento se presentar>0 ,i/ copia del 'xpediente de Mantenimiento/*ocumento de mantenimiento y documento de apro&acinI ,ii/ costo total de e1ecucin de mantenimiento teniendo en cuenta el cumplimiento de ratios de costo efectividad definidos por los sectores correspondientes. %)rminos de referencia apro&ados para la supervisin de la ela&oracin de 'xpediente %)cnico/*ocumento %)cnico de mantenimiento o la supervisin de las actividades de mantenimiento. +tra informacin requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la $ecretara %)cnica de Gestin determine para el a@o vigente de su e1ecucin en coordinacin con los #nidades $ectoriales correspondientes.

&/

c/ d/

Anexo N! 4 (o45menta49:n 7ara 7re0entar 0o 949t5de0 de E9nan49am9ento de 9nter8en49one0 en a Ea0e de 7re 9n8er09:n 3(e &n9dade0 Se4tor9a e0 a ST) FON'E; a/ Los %)rminos de Referencia para la ela&oracin del estudio de (re "nversin- cuando )ste sea reali<ado por contrato- o (lan de %ra&a1o cuando su ela&oracin se ?aga por Administracin *irecta. Los que se de&en encontrar en concordancia con los contenidos mnimos se@alados en los Anexos $2"( 9JA- 9JG y 9L seg.n el nivel de estudio requerido y las particularidades de la tipologa a la que pertenece la propuesta y ?a&er sido ela&orados conforme al anexo $2"( 8;. %)rminos de referencia apro&ados para la supervisin de la ela&oracin de estudios. Los %)rminos de Referencia o el (lan de %ra&a1o- de&en estar visados en original por el 1efe de la +ficina de (rogramacin e "nversiones ,+("/ en se@al de apro&acin. 'n el caso de que la $olicitud est) orientada a desarrollar estudios de facti&ilidad se presentar> adicionalmente0 ,i/ copia del informe de apro&acin del perfil por la +(" correspondiente y ,ii/ fic?a del ("( del Ganco de (royectos del $2"(. 'l estado de apro&acin del estudio de (re "nversin se verificar> con la fic?a de registro del Ganco de (royectos ,Formatos $2"( 9;/. !osto total de la propuesta del estudio de (re "nversin que permita conocer claramente el costo estimado de la propuesta para la ela&oracin del estudio de (re "nversin y sus desagregados. !opia fedateada del acta del !once1o Regional o !once1o Municipal del acuerdo tomado para presentarse a la convocatoria del F+2"'. 'valuacin de la #nidad $ectorial so&re la (ropuesta de "ntervencin ,Formato :8/ +tra informacin requerida para la ela&oracin de estudios de (re "nversin a nivel de perfil y facti&ilidad que la unidad sectorial ?aya determinado.

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Anexo N! 5 (o45menta49:n 7ara 7re0entar 0o 949t5de0 de E9nan49am9ento de 9nter8en49one0 en a Ea0e de 'n8er09:n 3(e &n9dade0 Se4tor9a e0 a ST) FON'E; a/ 'n el caso de presentarse $olicitudes para la ela&oracin de 'xpedientes %)cnicos se ad1untar>0 ,i/ !opia del informe de via&ilidad del ("(I ,ii/ fic?a del ("( del Ganco de (royecto del $2"(I ,iii/ t)rminos de referencia o plan de tra&a1o apro&ado por la +(" correspondiente para la ela&oracin del 'xpediente %)cnico ,iv/ costo total de la propuesta del 'xpediente %)cnico. (ara el caso de $olicitudes de Financiamiento para e1ecucin de o&ras de&er> ad1untarse la siguiente documentacin0 ,i/ costo total de e1ecucin de o&raI ,ii/ fic?a del ("( del Ganco de (royecto del $2"(. 'n el caso de $olicitudes para $upervisin de +&ras se ad1untar>0 ,i/ %)rminos de Referencia o (lan de %ra&a1o apro&ado para la supervisin de o&rasI ,ii/ fic?a del ("( del Ganco de (royectos del $2"(I ,iii/ costo total de supervisin de o&ras. *eclaracin urada en donde se priori<an y programan en sus respectivos presupuestos institucionales- los recursos de cofinanciamiento de las intervenciones en el marco del F+2"'. 'valuacin de la #nidad $ectorial so&re la (ropuesta de "ntervencin ,Formato :8/. +tra informacin requerida para desarrollar proyectos de inversin que la #nidad $ectorial ?aya determinado.

&/ c/ d/ e/ f/

Anexo N! 6 (o45menta49:n 7ara 7re0entar 0o 949t5de0 de E9nan49am9ento en a Ea0e de 7o0t 9n8er09:n: A4t989dade0 de Manten9m9ento 3(e &n9dade0 Se4tor9a e0 a ST) FON'E; a/ 'n el caso de solicitudes de Financiamiento de 'xpedientes %)cnicos/*ocumento %)cnico para las actividades de mantenimiento ,i/ los %)rminos de Referencia o plan de tra&a1o apro&ado para la ela&oracin del 'xpediente %)cnico/*ocumento de mantenimiento ,ii/ costo total del 'xpediente %)cnico/*ocumento de Mantenimiento. (ara la presentacin de $olicitudes de Financiamiento para e1ecucin de actividades de mantenimiento se presentar>0 ,i/ copia de documentos de apro&acin del 'xpediente %)cnico/*ocumento de mantenimientoI ,ii/ costo total de e1ecucin de mantenimiento teniendo en cuenta el cumplimiento de ratios de costo efectividad definidos por los sectores correspondientes. %)rminos de referencia apro&ados para la supervisin de la ela&oracin de 'xpediente %)cnico/*ocumento de mantenimiento o la $upervisin de las actividades de mantenimiento. 'valuacin de la #nidad $ectorial so&re la (ropuesta de "ntervencin ,Formato :8/ +tra informacin requerida para desarrollar acciones de mantenimiento que la $ecretara %)cnica de Gestin determine para el a@o vigente de su e1ecucin en coordinacin con los #nidades $ectoriales correspondientes.

&/

c/ d/ e/

Anexo N! 7 (o45mento0 a 7re0entar Q5e Eorman 7arte de 9nEorme de 45 m9na49:n de e0t5d9o0 de 7re 9n8er09:n + e0t5d9o0 +ex7ed9ente0 Los siguientes documentos de&en ser suscritos / remitidos por el Alcalde *istrital/ (rovincial/(residente Regional/ efe/*irector de #nidad $ectorial- en se@al de conformidady de&er>n presentarse en fsico y en versin digital ,formato (*F/ o ingresarse al $istema "2F+GRA$. a/ &/ c/ d/ e/ f/ +ficio informando la culminacin del estudio de pre inversin dirigido a la $ecretaria %)cnica de Gestin del F+2"'. 'studio de pre inversin- 'studios- 'xpedientes y anexos escaneados en (*F. ,2ota0 'l estudio de pre inversin y anexos de&e estar firmados por el responsa&le de la #nidad Formuladora/- estudios y expedientes por el responsa&le de su formulacin. !opia del cargo de la comunicacin de via&ilidad a la *G("- siempre y cuando sea el .ltimo nivel de estudio requerido para la declaracin de via&ilidad. !opia del contrato y t)rminos de referencia del consultor o firma consultora que ela&or el estudio de pre inversin- estudios o expedientes. Fic?a de registro 6 Ganco de (royectos ,Formatos $2"( 9; o 9E seg.n corresponda/. Resolucin de apro&acin de liquidacin econmica y conformidad del estudio de pre inversin ,incluye formulacin- estudios complementarios- supervisin- etc./- estudios o expedientes.

Anexo N! " (o45mento0 a 7re0entar Q5e Eorman 7arte de 9nEorme de 45 m9na49:n de a e>e4549:n de 7ro6e4to Los siguientes documentos de&en ser suscritos/remitidos por el Alcalde *istrital/ (rovincial/(residente Regional/ efe/*irector de #nidad $ectorial- en se@al de conformidady de&er>n presentarse en fsico y en versin digital ,formato (*F/ o ingresarse al $istema "2F+GRA$. a/ &/ c/ +ficio dirigido a la $ecretara %)cnica del F+2"'- informando la culminacin del (royecto. Qltimo informe trimestral del proyecto. Acta,s/ de entrega 6 recepcin de la infraestructura y/o &ienes ,mo&iliarioequipamiento- etc./ por parte de la !omisin de recepcin designada- conforme a la Ley de !ontrataciones y Adquisiciones del 'stado- su Reglamento y otras normas de aplicacin. Acta,s/ de conformidad de los servicios ,!apacitacin- expediente t)cnico- supervisinetc./ por parte de la,s/ !omisin,es/ de recepcin designada,s/ conforme a la Ley de !ontrataciones y Adquisiciones del 'stado- su Reglamento y otras normas de aplicacin. (lano general de replanteo de la infraestructura ,solo planta- en lo posi&le 9: plano/identificando en el plano las <onas contenidas en las fotografas presentadas seg.n el tem siguiente. 9K ,seis/ vistas fotogr>ficas ,mnimo/ de la "nfraestructura terminada- una de las cuales de&er> corresponder a una vista panor>mica. 'stas- de&en ser numeradas en concordancia con lo indicado en el tem precedente. *ocumento de apro&acin de la liquidacin %)cnico6 Financiera de cada uno de los componentes del (royecto ,"nfraestructura- 'quipamiento- Mo&iliario- !apacitacin$upervisin- 'xpediente t)cnico- etc./ con indicacin expresa de la inversin reali<ada con cargo a los recursos del Go&ierno Local/Regional- $ector y del F+2"' por cada componente. "nforme de cierre desarrollado conforme al Anexo $2"( :K ,ex 6 Anexo $2"( :J/. Acta de transferencia del proyecto culminado- al sector u entidad correspondiente. 'n los casos en que la #nidad '1ecutora se encuentre a cargo de la operacin y mantenimiento del proyecto- no ser> necesaria la presentacin de la referida acta.

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Anexo N! # (o45mento0 a 7re0entar Q5e Eorman 7arte de 9nEorme de 45 m9na49:n de a a4t989dad de manten9m9ento Los siguientes documentos de&en ser remitidos por el Alcalde *istrital/(rovincial/ (residente Regional/ efe/*irector de #nidad $ectorial- en se@al de conformidad- y de&er>n presentarse en fsico y en versin digital ,formato (*F/ o ingresarse al $istema "2F+GRA$. a/ &/ c/ +ficio dirigido a la $ecretara %)cnica del F+2"'- informando la culminacin de la actividad de Mantenimiento. Qltimo informe trimestral del proyecto. Acta,s/ de entrega 6 recepcin de la infraestructura y/o &ienes ,mo&iliarioequipamiento- etc./ por parte de la !omisin de recepcin designada- conforme a la Ley de !ontrataciones y Adquisiciones del 'stado- su Reglamento y otras normas de aplicacin. Acta,s/ de conformidad de los servicios ,!apacitacin- expediente t)cnico- supervisinetc./ por parte de la,s/ !omisin,es/ de recepcin designada,s/ conforme a la Ley de !ontrataciones y Adquisiciones del 'stado- su Reglamento y otras normas de aplicacin. (lano general de replanteo de la infraestructura ,solo planta- en lo posi&le 9: plano/identificando en el plano las <onas contenidas en las fotografas presentadas seg.n el tem siguiente. 9K ,seis/ vistas fotogr>ficas ,mnimo/ de la "nfraestructura terminada- una de las cuales de&er> corresponder a una vista panor>mica. 'stas- de&en ser numeradas en concordancia con lo indicado en el tem precedente. *ocumento de apro&acin de la liquidacin %)cnico6 Financiera de los componentes de las actividades de Mantenimiento "nforme de cierre desarrollado. Acta de transferencia del proyecto culminado- al sector u entidad correspondiente. 'n los casos en que la #nidad '1ecutora se encuentre a cargo de la operacin y mantenimiento del proyecto- no ser> necesaria la presentacin de la referida acta.

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