MANEJO DE LA INFECCIN POR EL VIH

Abreviaturas: NFV: Nelfinavir; IDV: Indinavir; RTV: Ritonavir; SAQUI: Saquinavir; LPN: Lopinavir; AMP: Amprenavir; CV: Carga viral; CD4: Linfocitos CD4; ANRTI: Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos; NANRTI: Inhibidores de la transcriptasa inverso no anlogos de los nuclesidos, IP: Inhibidores de la proteasa; BLIB: Mnimo aumento de la CV, menor de 2000 copias de RNA/ml; HAART: Hightly active antirretroviral treatment; IO: Infecciones oportunistas A quin tratar? 1. Enfermo sintomtico (IO o clnica por VIH) 2. CD4 < 350 clulas/ml 3. CV> 50.000 copias RNA/ml 4. El paciente ha de aceptar el tratamiento Premisas del tratamiento 1. A ms baja CV conseguida mayor duracin del efecto teraputico. 2. En los pacientes que no han recibido previamente tratamiento es ms fcil conseguir la respuesta teraputica mxima. 3. HAART con 3 4 frmacos es claramente superior al tratamiento con 1 2 frmacos antirretrovirales. Frmacos disponibles
ANLOGOS de los NUCLESIDOS AZT (Retrovir) DDC (Hivid) DDI (Videx) 3TC (Epivir) d4T (Zerit) Abacavir (Ziagen) NO ANLOGOS de los NUCLESIDOS NEVIRAPINA (Viramune) EFAVIRENZ (Sustiva) INHIBIDORES DE LA PROTEASA RITONAVIR (Norvir) INDINAVIR (Crixivan) SAQUINAVIR (Invirase) NELFINAVIR (Viracept) LOPINAVIR (Kaletra) AMPRENAVIR (Agenerase)

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Pauta de tratamiento El tratamiento se inicia con 2 ANRTI *1 + : otro anlogo (habitualmente uno de ellos el Abacavir ) un IP *2 un NANRTI *3 dos IP (en este caso uno de los dos que sea RTV para potenciar los efectos del otro IP. Ver *2) *1 Pueden asociarse dos ANRTI cualesquiera excepto. - DDC y DDI: son frmacos muy similares - AZT y d4T: tienen efectos antagnicos *2 - Se prefiere NFV a IDV por ser ms fcil su rescate (NFV se puede rescatar con IDV pero no al revs). Tiene como efecto secundario frecuente la diarrea. - RTV: muy txico, muchos efectos secundarios, pocos enfermos lo toleran a dosis plenas (600 mg/12h); sin embargo es un buen potenciador ya que aumenta las concentraciones plasmticas de AMP, LPN, SAQUI, IDV a menor dosis. - IDV: precisa ser administrado cada 8 h, lo que se puede obviar asociando RTV 100 mg/12h, con lo que el IDV se puede dar cada 12h, as aumentamos la adherencia al tratamiento. Hay que tomarlo sin ingesta previa importante y puede producir clicos nefrticos por cristales de IDV. - FORTOVASE y SAQUI: la misma molcula con mejoras en su carga. Gran nmero de comprimidos y no tan potente como otros IP. - LOPINAVIR: potente, bien tolerado, comercializado en comprimidos que ya contienen una pequea dosis de RTV. - AMP: habitualmente usado en rescate en combinacin con RTV, que lo potencia. *3 - Dentro de los NANRTI el EFAVIRENZ es un frmaco excelente. Una dosis/24h, es el ms potente; produce cierta sensacin de inestabilidad los primeros das, pueden aparecer manifestaciones psiquitricas.

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- NEVIRAPINA: es barato, excelente tolerancia. Son necesarios controles de GOT y GPT para descartar toxicidad heptica durante los primeros meses. Produce rash ocasional, acelera el metabolismo de la metadona y los enfermos refieren sndrome de abstinencia. Es ideal para las gestantes. Efectos secundarios Lipodistrofia, osteoporosis, hipercolesterolemia, diabetes IP Acidosis lctica ANRTI (sobretodo d4T). Pedir gasometra y cido lctico urgente. Cuadro potencialmente fatal y muy infrecuente. Hipersensibilidad 2-3 semanas tras su inicio (dolor abdominal, rash y fiebre)

Abacavir REINTRODUCIRLO TRAS UN CUADRO DE HIPERSENSIBILIDAD PUEDE PRODUCIR LA MUERTE DEL PACIENTE. Simplificacin del tratamiento En enfermos con buena respuesta a HAART que contienen un IP, este puede cambiarse por un NANRTI (EFV o NVP) para evitar efectos secundarios, o para comodidad del enfermo (menos tomas) y aumentar la adherencia. Intensificacin del tratamiento Si aparece un BLIB, aadir un 4 frmaco al tratamiento, nunca de un grupo teraputico no recibido anteriormente por el paciente para tener opciones de rescate futuro. Situaciones especiales EMBARAZO: En madre con HAART previo: seguir con el mismo tratamiento (plantearse cambiar EFV si lo llevaba) En madre no tratada previamente: AZT 250mg/12h a partir de la 14 semana

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de gestacin, y AZT iv. en el parto (perfusin de 2 mg/kg iv durante 1 hora, seguido de perfusin continua de 1mg/kg/h) Tratamiento del recin nacido: AZT en jarabe 2mg/kg/6h horas tras el parto durante 6 semanas. En caso de cesrea: disminuye la transmisin del VIH. El inciar el tratamiento depende de la CV (parece que por debajo de 1000 copias de RNA/ml el riesgo de transmisin es muy bajo, aunque no nulo). AZT iv 250mg/12h comenzando 3 h antes de la cesrea. PRIMOINFECCIN: La infeccin primaria por VIH no se diagnostica habitualmente dada su similitud con el de la gripe u otras patologas habituales, adems puede existir una primoinfeccin asintomtica. Hay que mantener un alto nivel de sospecha en todos los pacientes con un sndrome clnico compatible: Fiebre Linfadenopata Faringitis Exantema Mialgias o artralgias Diarrea Cefaleas Nuseas o vmitos Hepatoesplenomegalia Prdida de peso Aftas Sntomas neurolgicos varios (meningoencefalitis, neuropata perifrica o radiculopata, parlisis facial, Guillain-Barr, alteracin cognitiva...) Realizar una deteccin de los niveles de CV (en esta fase de la enfermedad los anticuerpos anti-VIH suelen ser indetectables). En el caso de decidir comenzar el tratamiento usar los mismos regmenes que en el VIH establecido. Profilaxis post-exposicin La TASA DE CONTAGIO por puncin accidental es < 1

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 Hay que individualizar los casos y proceder a la profilaxis tras analizar el riesgo de la exposicin. Si la exposicin es de riesgo es importante iniciar el tratamiento en las primeras horas con AZT 300mg/12h+3TC 150mg/12h+IDV 800mg/8h durante 1 mes. Sndrome de reconstitucin inmune En enfermos que inician HAART con CD4 <100 2-3 semanas ms tarde puede aparece TBC, CMV, MAI... con manifestaciones atpicas, al recuperar CD4 y disminuir la CV. Esta respuesta paradjica se atribuye a infecciones previas que no se manifestaban por incapacidad para respuesta inflamatoria. Fracaso teraputico La CV se vuelve detectable de nuevo. En este caso hay que cambiar al menos 2 de los 3 frmacos que reciba previamente, entre ellos el IP o el NANRTI. Si aparece un BLIB (aumento de la CV pero menor de 2000 copias de RNA/ml) puede no ser un fracaso teraputico y permite en vez de cambio de tratamiento una intensificacin. Fracaso teraputico a mltiples frmacos Se ha de mantener HAART con un IP a pesar del aumento de la CV porque se ha demostrado que el periodo asintomtico es ms prolongado que en los que no toman tratamiento. Lo que nunca hay que hacer... Dar EFV a una gestante o a una mujer con nimo de concebir. No est demostrada su seguridad. Asociar 2 NANRTI o sustituir uno por otro. Su perfil de resistencias es muy similar. Reiniciar Abacavir en enfermo que lo suspendi por intolerancia, podra tratarse de un cuadro de hipersensibilidad y reintroducirlo puede llevar a la muerte.

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Urgencias secundarias a HAART ACIDOSIS LCTICA (principalmente los ANRTI, destacando d4T): dolor abdominal, malestar general... Pedir una gasometra y cido lctico. Cuadro potencialmente fatal.

Bibliografa: 1. Guidelines for the use of antirretroviral agents in HIV-infected Adults and Adolescents. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (DHHS) 2. 2000-2001 Medical management of HIV. John G. Barlett and Joel E. Gallant. Johns Hopkins University School of Medicine. 3. Principios de Medicina Interna. Harrison. 15 edicin. Panamericana. 2001.

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