FIEBRE Y ADENOPATAS

Abreviaturas: F y A: fiebre y adenopatas. TBG: tuberculosis ganglionar. VEB: virus de Epstein-Barr. PAAF: puncin aspiracin con aguja fina. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VSG: velocidad de sedimentacin globular. SNC: sistema nervioso central. CMV: citomegalovirus. TC: tomografa computarizada. INTRODUCCIN: La evaluacin de un paciente con F y A es un hecho frecuente en la prctica clnica y puede obedecer a una gran cantidad de situaciones patolgicas. A grandes rasgos las posibilidades diagnsticas se limitan a los siguientes cuatro grupos:

FIEBRE Y ADENOPATAS

Enfermedad Infecciosa Neoplasia Enfermedad Inflamatoria Miscelnea

La presencia de fiebre y adenopatas en un paciente MENOR DE 30 AOS suele corresponder a una ENFERMEDAD BENIGNA en el 80% de los casos. Si el enfermo es MAYOR DE 30 AOS la probablilidad de ENFERMEDAD BENIGNA es de menos del 40%. La FYA puede acompaarse de otros signos de infeccin localizada o sistmica, o bien pueden aparecer sntomas constitucionales como prdida de peso, sudacin nocturna y febrcula que orientan hacia una causa maligna.

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CARACTERSTICAS FSICAS DE LAS ADENOPATAS:

INFLAMACIN AGUDA DOLOROSAS ASIMTRICAS ERITEMA Y CALOR DE LA PIEL QUE LA RECUBRE MENOS DOLOROSAS SIMTRICAS

Si SUPURAN sospechar: Agentes pigenos Micobacterias

INFLAMACIN CRNICA

METSTASIS GANGLIONARES DURAS ASIMTRICAS NO DOLOROSAS ADHERIDAS A PLANOS PROFUNDOS ADENOPATAS ASOCIADAS A LINFOMA DE MAYOR TAMAO ELSTICAS NO ADHERIDAS A PLANOS PROFUNDOS NO DOLOROSAS

CUNDO ESTUDIAR (PAAF O BIOPSIA) LA ADENOPATA? 1. Sospecha de enfermedad infecciosa sin foco encontrado 2. Sospecha de linfoma (biopsia) 3. Sospecha de enfermedad metastsica 4. Linfadenopata generalizada 5. Para confirmar un diagnstico BIOPSIA O PAAF GANGLIONAR?
PAAF ENFERMEDAD INFECCIOSA METSTASIS DE CARCINOMA BIOPSIA LINFOMA (por ser importante la arquitectura ganglionar)

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Las indicaciones de la biopsia ganglionar son imprecisas, aunque representa un instrumento diagnstico muy valioso. Menos del 5% de los enfermos con F y A requieren una biopsia en el marco de la atencin primaria; el porcentaje aumenta considerablemente en la medicina terciaria. Si la sospecha es de enfermedad maligna (Tabla 1) se debe realizar siempre precozmente. Tabla 1. Linfadenopata perifrica (variables predictoras de malignidad )1 1. Edad mayor de 40 aos 2. Localizacin supraclavicular 3. Tamao ganglionar > 2,25 cm 4. Textura dura 5. Ausencia de dolor o sensibilidad
1. Slap GB et al. JAMA 1996; 255:2768,

Los pacientes con biopsia no diagnstica deben recibir un seguimiento y repetir la biopsia si las adenopatas persisten, empeoran o se desarrollan sntomas constitucionales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS ADENOPATAS DE ETIOLOGA INFECCIOSA La epidemia actual de infeccin por el VIH obliga ante todo paciente con fiebre y adenopatas que presenta factor/es de riesgo conocidos para adquirir dicha infeccin realizar SEROLOGA VIH para descartarla sobre todo si existe aumento de la VSG, linfopenia, trombocitopenia e hipergammaglobulinemia.

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 TUBERCULOSIS GANGLIONAR (TBC)

La TBG afecta con frecuencia al sistema linftico produciendo LINFADENOPATAS DE GRAN TAMAO, FLUCTUANTES, DOLOROSAS, y que en ocasiones SUPURAN contenido CASEOSO. La presentacin clnica, aunque variable, depende en gran medida de la situacin inmunolgica del enfermo: - INMUNOCOMPETENTES : suelen ser adenopatas unilaterales y aparecer en la cadena cervical (ESCRFULA). - INMUNODEPRIMIDOS: adenopatas ms grandes y en mltiples localizaciones. La TBG es la causa ms frecuente de linfadenopatas de gran tamao en los pacientes con infeccin VIH. CUADRO CLNICO: La TBG se caracteriza por un cuadro de larga evolucin de fiebre, astenia, malestar general, hiporexia y prdida de peso, astenia, sudacin y adenopatas. DIAGNSTICO: PAAF Tincin de Ziehl-Nielssen Cultivo de micobacterias BIOPSIA GANGLIONAR

Si la PAAF no es diagnstica

TRATAMIENTO: Tratamiento antituberculoso triple con ISONIACIDA (300 mg vo.), RIFAMPICINA (600 mg vo.) durante seis meses. Se debe asociar en los dos primeros meses PIRACINAMIDA (2 gramos vo.). En las primeras 2 semanas del tratamiento se observa la disminucin de la fiebre y del tamao de la adenopata.

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 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Producida por el VEB. Se puede asociar con algunas neoplasias: carcinoma nasofarngeo, linfoma de Burkitt, enfermedad de Hodgkin y linfoma de clulas B en inmunodeprimidos. Ms frecuente entre 15-25 aos con la misma frecuencia en los dos sexos. La transmisin del virus suele ser a travs de las secreciones, sobre todo por la saliva (ENFERMEDAD DEL BESO) Perodo de incubacin: 2 meses CLNICA: Fiebre elevada Dolor de garganta Linfadenopatas (aproximadamente el 90%): principalmente son laterocervicales bilaterales (pequeas, no adheridas y discretamente dolorosas a la palpacin. Pueden permanecer varias semanas) Orofaringe eritematosa con hipertrofia amigdalar bilateral. Puede haber un exudado parecido a la faringitis estreptoccica Esplenomegalia (aproximadamente en el 50%) Hepatomegalia e ictericia (menos del 10%) Manifestaciones raras: - complicaciones neurolgicas (meningoencefalitis, Guillain barr ...) - anemia hemoltica - rotura esplnica - sepsis por anaerobios bucales

Trada caracterstica

DIAGNSTICO: LINFOCITOSIS ATPICA (tambin puede aparecer en CMV, toxoplasmosis, rubeola, hepatitis vricas, etc) 175

 ANTICUERPOS HETERFILOS Ig M (aparecen en el 90%) ANTICUERPOS ESPECFICOS ANTI-VEB. Indicados si: - Anticuerpos heterfilos negativos - Diagnstico de formas atpicas EVOLUCIN Y TRATAMIENTO: Cuadro benigno. Autolimitado en 2-4 semanas. - Reposo relativo (para evitar rotura esplnica) - Analgesia - No corticoterapia por riesgo de sobreinfeccin bacteriana, excepto en las siguientes situaciones: 1. Obstruccin de vas areas por hipertrofia amigdalar 2. Anemia hemoltica autoinmune 3. Trombocitopenia intensa 4. Enfermedad del SNC o cardiopata grave

TOXOPLASMOSIS
Se produce por Toxoplasma gondii al ingerir carne contaminada poco cocinada o mal congelada. CLNICA: INMUNO COMPETENTES Asintomticos (90%) Linfadenopata cervical o supraclavicular (no dolorosa y sin signos inflamatorios) Linfadenopata generalizada o en otras localizaciones menos tpicas Otras: fiebre (<40C), cefalea, astenia, malestar general, mialgias, exantema maculopapuloso sin afectar a palmas y plantas, meningoencefalitis.

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INMUNODEPRIMIDOS: aparecen una gran variedad de sntomas pero principalmente suele producirse afectacin del SNC (focalidad neurolgica, cefalea, obnubilacin, convulsiones, meningismo, coma, etc.), o en los casos graves enfermedad diseminada. DIAGNSTICO: Aumento de 4 o ms veces los ttulos de Ig G o IgM positivo frente a Toxoplasma gondii Aislamiento del microorganismo en sangre o en tejidos afectados (como la adenopata donde la histologa es caracterstica) En inmunodeprimidos menos del 50% presentan IgM positivo en una toxoplasmosis aguda. TRATAMIENTO: No est indicado tratamiento en inmunocompetentes a no ser que existan: 1. Sntomas clnicos de gravedad 2. Lesiones viscerales 3. Enfermedad persistente (suele autolimitarse en un mes) En inmunodeprimidos siempre se debe tratar: PIRIMETAMINA (200 mg en dosis de choque seguidos de 50-75 mg/da) + SULFADIACINA (4 a 6 g/da divididos en 4 tomas). Es conveniente asociar CIDO FOLNICO (10-15 mg/da de folinato de calcio) para evitar la toxicidad hematolgica de la pirimetamina. Una vez que los enfermos completan 4 a 6 semanas de tratamiento deben recibir tratamiento supresor indefinido con 25 a 50 mg/da de pirimetamina y 2 a 4 g/da de sulfadiacina. PROFILAXIS en inmunodeprimidos y embarazadas seronegativas al comienzo del embarazo

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 CITOMEGALOVIRUS INMUNOCOMPETENTES: Normalmente asintomtico Sndrome mononuclesico (menor frecuencia de adenopatas, faringitis y esplenomegalia que con el VEB. Anticuerpos heterfilos negativos) INMUNODEPRIMIDOS: Puede aparecer una gran variedad de manifestaciones clnicas: hepatitis, neumonitis intersticial, afectacin del tracto gastrointestinal, coriorretinitis, meningoencefalitis, lesiones en glndulas endocrinas, etc. TRATAMIENTO Solamente en inmunodeprimidos pues en inmunocompetentes suele ser una enfermedad autolimitada. Se utilizan GANCICLOVIR (5 mg/Kg por va iv. cada 12 horas durante 14 a 21 das seguidas de una dosis de mantenimiento de 5 mg/Kg por va iv. al da o 5 veces por semana y mientras dure la inmnuodepresin y FOSCARNET (60 mg/Kg cada 8 horas durante 14-21 das seguidos de 90-120 mg/Kg al da como dosis de mantenimiento).

MISCELNEA ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. FIEBRE Y ADENOPATA AISLADA GRANDE, DOLOROSA, FLUCTUANTE, Y CON EDEMA Y ENROJECIMIENTO DE LA PIEL: Sospechar una bacteria pigena, principalmente S. aureus o S. pyogenes. Suelen originarse por lesiones cutneas y su localizacin depende del drenaje linftico de la zona. Diagnstico: Cultivo de la PAAF del ganglio y hemocultivos Tratamiento: antibiticos con accin sobre los grmenes implicados. Se utiliza fundamentalmente la combinacin amoxicilina/clavulnico (500 mg/8 h va oral o 2 gramos/8 horas va endovenosa en infecciones graves) o 178

cloxacilina (500 mg /6-8 horas va oral o 2 gramos/4-6 horas va endovenosa en infecciones graves). 2. ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO (Bartonella henselae) Cuadro clnico Abrasin de la piel Febrcula Linfadenopata local crnica que aparece aproximadamente a las 2 semanas tras el araazo o mordedura del gato. Suele aparecer en cabeza, cuello y axila. Es raro su localizacin en otro territorio y rara vez supuran. Pueden persistir inflamados varios meses hasta 2 aos Diagnstico: PAAF o BIOPSIA del ganglio Estudio morfolgico del ganglio (lesiones muy sugestivas) Tratamiento: En un estudio reciente se ha mostrado eficaz la pauta con AZITROMICINA (500 mg el primer da y luego 250 mg. los das 2 a 5). Si existen complicaciones graves como encefalitis, hepatitis o infeccin diseminada se debe aadir GENTAMICINA iv. a las dosis habituales. 3. SFILIS (Treponema pallidum) Las adenopatas de la sfilis primaria acompaan al chancro primario, suelen localizarse en la ingle, son indoloras, elsticas y rara vez supuran. En la sfilis secundaria aparecen en la nuca y en la regin epitroclear y es ms habitual la supuracin. El diagnstico se basa en la serologa: pruebas reagnicas (VDRL y RPR) y treponmicas (FTA) y/o en la IFD o examen microscpico de campo oscuro en las muestras de lesiones. Tratamiento: En la sfilis primaria, secundaria o latente precoz: Penicilina G benzatina 179

(2,4 millones UI mi en dosis nica). En la forma latente tarda o de duracin insegura o en la forma cardiovascular se utiliza la misma dosis de Penicilina G administrada semanalmente durante tres meses

MISCELNEA ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS

Las adenopatas producidas por enfermedades malignas tienden a ser grandes, de rpido crecimiento, poco dolorosas a la palpacin, de consistencia media o dura, no fluctuantes y habitualmente localizadas en diversos territorios ganglionares. En estos casos es obligado a la mayor brevedad la realizacin de un TC CERVICAL, TORCICO-ABDOMINAL Y PLVICO y la EXTIRPACIN GANGLIONAR para su estudio morfolgico. Dentro de estas enfermedades destacan los linfomas de tipo Hodgkin y no hodgkinianos. En la enfermedad de Hodgkin no es infrecuente que los pacientes refieran episodios de fiebre de varios das de evolucin, autolimitados en el tiempo y que no han mejorado a pesar de varios ciclos de tratamiento antibitico; a veces la fiebre aparece en intervalos de varias semanas alternando episodios de apirexia (fenmeno de Pel-Ebstein). El signo de Hoster es caracterstico del linfoma Hodgkin y consiste en el dolor de las adenopatas cuando se ingiere bebidas alcohlicas. Otros tumores con metstasis ganglionares y fiebre por lo general suelen presentar otros sntomas o signos clnicos que hacen sospechar una enfermedad de naturaleza maligna. Aunque no es el objetivo del captulo desarrollado conviene siempre tener en cuenta que el complejo FYA puede aparecer como efectos secundarios del consumo de FRMACOS fundamentalmente: FENITONA, PAS, HIDRACIDAS, CARBAMACEPINA, ALOPURINOL e HIDRALAZINA o en el contexto de ENFERMEDADES INMUNOLGICAS, muchas de ellas de etiologa desconocida y diagnstico casual al conocer la histologa del ganglio. Las principales son: - INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS - LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO 180

- DERMATOMIOSITIS - SNDROME DE SJGREN - HISTIOCITOSIS X - LINFADENOPATA ANGIOINMUNOBLSTICA - ENFERMEDAD DE CASTLEMAN - ENFERMEDAD DE KAWASAKI - LINFADENITIS NECROSANTE DE KIKUCHI - SEUDOTUMOR INFLAMATORIO DE LOS GANGLIOS LINFTICOS - TESAURISMOSIS Bibliografa 1. Fever and adenopathy caused by infection. En: Hurst JW, de. Medicina for the practicing physician. Stanford, Connecticut: Apelton & Lange, 1996: 304-308. 2. Infecciones por Bartonella incluida la enfermedad por araazo de gato. En: Harrison, de. Principios de Medicina Interna (15 Ed. en espaol), 2001: 1182-1186. 3. Case record of the Massachussetts General Hospital. N Engl J Med 1996; 335: 577-584. 4. Pangalis GA. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993; 20: 570- 582.

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