You are on page 1of 1

Lampiran 1

FORMULIR SURVEI KESEHATAN GIGI

I.

Identitas
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Kelompok bermain :
Tanggal pemeriksaan :

Nama orang tua :


Pekerjaan ortu :
Alamat
:

II. Keadaan gigi geligi (Diagram Internasional)


56
86

55
85

54
84

53
83

52
82

51
81

61
71

62
72

63
73

64
74

65
75

66
76

Gigi Decidui
d
:
e
:
f
:
Jumlah :
Keterangan:
F : ditumpat
O : belum tumbuh

x : dicabut
D : berlubang

Purwokerto,
Pemeriksa,

You might also like