DPH0 ( 23 Juni 2013) KU : sesak

RPS : sesak kurang lebih 1 jam SMRS, sesak tiba-tiba saat tidur malam, keringat dingin (+), nyeri dada (-), berdebar (-), sebelumnya di siang hari tidak mengeluh sesak. Hanya mengeluh pusing. RPD : R .HT : (+) 3 th terakhir, jarang kontrol, paling tinggi 220/80 mmHg, keluhan paling sering pusing, leher kaku. R. sesak sebelumnya : (+) seminggu yang lalu diberi obat dokter, sesak membaik. R. DM/ paru : Disangkal. : di IGD:

VS

TB : 155 cm TD : 260/ 140 N : 148 RR : 35 SpO2: 60% Di ICVCU TD : 196/ 102 N : 110 RR : 30 SpO2: 76 % Mata : CA (-/-) SI (-/-) Leher : JVP meningkat Cor : I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P : batas jantung sulit dievaluasi A: BJ1/ II, intensitas normal, reguler, bising sulit dievaluasi. Pulmo : SDV (+/ +), RBK (+/+), RBH (+/+) seluruh lapang paru Abd : H/L tidak teraba Ekst : Ad + + + + oed +

EKG : ST : 150 X, multiple PAC Dx : Ax : HHD Fx : FC NYHA IV Oedem Pulmo Ex : HT Tx di IGD (03.55): 1. Inf. NaCl 0,9% 500cc 2. Inj. Furosemid 120 mg 3. Inj. Meylon 25 meq 4. Inj. Insulin 10 unit

5. Pasang ET, jackson rees 8 lpm O2 Jam 4.00 di IGD: Pasien apneu, nadi (-) RJPO 100 : 1 adrenalin 1 amp Jam 4.05 pasien apneu, nadi (-) RJPO 100 : 1 adrenalin 1 amp Jam 4.08 pasien apneu , nadi (-) RJPO 100 : 1 adrenalin 1 amp Jam 4.10 pasien nafas spontan Nadi (+), EKG monitor ST HR 122 x/ menit Jam 4.40 4.55 (Stabilisasi pasien di ruang resusitasi) Jam 4. 55pindah ICVCU Hasil Laboratorium 1. leukosit : 19,5 ribu 2. GDS : 619 mg/dl 3. Ur : 74 4. Cr : 2,1 5. AGD : mixed asidosis Gagal nafas tipe 2 Dx : Ax : HHD Fx : FC NYHA IV, Oedem Pulmo akut Ex : HT P : Hiperglikemia, mixed asidosis, gagal nafas tipe 2, leukositosis Tx ICVCU : 1. Ventilator + ubah posisi per jam 2. Inj furosemid 80 mg, selanjutnya furosemid syringe pump 5 mg/ jam 3. Inj. Morfin 3 mg 4. Inj isoket syringe pump 1 mg/ jam 5. Inj meylon 50 meq bolus 6. Inj. Meylon 50 meq dripp 7. Inj ceftriakson 2 gram/ 24 jam 8. captopril 3x 12,5 mg sonde 3x 25 mg 9. Spironolakton 1x 25 mg sonde 10. ventilator p.simv Plan: 1. Foto Rontgen Thorax 2. EKG 12 Lead 3. BC 4. Konsul interna hiperglikemia 5. Konsul ICU setting ventilator. DPH1 (24 Juni 2013) S: pasien tidak sadar O: GCS : E1 V1 M1 VS : BP: 167/80 HR: 80 RR: 13 x (ventilator) SpO2: 98% Pulmo : SDV (/) RBH (+/+) basal, RBK (+/+) Cor : I : IC tidak tampak

Ass

P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) : Ax : HHD Fx : FC NYHA IV, ADHF Ex : HT P : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran, leukositosis

Tx: 1. Bedrest total 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 ventilor 4. ASV- % mean vol. 60% -PEEP 5 - Si02 : 55% 5. Inf NaCl loading 1000cc dalam 1 jam 80 cc/ jam 6. Inj. Furosemid Sp 5mg/ jam habis. 20 mg/ 8 jam 7. Inj. Isoket 1mg/ jam 0,5 mg/ 1 jam habis stop. 8. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 9. captopril 3x 25 mg 10. spironolakton 1x 25 mg 11. Insulin sesuai TS interna Plan: 1. CXR 2. A1C lab melengkapi 3. AGD/ 12 j 4 Weaning process

DPH 3 (25 Juni 2013) S: Sesak berkurang, mual. O: GCS E4 V5 M6 VS : TD : 149/ 73 HR : 84 P : 60 RR: 18 Cor: I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (+/+) basal, RBK (+/+) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA IV, ADHF : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis, gagal nafas tipe 2 teratasi.

Tx: 1. Bedrest total 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 ventilor 4. ASV- % mean vol. 60% O2 Jackson Rees 8 lpm -PEEP 8 - Si02 : 100% 5. Inf NaCl loading 50 cc/jam 6. Inj. Furosemid 5mg/ jam habis. 20 mg/ 8 jam 7. Inj. Isoket 1mg/ jam 0,5 mg/ 1 jam habis stop. 8. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 9. captopril 3x 25 mg 3x 50 mg 10. spironolakton 1x 25 mg 11. Insulin sesuai TS interna 12. Inj. Cedocard ( 5cc/ jam) stop 13. Inj. Catapres 300 mg/ 50 cc 14. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j Plan: 1. CXR 2. A1C lab melengkapi 3. AGD/ 12 j DPH4 (26 Juni 2013) S : sesak (-) O: VS: TD : 159/ 67 HR : 61 P : 60 RR: 39 Cor: I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (+/+) basal, RBK (+/+) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA IV, ADHF e.c Hipertensi emergency post cardiac arrest : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis, gagal nafas tipe 2 teratasi.

Tx: 1. Bedrest tidak total mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 ventilator 10 lpm NRM 4. Inf NaCl loading 50 cc/jam 6. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 7. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 8. captopril 3x 50 mg 9. spironolakton 1x 25 mg

10. Insulin sesuai TS interna 11. Inj. Catapres 200 mg/ 50 cc dg kecepatan 3,5 cc/ jam 12. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 13. ISDN 3x 5 mg 14. Klonidin 2x 0,15 mg Plan: 1. AFF NGT 2. Echocardiografi jika stabil 3. Pasang CVP DPH 5 (27 Juni 2013) S : BAB mencet O: VS: TD : 217/ 89 HR : 55 P : 55 RR: 18 Cor: I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA IV, ADHF e.c Hipertensi emergency post cardiac arrest : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis, gagal nafas tipe 2 teratasi.

Tx: 1. Bedrest tidak total mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 4 lpm nasal 4. Inf NaCl 50 cc/jam 6. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 7. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 8. spironolakton 1x 25 mg 9. Insulin sesuai TS interna 10. Inj. Catapres 200 mg/ 50 cc dg kecepatan 3,5 cc/ jam 11. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 12. ISDN 3x 5 mg

Plan: 1. AFF NGT 2. Echocardiografi jika stabil 3. Pasang CVP CVP 6 cm H20

Loading cairan 500 cc dalam 1 jam

DPH 6 (28 Juni 2013) S:O: VS: TD : 110/ 57 HR : 50 P : 50 RR: 22 Cor: I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA IV, ADHF e.c Hipertensi emergency post cardiac arrest : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis, gagal nafas tipe 2 teratasi

Tx: 1. Mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 4 lpm nasal 4. Inf NaCl 40 cc/jam 5. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 20 mg/ 24 jam 6. Inj ceftriakson 2 gr/ 12 jam 7. spironolakton 1x 25 mg 8. Insulin sesuai TS interna 9. Inj. Catapres 2 amp dlm syringe pump 50 cc dg kecepatan 1 cc/ jam 2x 0,15 mg 1-0-1-0 10. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 11. ISDN 3x 5 mg 12. captopril 3 x 50 mg

Plan: 1. Ukur CVP 2. Elektrolit post koreksi

DPH 6 (28 Juni 2013) S : sesak nafas (-), diare pagi 1 x O: KU: baik, composmentis VS: TD : 150/ 100 HR : 61 P : 61 RR: 26

Cor: I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) : Ax : HHD Fx : FC NYHA IV e.c HT Ex : HT P : DM tipe 2 dengan riwayat KAD perbaikan Evaluasi : CVP 11 cm H2O Plan : usul pindah bangsal Catapres syringe pump sampai habis stop. Ganti oral Ass

DPH 7 (29 Juni 2013) S : sesak nafas (-) diare (-) O: VS: TD : 180/ 100 HR : 84 P : 84 RR: 20 Leher : JVP tidak meningkat Cor: retraksi (-) I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA III, ADHF teratasi : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis , gagal nafas tipe 2 teratasi. Halusinasi visual

Tx: 1. Bedrest tidak total mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 ventilator 4 lpm nasal 4. Inf NaCl 40 cc/jam 5. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 6. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 7. spironolakton 1x 25 mg 8. Insulin sesuai TS interna 9. Inj. Catapres 2 amp dlm syringe pump 50 cc dg kecepatan 1 cc/ jam 2x 0,15 mg 1-0-1-0 10. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 11. ISDN 3x 5 mg 12. captopril 3 x 50 mg

Plan: 1. Konsul gizi 2. Konsul psikiatri 3. Konsul RM 4. Echocardiografi 5. Px. DR3, Ur, Cr, Albumin

DPH 7 (29 Juni 2013) S : sesak nafas (-) diare (-) O: VS: TD : 180/ 100 HR : 84 P : 84 RR: 20 Leher : JVP tidak meningkat Cor: retraksi (-) I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA III, ADHF teratasi : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis, gagal nafas tipe 2 teratasi. Halusinasi visual

Tx: 1. Bedrest tidak total mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 4 lpm nasal 4. Inf NaCl 40 cc/jam 5. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 6. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 7. spironolakton 1x 25 mg 8. Insulin sesuai TS interna 9. Inj. Catapres 2 amp dlm syringe pump 50 cc dg kecepatan 1 cc/ jam2x 0,15 mg 1-0-1-0 10. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 11. ISDN 3x 5 mg 12. captopril 3 x 50 mg

Plan: 1. Konsul gizi 2. Konsul psikiatri

3. Konsul RM 4. Echocardiografi 5. Px. DR3, Ur, Cr, Albumin

DPH 8 (30 Juni 2013) S : sesak nafas (-) O: VS: TD : 170/ 100 HR : 84 P : 84 RR: 20 Leher : JVP tidak meningkat Cor: retraksi (-) I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA III, ADHF teratasi : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis, gagal nafas tipe 2 teratasi, post cardiac arrest HT urgency, Halusinasi visual

Tx: 1. Mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 4 lpm nasal 4. Inf NaCl 40 cc/jam 5. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 6. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 7. spironolakton 1x 25 mg 8. Insulin sesuai TS interna 9. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 10. ISDN 3x 5 mg 11. captopril 3 x 50 mg 12. klonidin 0,15 1-0-1-0

DPH 9 (1 Juli 2013) S : sesak nafas (-) , diare (-) O: VS: TD : 130/ 90 HR : 64 P : 64 RR: 20 Leher : JVP tidak meningkat

Cor: retraksi (-) I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA III, ADHF teratasi : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis , gagal nafas tipe 2 teratasi, post cardiac arrest HT urgency, Halusinasi visual Anemia sedang

Tx: 1. Mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 4 lpm nasal 4. Inf NaCl 40 cc/jam 5. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 6. Inj ceftriakson 2 gr/ 12 jamstop 7. spironolakton 1x 25 mg 8. Insulin sesuai TS interna 9. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 10. ISDN 3x 5 mg 11. captopril 3 x 50 mg 12. klonidin 0,15 1-0-1-0 Plan: 1. Transfusi DPH 10 (2 Juli 2013) S : lemas (+), mengantuk (+), penurunan kesadaran O: VS: TD : 130/ 80 HR : 72 P : 72 RR: 18 Leher : JVP tidak meningkat Cor: retraksi (-) I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (-/-) Ass : Ax Fx Ex : HHD : FC NYHA III, ADHF teratasi : HT

: DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis , gagal nafas tipe 2 teratasi, post cardiac arrest HT urgency, Halusinasi visual Anemia sedang Suspek sepsis

Tx: 1. Mobilisasi duduk 2. Diet sonde DM 1700 Kkal 3. 02 2 lpm nasal 4. Inf NaCl 40 cc/jam 5. Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam 6. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 7. spironolakton 1x 25 mg 8. Insulin sesuai TS interna 9. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 10. ISDN 3x 5 mg 11. captopril 3 x 50 mg 12. klonidin 0,15 1-0-1-0 13. KSR 3x1 tab 14. Inj. Dexametason 1amp/8 jam 15. Inf. Metronidazol 500 mg/ 8 j Plan: 1. Tunda transfusi karena menggigil 2. konsul neuro 3. DR3 cito, AGD cito 4. KUVS / 4 j, lapor residen jaga DPH 11 (3 Juli 2013) S : gelisah, sesak nafas (+) O: VS: TD : 180/ 100 HR : 84 P : 84 RR: 18 Leher : JVP tidak meningkat Cor: retraksi (-) I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat P: batas jantung kesan melebar lateral A: BJ1=BJ2, Intensitas N, reguler, bising (-) Pulmo : SDV (+/+) RBH (-/-) basal, RBK (+/+) Ass : Ax Fx Ex P : HHD : FC NYHA III, ADHF teratasi : HT : DM tipe 2, KAD dengan penurunan kesadaran teratasi Leukositosis , gagal nafas tipe 2 teratasi, post cardiac arrest HT urgency, Halusinasi visual

Anemia sedang Sepsis e.c pneumonia Tx: 1. Mobilisasi duduk 2. Diet DM 1700 Kkal 3. 02 2 lpm nasal 4. Inf NaCl 40 cc/jam 5. Inj ceftriakson 2 gr/ 24 jam 6. spironolakton 1x 25 mg 7. Insulin sesuai TS interna 8. Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j 9. ISDN 3x 5 mg 10. captopril 3 x 50 mg 11. klonidin 0,15 1-0-1-0 12. KSR 3x1 tab 13. Inj. Dexametason 1amp/8 jam 14. Inf. Metronidazol 500 mg/ 8 j 15. Morfin 2, 5 mg IV titrasi Plan: 1. Konsul paru