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Terapia Nutricional Em Pctes Com DPOC

Terapia Nutricional Em Pctes Com DPOC

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J Bras Pneumol. 2006;32(5):461-71Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica e suas complicações nutricionais461
Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutivacrônica e suas complicações nutricionais*
 Nutrition therapy for chronic obstructive pulmonary diseaseand related nutritional complications
AMANDA CARLA FERNANDES
1
, OLÍVIA MARIA DE PAULA ALVES BEZERRA
2
 RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica caracteriza-se pela obstrução progressiva e parcialmente reversível do fluxo aéreopulmonar. Sua evolução pode trazer inúmeras complicações que afetam o estado nutricional dos pacientes. O objetivo desteartigo é apresentar uma breve revisão da literatura sobre a terapia nutricional instituída na doença pulmonar obstrutivacrônica, através de levantamento bibliográfico de artigos publicados nos últimos dezoito anos, utilizando as bases de dados LILACS e
MEDLINE 
. A desnutrição está associada a mau prognóstico da doença devido a uma maior predisposição ainfecções e à diminuição da força dos músculos expiratórios, tolerância ao exercício e qualidade de vida. Apesar de serextremamente comum em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, é importante reconhecê-la como um fator derisco independente, uma vez que pode ser modificada através de um acompanhamento dietoterápico adequado e eficaz. Aterapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica é iniciada com a avaliação do estado nutricional do pacientepara identificação do risco nutricional e do nível de atendimento a ser estabelecido. Nessa avaliação devem ser utilizadosindicadores antropométricos, bioquímicos, de consumo alimentar e de composição corporal. A dieta deve conter um aporteadequado de macronutrientes, micronutrientes e imunonutrientes a fim de recuperar e/ou manter o estado nutricional eevitar complicações. As características físicas da dieta devem ser adaptadas às necessidades e tolerâncias individuais de cadapaciente. A terapia nutricional individualizada é muito importante no tratamento de pacientes com doença pulmonarobstrutiva crônica, mostrando-se fundamental na evolução do quadro e na melhoria da qualidade de vida.
 Descritores
: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Avaliação nutricional; Desnutrição; Terapia Nutricional
* Trabalho realizado na Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP - Ouro Preto (MG) - Brasil.1. Acadêmica em Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP - Ouro Preto (MG) Brasil.2. Doutora em Ciência Animal, Epidemiologia, pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição Clínica da Escola de Nutrição da Universidade Federal de Ouro Preto - UFOP - Ouro Preto (MG) Brasil. Endereço para correspondência: Amanda Carla Fernandes. Rua das Andorinhas, 364, Bairro Laranjeiras - CEP: 32666-160, Betim, MG, Brasil. Tel: 55 31 8833-0502. Email: amandanut@gmail.com Recebido para publicação em 5/6/05. Aprovado, após revisão, em 6/3/06.
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease is characterized by progressive and partially reversible airway obstruction. The innumerablecomplications that occur during the progression of the disease can affect the nutritional state of patients suffering from thisillness. The objective of this study was to present a brief review of the literature regarding the nutrition therapy used in thetreatment of chronic obstructive pulmonary disease. To that end, we performed a bibliographic search for related articlespublished within the last 18 years and indexed for the
Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud 
(LILACS, Latin American and Caribbean Health Sciences Literature) and Medline databases. Malnutrition is associated with a poorprognosis for patients with chronic obstructive pulmonary disease, since it predisposes such patients to infections, as well asreducing respiratory muscle force, exercise tolerance and quality of life. Despite the fact that such malnutrition is extremelycommon in chronic obstructive pulmonary disease patients, it should be recognized as an independent risk factor, since it canbe modified through appropriate and efficacious diet therapy and monitoring. For patients with chronic obstructive pulmonarydisease, nutrition therapy is initiated after the evaluation of the nutritional state of the patient, which identifies nutritional risk,thereby allowing the proper level of treatment to be established. In this evaluation, anthropometric and biochemical markers,as well as indicators of dietary consumption and body composition, should be used. The prescribed diet should containappropriate proportions of macronutrients, micronutrients and immunonutrients in order to regain or maintain the propernutritional state and to avoid complications. The physical characteristics of the diet should be tailored to the individual needsand tolerances of each patient. In the treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease, individualized nutritiontherapy is extremely important and has been shown to be fundamental to improving quality of life.
 Keywords
: Pulmonary disease, chronic obstructive; Nutrition assessment; Malnutrition; Nutrition therapy
ArtigodeRevisão
 
462
 Fernandes AC, Bezerra OMPA
J Bras Pneumol. 2006;32(5):461-71
 INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)é uma doença passível de prevenção e tratamento,causada por uma limitação parcialmente reversíveldo fluxo aéreo, geralmente progressiva. Está asso-ciada a uma resposta inflamatória anormal dospulmões à inalação de partículas e gases tóxicos,e é primariamente causada pelo hábito de fumarcigarros. Além de afetar os pulmões, a DPOC pro-duz significativas conseqüências sistêmicas, comoa diminuição do índice de massa corporal (IMC) eda capacidade física,
(1-2)
além de aumento da cir-culação de mediadores inflamatórios e proteínasde fase aguda.
(3)
 Em geral, a DPOC costuma ser diagnosticadapor volta da quinta ou sexta décadas de vida.
(4)
 Pode se iniciar mais cedo em indivíduos expostosa poluição ambiental (principalmente ao dióxidode enxofre) e a poluentes de origem ocupacional,como cádmio, sílica, asbesto, quartzo, entre ou-tros,
(5)
e também naqueles com deficiência de
α
-1antitripsina.
(6)
A
α
-1 antitripsina é uma soroproteínacapaz de inibir as proteases de células inflamatórias,e sua deficiência pode causar a digestão proteolí-tica do parênquima pulmonar.
(7)
A DPOC é uma das principais causas de morteem todo o mundo, sendo o tabagismo responsávelpor mais de 90% dos casos. Devido ao seu caráterprogressivo e incapacitante, acarreta um conside-rável impacto econômico e social, pela reduçãona produtividade, mortes prematuras, comprome-timento do orçamento familiar, aposentadorias pre-coces e alto custo com o tratamento e com asinternações, que são muito freqüentes.
(8)
 Em 1993,os gastos com morbidade e mortalidade por DPOCnos EUA foram estimados em 23,9 bilhões de dóla-res, sendo 14,7 bilhões relacionados diretamenteao tratamento da doença e 9,2 bilhões à morbidadeindireta e mortalidade prematura.
(9)
A prevalência e a mortalidade são maiores entreos homens do que entre as mulheres. No entanto, atendência para os homens, especialmente os mais jovens, é de estabilidade e até mesmo decréscimo,enquanto que para as mulheres a tendência é decrescimento.
(10)
A estimativa de prevalência de DPOCno Brasil, a partir da população de tabagistas, indicaa existência de sete milhões e meio de portadoresda doença. Este valor representa aproximadamente5% da população brasileira.
(11)
 De acordo com dados do Departamento de In-formação e Informática do Sistema Único de Saúde(DATASUS), verificados em consulta realizada em09/02/2003, o número de internações hospitalarespor DPOC no Brasil no período de 1998 a 2003foi de 1.480.881, sendo a Região Sul responsávelpor 42,3% delas. Um estudo realizado em Pelotas(RS) mostra prevalência de 12,7% de bronquitecrônica em indivíduos com idade acima de 40anos.
(12)
Os dados preliminares do Estudo PLATINO,realizado pela Associação Latino-Americana deTórax na Cidade de São Paulo (SP) indicam que aprevalência da DPOC na população com idademaior ou igual a 40 anos varia entre 6% e 15,8%,o equivalente a 2.800.000 a 6.900.000 indivíduosacometidos pela doença.
(2)
Pelas estimativas daOrganização Mundial de Saúde, no ano de 2020 a DPOC será a quinta condição com maior impactopara a sociedade mundial.
(11,13)
A evolução da DPOC pode trazer inúmeras com-plicações que afetam o estado nutricional dos pa-cientes, como a desnutrição, que ocorre devido àdiminuição no consumo de alimentos e ao gastoenergético aumentado.
(6,14)
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisãona literatura sobre a DPOC, enfatizando de modoespecial a terapia nutricional a ser instituída. Paraisto, foi realizado um levantamento bibliográficode artigos científicos nacionais e internacionaispublicados nos últimos dezoito anos, utilizando-seas bases de dados
LILACS 
e
MEDLINE 
.
 DESNUTRIÇÃO
 Na DPOC ocorre freqüentemente a desnutriçãodo tipo marasmática, que constitui uma forma deadaptação à desnutrição crônica.
(15)
Observa-se umaprevalência de desnutrição de 22% a 24% em paci-entes ambulatoriais e entre 34% e 50% em pacien-tes hospitalizados com DPOC.
(2)
Ela leva à diminuiçãodo desempenho respiratório devido à depleção dasproteínas musculares.
(16)
Além disso, também au-menta a suscetibilidade a infecções pulmonares.A desnutrição na DPOC não depende de umúnico mecanismo. Vários estudos sugerem que asua etiologia é multifatorial, sendo a ingestão ina-dequada de alimentos e o gasto energético au-mentado os dois principais mecanismos envolvidosem sua gênese.
(17)
São vários os fatores que podem levar a uma
 
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ingestão inadequada de alimentos em pacientescom DPOC e, conseqüentemente, causar perda depeso, como dificuldades na mastigação e deglu-tição decorrentes da dispnéia, tosse, secreção efadiga.
(14)
A úlcera péptica é um achado comumem pacientes com DPOC.
(18)
Os corticosteróides também apresentam umimpacto negativo muito importante sobre o estadonutricional desses pacientes, devido à diminuiçãodo apetite, desmineralização óssea e enfraqueci-mento da massa muscular.
(19-20)
O gasto energético aumentado em pacientescom DPOC pode ser atribuído ao hipermetabolismodecorrente de um aumento do trabalho dos mús-culos respiratórios, que leva a uma maior necessi-dade de oxigênio pelos mesmos. Esses músculossão submetidos a um trabalho aumentado e apre-sentam eficiência mecânica diminuída.
(6,21)
Devidoao aumento do trabalho ventilatório e dos media-dores inflamatórios, além da influência dos medi-camentos, observa-se um aumento de 15% a 17%na taxa de metabolismo basal em pacientes com DPOC.
(22)
O aumento da taxa de metabolismo basal apa-rece com maior freqüência em pacientes com DPOCgrave e pode levar a uma perda de peso. As doençasintercorrentes como infecções e procedimentoscirúrgicos podem levar à anorexia e a um maiorcatabolismo, tendo como resultado a perda demassa muscular.A leptina é uma proteína sintetizada pelo tecidoadiposo que desempenha um importante papel nometabolismo energético. Este hormônio representaum sinal para o cérebro e para os tecidos periféricose regula a ingestão alimentar, o gasto energéticobasal e o peso corporal. Estudos recentes sugeremque o aumento de mediadores inflamatórios podealterar o metabolismo da leptina em pacientes com DPOC, contribuindo para a perda de peso.
(23-24)
Conseqüências da desnutrição
O impacto da desnutrição sobre o sistema pul-monar leva a uma diminuição na elasticidade efunção dos pulmões, massa muscular respiratória,força e resistência, além de alterações nos meca-nismos imunológicos de defesa pulmonar e con-trole da respiração.
(14)
As deficiências de macro e micronutrientes empacientes desnutridos geram uma série de altera-ções que agravam ainda mais o quadro de DPOC.A deficiência de proteína e ferro pode levar a baixosníveis de hemoglobina, com conseqüente dimi-nuição da capacidade de transporte de oxigênio.A deficiência de vitamina C afeta a síntese de co-lágeno, que é importante na composição do teci-do conjuntivo de suporte dos pulmões. Em nível celular, a função dos músculos podeestar comprometida devido aos baixos níveis decálcio, magnésio, fósforo e potássio. A oferta di-minuída de proteínas e fosfolipídeos também com-promete a função do surfactante, contribuindopara o colapso alveolar e o conseqüente aumentodo trabalho respiratório.
(25)
Vale ainda ressaltar queo muco das vias respiratórias é formado por água,glicoproteínas e eletrólitos, e que a hipoproteine-mia também leva ao desenvolvimento de edemapulmonar, devido à diminuição da pressão coloi-dosmótica, que permite aos fluidos corpóreosmovimentarem-se para o espaço intersticial.
(14)
As alterações no sistema imune decorrentes dadesnutrição tornam o paciente mais suscetível ainfecções pulmonares. A desnutrição leva à atrofiados tecidos linfáticos, afetando principalmente aimunidade mediada por células. Observa-se reduçãodo número de linfócitos T auxiliares devida à dimi-nuição da atividade da interleucina-1, da razão T4/T8 no lavado broncoalveolar e à redução na pro-dução de linfocinas e monocinas.
(26)
Com a reali-mentação e ganho de peso corpóreo, observa-semelhora nas contagens absolutas de linfócitos ena reatividade a antígenos de teste cutâneo.
(27)
A desnutrição protéico-calórica grave tambémleva a alterações no sistema do complemento eaumento dos níveis séricos do fator de necrosetumoral, que pode estar associado à anorexia, de-gradação muscular e alteração do metabolismo delipídeos pela inibição da lipase lipoprotéica teci-dual e efeito pirogênico.
(6,26,28)
Observa-se, também, que a desnutrição leva àdiminuição do volume corrente e do número desuspiros, provocando um colapso alveolar e re-moção inadequada de secreções, o que, por sua vez, aumenta a predisposição a infecções pulmona-res.
(27)
As pressões respiratórias, pressão inspiratóriamáxima e pressão expiratória máxima, refletem aforça dos músculos inspiratórios e expiratórios,respectivamente. A redução do peso em pacientescom DPOC pode levar a baixos valores da pressãoinspiratória máxima, devido à fraqueza dos mús-culos inspiratórios.
(29)

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