SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UWKS/RSUD MOH.

SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda NPM

: Daniel Victor Harrista : 08700286 Presentasi Kasus

Dokter Penguji/Pembimbing : dr !to"o #unar"o $ #% # & &D'N(&()# P)#&'N Nama +enis ,elamin !mur )lamat #uku )gama #tatus %erka0inan Pekerjaan No 2M *uangan : N" *usmini : Perem%uan : -7 ta.un : +l +eruk /onoasi. : +a0a : &slam : Menika. : Pensiunan 1uru : 34---34 : Poli #ara5

(anggal Pemeriksaan : 6 No6ember 2032

&&

#!7+',(&8 )namnesis : )utoanamnesis tanggal 6 No6ember 2032 3 Ke u!an Uta"a : N"eri Pinggang #. Ri$a%at Pen%a&it Se&aran' Pasien berusia -2 ta.un 9ibu *usmini: datang ke %olikilinik sara5 *#!D Mo. #ale. Probolinggo dengan kelu.an utama n"eri %inggang 9%antat: bagian kiri "ang menjalar sam%ai dengan kaki kiri9sisi luar kaki kiri .ingga ibu jari kaki: ,elu.an ini suda. dirasakan sejak kurang lebi. - bulan "ang lalu N"eri dirasakan .ilang timbul$ dirasakan bertamba. dalam %osisi berdiri akan memulai berjalan$ dirasakan berkurang %ada saat %asien beristira.at berbaring N"eri juga dirasakan bertamba. %ada saat %asien batuk dan mengedan terasa se%erti ditusuk tusuk dan

%egal %ada bagian %inggang 9%antat: serta kesemutan %ada bagian tungkai dan kaki kiri ,elema.an %ada kedua tungkai tidak ada$ Pasien sering mengangkat beban berat dari %osisi bungkuk langsung ke %osisi berdiri *i0a"at +atu. dengan %osisi terduduk tidak ada Pasien tidak mengelu. demam $ tidak %using dan tidak mual (. Ri$a%at Pen%a&it Da!u u Pasien tidak %erna. mengalami kelu.an se%erti ini sebelumn"a Hi%ertensi 9;: Ri$a%at )en%a&it &e uar'a Di dalam keluarga tidak ada "ang mengalami kelu.an se%erti ini )"a. Hi%ertensi 9;: *. Ri$a%at s+sia , e&+n+"i -an )ri.a-i Pasien sebagai %ensiunan 1uru$ dan sering mengangkat benda<benda berat dengan %osisi dari membungkuk langsung berdiri &&& =7+',(&8 /. Status Interna Sin'&at (ekanan dara. Nadi Perna%asan 1i@i #u.u ,e%ala Be.er (.ora? +antung Paru )bdomen #. Status Psi&iatri Sin'&at 2ara ber%ikir Perasaan .ati (ingka. laku &ngatan ,ecerdasan : baik : 0ajar : 0ajar : baik : 7aik
2

: 370/>0 mmHg : 80?/menit : 20 ?/menit : 7aik : A6$-02 : Normoce%.ali$ a/i/c/d : </</</< : (idak ada %embesaran ,17 dan kelenjar tiroid : #imetris : #uara #3#2 tunggal reguler : suara na5as regular$ 0.ee@ing 9</<: ronc.i 9</<: : su%el$ n"eri tekan 9<:

(. Status neur+ +'i&us A. Kesan U"u" ,esadaran ,uantitati5 Disartri Monoton #canning ,e%ala 7entuk )simetri (orticollis : Normal : (idak ada : Negati5 : 2om%os Mentis 9,ualitati5: : 12# : 4-6 : 9<: : 9<: : 9<: )5asia Motorik : 9<:

Pembicaraan : )5asia #ensorik : 9<: )5asia )mnestik : 9<: Muka : Mask 9to%eng: : 9<: M"o%at.ik 8ullmoon Bain<lain B. Pe"eri&saan K!usus Ran'san'an Se a)ut Ota& ,aku kuduk BaseCue ,ernig : 9<: : 9;: : 9<: : 9<: : 9<: : 9<: : 9<: : 9<:

7rud@inski tanda le.er 7rud@inski tanda %i%i

7rud@inki tungkai kontralateral : 9<: 7rud@inski tanda s"m%.isis %ubis: 9<: Sara0 Ota& N& )nosmia Hi%osmia Parosmia Halusinasi kanan (idak Dilakukan (idak Dilakukan (idak Dilakukan kiri (idak Dilakukan

N && Visus Ba%angan %andang Meli.at 0arna 8undusko%i N &&&$ &V$ V& ,edudukan 7ola Mata Pergerakan bola mata ,e nasal ,e (em%oral atas ,e ba0a. ,e atas ,e tem%oral ba0a. 2ela. mata 9%tosis: Pu%il 7entuk Bebar Perbedaan Bebar *e5lek ca.a"a langsung *e5lek ca.a"a ,onsesuil *e5lek )komodasi *e5lek ,on6ergensi NV 2abang Motorik =tot Masseter =tot (em%oral =tot Pter"goideus int/e?t 2abang #ensorik 9&: 9&&: 9&&&: *e5lek ,ornea langsung *e5lek ,ornea ,onsensuil 7aik 7aik 7aik ; ; ; ; ; 7aik 7aik 7aik ; ; ; ; ; 7ulat A mm (idak ada 9;: 9;: 9;: tidak dilakukan 7ulat A mm (idak ada 9;: 9;: 9;: tidak dilakukan 9;: 9;: 9;: 9;: 9;: 9<: D 9;: 9;: 9;: 9;: 9;: 9<: Ditenga. Ditenga. 3/60 Normal Normal tidak dilakukan 3/60 Normal Normal tidak dilakukan

N V&& /aktu Diam Mengerutkan da.i (inggi )lis #udut Mata Bi%atan Nasolabial /aktu 1erak Mengerut da.i Menutu% Mata 7ersiul Mem%erli.atkan 1igi Pengeca%an 2/A d%n lida. H"%erakusis #ekresi air mata N V&&& Vestibular Vertigo Nistagmus ke (innitus aureum 2oc.lear /eber *inne #c.0abac. (uli ,ondukti5 (uli Perse%ti5 N 3E dan E 7agian Motorik #uara biasa/%arau/tak bersuara Menelan ,edudukan )rcus P.ar"n? ,edudukan !6ula : 7iasa : Normal : Normal : #imetris di tenga.
5

kanan #imetris #imetris #imetris #imetris

kiri #imetris #imetris #imetris #imetris

#imetris #imetris #imetris #imetris (idak dilakukan 9<: tidak dilakukan

#imetris #imetris #imetris #imetris (idak dilakukan 9<: (idak dilakukan

,anan tidak dilakukan tidak dilakukan 9<: (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan

,iri tidak dilakukan tidak dialkukan 9<: (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan

Pergerakan arcus %.ar"n?/u6ula 7agian #ensorik *e5lek Munta. 9%.ar"n?: *e5lek Palatum Molle N E& Mengangkat ba.u Memalingkan ke%ala N E&& ,edudukan Bida. /aktu istira.at /aktu 1erak ke )tro5i 8asikulasi/tremor ,ekuatan lida. menekan %i%i E1tre"itas A. Su)eri+r &ns%eksi )tro5i otot Pseudo."%ertro5i Pal%asi N"eri ,ontraktur ,onsistensi Perkusi Normal *eaksi M"otonik : 9<: : 9<: : 9<: : 9<: : 9<:

: Normal

: Normal : Normal kanan 7aik 7aik kanan simetris tenga. (enga.2 9<: 9<: 9;: kiri 7aik 7aik kiri simetris tenga. (enga.2 9<: 9<: 9;:

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

M+t+ri&
6

,ekuatan =tot 9 N 7 : - F normal 9300G: $ 4 F d%t mela0an ta.anan minimal 97- G:$ AF d%t mela0an gra6itasi 9-0G:$ 2F d%t menggerakan sendi 92-G:$ 3 F ms. ada kontraksi otot 930G:$ 0 F tidak ada gerak sama sekali 90G: Bengan < < < < < < < M Deltoid 9abduksi lengan atas:: M bice%s 95le?i lengan ba0a.:: 8le?i sendi %ergelangan tangan: 'kstensi %ergelangan tangan : Membuka jari H jari tangan Menutu% jari H jari tangan (onus otot : : ,)N)N 9N: 9<: 9<: 9<: 9<: Normal Normal 9<: 9<: 9N: 9<: 9<: 9<: 9<: Normal Normal 9<: 9<: kanan ,&*& kiri -

M (rice%s 9ekstensi lengan ba0a.: : -

< tonus otot lengan < ."%otoni < #%astik < rigid < rebound P.enomenon < < < < *e5leks 5isiologis 7P* (P* *e5leks Patologis Ho55man (romner

Sensi.i itas 'ksterose%tik *asa N"eri #u%er5icial *asa #u.u 9Panas/dingin: *asa *aba ringan Pro%iose%tik
7

,anan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

,iri tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

*asa 1etar *asa (ekan *asa N"eri (ekan *asa 1erak dan Posisi 'nterose%tik *e5erred %ain *asa ,ombinasi #tereognosis 7arognosis 1ra%.estesia #ensor" e?tinction Boss o5 bod" image (0o %oint tactile discrimination B.In0eri+r &ns%eksi )tro5i otot Pseudo."%ertro5i Pal%asi N"eri ,ontraktur ,onsistensi Perkusi Normal *eaksi M"otonik

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

(idak dilakukan

(idak dilakukan

(idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan

(idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan

,anan : 9<: : 9<: : 9<: : 9<: : 9<:

,iri 9<: 9<: 9;: 9<: 9<:

: (idak dilakukan : (idak dilakukan

M+t+ri&
8

,ekuatan otot 9 N 7 : - F normal 9300G: $ 4 F d%t mela0an ta.anan minimal 97- G:$ AF d%t mela0an gra6itasi 9-0G:$ 2F d%t menggerakan sendi 92-G:$ 3 F ms. ada kontraksi otot 930G:$ 0 F tidak ada gerak sama sekali 90G: (ungkai < < < < < < < 8le?i artic co?ae 9tungkai atas: '?tensi artic co?ae 9tungkai atas 8le?i sendi lutut 9tungkai ba0a.: 8le?i %lantar kaki 'k?tensi dorsal kaki 1erakan jari<jari kanan : : : : : : ,)N)N 9<: 9<: 9<: 9<: Normal Normal 7abinsk" 2.addok =%en.eim 1ordon 1onda #c.ae55er *ossolimo Mendel<7ec.tere0 #transk" 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: kiri 4 4 4 4 4 4 4 ,&*& 9<: 9<: 9<: 9<: Normal 7erkurang 9N"eri: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<: 9<:

'?tensi sendi lutut 9tungkai ba0a.: :

(onus otot tungkai < ."%otoni < #%astik < rigid < rebound P.enomenon *e5leks 5isiologis < ,P* < )P* *e5leks %atologis I Pro%iose%tik

*asa 1etar *asa (ekan *asa N"eri (ekan *asa 1erak dan Posisi 'nterose%tik *e5erred %ain 'nterose%tik *e5erred %ain *asa ,ombinasi #tereognosis 7arognosis 1ra%.estesia #ensor" e?tinction Boss o5 bod" image (0o %oint tactile discrimination

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

(idak dilakukan

(idak dilakukan

(idak dilakukan

(idak dilakukan

(idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan

(idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan (idak dilakukan

V *&N1,)#)N #ubjekti5: (ela. dila%orkan seorang %asien %erem%uan berusia -7 ta.un dengan diagnosa klinik &sc.ialgia Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa "aitu adan"a n"eri %inggang "ang menjalar ke tungkai ba0a. kiri sejak - bulan "ang lalu N"eri timbul se%erti ditusuk<tusuk N"eri bertamba. jika %asien bangkit dari duduk dan akan memulai berjalan (imbul juga %ada saat %asien batuk dan mengejan N"eri berkurang %ada saat %asien tidur/istira.at

10

=bjekti5 #tatus generalis ,esadaran (D Nadi Perna%asan #u.u Pu%il 'kstremitas atas 'ktremitas ba0a. : 2om%os Mentis : 370/>0 mmHg : 80?/menit : 20 ?/menit : A6$-02 : isokor$ diameter 4mm : ,ekuatan motorik -/: ,ekuatan motorik -/4

#tatus neurologis

V& D&)1N=#&# Diagnosa klinik : Hi%ertensi$ N"eri Pinggang 7a0a. Diagnosa to%ik : Diskus &nter6ertebralis B-<#3 Diagnosa etiologik: #us%ek &sc.ialgia #inistra V&& P'M'*&,#))N P'N!N+)N1 8oto Polos Vertebra Bumbosacral : )ntero%osterior 9)P:$ Bateral 9B)(:$ =bliC de?tra sinistra Mielogra5i 2( #can M*& V&& P'N)()B),#)N))N Medika mentosa N#)&D : Melo?icam 3 ? 7$- mg )nalgesik non o%ioid )nalgesik o%ioid )ntide%resan Non medika mentosa
11

8isiotera%i (ira. baring

12