PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUS PELAYANAN MEDIS

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien-pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir, serta memanfaatkan kemampuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan medis harus sesuai dengan masing-masing standar pelayanan profesi. Tujuan pelayanan medis adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggungjawabkan. S.1.P.1. Skor " $ % ' ( : ! ! ! ! ! ! Pelayanan medis diberikan berdasarkan standar profesi/standar pelayanan medis yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. Tidak ada standar yang diberlakukan dalam pelayanan medis. #da beberapa standar tidak tertulis dalam pelayanan medis . #da standar tidak tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis . #da standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis akan tetapi belum ditetapkan pimpinan &umah Sakit . #da standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah ditetapkan pimpinan &umah Sakit #da standar tertulis meliputi keseluruhan pelayanan medis dan sudah ditetapkan pimpinan &umah sakit, sudah disosialisasikan, disertai e)aluasi dan pelaksanaannya dan tindak lanjut hasil e)aluasi. Standar: dapat berupa standar profesi dan atau standar pelayanan medis lainnya. Standar profesi adalah standar dari organisasi profesi kedokteran yang diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis adalah standar lainnya dalam bidang keilmuan kedokteran, baik yang dibuat sendiri maupun yang dibuat pihak lain di luar rumah sakit dan diberlakukan di rumah sakit. Standar pelayanan medis antara lain dapat berupa guidelines ,pedoman-pedoman-, skema-skema pengambilan keputusan, termasuk prosedur kerja, maupun buku-buku. Evaluasi: adalah kegiatan yang berupa audit internal dan/atau management re)iew. #udit internal ,termasuk audit medis- adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis telah memberikan pelayanan sesuai standar-standar tersebut yang dibuktikan dengan adanya dokumendokumen audit. .anagement re)iew adalah kegiatan manajemen dalam menge)aluasi hasil temuan audit internal dan menge)aluasi standarstandar yang berlaku yang dibuktikan dengan adanya risalah rapat.

*+ :

1.

2.

$/

Tinda! lan"ut: adalah kegiatan menyelesaikan penyebab masalahmasalah ,akar penyebab- yang ditemukan pada audit internal dan management re)iew, dibuktikan dengan adanya dokumen tindak lanjut hasil audit dan risalah rapat management re)iew.

#.P *

: : #danya standar-standar dalam memberikan pelayanan medis ,berupa standar profesi, prosedur kerja dsb-, adanya S0 pemberlakuannya, adanya hasil audit internal dan tindak lanjutnya. *engan S.2 untuk mengetahui apakah mereka menguasai standar-standar pelayanan ,sosialisasi-.

+ 1

: :

Skor

3atatan / keterangan :

$4

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PEN$EL%LAAN Pimpinan rumah sakit berfungsi sebagai administrator dengan tugas membuat kebijakan, mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan pengembangan staf medis dan melakukan pengawasan terhadap penerapan standar profesi/standar pelayanan medis termasuk menangani masalah .ediko-legal S.2.P.1. 0omite medis dibentuk dengan fungsi merumuskan standar profesi/standar pelayanan medis, menangani masalah etik medis dan meningkatkan mutu tenaga medis di rumah sakit.

S!&r : ! " $ % ' ( ! ! ! ! ! Tidak ada 0omite .edis atau unit semacam 0omite .edis. #da semacam 0omite .edis tanpa tugas dan fungsi jelas . #da semacam 0omite .edis dengan uraian tugas dan fungsi jelas yang masih bersifat umum . #da 0omite .edis dengan tugas dan fungsi terbatas akan tetapi belum ditetapkan oleh S0 Pemilik / Pimpinan &S . #da 0omite .edis dengan fungsi dan tugas terbatas dan telah ditetapkan dengan S0 Pemilik / Pimpinan &S. #da 0omite .edis dengan tugas dan fungsi lengkap dan telah ditetapkan dengan S0 Pemilik / Pimpinan &S. 1. '&(it) M)dis: adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya dipilih dari anggota staf medis. Tidak semua staf medis harus menjadi anggota 0omite .edis, akan tetapi setiap staf medis harus menjadi anggota Staf .edis 2ungsional. Fun*si '&(it) M)dis: a. .enyusun standar profesi/standar pelayanan medis b. .enangani masalah etis medis c. .eningkatkan mutu tenaga medis Fun*si dan tu*as l)n*!a+: bila ada bukti-bukti bahwa point a-c diatas telah dilaksanakan ,bukti-bukti akti)itas-. 5ila salah satu belum dilaksanakan, dikategorikan sebagai kurang lengkap.

*+ :

2.

$6

#.P * + 1 S!&r

: : : : : S0 *irektur, 7raian tugas dan fungsi 0., SP+, 8uklak. Pencapaian 0omite .edis, 9aporan-laporan. Salah seorang anggota 0omite .edis.

3atatan / keterangan :

S.2.P2.

7nit kerja fungsional ,0elompok Staf .edis 2ungsional- dibentuk dengan fungsi mengatur kegiatan profesi, koordinasi pengembangan staf dan

pembinaan mutu pelayanan. S!&r " $ % ' ( : ! ! ! ! ! !

Tidak ada unit kerja fungsional. 7nit kerja fungsional dalam proses pembentukan. #da unit kerja fungsional, tidak berfungsi. #da unit kerja fungsional, berfungsi sebagian. #da unit kerja fungsional, berfungsi penuh. #da unit kerja fungsional, berfungsi penuh, ada e)aluasi dan tindak lanjut.

D.%: 1. Unit !)r"a ,un*si&nal: adalah unit kerja yang merupakan kelompok-kelompok staf medis. 0elompok ini dapat diberi nama 0elompok Staf .edis 2ungsional ,kelompok S.2- atau nama lainnya ,misalnya, *epartemen-. 8enis-jenis kelompok ini umumnya dibagi berdasarkan jenis spesialisasinya ,termasuk dokter umum-. 5anyaknya kelompok tergantung jumlah staf medis yang ada di rumah sakit. *ianjurkan agar kelompok terdiri dari lebih dari satu orang. 5ila kelompok hanya terdiri dari satu orang saja, agar digabung dengan kelompok lain yang sejenis. 7ntuk dokter umum dapat : a. *imasukkan pada S.2 spesialis yang sesuai dengan pekerjaan sehari-hari dokter umum tersebut ,misalnya, jika ia bekerja sebagai asisten spesialis Penyakit *alam, maka ia masuk dalam kelompok staf medis Penyakit *alamb. .empunyai kelompok fungsionalnya sendiri, bila mereka mempunyai tugastugas yang sifatnya menyeluruh ,misalnya menjadi dokter ruangan yang menangani semua kasus di ruangan tersebut- atau yang bersifat khusus ,misalnya bila mereka hanya menangani kedaruratan saja-. 2. Fun*si unit !)r"a ,un*si&nal: a. .engatur kegiatan profesi b. .engkoordinasikan pengembangan staf medis c. .enjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang sudah ditetapkan. . -)r,un*si +)nu.: bila semua fungsi dalam point $.a :.c diatas dilaksanakan. 0urang dari itu dikategorikan sebagai berfungsi sebagian. 5ila belum ada bukti sama sekali bahwa fungsi-fungsi tersebut telah dilakukan, maka dikategorikan sebagai belum berfungsi.

/. P)(0)ntu!an dan P)n1usunan Unit ')r"a Fun*si&nal .arus ()n*a2u +ada +)d&(an 1an* di(uat dala( :

%"

a. 9ampiran 0eputusan *irektur 8enderal Pelayanan .edik ;omor : <0. . =.%.(.% "4 tanggal ( 8uli "666 tentang Pedoman Pengorganisasian Staf .edis 2ungsional dan 0omite .edis di &umah Sakit Swasta. b. 9ampiran >> 0eputusan .enteri 0esehatan &> ;omor : =%"/.?;0?S/S0/>@/$ ( tanggal $( #pril $ ( tentang Pedoman Peraturan >nternal Staf .edis ,.edical Staff 5ylaws- di &umah Sakit. #.P * + 1 S!&r : : : : : S0 pembentukan S.2, uraian tugas anggota S.2, pembagian kerja di S.2 Pimpinan &S, 0etua 0omite .edis, beberapa 0epala S.2

3atatan / keterangan :

%$

STANDAR .

STAF DAN PIMPINAN

Penetapan dan pengaturan hak serta kewajiban staf ditentukan oleh pejabat yang berwenang S. P. 1. #da prosedur tentang seleksi dan penempatan semua staf medis kedalam unit kerja fungsional. : ! Tidak ada prosedur tertulis. ! #da prosedur tidak tertulis . ! Prosedur tertulis sedang dalam proses pembuatan ! Prosedur tertulis ditetapkan sendiri-sendiri oleh pimpinan unit kerja fungsional. ! Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit , sesuai rekomendasi dari komite medis. ! Prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sesuai rekomendasi dari komite medisA dan sudah ada e)aluasi pelaksanaan prosedur dan tindak lanjutnya.

S!&r " $ % ' (

D.%. : 1. Pr&s)dur: adalah Standar Prosedur +perasional ,SP+- yang mengatur tata cara seleksi dan penempatan staf medis kedalam unit-unit fungsional yang ada di rumah sakit. 2. Penyusunan dan pelaksanaan SP+ didasarkan atas 77 ;o $6 Th $ ' tentang Praktik 0edokteran . R)!&()ndasi dari su0!&(it) !r)d)nsial3!&(it) ()dis: berisi hak-hak klinis yang dapat diberikan kepada staf medis baru tersebut. <ak-hak klinis ini ditentukan berdasarkan kemampuan klinis aktual staf medis tersebut, bukan hanya berdasarkan jenis spesialisasinya saja. Proses penentuan hak klinis ini disebut proses kredensial. /. P)la!sanaan Pr&s)dur: bahwa suatu prosedur telah dilaksanakan, perlu ada bukti-bukti tertulis seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi dan sebagainya. 4. Evaluasi: adalah cara menilai apakah SP+/prosedur telah dilaksanakan dengan baik. 3aranya adalah dengan melakukan audit internal. 5. Tinda! lan"ut: adalah tindakan-tindakan yang dilakukan untuk memperbaiki kekurangan yang didapatkan saat e)aluasi. 6. P)ri!sa s)lan"utn1a D% . S2.P2.

%%

#.P *

: : ". Prosedur kerja/SP+ yang berisi tatacara seleksi dan penempatan staf medis. Prosedur ini dapat merupakan bagian dari suatu prosedur yang bersifat umum ,misalnya satu prosedur seleksi dan penempatan staf medis-, atau sebaliknya, terdiri dari beberapa prosedur ,misalnya satu prosedur untuk seleksi, satu prosedur untuk kredensial dan satu prosedur lainnya untuk penempatan-. $. 5ukti-bukti pelaksanaan seperti notulen rapat, form-form yang telah diisi dan sebagainya. %. 5ukti-bukti e)aluasi seperti laporan, notulen rapat, hasil audit internal. '. 5ukti-bukti tindak lanjut seperti tindak lanjut audit ,bisa merupakan kesatuan dengan dokumen hasil audit-, rapat-rapat management review. -

+ 1 S!&r

: : :

3atatan / keterangan :

%'

S. P.2. S!&r " $ % ' ( D.%. :

#da proses dan mekanisme pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit kerja fungsional . : ! Tidak ada mekanisme dan proses pemilihan. ! #da mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi tidak jelas. ! #da mekanisme dan proses pemilihan akan tetapi kriterianya tidak jelas. ! #da mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas, akan tetapi belum melibatkan komite medis. ! #da mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas dan sudah melibatkan komite .edis. ! #da mekanisme dan proses pemilihan dengan kriteria jelas disertai adanya e)aluasi dan tindak lanjutnya.

1. Pr&s)dur: adalah Standar Prosedur +perasi ,SP+- yang mengatur pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit fungsional di rumah sakit. 2. M)li0at!an !&(it) ()dis: 0omite medis terlibat dalam proses ini, misalnya dalam pengorganisasian pemilihan pimpinan unit fungsional, atau dalam hal penetapannya ,mis. .embuat surat pengantar kepada pimpinan &S untuk membuatkan S0 pengangkatannya, dsb-. . P)la!sanaan Pr&s)dur7 )valuasi dan tinda! lan"ut: lihat parameter sebelumnya. /. Proses dan mekanisme pemilihan pimpinan unit kerja fungsional harus dilakukan dalam lingkungan unit kerja fungsional sendiri dengan memperhatikan senioritas, kompetensi profesional dan track record academicnya. 4. Proses dan mekanisme pemilihan 0etua 0omite .edis juga mengikuti persyaratan dari skor parameter ini #.P * + 1 S!&r : : : : : S0 *irektur, SP+ pemilihan, 8uklak, Struktur organisasi &S . 7nit-unit fungsional . Salah seorang pimpinan unit fungsional .

3atatan / keterangan : S. .P. . Staf .edis berperan dalam membuat prosedur pelayanan.

%(

S!&r " $ %

: ! ! ! !

Tidak ada prosedur pelayanan . #da prosedur pelayanan tidak tertulis . #da prosedur pelayanan tertulis ditetapkan sendiri oleh tiap-tiap staf medis #da prosedur pelayanan ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit kerja fungsional tanpa melibatkan S.2 nya, serta belum ada penetapan dari pimpinan rumah sakit . #da prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakitA Sudah ada keterlibatan S.2 dengan +)ran t)r0atas dalam penyusunan prosedur pelayanan, ada S0 *irektur tetapi belum pernah die)aluasi dan ditindak lanjuti. #da prosedur pelayanan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakitA Sudah ada keterlibatan S.2 dengan +)ran 0)sar dalam penyusunan prosedur, ada S0 *irektur disertai e)aluasi dan tindak lanjut.

'

D.%.: 1. Pr&s)dur: adalah Standar Prosedur +perasi ,SP+- yaitu dokumen yang menjelaskan proses-proses kerja dalam rumah sakit. SP+/prosedur dapat disebut dengan nama lain dalam rumah sakit, asalkan dokumen ini berisi proses-proses kerja yang menggambarkan siapa mengerjakan apa. *okumen ini disusun berdasarkan Surat ?daran *irektur Pelayanan .edis Spesialistik ;o. B.. . $.$.$.4%/ tanggal " 8uni $ " perihal 5entuk Standar Prosedur +perasi ,SP+-. SP+ dapat berisi proses-proses pelayanan medis yang 0)rsi,at !)il(uan ,misalnya proses penanganan berbagai penyakit seperti diabetes, stroke, appendicitis, partus, sectio caesaria dsb-, dan +r&s)s8+r&s)s ad(inistrati, 3 (ana")rial dari pelayanan medis ,misalnya proses-proses )isite, ronde, pertemuan klinis, konsultasi dsb-. 2. Di0)ri +)ran 0)sar: ada bukti-bukti bahwa pimpinan rumah sakit dan/atau komite medis memberikan kesempatan kepada staf medis untuk membuat SP+/prosedur. . Di0)ri +)ran t)r0atas: keterlibatan S.2 hanya sekedar menandatangani dokumen-dokumen tersebut dan tidak terlihat perannya dalam proses penyusunan SP+. /. -)r,un*si: Staf medis dikatakan berfungsi dalam menyusun SP+ bila ada bukti-bukti bahwa staf medis turut menyusun SP+. <al ini dapat dilihat dalam SP+ itu sendiri, bila nama penyusunnya dicantumkan, atau dalam dokumen lainnya yang dibuat selama proses penyusunan prosedur.

#.P *

: : SP+, S0 *irektur, rapat-rapat S.2, notulen dan absensi , e)aluasi, dan

%=

tindak lanjut. + 1 S!&r : : : 9aporan komite .edis dan hasil rapat-rapat S.2 . #nggota 0omite .edis, salah seorang S.2, Pimpinan &S .

3atatan / keterangan :

S. .P./. <arus ada dokter penanggung jawab pelayanan dan ada rencana pelayanan. S!&r :

%/

" $ % ' ( *.+.

! ! ! ! ! !

Tidak ada ketentuan dan rencana pelayanan #da ketentuan , belum ada rencana pelayanan. #da dokter penanggung jawab, belum ada rencana pelayanan. #da dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan tidak lengkap. #da dokter penanggung jawab, ada rencana pelayanan lengkap belum ada e)aluasi. #da dokter penanggung jawab. #da rencana pelayanan lengkap, ada e)aluasi. ". Bang dimaksud dengan ketentuan adalah kebijakan yang ditetapkan dengan S0 *irektur. *alam ketentuan ini dimuat : kebijakan bahwa 0elompok Staf .edis 2ungsional ,S.2- diberi wewenang menetapkan dokter penanggung jawab pelayanan ,*P8P-, kebijakan tentang pola *P8P pada rawat bersama. $. Seorang *P8P adalah dokter yang bertugas mengelola rangkaian asuhan medis ,CpaketC- seorang pasien a.l.: pemeriksaan medis untuk penegakan diagnosis, merencanakan D memberi terapi, melakukan tindak-lanjut / follow-up, s/d rehabilitasi. .elakukan konsultasi sesuai kebutuhan, baik hanya untuk pendapat atau rawat bersama. %. *alam hal rawat bersama cakupan pelayanan seorang *P8P adalah sesuai dengan bidang/keahlian/kompetensinya, misalnya *P8P mengelola seorang pasien penyakit dalam, bila pasien tsb dikonsulkan untuk masalah penyakit di bidang bedah maka ada *P8P lain yang mengelola asuhan bedah bagi pasien tsb. Pola operasional ini yang ditentukan 0omite .edis, termasuk *P8P 7tama sebagai koordinator pada seorang pasien, harus didukung oleh S+P. '. &encana pelayanan harus dimuat dalam berkas rekam medis.Bang dimaksud dengan rencana pelayanan lengkap adalah memuat segala aspek pelayanan yang akan diberikan, termasuk pemeriksaan, konsultasi, rehabilitasi pasien, dsb.

3.P. :

*! + ! 1 !

S0 *irektur, Penugasan *P8P oleh 0etua S.2 ybs, S+P Pola operasional *P8P, 5erkas &ekam .edis. *P8P

Skor

3atatan /keterangan :

S. .P.4. *okter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan

%4

atau prosedur untuk pasien termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan. S!&r " $ % ' ( D.%. #.P. : : ! ! ! ! ! ! : *! + ! 1 ! S!&r :

Tidak ada ketentuan tertulis #da ketentuan tertulis tidak ada bukti pelaksanaan. #da ketentuan tertulis, hanya sebagian terlaksana. #da ketentuan tertulis, terlaksana bukan oleh *P8P. #da ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh *P8P. #da ketentuan tertulis, terlaksana sepenuhnya oleh *P8P, sudah die)aluasi oleh Sub 0omite/Panitia &ekam .edis. 5ukti pelaksanaan terutama di berkas &ekam .edis, selain formulir >nformed 3onsent. S+P Pelayanan Pasien, 5erkas &ekam .edis. *P8P

3atatan /keterangan :

STANDAR /. FASILITAS DAN PERALATAN

%6

2asilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medis sehingga dapat tercapai tujuan dan fungsi pelayanan yang efektif. S./. P.1. Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk mendukung kelancaran tugas. : ! ! ! ! ! !

S!&r " $ % ' ( D.%:

Tidak ada ruang pertemuan dan sarana komunikasi. &uang pertemuan tidak memadai, sarana komunikasi kurang baik. &uang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi kurang baik. &uang pertemuan kurang memadai, sarana komunikasi baik &uang pertemuan memadai, sarana komunikasi baik. &uangan memadai dan sarana komunikasi baik sekali.

1. Ruan*an ()(adai: ruangan pertemuan dapat menampung seluruh staf medis yang ada di rumah sakit. &uangan cukup nyaman yaitu temperatur dan pencahayaan memadai untuk melaksanakan rapat. #da tidaknya #3 tergantung cuaca setempat. &uangan pertemuan ini dapat merangkap sebagai !ant&r .arian !&(it) ()dis maupun kelompok staf medis fungsional. 2. Ruan*an !uran* ()(adai: &uangan cukup untuk menampung seluruh staf medis, tetapi tidak cukup nyaman dari segi temperatur dan/atau pencahayaan, atau aspek lainnya ,misalnya bau-. . Ruan*an tida! ()(adai: ruangan pertemuan tidak cukup luas untuk menampung seluruh staf medis yang ada, atau tidak nyaman untuk pertemuan seluruh staf medis, baik dari segi temperatur maupun pencahayaan. /. Sarana !&(uni!asi 0ai! s)!ali: bila sarana komunikasi dalam ruang pertemuan tersebut dapat menjangkau seluruh ruang perawatan dan klinis di rumah sakit, dan dapat menjangkau luar rumah sakit ,termasuk telepon seluler dan/atau pager tenaga medis, bila fasilitas ini ada-. #da fasilitas facsimile dan/atau radio.edis. 4. Sarana !&(uni!asi 0ai!: 5ila tidak ada facsimile dan/atau radio,.edis, tetapi ada interkom ,untuk komunikasi di dalam rumah sakit- yang menjangkau seluruh ruangan dan ada sambungan telepon lokal ,boleh melalui operator-. 5. Sarana !&(uni!asi !uran* 0ai!: sambungan interkom terbatas pada beberapa ruangan saja atau tidak ada. Tidak ada saluran telepon keluar yang langsung.

'

#.P * + 1 S!&r

: : : : : -". #da tidaknya ruang pertemuan, luasnya, kenyamanan dari segi temperatur udara, pencahayaan, bau. $. #da tidaknya sarana komunikasi, jenis dan jangkauan alat komunikasi.

3atatan / keterangan :

S./. P.2.

Tersedia tenaga administrasi yang membantu kelancaran tugas komite medis dan staf medis. : ! Tidak ada tenaga purna waktu. ! #da tenaga tetapi diperbantukan dari bidang lain. ! #da tenaga tenaga purna waktu tetapi jumlahnya tidak mencukupi .

S!&r " $

'"

% ' (

! #da tenaga purna waktu, jumlahnya sudah mencukupi, tetapi diangkat sendiri oleh 0omite .edis / S.2 . ! #da tenaga purna waktu, cukup jumlahnya, disediakan oleh pimpinan, belum pernah die)aluasi . ! Tersedia tenaga purna waktu, seluruhnya disediakan oleh pimpinan rumah sakit, mencukupi kebutuhan, sudah die)aluasi .

D%: 1. T)na*a ad(inistrasi: adalah orang atau sekumpulan orang yang bertugas melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugastugas komite .edis, S.2 dan panitia / Subkomite. 2. T)na*a ad(inistrasi +urna 3 +)nu. 9a!tu adalah tenaga yang tidak merangkap pekerjaan lain ,hanya melaksanakan tugas sebagai tenaga administrasi saja-. #.P * + 1 S!&r : : : : : S0 pengangkatan, uraian tugas . 0antor 0omite .edis . Salah seorang pegawai .

3atatan / keterangan :

STANDAR 4. 'E-IJA'AN DAN PR%SEDUR Staf medis berperan serta dalam pengembangan kebijakan, langkah dasar keputusan dan peraturan serta pelaksanaan pelayanan sesuai dengan standar profesi. S.4. P.1. #da kebijakan bahwa staf medis membantu pimpinan rumah sakit dalam proses perencanaan, pengadaan serta pemanfaatan fasilitas dan peralatan medis. :

S!&r

'$

! Tidak ada kebijakan dan tidak ada bantuan. " $ % ' ( D%: ! Tidak ada kebijakan dan bantuan bersifat indi)idual. ! Tidak ada kebijakan dan bantuan dari unit-unit tertentu. ! #da kebijakan dan bantuan dari sebagian besar unit-unit kerja fungsional. ! #da kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fungsional. ! #da kebijakan dan bantuan dari semua unit-unit kerja fuingsional disertai adanya e)aluasi terhadap peran staf medis. 0ebijakan yang dimaksud disini ialah ketentuan bahwa adanya keharusan melibatkan sebanyak mungkin peran staf medis fungsional, sebagai end-user, dalam proses perencanaan dan pengadaan fasilitas dan peralatan medis. 0eterlibatan anggota staf medis fungsional adalah misalnya dalam merencanakan daftar kebutuhan, dalam komite tender pengadaan peralatan, menyusun kriteria penentuan pemenang tender, e)aluasi terhadap supplier dan lain sebagainya. #.P * + 1 S!&r : : : : :

*okumen perencanaan &umah Sakit, rapat-rapat, absensi yang dihadiri oleh S.2, undangan, notulen rapat . 0omite .edis #nggota 0omite .edis, S.2 .

3atatan / keterangan :

S.4.P. 2.

#da panduan dan mekanisme untuk menangani masalah etik medis, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. : ! ! !

S!&r " $

Tidak ada panduan dan mekanisme menangani masalah etik medis. Tidak ada panduan A ada mekanisme dan kriteria tidak tertulis ditentukan masing-masing unit kerja fungsional. Tidak ada panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditentukan masingmasing unit kerja fungsional.

'%

% ' (

! ! !

#da panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan masingmasing unit kerja fungsional. #da panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. #da panduanA ada mekanisme dan kriteria tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai e)aluasi terhadap panduan dan mekanisme menangani masalah etis medis.

D%: .asalah etis medis selalu terjadi di banyak &umah Sakit. 1alaupun sudah ada undang-undang yang diberlakukan berkaitan dengan masalah ini, masalah etis medis harus dilaksanakan sedemikian rupa menurut prosedur yang dibakukan, sehingga tidak akan menjadi masalah bila masalah ini karena sesuatu hal menjadi delik pidana . Bang dimaksud dengan panduan adalah petunjuk pelaksanaan dari mekanisme dan prosedur yang ditetapkan, serta memuat upaya pembinaan untuk tujuan pencegahan. &eferensi utama adalah 0ode ?tik 0edokteran >ndonesia. #.P * + 1 S!&r : : : : : S0 *irektur, 0ebijaksanaan-kebijaksanaan, 0odeki, pemerintah/7ndang-undang mutakhir, SP+, 8uklak . 0omite .edis #nggota 0omite .edis, *irektur &S . Peraturan

3atatan / keterangan :

S.4.P. .

#da kebijakan dan mekanisme untuk melakukan pengawasan, monitoring dan e)aluasi penerapan standar profesi/standar pelayanan medis di rumah sakit. : ! ! !

S!&r " $

Tak ada Standar Profesi yang dipakai . Setiap unit mempunyai Standar sendiri-sendiri walaupun belum tertulis . Standar profesi sudah dibakukan, tetapi pelaksanaannya masih sendirisendiri dan belum tertulis .

''

% ' (

! ! !

Standar profesi sudah tertulis dan dibakukan, dan ditetapkan oleh Pimpinan &S, tetapi belum ada mekanisme untuk monitoring . Sudah ada mekanisme untuk monitoring, tetapi belum ada SP+ sampai e)aluasi dan tindak lanjutnya . Sudah ada mekanisme dan prosedur lengkap mulai dari monitoring, sampai e)aluasi dari penerapan Standar Pelayanan .edis yang dilaksanakan, dengan S0 *irektur. 0egiatan ini dapat dilaksanakan melalui a.l. : #udit .edis, Pertemuan 0asus Sulit / 0ematian, &onde 0elompok S.2 ,&onde E5esarC-.

D.%. #.P. * + 1 S!&r :

! ! ! ! !

S0 *irektur, 0ebijaksanaan, SP+, bukti monitoring, bukti e)aluasi, rapatrapat . 0omite .edis . #nggota 0omite .edis, *irektur &S .

3atatan / keterangan :

S.4.P./.

#da kebijakan tertulis tentang Persetujuan Tindakan .edis ,>nformed 3onsent-, diinformasikan secara luas kepada semua tenaga medis, dilaksanakan dengan benar dan dilakukan peninjauan secara berkala. : ! ! ! ! ! Tak ada persetujuan dari pasien dalam bentuk apapun. #da kesepakatan, tetapi masih belum tertulis. #da semacam >nformed 3onsent tetapi secara umum. #da >nformed 3onsent secara detil tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan &S >nformed 3onsent sudah baku, ada S0 *irektur, sudah disosialisasikan, belum pernah die)aluasi .

S!&r " $ % '

'(

( D.%.

! !

Sudah die)aluasi dan ditindak lanjuti. 0ebijakan harus ditetapkan secara tertulis memuat keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan .edis dilakukan, keharusan meminta persetujuan pasien atau keluarganya, keharusan dokter menandatangani formulir >nformed 3onsent, keharusan pasien atau keluarganya menandatangani formulir >nformed consent. 2ormulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan .edis harus dibuat terpisah sesuai pembakuan yang ditetapkan dalam edaran *irektur 8enderal Pelayanan .edis bulan #pril "666. 0omite .edis harus menetapkan jenis tindakan medis yang harus disertai >nformed 3onsent.

#.P. * + 1 S!&r

! ! ! ! : S0 *irektur, ?daran *irektur 8enderal Pelayanan .edis, Pedoman >nformed 3onsent, SP+, bukti sosialisasi, rapat-rapat, e)aluasi, tindak lanjut . 7nit pelayanan medis . S.2, bagian pelayanan pasien, 0omite .edis.

3atatan / keterangan :

S4.P.4.

#da kebijakan dan prosedur bahwa selama proses pelayanan medis berlangsung tenaga medis mencatat dengan lengkap, akurat, benar dalam dokumen rekam medis untuk mempermudah komunikasi antar tenaga medis, menjaga kesinambungan pelayanan dan mencegah pengulangan pelayanan yang tidak efisien. : ! ! ! ! ! Tidak ada kebijaksanaan informasi medis. #da catatan tentang tindakan medis tetapi tidak teratur. 3atatan tentang proses medis hanya berlaku diunit tertentu. #da catatan proses medis sudah dibakukan untuk semua unit perawatan tetapi belum ada prosedur yang mengaturnya. Sudah ada prosedur pencatatan proses medis dan dibakukan

S!&r " $ % '

'=

( D.%.

! :

dengan S0 *irektur, tetapi belum die)aluasi. Sudah die)aluasi dan ditindak lanjuti. Prosedur pencatatan medis ditulis oleh setiap pelaksana pelayanan secara teratur, rinci dan akurat untuk efisiensi dan peningkatan mutu pelayanan.

#.P. * + 1 S!&r :

: ! ! ! S0 *irektur, SP+, monitoring, rapat-rapat e)aluasi . 3atatan medis di ruangan &awat >nap/8alan, di bagian &ekam .edis &umah Sakit. S.2, petugas &ekam .edis.

3atatan / keterangan :

STANDAR 5. PEN$EM-AN$AN STAF DAN PR%$RAM PENDIDI'AN &umah sakit dan staf medis selalu menunjukkan komitmen dalam mendorong pendidikan kedokteran berkelanjutan. S.5.P. 1. #da analisis secara berkala tentang kebutuhan jenis pelayanan medis spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis rumah sakit.

S!&r " $ % ' ( ! Tidak ada analisis dan tidak ada program pengembangan pelayanan. ! Tidak ada analisis, tetapi ada pengembangan pelayanan tanpa adanya program jelas ! #da analisis tetapi tidak ada program pengembangan pelayanan. ! #da analisis dan program pengembangan akan tetapi belum dilaksanakan. ! #da analisis dan program pengembangan dan sudah ada pelaksanaan program. ! #da analisis dan program pengem,bangan dan sudah ada pelaksanaan program disertai e)aluasi terhadap program dan tindak lanjutnya. ! 7ntuk merencanakan pengembangan pelayanan &umah Sakit, perlu diadakan penelitian kebutuhan masyarakat ,data- tentang jenis pelayanan tertentu / per

D.%.

'/

disiplin ,S.2-, dianalisis, diberikan rekomendasi, dibuat keputusan oleh pemilik dan *irektur dan hasil keputusan tersebut harus ditindak lanjuti . Program pengembangan harus dilengkapi dengan kerangka acuan jelas, skedul pelaksanaan, sistem pelaporan dan e)aluasi terhadap program itu sendiri. #.P. * ! ! Statistik data pelayanan dan analisis, rekomendasi, S0 *irektur, program pengembangan pelayanan &umah Sakit, kerangka acuan program, notulen rapatrapat ! ! *irektur &S, unit perencana. :

+ 1 S!&r

3atatan / keterangan :

S.5.P.2. S!&r

#da program pendidikan atau pelatihan spesialistik atau pendidikan berkelanjutan sesuai fungsi dan kebutuhan pelayanan rumah sakit. ! Tidak ada program pendidikan.

" $ % ' (

! #da semacam pembinaan tetapi tidak teratur. ! #da program pendidikan tidak tertulis dan dilaksanakan tidak teratur. ! #da program pendidikan tertulis, tetapi belum ditetapkan oleh pimpinan &umah Sakit. ! #da program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan &S. ! #da program pendidikan tertulis, sudah ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai e)aluasi program, rekomendasi dan tindak lanjutnya. ! 7ntuk menyusun program pendidikan tenaga medis secara berkelanjutan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan, perlu program yang baku, ditetapkan oleh *irektur. Pendidikan dapat dilakukan didalam maupun diluar &umah Sakit. Pendidikan ini hasilnya perlu die)aluasi dan disempurnakan secara berkala untuk menjamin mutu pelayanan tetap tinggi .

D.%.

'4

#.P. * + 1

! ! #da program, ada unit, ada SP+, Penetapan *irektur &S, bukti e)aluasi dan tindak lanjut . ! 7nit *iklat. ! *iklat, 0omite .edis, pimpinan &S .

S!&r

3atatan / keterangan :

STANDAR 6. E;ALUASI DAN PEN$ENDALIAN MUTU Pimpinan harus melaksanakan e)aluasi pelayanan dan pengendalian mutu. S.6.P 1. S!&r ! Tidak ada upaya peningkatan mutu pelayanan . " $ % ' ( D.%. ! #da rapat-rapat pembahasan kasus tetapi dilakukan tidak teratur ! Peningkatan mutu pelayanan dilakukan secara terbatas . ! #da semacam program tertulis upaya peningkatan mutu pelayanan tetapi hanya dilakukan oleh unit tertentu dan ditetapkan oleh kepala unit . ! Sudah ada program baku upaya peningkatan mutu Pelayanan .edis, ditetapkan oleh Pimpinan &S belum die)aluasi . ! Sudah die)aluasi, ditindak lanjuti, dan disempurnakan secara berkala. ! Program peningkatan mutu Pelayanan .edis disusun dengan mempergunakan prosedur yang dibakukan oleh pimpinan &S . Program ini dapat terdiri dari bermacam-macam kegunaan, seperti penerapan #da program atau kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis.

'6

>ndikator 0linis, #udit .edis, penerapan / ,tujuh- 9angkah 0eselamatan Pasien ,Panduan 00P&S :0omite 0eselamatan Pasien &umah Sakit- ;+ "-@>>>-$ (-, pemanfaatan alat kedokteran, hasil pelayanan medis, diklat-penelitian dalam S.2, proses D keluaran Sub0omite, kepuasan pasien dan lain-lain. #.P. * + 1 S!&r : ! Program peningkatan mutu &S, SP+, sur)ei-sur)ei, kuesioner, rapat-rapat komite .edis, e)alusi, S0 *irektur, tindak lanjut. ! 0omite .edis, 9itbang. ! #nggota 0omite .edis, 0epala 9itbang, Pimpinan &S. :

3atatan / keterangan :

S.6.P.2. S!&r

#da tim audit dengan pedoman kegiatannya : ! Tidak ada tim audit dan pedoman kegiatannya, tidak ada kegiatan #da tim auditA tidak ada pedoman kegiatannya, tidak ada kegiatan. #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA tidak ada kegiatan. #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA ada kegiatan tidak teraturA tidak ada laporan kegiatan. #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA ada kegiatan teratur disertai adanya laporan kegiatan. #da tim audit dan pedoman kegiatannyaA ada kegiatan teratur disertai adanya laporan kegiatan, rekomendasi dan tindak lanjutnya. Bang dimaksud dengan tim audit adalah sebuah tim yang dapat merupakan bagian dari Panitia/Sub 0omite Peningkatan .utu dari 0omite .edis. Tim ini dibentuk untuk meneliti dan

" $ % ' (

! ! ! ! !

D.%.

membahas kasus-kasus .edis penting, #udit .edis, penerapan >ndikator 0linis. *alam melaksanakan tugasnya tim audit dapat mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan dari luar rumah sakit ,dokter ahli bukan anggota tim audit- yang rele)an dengan kasus-kasus yang diteliti dan dibahas. &eferensi : 0ep.en0es &>, ;o. : '6=/.?;0?S/S0/>@/$ ( tentang Pedoman #udit .edis di &S. Bang dimaksud dengan kegiatan teratur adalah jika tim audit meneliti dan membahas paling sedikit % ,tiga- kasus penting dalam satu tahun. #.P. * + 1 S!&r : : ! ! ! S0 pembentukan tim, pedoman kegiatan, uraian tugas anggota tim, notulen rapat, laporan 0etua 0omite .edis, 0etua Tim #udit

3atatan / keterangan :

S.6.P. .

>ndikator klinis dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan e)aluasi terhadap mutu pelayanan.

S!&r " $ % ' ( D.% . ! ! ! ! ! ! ! Tidak ada pengumpulan data indikator klinis. #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, akan tetapi tidak teratur . #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, tanpa analisis. #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, disertai analisis. #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, disertai analisis dan rekomendasi. #da pengumpulan data indikator klinis, minimal %, teratur, disertai analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.

Bang dimaksud dengan indikator klinis adalah indikator yang tercantum dalam 5uku Petunjuk Pelaksanaan >ndikator .utu Pelayanan &S ,1orld <ealth +rganiFation/ *irektorat 8enderal Pelayanan .edik, *epartemen 0esehatan "664-. Salah satu indikator klinis yang harus dikumpulkan, diolah dan dinalisis dalam standar ini adalah An*!a In,)!si Lu!a %+)rasi. Pengumpulan data dan analisis untuk keperluan ini harus ditetapkan secara tertulis disertai kerangka acuan ,T+&- jelas. #nalisis harus dilakukan secara berkala % ,tiga- bulan sekali secara terus-menerus. Bang harus disimpulkan dari analisis ini adalah kecenderungan ,trend- dari >nfeksi 9uka +perasiA Tim penilai perlu dibentuk untuk menilai, menganalisa serta menge)aluasi kemajuan. #ngka >nfeksi 9uka +perasi ! 5anyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan G " H Total operasi bersih per bulan tersebut

("

#.P. * + 1

! ! ! !

0erangka #cuan ,T+&-, pembentukan unit pelaksana, dokumen analisis, rekomendasi dan tindak lanjut 7nit pelaksana, 0etua 0omite .edis, Subkomite/Panitia .utu .edis.

S!&r

3atatan / keterangan :

S.6.P./. *iterapkan metoda dan tata laksana agar rumah sakit mampu melakukan e)aluasi, analisis, dan tindak lanjut dari 0ejadian Tidak *iharapkan ,0T*- pada pasien. S!&r " $ % ' ( D.%. : ! ! ! ! ! ! : Tidak ada metoda dan tata laksana. #da metoda tetapi tidak ada tata laksana dan belum dilaksanakan. #da metoda dan tata laksana tetapi belum dilaksanakan. #da metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di unit kerja tertentu. #da metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan di semua unit kerja tertentu. #da metoda dan tata laksana dan sudah dilaksanakan disertai dengan adanya e)aluasi analisis dan tindak lanjut. ". Bang dimaksud dengan EmetodaC adalah cara merancang monitoring dan analisis data 0T* dari pasien. *alam metoda ini termasuk memonitor dan menganalisis paling sedikit " ,satu- proses pelayanan risiko tinggi yang potensial terjadi dalam tahun mendatang, dikenal dengan 2ailure .odes D ?ffects and #nalysis ,2.?#-. $. Bang dimaksud dengan Etata laksanaC adalah pengorganisasian pengumpulan, pengolahan, analisis, pelaporan data yang terkait dengan kejadian tidak diharapkan ,0T*-. 0erangka acuan dari metode, keputusan tentang pengumpulan/pengolahan data, hasil analisis. Pengelola program keselamatan pasien.

#.P. :

*! + ! 1 !

S!&r : 3atatan /keterangan :

($

*** Rev. Maret 2007 ***

(%