Desgloses Com Digestivo

Desgloses comentados
Digestivo
T1
P237
Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo
T3
P003
Trastornos motores del esfago
MIR 2007-2008
MIR 2008-2009
Una pregunta de cierta dificultad, ya que nos exige conocer ciertos detalles anatmicos con bastante precisin. R1: el esfago no est rodeado por ninguna serosa. Su nica cubierta es el ligamento frenoesofgico, que cubre el 25% inferior del esfago. R2: el esfago abdominal es considerablemente ms corto que el cervical. R3: el dimetro mximo del esfago, segn Sabiston, alcanza los 2,5 cm, medidos en un esofagograma con bario. R5: el epitelio esofgico normal es escamoso estratificado, no cilndrico. Si fuese cilndrico, obedecera a fenmenos de metaplasia (esfago de Barrett). La nica respuesta correcta es la 4. Efectivamente, el esfago torcico pasa por detrs del cayado artico, como puede verse en la figura adjunta. P237 (MIR 07-08) Nervios larngeos recurrentes
El tratamiento mdico tiene un papel muy limitado en el manejo de la acalasia. Slo se usa de forma transitoria y en edades extremas de la vida (nios y ancianos). La dilatacin con baln del esfnter esofgico inferior suele ser el primer tratamiento al que se recurre. No obstante, hay que leer bien la pregunta, que nos pide el ms efectivo. Por efectividad, habra que elegir la ciruga. Una opcin muy habitual es la miotoma de Heller (respuesta 3 correcta). sta puede complementarse con alguna tcnica antirreflujo, como las funduplicaturas, pero no son el tratamiento de la acalasia en s.
P014
MIR 2006-2007
Caso clnico sencillo sobre una enfermedad muy preguntada en el MIR, que es la acalasia. La presencia de dolor tipo opresivo con disfagia, con regurgitaciones no cidas, neumona por aspiracin y prdida de peso, no debe dejar ninguna duda. La estenosis pptica (opcin 1) dara regurgitaciones cidas, as como la opcin 2. La membrana esofgica de Plummer-Vinson no ocasiona dolor torcico. Por otra parte, el cncer de esfago no producira una evolucin tan crnica: en cuatro aos tiene tiempo suficiente para matar al paciente en varias ocasiones. Bromas aparte, la pregunta es clara, porque adems esta neoplasia no produce dolor torcico opresivo, salvo de forma muy excepcional (Figura de la pgina siguiente).
P002
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre el diagnstico diferencial de disfagia con el patrn de la manometra esofgica, particularmente de la acalasia. La acalasia es un tema repetidamente preguntado en el MIR y muy rentable a la hora de estudiarlo con la informacin del Manual CTO. El caso que se nos expone es una mujer de mediana edad que acude con disfagia para lquidos y slidos de varios meses de evolucin. Aqu el dato ms discriminativo es la dificultad para la deglucin de lquidos, que orienta a causa neuromuscular. Si fuese exclusivamente a slidos sera por una obstruccin mecnica al paso del bolo, bien anillos, estenosis pptica o carcinoma esofgico, que justifica el empleo de endoscopia diagnstica.
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P014 (MIR 06-07) Acalasia: dilatacin esofgica
Digestivo
P002 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la disfagia
nistas del calcio, toxina botulnica, y el tratamiento quirrgico, que es la miotoma modificada de Heller ms tcnica antirreflujo, de eleccin en jvenes (por su mayor eficacia), cuando hay contraindicaciones para la dilatacin o en casos refractarios.
A continuacin, resumimos el algoritmo del diagnstico diferencial de la disfagia.
P003
Pero el caso que nos ocupa es debido a patologa neuromuscular. Dentro de ella, hay que hacer el diagnstico diferencial entre el espasmo esofgico difuso, esclerodermia y acalasia principalmente. Si fuera un espasmo esofgico difuso tendra como clnica ms bien dolor torcico, la disfagia sera intermitente no progresiva como el caso y en la manometra se demostrara contracciones repetitivas, de gran amplitud y simultneas que se inician en el esfago inferior, patrn que no cuadra con el expuesto (opcin 1 falsa). En el caso de una esclerodermia se atrofia el msculo liso esofgico y por ello cursa con debilidad de la contraccin de los dos tercios inferiores del esfago e incompetencia del EEI, siendo su relajacin normal. As cursa con disfagia progresiva a slidos o lquidos y pirosis crnica, sntomas que no muestra el caso (opcin 5 falsa). La acalasia significa etimolgicamente fallo para la relajacin del EEI por una alteracin de la inervacin del msculo liso esofgico. Ocurre en cualquier edad y sexo. Cursa con disfagia para slidos y lquidos, dolor torcico, prdida de peso y regurgitacin (como el caso: opcin 2 correcta). La manometra tpica no la puedes olvidar porque el nombre te lo dice: existe una relajacin incompleta del EEI con la deglucin con aumento de su presin basal. Intenta retenerlo, dado que cae ao tras ao en el MIR. En cualquier caso, siempre ante un cuadro sugestivo de acalasia es obligado descartar patologa orgnica del esfago, por ello hay que hacer endoscopia con toma de biopsia. Para su tratamiento disponemos de varias alternativas: dilatacin con baln (el primero a intentar, con peores resultados con respecto a la ciruga pero menos agresiva y ms barata que sta), nitratos y antago-
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media-complicada que integra conocimientos generales a la hora de establecer la organicidad de cualquier patologa. Es una pregunta que se poda sacar con sentido comn. Esta pregunta hace referencia al primer paso en el diagnstico de cualquier patologa, que es establecer si es benigna o maligna. El caso es un hombre de 69 aos de edad que acude a su centro de primaria por sntomas disppticos desde hace cuatro meses, que son refractarios al tratamiento anticido. Entre las cinco preguntas de las opciones la que no discrimina entre lesin benigna o maligna sera la opcin 5 (mejora con anticidos?) que es la que hay que marcar, ya que puede aliviar los procesos benignos y malignos de forma temporal. Igualmente, en la pregunta ya te estn diciendo que es refractario, con lo cual la utilidad de formular esta pregunta es nula (por eso decamos que se poda sacar con sentido comn). En cuanto a las otras opciones, la 1 (ha perdido peso?) es obvio que orienta a organicidad, dado que los tumores consumen gran cantidad de energa en su rpido crecimiento y el paciente adelgaza (recuerda la caquexia del paciente terminal). La opcin 2 (tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de alimento?) tambin orienta a neoplasia. Piensa en un tumor gstrico que ocupa espacio en el interior de la cavidad gstrica, lo que hace que se alcancen estados de saciedad ms precoces aunque uno coma menos, ya que el estmago se distiende antes. La opcin 3 (las molestias le despiertan por la noche?), en la dispepsia, nos habla de ulcus pptico. Y por ltimo, la opcin 4 (tiene vmitos?) sugiere obstruccin alta, ya sea bien por estenosis benignas o neoplasias.
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P192
Digestivo
MIR 2003-2004
Manifestraciones orales: -- Erosiones dentales. -- Quemazn oral. Siendo la sinusitis, faringitis, globo farngeo, laringoespasma, neumonitis recidivante y la fibrosis pulmonar asociaciones propuestas pero no establecidas.
Es una pregunta sencilla formulada de forma directa. Puede contestarse directamente conociendo que el tratamiento con Argn-plasma es una tcnica endoscpica que quema las lesiones y no es til para disecar el esfnter. Tambin puede contestarse descartando opciones, ya que las otras son opciones reconocidas de tratamiento, si bien con distinta eficacia.
P044
MIR 2010-2011
P001
MIR 2001-2002
Pregunta fcil acerca de un tema muy preguntado en el examen MIR: el reflujo gastroesofgico. En la pregunta nos describen a un paciente que tiene esfago de Barrett, con displasia de bajo grado. El manejo de este paciente consiste en realizar tratamiento indefinido con un inhibidor de la bomba de protones y una biopsia de control cada seis meses, tal como se indica en la respuesta nmero 4. En el esfago de Barrett con displasia de alto grado, confirmada por dos patlogos, el manejo consiste en realizar una esofaguectoma profilctica (Figura en la pgina siguiente).
Una vez ms en el MIR nos preguntan por la parte motora de los trastornos esofgicos, con lo que vuelve a quedar patente la gran importancia que han cobrado para el opositor. En primer lugar, hablan de un proceso descrito recientemente, la peristalsis esofgica sintomtica, cuya principal caracterstica es la presencia de ondas de gran amplitud y duracin prolongada (respuesta 1 correcta), pero con peristaltismo normal. La segunda opcin os puede haber despistado a algunos; sin embargo, con un poco de sentido comn y mirando el resto de las opciones se podan haber evitado las dudas; as, se cita textualmente: las dos alteraciones fundamentales que caracterizan la acalasia son: a) la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior tras la deglucin, y b) la ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico (respuesta 2 correcta). As, en la manometra se aprecia la aperistalsis esofgica junto con un esfnter esofgico inferior hipertenso que no se relaja tras la deglucin. Como espasmo esofgico difuso habr que destacar en la manometra la presencia de ondas simultneas en ms del 10% de las degluciones lquidas (respuesta 3 correcta). En la esclerodermia existe una afectacin selectiva de los 2/3 inferiores del cuerpo esofgico e incompetencia del esfnter esofgico inferior (respuesta 4 falsa). Como bien sabis, en la acalasia se da un aumento en la presin basal del cuerpo esofgico (respuesta 5 correcta).
P001
MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla en relacin con el esfago de Barrett. Conceptualmente, el esfago de Barrett es una metaplasia, es decir, la presencia de un tipo de epitelio en un rgano donde, en principio, no correspondera encontrarlo. Como dice la respuesta 1, es consecuencia del reflujo gastroesofgico crnico, ya que el epitelio esofgico normal, que es escamoso, no soporta bien la exposicin al medio cido gstrico. Por este motivo, se produce una metaplasia columnar, que se adapta mejor al mismo. En ocasiones, la metaplasia de Barrett se complica, adems, con displasia. Cuanto ms grave es sta, mayor es la probabilidad de malignizacin, apareciendo sobre ella un adenocarcinoma de esfago. Afortunadamente, esto ocurre en menos del 1% de los casos, pero debemos realizar endoscopias peridicas para vigilar esta posible evolucin, extirpando el esfago profilcticamente cuando encontramos displasia grave.
P001
MIR 2007-2008
T4
P031
Enfermedades inflamatorias del esfago
MIR 2011-2012
Se consideran sndromes extraesofgicos establecidos, los siguientes. Sntomas atpicos o manifestaciones extraesofgicas: Dolor torcico. Manifestaciones otorrinolaringolgicas: -- Laringitis posterior. -- Otras: faringitis, sinusitis, globo faringeo, laringospasmo... Manifestaciones respiratorias: -- Tos crnica. -- Asma bonquial. -- Otros: neumonitis recidivante, fibrosis pulmonar...
Una pregunta de cierta dificultad, si bien puede acertarse por lgica. Si nos piden la indicacin ms clara, aunque no conozcas el tema con exactitud, deberas elegir el paciente de mayor gravedad. Veamos qu podemos decir de las distintas opciones: R1: dada la buena respuesta a las dosis habituales de omeprazol, no parece el mejor candidato entre los que nos presentan. R2: aunque existe cierta respuesta, matizan que no es completa, pero las molestias no son tan graves como las de la respuesta 4 (pirosis intermitente, frente a diaria diurna y nocturna). R3: el paciente de la opcin 3, pese a que la respuesta al tratamiento es nula, puede estar en relacin con su sndrome depresivo, por lo que sera prudente reevaluarlo una vez que ste sea tratado. No olvides que ciertos sntomas somticos pueden estar influenciados en su frecuencia e intensidad por el estado de nimo Y adems, en el examen MIR, casi nunca dan datos gratuitamente. R4: dado que sus molestias han persistido durante aos y que llegan a ser diarias si no fuese por el tratamiento con omeprazol a dosis mximas, ste sera el caso que ms claramente se beneficiara del tratamiento quirrgico.
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P044 (MIR 10-11) Algoritmo diagnstico-teraputico del esfago de Barrett
Digestivo
R5: el carcter erosivo de la esofagitis no aconsejara tratamiento quirrgico por s mismo, sobre todo cuando no ha recibido previamente tratamiento mdico. Por otra parte, sus antecedentes cardiolgicos aumentaran el riesgo quirrgico de este enfermo.
P001
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media sobre las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Es uno de los temas ms preguntados dentro de la patologa esofgica, y ste a su vez del MIR. Por eso, es primordial su estudio. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define por la clnica o por dao histolgico en la mucosa esofgica. Es decir, puede existir la posibilidad de episodios de reflujo sin que por ello implique enfermedad. Asimismo, puede no tener sntomas y s existir cambios inflamatorios en la mucosa esofgica y s estaramos ante una ERGE (opcin 3 correcta). La enfermedad surge por un desequilibrio entre factores agresores (reflujo cido, potencia del reflujo) y factores defensivos (resistencia de la mucosa, aclaramiento del cido por el esfago por peristalsis, saliva, gravedad...). El RGE suele ser asintomtico si no existe esofagitis. Es la causa ms comn de dolor torcico de origen esofgico. Sin embargo, la pirosis es el sntoma ms frecuente de la ERGE. Otras manifestaciones son regurgitacin cida, disfa-
P225
MIR 2006-2007
Pregunta fcil acerca del tratamiento de la esofagitis por reflujo, que ya ha cado aos anteriores. En general, si tenemos sntomas de ERGE o esofagitis erosiva se usan los inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol en dosis estndar, ya que son los frmacos ms eficaces. Si no desaparecen los sntomas o la esofagitis es grave, se utilizan dosis altas de IBP. En general, el tratamiento se mantiene segn la severidad de la enfermedad, alrededor de ocho semanas en los casos leves o entre 6 y 12 meses en los severos y, posteriormente, se intenta la retirada progresiva. Si hay recurrencias, se prolonga el tratamiento con IBP, incluso de forma indefinida.
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gia, hemorragias por ulceraciones en la mucosa. En el mbito extraesofgico puede ocasionar faringitis, laringitis posterior, broncoespasmo, neumona aspirativa, fibrosis pulmonar o asma crnico debido a microaspiraciones de cido al rbol respiratorio. En general, todos los sntomas son independientes entre s y, por ejemplo, aunque haya laringitis no implica por necesidad tener esofagitis o asma y laringitis, etc. (opciones 1 y 2 falsas). Cuando la clnica es tpica (pirosis) es tan alta la probabilidad de ERGE que se da un tratamiento emprico. Slo en caso de refractariedad o complicaciones (estenosis, hemorragias, lceras, Barrett...) se indicara una endoscopia (recuerda que actualmente la endoscopia es la primera prueba a realizar, si bien la ms sensible y especfica es la pHmetra). sta diagnostica y cuantifica el RGE. Se puede realizar un esofagograma para demostrar alteraciones anatmicas como hernia de hiato (si bien la mayora de stas no dan clnica: opcin 5 falsa). El tratamiento incluye medidas higinico-dietticas: elevar la cabecera de la cama, aumentar las protenas de la dieta, disminuir la ingesta de grasas, chocolate, alcohol, tabaco... En el mbito farmacolgico son de eleccin los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol... por ser los ms eficaces. Si hay falta de respuesta o existen ya complicaciones, se opta por una ciruga antirreflujo, siendo la ms empleada la funduplicatura de Nissen o posterior 360. A continuacin esquematizamos lo expuesto en el siguiente algoritmo. P001 (MIR 05-06) Esofagitis por reflujo. Diagnstico y tratamiento
Digestivo
P001 MIR 2004-2005
El tratamiento mdico no revierte el esfago de Barrett ni la displasia que pueda tener asociada. Tampoco disminuye el riesgo de progresin a adenocarcinoma. En el caso de este paciente, el motivo de darle omeprazol no es el Barrett en s, sino su enfermedad por reflujo gastroesofgico, que es lo que le ha llevado a esta situacin. El tratamiento farmacolgico de la ERGE suele basarse en inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol (son ms eficaces que los anti-H2). Si no desaparecen los sntomas o la esofagitis es grave, pasaran a emplearse a dosis ms altas (respuesta 3 correcta). Del resto de las opciones, cabe mencionar: El paciente necesita endoscopias peridicas, ya que tiene un esfago de Barrett (respuesta 1 falsa). El tratamiento mdico no revierte la metaplasia ni hace que descienda el riesgo de progresin a cncer que pueda tener asociado (opciones 2 y 5 falsas). El seguimiento es obligado en todo esfago de Barrett (respuesta 4 falsa). En caso de displasia grave, est indicada la esofaguectoma, ante el gran riesgo de cncer que supone. P001 (MIR 04-05) Esfago de Barrett
P003
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de ERGE y del esfago de Barrett, tema muy preguntado en las ltimas convocatorias del MIR. El trmino esfago de Barrett hace referencia a la presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esfago en una distancia variable por encima de la unin gastroesofgica. Estos pacientes tienen un 10% de riesgo de tener un adenocarcinoma de esfago, lo que justifica el seguimiento endoscpico en los que tienen esfago de Barrett con segmentos superiores a 3 cm, y con mayor frecuencia si aparece displasia. En caso de displasia grave se aconseja la esofaguectoma, por el hecho de que al operar a estos pacientes se encuentra adenocarcinoma en un 50% de ellos (respuesta 3 correcta). La metaplasia no regresa tras el tratamiento con los IBP, por lo que stos deben emplearse cuando la esofagitis acompaante lo requiera.
P004
MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media sobre el tema de la pancreatitis.
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Nos plantean un caso clnico tpico de pancreatitis aguda en el que tanto los datos analticos (amilasa elevada con leucocitosis) como la ecografa (edema pancretico con presencia de lquido peripancretico) nos orientan al diagnstico. Tambin nos cuentan que se inicia ya el tratamiento de la pancreatitis con dieta absoluta, con fluidoterapia y analgesia. Actualmente, se considera beneficiosa la profilaxis con imipenem o cefuroxima, que ha demostrado ser capaz de disminuir la incidencia de sepsis y de mortalidad (respuesta 4 correcta). Igualmente, en las pancreatitis agudas graves litisicas (con coledocolitiasis o dilatacin de la va biliar) mejoran la evolucin y el pronstico si se realiza una papilotoma endoscpica en las primeras 72 horas, siendo una indicacin absoluta cuando hay ictericia asociada. P004 (MIR 02-03) Pancreatitis aguda: pncreas adenomatoso y aumento de tamao
Digestivo
AUMENTAN LA PRESIN Hormonas Gastrina Motilina Sustancia P DISMINUYEN LA PRESIN Secretina CCK Glucagn Somatostatina GIP Progesterona Antag. alfaadrenrgicos Antag. betaadrenrgicos Antag. colinrgicos Grasa Chocolate Etanol Teofilina Tabaco PG-E2 y E1 Serotonina Meperidina Morfina Dopamina Antagonistas del calcio Diacepam Barbitricos Nitratos Agentes neurales Agonistas alfaadrenrgicos Antag. betaadrenrgicos Agonistas colinrgicos Alimentos Protenas Miscelnea Histamina Anticidos Metoclopramida Domperidona Cisaprida
P136 (MIR 02-03) Sustancias que influyen en la presin del esfnter esofgico inferior
P002
MIR 2001-2002
P136
MIR 2002-2003
Caso clnico de dificultad moderada que se puede contestar con conocimientos adquiridos en diferentes materias (digestivo, farmacologa o fisiologa). Nos estn preguntando indirectamente cul es el frmaco que relaja el esfnter esofgico inferior (EEI) y, por tanto, agrava la sintomatologa de la ERGE que padece el paciente. Los antagonistas del calcio, como el nifedipino (opcin 4), se dividen en dos grupos: dihidropiridnicos (accin preferentemente en el mbito VASCULAR: vasodilatacin) y no dihidropiridnicos, que son el verapamilo y el diltiazem (accin preferentemente en el mbito CARDACO: cardioinhibicin). A pesar de que no recordemos al detalle la lista de factores que relajan o contraen el EEI, s sabemos que el nifedipino es una dihidropiridina y, en consecuencia, conlleva relajacin del msculo liso, no slo vascular, sino tambin de otros rganos, y entre ellos se encuentra el esfago (opcin 4 correcta). De hecho, dos posibles indicaciones del nifedipino son la acalasia y el espasmo esofgico difuso.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico es un proceso muy usual y, a veces, un poco mal comprendido, as que ser til una breve aclaracin. El reflujo gastroesofgico se da en sujetos sanos, puede haber sntomas de reflujo sin lesin esofgica evidente y la esofagitis puede ser asintomtica. Una vez aclarados estos puntos, pasamos a comentar las opciones que nos ofrecan en la pregunta, y que vienen marcadas por la falta de explicaciones acerca del grado de esofagitis que padece el sujeto en cuestin, que nos ayudara a elegir entre dos posibilidades: leve (I/II) empezamos con anti-H2 y si no hay respuesta, inhibidores de la bomba de protones y grave (III/IV) directamente inhibidores de la bomba de protones. Ante esta disyuntiva y la sintomatologa diaria durante dos meses nos planteamos de entrada el tratamiento con mayor capacidad antisecretora: los inhibidores de la bomba de protones. Para terminar de comentar la pregunta sirva el siguiente prrafo: la utilidad de los procinticos es inferior a la de los antisecretores, y la combinacin de antagonistas H2 y procinticos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones aislados.
P184
MIR 2001-2002
La ingestin de lcalis y cidos acarrea esofagitis corrosiva. Esta lesin suele producirse al ingerir productos domsticos de limpieza, con mayor frecuencia en nios menores de cinco aos. Las manifestaciones clnicas iniciales son salivacin, rechazo de bebidas, nuseas, vmitos, dolor epigstrico, quemaduras o lceras orales, fiebre y leucocitosis, que pueden desaparecer al cabo de unos pocos das; en algunos casos conlleva perforacin esofgica.
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Se propone realizar una laringoscopia directa, una radiografa de trax para descartar perforacin y en las primeras 24 horas una endoscopia. En cuanto al manejo teraputico, la neutralizacin, el lavado gstrico y la induccin del vmito estn contraindicados. Las bases fuertes no deben diluirse, pero s pueden diluirse los cidos fuertes. Si se sospecha infeccin debe administrarse ampicilina. No se ha demostrado que la prednisona sea eficaz para disminuir la incidencia y gravedad de las estenosis. Como complicacin tarda puede desarrollarse una estenosis esofgica, en cuyo caso debe realizarse endoscopia y dilatacin neumtica de la misma (respuesta 1 correcta), aunque en bastantes casos hay que llegar a la esofaguectoma. La prevencin es esencial, pues la morbilidad puede ser importante. Los productos corrosivos se guardarn en sus envases de origen y fuera del alcance de los nios.
Digestivo
T6
P026
Tumores esofgicos
Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspiracin, formacin de fstulas entre el divertculo y la trquea, hemorragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y, ms raramente, la aparicin de un carcinoma epidermoide dentro del divertculo. La colocacin de una sonda nasogstrica o la realizacin de una endoscopia en estos pacientes tiene riesgo de perforacin del divertculo, por lo que deben evitarse. El tratamiento es quirrgico, realizando una miotoma cricofarngea y extirpando el divertculo. Si es pequeo, la miotoma aislada puede ser suficiente.
MIR 2009-2010
T5
P002
Otros trastornos esofgicos
MIR 2007-2008
Entre los diferentes tipos de cncer de esfago debemos distinguir dos variedades principales: el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma esofgico. En realidad, lo que estn haciendo en esta pregunta es tratar que los confundamos entre s. El carcinoma epidemoide esofgico se ha relacionado con hbitos como el tabaco y el alcohol, tal como se expresa en las dos primeras respuestas, siendo adems una asociacin fuerte. La acalasia tambin est vinculada a este tipo de cncer, aunque no justifica un nmero de casos tan elevado como el tabaquismo. Por ltimo, el sndrome de Plummer-Vinson, que se asocia a la anemia ferropnica, tambin se considera factor de riesgo. La respuesta correcta es la 5. El reflujo gastroesofgico produce una metaplasia columnar en la regin inferior del esfago, conocida como esfago de Barrett. En ocasiones, esta metaplasia se complica con displasia de diferentes grados, lo que finalmente deriva en un adenocarcinoma esofgico. Recuerda que, topogrficamente, el esfago de Barrett aparece en el tercio inferior, mientras que el carcinoma epidermoide es ms propio del tercio medio.
El divertculo de Zenker se localiza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del msculo cricofarngeo y debajo del msculo constrictor inferior de la faringe. Se originan por pulsin, debido a una mala coordinacin de la musculatura farngea. Puede causar halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea e incluso una obstruccin completa por compresin. P002 (MIR 07-08) Divertculo de Zenker
P002
MIR 2006-2007
Pregunta sencilla y predecible, dada su frecuencia en el examen los ltimos aos. El cncer de esfago guarda una significativa relacin con el alcohol y el tabaco. Durante los ltimos aos, la frecuencia relativa del carcinoma epidermoide ha disminuido, mientras que el adenocarcinoma va en aumento. Desde el punto de vista clnico, suele ser asintomtico durante bastante tiempo, hasta que causa disfagia, que suele ser el primer sntoma y que suele implicar una gran progresin tumoral local, con al menos el 70% de estenosis en la luz del esfago. El pronstico de este tipo de tumor, como en otros cnceres digestivos, es muy malo, como dice la opcin 4. En el cncer de esfago, al igual que en otros tumores epidermoides, es tpica la asociacin con hipercalcemia como sndrome paraneoplsico, por produccin de pptidos PTH-like. Tambin es posible, si bien menos frecuente, la produccin de ACTH.
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P002 (MIR 06-07) Carcinoma epidermoide de tercio superior del esfago
Digestivo
P004 MIR 2007-2008
Aunque la lcera pptica es un tema frecuente en el MIR, se trata de una pregunta muy difcil, por lo novedosa que resulta la opcin correcta (respuesta 5). Se ha observado en recientes estudios que, en caso de falta de respuesta a las pautas habituales para la erradicacin de H. pylori, la mejor alternativa sera un tratamiento basado en dos antibiticos, que incluyese levofloxacino, asociados a un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, en este caso). Por eso, la respuesta vlida es la 5. En esta convocatoria, enero del 2008, muchos opositores fallaron esta pregunta, por la novedad que supuso el levofloxacino en esta indicacin Pero no tendras excusa si la fallases los prximos aos, as que estudia bien este tema.
P251
MIR 2004-2005
Las pruebas serolgicas para H. pylori son tiles en la poblacin, para realizar estudios epidemiolgicos, pero no se utilizan para diagnosticar la presencia de esta bacteria en pacientes individuales, porque su sensibilidad y especificidad son limitadas (respuesta 2 falsa). Como sabes, se ha vinculado a la lcera pptica, ms a duodenal que a gstrica, pero con un papel en las dos (respuesta 1 verdadera). No slo se ha relacionado con la lcera pptica, sino tambin con otras patologas, como la gastritis crnica o el linfoma gstrico. Sin embargo, an nadie la ha culpado de producir reflujo (respuesta 3 verdadera). La erradicacin de la bacteria es ms eficaz en el tratamiento de la lcera que el tratamiento antisecretor exclusivamente (respuesta 4 cierta), y la pauta erradicadora suele incluir dos antibiticos y un antisecretor, por lo que la respuesta 5 es tambin verdadera.
P198
MIR 2003-2004
T8
P032
Infeccin por H. pylori
Es una pregunta formulada en forma de caso clnico, aunque en realidad se trata de una pregunta directa. Dificultad baja. Nos preguntan por el tratamiento erradicador del H. Pylori. La clave de esta pregunta, sabiendo que la lcera asociada a H. Pylori es indicacin de tratamiento erradicador, est en recordar la triple terapia basada en la asociacin de un inhibidor de la bomba de protones (pantoprazol) y dos antibiticos eficaces para un bacilo gram (metronidazol y claritromicina).
MIR 2011-2012
H. Pylori es un bacilo Gram negativo microaerfilo curvado que puede sobrevivir en medio cido gracias a que posee una enzima llamada ureasa. La ureasa fracciona la urea en dixido de carbono y amoniaco. Este ltimo es un alcalino que permite sobrevivir al H. Pylori en medio cido pero es extremadamente irritante para la mucosa gstrica y la inflama produciento gastritis. No existe una clara evidencia acerca de cul es la ruta predominante de transmisin del H. pylori. El hecho que es ampliamente aceptado, es que la bacteria debe llegar al estmago humano por la boca como va de entrada, por lo que lo ms aceptado es la transmisin oral-oral o fecal-oral. Entre los test diagnsticos se encuentra el test rpido de la ureasa. Es un test rpido y sencillo. Se basa en la capacidad del HP de producir ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gstrico, tomada durante la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un indicador. Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia el color de la solucin. Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad de bacterias en el estmago es pequea y en casos de hemorragia digestiva. Su sensibilidad es del 90% al 95% y la especificidad del 95% al 100%.
T9
P187
Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales
MIR 2003-2004
Muy fcil porque nos dan los datos clnicos y analticos concretos: Hb: 9 mg/dl; VCM: 79 fL; Ferritina: 14 microg/dl. Nos estn describiendo una anemia ferropnica, as que lo que tenemos que buscar es cul de las opciones que nos dan no cursara con anemia ferropnica. En las opciones 1, 2, 3 y 5 puede haber sangrado crnico digestivo, que ocasione una anemia de estas caractersticas. Sin embargo, en la opcin 4, la gastritis atrfica se asocia a anemia perniciosa, que es macroctica, por disminucin de la secrecin de factor intrnseco y dficit de B12 como consecuencia. sta es la opcin correcta.
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Digestivo
T10
P035
lcera pptica producida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y por H. pylori
P015
MIR 2008-2009
Una pregunta de elevada dificultad sobre los hallazgos endoscpicos en el sangrado ulceroso. El sangrado de la lcera pptica obedece a la erosin de los mrgenes del nicho ulceroso, o en la pared de una arteria o vena subyacente a la lcera en s. Suele ser ms cuantioso cuanto mayor sea el calibre del vaso que compromete, y tambin cuando la lcera es subcardial o se encuentra en la cara posterior del duodeno. De hecho, debes saber que la regin ms frecuente, en el sangrado ulceroso, es precisamente la cara posterior del bulbo duodenal. Sin embargo, en esta pregunta no nos piden la zona ms frecuente, sino en qu caso es ms probable la recidiva hemorrgica en atencin a los hallazgos endoscpicos. Por ello, la respuesta correcta sera la que habla del cogulo fijo, que se ha asociado a un riesgo de recidiva hemorrgica de entre un 25% y un 45%. Una lcera en la que existe un cogulo fijo o un fondo oscuro hemtico suele asociarse a un sangrado reciente. En cambio, la presencia de fibrina reduce el riesgo de resangrado (en torno al 10%, aproximadamente).
MIR 2010-2011
Pregunta importante sobre las complicaciones de la lcera pptica, preguntada en numerosas ocasiones. Se trata de una lcera gstrica con clasificacin endoscpica de Forrest IIa (hemorragia reciente con vaso visible), cuyo riesgo de resangrado es aproximadamente de un 45%, por lo que se trata de una lcera de alto riesgo. Es necesario: Estabilizar hemodinmicamente al paciente y monitorizacin. Escleroterapia endoscpica. IBP i.v. Alta a las 72 horas como mnimo (respuesta 1 falsa). La ciruga urgente es necesaria cuando fracasa el tratamiento endoscpico, hay repercusin hemodinmica grave no controlada endoscpicamente, necesidad de ms de seis concentrados de hemates o a partir de la tercera recidiva hemorrgica (respuesta 4 falsa). La respuesta 3 es falsa dado que en esta situacin lo importante es tratar la hemorragia. La respuesta 2 tampoco es correcta, ya que no efecta escleroterapia sobre la lcera. La nica opcin que contempla la escleroterapia es la respuesta 5, por lo que es la correcta. P035 (MIR 10-11) Clasificacin endoscpica de Forrest
CLASIFICACIN Hemorragia activa Hemorragia reciente Ausencia de signos de sangrado Ia Ib IIa IIb IIc HALLAZGO ENDOSCPICO Hemorragia en chorro Hemorragia en babeo Vaso visible Cogulo adherido Mancha plana RECIDIVA 55% 50% 43% 22% 7%
P003
MIR 2007-2008
La hemoglobina y el hematocrito son parmetros poco fiables inicialmente para valorar la prdida de sangre por hemorragia aguda. Inmediatamente despus de una importante prdida de sangre, el hematocrito puede ser normal o casi normal, ya que la concentracin de hemates en plasma no habra variado. Cuando pasan algunas horas, la volemia se va recuperando gracias a una expansin plasmtica a partir del lquido intersticial. Adems, los riones compensaran la prdida, reteniendo sodio y agua No obstante, esto requiere el paso de algunas horas, as que no son parmetros adecuados de forma inmediata a la hemorragia, ya que no habra habido tiempo para que se produjese esta hemodilucin.
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MIR 2007-2008
III
Base de fibrina
2%
P028
MIR 2009-2010
El caso que nos describen corresponde a una hemorragia digestiva alta, en el contexto de un paciente tratado con diclofenaco. Dado este antecedente, habra que asumir que el AINE es la causa de la hemorragia. Segn los datos que nos ofrecen, no existen signos de sangrado activo en el momento de la exploracin endoscpica y el paciente no est hemodinmicamente inestable. Teniendo esto en cuenta, y que conocemos la causa del problema, bastara recomendar el uso de omeprazol u otro inhibidor de la bomba de protones, que incluso podra haber sido til profilcticamente, si se hubiera administrado junto con el diclofenaco desde un principio. Por otra parte, dado que el paciente no rene criterios de ingreso, la actitud ms correcta sera la respuesta 1.
Dependiendo del aspecto endoscpico de la lcera, el riesgo de resangrado es variable. La clasificacin de Forrest permite predecirlo con bastante precisin. Integrando los datos de la pregunta (estabilidad hemodinmica e imagen de base de fibrina), el riesgo de resangrado es mnimo y, por tanto, no cabra esperar un ingreso prolongado, y todava menos una intervencin quirrgica inmediata (respuesta 5 correcta). No obstante, s se precisara un seguimiento endoscpico posterior, a diferencia de lo que dice la respuesta 2.
P251
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad fcil-media en la que nos preguntan sobre las diferentes etiologas posibles que provocan una HDA que debes saber diferenciar fcilmente gracias, sobre todo, a la historia clnica del propio paciente. De esta forma, si analizamos todas las respuestas, no podramos descartar ninguna directamente, pues todas podran ser causa. No obstante lo primordial es encontrar la respuesta ms probable y ajustada al caso clnico.
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Segn esto, la respuesta ms probable de todas como verdadera es la 4, pues la lcera pptica es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (siendo la lcera duodenal de cara posterior la ms prevalente y la gstrica la que tiene mayor mortalidad) llegando a presentarse en un 2025% de las lceras. Si bien este paciente no toma frmacos gastrolesivos como indica el enunciado, eso no descarta que no tenga otros factores etiopatognicos como la presencia de H. pylori en la mucosa gastroduodenal, el aumento de secrecin basal de gastrina y cido, tabaco Asimismo, las molestias vagas en hemiabdomen superior y la edad son compatibles con este cuadro, puesto que muchas veces la lcera es asintomtica hasta que se presenta una complicacin. La respuesta 1 sera falsa, pues el sndrome de Mallory-Weiss es tpico en alcohlicos en los que tras vmitos o tos intensa se producen erosiones longitudinales en la unin gastroesofgica que acarrean un sndrome de HDA generalmente autolimitado (80-90% cesa espontneamente), que no sera el caso.
Digestivo
P003 MIR 2004-2005 P008 MIR 2004-2005
Finalmente, la respuesta 5 la descartaramos, sobre todo por la ausencia de antecedentes de sndrome constitucional o dolor epigstrico de larga evolucin que suelen ser los sntomas ms habituales, pese a que normalmente es asintomtico hasta que la enfermedad est avanzada y es incurable (siendo la HDA poco frecuente). Asimismo, es relativamente joven y pensaramos primero en otra patologa como la lcera (siempre tened en cuenta que en el nicho de las lceras gstricas puede aparecer una neoplasia maligna y habr que biopsiarla).
La respuesta 2 es falsa pues la esofagitis erosiva es un sndrome generalmente bien delimitado en un paciente que presenta una historia de aos de pirosis, con episodios de regurgitacin cida, dolor torcico o disfagia por RGE que con el paso del tiempo sufre una esofatigis del extremo distal del esfago sobre la cual aparecen erosiones cada vez ms profundas, siendo ms usual la hemorragia cuando la esofagitis es severa, sobre todo relacionada con el estadio precanceroso definido por el esfago de Barrett (metaplasia intestinal). P251 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la lcera pptica
Las complicaciones del tratamiento quirrgico de la lcera pptica cada vez son menos preguntadas. Lo que nos describen es una diarrea postvagotoma. Suele tratarse de una diarrea explosiva, con aumento de la motilidad, que puede ocurrir en cualquier momento (sin clara relacin con las comidas). Es ms habitual si se hizo vagotoma troncular, como en este caso. El tratamiento mdico radica en restringir carbohidratos, lcteos y lquidos en la dieta. En casos persistentes, pueden emplearse antidiarreicos, como la loperamida (no hacen demasiado efecto, pero algo ayudan). Si el caso es incapacitante y refractario, a veces precisan ciruga, pero no es habitual.
Etiologa
Cuadro clnico
Dolor epigstrico (duodenal tpico 1,5-3 h despus comidas que despierta por la noche) HDA Perforacin Hemorragia digestiva alta potencialmente mortal (25-50% mueren en 1er episodio)
Ulcera pptica H. pylori (95% duodenal) AINES (2 causa gstrica) HCl Tabaco Varices esofgicas Cirrosis alcohlica Cirrosis posthepatitis vrica: B, C y D Cirrosis biliar primaria Drogas Hemocromatosis
Ante un anciano con anemia microctica crnica, ha de descartarse un cncer digestivo (cncer de colon, estmago, etc.). Para eso, se le ha realizado una endoscopia alta y una colonoscopia, que son negativas. Date cuenta de que esta anciana se automedica con AINE para su artrosis, y esto puede justificar su anemia, por el sangrado digestivo que pueden producir. Recuerda que el sangrado por AINE no siempre ser masivo, de hecho en muchos casos es larvado y crnico, manifestndose como una anemia ferropnica a largo plazo. Habiendo excluido lo ms grave que puede tener la paciente, lo lgico sera suprimir los AINE un tiempo y administrar hierro (opcin 5 correcta). A esta edad, un divertculo de Meckel sera extraordinariamente infrecuente, y la angiodisplasia ya est descartada, en principio, ante una colonoscopia normal.
Esofagitis RGE erosiva Custicos Frmacos (tetraciclinas, doxiciclina, AINES, propanolol) Infecciosas (herpes, cndida) Sd Mallory- Alcoholismo Weiss Neoplasia gstrica Tabaco H. pylori Sndrome Lynch Nitratos Ahumados Deleccin p53 Sobreexpresin erb-2 y 3
Pirosis Regurgitacin cida Dolor torcico Disfagia Clnica aspirativa Vmitos o tos intensa que desemboca en erosiones longitudinales esofgicas Sndrome constitucional Dolor epigstrico Vmitos Disfagia
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MIR 2004-2005
El ligamento falciforme del hgado no se visualiza en una Rx de abdomen. La existencia de leo paraltico o de oclusin intestinal aumentara el dimetro de la luz intestinal, pero no facilita una mejor visualizacin de estructuras extraluminales. La presencia de ascitis produce una imagen velada en la Rx de abdomen, debido a la interposicin del lquido asctico, con lo que no facilita la visualizacin de ninguna estructura en concreto. La presencia de aire libre en cavidad abdominal, al ser extraluminal, puede facilitar la visin del ligamento falciforme, ya que se dispondra entre el hgado y la pared abdominal. En la imagen que te mostramos se evidencia un neumoperitoneo no demasiado significativo. Si hubiese algo ms de aire, se podra intuir este ligamento. La posicin en que mejor se aprecia es en decbito supino.
La respuesta 3 la consideramos falsa basndonos tambin en los antecedentes del paciente que nos deberan referir patologa heptica relacionada (alcoholismo, vricas) y que, generalmente, se presenta como una hemorragia masiva con importante repercusin clnica (un 25-50% de los pacientes pueden morir en el primer episodio).
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Digestivo
MIR 2004-2005 P011 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de la lcera pptica. ste es un tema que hay que dominar porque es muy preguntado en las ltimas convocatorias del MIR. sta es una pregunta sobre la etiopatogenia de la lcera en la que nos preguntan por el principal factor responsable de la falta de cicatrizacin. Las opciones 1, 2 y 3 son causas de gastritis por s mismas y los hbitos dietticos no se han relacionado con la patogenia de la lcera, aunque se recomienda evitar aquellos alimentos que reproduzcan la clnica ulcerosa. Efectivamente, el tabaco aumenta la incidencia de la lcera duodenal, empeora la cicatrizacin de las lceras (opcin 4 correcta) e incrementa el riesgo de complicaciones y la necesidad de ciruga. Los mecanismos por los que podra actuar son: aumento del vaciamiento gstrico, disminucin de la secrecin pancrtica de bicarbonato, alteracin del flujo sanguneo o disminucin de la sntesis de prostaglandinas.
La localizacin ms corriente de la tuberculosis en el mbito digestivo es el leon terminal. En consecuencia, sera raro pensar en las primeras porciones del intestino delgado, aparte de que la tuberculosis gastrointestinal no es una enfermedad frecuente (respuesta 3 falsa). La enfermedad de Crohn afecta preferentemente a las regiones terminales del intestino delgado (leon terminal). Recuerda que, en el diagnstico diferencial de la enfermedad de Crohn, est la iletis por yersinia, puesto que afecta a la misma zona (opciones 2 y 5 falsas). Entre las otras dos que quedan (1 y 4), la decisin est clara. Qu es ms frecuente, tomar una aspirina o beberse un vaso de leja o de aguarrs? Aparte, recuerda que los custicos afectan inicialmente al esfago y al estmago antes de llegar al duodeno...
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MIR 2002-2003
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MIR 2001-2002
Pregunta de dificultad moderada acerca del ulcus pptico y de sus complicaciones. La aparicin de los nuevos agonistas H2 y, posteriormente, de los inhibidores de la bomba de protones, junto con el conocimiento sobre el papel que el Helicobacter pylori desempea en la patogenia ulcerosa y la efectividad de la terapia erradicadora, han relegado la ciruga de la lcera gastroduodenal a unas pocas situaciones muy concretas, normalmente complicaciones que requieren actuaciones de urgencia. El objetivo de la ciruga en el tratamiento de la hemorragia es conseguir la hemostasia que se logra con un punto sobre el nicho ulceroso o con la ligadura de un vaso (arteria pptica o gastroduodenal), sobre todo en la lcera duodenal, mientras que en el sangrado de origen gstrico es ms usual la necesidad de resecciones, si bien la embolizacin angiogrfica o la esclerosis endoscpica pueden estar indicadas en la hemorragia por ulcus duodenal. En el tratamiento de la perforacin se prefiere el cierre simple de la lcera, aunque estudios recientes indican que el tratamiento mdico puede ser tan eficaz como el quirrgico. La penetracin de una lcera significa habitualmente intratabilidad, as que el tratamiento es generalmente quirrgico. Por ltimo, en la obstruccin pilrica, aunque el tratamiento inicial es mdico (lavado gstrico, aspiracin, correccin de los trastornos hidroelectrolticos y tratamiento antisecretor durante al menos 72 horas), ser necesario el tratamiento quirrgico en ms del 75% de los casos debido a la fibrosis persistente (respuesta 4 falsa). P001 (MIR 02-03) Complicaciones de la lcera gastroduodenal
Prevalencia Localizacin Clnica ms frecuente Diagnstico Tratamiento
La utilizacin de AINE en Espaa es elevadsima, y as lo demuestra el hecho de que el AAS sea el compuesto ms vendido del pas. Por esto, y por la relativa frecuencia de aparicin de efectos secundarios, la gastropata por AINEs es un tema repetidamente preguntado y que tenemos que conocer. De momento baste recordar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones por su consumo, que bsicamente son: la historia previa ulcerosa o sintomatologa digestiva previa cuando se consumen AINE (respuestas 2 y 3 correctas), la edad avanzada (respuesta 1 correcta), tratamiento con AINE asociado a tratamiento con glucocorticoides o anticoagulantes (respuesta 4 correcta), la dosis de AINE y el tipo de AINE. As que la respuesta falsa es la 5, ya que s es necesario echar un vistazo a la situacin clnica previa para acotar el nmero de pacientes ingresados susceptibles de recibir profilaxis antiulcerosa.
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MIR 2001-2002
La cimetidina y ranitidina son antagonistas de los receptores H2. Inhiben la secrecin cida al bloquear los receptores H2 de la clula parietal. Tambin disminuyen la secrecin de pepsingeno y la actividad de la pepsina. Estos frmacos producen numerosas interacciones medicamentosas, sobre todo la cimetidina, por su avidez para unirse al citocromo p-450 inhibiendo el metabolismo de todos los frmacos que se metabolizan a travs de esa va. El misoprostol es una prostaglandina sinttica de la serie E. Acta por dos mecanismos: por un lado como agente antisecretor y por otro aumentando la resistencia de la mucosa, mediante el estmulo de la secrecin de moco, bicarbonato y aumento del flujo sanguneo en la mucosa gstrica. Como efectos secundarios acarrea, sobre todo, diarrea, dolor abdominal y aborto. Su principal papel est en la prevencin de lceras asociadas a la toma de AINEs, sobre todo gstricas. Las tetraciclinas son antibiticos utilizados en el tratamiento erradicador del H. pylori si fracasa la triple terapia. Su absorcin se altera al tomarlas con las comidas y con determinados frmacos (hierro, anticidos). No han de asociarse con otros medicamentos potencialmente hepatotxicos o nefrotxicos, en pacientes con las funciones heptica o renal alteradas; no deben administrarse conjuntamente con antibiticos bactericidas.
Hemorragia 20-25 % Ms frecuente HDA Endoscpico Esclerosis en UD y en <60 indolora endoscpica aos (90% dejan de sangrar en 8 horas) Perforacin 7 % UD en pared Dolor Radiogrfico Ciruga anterior del epigstrico duodeno intenso + abdomen en tabla Penetracin ? UD en pared Dolor Endoscpico Ciruga 15-20 % posterior variable lceras dependiendo intratables localizacin 2-4 % UD crnica Sndrome Endoscpico Ciruga Obstruccin (90%) obstructivo
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El sucralfato es un agente protector de la mucosa gstrica; se une tanto a la mucosa normal como alterada. Tiene muy pocos efectos secundarios, siendo el estreimiento el ms frecuente. El sucralfato puede disminuir la absorcin de muchos frmacos, sobre todo de fluorquinolonas; tambin reduce la absorcin de digoxina, fenitona, warfarina, amitriptilina y otros.
Digestivo
Tumores gstricos
yendo a la transformacin de nitratos alimentarios en nitritos, con el consiguiente potencial carcinognico. En cuanto al resto de las opciones, la infeccin por H. pylori ha sido preguntada en varias convocatorias, as como las inmunodeficiencias (no slo la comn variable, sino otras alteraciones de la inmunidad humoral, como la enfermedad de Bruton, predisponen al cncer gstrico).
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MIR 2006-2007
MIR 2010-2011
Pregunta importante sobre un tema incluido en los aspectos esenciales del Manual, ya que es bien conocida la relacin del H. pylori con el linfoma MALT gstrico (respuesta 3 correcta). El tumor gstrico maligno ms frecuente es el adenocarcinoma, seguido por el linfoma no Hodgkin (LNH), prcticamente siempre de estirpe B. El estmago es la localizacin extranodal ms frecuente de los linfomas. La mayora aparecen sobre lesiones de gastritis crnica y, con frecuencia, sobre zonas de metaplasia intestinal que en un porcentaje variable estn colonizadas por H. pylori. El linfoma gstrico relacionado con H. pylori suele ser un LNH de bajo grado (casi siempre tipo MALT) recomendndose el tratamiento erradicador y con inhibidores de la bomba de protones, antes de plantearse ciruga u otros tratamientos, obtenindose remisiones completas en buena parte de los casos, cuando est en estadios localizados.
Paciente con sndrome constitucional y anemia que presenta ascitis y ndulos metastticos en reas supraclaviculares y zona umbilical. Es el tpico caso clnico de adenocarcinoma gstrico que ha metastatizado produciendo adenopatas metastsicas supraclaviculares (conocidas como ganglio de Virchow) y diseminacin por la superficie peritoneal, que ocasiona ascitis y ndulos periumbilicales (conocidos como el ndulo de la hermana Mara Jos). P138 (MIR 06-07) Ndulo de la hermana Mara Jos
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MIR 2009-2010
Aunque puedes tener dudas con ciertas opciones, la respuesta correcta es claramente la 3. La infeccin por H. pylori es un factor claramente implicado en la carcinognesis gstrica, dato que se ha preguntado en el MIR en repetidas ocasiones. Es as hasta tal punto que, en ciertos tipos de cncer (linfoma intestinal), es posible que el tumor regrese una vez que se erradica la bacteria, tal es su importancia. Es posible que hayas dudado con la respuesta 4. Deberas leer con atencin. Dice reciente y eso lo cambia todo. Es cierto que, en cirugas gstricas como las tcnicas Billroth I y II, pueden producirse cnceres gstricos en la zona de la anastomosis, eso nadie te lo discute Pero a largo plazo, no cuando han pasado menos de cinco aos. Observa cmo un pequeo detalle puede dar la vuelta a una opcin. Lo mismo sucede con la opcin 1. Una dieta rica en ese tipo de grasas se ha relacionado con otros cnceres digestivos, como el de colon. En este caso, buscan confundirte con un tumor distinto.
P002
MIR 2004-2005
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MIR 2008-2009
Una pregunta sencilla en la que intentan que confundas la anemia perniciosa, que s predispone al cncer gstrico, con la que mencionan en la respuesta 1, microctica hipocroma, que no supone ningn problema a este respecto. En relacin con el resto de las opciones, cabe decir que las opciones 2 y 4 s aumentan la incidencia de cncer gstrico, por la hipoclorhidria que llevan asociada. Al carecer de cido, las bacterias procedentes de la deglucin (flora orofarngea, alimentos) sobreviven en el medio gstrico, contribu-
El pronstico del linfoma gstrico primario es bastante mejor que el del adenocarcinoma gstrico. De hecho, existe un porcentaje de estos linfomas que desaparecen con la simple erradicacin del H. pylori, pero es bastante superior al 15% que se indica en la pregunta (respuesta 2 incorrecta). Sin embargo, no est del todo claro si se elimina el clon enfermo o si, simplemente, se suprime el estmulo principal de crecimiento, con lo que podra reaparecer el linfoma con el tiempo. Por esto se deben controlar estos pacientes con endoscopias peridicas. Sobre el linfoma no Hodgkin gstrico, debes recordar para el MIR las siguientes ideas fundamentales: Es el segundo tumor maligno ms corriente del estmago, tras en adenocarcinoma. Se ha relacionado con la colonizacin por H. pylori. La mayora estn en estadios precoces cuando se diagnostican, por eso el pronstico es mejor que en el adenocarcinoma. La erradicacin de H. pylori puede curar una buena parte de estos linfomas.
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Digestivo
MIR 2003-2004
Fisiologa intestinal. Absorcin
los glbulos de grasa hasta un tamao minsculo. Esto es lo que se llama funcin emulsionante o detergente de las sales biliares. En segundo lugar, incluso un aspecto ms importante que la funcin emulsionante: las sales biliares ayudan a la absorcin de cidos grasos, monoglicridos, colesterol y otros lpidos. Lo hacen formando con ellos complejos minsculos, que se llaman micelas y son muy solubles gracias a las cargas elctricas de las sales biliares. Los lpidos se transportan de esta forma hacia la mucosa, en la que se absorben. En ausencia de sales biliares, se pierde por las heces hasta el 40% de los lpidos y la persona desarrolla a menudo un dficit metablico causado por esta prdida de nutrientes. Aproximadamente el 94% de las sales biliares se reabsorben por transporte activo mediante la mucosa intestinal en el leon terminal y va porta se dirigen al hgado. Al llegar a ste, las sales biliares se absorben casi por completo durante su primer paso por los sinusoides venosos, y a continuacin se secretan de nuevo hacia la bilis. De esta manera, alrededor del 94% de todas las sales biliares son recirculadas en la bilis, completando todo el circuito 18 veces antes de eliminarse por las heces. Esta red de circulacin se llama circulacin enteroheptica.
Es una pregunta directa, fcil. Caso clnico sencillo de un paciente de 66 aos con un adenocarcinoma de tipo intestinal diagnosticado por endoscopia y biopsia. La opcin 1 es falsa, ya que estos marcadores, aunque es infrecuente, pueden ser normales. En cuanto a la opcin 2, el trnsito gastrointestinal no va a aportar ms informacin que la endoscopia. En la opcin 4, la ecografa endoscpica no visualiza bien el hgado. En la opcin 5, antes de hacer cualquier ciruga, necesitamos saber si tiene indicacin para ella o no. Por eso, la verdadera es la 3: ante cualquier diagnstico inicial de adenocarcinoma gstrico, el siguiente paso es el estudio de extensin, con ecografa y TAC abdominoplvica.
T13
P249
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media en la que lo ms fcil es llegar a la respuesta correcta descartando las otras cuatro opciones. La lipasa pancretica, en combinacin con las sales biliares, acta en la digestin de las grasas; la lipasa se activa con la acidez. Los cidos grasos de cadena media no son componentes de la dieta vegetariana. La vitamina B12 se absorbe en el leon terminal y la absorcin de calcio intestinal est potenciada por la vitamina D.
T14
P193
Diarrea
MIR 2003-2004
Es una pregunta bastante difcil y confusa. Se trata de un varn sin factores de riesgo que vive en una residencia (factor epidemiolgico), con diarrea crnica mucosa y, en ocasiones, sanguinolenta. La opcin 1 puede ser verdadera, por el aumento de incidencia con la edad, la febrcula (tpica del cncer de colon) y la diarrea secretora (como en los plipos adenomatosos vellosos). La opcin 2 puede ser verdadera: vive en una residencia masificada y el tipo de diarrea es caracterstico del Clostridium. En cuanto a la opcin 3 hay un segundo pico de incidencia de EII en ancianos y puede cursar con diarrea crnica secretora y sanguinolenta. La colitis isqumica se produce en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (que nos faltaran en este caso) y tambin puede cursar de forma subaguda. Por consiguiente, la opcin 5 sera la menos probable, ya que cursa de forma aguda con diarrea y afectacin general importante, fiebre elevada y, en ancianos, incluso con signos de deshidratacin.
P250
MIR 2004-2005
Pregunta relativamente sencilla sobre la absorcin intestinal. Recuerda que los cidos grasos de cadena media son los que se suministran a pacientes con problemas pancreticos que le impiden la digestin de las grasas. Precisamente empleamos estos porque no requieren liplisis por parte del pncreas (respuesta 4 correcta). De las otras opciones, debemos saber: Opcin 1: el hierro se absorbe en el duodeno. Recuerda que ser ms fcil cuando est en forma FERROSA, no frrica. Opcin 2: la absorcin de B12 requiere la presencia de FACTOR INTRNSECO, que lo producen las clulas parietales. Opcin 3: la vitamina D favorece la absorcin de calcio. En enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, se produce vitamina D en los granulomas. La consecuencia de ello es una hipercalcemia HIPERABSORTIVA, por los efectos intestinales de la vitamina D. Opcin 5: la lactosa es un disacrido que se hidroliza en el borde en cepillo gracias a la lactasa.
P224
MIR 2001-2002
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P034
Malabsorcin
Las sales biliares son producidas por las clulas hepticas a partir del colesterol procedente de la dieta o sintetizado en las mismas durante el metabolismo de las grasas. Las sales biliares tienen dos actividades destacadas en el aparato gastrointestinal. En primer lugar, tienen una accin detergente sobre las partculas grasas de los alimentos, lo que disminuye la tensin superficial de stas y permite que su agitacin, dentro del intestino, desintegre
MIR 2010-2011
Caso tpico de debut de una celiaqua del adulto. Nos presentan una mujer joven con aftas orales, ligera anemia ferropnica y positividad a Ac anti-
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transglutaminasa IgA, que son muy especficos. La celiaqua en el adulto no suele presentarse como en el nio, con diarrea y malabsorcin, sino que puede debutar en forma de anemia ferropnica, hipocalcemia u osteomalacia, incluso en ausencia de diarrea. Si cabe alguna duda de la etiologa, nos niegan signos de hemorragia o ictericia. En este caso, la prueba ms adecuada sera la biopsia intestinal donde suele haber atrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas, hallazgo que apoyara el diagnstico (respuesta 4 correcta). El diagnstico de certeza se confirma mediante una segunda biopsia postretirada del gluten, donde se observe normalizacin histolgica.
Digestivo
P006 MIR 2007-2008 MIR 2008-2009
En esta misma convocatoria, apareci otra pregunta sobre la enfermedad celaca, que encontrars en el bloque de Pediatra. Aprovecha la ocasin para estudiarlas en conjunto (pregunta 182, MIR 08-09).
P006
El sobrecrecimiento bacteriano puede producir anemia, tal como dice la respuesta 2. El mecanismo sera multifactorial, pero el ms importante es el dficit de vitamina B12, que sera consumida por las bacterias anaerobias. Tambin es posible, pero menos habitual, el dficit de cido flico, porque algunas bacterias pueden incluso producirlo. Otro de los efectos que puede producirse es la malabsorcin grasa, ya que las bacterias son capaces de desconjugar las sales biliares, con la consiguiente dificultad para la absorcin de lpidos, y por tanto de todo lo que est disuelto en ellos (vitaminas liposolubles, como dice la respuesta 3). Tambin puede producirse diarrea y esteatorrea, por la misma razn (respuesta 5). Entre los factores que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano intestinal, destacan las situaciones de estasis intestinal (estenosis, alteraciones postquirrgicas, etc.). Por ello, la respuesta 4 sera tambin correcta. Otras causas ms o menos frecuentes son la hipoclorhidria (anemia perniciosa), situaciones de inmunodeficiencia (ya sean congnitas o adquiridas), la edad avanzada o la pancreatitis crnica. El diagnstico no se basa en una biopsia, donde encontraramos datos inespecficos (respuesta 1). Por el contrario, se basa en el cultivo cuantitativo de un aspirado duodenal (encontrando ms de 105 UFC/mL), o bien en pruebas respiratorias, como la xilosa-C14.
Una pregunta relativamente sencilla sobre la enfermedad celaca. Analicemos opcin por opcin: R1: el riesgo de padecer enfermedad celaca en esta mujer supera el de la poblacin general, dado que la padece un familiar de primer grado, que en este caso es su hijo. R2: la ausencia de diarrea no descarta en absoluto enfermedad celaca. En algunos casos, y con mayor frecuencia en adultos, la celiaqua debuta como un dficit de hierro, calcio u otros elementos que se absorben en el intestino proximal. De hecho, en el examen MIR se pregunt un caso de celiaqua que debutaba como crisis de tetania, en relacin con malabsorcin clcica. R3: la presencia del HLA-DQ2 aumenta la probabilidad de padecer la enfermedad, pero no la confirma en absoluto. R4: tal como dice la respuesta 4, los anticuerpos antigliadina y antiendomisio son importantes en la evaluacin de un paciente potencialmente celaco. Su sensibilidad y especificidad son muy altas. A este respecto, debes recordar que tambin son muy importantes los antitransglutaminasa tisular tipo IgA. Tal y como explicamos en nuestro Manual, tanto stos como los antiendomisios IgA tienen una sensibilidad y especificidad prximas al 100%. R5: la enfermedad celaca, como decamos sobre la respuesta 2, no es exclusiva de la infancia, por lo que el ser adulto no la excluye. P006 (MIR 07-08) Diagnstico de la enfermedad celaca
P260
MIR 2008-2009
Recuerda que las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la enfermedad celaca no tratada, aunque inespecficas (es decir, podran aparecer en otras enfermedades malabsortivas), son imprescindibles para hacer el diagnstico (en presencia de otros datos: manifestaciones tpicas, anticuerpos positivos, etc.). Indirectamente, se puede deducir de lo anterior que, para diagnosticar una enfermedad celaca, hay que obtener al menos una muestra de mucosa intestinal antes de iniciar el tratamiento diettico, es decir, mientras el paciente todava est tomando gluten. El patrn caracterstico consiste en la presencia de importante atrofia de las vellosidades intestinales (cuyas clulas epiteliales aparecen aplanadas y con vacuolas), que se acompaa de una hiperplasia compensadora de las criptas (donde se originan las nuevas clulas epiteliales). Adems, es llamativa la marcada celularidad de la lmina propia, que muestra un infiltrado especialmente rico en clulas plasmticas (que producen los anticuerpos tpicos de la enfermedad). Desde hace unos aos, se da mucha importancia patognica a la presencia de linfocitos T intraepiteliales del tipo gamma-delta.
P020
MIR 2006-2007
Pregunta de dificultad media sobre los anticuerpos tpicos de la enfermedad celaca. Los anticuerpos antimicrosomales no se emplean en el diagnstico de la enfermedad celaca, sino en la hepatitis autoinmune y en algunas enfermedades tiroideas. El resto de los anticuerpos tienen su utilidad para la enfermedad celaca. Entre ellos, los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa son los ms especficos.
P004
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre las causas de la enfermedad celaca refractaria. Es una pregunta que ha cado varias veces en el MIR que no ofrece ninguna dificultad.
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La enfermedad celaca es una intolerancia intestinal permanente a la gliadina (protena del gluten), contenida en el trigo, cebada, centeno y avena. Aparece, sobre todo, en blancos y asociado al HLA DQ2 (regla nemotcnica: los celacos son pe-cu-dos: Q2). Clnicamente cursa con malabsorcin, que es ms patente en los nios, donde hay falta de medro, malnutricin, vmitos, anorexia, irritabilidad, heces grisceas, abundantes y malolientes (ver figura). En el adulto hay veces que da lugar a cuadros de malabsorcin especfica de nutrientes, como hierro y calcio, ya que la celiaqua ataca al duodeno, que es donde se absorben estos minerales, ocasionando anemia ferropnica, cuadros de hipocalcemia o una osteomalacia. Siempre se ha de hacer biopsia de la unin duodenoyeyunal. La lesin no es especfica, pero es muy caracterstica: se da una atrofia de las vellosidades (o acortamiento) con hiperplasia de las criptas y aumento de mitosis. En los pacientes no tratados existen tambin anticuerpos antigliadina de tipo IgA e IgG y anticuerpos antiendomisio de tipo IgA y anticuerpos antitransglutaminasa tisular tipo IgA. Tienen valor como marcador evolutivo, puesto que se normalizan con la mejora. El tratamiento reside en aportar los nutrientes que falten y proporcionar una dieta libre en gluten. Si un paciente no responde al tratamiento, lo primero que hay que pensar es el incumplimiento de la dieta (opcin 1 correcta), sobre todo si persisten elevados los ttulos de autoanticuerpos, como es el caso. En segundo lugar hay que plantearse el linfoma, ya que existe un riesgo aumentado en estos pacientes de linfoma intestinal T, aparte de tumores a otros niveles. P004 (MIR 05-06) Enfermedad celaca
Digestivo
salida del conducto de Wirsung en la segunda porcin duodenal. Se da la secretina y CCK i.v. y se miden la secrecin de bicarbonato tras el estmulo de secretina y tripsina, amilasa o lipasa tras la CCK. Es una opcin bastante parecida a la opcin 2, consumo de aminocidos tras la inyeccin de secretinapancreozimina. Ya ests entre dos opciones, con lo cual tienes que responder. Se podra descartar la 2 porque con el pncreas no se ve el consumo de aminocidos. Piensa que el pncreas hidroliza las protenas a oligopptidos. Son las peptidasas de los microvilli del enterocito las encargadas de lisar los oligopptidos a aminocidos absorbibles. Por eso, si vemos el consumo de aminocidos (opcin 2) no valoramos nicamente la funcin pancretica. As habra que marcar la opcin 4. En cuanto a las otras opciones, la opcin 1, quimotripsina en heces, la tripsina y quimotripsina son enzimas proteolticas liberadas por el pncreas durante la digestin normal. Cuando el pncreas no genera cantidades suficientes y normales de tripsina y quimotripsina, se pueden detectar cantidades de estas enzimas inferiores a lo normal en las heces. La opcin 3: comida de prueba de Lundh, es una prueba que se basa en la ingestin de una comida lquida que contiene el 6% de grasas, 5% de protenas y 15% de hidratos de carbono, y en la posterior aspiracin duodenal mediante intubacin para determinar fundamentalmente la actividad tripsina, amilasa y lipasa. La opcin 5: prueba de dilaurato de fluorescena o prueba del pancreolauril que consiste en administrar una comida de prueba con un marcador que es el dilaurato de fluorescena. En contacto con el jugo pancretico es hidrolizado por la colesterol-ster hidrolasa, enzima especfica del pncreas. La fluorescena coloreada y muy soluble en agua se absorbe y excreta por la orina, que es lo que se mide. Ninguna de ellas alcanza tanta sensibilidad como la secretina.
P004
MIR 2004-2005
El tratamiento de la enfermedad celaca radica en aportar los nutrientes que falten y en realizar una dieta libre de gluten. Lo ms normal es que, en cuestin de semanas, haya una clara mejora, que inicialmente es clnica y despus histolgica. Cuando el paciente no responde al tratamiento, existen muchas posibilidades, pero la ms frecuente es que no est cumpliendo la dieta adecuadamente. Para valorar el cumplimiento, se monitorizan los anticuerpos IgA antitransglutaminasa, que negativizan tras unos meses siguiendo una dieta sin gluten estricta. Tambin puede deberse a un diagnstico incorrecto, la existencia de otra causa concurrente (dficit de lactasa, esprue colgeno, desarrollo de un linfoma). No obstante, lo primero es mucho ms habitual (respuesta 5 correcta) y, adems, es la situacin que mejor explica la persistencia de anticuerpos positivos.
P164
MIR 2003-2004
Se trata de una pregunta fcil de un tema muy preguntado, la malabsorcin intestinal.
P014
MIR 2005-2006
Pregunta fcil aunque muy directa sobre el diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina. El pncreas es uno de los temas ms preguntados en digestivo y es relativamente corto. El test de la secretina-pancreozimina es la prueba ms sensible y especfica de la insuficiencia pancretica exocrina, aunque es invasiva (opcin 4 correcta). Se coloca un tubo guiado fluoroscpicamente en su extremo en la
Nos piden que encontremos la enfermedad que no causa malabsorcin, y encontramos tres grandes etiologas de malabsorcin, muy clsicas: enfermedad celaca, pancreatitis crnica y fibrosis qustica. Tal vez nos suena menos la opcin 3, pero tambin es causa de malabsorcin. La falsa es el pancreas divisum, que no tenemos que asociar a malabsorcin, sino a pancreatitis aguda.
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P195
Digestivo
MIR 2003-2004
Pregunta muy rebuscada y difcil. Se trata de una paciente con probable esclerodermia (fenmeno de Raynaud y esclerodactilia) y esteatorrea. La presencia de esteatorrea en un enfermo con esclerodermia se debe como causa ms probable al sobrecrecimiento bacteriano. La asociacin de vitamina B12 disminuida y de cido flico srico normal avalan esta sospecha diagnstica. El test diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano ms sencillo, sensible y especfico es la prueba del aliento con C14-D-xilosa.
No obstante, ante la sospecha de un sobrecrecimiento bacteriano, como es el caso, se pueden realizar varias pruebas como son: test respiratorio de la xilosa marcada con C14, test respiratorio de los cidos biliares marcados con C14, test respiratorio de la lactulosa H2, test de Schilling y la prueba diagnstica de certeza de sobrecrecimiento, el cultivo del aspirado yeyunal, donde la presencia de ms de 105 organismos por mililitro nos da el diagnstico.
T16
P033
Enfermedad inflamatoria intestinal
P014
MIR 2002-2003 MIR 2011-2012

Se consideran criterios de diarrea orgnica: Cualquier edad, inicio de edad avanzada. Diarrea nocturna diurna. Baja de peso > a 5 kg. Fiebre. Sangre en deposicin, esteatorrea o lientera. Anemia o signos carenciales. Masa abdominal. Asimismo, la existencia de dermatitis o artritis se asocia como manifestacin extraintestinal a la EII. La presencia de moco en la heces se asocia a sndrome de intestino irritable.
Pregunta de dificultad media sobre el tema de la malabsorcin. Nos plantean un caso clnico sobre un paciente anciano que viene con diarrea y prdida de peso de meses de evolucin. Lo primero (test de screening) ante un paciente de este tipo es determinar si hay grasas en las heces en una cuanta mayor o igual de 7gr/24h, lo que nos indicar si padece esteatorrea o no. Se puede realizar este estudio de forma cualitativa con la tincin de Sudn aunque puede dar falsos negativos cuando la esteatorrea es leve. Una vez confirmada la presencia de esteatorrea hay que diferenciar entre malabsorcin y mala digestin, para ello solicitamos una serie de pruebas como son: una radiografa baritada, unas pruebas de inmunologa (anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa) y una D-xilosa (para detectar si la pared intestinal est daada). Si alguna de stas es positiva, indica malabsorcin y se realizar una biopsia intestinal; si son negativas, deberemos descartar si hay insuficiencia pancretica (mala digestin) con el test de la secretina. P014 (MIR 02-03) Manejo del enfermo con malabsorcin
P034
MIR 2011-2012
El eritema nodoso, es un tipo caracterstico de lesin de la piel que consiste en la presencia de ndulos dolorosos que presentan signos inflamatorios (enrojecimiento y aumento de temperatura) y afectan predominantemente a la zona pretibial (delante de la tibia), en las extremidades inferiores, aunque puede tener otras localizaciones. Las lesiones suelen desaparecer en un plazo de entre 1 y 3 semanas. La existencia de lesiones cutneas, diarrea y dolor es sugestivo de brote de su enfermedad de Crohn, por lo que es necesario ajustar el tratamiento de la misma e iniciar tratamiento con esteroides.
P226
MIR 2011-2012
En el contexto de una enfermedad inflamatoria colnica que presenta una complicacin aguda, como el megacolon txico, que precisa intervencin quirrgica (por tanto, sin respuesta adecuada a un tratamiento mdico intensivo a base de corticoides e inmunosuperesores) la opcin quirrgica de eleccin no debera contemplar la anastomosis por el alto riesgo de dehiscencia. La mejor opcin teraputica consiste en una colectoma total que le cura de su enfermedad en el caso de una colitis ulcerosa, pero sin restablecimiento del trnsito (sacamos una ileostoma terminal) ya que estamos en condiciones psimas para hacer una anastomosis (urgencia, tratamiento inmunosupresor importante).
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P033
Digestivo
MIR 2010-2011 P030 MIR 2009-2010
Una pregunta muy clsica sobre el tratamiento mdico de la enfermedad inflamatoria intestinal. En esta patologa debemos distinguir entre la fase aguda y el control del paciente a largo plazo. Tratamiento crnico. Suelen emplearse frmacos como la sulfasalazina o los aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina, balsalazida). Pueden ser utilizados en el brote agudo, tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa. Una vez que ste remite, pueden emplearse en la colitis ulcerosa y en algunas formas de enfermedad de Crohn. En esta fase de mantenimiento, tambin podemos recurrir a inmunosupresores, como la azatioprina. Tratamiento agudo. Su uso queda limitado para los brotes. Sin embargo, una vez que ceden, no est justificado mantenerlos a largo plazo. No cambian el pronstico, no previenen las recadas y los efectos secundarios no justifican su uso. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.
Pregunta sobre un tema muy recurrente, las indicaciones quirrgicas en EII. En la enfermedad de Crohn la ciruga se reserva para casos de resistencia al tratamiento del brote o complicaciones, siendo lo ms conservadora posible, ya que no tiene intencin curativa. Por el contrario, en la colitis ulcerosa la ciruga se realiza con intencin curativa, practicando una proctocolectoma total (respuesta 4 correcta) con reservorio ileal. En las complicaciones de la colitis ulcerosa, como el megacolon txico, la ciruga tambin est indicada. En cuanto a la respuesta 5, las manifestaciones extraintestinales de la EII que sean dependientes del curso de la enfermedad (artritis perifrica, eritema nodoso) suelen responder al tratamiento. No es as en las manifestaciones independientes del curso, como la espondilitis anquilosante y la colangitis esclerosante primaria, a las que se hace referencia.
P041
MIR 2010-2011
P010
MIR 2008-2009
Una pregunta discutible hasta cierto punto. Las respuestas 1, 2, 3 y 5 son claramente ciertas. Es muy importante saber que una de las principales diferencias entre la CU y la EC es el territorio de afectacin. Mientras la EC puede afectar a todo el tracto digestivo, la CU se limita al colon. Otro dato que es conveniente recordar es que el recto slo puede estar afectado en CU (respuesta 1 correcta). En la EC las lesiones son focales y asimtricas (en empedrado) mientras que en la CU suelen ser ms continuas y homogneas (respuesta 2 correcta). En la EC existen los patrones de presentacin que relata la pregunta y siempre se debe hacer el diagnstico diferencial con el linfoma por sus posibles similitudes (respuestas 3 y 5 correctas). El problema viene con la respuesta 4, el Ministerio la dio como falsa. Aunque aparentemente sea correcta, se podra considerar falsa porque nos dicen que la colonoscopia y la biopsia definen la extensin Y en el caso de esta ltima es falso, ya que la biopsia no permite definir la extensin de la enfermedad. No obstante, es importante recordar que con ambas tcnicas se hace el diagnstico y el estudio de extensin que permite diferenciar CU de EC.
Una pregunta interesante sobre la enfermedad inflamatoria intestinal y sus complicaciones neoplsicas. Recuerda que es uno de los temas ms frecuentemente preguntados en el Examen MIR. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen mayor incidencia de cncer colorrectal que la poblacin sana. El riesgo es todava mayor cuando se trata de casos de larga evolucin, con inflamacin extensa (sobre todo pancolitis) y cuando existe asociacin con una colangitis esclerosante primaria. En cambio, otros factores parecen proteger, como el tratamiento con sulfasalacina u otros 5-amino-salicilatos. La recomendacin general sera iniciar las colonoscopias cada 1-2 aos, o con mayor frecuencia si existe displasia, con biopsias aleatorias (cada 10 cm) desde ciego a recto, y selectivamente si se observan lesiones sospechosas. En el caso que nos presentan, la evolucin de la enfermedad es superior a 15 aos y encontramos displasia de alto grado, confirmada por dos patlogos. Por otra parte, nos dicen claramente que se trata de una colitis ulcerosa extensa, lo que aumenta todava ms el riesgo. Dado que se trata de una persona joven y sin comorbilidad, la intervencin quirrgica supondra un riesgo menor que en un paciente anciano, aparte de que su esperanza de vida es mucho mayor, con lo que tiene ms riesgo de desarrollar un adenocarcinoma en algn momento de su evolucin. Por tanto, la respuesta correcta sera la 3: plantear una pancolectoma.
P029
MIR 2009-2010
La reservoritis es una complicacin bastante frecuente en pacientes operados por colitis ulcerosa. Aproximadamente, aparece en un 30% de los casos, llegando a un 40-45% en algunas series. Como su nombre indica, se trata de un proceso inflamatorio que afecta al reservorio ileal. La forma de presentacin ms frecuente es la reservoritis aguda, que suele responder bien al tratamiento mdico. Debe considerarse un hecho frecuente y no implica una disfuncin del reservorio. Clnicamente, suele cursar con un nmero alto de deposiciones, pero con una continencia de heces adecuada. Segn pasa el tiempo, el reservorio va adaptndose a su nueva funcin y disminuye este nmero de deposiciones. Ocasionalmente, puede aparecer sangre y moco en las deposiciones, e incluso fiebre. Como tratamiento, suele ser suficiente la antibioterapia oral, consiguindose una mejora en la mayor parte de los pacientes.
P251
MIR 2008-2009
Una pregunta de dificultad media sobre los hallazgos endoscpicos de la colitis ulcerosa. Una diferencia fundamental entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn es que, en la primera, las capas profundas, situadas bajo la submucosa, no suelen afectarse. Los islotes de mucosa en regeneracin, inflamados y edematosos, tienen apariencia de plipos. Al ser de naturaleza inflamatoria, slo se parecen a estas formaciones en el aspecto, de ah el nombre de pseudoplipos.
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El resto de las opciones hacen referencia a datos ms propios de la enfermedad de Crohn que de la colitis ulcerosa. P251 (MIR 08-09) Afectacin superficial y continua en la colitis ulcerosa. Lesiones transmurales y segmentarias en la enfermedad de Crohn
Digestivo
El tabaco no protege en absoluto frente a la enfermedad de Crohn, ms bien es factor de riesgo (respuesta 4 correcta). Sin embargo, existen trabajos que le confieren un papel protector en la colitis ulcerosa y en alguna otra enfermedad, como la sarcoidosis. La respuesta correcta es la 5. La presencia de fstulas perianales no implica la presencia de inflamacin en colon. De hecho, la afectacin de este rgano es ms frecuente en la colitis ulcerosa.
P007 (MIR 07-08) Diagnstico diferencial clinicopatolgico entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
P007
MIR 2007-2008 P017 MIR 2007-2008
Una pregunta de cierta dificultad, puesto que se apoya en una creencia errnea bastante extendida. Si bien la presencia de granulomas es caracterstica de la enfermedad de Crohn, su ausencia no la descarta en absoluto. De hecho, en el Manual matizamos que slo se personan en el 50% de los casos, as que la respuesta 2 es claramente falsa. En cuanto al resto de las opciones, debemos saber: La inflamacin es tpicamente transmural (respuesta 1 falsa). Es en la colitis ulcerosa donde suele limitarse a las capas ms superficiales. El diagnstico de enfermedad de Crohn tiene dos picos de incidencia: en la juventud (el ms relevante) y en ancianos, por lo que puede producirse por encima de los 50 aos (respuesta 3 falsa).
Una pregunta que, en realidad, es ms sencilla de lo que parece. El problema es leerla rpidamente, fijndose slo en las palabras antibiticos y diarrea, con lo que podemos diagnosticarle, errneamente, de colitis pseudomembranosa. Descartemos opcin por opcin: R1: la colitis pseudomembranosa es altamente improbable. Date cuenta de que lleva seis semanas con el cuadro. Los antibiticos se introdujeron posteriormente, sin respuesta, pero la diarrea sanguinolenta ya estaba ah.
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R2: la colitis ulcerosa difcilmente respetara el recto. Asimismo, el aspecto endoscpico sera el de una mucosa granular, con lceras superficiales y pseudoplipos, que tampoco es lo que aqu nos describen. R3: no se halla ningn factor epidemiolgico que nos haga pensar en colitis amebiana, as que este diagnstico pierde credibilidad. Recuerda que, en esta entidad, nos describiran las tpicas lceras en matraz en la colonoscopia, que en este caso no estn presentes. R4: la respuesta correcta. La enfermedad de Crohn suele respetar el recto, como en este paciente. Por otra parte, el aspecto endoscpico coincide con lo descrito (aftas y lceras longitudinales, aparte del respeto rectal). Sera an ms tpico si, adems, aadiesen la afectacin parcheada y la mucosa en empedrado, pero con el resto de los hallazgos era suficiente. R5: a los 25 aos, es muy improbable el diagnstico de colitis isqumica. Suele tratarse de pacientes ancianos, con bajo gasto (insuficiencia cardaca descompensada). Es caracterstico el respeto rectal (hallazgo comn con la enfermedad de Crohn), con especial afectacin del ngulo esplnico (punto de Griffith).
Digestivo
P006 (MIR 05-06) Colitis ulcerosa: mltiples ulceraciones
muestra un dato tpico que es la dilatacin del colon transverso >6 cm en la radiologa simple de abdomen, que es lo definitorio de un megacolon txico. Esto se produce en cualquier enfermedad inflamatoria que afecte al colon, siendo ms corriente en la colitis ulcerosa. Entre las circunstancias precipitantes, se incluyen la colitis severa, los estudios baritados o endoscpicos en colitis severa, la deplecin de potasio o la utilizacin de frmacos anticolinrgicos u opiceos (los cuales estn obviamente contraindicados). Se considera una urgencia: se realiza una estrecha monitorizacin y se pauta fluidoterapia intravenosa, corticoides y antibiticos anaerobicidas. En caso de no mejorar en 12-24 horas (como es el caso) ha de realizarse una colectoma (opcin correcta: 2), puesto que la morbimortalidad en caso de perforacin es superior al 20%.
P019
MIR 2006-2007
Pregunta sobre una enfermedad muy preguntada en el MIR, la enfermedad inflamatoria intestinal. De las distintas opciones, cabe mencionar: Opcin 1: la colitis ulcerosa no acostumbra a afectar al leon terminal. La afectacin es continua, con lo que no cabe esperar islas de mucosa normal entre las lceras, dato que s aparece en la enfermedad de Crohn (afectacin parcheada). Opcin 2: la colitis por Shigella es difcil de confundir con este cuadro clnico, porque la estenosis del leon no apoya nada este diagnstico. La afectacin, por otra parte, tendera a ser difusa en toda la mucosa colnica. Si hubiesen hablado del gnero Yersinia, sera posible confundirlo con una enfermedad de Crohn. Opcin 3: respuesta difcilmente sostenible sin exposicin a antibiticos. Opcin 4: tener una colitis isqumica con 27 aos es altamente improbable, aparte de que la afectacin rectal va muy en contra de este diagnstico. La respuesta correcta es claramente la 5. Todo el cuadro clnico encaja con la enfermedad de Crohn, sobre todo la afectacin parcheada de la mucosa y la estenosis del leon. Repasa con la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08, las diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa.
P006
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre el megacolon txico y su manejo teraputico. Hay varias preguntas en los ltimos aos sobre esta complicacin de la colitis ulcerosa, con lo cual no tendrs ningn problema si realizas los desgloses. La pregunta describe un caso tpico de colitis ulcerosa complicada con un megacolon txico. De entrada el paciente muestra sntomas de gravedad que en la colitis ulcerosa se definen por los criterios de True-Love: Cinco o ms deposiciones/da. <10 g/dl de hemoglobina. >90 lpm. >37C de temperatura. As, el paciente est febril (38,7 C), taquicrdico (124 lpm) y tiene ms de cinco deposiciones sanguinolentas al da (diez). Esto ya te orienta a que la colitis ulcerosa se est complicando. Igualmente, el enunciado te
P007
MIR 2005-2006
Nuevamente otra pregunta fcil sobre otra de las complicaciones de la EII que es la malignizacin. Como ves es necesario el estudio de este tema, ya que es muy rentable. Si te das cuenta es una pregunta muy directa. Nos piden la actitud teraputica ante una colitis ulcerosa, ya de larga evolucin, en la que el patlogo ha demostrado reas de displasia grave. Otra vez es un caso tpico, como todo lo que cae en el MIR. En los pacientes con EII, sobre todo colitis ulcerosa, existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal. Este riesgo
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aumenta con la extensin y duracin de la enfermedad, sobre todo si sta es mayor de diez aos; se sabe tambin que los pacientes a los que se les diagnostica la enfermedad a edades ms jvenes tienen ms riesgo de desarrollar tumores. En la enfermedad de Crohn, se sabe que hay un aumento de adenoma colorrectal si hay colitis granulomatosa, y un aumento de riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado, sobre todo en los segmentos aislados por ciruga o por la propia enfermedad a travs de fstulas enteroentricas. Para evitarlo se recomienda colonoscopia a partir de los diez aos de evolucin cada uno o dos aos, si no hay displasia, y ms frecuente, si la hay. En cuanto haya displasia ya documentada o cncer, se programa ciruga, que en la colitis ulcerosa es curativa. La ciruga radical consiste en quitar el colon y el recto (proctocolectoma) con reconstruccin con un reservorio ileal que hace las funciones de recto y hacer anastomosis entre dicho reservorio y el ano.
Digestivo
P006 MIR 2004-2005 MIR 2005-2006 P007 MIR 2004-2005
sobre todo, si hay colitis granulomatosa y hay un aumento de riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado en relacin con los segmentos aislados por la ciruga.
P232
Nos plantea un sndrome disentrico (diarrea con moco y sangre) en una paciente joven, acompaada de dolor abdominal. De las cinco opciones, encajara en la enfermedad inflamatoria intestinal (ms en la colitis ulcerosa que en el Crohn). Sobre el resto de las opciones, ni la clnica ni la edad de la paciente encajan con diverticulosis ni angiodisplasia. El divertculo de Meckel puede producir dolor abdominal y sangrado, pero es una enfermedad fundamentalmente peditrica, siendo muy raro que origine sntomas por encima de los diez aos de edad. Por ltimo, el adenoma velloso de recto puede ser causa de diarrea secretora, pero no es lo ms probable con la edad de la paciente, y no toda la clnica encaja (no habra dolor abdominal, salvo si causase obstruccin, no tendra por qu haber moco).
Pregunta fcil. Es primordial que conozcas las diferencias entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Han sido preguntadas en mltiples ocasiones en el examen MIR. Repasa en la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08, las diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflamatoria crnica de etiologa desconocida (opcin 5 cierta), que afecta principalmente al recto y colon izquierdo, si bien puede afectar a todo el colon. Prcticamente, en todos los casos comienza en el recto, extendindose gradualmente a lo largo del colon en sentido proximal. Es una lesin continua, a diferencia de las lesiones salpicadas de la enfermedad de Crohn. Macroscpicamente, el colon est ulcerado, hipermico y habitualmente hemorrgico. La lesin genera prdida de las clulas epiteliales superficiales, lo que da lugar a mltiples ulceraciones en la mucosa. A diferencia de la enfermedad de Crohn, las capas profundas situadas bajo la submucosa no suelen afectarse. Los islotes de mucosa en regeneracin, inflamados y edematosos, aparecen como plipos que, al ser de naturaleza inflamatoria, reciben el nombre de pseudoplipos (aparecen y desaparecen porque son inflamatorios) (opcin 2 correcta). El epitelio de las criptas presenta una reaccin inflamatoria con infiltracin de neutrfilos que da lugar a la aparicin de abscesos crpticos, lesin muy caracterstica aunque no especfica de la colitis ulcerosa (opcin 1 correcta). Las lceras y los pseudoplipos dan a la mucosa un aspecto granular en la visin endoscpica. La colitis ulcerosa de larga evolucin puede mostrar signos de displasia. La gravedad de la displasia y el riesgo de transformacin en un carcinoma estn en relacin con la extensin y duracin de la enfermedad (opcin 3 cierta). La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria ulceroconstructiva con afectacin caractersticamente transmural (de todas las capas del intestino, pudiendo producir incluso serositis), que estn afectadas por un proceso granulomatoso tpicamente no caseificante. Puede afectarse cualquier segmento del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, aunque la enfermedad se localiza preferentemente a nivel del leon terminal, colon o ambos. A diferencia de la colitis ulcerosa, en el Crohn es caracterstica la afectacin segmentaria (alternan zonas sanas con zonas afectadas) y, frecuentemente, el recto est preservado. Segn progresa la enfermedad el intestino aparece engrosado y se reduce el dimetro de la luz intestinal provocando su estenosis (opcin 4). Macroscpicamente, la mucosa adquiere un aspecto caracterstico en empedrado, debido al engrosamiento de la submucosa y ulceracin lineal de la mucosa. Son habituales las fstulas y fisuras. La presencia de masas y plastrones es propia de la enfermedad de Crohn, como reflejo de la inflamacin trasmural que incluso se pueden abscesificar. Hay un aumento de riesgo de adenoma colorrectal,
Ante un brote grave de colitis ulcerosa, el tratamiento inicial sera los corticoides intravenosos, pasando despus a la va oral una vez que el brote empiece a controlarse. La ciclosporina posee una accin parecida a los corticoides (inhibe la inmunidad celular), as que se podra plantear como tratamiento cuando stos no funcionan (opcin 1 correcta). En caso de que la ciclosporina no sea til, el siguiente paso es la ciruga. Entre las opciones que nos ofrecen, la azatioprina puede haberte confundido. Date cuenta de que nos estn planteando un BROTE GRAVE (colitis ulcerosa severa refractaria a esteroides a dosis altas). La opcin 2 no es correcta porque la azatioprina precisa cierto tiempo para empezar a hacer efecto. Como su accin es lenta y la de la ciclosporina es rpida, no podemos confiar en la azatioprina si buscamos un efecto inmediato.
P235
MIR 2004-2005
El caso clnico que nos exponen hace referencia a una colitis colgena. Esta entidad es de causa desconocida, acostumbra a aparecer en mujeres de mediana edad y cursa como una diarrea acuosa, crnica y fluctuante. Desde el punto de vista endoscpico, destaca la normalidad de la mucosa. Por este motivo, recibe tambin el nombre de colitis microscpica, ya que las alteraciones morfolgicas slo son evidentes al microscopio. Sobre esta entidad, merece la pena que recuerdes tambin: Pese a que la causa es desconocida, se piensa que el sistema inmune est implicado en su patogenia. De hecho, se relaciona con enfermedades autoinmunes. Inicialmente, puede producir cierta prdida de peso, pero luego se estabiliza. Es decir, no esperes encontrar un sndrome constitucional tan severo como el de un cncer. Hasta ahora, no se ha relacionado con un mayor riesgo de cncer de colon.
P183
MIR 2003-2004
Pregunta clsica del examen que no se debera fallar. En el sndrome del intestino irritable no se da malabsorcin, tampoco prdida de peso ni sangre en heces (salvo en el caso de que existan hemo-
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rroides acompaantes). La diarrea es de pequeo volumen (<200 ml), se agrava con el estrs emocional o la comida, suele acompaarse de grandes cantidades de moco y no es tpico que se presente por la noche ni que despierte al paciente. La respuesta correcta es, por tanto, la 4. P183 (MIR 03-04) Criterios del sndrome de intestino irritable (criterios de Roma II)
Digestivo
a toda la extensin del tubo digestivo aunque suele respetar el recto; pero su localizacin ms habitual es en el leon terminal. Si afecta a la zona distal del tracto digestivo, suele ser en el rea perianal dando lugar a fstulas anales. El tratamiento de la enfermedad de Crohn se inicia cuando hay un brote y dependiendo de la magnitud del mismo, ste se trata con corticoides, asociados o no a aminosalicilatos (5-ASA) si la afectacin es en el colon; si esto fracasa se ha de intentar controlar el brote con ciclosporina i.v. y si sta vuelve a fracasar, dar azatriopina. Si a pesar de todo no se consigue el control hay que optar por la ciruga. En la terapia de mantenimiento debemos saber que los esteroides no son eficaces a la hora de prevenir una recidiva de la enfermedad. Si la afectacin ha sido ileal, no se hace terapia de mantenimiento hasta despus del segundo brote (que se tratar igual) y se ha de emplear azatriopina. Si el primer brote afect al colon debemos mantener al paciente con aminosalicilatos y si hay otro brote, tratarlo y, despus, mantenerlo con azatriopina. La pregunta se refiere al tratamiento de las fstulas perianales, que debe comenzarse con metronidazol, y si ste fracasa, darle 6-mercaptopurina; cuando se plante esta pregunta, en 2003, y hasta poco tiempo despus, no haba ms remedio que la ciruga, pero en aquel momento acababa de aparecer una nueva droga, el infliximab, anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral, que lograba rescatar de la ciruga a algunos pacientes que haban fracasado con el tratamiento mdico previo. En la actualidad el uso del infliximab se ha extendido, apareciendo nuevas indicaciones. De esta manera, adems de la respuesta 5, hoy en da tambin sera indicacin la respuesta 3, colitis ulcerosa que no ha respondido a tratamiento con esteroides y ciclosporina. Como ves, el tratamiento de la EII es un tema en constante revisin, sobre el que pueden aparecer nuevos cambios, y algo que siempre ha estado de moda preguntar en el MIR han sido aquellos temas de cambio ms reciente.
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MIR 2003-2004
Pregunta fcil, tanto en contenido como en forma. La ciruga de la colitis ulcerosa es una de las enfermedades ms preguntadas en el MIR. Se trata de una paciente de 55 aos con una colitis ulcerosa de larga evolucin, con estenosis en sigma y displasia severa de alto grado (lesin premaligna). En este contexto, la indicacin quirrgica es evidente y, por tanto, dado que la ciruga es curativa en la colitis ulcerosa, el tratamiento mdico no est indicado, por lo que eliminamos las opciones 1, 2 y 3. En la ciruga programada de la colitis ulcerosa es imperativo extirpar el recto, por lo que la opcin 4 es insuficiente. Por otra parte, el tratamiento de eleccin de la colitis ulcerosa est ampliamente demostrado, siendo el que aparece en la opcin 5.
Repasa el tratamiento de la enfermedad de Crohn con la figura de esta misma pregunta. P006 (MIR 02-03) Tratamiento de la enfermedad de Crohn
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Pregunta de dificultad media sobre el tema de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El tratamiento de la EII no es la primera vez que se pregunta en el MIR, por lo que es conveniente dominarlo de cara a posibles preguntas posteriores. La enfermedad de Crohn es una EII que cursa en brotes que, a diferencia de la colitis ulcerosa, acostumbra a afectar de forma segmentaria
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Digestivo
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P004 (MIR 01-02) Manifestaciones extraintestinales de la EII
Pregunta muy difcil sobre el tema de la enfermedad inflamatoria intestinal. La infeccin por micobacterias atpicas puede simular clnicamente una enfermedad inflamatoria intestinal, puesto que puede dar una ileocolitis que afecta predominantemente a la regin ileal y colon ascendente; endoscpicamente presenta lesiones hipertrficas y ulceraciones. No obstante, la histologa y el cultivo de las muestras de la biopsia son cruciales para el diagnstico diferencial. Algunas cepas de Clostridium difficile dan lugar a la colitis pseudomembranosa tras la toma de antibiticos que afecta en su mayora a la regin rectosigmoidea. La endoscopia se caracteriza por pseudomembranas blancoamarillentas sobre una mucosa muy eritematosa, pero en las formas ms leves puede haber slo edema y eritema. El diagnstico se confirma por la presencia de la citotoxina en heces. La presencia de Clostridium difficile en heces no es diagnstica, puesto que no todas las cepas producen la citotoxina. La amebiasis puede mostrarse clnicamente igual y por sigmoidoscopia resulta prcticamente indistinguible de la colitis ulcerosa o de la enfermedad de Crohn, aunque de forma caracterstica pueden aparecer lceras discretas con bordes mal definidos, que a veces estn rodeadas de una mucosa normal y en otras ocasiones de un anillo intensamente hipermico. El diagnstico se realiza buscando el parsito en heces. El clera da una diarrea acuosa sin productos patolgicos que clnicamente no encaja con la enfermedad inflamatoria intestinal. En cambio, el cuadro clnico de las colitis por Salmonella, Shigella y Campylobacter es a menudo indistinguible de la enfermedad inflamatoria del intestino. Endoscpicamente, puede observarse una colitis ulcerosa leve y, en los casos ms graves de Salmonella y Shigella, puede haber grandes lceras recubiertas de fibrina.
La colangitis esclerosante primaria aparece, sobre todo, relacionada a colitis ulcerosa y sin guardar relacin con la actividad de la enfermedad (respuesta 4 falsa).
Cutneas Oculares Hepatobiliares Renales Musculoesquelticas Hematolgicas
Eritema nodoso (C+) Pioderma gangrenoso (CU y C) Estomatitis y aftas orales (EC) Conjuntivitis Epiescleritis Iritis Uvetis (si asociada a HLA-B27 es C-) Colelitiasis por clculos de colesterol (EC) Esteatosis (secundaria a malnutricin) Pericolangitis Colangitis esclerosante (CU y C-) Litiasis renal por urato u oxalato Uropata obstructiva (EC) Amiloidosis (EC) Osteoporosis (secundaria a tratamiento) Osteomalacia (secundaria a tratamiento) Artritis perifrica (C+) Espondilitis y sacroiletis (C-) Anemia hemoltica Coombs + Anemia por dficit de hierro, folato o B12 Leucocitosis y trombocitosis
Simbologa: C+: Manifestaciones que S correlacionan con la actividad de la EEI. C: Manifestaciones con correlacin inconstante con la actividad de la EEI. C -: Manifestaciones que NO correlacionan con la actividad de la EII. EC : Manifestaciones ms frecuentes en la enfermedad de Crohn. CU: Manifestaciones ms frecuentes en la colitis ulcerosa.
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La enfermedad inflamatoria intestinal comprende dos procesos inflamatorios crnicos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas permanecen con una etiologa desconocida, a pesar de una presencia creciente en los Servicios de Digestivo y, si bien la mayora de las veces se diagnostiquen por las manifestaciones intestinales que provocan, es muy importante destacar la existencia de procesos extraintestinales, en algunas ocasiones mltiples y que han sido repetidamente preguntados en el examen MIR. En este caso se interesan por el curso de las enfermedades y su relacin en cuanto a actividad con la clnica digestiva. La espondilitis anquilopoytica y la sacroiletis se asocian al HLA-B27, y no guardan relacin con la enfermedad intestinal (respuestas 1 y 2 falsas). De hecho, pueden preceder a sta en aos y persistir despus de que se haya logrado la remisin mdica o quirrgica de la enfermedad intestinal. De las manifestaciones cutneas el eritema nodoso es la ms habitual y se correlaciona con la actividad de la enfermedad (respuesta 3 correcta). Brota, sobre todo, en las piernas y responde al tratamiento de la enfermedad subyacente o a esteroides tpicos. El pioderma gangrenoso tiene escasa relacin con la actividad de la clnica digestiva y, a veces, se diagnostica aos despus de la misma (respuesta 5 falsa).
Como podis ver, la enfermedad inflamatoria intestinal es un tema que cae en el MIR un ao s y otro tambin, as que la conclusin es clara: hay que conocerlo perfectamente, sobre todo en lo que respecta a diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa, y las complicaciones a que puede dar lugar (en la anterior pregunta extraintestinales y, en esta ocasin, digestiva y de las ms graves). Paciente joven, con colitis ulcerosa intensamente activa que no responde a corticosteroides intravenosos sin peritonismo. Esta situacin nos ha de llevar a pensar en el diagnstico de un megacolon txico sin perforacin, preguntndonos por la actitud teraputica. La respuesta 1 es falsa, puesto que la ciruga se emplea cuando estn agotados todos los recursos mdicos para alcanzar la remisin, lo que no se ha hecho en este supuesto. S deber realizarse cuando no se logre mejora con toda la batera mdica, en presencia de perforacin o hemorragia masiva, etc. El megacolon txico se trata con dosis plenas de glucocorticoides y si ya los reciba y no hay respuesta favorable puede asociarse ciclosporina intravenosa (respuesta 2 correcta) a dosis altas (5-7 mg/kg/da). Con esta pauta se logran remisiones en el 60-80 % de los brotes graves. Ahora bien, la mitad de
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los pacientes recaen tras la supresin, por lo que se aconseja un tratamiento prolongado de al menos seis meses por va oral tras controlar el brote.
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La colostoma no se realiza, sino la colectoma (respuesta 3 falsa), y la azatioprina se emplea como tratamiento a largo plazo en casos de dependencia o resistencia a glucocorticoides y, pese a que no la supiramos, podramos descartar esta opcin al indicar la va oral, totalmente prohibida (respuesta 4 falsa). La opcin 5 es incorrecta, dado que en ningn caso esperaramos tanto tiempo la resolucin del cuadro, como mucho 5-7 das como en este enfermo, y siempre que no exista la ms mnima sospecha de perforacin.
frecuente es la afectacin del leon terminal y el colon derecho (respuestas 3 y 4 verdaderas). En la colitis ulcerosa slo se afecta el colon, aunque ocasionalmente en un porcentaje pequeo de pacientes con pancolitis puede afectarse el leon terminal. La artritis perifrica constituye la complicacin extraintestinal ms comn. Es una artropata seronegativa, de comienzo agudo, poliarticular, recurrente y asimtrica, que en un 50% de los casos tiene carcter migratorio, con predominio de las grandes articulaciones, especialmente rodillas y tobillos. Va junto con exacerbaciones de la enfermedad intestinal.
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Enfermedad diverticular
Esta pregunta se contesta rpidamente con el Manual, apartado epidemiologa de la enfermedad inflamatoria intestinal: el tabaco se considera un factor protector para la colitis ulcerosa y de riesgo para la enfermedad de Crohn (respuesta 1 falsa). Las dems opciones, consecuentemente, son verdaderas. P006 (MIR 01-02) Enfermedad de Crohn ileal
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Las fstulas colovesicales ocurren comnmente en el contexto de una enfermedad colnica, como la diverticulitis, el carcinoma colorrectal y la enfermedad de Crohn. Otras causas menos comunes son la radiacin, infeccin y traumatismos abdominales (trauma penetrante, as como el trauma quirrgico iatrognico). La diverticulitis es la causa ms comn de fstula colovesical en la mayora de las series, lo que representa aproximadamente el 70% de los casos de las mismas. La segunda causa ms frecuente es el cncer, seguida de la enfermedad de Crohn. La fstula colovesical por la diverticulitis, es una complicacin producida por la inflamacin de la pared del sigma (microperforacin de pseudodivertculos) y tejidos pericolnicos, anatmicamente prximos a la vejiga, llegando a la comunicacin con la misma. El pico de incidencia de la fstula colovesical es entre 55 y 65 aos de edad (pico de frecuencia de la diverticulitis aguda), mientras que las fstulas por enfermedad de Crohn (las ms frecuentes enteroentricas) se presentan mucho antes. Aproximadamente el 2% de los pacientes con diverticulitis puede experimentar una fstula colovesical como una complicacin de su enfermedad. Existen otros tipos de fstulas de intestino a tracto urinario, las fstulas leo vesicales que son ms comunes en la enfermedad de Crohn.
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Nos describen una hemorragia diverticular. En esta paciente, se trata de un sangrado diverticular izquierdo (sigma). Sin embargo, debes recordar que los divertculos que sangran con mayor frecuencia son los derechos. Otro detalle de importancia para el MIR es que los divertculos son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Existe una agregacin familiar, aproximadamente el 20% de los individuos tiene otro familiar afecto. Los familiares en primer grado tienen un riesgo diez veces superior de padecer la enfermedad (respuesta 2 verdadera). En la enfermedad de Crohn se puede afectar cualquier segmento o combinacin de ellos del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano; la ms En la mayor parte de los casos, la hemorragia cesa espontneamente y no suele recurrir. De las opciones que nos presentan, la ms lgica es la respuesta 4: coagulacin endoscpica del punto sangrante, que an est activo, sin precisar por el momento gestos quirrgicos ms agresivos, como la ciruga o la embolizacin arterial (stos slo haran falta en un 20% de los casos, cuando existen recidivas hemorrgicas).
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Digestivo
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P018 (MIR 05-06) Operacin de Hartmann
Una pregunta relativamente sencilla, donde intentan que confundamos la clnica de la diverticulitis con la de la hemorragia diverticular. Una diverticulitis se caracteriza por: Fiebre. Dolor en hipogastrio o fosa ilaca izquierda. Signos de irritacin peritoneal. Cambios del ritmo intestinal, que pueden constar tanto en diarrea como en estreimiento. En un 25% de los casos puede haber hemorragia, pero casi siempre es microscpica, no en forma de rectorragia (respuesta 5 falsa). Los divertculos sangrantes acostumbran a ser los que aparecen en colon derecho y constituyen un cuadro distinto (sangran sin inflamacin asociada, es decir, no existe diverticulitis). Son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Lo habitual es que el sangrado cese espontneamente, sin recidivas, en cuyo caso no se necesita tratamiento adicional. No obstante, en un 20% de los casos se precisara ciruga o embolizacin.
bario, una zona estentica o la presencia de una masa inflamatoria periclica. En los casos en los que estas zonas estenticas plantean dudas con un tumor, se har colonoscopia.
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Una segunda pregunta sobre la enfermedad diverticular en una misma convocatoria. Sin duda, merece la pena profundizar en ella de cara a los aos siguientes. El tratamiento de una diverticulitis se basa en reposo intestinal, reposicin hidroelectroltica y antibioterapia. Los antimicrobianos han de garantizar una buena cobertura frente a gramnegativos y anaerobios (en este caso, la combinacin de ciprofloxacino y metronidazol es una posible opcin vlida, respuesta 5 correcta). No obstante, si se forma un absceso de cierto tamao o el paciente presenta afectacin del estado general, sera recomendable la puncin del absceso guiada por TAC (que no es nuestro caso). La laparotoma urgente se aconseja en caso de peritonitis purulenta o fecaloidea.
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Pregunta sencilla sobre el abordaje diagnstico de una diverticulitis aguda. Es un tema sobre el que se insiste en clase con lo cual no creo que te suponga ningn problema el da del MIR. La diverticulitis aguda se debe a la inflamacin de un divertculo, generalmente como consecuencia de una obstruccin de la luz del divertculo con un material colnico conocido como fecalito. Es ms frecuente en varones y se gesta, sobre todo, en sigma y en colon descendente. Algunos ataques pueden ser mnimamente sintomticos y se autolimitan. El cuadro clnico tpico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa ilaca izquierda y signos de irritacin peritoneal (apendicitis izquierda) como nos relata la pregunta. En los estudios analticos nos encontramos leucocitosis con desviacin izquierda (opcin 2). El diagnstico en la fase aguda es clnico (opcin 1). El enema opaco o la colonoscopia no se han de realizar en este momento, dado que tienen riesgo de perforacin (opcin 5 correcta). La prueba de imagen ms til en esta fase es la TC (opcin 4), que nos permite valorar engrosamientos de la pared o abscesos peridiverticulares y determinar el tratamiento. Tambin podra usarse la ecografa abdominal (opcin 3). Una vez resuelta la fase aguda, puede realizarse enema opaco que puede demostrar una fuga del
El tratamiento se fundamenta en reposo intestinal, lquidos intravenosos y antibiticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En abscesos de ms de 5 cm se puede realizar puncindrenaje guiada por TC. El tratamiento quirrgico de forma programada est indicado en caso de brotes repetidos en el anciano y tras el primer brote en el paciente joven. El tratamiento de urgencia se reserva para el caso de estenosis, hemorragia no controlada, perforacin con peritonitis o sepsis. De forma clsica, la ciruga se realiza en dos tiempos: reseccin y colostoma (procedimiento de Hartmann) con posterior reconstruccin del trnsito (vase la figura de la anterior columna).
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sta es una pregunta sencilla, directa, sobre conceptos muy preguntados en el examen MIR. Se pueden descartar las siguientes respuestas: R1: aunque existen diverticulitis en colon derecho y ciego, se descarta porque la localizacin ms frecuente de la diverticulitis aguda es en colon descendente y sigma. R2: tampoco es verdadera porque es ms usual en mayores de 50 aos. R4: el tratamiento de la diverticulitis perforada es la intervencin de Hartmann o el lavado intraoperatorio con anastomosis primaria si las condiciones locales o generales del paciente lo permiten. R5: no es la cierta porque no malignizan; si bien cuando se realiza tratamiento conservador, se debe realizar siempre una biopsia para descartar la presencia de neoplasia.
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La respuesta correcta es la 3, la TC abdominal como prueba ms adecuada, que permite la deteccin de las complicaciones, como la perforacin o absceso pericolnico que modificara la actitud teraputica.
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rrectas), pero no permite la discriminacin entre el dolor y las noxas trmicas (respuesta 5 falsa). Cuando es agudo puede acompaarse de nuseas y vmitos y sudoracin. El dolor es pobremente localizado y suele describirse como profundo y opresivo, referido en la lnea media (respuestas 2 y 3 correctas).
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Pregunta fcil sobre el tratamiento de la diverticulitis aguda y el absceso abdominal. El tratamiento de la diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada, consiste en reposo intestinal, lquidos intravenosos y antibiticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En abscesos de ms de 5 cm se puede realizar puncindrenaje guiada por TC, y la nica respuesta que cumple esto es la 3. El tratamiento quirrgico, de forma programada, se aconseja en casos de brotes repetidos en el anciano y tras el primer brote en el paciente joven. El tratamiento de urgencia se reserva para el caso de estenosis, hemorragia no controlada, perforacin con peritonitis o sepsis, que no es el caso de este paciente. La duda podra surgir con la opcin 4 porque el absceso est en el tamao lmite, pero se puede descartar porque las cefalosporinas de tercera generacin no cubren anaerobios, por lo que sera una respuesta incompleta.
El dolor del peritoneo parietal de origen inflamatorio es sordo, constante y bien localizado. Se transmite por las fibras somticas y su localizacin se puede precisar con gran exactitud. Este dolor se acenta con la compresin o los cambios de tensin del peritoneo (signo de rebote).
Esta pregunta requiere ms atencin que conocimientos tericos para ser resuelta. La clave est en la palabra sbito que utilizan en el enunciado. De las opciones que nos presentan, a primera vista puede resultar sorprendente que mencionen el infarto agudo de miocardio como causa de dolor abdominal, pero sabemos que es posible, ya que los infartos inferiores pueden producir dolor en hemiabdomen superior. Sin embargo, el dolor de la diverticulitis es ms insidioso y, por tanto, sera la ltima opcin que deberamos considerar
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Los divertculos de colon son realmente pseudodivertculos, ya que estriban en hernias de la mucosa y submucosa mediante la capa muscular recubiertas por serosa. Su localizacin ms comn es el sigma, y hasta el 80% de los individuos con diverticulosis estn asintomticos; es muy pequeo el porcentaje de casos que presentan complicaciones. Aqu se nos pregunta por la hemorragia, siendo las otras la perforacin y la diverticulitis aguda (a veces conocida como apendicitis izquierda, dada su clnica y su localizacin en fosa ilaca izquierda). La hemorragia por divertculos es de tipo arterial, no siendo habitual el sangrado de forma crnica (respuesta 3 FALSA), puesto que se trata de la causa ms usual de hemorragia digestiva baja masiva. El 80% de las hemorragias son autolimitadas (respuesta 2 correcta) y, cuando no sucede as, la perfusin de vasopresina por va arterial detiene el sangrado en el 90% de los casos (respuesta 4 correcta). Por supuesto, en el reducido grupo de pacientes que no responden, o aquellos con mltiples recidivas, a pesar del tratamiento conservador, es necesaria la reseccin quirrgica (respuesta 5 correcta). Destacar que, aunque la diverticulosis suele afectar predominantemente al colon izquierdo, el sangrado proviene ms frecuentemente de un divertculo en colon derecho.
Pregunta difcil sobre el diagnstico por imagen en el abdomen agudo. La opcin 4 es falsa, puesto que la ecografa puede ser til para el estudio de estructuras retroperitoneales, como el rin y los urteres, y puede ofrecer imgenes de algunas otras alteraciones, como aneurismas articos. Por supuesto, no es la mejor tcnica, ya que sera superada por el TAC por su mayor sensibilidad, pero esto no significa que la ecografa no aporte nada. De hecho, por su inocuidad al no irradiar al paciente, es preferible de entrada para nios y mujeres jvenes.
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MIR 2004-2005
Ten cuidado con esta pregunta porque es un concepto que ha cambiado hace poco. Existen estudios publicados recientemente que demuestran que la administracin de analgsicos mejora la asistencia a estos pacientes con abdomen agudo, sin dificultar el diagnstico. En este estudio, se empleaban frmacos pertenecientes al primer escaln de la escala analgsica de la OMS (paracetamol, AINE). La opcin nmero 3 puede resultar peligrosa, pero ha aparecido previamente en el examen MIR. Lo ms comn es que existan alteraciones en el recuento, pero por poder, por supuesto que PUEDE ser normal (tal vez en algn caso lo habr sido, eso es algo que desconoces, as que sera muy arriesgado oponerse a una opcin tan abierta).
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Abdomen agudo
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Una pregunta difcil, sobre un tema poco preguntado en el examen MIR. El peritoneo visceral est inervado por el sistema nervioso autnomo. Responde bien a los estmulos de traccin y distensin (respuestas 1 y 4 co-
Estamos claramente ante una perforacin aguda, dado que contamos con los antecedentes personales de la edad (70 aos), el uso regular y mantenido de AINEs (factor de riesgo) y la clnica espectacular que sufre el paciente, indicativa de perforacin: dolor violento, atroz, de brusca presentacin descrita como en pualada. Suele localizarse en epigastrio (es nuestro caso) y es transfixiante. Intensidad continua con tendencia a generalizarse en pocas horas.
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Un dato significativo es el leo paraltico, ya que desde el comienzo del cuadro de la perforacin existe detencin del trnsito intestinal, sin emisin de gases o heces. El abdomen aparece inmvil a la inspeccin, descubrindose una contractura muscular al principio localizada que al poco tiempo da lugar al vientre en tabla generalizado. Puede darse dolor de rebote (signo de Blumberg). Por si no encajara suficientemente el cuadro descrito en la perforacin, nos cuentan tambin el anlisis de sangre, que suele mostrar aumento del hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis. Si sta se acompaara de neutrofilia y desviacin izquierda, pensaramos en una peritonitis. El enunciado nos dice que las pruebas de imagen no son concluyentes, pero si lo fueran mostraran el signo tpico del neumoperitoneo, en forma de semiluna, por acmulo de aire entre el hemidiafragma derecho y el hgado. Eso s, su ausencia no permite excluir el diagnstico.
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P018 (MIR 01-02) Tcnicas laparoscpicas en la actualidad
gitis aguda, torsin de un quiste de ovario, embarazo ectpico...). Debe tenerse en cuenta que el mayor nmero de errores diagnsticos tiene lugar en mujeres de 20 a 50 aos de edad portadoras de manifestaciones agudas sobre fosa ilaca derecha. Con los dos prrafos anteriores ya podamos elegir la opcin 2 como correcta, que queda asegurada conociendo lo siguiente: una laparoscopia permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99% de los casos. Si estamos ante un abdomen agudo quirrgico, se indica la laparotoma, aunque dependiendo de la experiencia laparoscpica del cirujano y de la naturaleza de la lesin (algunas formas de apendicitis agudas, abdomen agudo ginecolgico...), la intervencin puede continuar por va laparoscpica. Por todas estas razones, la respuesta correcta es la 2. Ahora bien, se poda haber elegido la misma con un poco de sentido comn, teniendo en cuenta que en cuatro de las cinco respuestas nos ofrecen un diagnstico claro, restando el tratamiento y en una nos hablan de un diagnstico diferencial, en el que sabemos que siempre (casi siempre) optaremos por el mtodo menos agresivo y traumtico para el paciente, en este caso claramente la laparoscopia.
Pues bien, una vez diagnosticado el seor, hemos de tomar una decisin teraputica al respecto. La respuesta 5 es incorrecta, dado que nos habla de apendicectoma, y lo ms probable es que se trate de una perforacin gstrica y que el apndice lo tenga perfectamente. Por esta razn, tambin descartamos la respuesta 3, ya que la incisin de McBurney se utiliza para las apendicectomas y no permitira un abordaje adecuado de la zona perforada. Luego nos toca elegir entre tratamiento mdico y quirrgico. Pues bien, debemos saber que el tratamiento de la perforacin aguda es quirrgico de urgencia salvo raras excepciones. As, la respuesta 4 es la correcta y, adems, sin demora. La respuesta 1 es vlida, pero slo en estas indicaciones: Perforaciones cubiertas (aquellas en que el orificio es ocluido por la adherencia de vsceras vecinas), pero siempre con una estrecha vigilancia por si requirieran ciruga urgente. Cuando la ciruga est contraindicada. Cuando la evolucin est tan avanzada que existe mal estado general y unas condiciones que no soportaran una laparotoma. La respuesta 2 es incorrecta, incluso como tratamiento conservador. P016 (MIR 01-02) Perforacin simple de la cara anterior
Tcnicas donde la laparoscopia es de primera eleccin: - Colecistectoma - Funduplicatura por RGE - Ligadura tubrica (salpingoclasia) - Tcnica diagnstica (dolor abdominal crnico, evaluacin oncolgica preoperatoria, herida por arma blanca) - Acalasia Tcnicas donde la laparoscopia est ampliamente aceptada: - Esplenectoma por patologa benigna - Colectoma por patologa benigna - Apendicectoma (obesos o mujeres en edad frtil) - Adrenalectoma por tumor < 6-8 cm - Ciruga de la obesidad - Sutura de lcera duodenal perforada - Hernioplastia inguinal - Exploracin de la va biliar por coledocolitiasis - Histerectoma - Cirugas por incontinencia urinaria asociada a cistocele
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Ante una mujer siempre deber tenerse en cuenta el abdomen agudo de origen ginecolgico, especialmente si se encuentra en edad frtil (salpin-
Nos encontramos ante una pregunta en la que hay que elegir una opcin como ms cierta que las dems. Se trata de una mujer joven que manifiesta dolor abdominal selectivo a la palpacin de la fosa ilaca derecha con Blumberg positivo (dolor de rebote con la descompresin). El signo de Blumberg positivo es un claro signo de irritacin peritoneal localizada o generalizada, caracterstica de muchas urgencias abdominales, como la vscera perforada, el absceso intraabdominal, una apendicitis aguda o un infarto intestinal. Otros signos de irritacin peritoneal son hipersensibilidad, defensa y rigidez. Por tanto, lo primero que hemos de pensar es que tiene irritacin peritoneal en el punto doloroso (respuesta 3 correcta).
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Hemos visto que son mltiples las causas que pueden producir irritacin peritoneal; en consecuencia, el siguiente paso ser buscar la causa responsable. Por la localizacin del dolor en fosa ilaca derecha bien podra ser una apendicitis aguda (opcin 1); por la edad y sexo mujer de nuestra paciente, la opcin 2 (folculo ovrico roto o embarazo extrauterino) podra ser otra posibilidad. El tacto rectal es un punto imprescindible en la exploracin de un paciente con dolor abdominal; el tacto rectal puede ser la clave diagnstica en la apendicitis de localizacin plvica y es imprescindible en la enfermedad inflamatoria plvica (opcin 4). La ecografa abdominal y el hemograma son dos pruebas que habr que hacer en el proceso de orientacin diagnstica del paciente con signos de irritacin peritoneal (opcin 5). As pues, si bien cualquiera de las opciones pudiera ser cierta, como nos estn diciendo qu deberamos pensar en primer lugar, la opcin correcta es la 3.
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Apendicitis aguda
zarse funduplicaturas por reflujo gastroesofgico o para realizar ligaduras tubricas. En el caso de la apendicitis aguda, su uso ya est ampliamente aceptado, por lo que puede beneficiarse de las ventajas antes enumeradas (respuesta 3 correcta). No obstante, en caso de tratarse de una situacin de extrema urgencia, que no es el caso, no podra utilizarse y sera preferible la ciruga abierta.
Pregunta de dificultad media, en la que es necesario razonar las opciones. Se comenta en clase en la presentacin de la apendicitis aguda. La primera opcin es falsa porque es menos normal en grupos de edad extrema. Para la misma causa, est claro que los ancianos tienen peor pronstico que los jvenes, esta opcin es falsa. Es cierto que tienen menos dolor y sensibilidad, pero tambin es menos frecuente la fiebre y la leucocitosis. Esta presentacin ms anodina y con menor dolor hace que se retrase la asistencia mdica. La respuesta correcta es la 4, puesto que todas las caractersticas anteriores hacen que la mortalidad sea mayor en estos pacientes.
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Una mujer joven con dolor abdominal en fosa ilaca derecha y fiebre podra padecer una apendicitis aguda, pero habra muchas ms posibilidades en el diagnstico diferencial. Podra tratarse de una enfermedad inflamatoria plvica, la rotura de un folculo de De Graaf en la mitad del ciclo menstrual, u otros procesos ginecolgicos. Aunque el diagnstico de apendicitis aguda es clnico en el 80% de los casos, en los casos en los que existe duda, puede recurrirse a pruebas de imagen. Aunque la TC es ms sensible, en nios y mujeres jvenes se prefiere comenzar por la ecografa, ya que es una tcnica que no emplea radiaciones ionizantes. Recuerda, por otra parte, que la radiografa de abdomen ms frecuente en la apendicitis aguda es una Rx normal.
Pregunta fcil sobre el tema de apendicitis. P008 (MIR 02-03) Apendicitis aguda flegmonosa
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Un paciente muy versado en ciruga general, por lo que parece. La verdad es que no le falta razn al plantearle a su mdico la posibilidad de un tratamiento por laparoscopia. Esta tcnica ha revolucionado la ciruga y, hoy da, est universalmente reconocida como un avance fundamental, habindose demostrado en bastantes patologas beneficios muy claros frente al abordaje clsico. Los beneficios de la laparoscopia sobre la ciruga convencional son, entre otros: Menor agresin quirrgica, lo que disminuye la inflamacin, el dolor postoperatorio y la posibilidad de leo paraltico. La recuperacin ser, en consecuencia, ms rpida y la estancia hospitalaria ser menor. Menos adherencias intraabdominales. Menor inmunodepresin perioperatoria. Amplia visin del campo quirrgico, mejor que la ciruga abierta, sobre todo cuando existe obesidad. Mayor satisfaccin esttica (menor cicatriz). En algunas situaciones, el abordaje laparoscpico se considera de primera eleccin, como en la ciruga de la acalasia, en la colecistectoma, al reali-
Nos cuentan un caso clnico de un nio que comenz con dolor periumbilical que despus se lateraliza hacia la zona del hipocondrio derecho. Esto es muy tpico de la apendicitis en la que la inflamacin y el aumento de la presin en el interior de la luz son percibidos por el paciente como un dolor abdominal mal localizado. Cuando la inflamacin sobrepasa la pared y llega a la serosa, sta entra en contacto con el peritoneo parietal, reflejando un dolor somtico que se origina en el peritoneo y se percibe como el desplazamiento clsico del dolor a la fosa ilaca derecha. El diagnstico es clnico en el 80% de los casos y slo en casos dudosos se recurre a tcnicas de imagen. El tratamiento de eleccin es la apendicectoma, previa administracin de antibiticos de forma profilctica y reposicin hidroelectroltica (respuesta 1 correcta). Por otro lado, hay que tener en cuenta que el paciente comienza a inestabilizarse como nos indica la fiebre, la taquicardia y la leucocitosis, lo que apoya la respuesta 1 sin realizar pruebas diagnsticas, puesto que esta situacin requiere de una intervencin quirrgica sin ms demora.
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Digestivo
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Obstruccin intestinal
Lo que probablemente habr ocurrido es que, despus de una semana de obstruccin (el tiempo que ha tardado en consultar), ha llegado a producirse una perforacin.
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P021
MIR 2007-2008
Una pregunta vinculada a la imagen 1, sobre un tema importante en las ltimas convocatorias del examen MIR. Las manifestaciones clnicas que nos presentan: nuseas, vmitos, estreimiento, distensin abdominal, etc., junto con los hallazgos radiolgicos (radiografa anteroposterior de abdomen donde se observa dilatacin de las asas del intestino delgado con ausencia de aire a nivel del intestino grueso) son compatibles con obstruccin intestinal. Entre los antecedentes personales de la paciente, cabe destacar la herniorrafia inguinal bilateral, ya que en pacientes con ciruga previa la causa ms frecuente de obstruccin de intestino delgado son las adherencias. Todos estos hallazgos hacen que la primera sospecha diagnstica sea la de obstruccin intestinal mecnica a nivel del leo distal o ciego.
Una pregunta muy relevante, puesto que dos convocatorias antes (20052006), apareci una pregunta muy parecida, con lo que era previsible. En la actualidad, la causa ms frecuente de obstruccin del intestino delgado en la poblacin general son las adherencias postquirrgicas (respuesta 3 correcta). En el caso concreto de los pacientes sin ciruga previa, s seran las hernias. Otras posibles causas, mucho menos usuales, seran los tumores, la intususcepcin intestinal, los vlvulos, la fibrosis qustica, etc.
P017
MIR 2005-2006
Pregunta fcil sobre la etiologa de la obstruccin intestinal. La dificultad de la pregunta vendra dada por el hecho de que es muy directa y deja poco a razonamientos. La causa ms frecuente de obstruccin de ID son las adherencias o bridas como consecuencia de cirugas previas, seguidas de hernias (primera causa en pacientes sin ciruga), tumores (intrnsecos y extrnsecos), intususcepcin, vlvulo, EII, estenosis y fibrosis qustica. Cursa con dolor abdominal, vmitos (fecaloideos, si es distal), distensin abdominal (mayor cuanto ms distal sea la obstruccin), hiperperistaltismo con ruidos metlicos sobre todo en fases iniciales... En la estrangulacin, la fiebre se eleva, el dolor se hace intenso y continuo y encontramos rigidez muscular. Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentracin, alteraciones hidroelectrolticas y la amilasa srica puede estar aumentada. La leucocitosis nos ha de hacer sospechar estrangulacin. Son caractersticos los niveles hidroareos en la radiografa de abdomen en bipedestacin o la dilatacin de asas en decbito. El colon acostumbra a estar desprovisto de gas. Debemos buscar aire en la va biliar y clculos biliares opacos de forma sistemtica. El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposicin hidroelectroltica. Es necesaria la intervencin quirrgica cuando sospechamos estrangulacin, el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve en un plazo de 3-5 das. Si existen adherencias y el intestino es viable, bastara realizar una enterlisis. El intestino gangrenado no viable debe resecarse, al igual que los tumores, realizando una anastomosis primaria, salvo en caso de peritonitis difusa. Los cuerpos extraos deben extraerse mediante enterotoma.
P002
MIR 2010-2011
Ante la sospecha diagnstica de obstruccin intestinal mecnica a nivel de intestino delgado, el tratamiento ser dieta absoluta, sonda nasogstrica con aspiracin y reposicin hidroelectroltica. Para confirmar la sospecha diagnstica y la etiologa de la misma se solicitar TC abdominal. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado se resolvern con tratamiento mdico. El tratamiento quirrgico est indicado si existe sospecha de estrangulacin, el dolor y la fiebre aumentan y si no existe resolucin en un plazo de 3-5 das.
P003
MIR 2009-2010
Las manifestaciones clnicas que nos presentan corresponden a una obstruccin intestinal: nuseas, vmitos, estreimiento y distensin abdominal. Aunque la radiografa (rayo horizontal) no es de gran calidad, es suficiente para reconocer la respuesta 2 como correcta: existe gran distensin de las asas intestinales, con gas fuera de las asas. P003 (MIR 09-10) Imagen oficial 2 del MIR. Importante dilatacin de las asas intestinales, con gas fuera de las mismas
P020
MIR 2005-2006
Pregunta fcil y bastante deducible por lgica acerca de la obstruccin intestinal baja, que es un tema eminentemente quirrgico y bastante rentable, tal y como viene expuesto en el Manual. La pregunta hace referencia a la oclusin intestinal baja. La causa ms normal de obstruccin a este nivel es la presencia de cncer colorrectal, sobre todo en el tramo de recto-sigma, que es ms estrecho por cuestiones anatmicas, lo cual hace con frecuencia oclusiones totales (opcin 4 falsa). Suele instaurarse de forma lenta, con lo cual un dolor intenso y clico es inusual (opcin 1 falsa); ms bien cursa con dolor abdominal difuso, progresivo y no clico. Suele acompaarse de distensin: a ms distal, ms acmulo retrgradamente y ms patente ser (opcin 3 falsa), sobre todo si se produce en
108
asa cerrada o si la vlvula ileocecal es competente, con mayor riesgo de isquemia y perforacin. As, tambin se dan vmitos, ms bien tardos (opcin 2 cierta), puesto que stos son ms tpicos de obstrucciones digestivas altas y estreimiento con incapacidad para la expulsin de heces y gases.
Digestivo
MIR 2002-2003
El tratamiento inicial ante cualquier obstruccin intestinal estriba en colocar una SNG y reposicin hidroelectroltica. Suelen resolverse en 24-48 horas. De no ser as o aparecer signos de isquemia o perforacin como irritacin peritoneal, fiebre o acidosis metablica, se proceder mediante ciruga.
A continuacin, debemos sealar la imagen radiolgica ms compatible. En realidad, ni siquiera hace falta verla. Las descripciones que nos muestran son suficientemente sugestivas. La neumatosis intestinal es un hallazgo fuertemente asociado a la embolia mesentrica y, por tanto, sera la respuesta correcta. P001 (MIR 09-10) Imagen oficial 1 del MIR. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y gas en el marco clico
P017
Pregunta de dificultad media del tema de obstruccin intestinal. El cuadro clnico que nos ofrecen es una obstruccin de intestino delgado, puesto que la placa simple nos dice que las asas del intestino delgado estn dilatadas y hay ausencia de gas en el colon. Si la obstruccin fuera del intestino grueso, el paciente tendra la parte proximal del mismo dilatada y sera incapaz de expulsar gases y heces. El 90% de las obstrucciones de intestino delgado se resuelven con sonda nasogstrica y reposicin hidroelectroltica. No obstante, cuando sospechamos que hay una estrangulacin (elevacin de la fiebre, leucocitosis, dolor intenso y continuo y rigidez muscular), es necesaria la intervencin quirrgica de urgencia y tambin si no se resuelve con tratamiento mdico en un plazo de 3-5 das. Por consiguiente, en el caso clnico que nos centra debemos operar, puesto que el paciente viene con fiebre y leucocitosis y sospechamos una estrangulacin.
T23
P197
Vlvulos de colon
P002 MIR 2003-2004
MIR 2009-2010
Pregunta muy sencilla y tpica que se contesta con un dato caracterstico. Se trata de un anciano con estreimiento crnico y abuso de laxantes (probable megacolon y sigma redundante) con dolor, distensin y algn dato de tipo obstructivo (ruidos metlicos) localizado en el flanco izquierdo. Esto ya es altamente sugestivo de vlvulo de sigma, pero adems nos dan la radiologa con el hallazgo tpico en grano de caf.
Una pregunta asociada a la pregunta nmero 1 de este mismo examen, el MIR 09-10. Si la pregunta 1 era sencilla, sta lo es ms. El nico problema es que precisa que tengamos una sospecha diagnstica correcta: la embolia mesentrica. El diagnstico de esta enfermedad se realiza mediante angiografa (respuesta 5 correcta). En ella veramos una obstruccin brusca en la mesentrica superior. El tratamiento es quirrgico: la embolectoma, como ya se haba preguntado en convocatorias anteriores.
P248
MIR 2008-2009
T24
P001
Enfermedades vasculares intestinales
MIR 2009-2010
El diafragma est irrigado fundamentalmente por tres arterias. Dos de ellas, las arterias diafragmticas inferiores, tienen su origen en la cavidad abdominal, mientras que otra (arteria diafragmtica superior) se origina en la porcin ventral de la aorta torcica descendente (respuesta 3 correcta). Aunque esta pregunta puede intimidarnos a primera vista, ya que la anatoma no es una asignatura muy preguntada en el MIR, podra haberse resuelto por sentido comn. Las respuestas 1, 2, 4 y 5 mencionan arterias que irrigan estructuras que estn claramente por debajo del diafragma. Por tanto, su nacimiento debe ser, forzosamente, por debajo de ste. Sin embargo, para irrigar la cara superior del diafragma, no tiene mucho sentido que una arteria se origine por debajo de ste, por lo que resulta lgico contestar la 3, aun sin saberlo con seguridad.
Una pregunta altamente intimidatoria, pero sencilla en realidad. El hecho de tener asociada una imagen, aadido a la extensin del enunciado, hace que parezca ms difcil de lo que es. Un anciano con dolor abdominal sbito y una cardiopata embolgena (fibrilacin auricular) es uno de los casos clnicos ms tpicos del MIR. Con imagen o sin l, es fcil reconocer el diagnstico ms probable: una embolia mesentrica.
109
P010
Digestivo
MIR 2006-2007 MIR 2006-2007 P031 MIR 2009-2010
Este caso clnico es de una dificultad media-alta y puede resolverse por descarte de las opciones 1, 2, 3 y 4. El cncer de colon difcilmente se manifiesta mediante una hemorragia tan abundante, y adems las colonoscopias han sido normales durante los ltimos aos No parece que el cncer sea la "intencin" de la pregunta. La opcin 2 no se puede plantear tampoco: no es el paciente tpico y, aparte de la presencia de factores de riesgo cardiovascular, no nos apoya este diagnstico (ni la colonoscopia normal). La colitis pseudomembranosa (respuesta 3) no se plantea sin el antecedente de toma de frmacos. Por ltimo, la opcin 4 (colitis actnica) requiere la exposicin a radioterapia u otras fuentes de radiacin, de las que carece, y no suele manifestarse como una rectorragia aguda.
Esto se cumple de forma general. As, el linfoma linfoblstico T suele dar afectacin mediastnica, mientras que los linfomas B agresivos (como el Burkitt), tienden a afectar al abdomen. En esta pregunta, no dicen abdomen, sino intestino delgado. Estn especificando una regin en concreto. Los linfomas duodenales se relacionan con la enfermedad celaca (malabsorcin crnica, opcin 3), con situaciones de inmunodepresin (SIDA, trasplantes). En este rgano en particular son ms frecuentes los linfomas T que los B. A pesar de lo dicho, esta pregunta se anul, ya que no todas las fuentes estn de acuerdo en que los linfomas T sean los ms frecuentes. En algunos libros se dice que son los B. Por lo tanto, dado que la respuesta 2 tambin es falsa (la mayora son ileoclicos, no duodenales), sta fue la decisin del Ministerio.
P016
Pregunta de moderada dificultad sobre una enfermedad muy preguntada en el examen MIR. La causa ms usual es un mbolo cardigeno, normalmente en un paciente anciano con fibrilacin auricular (opcin 1). La tcnica diagnstica de eleccin es la arteriografa, que mostrar alteraciones distalmente al origen de la mesentrica superior (opcin 2). Como dice la opcin 3, la trombosis venosa es de diagnstico ms tardo y difcil, puesto que es ms larvada en su presentacin. La opcin correcta es la 4, dado que los pacientes con isquemia no oclusiva suelen ser muy ancianos, con pluripatologa y mltiples factores de riesgo cardiovascular asociados (arteriosclerosis extensa en mesentrica superior). El tratamiento ha de instaurarse de la forma ms precoz posible, por ejemplo, mediante embolectoma, que es la tcnica ms habitual, para una mayor viabilidad del intestino afecto (si se demora, puede necrosarse).
En este caso clnico el problema que nos plantean es una paciente con estenosis artica, cuya clase funcional ha empeorado. Aparte, nos dan un dato extra, una anemia microctica y con descenso de la ferritina, es decir, presumiblemente ferropnica. Esta anemia podra justificar esta descompensacin, por lo que buscan un punto de sangrado. Dado que la gastroscopia y la colonoscopia son negativas (se descarta cncer colorrectal y sangrado digestivo alto), habra que considerar un posible sangrado en intestino delgado. La cpsula endoscpica es un dispositivo de pequeo tamao que, ingerido, permite obtener imgenes procedentes de todo el tubo digestivo, en todo su recorrido, hasta que se expulsa. Su principal indicacin es el estudio de patologas de intestino delgado, donde todava existen dificultades diagnsticas. Observa que, adems, nos hablan de una paciente anciana y con importante comorbilidad. Indirectamente, con estos datos nos estn desaconsejando que hagamos pruebas agresivas. Por otra parte, la RMN no es una buena tcnica para el estudio del intestino delgado, con lo que la mejor opcin sera la 3.
P021
MIR 2004-2005
Se trata de la foto tpica de una isquemia mesentrica aguda. Se caracteriza por la aparicin de dolor brusco, en un paciente normalmente anciano, con fibrilacin auricular (FA). La FA origina mbolos que se enclavan en la arteria mesentrica superior, de ah la necesidad de practicar una arteriografa, que detectar un obstculo al llenado de esta arteria. Desde el punto de vista clnico, se genera un intenso dolor abdominal. Inicialmente, no existen signos de irritacin peritoneal. No obstante, si pasa el tiempo suficiente, se produce necrosis y perforacin intestinal, apareciendo entonces estos signos.
P233
MIR 2007-2008
Una pregunta muy difcil, ya que es la primera vez que el tumor GIST (GastroIntestinal Stromal Tumour) aparece en el examen MIR. Presta atencin a lo que vamos a explicar a continuacin, de cara a las prximas convocatorias. El GIST pertenece a los sarcomas de tejidos blandos, que aparecen a partir del tejido conectivo. Pueden brotar en cualquier punto del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano. Las clulas de las que derivan se conocen como clulas intersticiales de Cajal, descritas por nuestro clebre histlogo. Durante muchos aos, se ha confundido el GIST con el leiomiosarcoma intestinal, que resulta de la transformacin maligna de las clulas musculares lisas (morfolgicamente, son parecidas a las citadas). En el GIST, es muy caracterstica la expresin de CD117 (c-kit), que ocurre en un altsimo porcentaje de casos. Merece la pena que conozcas un detalle sobre el tratamiento. En los casos en que no pueden ser extirpados, el GIST puede ser tratado con mesilato de imatinib (el mismo frmaco que se utiliza en la leucemia mieloide cr-
T26
P027
Tumores de intestino delgado
MIR 2009-2010
Observa que, en el enunciado, nos hablan de linfomas de intestino delgado. Es decir, estn especificando, no dicen linfomas abdominales. Insistimos en esto porque existe una til regla mnemotcnica sobre los linfomas linfoblsticos, que dice: T: Trax. B: Barriga (abdomen).
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nica). En la actualidad, se est evaluando en ensayos clnicos la posibilidad de tratar este mismo tumor con trabectedina, un nuevo antitumoral, recientemente aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) para los sarcomas de tejidos blandos.
Digestivo
MIR 2001-2002
P212
En el caso planteado la paciente presenta 2 criterios de los anteriormente expuestos, la edad inferior a los 50 aos en la propia paciente, y la presencia de familiares de primer y segundo grado con cncer de colon.
P015
En esta pregunta vuelve a tener validez la frase que tanto se oye que en el examen MIR, los siempre y los nunca, las afirmaciones categricas, son muy difciles de sostener y que casi siempre las podemos eliminar de las opciones a tener en cuenta. Aqu le toca a la respuesta 5, en que nos dicen con toda probabilidad, y encima nos hablan de maligno, acotando an ms la opcin sin ningn dato que ayude a sostener tal afirmacin. Ya sabis que para hablar de benigno o maligno habra que tener, por lo menos, una biopsia con su correspondiente histologa (respuesta 5 incorrecta). Si se tratara de un proceso intraabdominal (masa de origen gstrico), debera moverse con la inspiracin profunda y, desde luego, no alcanzara a transmitir el latido de la aorta (respuesta 1 falsa). Elegir entre las tres opciones restantes es cuestin de lgica, y de fijarse en que una de las tres engloba a las otras dos, con lo que no podremos equivocarnos si la elegimos, adems de ser ms fiable porque no emite ningn diagnstico de presuncin. As, deberamos contestar la respuesta 4 como correcta y considerar falsas la 2 y la 3.
Aunque sera recomendable el diagnstico molecular, la pregunta nos solicita la mejor opcin quirrgica a plantearle. Partimos de la base de que a todos los pacientes diagnosticados de Sndrome de Lynch que desarrollan un cncer colorrectal, se debe realizar en primer lugar una colonoscopia completa, debido al alto riesgo de presentar un tumor sincrnico (desarrollado a la vez que el tumor que presenta). Para la eleccin de la tcnica quirrgica, se debe tener en cuenta el riesgo de cncer metacrnico (desarrollado tiempo ms tarde), que presentan estos pacientes, que en algunos estudios es del 16% en 10 aos. De ah que la extensin de la reseccin se haya debatido durante los ltimos aos. Aunque no hay estudios controlados, la mayora de los expertos defienden la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal, dado que los pacientes con resecciones limitadas debern realizar un seguimiento estrecho con colonoscopias. Si le hacemos una reseccin extensa (colectoma subtotal), deber realizarse rectoscopias seriadas, que son menos invasivas. En el caso de una mujer joven como esta, que presenta una larga vida por delante, la colectoma subtotal le permite disminuir el riesgo y realizar seguimientos menos invasivos, y al mantener el recto no tiene por qu alterar en gran medida su calidad de vida.
MIR 2011-2012
La paciente cumple criterios de S. Lynch.
T27
P035
Poliposis y cncer hereditario de colon
MIR 2011-2012
El cncer colorrectal hereditario no polipsico o sndrome de Lynch, causado por mutaciones germinales en genes reparadores de bases desapareadas del ADN, es la forma ms frecuente de cncer colorrectal hereditario. La identificacin de estos individuos no es fcil y se basa en criterios clnicos y moleculares. Desde el punto de vista conceptual, hay tres estrategias posibles para identificar a los pacientes con sndrome de Lynch: a) La utilizacin de criterios clnicos; b) El empleo de tcnicas moleculares: inestabilidad de microsatlites (IMS) e inmunohistoqumica (IHQ), y... c) La combinacin de ambas. Los criterios de Bethesda permiten identificar a qu pacientes con tumores colorrectales hay que buscar inestabilidad de microsatlites, de manera que los tumores detectados en el individuo deben ser diagnosticados por IMS en las situaciones siguientes: Cncer colorrectal diagnosticado en pacientes antes de los 50 aos. Independientemente de la edad del individuo si existe la presencia de cncer colorrectal sincrnico, metacrnico u otros tumores asociados a CCHNP. Cncer colorrectal con H-IMS diagnosticado histolgicamente antes de 50 aos. Cncer colorrectal diagnosticado en uno o varios familiares de primer grado afectados con CCHNP o tumores relacionados, y que fueron diagnosticados antes de los 50 aos de edad. Cncer colorrectal diagnosticado en dos o ms familiares de primer o de segundo grado e independientemente de la edad.
Criterios de Amsterdam II: Tres o ms familiares con cncer asociados a HNPCC (cncer colorectal o cncer de endometrio, intestino delgado, urter o pelvis renal) ms todos de los siguientes: Un paciente afectado debera ser familiar de primer grado de los otros dos. Dos o ms generaciones sucesivas, deberan ser afectadas. Cncer en uno o ms familiares afectados, debera ser diagnosticado antes de los 50 aos de edad. La poliposis familiar adenomatosa debera ser excluida de los casos de cncer colorectal. Los tumores deben ser verificados por un examen histopatolgico. Criterios Amsterdam modificados: Uno de estos criterios necesitan ser encontrados: Familias muy pequeas, puede ser considerado que tiene HNPCC con solo dos cnceres colorectales en familiares de primer grado, si al menos 2 generaciones tienen cncer y al menos un caso de cncer colorectal fue diagnosticado a los 55 aos de edad. En familias con dos parientes de primer grado afectados por cncer colorectal, la presencia de un tercer familiar con una neoplasia poco comn de comienzo temprano o cncer de endometrio es suficiente. Criterios revisados de Bethesda: Estos criterios necesitan ser encontrados: Cncer colorectal diagnosticado antes de los 50 aos de edad. Tumores colorectales sincrnicos o metacrnicos u otros relacionados a HNPCC (esto incluye estmago, vejiga, urter, pelvis renal, tracto biliar, cerebro (glioblastoma), adenomas de glndulas sebceas, queratoacantomas y carcinoma de intestino delgado), sin considerar la edad. Cncer colorectal con una elevada inestabilidad microsatelital que fuera diagnosticada antes de los 60 aos.
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Cncer colorectal con uno o ms familiares de primera generacin con cncer colorectal u otros tumores relacionados con HNPCC. Uno de los cnceres puede ser diagnosticado antes de los 50 aos (esto incluye adenomas, que pueden haber sido diagnosticados antes de los 40 aos de edad). Cncer colorectal con dos o ms familiares con cncer colorectal u otros tumores relacionados con HNPCC, sin considerar la edad.
Digestivo
MIR 2010-2011 P246 MIR 2007-2008
convocatoria, apareci tambin en la pregunta 11, que te recomendamos revisar. La herencia es autosmica dominante, con alta penetrancia. El defecto consiste en inestabilidad de microsatlites. Los microsatlites son secuencias cortas de nucletidos que se repiten en serie en el genoma, por lo que tambin se llaman repeticiones de secuencia simple. Aunque pueden afectarse varios genes, los ms frecuentes estn en el cromosoma 2 (gen hMSH2) y 3 (hMLH1), que afectan a la reparacin del ADN. La respuesta correcta es, por tanto, la 3. Un aspecto muy preguntado en el examen es el manejo de estos pacientes, y siempre intentan confundirte con la poliposis colnica familiar (en la respuesta 2 puedes encontrarte el gen APC, con este propsito). En el sndrome de Lynch, se hacen colonoscopias peridicas desde edades jvenes. En cambio, en la poliposis colnica familiar se extirpa el colon profilcticamente cuando se alcanza la madurez fsica, ya que en caso contrario la probabilidad de acabar desarrollando cncer de colon es cercana al 100%.
P045
Pregunta relativamente fcil en la que se nos pide sealar la incorrecta sobre un tema importante en el examen MIR como es los sndromes polipsicos y el cncer de colon hereditario. Esta pregunta en concreto hace referencia a la poliposis colnica familiar o poliposis adenomatosa familiar, diagnstico al que podemos llegar fcilmente con el enunciado, ya que nos dan tres datos clave. En primer lugar, se trata de un varn joven de 30 aos (la edad media de aparicin de los plipos en este sndrome es de 25 aos); en segundo lugar, los antecedentes familiares (un padre muerto por cncer de colon a los 38 aos) y, finalmente, el resultado de una colonoscopia que nos muestra cientos de plipos. Por todo ello, podemos llegar al diagnstico de poliposis adenomatosa familiar (respuesta 1 correcta). De este sndrome debemos saber que es la forma ms frecuente de poliposis adenomatosa y que se debe a una mutacin en el gen APC que se hereda de forma autosmica dominante (respuesta 5 correcta). Los pacientes afectados de esta mutacin desarrollan cientos o miles de plipos adenomatosos en el colon desarrollando casi con total seguridad un cncer alrededor de los 40 aos (respuesta 3 correcta). Con fines de cribado debe realizarse una sigmoidoscopia a todos los miembros potencialmente afectados a partir de los 12 aos (respuesta 4 correcta). Si se encuentran plipos, debe programarse ciruga de forma individualizada, si es posible no antes de los 20 aos. Actualmente, la proctocolectoma con reservorio ileal es el tratamiento de eleccin una vez se han detectado los plipos (respuesta 2 incorrecta).
El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis (sndrome de Lynch) est muy de moda en el examen MIR. La herencia es autosmica dominante, con alta penetrancia. El defecto radica en inestabilidad de microsatlites (respuesta 4 correcta). Los microsatlites son secuencias cortas de nucletidos que se repiten en serie en el genoma, por lo que tambin se llaman repeticiones de secuencia simple. Un aspecto muy reiterado en el examen es el manejo de estos pacientes y siempre intentan confundirte con la poliposis colnica familiar. En el sndrome de Lynch, se hacen colonoscopias peridicas desde edades jvenes. En cambio, en la poliposis colnica familiar, se extirpa el colon profilcticamente cuando se alcanza la madurez fsica, ya que en caso contrario la probabilidad de acabar desarrollando cncer de colon es cercana al 100%.
P208
MIR 2010-2011
P015
MIR 2006-2007
Esta pregunta tiene cierta dificultad, ya que se trata de un caso clnico en el que tenemos que deducir de qu nos estn hablando y despus saber qu opcin de las siguientes es cierta con respecto a dicha patologa. Partimos de que se trata de un cncer de colon en un hombre joven. El dato de su abuela materna no es un dato al azar, lo ms probable es que con ello nos orienten a un cncer hereditario. Nos indican que no hay otras lesiones en la colonoscopia, es decir, se tratar seguramente de un cncer de colon hereditario no asociado a poliposis o sndrome de Lynch. Uno de los conceptos ms preguntados de este sndrome es precisamente el recogido en la respuesta 5, la inestabilidad de microsatlites y los genes de reparacin de errores del ADN. El tema de cncer de colon es importante de cara al examen MIR. De las poliposis y cnceres hereditarios de colon, deberemos quedarnos con datos clave para poder distinguirlos pero lo ms importante del tema ser el sndrome de Lynch.
Pregunta relativamente difcil, puesto que las opciones 3, 4 y 5 no han sido muy preguntadas an. No obstante, est claro que el cncer de colon y el periampular s se relacionan estrechamente con este tipo de tumor (opciones 1 y 2). El cncer de pncreas puede entenderse como una opcin lgica, dado que es un cncer digestivo (opcin 4). Se encuentran trabajos que han relacionado ciertas mutaciones del gen APC con el carcinoma papilar de tiroides, as que la opcin 3 no es la solucin. En cambio, el cncer de pulmn no muestra asociacin con la poliposis colnica familiar (al menos, de momento).
P231
MIR 2006-2007
P138
MIR 2008-2009
El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis (sndrome de Lynch) es muy preguntado en el Examen MIR. De hecho, en esta misma
Estamos ante una mujer de edad media con rectorragia y el hallazgo de una tumoracin que se reseca. Ante todo, la actitud prioritaria ser filiar el tipo de lesin con el que nos encontramos, ya que de ello depender nuestra actitud posterior (opcin 4 correcta). Lo primordial a descartar es la existencia de focos de malignidad, que no puedes presuponer de antemano (opciones 2 y 3 incorrectas). Por ltimo, en general las poliposis familiares no debutan en este tipo de edades y hay otros datos clnicos aadidos para ponernos tras la pista (opciones 1 y 5 incorrectas).
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P136
Digestivo
MIR 2005-2006 P015 MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media sobre el tema de poliposis y cncer hereditario de colon. P015 (MIR 02-03) Caractersticas de las poliposis intestinales
Pregunta de dificultad alta en la que hemos de tener conocimientos de la gentica del cncer colorrectal. En esta pregunta nos plantean el caso de una paciente con un cncer de colon hereditario no asociado a poliposis, la forma ms corriente de cncer colorrectal hereditario, constituyendo un 5-10% de los cnceres colorrectales. Para hacer el diagnstico de sndrome de Lynch debe haber tres o ms familiares con cncer colorrectal (uno de los cuales debe ser familiar de primer grado de los otros dos), uno o ms casos en la familia de cncer colorrectal antes de los 50 aos y afectar al menos a dos generaciones consecutivas. La edad de aparicin de los tumores es alrededor de los 40 aos, siendo la mayora de ellos, a diferencia de los sndromes de poliposis, proximales al ngulo esplnico del colon y a veces mltiples, sincrnicos o no. Esta paciente tiene un sndrome de Lynch tipo II, en el que adems de cncer de colon, existe riesgo de tumores en otras localizaciones, como el endometrio, estmago y vas urinarias; el gen mutante que ms frecuentemente se encuentra afectado es el hMSH2 y el hMLH1, implicados en la reparacin del ADN, pese a que se han descrito otras mutaciones. En el sndrome de Lynch tipo I slo se afecta el colon. Recuerda que, a diferencia de la poliposis colnica familiar en la que se hace colectoma profilctica, en ste slo se hace cuando se detecta malignidad en el tratamiento. De los sndromes de poliposis, el que has de saber, porque lo preguntan con ms frecuencia, es, sin duda, la poliposis colnica familiar. De las otras opciones que plantea la pregunta, acurdate que los genes BCRA 1 y 2 se relacionan con el cncer de mama y que el gen p53 se relaciona con el retinoblastoma, entre otros.
P176
MIR 2004-2005
El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis recibe tambin el nombre de sndrome de Lynch. Supone por s mismo entre el 5 y el 10% de todos los cnceres de colon, por lo que es relativamente frecuente. Dentro del sndrome de Lynch, existen dos variantes: Lynch I y Lynch II. En la primera, slo aparece el cncer de colon. En cambio, en el Lynch II tambin se incrementa el riesgo de carcinoma en otras localizaciones, como las vas urinarias, el ovario o el endometrio.
P236
MIR 2003-2004
Es una pregunta directa y difcil. La malignizacin de un plipo viene determinada cuando las clulas cancerosas llegan a la lmina propia. La mucosa est formada por epitelio, lmina propia y muscular de la mucosa (desde la luz hacia fuera). En consecuencia, la ms correcta de las respuestas sera la muscular de la mucosa.
Cuando nos plantean una pregunta sobre los sndromes relacionados con cncer de colon debemos tener claros algunos conceptos, a saber: hay tres grandes grupos que son los sndromes de poliposis hereditarias, el carcinoma hereditario no asociado a poliposis y los sndromes de poliposis no hereditarios. Hemos de saber que los primeros afectan al colon en su parte distal al ngulo esplnico invariablemente (tambin pueden afectar el resto del colon) y se transmiten con herencia autosmica dominante (excepto el sndrome de Turcot), y el no asociado a poliposis lo hace de forma proximal a dicho ngulo y tambin de forma autosmica dominante. sta es la forma ms habitual de cncer colorrectal hereditario, constituyendo un 5-10% de todos los cnceres colorrectales. Se pueden distinguir dos sndromes: el sndrome de Lynch y el de MuirTorre, siendo el primero mucho ms frecuente. Para que se trate de un sndrome de Lynch tienen que cumplirse una serie de caractersticas: que haya uno o ms familiares con cncer colorrectal antes de los 50 aos, que haya dos generaciones consecutivas afectadas y que tres o ms familiares tengan cncer colorrectal (uno de los cuales debe ser un familiar de primer grado de los otros dos). Como ves, en este caso se cumplira esta situacin, y dado que es el cuadro de cncer colnico hereditario ms corriente, la respuesta estara clara. No te dejes engaar por el plipo extirpado al hermano: en los cuadros asociados a poliposis, stos son muy numerosos, en general ms de cien, en todos los afectos. Es ms, un plipo aislado ira en contra de estos cuadros Hay que tener en cuenta a la hora de hacer el screening que todos estos sndromes pueden asociar otras manifestaciones extracolnicas adems de las lesiones del colon.
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Digestivo
T28
P036 Tumores malignos del intestino grueso MIR 2011-2012
Se nos presenta paciente de 55 aos con anemia ferropnica. Se realiza estudio endoscpico alto en el que se visualiza hernia de hiato sin otros hallazgos lo que no justifica la anemia de la paciente, motivo por el que est indicado un estudio con colonoscopia completa. Con la edad de la paciente y la gravedad de la anemia no est indicado administrar hierro, y esperar, ya que el cuadro es sugestivo de patologa orgnica. Por prevalencia es ms habitual encontrar lesiones con potencial hemorrgico en colon que en ID por lo que se debe realizar la colonoscopia antes que la cpsula endoscpica.
Si el paciente presentara clnica obstructiva, se debera plantear la colocacin de una sonda nasogstrica y posterior hemicolectoma derecha con anlisis de la pieza resecada (respuesta 1 incorrecta). El resto de opciones corresponden a tratamientos para el resto de las opciones de la pregunta anterior que previamente hemos descartado. Ya que el paciente se encuentra estable, lo ms razonable es continuar su estudio con mtodos que puedan aportar un diagnstico definitivo antes de plantearse otras medidas teraputicas.
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Una pregunta de dificultad media sobre el cncer de recto, tema sobre el que, recientemente, ha aumentado el nmero de preguntas. El primer dato en el que hemos de fijarnos es en la presencia de adenopatas tumorales. En estos casos, la asociacin de quimioterapia ha demostrado mejores resultados que cuando no se utiliza, por lo que ya podemos descartar las respuestas 1 y 2. La dificultad estar, por lo tanto, en elegir la ciruga ms adecuada. Recuerda que sta depende de la distancia entre el tumor y el ano. En general: Tercio superior del recto (por encima de los 10-12 cm del ano): reseccin anterior de recto. Tercio medio (6-12 cm): puede practicarse una extirpacin mesorrectal total (EMRT) o una reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal baja o coloanal. De esta forma preservamos los esfnteres. Tercio inferior (a menos de 6 cm del margen anal). Es la que plantea ms dificultades tcnicas. Si el tumor est demasiado cerca del esfnter anal, no deja otra alternativa que una amputacin abdominoperineal (operacin de Miles). No obstante, siempre que es posible, se intenta realizar una reseccin anterior ultrabaja. Teniendo estos datos en cuenta, este caso clnico no ofrece duda. La respuesta correcta es la 3.
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Pregunta vinculada a la imagen 2 de dificultad media. En esta pregunta, se plantea un caso clnico que consiste en un sndrome constitucional de un mes de evolucin junto con anemia microctica (dato que puede orientar hacia prdida sangunea crnica). Slo con estos datos y sin necesidad de recurrir a la imagen de TC propuesta podemos razonablemente descartar opciones como la nmero 3, donde se habla de un cuadro agudo como es la diverticulitis perforada, que clnicamente cursara con dolor abdominal, pero que en este caso no se plantea (respuesta 3 incorrecta). Por otro lado, aunque la colitis ulcerosa puede darse a los 72 aos, el caso clnico presentado no sugiere este cuadro, adems nos dicen que no refiere alteracin del ritmo intestinal, por ello con cierta probabilidad podemos descartar esta opcin (respuesta 2 incorrecta). El cuadro clnico de un mes de evolucin sin sntomas digestivos hace poco probable que estemos ante una obstruccin intestinal (respuesta 4 incorrecta). Finalmente, si recurrimos a la imagen se puede observar tal y como dice la respuesta nmero 1 un engrosamiento mural excntrico, con efecto masa, que lgicamente no es compatible con la normalidad (respuesta 5 incorrecta). As, la clnica de sndrome constitucional, la anemia microctica y la ausencia de otros sntomas, junto con la imagen de ocupacin de la luz del colon por una masa hace bastante probable que nos encontremos ante un adenocarcinoma (respuesta 1 correcta), no obstante es necesario confirmarlo mediante colonoscopia y toma de biopsia.
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MIR 2009-2010
En el Examen MIR, todos los aos aparece alguna novedad teraputica. En esta convocatoria, el elegido fue el bevacizumab. El ao anterior apareci el erlotinib, aunque la pregunta fue elegida por un error tipogrfico. Un ao antes haban preguntado el rituximab, etc. A lo largo de tu preparacin debes tener presente esta tendencia. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado. Su mecanismo de accin consiste en unirse al factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), impidiendo su unin a sus receptores (VEGFR1 y 2). Al oponerse a la accin biolgica del VEGF, reduce la vascularizacin de los tumores y, por tanto, se inhibe su crecimiento.
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MIR 2010-2011
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MIR 2009-2010
Es una pregunta vinculada a la imagen 2 que para poder responderla es necesario tener claro el diagnstico de la pregunta anterior. El paciente presenta un sndrome constitucional con anemia microctica sin sintomatologa obstructiva, datos que nos hacen pensar en un adenocarcinoma no obstructivo de colon. Ya que en este caso el paciente no presenta clnica de obstruccin intestinal, lo ms razonable ser comenzar por un estudio diagnstico mediante pancolonoscopia con toma de biopsias de las lesiones sospechosas (respuesta 5 correcta).
Una pregunta de dificultad media-baja sobre los marcadores tumorales. Veamos, a continuacin, cules son las neoplasias relacionadas con cada una de las opciones. La alfafetoprotena se produce en el hgado y en el saco vitelino del feto. Su nivel es mximo durante el primer trimestre del embarazo, descendiendo paulatinamente hasta el nacimiento. Poco a poco, la albmina va en au-
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mento y reemplaza a la alfafetoprotena. Sus aplicaciones clnicas, por lo tanto, estarn en relacin con esto: Durante el embarazo puede utilizarse para diagnosticar determinadas anomalas fetales. Como ya sabes, forma parte del triple test (betahCG, AFP y estriol). En el adulto se eleva en determinados tumores, como el hepatocarcinoma y algunos cnceres de origen testicular (recuerda que, en el caso del seminoma, no encontrars elevada esta protena, aspecto ya preguntado en el MIR). El CA-125 es un marcador tumoral que puede elevarse en diferentes tipos de cnceres. Aunque no es patognomnico de ninguno de ellos, debes recordarlo por su relacin con el cncer de ovario. Recuerda que tambin puede aumentar en otras enfermedades ginecolgicas, como la endometriosis. La cromogranina A es una protena asociada a los grnulos neurosecretores. stos se encuentran en clulas de estirpe neuroendocrina. Sabiendo esto, puedes imaginar a qu tumores puede asociarse: adenomas hipofisarios, tumores del pncreas endocrino, feocromocitomas, carcinoma medular de tiroides, cncer de pulmn microctico, tumores carcinoides, etctera.
Digestivo
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sera idnea. Ten en cuenta que, por su edad y condicionantes mdicos, el pronstico vital probablemente est ms condicionado por su cor pulmonale crnico que por su tumor rectal incipiente, por lo que sera un candidato idneo para plantear esta tcnica. La TEM puede utilizarse en el estadio T1, e incluso en algunos T2. Sin embargo, se contraindica cuando se trata de un T3, o si el tumor se encuentra a ms de 20 centmetros del margen anal. Su principal ventaja es que evita procedimientos ms agresivos, como las colostomas definitivas. Respecto al abordaje laparoscpico, sera menos agresivo que una reseccin baja de recto, pero no deja de precisar anestesia general y supone un traumatismo quirrgico mucho ms importante que la TEM.
El antgeno carcinoembrionario puede encontrarse elevado en enfermedades no tumorales, como traumatismos digestivos, infartos intestinales, enfermedades hepticas, etctera. No obstante, es ms conocido por su asociacin a varios tumores digestivos, especialmente el cncer de colon (respuesta 4 correcta). El CA 15.3 debes recordarlo en relacin con el cncer de mama. Existe otro marcador, el CA 27.29, que aumenta la sensibilidad del CA 15.3 si se utilizan juntos. Recuerda que el CA 15.3 no es til como prueba de screening, ya que solamente se encuentra elevado en el 20-25% de las pacientes con cncer de mama en estadio I, II o III. En cnceres muy avanzados (estadio IV), su elevacin es bastante ms frecuente.
Los plipos adenomatosos son muy prevalentes a partir de los 60 aos, apareciendo aproximadamente en un tercio de la poblacin a partir de esta edad. Por eso, no tiene nada de extraordinario encontrar uno en el paciente de la pregunta. Cuando mayor es el tamao de un plipo adenomatoso, es ms probable su malignizacin. En este caso, el anlisis histolgico slo revela displasia de bajo grado, lo que incrementa el riesgo de que esto ocurra, pero no existe enfermedad invasiva. En atencin a lo cual, no hay razones para pensar en una poliposis colnica familiar (tenemos un solo plipo), en un sndrome de Lynch (no existe cncer ni antecedentes familiares) ni en enfermedades parecidas. Por esto, no son necesarias determinaciones genticas ni colonoscopias anuales. En este caso, basta seguir las recomendaciones de la American Cancer Society, tal como explicamos en el captulo de Medicina Preventiva de nuestro Manual: Tacto rectal anual a los mayores de 40 aos. Sangre oculta en heces, anual a partir de los 50 aos. Controles colonoscpicos cada 3-5 aos a partir de los 50 aos (respuesta 2 correcta).
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MIR 2008-2009
Una pregunta bastante dudosa. Si nos ceimos a las recomendaciones de la American Cancer Society, tal como explicamos en el captulo de Medicina Preventiva de nuestro Manual, la profilaxis secundaria del cncer de colon, en personas asintomticas sin factores de riesgo, se basa en las siguientes recomendaciones: Tacto rectal anual a los mayores de 40 aos. Sangre oculta en heces anual a partir de los 50 aos. Controles colonoscpicos cada 3-5 aos a partir de los 50 aos. Teniendo en cuenta que este paciente tiene un factor de riesgo (padre con cncer de colon), sera lgico adelantar el screening a los 40 aos, pero la frecuencia de las colonoscopias es discutible. Como puedes ver, en las citadas recomendaciones se especifica entre 3 y 5 aos. Aunque es ms frecuente realizarlas cada 5 aos, no puede decirse que la opcin 1 sea incorrecta, por lo que la validez de esta pregunta podra considerarse dudosa.
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Una pregunta de dificultad media sobre el cncer de colon, un tema primordial dentro del bloque de Digestivo y Ciruga General. El 70-80% de los cnceres colorrectales aparecen en colon descendente, sigma y recto. No obstante, los tumores que aparecen en estas localizaciones se manifiestan con sntomas obstructivos, lo que no encaja con la clnica que nos describen en esta pregunta. Sin embargo, los cnceres de localizacin ms proximal (ciego, colon ascendente) se manifiestan con signos y sntomas derivados del sangrado (anemia ferropnica, en este caso), as que la respuesta correcta es la 3. Recuerda siempre la siguiente frase: el colon derecho sangra; el izquierdo, se obstruye. Las opciones 1 y 2 son muy improbables, dado que los tumores primarios de esa localizacin son mucho menos frecuentes que el cncer de colon.
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MIR 2008-2009
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MIR 2006-2007
La ciruga transanal endoscpica (TEM) permite intervenir tumores rectales incipientes, como el que aqu nos presentan (T1N0M0), de forma menos agresiva que otras tcnicas ms clsicas. En este caso clnico, nos plantean un paciente de avanzada edad y comorbilidad importante (cor pulmonale crnico). En otras palabras, el propsito de la pregunta es que selecciones una tcnica eficaz, pero lo menos agresiva posible, por lo que la opcin 5
Pregunta relativamente sencilla. El cncer de estmago no sera una opcin que se pueda plantear, dada la clnica que presenta. Habra que considerar obstrucciones ms distales. Los tumores del ciego y del colon ascendente pueden ser estenosantes y producir obstrucciones, pero es mucho ms frecuente que se manifiesten como una anemia ferropnica
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crnica en un paciente por lo dems asintomtico, al menos de inicio. En cambio, los tumores de colon izquierdo tienen mucha mayor tendencia a la obstruccin, dada la mayor solidez de las heces a este nivel, aparte de su mayor frecuencia en esta regin del colon.
Digestivo
MIR 2006-2007 MIR 2004-2005 P251 MIR 2003-2004 MIR 2004-2005
convertira en un C2. As que podra ser impugnable porque el enunciado afirma que el estadio es un B2. En cualquier caso, sea B2 o C2, este paciente tendra indicacin de tratamiento adyuvante que, por la localizacin, se tendra que hacer con quimioterapia exclusivamente (lo que excluye las opciones 1, 2 y 4). El protocolo clsico de quimioterapia que ha demostrado un aumento de supervivencia a largo plazo incluye la utilizacin de 5-FU. P196 (MIR 03-04) Clasificacin de Astler-Coller (Dukes modificado)
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Pregunta bastante sencilla que puede resolverse por puro razonamiento lgico. El TNM incluye tres parmetros: T (Tumor), N (Nodes, ganglios linfticos), M (Metstasis). Una tcnica como la endoscopia no puede explorar los ganglios linfticos ni las metstasis a distancia. Para esto, sera necesaria la prctica de otras tcnicas de imagen (Rx de trax, TAC).
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La clave es: metstasis pulmonares sin afectacin heptica. La mayora de los cnceres digestivos tienen un drenaje venoso que pertenece al sistema porta, es decir, toda la sangre procedente de ellos llegar al hgado y despus al pulmn. Si se afecta directamente el pulmn y el hgado est ntegro, habr que pensar en un rgano con un drenaje venoso distinto. En el caso del recto, recuerda que las venas hemorroidales inferiores drenan directamente al sistema cava, por lo que esta sangre evita el paso por el hgado, pudiendo dar metstasis directamente en el pulmn (respuesta 1 correcta).
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Pregunta anulable. El tamao tumoral no condiciona directamente el pronstico. En tumores de gran tamao, es habitual que, adems, exista un mayor grado de infiltracin, pero lo que marca el pronstico es esto y no el tamao en s. No obstante, la opcin 1 es tambin incorrecta. La elevacin del CEA tiene utilidad para el seguimiento (su elevacin despus de la ciruga sugiere recidiva tumoral). En cambio, la elevacin preoperatoria tiene un valor pronstico muy discutido. P019 (MIR 04-05) Factores pronsticos en cncer colorrectal
Estadiaje - Invasin de la pared - Adenopatias - Metstasis a distancia Grado de diferenciacin Sntoma de presentacin - Perforacin tumoral - Obstruccin Invasin vascular o linftica Elevacin preoperatoria del CEA Aneuploidia - deleciones cromosmicas
Dificultad media, ya que se pueden descartar tres de las opciones fcilmente. Se descartan como respuestas falsas: R1: la existencia de ms de una lesin no es contraindicacin quirrgica, se pueden resecar varias metstasis, siempre que la reseccin completa de todas ellas sea viable. El nmero mximo de lesiones que se pueden resecar est en continua revisin. R2: siempre debe existir un margen sano de 1 cm. R4: la crioterapia se considera un tratamiento alternativo en pacientes no candidatos a la reseccin quirrgica. En la actualidad, no hay ningn estudio que compare ambos tratamientos, de modo que no se puede decir que consiga resultados mejores. La determinacin de mutaciones genticas no modifica la actitud frente al tratamiento quirrgico, pese a que s puede predecir la respuesta al tratamiento quimioterpico. La respuesta correcta es la 3, obtenindose una supervivencia tras la reseccin de alrededor del 30 al 50% en la mayora de las series.
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MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el screening del cncer de colon.
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Se trata de una pregunta de dificultad media. Estamos ante una pregunta sobre el cncer de colon en la que debemos saber estadiar el cncer y decidir en funcin del estadiaje la necesidad o no de tratamiento coadyuvante. As pues, se trata de un cncer de colon sigmoide que sobrepasa la muscular, por lo que hemos de asumir que llega a la serosa, de modo que localmente sera un estadio B2. Sin embargo, aaden el dato de la existencia de un ganglio epiclico metastsico, lo que lo
Esta pregunta no debe plantear ninguna duda a la hora de responder puesto que cae con mucha frecuencia en el MIR y es un tema que se debe dominar. Ante un paciente anciano varn con anemia ferropnica crnica, debemos sospechar un cncer de colon; aqu, adems, nos regalan el dato de la sangre oculta en heces, que es el test de screening en mayores de 50 aos. La actuacin es la misma, realizar una colonoscopia completa (puesto slo el 50% de los cnceres estn al alcance del sigmoidoscopio) para buscar la lesin causante de la hemorragia crnica que le hace al paciente perder hierro. Esta prueba es el mtodo de diagnstico ms sensible y siempre debe hacerse ante la sospecha de un cncer de colon.
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P019 (MIR 02-03) Cncer de colon visto por endoscopia
Digestivo
P017 MIR 2001-2002
El paciente de la pregunta presenta un cncer de colon confirmado por biopsia, que nos informa que es moderadamente diferenciado, y lo que nos da la clave para nuestra actuacin teraputica, la no diseminacin del proceso neoplsico mediante pruebas complementarias. Pues bien, con este enunciado parece claro que hemos de plantear un tratamiento curativo, y en el cncer de colon, mientras no se demuestre lo contrario, el nico tratamiento curativo es la reseccin quirrgica completa del tumor. As, podemos eliminar la opcin 1, que contempla slo la utilizacin de quimioterapia, claramente insuficiente. La opcin 5 tambin es descartable al practicar la ciruga con la condicin de la oclusin intestinal clnicamente manifiesta, lo que constituira casi con total seguridad una ciruga paliativa, no admisible en nuestro caso, al existir margen para la curacin del enfermo. Nos quedan pues tres opciones. P017 (MIR 01-02) Ciruga del cncer de colon y recto
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MIR 2001-2002
El cncer colorrectal es la tercera neoplasia ms usual en ambos sexos en nuestro pas. Igualmente, supone una causa primordial de muerte por cncer, a pesar del avance en su tratamiento que se ha producido en los ltimos aos. Por esto, cobra especial importancia su deteccin precoz y la mayora de los programas dirigidos a este fin se basan en el tacto rectal y en el anlisis de sangre oculta en heces. Pues bien, respecto a esta ltima prueba, nos enfrentamos con dos inconvenientes: a) la mitad de los pacientes con cncer colorrectal demostrado tienen un test de deteccin negativo, y b) en la mayora de los pacientes asintomticos con sangre oculta en heces positiva no se encuentra neoplasia (respuesta 4 falsa). No obstante, las personas con el test positivo deben someterse a colonoscopia completa. De la misma forma, entre las recomendaciones para su deteccin precoz encontramos la colonoscopia cada 3-5 aos a partir de los 50 en individuos asintomticos (respuesta 5 correcta). Se estn investigando mltiples agentes naturales, sintticos, etc., como quimioprofilaxis o quimioprotectores del cncer de colon, de los cuales slo parecen tener utilidad la aspirina (respuesta 1 correcta) y otros AINE, al inhibir la proliferacin celular va supresin de la sntesis de prostaglandinas. En cuanto a la fibra diettica, se dan indicios a favor de una mayor incidencia de cncer en la sociedad occidental debida en parte a la menor ingesta de fibra que en sociedades menos desarrolladas, pero hay que considerar las grandes diferencias ambientales y en otras variables importantes. Asimismo, la suplementacin de la alimentacin con fibra no impide la aparicin de plipos adenomatosos o cncer colorrectal (respuesta 3 correcta). Por ltimo, destacar que la mayora de los cnceres colorrectales derivan de plipos adenomatosos. Slo los adenomas son claramente premalignos, con lo que la opcin 2 tambin es correcta. La respuesta correcta la encontramos en el Manual CTO, donde dice: la piedra angular del tratamiento es la escisin del tumor primario con mr-
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genes adecuados de intestino y la inclusin de los ganglios linfticos de drenaje de la zona. En esta ciruga con intencin curativa el tipo de reseccin depende de la localizacin. Eliminamos la opcin 3, dado que la ciruga es siempre la primera fase en cncer de colon. No as en cncer de recto, donde la radioterapia preoperatoria aumenta la supervivencia. La postoperatoria, aunque no aumenta la supervivencia, s disminuye el nmero de recidivas. Partiendo de la premisa de que el tratamiento de eleccin es la ciruga y sabiendo que no se utiliza la radioterapia en el cncer de colon, podemos afirmar que en este caso deberamos hacer una reseccin quirrgica, y si el resultado del estudio indicara que se trata de un estadio B2 o C, aadiramos quimioterapia: 5FU y levamisol (opcin 2 correcta).
Digestivo
Patologa perianal MIR 2011-2012
Debe descartarse adems patologas como enfermedades inflamatorias intestinales, presencia de diarreas crnicas y plipos o tumores secretores de moco realizando una colonoscopia. La finalidad del tratamiento es restaurar la continencia y mejorar la calidad de vida. Se plantean distintas tcnicas. Se dividen en: 1. Conservadores: - Farmacolgicos: dieta, retirada de laxantes, frmacos astringentes (loperamida que aumenta el tono del esfnter anal interno), y ms recientemente fenilefrina tpica, que incrementa la presin basal, e incluso dosis bajas de amitriptilina, que parece reducir la amplitud y frecuencia de la actividad motora rectal y aumenta el tiempo de trnsito clico. - Biofeedback: rehabilitacin muscular activa con reaprendizaje del mecanismo de la continencia. Puede recomendarse en pacientes con incontinencia por neuropata, y si hay defectos musculares, como preparacin a la ciruga, as como en el posoperatorio de tcnicas de reparacin esfinteriana. 2. Quirrgicos: la ciruga es el tratamiento ms eficaz de la incontinencia fecal cuando existe una anomala anatmica anorrectal. Es la opcin inicial si existen lesiones musculares graves y recientes o si no hay aparato esfinteriano por anomalas congnitas. Tambin est indicada en pacientes con alteracin funcional considerable, cuando han fracasado las medidas conservadoras. Las tcnicas ms empleadas son: - Si defecto esfinteriano como el caso que nos plantean en la pregunta MIR, esfinteroplastia (sutura de los bordes del esfnter) salvo defectos enormes en que haremos otra plastia con msculo gracillis o gluteo o esfnter artificial, cada vez menos por los malos resultados. - Si no defecto esfinteriano (neuropata pudenda lo ms frecuente): neuromodulacin de las races sacras (NMRS) o ms recientemente neuromodulacin del tibial posterior. P042 (MIR 11-12) Puntuacin de gravedad de la incontinencia de Wexner
FRECUENCIA Tipo de incontinencia Slidos Lquidos Gas Presisa compresa Afectacin vida social
Nunca Rara vez A veces Habitualmente Siempre
T29
P042
ste es un tema que hasta ahora no haba sido objeto de pregunta MIR, ya que es algo especfico de la especialidad y, en concreto, de la coloproctologa. Entendemos por incontinencia fecal a la prdida de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuacin del contenido intestinal, ya sean heces o gases. Su causa ms frecuente es la obsttrica (como el caso que nos plantean en la pregunta), seguida de la iatrogenia quirrgica (por ejemplo tras operar unas hemorroides). Para retener las heces y mantener la continencia, el recto, el ano, los msculos plvicos y el sistema nervioso deben funcionar normalmente. Adems, uno tiene que tener la capacidad fsica y mental de reconocer y responder a las ganas de defecar. P042 (MIR 11-12) Diagrama de representacin. Mecanismo esfinter anal
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
3 3 3 3 3
4 4 4 4 4
La puntuacin se obtiene mediante la suma de las diferentes cuestiones, desde 0 puntos (perfecto) hasta un mximo de 20 puntos (intontinencia completa). Rara vez: >1 vez/mes: a veces: >1 vez/mes y <1 vez/semana; habitualmente: >1 vez/semana y 1< vez/da; siempre: >1 vez/da.
Se valora mediante 3 tipos de pruebas: 1. Anamnesis y exploracin: examen clnico, diarios de continencia y escalas de valoracin (como la de Wexner, que se expone a continuacin) que miden el nmero de episodios de incontinencia y su afectacin a la vida diaria. 2. Pruebas de imagen, ecografa transanal, que valora el estado de las estructuras del suelo plvico como los msculos. 3. Pruebas fisiolgicas y funcionales, fundamentalmente, la manometra.
P011
MIR 2008-2009
La ecografa endoscpica y endorrectal suponen un aporte importante a la evaluacin preoperatoria y al tratamiento de muchas lesiones del aparato digestivo. Esta tcnica permite la visualizacin del aparato digestivo
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mediante un transductor de alta frecuencia, introducido a travs de un endoscopio. Las imgenes obtenidas alcanzan el suficiente nivel de detalle como para determinar el nivel de penetracin de un tumor, e incluso detectar ganglios linfticos afectados con un tamao de 2-3 mm (respuesta 3 correcta).
Digestivo
P019 MIR 2005-2006
Pregunta fcil si has asistido a clase porque si bien es cierto que la patologa anal no es importante en el estudio del MIR, el profesor coment en clase justamente una pregunta idntica a sta. La pregunta describe como datos ms relevantes a un hombre de 56 aos que tras un episodio de estreimiento comienza con dolor anal sbito, pero sin fiebre, conductas sexuales de riesgo ni rectorragias. Es un dato muy significativo en el enunciado el que describan un dolor como si le cortara y que exista un aumento del tono del esfnter que imposibilita el tacto rectal. Con los datos expuestos la respuesta ms acertada sera la opcin 2: fisura anal aguda: tratamiento conservador con baos de asiento, analgsicos y fibra. La fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto anal que va desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal, generalmente en el mbito posterior. Otras localizaciones, o si son rebeldes al tratamiento habitual, nos hacen sospechar patologa asociada como Crohn, SIDA, sfilis, TB... Se manifiesta como dolor lacerante durante y tras la defecacin (como en el caso: si lo piensas es lgica esta respuesta, ya que si el paciente describe un dolor como si le cortara, es bastante factible que sea una fisura o un desgarro). El dolor causa espasmo reflejo del esfnter interno con hipertona que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de los bordes de la fisura y as no cicatriza y comienza un crculo vicioso de herida-dolor-hipertona-isquemia-herida. A la exploracin, a veces, se ve un plipo centinela y un esfnter anal hipertnico. El tratamiento es inicialmente conservador, con baos de asiento, laxantes, pomadas de nitratos o antagonistas del calcio y anestsicos locales. Se opta por la ciruga en casos muy crnicos con el objetivo de romper el crculo patognico de la hipertona esfinteriana. De forma clsica, se practica una esfinterotoma interna lateral. Actualmente, se est sustituyendo por el empleo de toxina botulnica inyectada en el esfnter. P019 (MIR 05-06) Anatoma anorrectal
No es la primera vez que la ecografa endoscpica aparece en el Examen MIR. Debes revisar la pregunta 12, MIR 06-07, que encontrars en el Tema 28, que hace referencia a esta misma tcnica.
P022
MIR 2008-2009
La fstula anal es un trayecto inflamatorio con un orificio externo en piel perianal, y otro interno en el conducto anal, a nivel de la lnea dentada. Se originan en recto y llegan a piel. La mayora de los pacientes tienen un antecedente de absceso anorrectal, que es probablemente lo que nos estn contando en este caso, que a veces asocia drenaje intermitente, aunque en este caso no nos lo mencionan. El tipo ms frecuente es la fstula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana. Las fstulas de evolucin crnica pueden experimentar degeneracin maligna hacia adenocarcinoma. El tratamiento consiste en fistulotoma ms drenaje. Rara vez es necesaria una fistulectoma. La duda razonable es la fisura anal, cuya clnica es diferente. Se manifiesta como un dolor lacerante durante y tras la defecacin, con ligera rectorragia. Este dolor produce un espasmo reflejo del esfnter interno, con hipertona del mismo, lo que produce an mayor dolor y una mala irrigacin de los bordes de la fisura, lo que dificulta su cicatrizacin.
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MIR 2008-2009
La vascularizacin arterial del recto podra sistematizarse de la siguiente manera: La arteria hemorroidal superior, que es rama de la mesentrica inferior (respuesta 2 correcta), es la que se encarga de la irrigacin de las zonas ms altas. Se origina por detrs del recto y contina hasta la parte ms alta del conducto anal. Las arterias hemorroidales medias se originan a los lados de las ilacas internas. Entran en la porcin ms baja del recto por la regin anterolateral. Las hemorroidales inferiores, localizadas a los lados de la arteria pudenda interna, para irrigar los msculos del esfnter anal. Sobre el drenaje venoso, merece la pena recordar un detalle. Las venas que se originan en el tercio superior son tributarias del sistema porta, mientras que el resto desemboca directamente en la circulacin sistmica.
P021
MIR 2006-2007
Pregunta poco significativa y bastante difcil, puesto que los grados de las hemorroides nunca haban sido preguntados en el MIR. stos son: Grado I: permanecen en recto, sin sobrepasar el ano. Grado II: prolapso a travs del ano cuando el paciente puja, pero se reducen espontneamente. Grado III: prolapso por el ano cuando el paciente puja. La reduccin requiere ayuda manual. Grado IV: prolapso persistente.
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P019 (MIR 05-06) Espacios perirrectales:localizaciones de los abscesos
Digestivo
Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar MIR 2011-2012
nio puede presentar alteraciones sistmicas del tipo de hipo o hiperparatiroidismo, anemia hemoltica autoinmune, diabetes insulin-dependiente, glomerulonefritis, displasia vascular multiorgnica, vitligo e hiperinsulinemia con hipoglucemia. Estas manifestaciones extrahepticas estn presentes hasta en el 60% de los casos cuando es del tipo II y con menos frecuencia en el tipo I (28%). La forma de presentacin es variada, como una hepatitis aguda ligada a una enfermedad general con cansancio e ictericia; en otras ocasiones, se trata de un hallazgo casual con hepato-esplenomegalia y/o aumento de transaminasas. Tambin se han descrito formas hiperagudas con insuficiencia heptica aguda grave. El tiempo transcurrido entre el primer sntoma y el diagnstico en pediatra es muy variable, en algunas series entre 1 mes y 7 aos. La hepatomegalia suele estar presente en la mayora de los casos y, en una proporcin importante, slo el lbulo izquierdo es palpable. La historia natural de la HAI en nios es ms agresiva, y cerca del 5069% en el tipo I y 38% en el tipo II, tienen cirrosis heptica en el momento del diagnstico. El diagnstico de la enfermedad de Wilson, un trastorno autosmico recesivo del metabolismo del cobre, causada por mutaciones del gen ATP7B, conduce al acmulo progresivo de cobre en el hgado y en otros rganos como el sistema nervioso, crneas, riones, huesos y articulaciones. La mayor parte de los nios presentan manifestaciones hepticas. Los sntomas neurolgicos son ms frecuentes en adolescentes y adultos jvenes. Es habitual que el nio se encuentre asintomtico presentando nicamente hipertransaminasemia. Se nos presenta un nio asintomtico sin antecedentes familiares de inters por lo que la causa ms probable de su hipertransaminasemia es una enfermedad de Wilson.
T30
P137
La deficiencia de Alfa-1 Antitripsina (Alfa-1) es un trastorno gentico hereditario que puede ocasionar en la tercera y cuarta dcada de vida una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC o COPD, por sus siglas en ingls) como enfisema y bronquitis crnica. Con menos frecuencia se puede manifestar desde el nacimiento hasta cualquier momento en la vida como una enfermedad heptica crnica. El Alfa-1 se caracteriza por unos niveles en la sangre muy bajos o inexistentes de una protena llamada AAT (alfa-1 antitripsina) que es producida por el hgado. La funcin principal de la AAT es proteger el tejido pulmonar de la inflamacin ocasionada por las infecciones y los irritantes inhalados, como el humo de cigarrillo. Los bajos niveles de AAT en sangre ocurren porque el hgado no puede liberar la AAT defectuosa a la rapidez normal. En un por ciento pequeo de los afectados, la acumulacin de la AAT ocasiona dao grave al hgado. La mucoviscidosis es la enfermedad gentica y hereditaria ms frecuente en la raza blanca. Afecta a las glndulas secretoras del cuerpo, causando daos a rganos como los pulmones, pncreas, hgado y a los aparatos digestivo y reproductor. Las personas que tienen FQ, producen un moco muy viscoso, que justifica la sintomatologa. El diagnstico se confirma generalmente con un test del sudor (iontoforesis): los pacientes de fibrosis qustica segregan cantidades excesivas de sal en el sudor. Tambin se pueden realizar anlisis genticos con muestras de sangre. La glucogenosis tipo VI se debe a la deficiencia de fosforilasa heptica. La clnica de estos procesos, habitualmente ms leve que en otras glucogenosis, suele ser hepatomegalia, distensin abdominal y retraso del desarrollo, manifestndose en la lactancia o infancia. La hepatitis autoinmune. En la historia clnica hay antecedentes de enfermedades autoinmunes (35-40%) en los familiares de primer grado como tiroiditis, vitligo, diabetes juvenil y lupus eritematoso. El propio
P019
MIR 2008-2009
La elevacin de enzimas como la ALT o la AST se asocian con un mayor grado de citlisis y de inflamacin del parnquima heptico, pero no existe una correlacin con la gravedad de la hepatitis, puesto que no reflejan la funcin heptica (respuesta 5 correcta).Ten cuidado con esto, pues ya han aparecido preguntas similares en el bloque de esta especialidad. Por ejemplo, debes recordar que la amilasemia tampoco guarda una correlacin con la gravedad de la pancreatitis, dato anlogo al que nos preguntan aqu. El resto de los parmetros s tienen importancia para valorar la gravedad, puesto que representan el deterioro de diversas funciones del hgado, como la excrecin de bilirrubina (opcin 1), la produccin de factores de coagulacin (opcin 2), la depuracin de sustancias nitrogenadas y otros productos txicos (opcin 3) y la gluconeognesis (opcin 4).
P247
MIR 2007-2008
Los principales componentes de la bilis son: agua (82%), cidos biliares (12%), lecitina y otros fosfolpidos (4%) y colesterol no esterificado (0,7%), as como alguna protena (albmina e IgA). Adems, la bilis es la va de excrecin de productos catablicos (pigmentos biliares, metabolitos de hormonas esteroideas, etc.), as como de muchos frmacos y toxinas. Sin embargo, no era necesario que supieras que la lecitina es un lpido Era suficiente con darse cuenta de que las opciones 1, 2, 3 y 5 son ENZIMAS PANCRETICAS y, por consiguiente, no forman parte de la secrecin biliar.
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P238
Digestivo
MIR 2004-2005
P009 (MIR 07-08) Ictericias hereditarias
Puede diagnosticarse mediante el test del ayuno, que producira un aumento de la bilirrubina.
Pregunta muy difcil, puesto que requiere un conocimiento muy preciso de las relaciones anatmicas a este nivel. Observando el grfico siguiente, podrs entender la veracidad o falsedad de las opciones: Opcin 1: la vena porta es posterolateral respecto a la arteria heptica. Opcin 2: la opcin correcta, observa la figura adjunta, donde se observa este detalle anatmico. Opcin 3: la va biliar principal es anterolateral respecto a la porta. Opcin 4: la arteria heptica izquierda nace de la heptica comn. Opcin 5: confluye sobre la vena mesentrica superior, no sobre la esplnica. P238 (MIR 04-05) Hgado y va biliar
En este caso, hemos visto que el perfil heptico es normal, con el nico hallazgo de una bilirrubina total aumentada. No obstante, es importante solicitar la bilirrubina fraccionada, para asegurarnos de que no existe una elevacin de la directa, en cuyo caso no se tratara de un Gilbert. Por otra parte, como dice la respuesta 3, convendra contar con un frotis sanguneo, para poder evaluar la morfologa de los hemates, que en ocasiones puede orientarnos a determinados tipos de anemia hemoltica, que tambin podran justificar un sndrome ictrico.
P178
MIR 2003-2004
T31
P009
Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina
MIR 2007-2008
El sndrome de Gilbert, al que hace referencia esta pregunta, ha sido muy preguntado en el MIR. Debes formarte una foto mental, para poder reconocerlo en forma de caso clnico, que es como suelen preguntarlo. Lo ms normal es que lo presenten como un paciente joven, cuya bilirrubina indirecta se eleva ante ciertos factores estresantes (enfermedad aguda, ayuno, estrs sociolaboral), as que adquiere cierto tinte ictrico. En adelante, con recordar lo siguiente, acertaras casi todas las preguntas sobre esta entidad: Aunque el mecanismo de herencia no est claro, se piensa que es autosmico dominante. Lo esencial de su patogenia es un defecto en la conjugacin de la bilirrubina. La fraccin de bilirrubina que se eleva es la INDIRECTA. Por esto, no habr colestasis. No habr elevacin de GOT, GPT, fosfatasa alcalina, GGT
ste es un caso clnico tpico que ya han preguntado varias veces en el MIR en aos anteriores. Se trata de un individuo joven, asintomtico, con elevacin de la bilirrubina no conjugada. En ausencia de hemlisis, la enfermedad ms normal que causa este cuadro es el sndrome de Gilbert que, adems, cursa con bioqumica heptica normal, caractersticamente la bilirrubina no supera los 5 mg y se suele manifestar en la segunda dcada de la vida. Las dems opciones se pueden eliminar fcilmente: La hepatitis aguda por virus A acarrea elevacin de las transaminasas. La anemia falciforme ocasiona elevacin de la bilirrubina no conjugada cuando hay hemlisis. La coledocolitiasis y el sndrome de Dubin-Johnson generan elevacin de la bilirrubina predominantemente conjugada.
T32
P029
Hepatitis vricas
MIR 2011-2012
Pregunta vinculada a la imagen n. 15 del examen MIR. Paciente joven con hepatomegalia y serologa positiva para VHC. El paciente presenta, asimismo, positividad de AcHBs por lo que est inmunizado frente al virus de la hepatitis
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B. Se le realiza biopsia heptica en la que se visualiza un parnquima heptico preservado con infiltrado inflamatorio periportal sugestiva de hepatitis activa. No se visualiza fibrosis ni ndulos de regeneracin, adems la hepatomegalia y la edad del paciente van en contra del diagnstico de cirrosis.
Digestivo
MIR 2011-2012
En este caso clnico, nos presentan un paciente con una clnica y analtica tpicas de una hepatitis viral (astenia, ictericia y transaminasas muy elevadas). En cuanto a los marcadores serolgicos, que por otra parte es lo realmente importante de la pregunta, vemos que nos exponen un patrn compatible con una hepatitis aguda B (respuesta 3 correcta). No hay que confurdirse con la respuesta 2. En este caso al decirnos que el AgHBs es negativo puede llevar a pensar que no es una infeccin por hepatitis B, ya que este marcador indica la presencia del VHB. Sin embargo, hay que fijarse en que la determinacin de anticuerpos anti-HBc IgM es positiva, y este marcador es el que resulta imprescindible para definir una hepatitis B como aguda. Lo que probablemente suceda en el caso clnico de la pregunta es que el paciente se encuentra en el periodo ventana, es decir, entre la desaparicin del AgHBs y la aparicin de su anticuerpo, momento en que el nico marcador positivo puede ser la IgM anti-HBc.
P030
Pregunta vinculada a la imagen n. 15 del examen MIR. La cirrosis es lo que condiciona una disminucin en la esperanza de vida de los pacientes, no la hepatitis crnica. Es bien conocido que la infeccin por VHC incrementa el riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma. La hepatitis fulminante aparece en las hepatitis agudas, no en la crnica, que es lo que tiene este paciente. La hepatitis C puede provocar manifestaciones a otros niveles como por ejemplo la crioglobulinemia. Si el paciente responde el tratamiento aunque es posible una reactivacin es lo excepcional. Si se responde a la combinacin de peg-IFN y Ribavirina cesa el dao heptico.
P034
MIR 2009-2010
P197
MIR 2011-2012
El cuadro que nos describen corresponde a una hepatitis aguda. En realidad, esta pregunta no ofrece ninguna dificultad, si tienes unas pocas nociones sobre la interpretacin de las distintas serologas para virus hepatotropos. Dado que el HBsAg es negativo, este paciente no puede tener, en este momento, una hepatitis B. Se descarta, por tanto, la respuesta 4. Donde no hay virus B, no puede haber nunca virus D. Opcin 2 incorrecta. Si no existe IgM positivo para VHA, difcilmente tendr una hepatitis A. Se excluye, en consecuencia la opcin 1. Si no existe HBsAg, carece de sentido solicitar anticuerpos IgG anti-HBc. La respuesta correcta es la 5. A pesar de que los anticuerpos anti-VHC son negativos, esto no descarta una hepatitis C. Recuerda que este virus tarda semanas, e incluso meses, en producir la seroconversin. Teniendo esto en cuenta, habra que demostrar la infeccin buscando el genoma del virus, que en este caso sera RNA. Si adems consideras que el paciente es ADVP (factor de riesgo para contraer esta infeccin), no queda otra respuesta posible.
El paciente presenta niveles protectores de AcHBs (>10UI/l) por lo que no requiere ms inmunizacin frente a la hepatitis B.
P207
MIR 2011-2012
De los virus nombrados en la pregunta, slo en el caso del Virus C se puede conseguir actualmente la erradicacin; la erradicacin se facilita porque el material gentico del virus C no se integra en el ncleo de las clulas infectadas. Opcin 5 CORRECTA. VIH, VHS, VEB, CMV, persisten (latentes o replicndose) en diversos tipos celulares, por lo que son infecciones crnicas. Opciones 1, 2, 3, 4 FALSAS.
P040
MIR 2010-2011
Pregunta interesante sobre marcadores serolgicos de las hepatitis vricas. P040 (MIR 10-11) Marcadores serolgicos de la infeccin por el VHB
AcHBc IgM HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA EN PERIODO VENTANA HEPATITIS B CRNICA REPLICATIVA MUTANTE PRE-CORE PORTADOR INACTIVO DE LA HEPATITIS B HEPATITIS B CURADA VACUNACIN + AcHBc IgG AgHBs + AcHBs AgHBe + AcHBe ADN +
P009
MIR 2008-2009
Una pregunta directa, por lo dems bastante sencilla, sobre los factores predictores de buena respuesta al interfern en las hepatitis crnicas por VHB. stos seran: Niveles bajos del ADN del virus (carga viral baja). Niveles elevados de transaminasas (ALT). VIH negativo. Sexo femenino. Corta duracin de la enfermedad. Los factores ms importantes son los que estn enumerados en esta lista. La respuesta 5 puede crear dudas, ya que su influencia es menos conocida e importante, pero ante una respuesta como la 4, carga viral baja, no debe existir ninguna duda, porque de hecho es el factor predictor ms importante. Recuerda que, el da del Examen MIR, no tendrs un libro que consultar, ni una conexin a Internet. Slo dispondrs de tus conocimientos, que son limitados, y cuando stos no abarcan las cinco opciones, sentido comn.
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P010
Digestivo
MIR 2007-2008 P229 MIR 2007-2008
Las hepatitis vricas son un tema fundamental para el examen MIR y su importancia va en aumento, por lo que debes estudiarlas a fondo. Sobre el VHD, tienes que tener claro que es un virus defectivo, cuya infeccin aislada no es posible (siempre se asocia a VHB, opcin 2 verdadera). La va de transmisin fundamental para VHD es hematgena (ADVP, hemoflicos), aunque tambin puede transmitirse por va sexual y perinatal. La transmisin orofecal es propia de los virus VHA y VHE, por lo que la opcin 3 es falsa. El resto de las opciones son fciles. La hepatitis C representa el 90% de las hepatitis postransfusionales (respuesta 1 verdadera). Los pacientes infectados por el VHC suelen desarrollar una infeccin crnica, que puede conducir a complicaciones como cirrosis o, ms raramente, un hepatocarcinoma (respuesta 4 cierta). Por ltimo, tal como explica la respuesta 5, la determinacin seriada de la carga vrica es til para monitorizar la eficacia del tratamiento antivrico (interfern + ribavirina).
Cuando veas dos enunciados muy parecidos pero distintos en algo, la respuesta correcta suele corresponder a uno de ellos. Un claro ejemplo es lo que aqu sucede con las respuestas 1 y 2. El tratamiento de una hepatitis B puede conllevar una respuesta viral sostenida, con negativizacin del DNA, sin que ello implique la curacin de la infeccin viral. De hecho, la curacin, entendiendo como tal la negativizacin del HBsAg, slo se produce en un 10% de los casos. En la mayora de estos pacientes, lo que se consigue es un paso de fase replicativa a no replicativa, es decir, la seroconversin anti-e. Por consiguiente, la respuesta falsa es la 2. Respecto al virus C, has de saber que la duracin del tratamiento es variable en funcin de la cepa: un ao para el genotipo 1, y seis meses en los genotipos 2 y 3 (en pacientes inmunocompetentes). Si se consigue una respuesta viral mantenida (negativizacin del ARN), se considera curacin de la infeccin viral. Recuerda que el tratamiento se apoya en la combinacin de IFN pegilado con ribavirina. Como dice la respuesta 3, si no se consigue una negativizacin del RNA a los tres meses, est justificada la retirada del tratamiento, puesto que es muy improbable que se produzca despus. P010 (MIR 07-08) Evolucin natural de la infeccin por VHB
P004
MIR 2006-2007
El virus de la hepatitis C es un tema de moda en el MIR. El paciente que nos comentan es un claro candidato a tratamiento. No presenta antecedentes de inters que contraindiquen el tratamiento, tiene las transaminasas elevadas y en la histologa aparece afectacin histolgica moderada, con lo que se beneficiara del tratamiento antiviral durante un ao. El paciente no muestra cirrosis, dado que la biopsia no nos habla de fibrosis, necrosis ni ndulos de regeneracin, que son las tres condiciones necesarias para hablar de ella. Al tratarse del genotipo lb, no es probable que la respuesta sea buena, pero a pesar de ello debera ser tratado.
P005
MIR 2006-2007
Pregunta de dificultad bsica en cuanto a los marcadores pronsticos de la hepatitis C. La patologa heptica es un clsico del MIR que no puedes dejar de estudiar. P010 (MIR 07-08) Evolucin serolgica del VHB Vamos a resumir a grandes rasgos la hepatitis C. El VHC es un flavivirus, de tipo ARN, con seis genotipos principales y ms de 80 subtipos. La transmisin del VHC es esencialmente parenteral, pero en la mayor parte de los casos su origen es criptogentico (es decir, desconocido). En la pregunta 9, MIR 05-06, se describen ms detalladamente sus vas de transmisin. El perodo de incubacin vara de 15 a 150 das (media 50 das). La mayora de los casos son asintomticos. El aspecto ms alarmante de la infeccin por VHC es su alta tendencia a la cronificacin. Es la causa ms comn de hepatitis crnica en nuestro medio. Su historia natural la simplificamos as: 21a 29a INFECCIN VHC HEPATITIS CRNICA CIRROSIS HEPATOCARCINOMA asintomtica 80% causa +frecuente 20-35% screening AFP+ecografa Recuerda VHC: hepatitis Crnica, Cirrosis, Cncer!! Vamos a resumir los factores de buen pronstico y mal pronstico de la hepatitis C:
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BUEN PRONOSTICO
Digestivo
MAL PRONOSTICO
Joven (mayor reserva heptica) Mujer RNAviral GPT (respuesta fisiolgica indemne) Genotipos 2 y 3
>40 aos Hombre RNAviral GPT Genotipos 1a, 1b y 4*
*Los genotipos ms frecuentes en nuestro medio son el 1a y el 1b. As la pregunta es fcil. Lo ms preciso es verlo con la histologa. Piensa que la mayor gravedad viene condicionada por la existencia de cirrosis o de cncer, cuyo diagnstico es histolgico. Por eso, es una pregunta muy asequible. Por ltimo, recuerda que el tratamiento de eleccin es la combinacin de interfern pegilado ms ribavirina (responden 30-40%). Los casos de mal pronstico se tratan durante un ao y el resto seis meses. Si a los tres meses de iniciado el tratamiento no hay negativizacin del ARN, se suspende el tratamiento. Aqu tambin es relevante la biopsia, porque el interfern se contraindica en hgados muy cirrticos (diramos que ya no hay nada que hacer, pues el dao ya est hecho).
En la pregunta habla de la serologa de un paciente que tiene una hepatitis aguda (reflejada en el aumento de ms de 20 veces los valores normales de transaminasas). Ante una serologa tenemos que prestar atencin si la Ig que tiene positiva es IgM o IgG, esto nos va a orientar sobre el tiempo de evolucin de la infeccin vrica (IgM: aguda; IgG: crnica o pasada). Basndonos en lo dicho, podemos deducir del enunciado que el paciente no tiene una infeccin aguda por virus VHA ni VHB, puesto que las IgM correspondientes son negativas. Asimismo, si nos fijamos, la IgM anti-D es positiva, por lo que tendr una infeccin aguda por dicho virus. La IgG positiva para el CMV slo nos indica una infeccin pasada para el CMV. El AgHBs positivo nos habla de que este paciente est infectado por el VHB, y al no ser agudo, deber ser de forma crnica. Igualmente, nos descarta que sea una crnica replicante porque el ADN del virus B es negativo. Respecto al virus VHC nos dice que tiene anticuerpos contra el mismo, lo que nos delata una hepatitis C crnica o pasada. En atencin a lo cual, con estos datos podemos deducir que el paciente tendra una infeccin crnica por VHB y VHC y que se ha sobreinfectado con un virus VHD (que como sabemos es un virus defectivo del VHB, es decir, necesita de ste para poder infectar). P005 (MIR 02-03) Serologa de la hepatitis B
P009
MIR 2005-2006
Pregunta algo compleja sobre los mecanismos de transmisin de la hepatitis C. Como ves es importante el estudio de la patologa heptica para el MIR, y en concreto de las hepatitis crnicas (en este mismo examen hay otra pregunta de la hepatitis C). No obstante, esta pregunta poda haberse acertado viendo la redaccin de la misma. La hepatitis C tiene como principal mecanismo de transmisin la va parenteral. Constituye el 90% de las hepatitis postransfusionales. Sin embargo, el antecedente de transfusin slo explica un pequeo porcentaje de las infecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con exposicin ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los drogadictos por va intravenosa, siendo el mayor porcentaje dentro de las personas de riesgo conocido (70% ADVP son VHC+). La transmisin sexual es rara, aunque probablemente existe, siendo importante en VIH positivos, alta viremia o promiscuidad. Las infecciones en contactos familiares tambin son raras. La transmisin perinatal es rara, pero existe y ocurre sobre todo si la madre es VIH positiva o presenta alta viremia. Estos dos ltimos casos no suponen ms de un 5% de los contagios. Por ello, en la pregunta, son medidas aconsejables para evitar la transmisin no donar sangre (opcin 5), no compartir objetos de aseo personal (opcin 3), vacunarles de la hepatitis A (opcin 1) como en cualquier hepatitis crnica para evitar una posible hepatitis fulminante si contrae el VHA, la lactancia materna (opcin 2), pero no exigiramos utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones sexuales con su pareja (opcin 4 falsa: respuesta vlida): primero porque el riesgo de infeccin es bajo, segundo porque es una pareja heterosexual estable y no seropositiva, y tercero porque en caso de uso de mtodos de barrera, quedara a su eleccin. Por eso, es una pregunta que de primeras parece ms compleja de lo que es, ya que recuerda que en el MIR las opciones con siempre, nunca no suelen ser las vlidas.
P048
MIR 2002-2003
Esta pregunta es ms sencilla de lo que a primera vista pueda parecer, a pesar de ser una pregunta puramente terica. Para el MIR las hepatitis por VHA y por VHE son de transmisin por va fecaloral. Si bien es cierto que se han descrito casos de transmisin percutnea de VHA,sobre todo en ADVP,pero se trata de algo excepcional dado el corto perodo de viremia que presenta. Con ello descartamos las opciones 2 y 5. De entre las otras 3 opciones, el orden de mayor a menor riesgo de transmisin tras un pinchazo accidental es VHB (20-30%) > VHC (1,2%) > VIH (0,3%).Hay que recordar que el VHC es la causa ms frecuente de hepatitis postransfusional. Por tanto, la opcin correcta es la 3. Es conveniente para el MIR, en general, aclarar este tipo de conceptos y elaborar listas de lo ms frecuente, lo ms tpico, etc. A colacin de esta pregunta recordaros que, como ya ha cado en el MIR (MIR 98-99, pregunta112), las medidas destinadas a evitar contagios consisten en considerarpotenciales portadores a todos los pacientes y se ha de actuar en consecuencia.
P005
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de las hepatitis vricas que por su frecuencia de preguntas en los ltimos exmenes MIR es un tema que debemos dominar.
124
P012
Digestivo
MIR 2001-2002 P033 MIR 2009-2010
Frmacos e hgado MIR 2011-2012
En esta pregunta ha existido debate en cuanto a la distribucin epidemiolgica de la infeccin por el virus de la hepatitis D y su traduccin en cuanto a los grupos ms frecuentemente afectados. Tambin es cierto que con los ltimos movimientos migratorios y los cambios en las conductas humanas se han desdibujado un poco los lmites ms o menos definidos que existan acerca de los brotes de la hepatitis D. Lo cierto es que en zonas no endmicas, entre las que se encontrara Espaa segn la respuesta vlida del Ministerio, la infeccin aguda por el VHD est restringida a personas con exposicin frecuente a la sangre y a sus productos, destacando especialmente drogadictos y hemoflicos (respuesta 4 correcta). Luego, en otras zonas, la infeccin sera endmica en los sujetos con hepatitis B y su transmisin ira, sobre todo, por vas no percutneas, destacando el contacto personal estrecho. Las otras tres opciones nos hablaran de grupos en riesgo de contraer infeccin por VHB aguda.
El tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se basa en dos conceptos: decontaminacin gastrointestinal con carbn activado y el uso de Nacetilcistena (NAC). Decontaminacin: el uso de carbn activado est indicado en todos los pacientes que se presentan en las primeras 4 horas de la ingestin y despus si hay uso de preparados de liberacin prolongada o ingesta simultnea de drogas que retarden el vaciamiento gstrico. El carbn activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin en un 90%. N-acetilcistena (NAC): es un precursor de glutatin que previene la toxicidad por paracetamol adems de tener propiedades inotrpicas y vasodilatadores. La mxima eficacia de la NAC se produce cuando se usa dentro de las primeras 10 horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%. Sin embargo, el uso ms tardo tambin ha probado ser beneficioso en estos pacientes.
T33
P201
En el Examen MIR los conocimientos tericos son importantes, pero tambin el sentido comn. Si en una pregunta nos mencionan que el paciente practica la halterofilia, posiblemente ser por algo Lo que nos estn describiendo es un cuadro de colestasis, con una elevacin muy discreta de la ALT y de la AST. Dado que los anabolizantes orales son hormonas esteroideas, y como tales liposolubles, se metabolizan en el hgado y se eliminan por va biliar. Por este motivo, pueden estar implicadas en el cuadro que nos describen, sobre todo si nos aaden un antecedente como deportista de gimnasio. No te confundas con el sndrome de Gilbert En este caso, habra una elevacin de la bilirrubina, pero cuidado, a expensas de su fraccin indirecta. Tampoco puedes pensar en una hepatitis, donde encontraras una franca elevacin de las transaminasas, lo que descarta las opciones 2 y 3. Por ltimo, aunque el cido clavulnico puede justificar un cuadro de colestasis, el paciente no est tomando este frmaco, o al menos no mencionan razones para que lo est haciendo. Pero s nos mencionan que es levantador de pesas
Para comenzar un tratamiento de la intoxicacin por paracetamol se debe tomar como punto gua el nomograma adaptado de Rumack. Por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofeno en plasma y comenzar el tratamiento oportuno antidtico, a partir de las 4 horas tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de la lnea del nomograma: stos son 150 mg/L a las 4 horas y 30 mg/L a las 12 horas. P201 (MIR 011-12) Monograma adaptado de Rumack
T34
P012
Hepatitis crnica
MIR 2004-2005
La negatividad para virus y la presencia de ANAs y anticuerpos antimsculo liso orientan a hepatitis autoinmune. El diagnstico se basa en los datos clnicos, la hipergammaglobulinemia (observa que en este caso est presente) y la exclusin de otras hepatopatas, aparte de los autoanticuerpos ya citados. Lo que nos falta para que la valoracin sea completa es la biopsia heptica. El tratamiento de eleccin de esta enfermedad son los esteroides, que pueden asociarse a azatioprina, pero no debe instaurarse tratamiento si el diagnstico an no se ha confirmado histolgicamente (respuesta 2 correcta).
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P012 (MIR 04-05) Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI

HAI tipo 1 - Antinucleares (ANA) - Anti-msculo liso (AML) HAI tipo 2 - Anti-LKM 1 - p-ANCA - Anti-citosol heptico 1
Digestivo
HAI tipo 3 - Anti-Ag soluble heptico (SLA) - Antiprotenas de hgado y pncreas (LP) Otros autoanticuerpos - Antirreceptor de la asialoglicoprotena especfica heptica
y la membrana limitante del espacio porta; datos histopatolgicos que caracterizan a la hepatitis crnica lobulillar y la activa, respectivamente, que implican peor pronstico.
P011
MIR 2001-2002
Lo primero que hemos de hacer en esta pregunta es identificar la enfermedad que padece la joven en cuestin, para lo que nos dan varios datos relevantes como ahora veremos. La edad, 19 aos, que habla a favor de una hepatitis vrica o una autoinmune, y el sexo, mujer, que inclina la balanza hacia la segunda opcin contemplada. El enunciado nos descarta el origen viral con la negatividad de los marcadores para virus A, B y C, y lo que tambin es significativo, nos informan de que la chica no consuma ningn medicamento, lo que nos permite descartar una causa ms de hepatitis, la farmacolgica. Con todo este razonamiento y la presencia de manifestaciones extrahepticas (artralgias), tenemos bastante definido el proceso que sufre la enferma: hepatitis autoinmune. Se caracteriza este cuadro por la presencia de autoanticuerpos no organoespecficos, elevacin notable de la gammaglobulina (y aqu existe hipergammaglobulinemia) y fenmenos sistmicos; afecta, sobre todo, a mujeres jvenes y es mucho menos comn que la originada por virus. Una vez hecho el diagnstico, podemos eliminar las dos ltimas opciones, por no tener sentido un VHD sin su correspondiente VHB (respuesta 4 falsa), y no tratarse la hepatitis por VHE de un cuadro con la sintomatologa que nos relatan y tampoco su duracin (respuesta 5 falsa). Nos quedan, pues, tres posibilidades. El factor reumatoide como ya sabis es un anticuerpo dirigido contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG. El ms comn es el de tipo IgM. Se encuentra en la poblacin sana y aumenta su positividad con la edad. Lo ms caracterstico es su existencia en la artritis reumatoide, y ms raramente en otras situaciones, con lo que parece razonable no tenerla en cuenta (respuesta 1 falsa). Los anticuerpos antimitocondriales son bastante caractersticos de la cirrosis biliar primaria, y esto es lo verdaderamente importante. As, se hallan en el 90-95 % de las cirrosis biliares primarias y slo en el 20% de las hepatitis crnicas autoinmunes (respuesta 2 falsa). Por consiguiente, nos quedamos con la respuesta 3 como verdadera, ya que las formas autoinmunes se caracterizan por ttulos elevados de anticuerpos antinucleares (aqu negativos), antimsculo liso (aqu no definidos) o antimicrosomales de hgado y rin (respuesta 3 correcta), tambin conocidos como anti-LKM tipo 1.
P012 (MIR 04-05) Enfermedades asociadas a la HAI

Tiroiditis autoinmune Miastenia gravis Enfermedad de Graves Fibrosis pulmonar Colitis ulcerosa Pericarditis Anemia hemoltica Glomerulonefritis PTI Paniculitis Diabetes mellitus Sndrome hipereosinfilo Diabetes inspida Sndrome de Sjgren Enfermedad celiaca Enf. mixta del tejido conectivo Polimiositis
P260
MIR 2003-2004
La clasificacin anatomopatolgica de las hepatopatas crnicas es un aspecto importante y sencillo que nos permitir conocer el manejo y evolucin de las hepatitis. P260 (MIR 03-04) Histopatologa de la hepatitis
T35
P218
Si bien la hepatitis se considera crnica a partir de los seis meses de inflamacin, el diagnstico de certeza es anatomopatolgico. Suelen describirse tres fases en la progresin de la hepatitis aguda a la crnica, siendo la primera la hepatitis crnica persistente o de la interfase, en la que observamos infiltrado mononuclear portal, permaneciendo intactos el lobulillo
Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol
MIR 2010-2011
Pregunta importante en forma de caso clnico sobre el diagnstico diferencial de las hepatopatas. En este caso, debemos centrar el diagnstico diferencial de la lesin del paciente en base a los hallazgos histolgicos encontrados. Los acmulos de vacuolas claras denotan el componente graso o esteatsico implicado, so-
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bre el que se aade el infiltrado por clulas inflamatorias compatible con el diagnstico de hepatitis (respuesta 2 falsa). La causa ms frecuente de dao heptico y de evolucin a cirrosis en nuestro medio es, actualmente, el consumo de alcohol. La presencia de degeneracin hialina de Mallory en la biopsia es caracterstica, pero no especfica, de la hepatitis alcohlica. Puesto que el paciente ha negado el consumo de alcohol y se destaca al principio que es diabtico y con sobrepeso, se deben considerar otros diagnsticos (respuesta 4 falsa) sin necesidad de repetir la biopsia (respuesta 1 falsa). Las respuestas 3 y 5 se contraponen, por lo que la respuesta correcta al caso clnico debe estar entre estas opciones. La esteatosis y la hepatitis se consideran lesiones precursoras del dao heptico irreversible, sin embargo, no todas acaban alcanzando la cirrosis, por su potencial carcter reversible (respuesta 3 falsa). El diagnstico del paciente probablemente se trate de una esteatohepatitis no alcohlica o NASH, diagnstico de exclusin de causa alcohlica que aparece generalmente en pacientes diabticos y obesos. Es por ello que en estos pacientes es importante disminuir el peso y controlar la diabetes para evitar la evolucin a cirrosis por lo que la respuesta 5 es la correcta.
Digestivo
MIR 2009-2010 P011 MIR 2004-2005
ira a favor de hemocromatosis. La hemocromatosis es una enfermedad de herencia autosmica recesiva en el cromosoma 6 (recuerda: hemocromatoSIX) en la que se produce un acmulo progresivo de hierro en el organismo (hgado, piel, pncreas, corazn e hipfisis). Esto no puede ser porque la sideremia y la CTF son normales, y por ello, no hay datos de sobrecarga frrica. La opcin 2 (tratamiento con estatinas) no nos sirve, primero porque se iniciara de entrada medidas higinico-dietticas y de poner algn hipolipemiante seran fibratos (para bajar triglicridos) y no estatinas (que bajan LDL y el caso no tiene hipercolesterolemia). La opcin 3 (biopsia heptica obligada de inmediato) es muy tajante y slo te puede llegar a gustar si no encuentras otra. De todas formas, no sera indicacin de biopsia, ya que se puede llegar al diagnstico con otros datos y, adems, en este caso no tendra implicaciones teraputicas. Y por ltimo, no puede ser la opcin 5 (ingesta enlica oculta) porque no hay datos a favor de ello: macrocitosis, GOT (ASAT) mayor que GPT (ALAT), aumento de GGT... As nos quedara la opcin 4: hgado graso no alcohlico que cuadra: es un paciente con IMC elevado, hipertrigliceridemia, hiperglucemia No te preocupes porque era una pregunta dificililla.
P032
Una pregunta de dificultad media. Existen tres opciones muy fciles de descartar: hemocromatosis, cirrosis y enfermedad de Wilson. El problema estara en distinguir la 1 de la 4. El cuadro que nos presentan es compatible con una esteatosis heptica o hgado graso. Esta entidad se caracteriza por acumulacin de cidos grasos y triglicridos en los hepatocitos. Una de las causas ms importantes es el consumo de alcohol, pero tambin puede deberse a otros factores, como la obesidad, la diabetes mellitus, ciertas dislipemias o la ingesta de frmacos (por ejemplo, cido valproico, tetraciclinas, etc.). Clnicamente, el hgado graso suele ser asintomtico. Lo ms frecuente es que se descubra a raz de una ecografa o por alteraciones analticas (elevacin de las transaminasas), estando el paciente asintomtico. En algunos casos, el paciente padece un leve dolor abdominal en el hipocondrio derecho.Realmente, la mejor respuesta es la 4. Ten en cuenta que, para padecer una esteatosis alcohlica, hace falta beber mucho y durante bastantes aos. Por supuesto, no es un diagnstico imposible en este caso, pero s improbable, porque se trata de un paciente joven y con un consumo de alcohol no demasiado importante (30 mg diarios equivale, aproximadamente, a tres vasos de vino). Por otra parte, tambin nos estn dando una razn para que padezca otro tipo de esteatosis, que es la obesidad. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad decidi anular esta pregunta, posiblemente ante el elevado nmero de reclamaciones formuladas por los opositores de esta convocatoria.
En este caso clnico, la presencia de telangiectasias faciales debe hacerte pensar en alguna causa crnica. Los virus quedan descartados ante la serologa negativa y niega el consumo de drogas intravenosas. Dado que es una mujer joven, podra encajar con una hepatitis autoinmune, pero existen algunos datos que orientan ms hacia un posible origen alcohlico: GOT (AST) > GPT (ALT) (315 y 110): este patrn de transaminasas es el tpico de la hepatitis alcohlica. En la mayora de las otras, es justo al revs, GPT > GOT. Hipertrigliceridemia, que no tendra por qu aparecer en la autoinmune y, sin embargo, s que se relaciona con el alcohol. Patrn hiperecognico en el hgado: bastante inespecfico, pero encaja con un posible componente de hgado graso alcohlico. Histolgicamente, en la hepatitis alcohlica existen hallazgos tpicos, como el infiltrado inflamatorio polimorfonuclear (no linfocitos) y la hialina de Mallory. P011 (MIR 04-05) Diagnstico diferencial entre hepatitis aguda vrica y alcohlica
Hepatitis vrica - Degeneracin balonizante - Infiltrado inflamatorio linfocitario - Alteraciones portales y periportales Hepatitis alcohlica - Degeneracin hialina de Mallory - Cuerpos de Councilman (apoptticos) - Inflitrado inflamatorio de PMN - Alteraciones centrolobulillares (penivenulares)
P011
MIR 2005-2006 P184 MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad alta sobre un supuesto caso prctico, tpico en el MIR. La pregunta es un poco larga y la resumimos en estos datos: varn de mediana edad con hipertransaminasemia, pero sin que predomine ninguna fraccin, IMC elevado, leve ingesta enlica, hipertrigliceridemia con normocolesterolemia y glucemia alterada en ayunas. Resto de los parmetros analticos en normalidad. sta es una pregunta compleja, pero podemos sacarla descartando. La opcin 1: el enfermo es homocigoto para la mutacin C282Y del gen HFE, sta es una pregunta clsica, que ya se ha preguntado de forma similar en MIR previos. En la hepatopata alcohlica es tpica la elevacin moderada de las transaminasas con una GOT 2 veces superior a la GPT; por tanto, la opcin 2 es falsa. Todas las dems respuestas son ciertas en la hepatopata alcohlica.
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P246
Digestivo
MIR 2001-2002 P010 MIR 2004-2005
P010 (MIR 04-05) Valoracin funcional de la cirrosis
el paciente pueda padecer una hemocromatosis, por lo que la respuesta 2 tambin sera una posibilidad diagnstica. La presencia de IgG anti-CMV positiva descarta la opcin 5. Las hepatitis por CMV se personan en pacientes inmunodeprimidos y son de carcter agudo. Adems, si tiene anticuerpos frente al virus, quiere decir que existe cierta inmunidad y que ya se ha expuesto al virus hace bastante tiempo, as que la opcin menos probable es la 5.
El espectro de lesiones hepticas producidas por el alcohol es muy variable. Se distinguen tres patrones anatomopatolgicos que muchas veces coexisten: hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis alcohlica. En el hgado graso alcohlico (esteatosis heptica), los hepatocitos estn distendidos por grandes vacuolas de grasa en el citoplasma que desplazan el ncleo a la periferia. La hepatitis alcohlica se caracteriza por la degeneracin y necrosis de los hepatocitos con presencia de infiltrado de polimorfonucleares. Algunos hepatocitos lesionados contienen hialina alcohlica o cuerpos de Mallory (no son especficos de hepatitis alcohlica). En la cirrosis alcohlica o de Laennec hay fibrosis sinusoidal y perivenular. Se produce una cicatrizacin fina y difusa, con prdida bastante uniforme de hepatocitos y pequeos ndulos de regeneracin (menores de 1 cm), tratndose de una cirrosis micronodular. Por todo lo expuesto anteriormente se deduce que la respuesta correcta es la 1. P246 (MIR 01-02) Alteraciones hepticas por alcohol
Las causas ms frecuentes de cirrosis son el alcohol y los virus, por este orden. Durante mucho tiempo, puede ser asintomtica e incluso no descompensarse nunca o no ser diagnosticada si el paciente fallece antes por otra causa (opciones 1 y 2 correctas). El diagnstico definitivo de cirrosis se establece histolgicamente, siendo definida por fibrosis y ndulos de regeneracin (respuesta 5 cierta). Existen muchas enfermedades que pueden desencadenar una cirrosis heptica. Pese a que no es una causa frecuente, la esteatohepatitis no alcohlica puede producirla a largo plazo (respuesta 3 correcta). La respuesta falsa es la 4. Por supuesto, la presencia de ascitis es un elemento pronstico. Nunca olvides la clasificacin de Child para la valoracin funcional del cirrtico, cuyos parmetros incluyen la presencia de ascitis (ver tabla siguiente).
T37
P042
Complicaciones de la cirrosis
MIR 2010-2011
T36
P009
Cirrosis
MIR 2004-2005
Aunque no tenemos una biopsia heptica, el diagnstico de sospecha sera el de una cirrosis, puesto que muestra estigmas de hepatopata crnica bastante sugerentes (circulacin colateral, esplenomegalia, araas vasculares). Conocemos que el paciente tiene un virus C, sabemos que es bebedor y en la serologa aparece HBsAg positivo, con lo que las opciones 1, 3 y 4 son posibles. Ante una ferritina de 2300, no queda descartado que
Pregunta de dificultad media-baja. La respuesta correcta es la 3, los antiinflamatorios no esteroideos no deben usarse nunca en pacientes cirrticos con ascitis, por su efecto inhibidor de las prostaglandinas, con lo que podran tener un efecto vasoconstrictor sobre las arterias renales. Por ello, pueden empeorar el control de la ascitis e incluso conducir al desarrollo de una insuficiencia renal aguda. Esto hace que sea una contraindicacin absoluta su uso en este tipo de pacientes. La duda podra venir con la respuesta 4, antidiabticos orales, es cierto que ciertos grupos estn contraindicados (como la metformina o las sulfonilureas), pero tambin hay grupos en el que su uso s est permitido. Esto hace que la respuesta sea menos vlida que la 3, donde no existe duda.
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P035
Digestivo
MIR 2009-2010 P021 MIR 2008-2009 MIR 2008-2009
Una pregunta interesante, aunque bastante sencilla, sobre el manejo de la hemorragia digestiva alta en el paciente cirrtico. De cara al Examen MIR merece la pena que conozcas los siguientes datos: Prevencin primaria de este tipo de sangrados: betabloqueantes (propranolol). Prevencin secundaria (es decir, despus de que haya sangrado): propranolol + nitratos. Tratamiento de la hemorragia aguda: escleroterapia y/o somatostatina (o anlogos suyos). En este caso, ya ha sido tratado el episodio agudo. La ligadura con bandas es difcil de emplear hasta que ste no ceda. Sin embargo, una vez que se controla, resulta ms adecuada que la escleroterapia. Por ello, se considera el procedimiento endoscpico de eleccin para prevenir la recidiva hemorrgica (respuesta 3 correcta).
digestiva alta por varices en pacientes que estn esperando un trasplante heptico, y en los que han fallado los tratamientos endoscpicos y farmacolgicos. Por ello, por el momento debemos preferir la respuesta 2.
Una pregunta difcil sobre la hemorragia digestiva en el paciente cirrtico. En principio, podramos plantearnos el trasplante heptico para dar solucin al problema, pero existe un problema. Por qu nos hablan de un antecedente de cncer de colon reciente? Ten en cuenta que, en una pregunta MIR, si nos dan un dato es porque tiene importancia. Este antecedente tumoral reciente (dos aos) debera hacernos valorar otra alternativa. Por otro lado, tenemos el shunt de LeVeen. Esta tcnica no ha demostrado prolongar la supervivencia, pero puede mejorar la sintomatologa de su ascitis refractaria a diurticos. No obstante, tiene un riesgo muy alto de complicaciones, como infeccin, aparicin de coagulacin intravascular diseminada, trombosis del shunt. Por otra parte, tambin nos plantean el problema del sangrado, y el shunt de LeVeen se emplea fundamentalmente para la ascitis refractaria. Las opciones 3 y 5 nos hablan de tcnicas quirrgicas derivativas. La ciruga de la hipertensin portal cada vez es menos empleada. En este caso, tampoco seran recomendables. No disponemos de datos como el Child de este paciente, pero la presencia de ascitis refractaria orienta a una cirrosis avanzada, por lo que es preferible evitar la ciruga. La opcin correcta es, por tanto, la ligadura con bandas de las varices. En caso de fracaso, podramos plantearnos colocar un TIPS.
P002
El paciente de la pregunta padece dos problemas fundamentales: infeccin por VIH y cirrosis heptica. Desde el punto de vista clnico, cada problema se asocia a una o varias opciones: La lipoatrofia facial aparece en relacin con el tratamiento antirretroviral, siendo un efecto secundario tpico de los inhibidores de la proteasa (respuesta 1). La cirrosis heptica explicara la ginecomastia (potenciada por la espironolactona), las araas vasculares y los edemas maleolares. Estos ltimos traduciran probablemente una hipoalbuminemia. Sin embargo, el reflujo hepatoyugular es el que se produce al hacer presin sobre el abdomen, de medio a un minuto, de forma que se ingurgitan las venas yugulares. Este signo es orientativo de insuficiencia cardaca derecha, no de cirrosis heptica.
P011
MIR 2007-2008
P014
MIR 2008-2009
Ante una hemorragia digestiva alta por varices esofgicas, el tratamiento inicial es no quirrgico (frmacos, endoscopia, taponamiento). Cuando estas medidas fallan, podemos decidir entre tcnicas quirrgicas o la realizacin de un shunt portosistmico transyugular intraheptico (TIPS). Esta decisin se basa en la puntuacin de Child (ciruga para Child A; TIPS cuando se trata de un Child B o C, como en este caso). P011 (MIR 07-08) TIPS
Resumiendo la pregunta, se trata de una ascitis resistente a diurticos. Cuando se produce esta situacin, existen varias posibilidades: Paracentesis evacuadoras: incluso se podra extraer todo el lquido asctico en una sola paracentesis. No obstante, se debe tener la precaucin de reexpandir el volumen plasmtico con albmina o dextranos, para evitar complicaciones. En este caso, es la respuesta 2 la que debemos considerar correcta. Shunt peritoneo-venoso de LeVeen: no ha demostrado prolongar la supervivencia, pero puede mejorar la sintomatologa. No obstante, tiene un riesgo muy alto de complicaciones, como infeccin, aparicin de coagulacin intravascular diseminada, trombosis del shunt. No obstante, en esta pregunta ni siquiera aparece entre las posibles opciones. Trasplante heptico: la supervivencia al ao de los pacientes con ascitis refractaria a diurticos es del 25%. Por ello, plantear directamente un trasplante no es descabellado. Sin embargo, en nuestro caso nos especifican que el paciente no ha dejado de beber, por lo que por el momento no estara indicado el trasplante. TIPS: recientemente se ha introducido la colocacin del TIPS para pacientes con ascitis refractaria a diurticos. No obstante, la principal indicacin de esta tcnica es la prevencin de la hemorragia
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Los TIPS consisten en la colocacin de una prtesis metlica autoexpandible entre la vena heptica y una rama intraheptica de la porta. Recuerda que, con estos dispositivos, se ocasiona una disminucin de la presin portal, pero a cambio aumenta el riesgo de padecer encefalopata heptica, ya que facilitan el paso directo de sangre portal hacia el sistema cava, eludiendo el paso heptico.
Digestivo
MIR 2006-2007
P008 (MIR 05-06) Varices esofgicas, algoritmo teraputico
La pregunta nos habla de un paciente con hepatitis C, en el que se descubren incidentalmente en el curso de una endoscopia digestiva alta, varices esofgicas de gran tamao. Como nos sealan que no ha tenido antecedentes de descompensaciones previas por su hepatopata, la actitud teraputica a adoptar sera efectuar una profilaxis primaria de sangrado por varices. La hemorragia por varices es la causa ms frecuente de HDA en los cirrticos. Se desarrolla en un 10-15% de los mismos cada ao. La incidencia de hemorragia es variable segn el grado de enfermedad heptica, pero an con un manejo ptimo, suele presentarse durante los dos primeros aos y un 25-50% de los pacientes puede morir durante su primer episodio. Son factores de riesgo para el sangrado: alcohol, estadio de Child, varices grandes (como el caso), puntos rojos, varices gstricas, cambios en la velocidad del flujo portal y persistencia o desarrollo de ascitis. Adems, durante el episodio no slo hay una elevada mortalidad, sino que se deteriora la funcin heptica y aumenta el riesgo de sepsis y PBE (que prevenimos dando norfloxacino) y de encefalopata (que prevenimos administrando lactulosa oral o en enemas).
P008
Pregunta sobre un tema muy repetido en el examen MIR, la peritonitis bacteriana espontnea. La presencia de ascitis en un cirrtico puede obedecer a otras causas, pero existe un dato que nos ayuda mucho en esta pregunta: la presencia de 500 leucocitos en lquido asctico, de los que el 85% son PMN. Superando los 250 neutrfilos, es la opcin que debes plantearte en primer lugar. No debe sorprenderte la ausencia de fiebre y dolor abdominal. Este cuadro puede ser muy poco expresivo, a diferencia de las peritonitis secundarias, donde habra mayor dolor, signos de irritacin peritoneal, etc. P008 (MIR 06-07) Diagnstico bacteriano heptico (PBE)
P008
MIR 2005-2006
Pregunta fcil y tpica sobre las complicaciones de la cirrosis, en concreto del tratamiento de las varices esofgicas. Es un tema que cae cada ao, que no puedes dejar pasar.
Por eso, se efecta profilaxis primaria ya desde el mismo momento en que veamos varices esofgicas grado III-IV en la endoscopia. El frmaco de eleccin son los betabloqueantes no selectivos (propanolol, nadolol), con lo que la opcin 5 es la acertada. En la cirrosis se desarrolla un estado de circulacin hiperdinmico por falta de depuracin de algunas sustancias por el hgado (NO, glucagn), lo que ocasiona una vasodilatacin esplcnica con aumento compensatorio de la frecuencia cardaca. Si damos betabloqueantes no selectivos, actan reduciendo la vasodilatacin esplcnica por su antagonismo beta2 y disminuyendo la frecuencia cardaca por el bloqueo beta1, solucionando ambos aspectos. Si se consigue disminuir el gradiente de presin portal a menos de 12 mmHg, no habr sangrado y disminuir la mortalidad. Si no medimos este gradiente, se intentar dar la dosis necesaria para disminuir la frecuencia cardaca un 25%. Los ms beneficiados de esta prctica son, precisamente, aquellos cirrticos en que
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vemos grandes varices. En caso de contraindicacin de betabloqueantes, se recurre a mtodos endoscpicos, preferiblemente la ligadura de las varices, o la esclerosis.
Digestivo
MIR 2005-2006 P191 MIR 2003-2004
La causa ms habitual es la trombosis de las venas hepticas (generalmente en el contexto de una policitemia vera), la hemoglobinuria paroxstica nocturna o un estatus de hipercoagulabilidad (incluida la toma de anticonceptivos orales); y, por tanto, el tratamiento suele incluir los anticoagulantes. En las oclusiones venosas hepticas suele aparecer la hemorragia por varices con mayor frecuencia que la ascitis. La cirrosis biliar primaria afecta al tracto biliar, siendo rara la afectacin vascular.
P010
Pregunta de dificultad bsica acerca de la peritonitis bacteriana espontnea. Como ves, vuelven a caer otra vez las complicaciones de la cirrosis, por lo que es un tema muy rentable de cara al MIR. La pregunta nos pide el diagnstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) y la peritonitis secundaria a favor de esta ltima. La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una infeccin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Sucede en cirrticos y su etiologa suelen ser gramnegativos y de ellos, el ms frecuente es el E. Coli. Es muy necesario su estudio para el MIR. La peritonitis secundaria se origina por diseminacin bacteriana desde una vscera o desde una fuente externa por penetracin, siendo los grmenes causales anaerobios. En cuanto a la clnica, lo ms frecuente es que los pacientes refieran dolor abdominal y fiebre. Este dato es comn tanto en la PBE como en la peritonitis secundaria (con lo que la opcin 1 no va a favor de nada). El diagnstico definitivo de PBE lo da el cultivo, pero como tarda, nos basamos en otros parmetros para establecer el diagnstico de sospecha e iniciar el tratamiento emprico. Lo ms til es la medicin de leucocitos en lquido asctico: si son >500/mm3; o lo que es mejor, el nivel de neutrfilos es >250/mm3, establecemos el diagnstico de sospecha y tratamos empricamente (por ello la opcin 2 va a favor de PBE y no es vlida). En cuanto a los cultivos, va a favor de peritonitis bacteriana secundaria: leucocitos >10.000/mm3, protenas en lquido asctico >2,5 g/dl, LDH >225, glucosa <50 mg/dl o cuando en los cultivos hay mltiples patgenos, sobre todo si hay anaerobios. Con esto, la opcin 5, que se refiere a la baja concentracin de protenas en el lquido asctico, y la opcin 3 (flora monomicrobiana al gram) van a favor de PBE; y as, la opcin 4, nivel de glucosa en lquido asctico menor que en plasma (o <50 mg/dl ms en concreto), es la vlida, ya que es la que nos habla de peritonitis secundaria. Por ltimo, recordar que el tratamiento de la PBE se apoya en cefalosporinas de tercera generacin con administracin de albmina intravenosa para prevenir desarrollo de insuficiencia renal. Para el tratamiento de la peritonitis secundaria tenemos: cefalosporina + metronidazol, clindamicina + aminoglucsido, imipenem... Repasa el algoritmo de la PBE que aparece en la pregunta 8, MIR 06-07.
Es una pregunta difcil, esencialmente semiolgica, que no se engloba fcilmente en ningn captulo. Requiere una ponderacin compleja de los datos clnicos. Se trata de una mujer de 62 aos de cuyos antecedentes resalta el antecedente de transfusiones. Muestra una exploracin con semiologa de lquido intraabdominal encapsulado a nivel del mesogastrio (no es ascitis libre), lo cual explica la inalterabilidad de la percusin y la oleada concomitante. En este contexto podra ser una carcinomatosis peritoneal muy compartimentada o bien un quiste simple de ovario. Las opciones 4 y 5 se descartan inmediatamente y la 2 no explicara la semiologa (aunque esa mnima hepatomegalia parece querer despistarnos hacia una cirrosis, pero 3 cm es realmente banal). La opcin 3 parece poco probable. Por otro lado, aunque parezca que 62 aos es edad avanzada para un quiste ovrico, no es raro que existan quistes voluminosos en torno a los 60 aos, sobre todo tras histerectoma.
P007
MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media sobre el tema de las complicaciones de la cirrosis. Se trata de un caso clnico en el que nos presentan un paciente que ingresa en urgencias por varices esofgicas que son tratadas con escleroterapia. No obstante, esto no nos debe confundir con la cuestin principal de la pregunta, que es la actitud ante un paciente con ascitis a tensin y la profilaxis de la peritonitis bacteriana espontnea. El tratamiento de la ascitis se basa en el reposo, restriccin de lquidos y sodio y el uso de diurticos (espironolactona y furosemida). Para la ascitis resistente a diurticos existen varias posibilidades, como son la paracentesis evacuadora, el shunt peritoneovenoso o la introduccin de un TIPS. Para la profilaxis primaria o secundaria de la peritonitis bacteriana espontnea, estudios recientes han demostrado que el norfloxacino (u otras quinolonas) es til en pacientes cirrticos con alto riesgo, como son aquellos que tienen hemorragia digestiva alta (respuesta 2 correcta), los que tienen protenas en el lquido asctico muy disminuidas (<1 g/dl) o los que han tenido un episodio previo de peritonitis bacteriana espontnea. Por otro lado, las opciones 3, 4 y 5 hacen referencia al tratamiento de la hemorragia por varices, y la opcin 1 al de la degeneracin combinada subaguda y la intoxicacin alcohlica.
P181
MIR 2003-2004
El sndrome de Budd-Chiari es una causa infrecuente de ascitis e hipertensin portal. sta es una pregunta de dificultad media-alta. Hemos de recordar que la ascitis que aparece en procesos que obstruyen el drenaje venoso supraheptico (insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis constrictiva o el sndrome de Budd-Chiari) se caracterizan por una elevada concentracin proteica.
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P013
Digestivo
MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de las complicaciones de la cirrosis. De nuevo, nos preguntan acerca de la ascitis y del tratamiento y profilaxis de la peritonitis bacteriana espontnea. El tratamiento debe comenzarse si la cifra de polimorfonucleares del lquido es superior a 250 mm3. Los frmacos ms utilizados de forma emprica son las cefalosporinas de tercera generacin. El tratamiento se hace de siete a diez das, aunque en algunos trabajos los tratamientos de cinco das han sido eficaces (respuesta 4 falsa). Tambin ha demostrado ser eficaz la monitorizacin de los polimorfonucleares del lquido y suspender el tratamiento cuando stos estn por debajo de 250. La administracin de albmina intravenosa previene el desarrollo de insuficiencia renal. La profilaxis de la peritonitis bacteriana asintomtica ha sido comentada en otras preguntas de este desglose como, por ejemplo, la nmero 7 de este mismo MIR 02-03.
entre el sodio ingerido en la dieta y el excretado en la orina. Si el primero es superior al segundo, los pacientes acumularn lquido, pero cuando la excrecin de sodio sea superior a la ingesta, la ascitis disminuir. Una vez explicado esto, recordar que la furosemida sola es menos eficaz que la espironolactona o que la combinacin de ambas. De aqu que la opcin correcta sea la 1. En segundo lugar se aadira furosemida y despus se incrementaran paulatinamente las dosis si no respondiera el paciente.
T38
P232
Colestasis crnicas
MIR 2010-2011
P020
MIR 2002-2003
Pregunta fcil del tema de complicaciones de la cirrosis. Cuando un paciente tiene cirrosis, es primordial diagnosticar de forma precoz las posibles complicaciones que puede tener, como son la hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofgicas, la ascitis, la peritonitis bacteriana espontnea y el sndrome hepatorrenal. En el caso que nos plantean, el paciente tiene varices esofgicas de gran tamao con manchas rojas, lo que nos indica que tiene alto riesgo de rotura y, por tanto, de HDA; de este modo nos vemos obligados a disminuir su presin portal a menos de 12 mmHg para evitar el sangrado. La profilaxis de HDA puede ser primaria o secundaria segn haya sangrado previamente el paciente o no; en la primaria slo se dan betabloqueantes no cardioselectivos para disminuir la presin portal, o si no la puedes medir, reducir la frecuencia cardaca un 25%. Si no se toleran o estn contraindicados, se realiza ligadura endoscpica peridica. Si el paciente hubiera sangrado ya (profilaxis secundaria), deberamos aadir a los betabloqueantes nitritos. Si no se toleran o estn contraindicados, se opta por la ligadura endoscpica de las varices. Repasa el algoritmo que aparece en la pregunta 8, MIR 05-06.
Caso clnico tpico que ya ha aparecido en varias convocatorias del examen, por lo que es importante hacerse una foto mental de esta patologa. No es difcil llegar al diagnstico de cirrosis biliar primaria (CBP), ya que nos dan muchos datos fundamentales: Mujer de edad media. Cuadro insidioso de astenia y prurito (es importante fijarse siempre en el tiempo de evolucin, en este caso un ao). Despus desarrolla ictericia y pueden aparecer signos como hepatomegalia o estigmas de cirrosis. Asociacin ms frecuente con el sndrome de Sjgren (como en este caso). Recordemos que una asociacin tpica es con el sndrome de CREST. Datos de laboratorio ms importantes: elevacin de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina (esta ltima es ms tarda, pero con valor pronstico). Pero en este caso no nos piden el diagnstico, sino el mtodo ms adecuado para llegar a l. Al hablar de CBP, hay que pensar que los anticuerpos antimitocondriales van a estar aumentados (opcin 1 correcta). Esto ayuda a establecer el diagnstico de sospecha, pero recordemos que para el diagnstico de confirmacin hay que hacer biopsia heptica. En cuanto al resto de opciones: Respuestas 2 y 3: si sospechramos hemocromatosis y enfermedad de Wilson, respectivamente. Respuesta 4: la RM es una tcnica que sera ms apropiada, por ejemplo, para valorar masas hepticas, pero en este contexto no nos aporta demasiado. Respuesta 5: por poder, podra tener una hepatitis vrica Pero si nos dicen de forma explcita que no tiene factores de riesgo, es para que lo tengamos en cuenta.
P009
MIR 2001-2002
La ascitis es presencia de lquido en la cavidad peritoneal. Su causa ms frecuente es la cirrosis heptica. Cuando su cantidad es pequea, los pacientes no suelen presentar sntomas especficos en relacin con la ascitis, y en una exploracin fsica rutinaria puede pasarse por alto. Es aqu donde la ecografa tiene una gran utilidad diagnstica. Efectuado el diagnstico y comprobado su origen (siempre hay que realizar una paracentesis diagnstica para cultivar el lquido y determinar las protenas y clulas presentes), es necesario tratar al paciente para eliminar la ascitis. En esta pregunta se habla de ascitis moderada, luego parece coherente intentar el tratamiento mdico antes del tratamiento quirrgico del que nos habla la opcin 5, por lo que es falsa. ste tendr plena vigencia en estadios finales que hagan aceptables las complicaciones que puede acarrear. La paracentesis evacuadora total s que puede emplearse junto con la reposicin de albmina, pero no en los casos moderados, sino en aquellos que supongan ascitis refractaria o ascitis a tensin (respuesta 4 falsa). As nos quedamos con las tres posibilidades de tratamiento mdico que nos ofrecen. El primer paso es la restriccin de sodio, dado que la cantidad de fluido retenido depende del balance
P001
MIR 2006-2007
Esta pregunta es relativamente tpica en el MIR. La asociacin entre colitis ulcerosa y colangitis esclerosante primaria es bastante conocida, y habitualmente la presentan en un varn entre 30 y 50 aos. Aproximadamente un 80% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria asocian colitis ulcerosa. En cambio, dentro del total de pacientes con colitis ulcerosa es relativamente infrecuente. En este caso, el caso clnico es bastante sugestivo, aunque no le han realizado la prueba que mejor puede orientar el diagnstico: CPRE. En caso de haberse realizado, hubieran dado el dato de estenosis y dilataciones mltiples.
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P002
Digestivo
MIR 2002-2003
P037 (MIR 11-12)
Familiar paciente Paciente Poblacin general IST Y FERRITINA IST > 45% Y/OFERRITINA > 400/L EN DOS DETERMINACIONES Descartar causas secundarias. Estudio GENOTIPOHFE gentico de HC no ligada al gen GFE Contacto C282Y Homizigoto con grupos especializados POS C282Y/H63D NEG DIAGNSTICO DE HC Estudio Gentico Familiar Si Ferritina 300-1.000/L Si Ferritina 300-1.000/L sin hepatomegalia y/o hepatomegalia y/o alteracin y aminotransferasas de aminotransferasas fisiolgia Biopsia heptica para evaluacin pronstica EVALUACIN DEL HIERRO HEPTICO MEDIANTE RM Y POSTERIOR FLEBOTOMA CUANTITATIVA
Pregunta fcil sobre un tema muy reiterado en el MIR, que es el de la cirrosis biliar primaria (CBP). Nos cuentan un caso clnico de una paciente mujer con la fosfatasa alcalina elevada y anticuerpos antimitocondriales positivos, datos que son muy tpicos de la enfermedad que nos ocupa. Inmunidad humoral: IgM (es caracterstica una incapacidad para pasar de Ac IgM a IgC despus de una inmunizacin). AMA + en el 90% de los casos. Son IgC frente a protenas mitocondriales. Tienen una especificidad del 98%. Inmunidad celular: linfocitos T. La histologa de la CBP se divide en cuatro estadios; concretamente, la paciente que nos comentan se encuentra en un estadio inicial en el que el infiltrado se encuentra rodeando los conductos biliares sin sobrepasar los espacios porta. En esta situacin, el tratamiento indicado que se considera ms eficaz es el urosodiol o cido ursodesoxiclico (respuesta 1), aunque se ha ensayado con diversos frmacos como la colchicina, metotrexate, azatioprina o ciclosporina. No obstante, esta pregunta es polmica porque se dio como correcta no dar ningn frmaco (respuesta 5), en contra de la bibliografa de referencia. P002 (MIR 02-03) Anormalidades de la inmunidad en la cirrosis biliar primaria (CBP)
T39
P037
Enfermedades hepticas de causas metablica y cardaca
Adems, existen datos muy sugestivos en el paciente de la pregunta, que deberan reforzar todava ms tu sospecha: Glucemia basal de 180: recuerda la asociacin con diabetes mellitus, por la infiltracin del pncreas por el hierro en exceso. Bronceado de la piel, por el depsito de hierro:de ah la denominacin, en los textos clsicos, de diabetes bronceada. Aumento de la saturacin de la transferrina. Dolores articulares en rodillas y muecas:en ms de una ocasin, esta enfermedad ha aparecido en el MIR como causa de artropata microcristalina (pirofosfato clcico). P012 (MIR 07-08) Manifestaciones clnicas de la hemocromatosis
MIR 2011-2012
El paciente tiene diagnstico de hemocromatosis dado que presenta ferritina e IST elevados con estudio gentico positivo. Por ello, ya tiene indicacin de tratamiento con flebotomas. El uso de quelantes en esta patologa es de rescate y slo se utiliza en caso de mala tolerancia a las sangras.
P012
MIR 2007-2008
El caso que nos cuentan es altamente sugestivo de hemocromatosis, por la enorme elevacin de la ferritina y la elevacin de las transaminasas. Durante los ltimos aos, han aparecido preguntas sobre los aspectos genticos de esta entidad, as que debes conocerlos muy bien, sobre todo lo siguiente: El gen alterado est en el cromosoma 6. La herencia es autosmica recesiva. La mutacin ms frecuente es la C282Y (respuesta 2 correcta). Estos detalles ya se han preguntado en el MIR en mltiples convocatorias.
P009
MIR 2006-2007
La hemocromatosis se ha preguntado mucho durante los ltimos aos en el MIR. No ofrece, en consecuencia, una dificultad excesiva. La hemocromatosis implica una significativa sobrecarga de hierro en el organismo del pa-
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ciente, as que la mejor opcin son las flebotomas (respuesta 4 correcta). En pacientes que no toleren este tratamiento, puede plantearse el uso de desferroxamina, pero su eficacia es muy inferior. Observa la aparicin, una vez ms en el examen, de la famosa mutacin C282Y, que se ha preguntado en varias ocasiones.
Digestivo
MIR 2003-2004
por va parenteral, aunque es mucho menos efectiva. En situacin de hepatopata terminal se opta por el trasplante heptico.
P194
T41
P001
Tumores hepatobiliares
Es una pregunta fcil tipo caso clnico tpico. Todas las opciones tienen relacin con la patologa heptica, pero cada una de ellas es caracterstica de una enfermedad determinada. Nos piden lo que confirmara el diagnstico, describiendo un paciente con clnica de hemocromatosis (artralgias + diabetes + atrofia testicular), con hierro srico elevado. La opcin 1 nos servira para diagnosticar una hepatitis autoinmune, la 2 para las porfirias, la 5 para la enfermedad de Wilson, y la 4 para el estudio de la evolucin de cualquier cirrosis heptica. En atencin a lo cual, la opcin 3 sera la correcta para confirmar el diagnstico de hemocromatosis.
MIR 2011-2012
Se nos presenta un caso clnico de un paciente con cirrosis CHILD A (6 puntos) en el que se realiza un TC abdominal. En el mismo se visualiza una lesin ocupante de espacio con hipercaptacin de contraste en fase arterial y lavado precoz del mismo en fase venosa y, por tanto, sugestiva de hepatocarcinoma. Repasa el algoritmo diagnstico del CHC de la siguiente pgina.
P002
MIR 2011-2012
P124
MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media sobre el tema de enfermedades hepticas de causa metablica. Hgado: dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio (con o sin hepatomegalia). Cirrosis. Hepatocarcinoma. Piel: pigmentacin bronceada (80%), sobre todo en reas expuestas al sol. Pncreas: diabetes mellitus (65%). Articulaciones: artropata (25-50%). Corazn: miocardiopata hemocromatsica (restrictiva). Es frecuente y de mal pronstico. Hipotlamo-hipfisis: hipogonadismo hipogonadotropo con atrofia testicular. Otras: letargia, disminucin nivel concentracin, hipotiroidismo. NOTA: la clnica depende del deterioro funcional por acumulacin de hierro en los mltiples rganos y tejidos. La hemocromatosis es un trastorno con herencia autosmica recesiva que da lugar a una acumulacin progresiva de hierro en el organismo, especialmente en algunos rganos. El gen alterado, que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6, genera un incremento en la absorcin intestinal de hierro. El 80% de los pacientes son homocigticos para la mutacin C282Y en el gen HFE; no obstante, existe una forma no gentica de hemocromatosis. Los sntomas aparecen habitualmente en varones sobre los 50 aos y en mujeres algo ms tarde, probablemente debido a que las menstruaciones y los embarazos protegen parcialmente. Los rganos ms afectados por la acumulacin de hierro son el hgado (donde puede dar una cirrosis e incluso degenerar en hepatocarcinoma), piel (pigmentacin bronceada), pncreas (diabetes mellitus), articulaciones (artropata), corazn (miocardiopata restrictiva), hipotlamo-hipfisis (hipogonadismo hipogonadotropo con atrofia testicular) y otros. Se sospecha por la clnica y midiendo parmetros como el ndice de saturacin de transferrina o la ferritina, que estarn muy elevados. El diagnstico definitivo se realiza con la biopsia heptica, si bien en ocasiones se puede hacer determinando la presencia de la mutacin en el gen HFE. Respecto al tratamiento hay que saber que se hacen flebotomas repetidas extrayndose 500 mililitros una o dos veces por semana. Si no se toleran las sangras, se puede utilizar desferroxamina
Pregunta anulable dado que no disponemos del tamao tumoral, lo que es imprescindible para establecer el tratamiento en el hepatocarcinoma. Adjuntamos el algortimo de manejo recomendado en la actualidad (ver en pgina 18). Si asumimos que el ndulo es menor de 5 cm. El paciente tendra indicacin de trasplante pero dado que se nos solicita el PRIMER tratamiento a realizar, deberamos realizar una RF mientras el paciente espera el trasplante para evitar la progresin del tumor en la lista de espera.
P038
MIR 2011-2012
Siguiendo el algoritmo de la BCLC se trata un paciente con enfermedad tumoral extensa metaststica pero con buena funcin heptica y buen estado general, por lo que es subsidiario de recibir tratamiento con sorafenib
P043
MIR 2010-2011
Se trata de una pregunta de dificultad moderadamente elevada sobre un tema bastante preguntado en el examen MIR: los tumores hepatobiliares. La opcin correcta es la respuesta 1, debido a que en Espaa hay un elevado nmero de pacientes infectados con VHC. Como la infeccin por VHC se cronifica en el 80%, es previsible que se produzca un aumento del nmero de casos de cirrosis y hepatocarcinoma en los prximos aos. La respuesta 3 es falsa debido a que en nuestro medio lo ms frecuente es que el hepatocarcinoma se asocie a infeccin por VHC. La respuesta 2 es falsa tambin puesto que suele diagnosticarse en pacientes de ms edad.
P150
MIR 2010-2011
Pregunta que se anul, de entrada, por el Ministerio, sin esperar a las reclamaciones de los alumnos. El tema, patologa quirrgica del aparato digestivo, no tiene tanto peso especfico como otros problemas digestivos en la infancia. Tanto la presentacin clnica como la cuestin a responder aparecen de forma directa; lo difcil, para un mdico general, es entender qu ofrece cada
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P01 (MIR 011-12)
Digestivo
opcin e inclinarse por la ms razonable. El quiste de coldoco es un factor de riesgo para colangiocarcinoma. En cuanto a las manifestaciones clnicas del quiste de coldoco, el 50% de los pacientes inician sntomas por encima de los 10 aos, aunque slo la tercera parte presentan la trada clsica de dolor abdominal, ictericia y masa abdominal, tal y como aparece en el paciente. El diagnstico de sospecha puede realizarse por imagen: eco, TC o gammagrafa hepatobiliar, y el diagnstico confirmatorio mediante colangiografa instrumental o RM. El tratamiento es quirrgico, mediante extirpacin y coledocoyeyunostoma en Y de Roux, segn la mayor parte de los autores. Ante esta informacin, la opcin que ms se ajusta es la respuesta 4: colangioresonancia para delimitar el quiste y laparotoma con reseccin ms anastomosis. Puncin percutnea, laparotomas exploradoras y gammagrafa (opciones 1, 2, 3 y 5) se descartan al no solucionar, o hacerlo parcialmente, la situacin. Quiz el Ministerio retir la pregunta porque la anastomosis propuesta en la respuesta 4 no se ajusta al tratamiento o puede resultar ambigua.
P036
MIR 2009-2010
Una pregunta que ya haba aparecido previamente en el MIR. Fue la pregunta 16 del MIR 2000-2001, y por lo tanto bastante sencilla. Ante una ictericia intermitente con sangre oculta en heces positiva, sera el primer diagstico a considerar, como en aquella ocasin. Los tumores periampulares son ms frecuentes en ancianos. En caso de aparecer en jvenes, habra que descartar determinadas enfermedades genticas, como la poliposis adenomatosa familiar, ya que fuera de este contexto son enfermedades bastante raras. El ampuloma, tambin conocido como adenocarcinoma de la papila de Vter, tiene mejor pronstico que el cncer de cabeza de pncreas. Recuerda que ste suele acompaarse de sndrome constitucional y un dolor abdominal tpico, irradiado a espalda. En cambio, el ampuloma suele manifestarse como una ictericia indolora.
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P02 - P38 (MIR 011-12)
Digestivo
ESTADIO O, PSTO, Okuda 1 CHILD A ESTADIO A-C, Okuda 1-2, PST 0-2 CHILD A-B ESTADIO D, Okuda 3, PST >2 CHILD C Estadio muy temprano NDULO NICO < 2 cm Estadio inicial NICO o Ndulos < 3cm Estadio Intermedio MULTIMODULAR Estadio Avanzado Trombosis Parcial N11 M11 Estadio Terminal NICO 3 NDULOS < 3 cm Presin Portal Bilirrubina Invasin Portal, N1, M1 Elevada Normal Enfermedades asociadas NO S NO S
RESECCIN
TRASPLANTE HEPTICO
PEI / RF
QUIMIOEMBOLIZACIN
Nuevos Agentes SORAFENIB
P007
MIR 2008-2009
Un caso clnico difcil, en el que nos describen un colangiocarcinoma hiliar, conocido tambin como tumor de Klatskin. Este tumor aparece en el heptico comn, cerca de la bifurcacin, por lo que clnicamente suele ser ms precoz que el resto de los colangiocarcinomas. Lgicamente, al ser proximal al conducto cstico, ste no se afecta y, por tanto, no habra distensin vesicular. Al ser ms proximal que otros colangiocarcinomas, el pronstico es peor. En cuanto al resto de las opciones, existen algunas razones en contra: En caso de tratarse de una coledocolitiasis residual, habramos encontrado dilatacin en toda la va biliar, no solamente a nivel intraheptico, ya que los clculos suelen impactarse en las inmediaciones de la ampolla de Vater (respuesta 1 falsa). Sin embargo, esta dilatacin exclusivamente intraheptica s da soporte al tumor de Klatskin. Sera difcil justificar la respuesta 2, puesto que la intervencin quirrgica se realiz hace 20 aos. No parece probable una estenosis iatrognica. En caso de tratarse de una hepatitis aguda colestsica, debera existir clnica de hepatitis (fiebre, elevacin de las transaminasas, malestar general, dolor en hipocondrio derecho). Sin embargo, aqu nos hablan de un sndrome colestsico puro.
La colangitis esclerosante hubiera mostrado estenosis y dilataciones a varios niveles. No obstante, dado que la ecografa puede no ser lo suficientemente sensible para evidenciar esta imagen, debemos atender a ms detalles. Y falta lo fundamental: el antecedente de colitis ulcerosa, que aparece en ms del 70% de los pacientes con colangitis esclerosante. Adems, recuerda que casi siempre se trata de varones de mediana edad.
P134
MIR 2008-2009
Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes del hgado, siendo hasta 20 veces ms frecuentes que los tumores malignos primitivos. Cualquier tumor puede producir metstasis hepticas, pero son ms frecuentes las metstasis de adenocarcinomas y los carcinomas indiferenciados que los tumores de clulas escamosas. Los ms frecuentes son los tumores de aparato digestivo, fundamentalmente del cncer colorrectal, seguidos por pulmn, mama, melanoma y afectacin por linfomas. En cambio, son raras las metstasis de tiroides y prstata (respuesta 4 correcta). Cuando producen clnica, lo ms frecuente es el dolor en el hipocondrio derecho. En el laboratorio, lo ms frecuente es el patrn denominado de colestasis disociada, sobre todo con el aumento de la fosfatasa alcalina. El diagnstico se realiza mediante pruebas de imagen y biopsia percutnea.
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El tratamiento habitualmente es paliativo, aunque existen circunstancias excepcionales.
Digestivo
MIR 2007-2008 P005 MIR 2006-2007 P006 MIR 2006-2007 MIR 2007-2008
P013
La cirrosis acarrea un aumento del riesgo de hepatocarcinoma. Todas las expuestas son causas conocidas de cirrosis, excepto la infeccin por el VHA, que slo causa infeccin aguda sin riesgo de desarrollo de cirrosis. Recuerda que esta infeccin no cronifica, por lo que no sera lgico pensar que a largo plazo pudiera producir hepatocarcinoma.
Hasta este momento, nunca se haba preguntado de forma directa la hiperplasia nodular focal. No obstante, las ltimas convocatorias (previas al MIR 2008) s haban incluido preguntas muy variadas sobre tumores hepticos, por lo que era predecible la pronta aparicin de esta enfermedad. La hiperplasia nodular focal no es preneoplsica (respuesta 4 falsa), sino un hamartoma. Los hamartomas son neoplasias benignas compuestas por una mezcla de elementos de tejidos normales o una proporcin anormal de un elemento simple presente en un rgano. Consta de una masa nica, asintomtica y estable en su tamao. El patrn arteriogrfico es tpico, con aspecto estrellado. Es imprescindible distinguirlo del adenoma, del hepatocarcinoma bien diferenciado y con la transformacin nodular parcial del hgado sometido a hipertensin portal. Lgicamente, dado que no es preneoplsico, slo precisa seguimiento radiolgico, extirpando nicamente cuando se objetiva crecimiento o cuando no puede realizarse un diagnstico diferencial adecuado.
Pregunta relativamente difcil, dado que el tumor de Klatskin apenas ha sido preguntado. El tumor de Klatskin es un colangiocarcinoma que aparece en la confluencia de los dos conductos hepticos. Dada esta posicin anatmica, no puede presentar distensin de la vescula, ya que no compromete su drenaje biliar, ya que el conducto cstico no estara afectado. No olvides que este tumor es ms usual en pacientes con colitis ulcerosa, como la colangitis esclerosante primaria.
P014
Pregunta de moderada dificultad. El patrn hipervascular, por supuesto, es compatible con angioma. Pero tambin puede aparecer en otros tumores, como el angiosarcoma heptico, el carcinoma hepatocelular, etc. Como consecuencia, el paciente requiere un mayor estudio y no se podra aceptar la opcin 1 como correcta. Acurdate que la RMN es ms sensible que el TAC para distinguir el hepatocarcinoma de otros tumores como angiomas o angiosarcomas. En este paciente, sera mejor un trasplante heptico que la reseccin del tumor, dado que al ser cirrtico y presentar ascitis y varices, su reserva funcional heptica estara comprometida y podra ser insuficiente tras una reseccin. La opcin 5 est clara: la ausencia de invasin vascular siempre ser mejor que su presencia.
Una pregunta aparentemente difcil, pero en realidad sencilla, si te das cuenta de un detalle. Te estn hablando de cuatro patologas de la va biliar (intra o extraheptica) y de una que afecta nicamente al hgado (hemocromatosis). Por tanto, cul ser menos probable como causa de cncer de origen biliar? Esta pregunta ilustra la gran importancia que ha cobrado la hemocromatosis en las convocatorias ms recientes. Has de saber que esta enfermedad s predispone a un cncer, pero no es al colangiocarcinoma, sino al HEPATOCARCINOMA. Tal es as, que el riesgo relativo es de 200, comparando con sujetos sin hemocromatosis.
P012
MIR 2005-2006
Pregunta compleja por ser una patologa heptica muy especfica y realmente poco preguntada en MIR previos. No te preocupes en exceso, ya que es puramente terica. La pregunta te habla sobre los hemangiomas hepticos. El hemangioma es el tumor heptico benigno ms frecuente, si bien hay autores que lo consideran ms bien una malformacin vascular (opcin 3 correcta). La prevalencia en poblacin general es del orden del 0,5-7% (opcin 1 falsa) y se da sobre todo en mujeres. Suelen ser hallazgos incidentales en el estudio diagnstico de otras patologas, porque son asintomticos (opcin 4 falsa). En la ecografa se muestran como imgenes hiperecognicas, fciles de diferenciar y, si ofrece dudas, la prueba diagnstica de eleccin es la RMN. Generalmente no precisa ningn tratamiento salvo que sean muy grandes (no se entra en ningn tamao en concreto) (opciones 2 y 5 falsas) y den sntomas. En este caso la opcin de eleccin es la ciruga.
P003
MIR 2006-2007
P003 (MIR 06-07) Causas de cirrosis

Alcoholismo Posthepatitis vrica: hepatitis B, C y D Drogas (metotrexate) Enfermedades congnitas y metablicas: hemocromatosis, etc. Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstruccin crnica Fallo cardaco u obstruccin venosa: insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis crnica, obstruccin crnica de las venas hepticas Otras: sarcoidosis, hepatitis crnica autoinmune, diabetes mellitus, by-pass yeyunoileales
P022
MIR 2005-2006
Pregunta muy tpica sobre el manejo del cncer de hgado. Es un tema que cae repetidas veces y de forma similar, as que la dificultad es baja. La pregunta es un caso de un paciente joven con una hepatitis C muy descompensada con ascitis, encefalopata y con un hepatocarcinoma de
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3 cm en el lbulo heptico derecho. En pacientes con un hepatocarcinoma menor de 5 cm o tres tumores menores de 3 cm sin evidencia de invasin ganglionar o metstasis en un paciente no candidato a ciruga por insuficiencia heptica previsible (estadios B y C de Child), se realiza trasplante heptico. Resumimos el estado actual del tratamiento del hepatocarcinoma: Trasplante heptico: tumor menor de 5 cm (o tres tumores menores de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin ganglionar en un paciente no-candidato a ciruga resectiva por insuficiencia heptica previsible (fundamentalmente Child B o C). Candidatos a ciruga: ndulos nicos, unilobares, resecables, sin enfermedad extraheptica, con buena reserva heptica y sin evidencia de trombosis portal (invasin vascular). El no cumplimiento de alguno de estos criterios contraindica la reseccin quirrgica. Alcoholizacin con etanol percutneo intratumoral, radiofrecuencia y criociruga:resultado similar a la ciruga en ndulos menores de 3-4 cm. Embolizacin arterial: tumores en estadios intermedios, encapsulados y con aporte arterial elevado. Puede ser paliativa o prequirrgica.
Digestivo
P022 MIR 2004-2005 MIR 2005-2006 P179 MIR 2003-2004
da porcin duodenal, se tratara de un tumor periampular. El tratamiento curativo de todos estos tumores es la intervencin de Whipple, es decir, la duodenopancreatectoma ceflica.
Nos presentan un paciente cirrtico con un hepatocarcinoma. Si bien no podemos calcular exactamente la puntuacin de Child, encontramos datos que nos dan idea de cierta gravedad: Antecedentes de ascitis, aunque se controle con diurticos. BLR = 2,5. Prolongacin del tiempo de protrombina (INR = 1,9). Varices esofgicas. Hipertensin portal (14 mmHg, siendo lo normal hasta 6 mmHg). Ante estos datos, es poco probable que a este paciente le quede una buena funcin heptica si realizamos una segmentectoma con amplio margen de reseccin, como dice la respuesta 2. Por este motivo, habra que plantear un trasplante heptico (respuesta 5 correcta).
P135
Pregunta de una dificultad muy elevada; no debe preocuparte no sabrtela. Aprovechamos para comentarte que de cara al MIR, debes saber, sobre todo, el estadiaje de los tumores de pulmn (saber cundo el tumor es inoperable), colon (saber cundo debes aadir quimioterapia, que se da a partir del estadio B2) y de ginecologa, tener una nocin general de los tumores de ovario, tero y crvix. La clasificacin TNM para el colangiocarcinoma extraheptico se define como: T1: el tumor est restringido a la va biliar. N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales. La presencia de un tumor T1, N1, M0 como el descrito en el caso clnico se clasifica como estadio IIB, segn la clasificacin TNM del comit estadounidense conjunto sobre el cncer.
Es una pregunta de dificultad media-alta, formulada de forma directa. Las opciones 1, 2 y 5 ofrecen poca duda a la hora de descartarlas. La opcin 3 es dificil saberla directamente, pero puede descartarse pensando que es una manifestacin poco usual el hemoperitoneo como debut de un hepatocarcinoma, siendo el deterioro de la funcin heptica y el desarrollo o empeoramiento de la hipertensin portal con sus consecuencias, las manifestaciones ms frecuente. La opcin 5 ofrece menos dudas, ya que no es verdad que se realice screening de hepatocarcinoma en la poblacin general. Asimismo, en caso de referirse a poblacin con cirrosis, se utilizara la combinacin de alfafetoproteina y ecografa abdominal.
P020
MIR 2004-2005
P018
MIR 2002-2003
P020 (MIR 04-05) Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple) con preservacin pilrica
Pregunta de dificultad media del tema de tumores hepatobiliares. El tratamiento del hepatocarcinoma se diferencia en curativo y paliativo. El primero se puede realizar de tres formas diferentes, entre las que se encuentran la escisin quirrgica en pacientes que lo puedan tolerar (no cirrticos o Child A), puesto que las resecciones sobre hgados cirrticos conllevan elevado riesgo, con ndulos nicos, unilobares, resecables, sin enfermedad extraheptica y sin evidencia de trombosis portal, alcoholizacin con etanol percutneo intratumoral, radiofrecuencia y criociruga, si los tumores son pequeos (menores de 3 cm) y no son candidatos a reseccin, y el trasplante heptico en un tumor menor de 5 cm. (o tres tumores menores de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin ganglionar en un paciente no candidato a ciruga resectiva por insuficiencia heptica previsible (Child B o C). Dentro de los tratamientos paliativos, la embolizacin con quimioterpicos intraarteriales es la tcnica que proporciona mejores resultados, con una disminucin del tamao del tumor y un ligero aumento de la supervivencia, por lo que tambin se puede utilizar de forma prequirrgica. Con respecto a la alfafetoprotena debemos decir que se encuentra elevada en el 80% de los casos, pero un valor normal no excluye el diagnstico, es poco especfica y con menor sensibilidad que la ecografa en los programas de screening.
Este caso nos orienta hacia un adenocarcinoma de la segunda porcin duodenal. La intolerancia a la ingesta con vmitos alimentarios sugiere cierto grado de obstruccin a este nivel. Al estar localizado en la segun-
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P010
Digestivo
MIR 2001-2002
Esta pregunta se poda contestar de manera relativamente fcil, aun sin conocer las frecuencias relativas de cncer en cada una de las distintas opciones. Nada menos que en tres de las respuestas nos hablan de cirrosis y cito textualmente el Manual: subyace a la mayora de los carcinomas hepatocelulares, pero no a todos. Aqu el virus de la hepatitis C es claramente oncognico (respuesta 2 correcta), la hemocromatosis eleva el riesgo relativo por encima de 200 (respuesta 4 correcta), y el alcohol favorece el carcinoma hepatocelular como factor etiolgico de cirrosis ms importante en Europa y Estados Unidos (respuesta 5 correcta). La infeccin crnica por virus de la hepatitis B tambin est en la mente de todos como precursora de cncer de hgado por el fenmeno de integracin de ADN-VHB en la clula heptica y la activacin de oncogenes (respuesta 3 correcta). As, nos queda la hepatitis autoinmune como respuesta a sealar. Ahora bien, como aclaracin de lo previamente expuesto y para no llevar a error por el razonamiento seguido, destacar que es raro el carcinoma hepatocelular en cirrosis secundaria a cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune.
T42
P019
Trasplante heptico
MIR 2001-2002
No te preocupes si has fallado esta pregunta. Se trata de un tema marginal y es muy improbable que vuelva a aparecer, as que su poder discriminativo es muy bajo (la fall la mayor parte de los opositores). El trasplante heptico puede realizarse en todas las hepatopatas terminales, salvo en el hepatocarcinoma no curativo, colangiocarcinoma y si existe consumo etlico (respuesta 5 correcta).
T43
P003
Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares
MIR 2011-2012
P020
MIR 2001-2002
Los adenomas hepatocelulares son tumores benignos de hgado que se encuentran, sobre todo, en mujeres de 20 a 40 aos. Este predominio femenino sugiere un influjo hormonal en su patogenia, por lo que no es raro que estn involucrados los anticonceptivos orales en su etiologa (respuesta 1 correcta). Tambin aumenta el riesgo con los esteroides anabolizantes, andrgenos exgenos y con la glucogenosis tipo I (respuesta 2 correcta). Son tumores muy vascularizados, existiendo riesgo de shock hipovolmico por rotura del tumor (respuesta 4 correcta). El riesgo de malformacin maligna de este tumor es del orden del 10% (respuesta 3 FALSA), siendo mayor en los de mayor tamao (8-10 cm.) y en los casos mltiples (en la mayora de los casos se trata de un tumor nico).
Paciente con dolor clico en hipocondrio derecho, coluria e hiperbilirrubinemia. Cuadro clnico compatible con clico biliar. En la imagen se visualiza un coldoco dilatado con una imagen hiperecognica que deja sombra acstica en su interior sugestivo de litiasis. P003 (MIR 11-12)
P250
MIR 2001-2002
En esta pregunta podramos dudar entre un carcinoma hepatocelular y una metstasis de carcinoma indiferenciado de clulas pequeas de pulmn. Podramos plantearnos la primera opcin por la existencia de mltiples ndulos en un hgado cirrtico, dado que en estos casos el hepatocarcinoma suele ser multifocal. Sin embargo, la opcin 3 es la primera posibilidad que deberamos considerar. En primer lugar es un paciente fumador de 40 cigarrillos/da. En segundo lugar los hallazgos de la PAAF coinciden con la descripcin de las clulas del carcinoma microctico de pulmn (clulas epiteliales pequeas, con escaso citoplasma, redondas u ovaladas y en ocasiones se parecen a los linfocitos). En tercer lugar, la afectacin metastsica del hgado es mucho ms comn que la neoplasia primaria, siendo el cncer de pulmn uno de los ms comunes que aqu metastatizan.
P004
MIR 2011-2012
El tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis es la extraccin de la misma va endoscpica a travs de la papila, motivo por el que el paciente, presenta indicacin de colangiografa retrgrada endoscpica con papilotoma o esfinterotoma.
P036
MIR 2010-2011
Tema que en las ltimas convocatorias est experimentando un aumento en el nmero de preguntas.
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El tratamiento inicial de la colecistitis aguda consiste en dieta absoluta, aporte de lquidos i.v., analgsicos y antibiticos ajustados al antibiograma. El tratamiento definitivo es quirrgico. Existe controversia sobre el momento en el que proceder a la ciruga. Una de las actitudes ms aceptadas es el tratamiento conservador (que suele ser efectivo en el 75% de los casos), enfriando la colecistitis y haciendo ciruga diferida a las 4-6 semanas. Inicialmente, si tras 48 horas de tratamiento conservador el paciente presenta una evolucin desfavorable, se procede a la ciruga precoz.
Digestivo
P022 MIR 2006-2007 P013 MIR 2005-2006 MIR 2009-2010
R5: siempre, obligado, patognomnico, en todos los casos. Lo mismo que hemos dicho respecto a la opcin 4.
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo quirrgico (como en este caso), este procedimiento implica una morbimortalidad elevada. La colecistostoma percutnea es un procedimiento mnimamente invasivo que no requiere anestesia general y que mediante la descompresin vesicular y drenaje de la bilis permite la resolucin del cuadro de colecistitis en pacientes no candidatos a ciruga (respuesta 2 correcta).
La clnica que presenta esta paciente es compatible con un cuadro de colangitis. Esto viene apoyado por la ecografa, que muestra una va biliar dilatada y un clculo en el coldoco, aparte de la clsica trada de Charcot (ictericia, fiebre, dolor). Dado que se trata de una infeccin biliar, habra que pensar en anaerobios y gramnegativos, por lo que la opcin incorrecta es S. aureus, que habitualmente no coloniza esta regin anatmica.
P039
Durante las convocatorias anteriores a este examen se ha experimentado un creciente nmero de preguntas sobre patologa biliar y heptica. Aunque esta pregunta no encierra una dificultad excesiva, debes tenerlo presente para tu estudio. Una colangitis es una inflamacin de la va biliar, casi siempre de origen infeccioso. El factor predisponente ms frecuente es la coledocolitiasis (respuesta 2 falsa). Otras posibles causas, desde luego menos habituales, son las estenosis benignas postquirrgicas, los tumores de la va biliar y los periampulares. Los grmenes suelen alcanzar las vas biliares por va portal. Tambin es posible la infeccin ascendente desde el duodeno, va linftica o hematgena. El microorganismo ms frecuente es E. coli. Entre los grmenes anaerobios, el ms comn es B. fragilis. Clnicamente, se caracteriza por la trada de Charcot: ictericia, dolor en hipocondrio derecho y fiebre intermitente (respuesta 1 cierta). Cuando se aade shock y obnubilacin se habla de la pentada de Reynolds, de mayor gravedad. En la mayor parte de los casos, se controla adecuadamente con medidas de soporte, antibiticos y, si la causa es obstructiva, con CPRE (respuestas 3 y 4 verdaderas). Si no se controla, hara falta una descompresin quirrgica sin demora (respuesta 5 cierta).
Pregunta fcil sobre el manejo de una colelitiasis. La patologa de la vescula biliar es un tema que en clase se explica muy bien y en el Manual est muy resumido, con lo cual ya vers que no te ofrecer ningn problema. La pregunta trata de una colelitiasis incidental, es decir, descubierta en el estudio de ITU de repeticin mediante una ecografa en una mujer mayor de 67 aos, que est asintomtica. En general, los pacientes asintomticos no se deben tratar. No obstante, se recomienda colecistectoma, hoy de eleccin va laparoscpica en algunos casos, pese a que sean asintomticos: Clculos de gran tamao (>2,5 cm). Anomalas congnitas en la va biliar. Enfermos diabticos (por su mayor mortalidad en caso de colecistitis: 20%) en discusin. Anemia falciforme. Si vas a hacer otras cirugas digestivas incluida la ciruga baritrica (obesidad mrbida) en discusin. Calcificacin vesicular (vescula en porcelana) en discusin. La paciente de nuestra pregunta no tiene indicacin de ciruga (opcin 2 vlida). De todas formas, la opcin 1 tienes que descartarla, puesto que te estn proponiendo una colecistectoma de urgencia y la paciente no muestra datos de gravedad. La opcin 4 es poco coherente porque por ser mujer no vas a operar una vescula, no es indicacin. La opcin 3 te habla de prevenir el cncer de vescula que a da de hoy todava no se saben los factores determinantes que lo causan. Adems por qu no le vas a hacer una colecistectoma laparoscpica, con lo que est de moda? Esta opcin tampoco sera de las primeras a tener en cuenta. Y por ltimo, la opcin 5: hacer esfinterotoma para prevenir coledocolitiasis, qu mejor para prevenir la coledocolitiasis que eliminar todos los clculos con una colecistectoma? Adems, ni siquiera tiene clnica de coledocolitiasis (dolor en HCD e ictericia) para hacer esfinterotoma. Por eso, concluimos que la pregunta era de fcil solucin.
P040
MIR 2009-2010
Las principales ventajas de la laparoscopia, en relacin con la ciruga convencional, son una menor agresividad para el paciente, una recuperacin ms rpida y una menor tasa de complicaciones (respuesta 1 correcta). Por ello, se ha convertido en la tcnica de eleccin para determinadas intervenciones: colecistectomas, funduplicaturas, salpingoclisis, tratamiento quirrgico de la acalasia y cuando no existe un diagnstico claro. El resto de las opciones, si las analizas con detalle, no es que sean falsas, sino que son ridculas: R2: cmo vas a conservar la vescula en una colecistectoma? R3: cualquier intervencin sobre la va biliar puede lesionarla. R4: exenta, nunca, en ningn caso, es imposible. Ante la duda, no debes confiar en una respuesta as.
P016
MIR 2005-2006
Pregunta muy fcil sobre el leo biliar como complicacin de un cuadro de clico biliar. Esta pregunta es tan tpica y ha cado tan similar otros aos, que es un regalo que no puedes dejar pasar. Este cuadro no se te puede olvidar porque es muy tpico. Siempre que veas en alguna pregunta la palabra aerobilia busca leo biliar (opcin 1 correcta). Este cuadro se origina como consecuencia de colecistitis agudas de repeticin, que perforan la pared vesicular y fistulizan generalmente el tubo digestivo, sobre todo el duodeno. Se forma un clculo biliar de gran tamao que pasa por esa fstula y se impacta en el leon
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terminal, cursando con obstruccin intestinal (15-20% de los clculos migrados cursan as). Por esto, vemos niveles hidroareos, patrn en escalera del intestino delgado y aire en la va biliar que penetra desde el intestino por la fstula (aerobilia). El tratamiento de eleccin es la enterolitotoma: localizacin del clculo y extraccin. La colecistectoma concomitante estar determinada por el estado general del paciente y la dificultad del gesto quirrgico, empero son muchos los autores que la desaconsejan. La mortalidad, en general, es elevada por la dificultad diagnstica y la edad avanzada. P016 (MIR 05-06) Patogenia del leo biliar
Digestivo
P182 MIR 2003-2004
Es una pregunta tipo caso clnico en la que los datos clave estn al final del enunciado. Dificultad baja. El caso clnico puede resumirse en paciente varn de 45 aos con clnica y analtica compatibles con pancreatitis aguda. Igualmente, cabe destacar la evidencia de coledocolitiasis (imagen que deja sombra en el coldoco distal) con dilatacin de la via biliar e hiperbilirrubinemia. Dados estos hallazgos es indicacin de CPRE para extraccin del clculo y, posteriormente, una vez resuelto el cuadro agudo de pancreatitis, colecistectoma programada. La opcin 2 sera menos correcta, ya que lo lgico es realizar la colecistectoma una vez resuelto el episodio agudo.
T44
P039
Pancreatitis aguda
MIR 2011-2012
Pregunta terica directa. P039 (MIR 11-12)

Al Ingreso Edad Mayor de 55 aos Glucemia > 200 Mg/Dl Leucocitosis > 1.6000 /mm3 TGO Srica > 250 UI/L Durante las primeras 48 horas Disminucin del hematocito > 10% Aumento de la uremia > 5Mg/Dl Dficit de base > 4 Meq/L Secuestro de lquido > 6 Litros Calcemia < 8 Mg/Dl
P013
MIR 2004-2005
P040
MIR 2011-2012
El 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomtica tienen coledocolitiasis. La mayora son clculos migrados desde la vescula, aunque pueden formarse de novo, asociados a una obstruccin o infeccin de la va biliar. Por consiguiente, aunque la paciente haya sido colecistectomizada, la coledocolitiasis sigue siendo posible. El mejor mtodo diagnstico es la colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE), pues nos permite visualizar las vas biliopancreticas, extraccin de clculos y esfinterotoma endoscpica. La colangiografa percutnea (CPTH) es una alternativa si la va biliar est muy dilatada, con el fin de descomprimirla, pero no es el caso. Por otra parte, actualmente la colangiorresonancia magntica ofrece imgenes tan buenas como la CPRE. Tiene la desventaja de que no permite realizar maniobras teraputicas.
Pregunta terica directa. Causas de pancreatitis aguda: 1. Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y, probablemente, son la causa de la mayora de las PA idiopticas. 2. Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. 3. Post-CPRE: hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4. Posquirrgica: en ciruga mayor cardaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). 5. Idioptica: representa el 10% de los casos. 6. Frmacos: azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetopin, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoidas, ddl, lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA.
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7. Infecciones: -- Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubola, varicela, adenovirus. -- Bacterias: Mycoplama, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. -- Parasitos: scaris, fasciola heptica.
Digestivo
P016 MIR 2007-2008 MIR 2009-2010
8. Traumatismo. 9. Metablica: hipercalcemia, insuficiencia renal. 10. Obstructiva: obstruccin de la papila de Water (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipoertonadel esfinter de Oddi. 11. Txicos: organofosforados, veneno de escorpin. 12. Vascular: vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 13. Miscelnea: pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.
Un 25-40% se resuelven de forma espontnea. Por ello, los pseudoquistes asintomticos deben vigilarse peridicamente sin tratamiento (respuesta 1 correcta). El tratamiento quirrgico de los pseudoquistes de pncreas, cuando est indicado, consiste en una derivacin interna, es decir drenar el contenido del pseudoquiste (secreciones pancreticas) al tubo digestivo (que es donde vierte de forma fisiolgica el pncreas su secrecin). Esto puede hacerse con diferentes tcnicas como la cistoyeyunostoma en Y de Roux, la cistogastrostoma y la cistoduodenostoma. En aquellos casos en los que el pseudoquiste se localice en la cola pancretica una opcin adecuada es la pancreatectoma distal que incluye el pseudoquiste. Slo en los casos en los que se produce la infeccin del pseudoquiste con importante repercusin clnica estar indicado realizar un drenaje externo.
P037
P016 (MIR 07-08) Esquema diagnstico-teraputico de la pancreatitis aguda
Existen diversos mtodos para identificar los casos de pancreatitis aguda con peor pronstico. En este momento, los que ms se utilizan son los criterios de Ramson y la escala APACHE II (bastante ms compleja). Sin embargo, el grado de elevacin de la amilasa no se considera como un marcador de mala evolucin. De hecho, existen pancreatitis agudas muy graves donde la amilasa es normal (por ejemplo, cuando existe una franca hipertrigliceridemia, detalle ya preguntado en el MIR). Citamos los criterios de Ramson, por ser los ms conocidos e importantes de cara al MIR. Tambin se consideran criterios de mal pronstico: Obesidad. Elevacin de protena C reactiva. Elevacin de la elastasa granuloctica. Elevacin del pptido de activacin del tripsingeno urinario.
P037 (MIR 2009-2010) Criterios de Ramson

A. En el momento del ingreso - Edad > 55 aos - Leucocitos > 16.000/mm - LDH > 400 Ul/l - GOT > 250 Ul/l
3
B. A las 48 h - HTO > 10% - Dficit de lquidos > 4 l - Calcio < 8 mg/dl - PO2 < 60 mmHg - del BUN > 5 mg/dl - Albmina < 3,2 g/dl
- Hiperglucemia > 200 mg/dl
P020
MIR 2008-2009
Caso clnico tpico, puesto que la actitud hacia el pseudoquiste pancretico ya se haba preguntado en convocatorias previas. Los pseudoquistes son formaciones de contenido lquido no recubiertas del epitelio de los conductos pancreticos, que tampoco tienen una cpsula propiamente dicha y que se producen por el acmulo de secreciones pancreticas tras agresiones diversas en el seno del tejido pancretico, en su mayora por pancreatitis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreticos.
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Este caso clnico ilustra una pancreatitis aguda con muy mala evolucin, con importante leucocitosis, fiebre de 39C y fracaso multiorgnico. Ante un caso as, habra que plantearse la posibilidad de una pancreatitis aguda necrohemorrgica, en las que es muy corriente la infeccin de las reas necrticas. Cuando la sospecha diagnstica es sta, el diagnstico de la infeccin se realiza mediante PAAF, guiada por TC, realizndose tincin de Gram y cultivo de la muestra (respuesta 5 correcta). Si se confirma, la solucin sera la necrosectoma quirrgica (respuesta 1 incorrecta). Repasa, en la pgina anterior, el esquema diagnstico-teraputico de la pancreatitis aguda que te ser muy til para contestar casi todas las preguntas del tema.
Digestivo
MIR 2007-2008 P015 MIR 2005-2006 MIR 2006-2007
Pregunta dudosa sobre el manejo de este tipo de pacientes. Cuando aparece un pseudoquiste de ms de 6 cm, es poco probable su resolucin espontnea. Por otra parte, en este caso clnico es an ms improbable, por haber pasado seis meses desde la intervencin. En estos casos, la tcnica ideal sera la intervencin quirrgica para establecer un drenaje interno. De las opciones que nos ofrecen, ninguna dice exactamente esto, de modo que la validez de esta pregunta es dudosa. La opcin 2 no puede considerarse vlida, puesto que la RESECCIN del pseudoquiste se reserva para casos muy concretos, localizados en la cola del pncreas, dato que no nos ofrecen. En cambio, la opcin 1, al ser ms conservadora, sera ms lgica para el caso clnico que nos plantean.
P019
Tal y como explicbamos sobre la pregunta 16 de esta misma convocatoria, si se demuestra infeccin (cultivo positivo o grmenes visibles con la tincin de Gram), el paciente sera tributario de intervencin quirrgica: desbridamiento o necrosectoma (respuesta 3 correcta). Ten cuidado con la respuesta 1. En la pancreatitis aguda grave, se aconseja el uso de antibiticos, pero de forma profilctica (especialmente recomendable el imipenem). En caso de demostrarse una infeccin de un rea necrtica, que es lo que nos plantean en esta pregunta, es muy improbable que el antibitico alcance concentracin suficiente en los tejidos desvitalizados, de ah la necesidad de intervencin quirrgica.
Pregunta fcil que haba cado en el MIR prcticamente igual en aos previos. Otra vez vuelve a caer patologa del pncreas y es una pregunta muy sencilla. Nos hacen una pregunta directa sobre cmo diagnosticar mediante pruebas de imagen una necrosis pancretica, complicacin que empeora el pronstico de una pancreatitis aguda. Recuerda que la TC visualiza mejor el pncreas y su entorno. La TC dinmica (con contraste i.v.) nos da el grado de extensin de necrosis que se mostrar como reas de inflamacin que no captan contraste. Esta tcnica se realiza si cumple tres o ms criterios de Ranson (ver tabla siguiente) y la evolucin clnica es mala o de gravedad. Cuando hay una importante necrosis y la evolucin no es buena, la TC permite guiar la puncin de las reas afectadas para obtener muestra microbiolgica. En la pancreatitis con necrosis se acepta la profilaxis antibitica de gran espectro como imipene P015 (MIR 05-06) Criterios de Ranson
P011
Pregunta relativamente difcil, pero predecible, y se contesta con el Manual CTO. La amilasa acostumbra a estar elevada en pacientes con pancreatitis aguda, pero existen algunas circunstancias que pueden reducir falsamente los niveles de esta enzima. Una de estas causas es la hipertrigliceridemia, como dice la opcin 4. De hecho, la propia hipertrigliceridemia puede ser causa de pancreatitis aguda, as que debes pensar en ella ante una clnica tpica con amilasa normal. En el laboratorio, una tcnica para detectar la amilasa sera diluir el suero, para que no interfiera con los triglicridos, con lo que ya sera posible de medir. La insuficiencia renal puede ser causa de falsos positivos. Tambin pueden elevar la amilasa el infarto intestinal, las enfermedades de las glndulas salivales y la perforacin gstrica, entre otros.
P013
MIR 2006-2007
P013 (MIR 06-07) Se observan dos pseudoquistes pancreticos grandes
P014
MIR 2004-2005
Ten cuidado con la pregunta, dice primera medida. En todas las pancreatitis agudas, leves o graves, se instaurar dieta absoluta (opcin 2 correcta). La aspiracin nasogstrica no se usa en pancreatitis leves, salvo si se complica con leo paraltico o con vmitos. En casos graves, s est indicado su uso sistemtico.
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La administracin de antibiticos slo se hace en casos graves con necrosis, por el alto riesgo de infeccin que ello implica. Tambin se proporcionan ante la evidencia de infeccin.
Digestivo
P014 (MIR 01-02) Factores pronsticos de la pancreatitis aguda
Existen controversias en los distintos estudios acerca del uso de somatostatina u octretido. En algunos trabajos se ha observado un aumento de la supervivencia, pero en otros no se ha llegado al mismo resultado. El motivo de usarlos sera disminuir la liberacin de enzimas pancreticas, de forma que se produzca una menor autodigestin por parte de la glndula. El uso de omeprazol persigue el mismo objetivo (inhibe la acidez gstrica, aumenta el pH y esto lleva a una menor liberacin de enzimas pancreticas). No obstante, insistimos que la verdadera utilidad de estas medidas no est universalmente aceptada.
P015
MIR 2004-2005
Los niveles de amilasa elevados sin amilasuria son propios de la macroamilasemia. Esta entidad se caracteriza porque la protena transportadora de amilasa en sangre alcanza un peso molecular demasiado elevado. Esto impide su filtracin a nivel renal, con lo que aumenta la amilasa srica, sin ningn tipo de patologa subyacente. No olvides que la pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia puede alterar la amilasa (valores falsamente normales, cuando la hipertrigliceridemia es muy importante). Esto ha sido preguntado en el MIR 2007.
P186
MIR 2003-2004
T45
P015
Pancreatitis crnica
La etiopatogenia de la pancreatitis aguda ha de conocerse con seguridad. Es una pregunta fcil y repetida en varias ocasiones. Nos presentan un paciente sin hbito enlico con episodios previos de pancreatitis aguda y que acude ahora por un cuadro de colecistopancreatitis (hiperamilasemia y alteraciones de la bioqumica heptica). Por tanto, la causa del proceso debe comprometer a la via hepatobiliar, aunque la ecografa sea normal. En nuestro medio, la causa ms habitual es la litiasis biliar (que suele verse en la ecografa), seguido del alcoholismo (que nuestro paciente no presenta). El 80% de las presuntamente idiopticas son por microlitiasis que no se ven en la ecografa. Las causas infecciosas (VHA, VHB, VEB y mycoplasma), las vasculitis (PAN) y metablicas (hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo o insuficiencia renal) son muy infrecuentes y, adems, suelen presentar otras alteraciones analticas. Por tanto, la correcta es la opcin 4.
MIR 2007-2008
Una pregunta que puede acertarse por puro razonamiento lgico. Como sabes, el pncreas es, a la vez, una glndula exocrina y endocrina. A nivel endocrino, las dos hormonas ms significativas que libera son la insulina y el glucagn, as que la respuesta correcta no ser la 2, ya que la hiperglucemia reflejara alteraciones del componente endocrino. Sin embargo, su funcin exocrina est implicada en la digestin de las grasas (recuerda que libera lipasa). Por consiguiente, la insuficiencia pancretica exocrina implicar dificultades para la digestin de stas, cuya traduccin clnica es la esteatorrea (respuesta 3 correcta).
P188
MIR 2003-2004
P014
MIR 2001-2002
Dificultad muy alta. Se trata de una pregunta directa, sobre las pruebas diagnsticas de pancreatitis crnica, entre cuyas respuestas existen pruebas de funcin pancretica, y pruebas de imagen. Partiendo del principio de que las pruebas que emplean la estimulacin directa del pncreas, son las ms sensibles, debemos decantarnos por la opcin 1, puesto que esta tcnica mide la funcin exocrina del pncreas de forma directa.
La mortalidad global de la pancreatitis aguda se establece en torno al 15%, para aumentar hasta el 50-60% cuando es necrohemorrgica o presenta complicaciones. Por esto, es interesante conocer desde el primer momento en que ingresa el paciente, aquellos cuya evolucin pueda ser ms trpida y terminar, incluso, en muerte. Como vemos en la tabla de la pgina siguiente, el nico factor que no se asocia con un aumento de la mortalidad tras sufrir una pancreatitis es la hiperbilirrubinemia, que es transitoria y suele normalizarse en 4-7 das.
P190
MIR 2003-2004
Pregunta de dificultad media.
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Se trata de una pregunta directa sobre las opciones de tratamiento quirrgico en la pancreatitis crnica. Hemos de recordar que las principales indicaciones de tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica son: Dolor persistente e incontrolable. Ictericia obstructiva. Sospecha de cncer subyacente. Complicaciones.
Digestivo
MIR 2002-2003
el que se presenta ms a menudo es el dolor, que suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda. El enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posicin fetal. Las primeras crisis son intensas, pero posteriormente los ataques suelen disminuir en duracin e intensidad. Cuando el deterioro del tejido pancretico supera el 90% de la glndula, empieza el exceso de grasa en heces (esteatorrea) (respuesta 5 falsa). Esto es, que la esteatorrea se origina en una fase muy avanzada de la enfermedad, cuando ya las crisis dolorosas son inexistentes o larvadas, y no al principio, cuando el dolor es intenso pero la reserva pancretica es ms que suficiente para realizar la funcin sin que aparezcan manifestaciones patolgicas como la diarrea grasa (respuesta 2 correcta). Ya sabemos que la esteatorrea aparece cuando el 90% de la glndula est destruida. De momento y mientras se perfeccionan otras tcnicas, sigue siendo necesario el anlisis de las heces para el diagnstico fiable de la esteatorrea, con la llamada tcnica de Van de Kamer, la ms sensible y especfica para cuantificar la excrecin de grasa fecal. Una cantidad superior a seis gramos/da se considera patolgica (respuesta 1 correcta). La aparicin de diabetes en una pancreatitis crnica indica un estadio avanzado, con lo que no es de extraar que se asocie a la esteatorrea, que precisa ms del 90% del tejido pancretico destruido (respuesta 4 correcta). Por ltimo, el tratamiento dispone en la actualidad de preparados de enzimas pancreticas de administracin oral, acidorresistentes, que se darn con las comidas para alcanzar una dosis de unas 30.000 UI en cada comida. As se disminuye el nmero de deposiciones y la esteatorrea, con mejora del peso y los parmetros nutricionales (respuesta 3 correcta). P013 (MIR 01-02) Diagnstico diferencial de los sndromes malabsortivos
En esta pregunta existe ya la indicacin de ciruga por dolor y deterioro general y nos hace elegir entre reseccin y derivacin. El dato clave para elegir entre una u otra tcnica es la existencia o no de un conducto pancretico principal (Wirsung) dilatado. Optaremos por las tcnicas de derivacin (pancreatoyeyunostoma latero-lateral de Puestow o similares) cuando exista un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa, mientras que las tcnicas resectivas se aplican en pancreatitis limitadas a un segmento o pancreatitis globales en las que no existe un conducto de Wirsung dilatado. As pues, la opcin correcta es la nmero 1.
P251
Pregunta fcil sobre el tema de la pancreatitis crnica. La causa ms habitual es el alcoholismo crnico. El dolor es el sntoma principal, con localizacin similar al de la pancreatitis aguda, y disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una prdida de ms del 90% de la funcin exocrina para que aparezcan manifestaciones de mala digestin como esteatorrea o dficit de B12. Al afectarse los islotes con el paso de los aos (no es una manifestacin precoz: respuesta 3 falsa) puede desarrollarse intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, que tiene menos riesgo de cetoacidosis y ms de hipoglucemia. La trada tpica de calcificaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes aparece slo en el 30% de los pacientes. P251 (MIR 02-03) Calcificaciones pancreticas
P013
MIR 2001-2002
Pancreatitis crnica: destruccin progresiva e irreversible de la anatoma y de las funciones exocrina y endocrina del pncreas. El sntoma con
145
Digestivo
T46
P037
Tumores del pncreas exocrino
T47
P132
Cicatrizacin
MIR 2010-2011
MIR 2006-2007
La paciente consulta por un cuadro de obstruccin de la porcin biliar extraheptica, sugestivo de una neoplasia pancretica. En las pruebas complementarias, se observa una masa en hgado que parece ser una metstasis. Nos encontraramos entonces ante en un estadio IV segn la clasificacin TNM y sera irresecable, por lo que la paciente slo se beneficiara de tratamiento paliativo (respuestas 1 y 5 incorrectas). De las opciones restantes, la respuesta 4 sera de eleccin por presentar menos complicaciones (las respuestas 2 y 3 hablan de realizar una ciruga abierta).
Pregunta de dificultad elevada acerca del proceso de reparacin de las heridas. Has de conocer que el factor derivado de las plaquetas (PDGF) es liberado por los macrfagos de la herida y tiene un papel primordial en la sntesis de colgeno y en la migracin y proliferacin de los fibroblastos. Adems de este factor plaquetario, intervienen otros factores como el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) que interviene en la formacin de vasos. Esta pregunta fue anulada porque existen dos respuestas falsas: 2 y 5. El motivo por el que la 2 es falsa ya ha sido explicado, ya que los macrfagos s liberan PDG. Pero tambin la 5 es incorrecta, porque la IL1 si tiene cierto papel en la angiognesis.
P005
MIR 2008-2009
Tal como dice esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas es la siguiente: Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda. Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier). Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz). En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede producir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva, con varices gstricas y esofgicas. Otro dato tpico que debes recordar sobre este tumor es el sndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria.
T48
P121
Complicaciones posoperatorias generales
MIR 2008-2009
Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que se contesta de forma inmediata con el Manual. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica. En ningn caso debera prolongarse ms all de 48 horas, aunque las recomendaciones actuales seran de una duracin inferior a 24 horas (respuesta 3 correcta). De hecho, este tema haba sido preguntado durante convocatorias previas, que encontrars clasificadas en el captulo 48. Si analizas el resto de las opciones, vers que se administra los antibiticos en momentos distintos a la induccin, o que se utilizan pautas de 48 horas, lo que va en contra de lo explicado.
P142
MIR 2008-2009
En esta misma convocatoria, apareci otra pregunta sobre el mismo tema: la clnica del cncer de pncreas, que te invitamos a revisar (pregunta 5, MIR 08-09). Tal y como explicamos en el comentario de esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas es la siguiente: Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda. Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier). Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz). En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede producir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva, con varices gstricas y esofgicas. Por eso, en este caso clnico, nos mencionan esplenomegalia. Otro dato tpico que debes recordar sobre este tumor es el sndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria (aqu hablan de trombosis venosa, sin otra especificacin, en cualquier caso muy orientativa, porque este tumor tambin predispone a trombosis profundas).
P133
MIR 2008-2009
Aunque no conozcas determinados criterios con exactitud, ante un examen como ste, no se puede ser cuadriculado y hay que intentar adaptarse a la intencin de cada pregunta. La respuesta correcta es la 2. Resulta bastante obvio que, cuando ms prximos estemos al infarto agudo de miocardio, ms probable ser el reinfarto perioperatorio, y por ello el primer mes ser ms peligroso que los posteriores. La respuesta 3 va en esta misma lnea, pero es menos precisa, porque los seis primeros meses no son iguales entre s en lo referente a este riesgo. Respecto a la opcin 1, que suscit bastantes dudas entre los opositores, hay que saber que las intervenciones quirrgicas no urgentes deberan posponerse, siempre que sea posible. Por ello, se considera contraindicacin relativa el perodo de 6 meses despus de un infarto (no 9, como dice la respuesta en cuestin).
P257
MIR 2006-2007
Los marcadores tumorales, en general, son poco sensibles e inespecficos, pero tienen valor pronstico y utilidad en el seguimiento. En el cncer de pncreas se eleva caractersticamente el CA 19.9. El CA 125 se eleva en la endometriosis y el cncer de ovario. El CA 15. 3 se eleva en los tumores de mama. La alfafetoprotena se eleva en muchos tumores como, por ejemplo, el de hgado.
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P121
Digestivo
MIR 2007-2008
P131 (MIR 06-07) Clasificacin ASA
Clase I Clase II
La infeccin de la herida quirrgica es la segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos, despus de las infecciones del tracto urinario, que son las ms frecuentes en el mbito nosocomial. Los grmenes ms usualmente implicados son: Heridas que no afecten al perin y no estn implicados el tracto biliar ni gastrointestinal: Staphylococcus aureus (con mayor frecuencia) o estreptococos (respuesta 1 correcta). Heridas que s afectan perin, tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaerobios. Lo habitual es que se genere a partir de la flora del propio paciente, introducida durante la ciruga. Tambin merece la pena recordar los agentes ms probables en funcin de la cronologa de la infeccin: Precoz (24-48 horas): Streptococcus pyogenes (fascitis necrotizante), Clostridium (gangrena gaseosa). A los 4-6 das postoperatorios: lo ms frecuente (Staphylococcus). Ms de siete das postoperatorios: bacilos gramnegativos y otros anaerobios.
Paciente saludable no sometido a ciruga electiva. aciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incaP pacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. aciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitanP te. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc. aciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que P constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. e trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de S vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy superficial.
Clase III
Clase IV
P139
MIR 2007-2008
Una pregunta sobre un aspecto muy particular de la ciruga, no te preocupes si la has fallado. No obstante, podras haber luchado esta pregunta con sentido comn (que en realidad es la asignatura ms importante del MIR). El rgimen de ingreso es hostil para cualquier paciente, sobre todo en la infancia, por lo que la respuesta 1 es correcta. La forma ms normal de transmisin de las infecciones nosocomiales son las manos del personal sanitario (ojo, ya preguntado: MIR 97-98, 83), por lo que en casa sern menos probables (respuesta 2 correcta). Lgicamente, si no es necesario ingresar al paciente, la lista de espera ser menor, ya que no existir el factor limitante de la disponibilidad de camas (respuesta 4 correcta). Cuanto menor es la estancia media de un paciente, ms se reducen los costes sanitarios. Si no se le ingresa, el ahorro ser todava mayor (respuesta 5 cierta). Sin embargo, la pauta analgsica no tiene por qu ser distinta, por lo que la opcin correcta es la 3.
Clase V
P021
MIR 2005-2006
Pregunta difcil y muy terica que es poco razonable. No te preocupes porque con la informacin del Manual esta pregunta la hubieras resuelto sin dificultad. La literatura cientfica slo demuestra como nico beneficio de la profilaxis antibitica en la ciruga electiva del aparato digestivo reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las heridas quirrgicas (opcin 3 correcta). No ha demostrado nada, ni en abscesos abdominales, ni en dehiscencia de anastomosis. La infeccin de la herida quirrgica es la segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no debe prolongarse, en ningn caso, ms all de 48 horas (lo habitual es que dure menos de 24 horas). Suele usarse la va parenteral, excepto en el caso de ciruga digestiva, que tambin puede usarse la va oral con antibiticos que no se absorban en el tubo digestivo.
P018
MIR 2006-2007
Pregunta moderadamente difcil, pero puede contestarse por lgica. Recuerda que la transmisin ms frecuente de este tipo de infecciones es a travs de las manos del personal sanitario. Por este motivo, disminuir el tiempo de hospitalizacin tambin desciende el riesgo de transmisin. Igualmente, en la pregunta aparece el concepto de eficiencia, as que ingresar menos tiempo al paciente siempre ser aconsejable en esto, ya que reduce los costes al disminuir la estancia media (es lo que se pretende con iniciativas como la ciruga mayor ambulatoria).
P141
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad media de un tema poco preguntado en otras convocatorias. En la actualidad es habitual que los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica programada pasen primero por una consulta de preanestesia, donde se establece y se estudia la patologa previa del paciente que puede condicionar complicaciones del procedimiento quirrgico. Otras finalidades son la informacin al paciente sobre los riesgos del procedimiento anestsico y programar la medicacin previa a la intervencin en caso de que la requiera.
P131
MIR 2006-2007
Pregunta atpica de anestesia acerca de la clasificacin ASA. Esta clasificacin se utiliza para estimar el riesgo que plantea la anestesia segn el diferente estado clnico de los pacientes.
147
P218
Digestivo
MIR 2005-2006 P124 MIR 2009-2010
Pregunta de dificultad media. Es relativamente sencillo descartar las falsas, pero no olvides estudiar el tema de la infeccin nosocomial para el examen MIR. La prevalencia actual de la infeccin nosocomial se sita en torno al 8%. Las causas ms corrientes son, de mayor a menor, las ITUs (35%), la infeccin de la herida quirrgica (25-30%), la neumona (a pesar de ser la 3 en frecuencia, es la infeccin nosocomial con mayor mortalidad, cercana al 50%) y la bacteriemia (opcin 1 falsa). P218 (MIR 05-06) Clasificacin de las cirugas en funcin del grado de contaminacin
rrecta). La nica respuesta que puede plantearnos dudas es la 2, profilaxis antitetnica. sta debe realizarse ante cualquier herida potencialmente tetagnica, incluidas las quemaduras, pero no es una medida urgente especfica, aparte de que la escarotoma es ms vital, puesto que va orientada a preservar una adecuada funcin ventilatoria. Por ello, el Ministerio dio como correcta la respuesta 5.
La intoxicacin por monxido de carbono puede producirse de formas muy diversas, de ah su importante frecuencia como causa de muerte en el contexto de un incendio. El CO es un gas inodoro, inspido y no irritante, por lo que su exposicin puede pasar desapercibida. Al ser menos pesado que el aire, se acumula ms en zonas altas. Por ello, ante un incendio se recomienda estar agachado. Se produce a partir de la combustin incompleta de los combustibles orgnicos (estufas de carbn, braseros, calentadores de agua, hornos). La causa ms frecuente de intoxicacin por CO son los incendios domsticos (alrededor de la mitad de los casos). Una vez que se inhala, el CO tiene una afinidad por la hemoglobina ms de 200 veces mayor que la del oxgeno. Cuando se une a sta se produce un compuesto llamado COHb (carboxihemoglobina). El resultado es un descenso del nivel de oxgeno en sangre y una hipoxia tisular. Como tratamiento, el paciente debe ser situado en una zona bien ventilada y se administrar oxigenoterapia (ms eficaz cuando sta es hiperbrica). Inicialmente, se acept la respuesta 4 como correcta, en la plantilla de respuestas provisional. Sin embargo, despus result anulada por mala redaccin. En el enunciado, en lugar de hablar de causa de muerte por incendio, hablan de causa de muerte por quemadura. Cuando alguien es quemado (es decir, en contacto directo con las llamas), no es precisamente el CO lo que le mata.
Generalmente, las infecciones de la herida quirrgica se ocasionan por la flora del mismo paciente introducida durante la ciruga (opcin 2 falsa). Los grmenes ms frecuentes en las heridas quirrgicas son el S. Aureus y estreptococos. En heridas que afecten al perin u operaciones en las que toman parte el tracto gastrointestinal o biliar son ms usuales los gramnegativos y anaerobios. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y lo habitual es que dure menos de 24 horas (en ningn caso ms de 48 h) (opcin 3 correcta). El riesgo de infeccin de la herida quirrgica s depende del tipo de operacin realizada (opcin 5 falsa), clasificndose stas, de menor a mayor riesgo de infeccin, como limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia.
P131
MIR 2008-2009
Una pregunta que puede resolverse por sentido comn.
T49
P122
Quemaduras
MIR 2010-2011
Pregunta de elevada dificultad de un tema poco preguntado. Las quemaduras profundas en trax, brazos, piernas y dedos de manos o pies pueden alterar la circulacin o afectar la funcin respiratoria. En estos casos, es necesario realizar de urgencia una escarotoma, que consiste en cortar las escaras muertas, para facilitar el crecimiento del tejido subyacente y as restaurar la circulacin o permitir la expansin de la pared torcica. Se desaconseja la utilizacin de antibioterapia en las quemaduras en ausencia de signos de infeccin (respuesta 1 incorrecta). El desbridamiento o retirada de los restos de tejido orgnico desvitalizado se reserva para los pacientes ya estabilizados y no se realiza de manera urgente (respuesta 3 incorrecta), al igual que las reconstrucciones con injertos (respuesta 4 inco-
Por supuesto, en un paciente quemado es importante valorar la extensin y profundidad de las quemaduras. Pero existen aspectos ms prioritarios, como el mantenimiento de la va area permeable y, si precisa, la administracin de oxgeno. No debes olvidar que un paciente quemado tambin puede haber inhalado humos, o puede proceder de un accidente y padecer lesiones de mayor complejidad y urgencia que la quemadura en s (respuesta 1 correcta). El resto de las opciones no tiene sentido. Teniendo en cuenta lo dicho, no podemos dar prioridad a la aplicacin de compresas hmedas, a las curas, a la profilaxis antitetnica ni al desbridamiento de las ampollas.
P251
MIR 2006-2007
Las quemaduras elctricas pueden originar grandes daos internos con apenas lesiones exteriores. Una pequea escara necrtica puede ocultar debajo una gran cantidad de tejido desvitalizado (respuesta 1 cierta). La lisis muscular hace que se libere mioglobina, lo que repercute negativa-
148
mente sobre el rin, pudiendo desembocar en una insuficiencia renal aguda (respuesta 3 cierta). Tambin pueden producirse lesiones a distancia por compresin de vasos y nervios secundariamente al edema (respuesta 5 cierta). Una descarga elctrica no slo puede producir quemaduras, sino tambin fracturas y luxaciones. De hecho, la luxacin posterior del hombro ha sido preguntada en el MIR en relacin con descargas elctricas (respuesta 4 cierta).
Digestivo
Pared abdominal
temas quirrgicos se est preguntando ms laparoscopia, hernias, patologa anal y perianal Qu van a preguntar los cirujanos generales, desde que las lceras ppticas se tratan con antibiticos? Bromas aparte, te recomendamos que no descuides este tema en tu preparacin. La hernia femoral o crural depende para su desarrollo de un defecto en la fascia transversalis. Es una hernia de la regin inguinal, si bien no tiene relacin con el conducto inguinal. En este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia la regin femoral (acompaando a la vena femoral). Debido al cuello estrecho de estas hernias, el riesgo de incarceracin y estrangulacin es ms elevado que en cualquier otra hernia (respuesta 3 correcta). Son ms frecuentes en mujeres que en varones.
El tejido nervioso y los msculos apenas ofrecen resistencia; ms bien al contrario, son buenos conductores de la corriente elctrica, al contrario de lo que dice la respuesta 2.
T50
P043
P240
MIR 2006-2007
MIR 2011-2012
Esta es una pregunta MIR tpica que presenta poca dificultad si se entienden bien los conceptos. Una hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el contenido del saco herniario no regresa a la cavidad abdominal ni en forma espontnea, ni con maniobras, pero que no existe compromiso vascular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la administracin de relajantes musculares. Si esto no se consigue, finalmente precisa ciruga por dos motivos, uno para resolver la obstruccin intestinal y segundo para evitar la estrangulacin, en donde s existe compromiso vascular y por tanto riesgo de isquemia-perforacin del asa atrapada en su interior. Por tanto, es cierto que si no se reduce precisa ciruga pero no por el compromiso vascular, como seala la respuesta 1. En cuanto a los tipos de hernia, la hernia inguinal indirecta es la que protruye por fuera de los vasos epigstricos o sea por el anillo inguinal interno o profundo, acompaando al cordn. La hernia inguinal directa protruye a nivel del tringulo de Haselbach, que est limitado por los vasos epigstricos por fuera, por el borde del msculo recto anterior del abdomen por dentro y por el ligamento inguinal por abajo. Sale a travs de una debilidad de la fascia transversalis, sin ir al escroto, generalmente, salvo las muy voluminosas. Por ltimo la hernia crural protruye a travs del foramen femoral. Tiene un anillo pequeo por lo que es frecuente la incarceracin. Existen varias tcnicas para tratar las hernias inguinales, y la eleccin depender tanto del paciente como de la preferencia y conocimientos del cirujano. En general, todas las hernias en los adultos reparan el canal inguinal mediante material protsico, hernioplastia, ya sea por va anterior (Lichtenstein, Rutkow) o por va posterior (Nyhus, Stoppa). En los nios, o si existe contraindicacin para las mallas (infeccin importante, rechazo) se realiza reparacin primaria anatmica o herniorrafia.
Pregunta que se puede intuir hasta cierto punto. La regin inguinal est dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio (tambin llamado arco crural), que es un cordn fibroso que se origina en la cresta ilaca anterosuperior y se inserta en la snfisis pbica. Sus fibras pertenecen al oblicuo externo del abdomen. Delimita por encima una regin que permite la salida de estructuras que viajan hacia los genitales, por lo que recibe el nombre de regin inguinoabdominal o conducto inguinal, y por debajo, un rea por donde salen las estructuras en su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina regin inguinocrural.
P018
MIR 2004-2005
El diagnstico de hernia inguinal es bastante claro, ante la relacin con el esfuerzo y el signo del pliegue inguinal. Dado que llega hasta la base del escroto, est claro que no ser una hernia femoral. La duda que puede existir estara entre la directa y la indirecta. La hernia inguinal directa llega al conducto inguinal por el suelo del canal inguinal, no por medio del orificio inguinal profundo. Una vez que no pasan por el orificio profundo, el riesgo de incarceracin es bajo y es raro que lleguen al escroto. La hernia inguinal indirecta es la ms comn. Es muy habitual que llegue al escroto, ya que accede al mismo mediante el orificio inguinal profundo. Dado que ste es estrecho, es ms usual la estrangulacin que en las hernias directas.
T51
P092
Manejo inicial del politraumatizado
MIR 2010-2011
P041
MIR 2009-2010
Durante las ltimas convocatorias existen ciertos temas de Digestivo y Ciruga General que estn cobrando un mayor protagonismo. Dentro de los
En esta pregunta, por el tipo de cada de pie, debemos sospechar posibles fracturas de calcneo, tibia y vrtebras. En este caso, el paciente ha mantenido el nivel de consciencia desde el inicio y mantiene la fuerza y la movilidad en extremidades superiores. Adems, nos indican que la rotacin de miembros inferiores y la compresin de la pelvis son indoloras, por lo que disminuye la probabilidad de fractura a estos niveles, por lo que la respuesta 2 no sera prioritaria.
149
Lo que ms llama la atencin son los hormigueos en cara anterior de muslo derecho, escroto y disestesias en ambos pies, que sugiere una compresin en niveles medulares lumbares por posible fractura vertebral, por lo que la respuesta 3 es la que indica la mejor actitud clnica, ya que la lesin dorsolumbar sera lo ms prioritario a descartar. Por otra parte, es conveniente que ante la sospecha de lesin vertebral y con lesin medular o de la cola de caballo, se haga la movilizacin en bloque que sugiere la respuesta 3. Al menos de inicio, no sera tan importante el estudio de la columna cervical, ya que el paciente ha estado consciente, no hay prdida de fuerza en extremidades superiores, y no hay ms antecedentes de gravedad, por lo que las respuestas 4 y 1 no seran prioritarias. En el enunciado, nos aportan otra informacin til: en el sondaje vesical, la orina es clara. Esto no orienta a un traumatismo urolgico, y tampoco se refieren a un dolor abdominal que hiciese prioritario una ecografa abdominal, por lo que la respuesta 5 tampoco sera lo primero en hacer.
Digestivo
MIR 2007-2008
P091
Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es prcticamente lo nico que preguntan en el MIR sobre el paciente politraumatizado. A continuacin, resumimos su significado: A: Airway (va area). B: Breathing (respiracin). C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos). D: Disability (lesiones neurolgicas). Exposure (exposicin). Estriba en la exposicin completa del paciente, desvistindole y dndole la vuelta, as como la prevencin de la hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante manta elctrica y la infusin de sueros calentados, para evitar la trada de hipotermia, coagulopata y acidosis. Lgicamente, el tratamiento de las fracturas abiertas puede demorarse. Aunque es importante, esta sistemtica de priorizacin obliga a posponerlo.
tura de la va area, que deben ir seguidas de la intubacin si el paciente presenta ausencia de respiracin, dificultad respiratoria o cianosis. Nuestro paciente presenta un grave compromiso respiratorio, por lo que una medida prioritaria sera la intubacin (opcin 2 incorrecta). Breathing (respiracin): nuestro paciente, adems de un grave compromiso respiratorio, manifiesta un murmullo vesicular inaudible en hemitrax derecho, lo cual nos debe hacer sospechar un neumotrax a tensin. Este cuadro requiere insertar urgentemente en el lugar del accidente una aguja de gran calibre en segundo espacio intercostal sobre la lnea medio clavicular, con lo que queda convertido en un neumotrax simple que requerir tratamiento definitivo en el hospital (opcin 5 incorrecta). En todo paciente politraumatizado es necesario obtener radiografas simples de trax (opcin 1 incorrecta). Circulation (circulacin): requiere el control de hemorragias tanto externas como intratorcicas, intraabdominales o retroperitoneales. En nuestro paciente con hipotensin arterial severa y abdomen contracturado, sin poder ser evaluado adecuadamente por la alteracin del nivel de consciencia, estara indicada la realizacin de puncin-lavado intraperitoneal para descartar lesin hemorrgica de la cavidad abdominal, cuyo tratamiento no ha de ser diferido para estabilizar hemodinmicamente al paciente (opcin 3 incorrecta). Disability (lesiones neurolgicas y viscerales no exanguinantes): respecto a las lesiones neurolgicas se debe valorar el nivel de consciencia mediante la escala de Glasgow y la posibilidad de lesin intracraneal mediante la exploracin pupilar y el fondo de ojo. En nuestro paciente con deterioro del nivel de consciencia y focalidad neurolgica estara indicado la realizacin de un TAC craneal, pero en este caso sera la medida menos prioritaria de las opciones planteadas (opcin 4 correcta).
P094 (MIR 01-02) Esquema teraputico del paciente politraumatizado
P258
MIR 2007-2008
Una pregunta que podra resolverse fcilmente, por simple lgica. Ante un caso as, habra que realizar una rpida valoracin cardiorrespiratoria, que adems nos ofrecen como dato en el enunciado. Desde el punto de vista circulatorio, el pulso carotdeo est presente Pero observa lo que ocurre con la respiracin: existe esfuerzo respiratorio, pero con movimientos de lucha. Ante este hallazgo, antes de proceder a la respiracin boca a boca, es necesario valorar la presencia de un eventual cuerpo extrao que pudiera estar interrumpiendo el flujo areo (respuesta 3 correcta).
P094
MIR 2001-2002
El paciente politraumatizado es aquel que muestra dos o ms lesiones traumticas graves (perifricas o viscerales) que comprometen su supervivencia. En este tipo de preguntas MIR sobre el paciente politraumatizado es muy importante seguir al pie de la letra el ABCDE, acrnimo de va area, respiracin, circulacin, dao visceral y, por ltimo, extremidades, pelvis y columna vertebral, a pesar de lo aparatosas que nos puedan parecer las lesiones. Airway (va area): en el servicio de urgencias las medidas bsicas iniciales son la extraccin de cuerpos extraos y la aper-
150
Digestivo
T52
P088
Traumatismos torcicos
rragias del parnquima pulmonar suelen interrumpirse en pocos minutos dada su baja presin, no as las secundarias a lesin de una arteria intercostal o de la mamaria interna. Por consiguiente, es poco probable que nuestro paciente, que tiene fracturas costales que pueden haber daado el parnquima, necesite una toracotoma (ver figuras). P164 (MIR 02-03) Volet costal
MIR 2008-2009
Nos presentan un traumatismo torcico con semiologa muy sugerente de un hemotrax derecho masivo (ausencia de ruidos en el lado derecho, con taquipnea e hipotensin). La distensin de las venas del cuello probablemente sea debida a una dificultad para el llenado cardaco derecho, por el efecto opresivo del derrame hemtico. Por ello, dada la situacin de extrema urgencia, la actitud prioritaria consistira en el alivio inmediato del problema (respuesta 5 correcta). El resto de las opciones demoran la solucin del problema fundamental, por lo que incluso seran peligrosas por la demora que implican.
P164
MIR 2002-2003
Pregunta muy difcil sobre traumatismos torcicos. En el manejo de cualquier politraumatismo, la medida ms prioritaria es la resolucin de los problemas vitales, es decir, conservar la va area e identificar el posible neumotrax inestable o la lesin traqueobronquial. El paciente de la pregunta presenta un neumotrax mayor del 30% que le hace hiperventilar, de ah su PCO2 tan baja, por lo que lo primero que debemos hacer es tratar dicha patologa con el tubo de trax para drenarlo. Resulta que al drenarlo tambin se obtiene lquido hemorrgico en cuanta de 500 cc, lo que nos indica que tambin tiene un hemotrax y debemos tratarlo. P164 (MIR 02-03) Rx Tx: neumotrax derecho
T53
P031
Traumatismos abdominales
MIR 2010-2011
El tema de los traumatismos abdominales no se ha preguntado mucho en los ltimos aos, pero es importante conocer el manejo de cada tipo. Ante un traumatismo abdominal cerrado, est indicado realizar una TC cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable (si est inestable, se prefieren pruebas ms rpidas como la ecografa o el lavado peritoneal), permitiendo diagnosticar posibles roturas o hematomas viscerales, y siendo el hgado el segundo rgano ms afectado despus del bazo. La lesin heptica ms frecuente es el hematoma subcapsular sin hemorragia activa. Como nos dicen en el enunciado, el manejo del paciente de la pregunta es inicialmente conservador, y la ciruga estara indicada en caso de inestabilidad hemodinmica (respuesta 3 correcta), evidencia de hemorragia activa en la TC o ante la aparicin de signos de irritacin peritoneal en la exploracin. En este caso la respuesta era deducible aunque no se supiera en profundidad del tema porque el resto de opciones estn referidas a hallazgos que no se corresponden necesariamente con el fracaso del tratamiento conservador (vase figura de la siguiente pgina).
P182
El tratamiento del hemotrax depende de la cuanta y la velocidad de sangrado; si es menor de 350 mililitros, la actitud es expectante, entre 350-1.500 mililitros debemos drenarlo con tubo de trax (por lo que nuestro paciente ya estara tratado), y si es mayor de 1.500 mililitros o de 100 mililitros/hora, es indicacin de toracotoma urgente. Es primordial resear que las hemo-
MIR 2001-2002
Estamos ante un caso de traumatismo abdominal cerrado. Ante un abdomen traumtico, la estabilidad hemodinmica es un requisito indispensable previo a la evaluacin del paciente por mtodos de imagen. Por otro lado, ante una situacin dudosa, en la que no sabremos si habr que someter al paciente a una intervencin quirrgica en las prximas horas, se procede a colocar fluidoterapia i.v. y mantener al paciente en ayunas durante las siguientes horas.
151
Entre los procedimientos para evaluar a un paciente con un traumatismo abdominal, tenemos la ecografa (se puede efectuar sin necesidad de traslado del enfermo), que permite comprobar la existencia de lquido libre intraperitoneal y la presencia de hematomas en el interior o por debajo de la cpsula de rganos slidos. La TC requiere el traslado del enfermo y es ms valiosa en la exploracin de rganos retroperitoneales. Ambos procedimientos estn desplazando a la puncin-lavado peritoneal.
Digestivo
T55
P032
Laparoscopia
MIR 2010-2011
La laparoscopia, en los casos de irritacin peritoneal dudosa, descensos moderados del hematocrito o presencia de lquido libre por ecografa, es un mtodo diagnstico e incluso teraputico. Permite, asimismo, la exploracin del abdomen en una fase posterior, de acuerdo con el curso evolutivo. Repasa el siguiente algoritmo diagnstico.
Es una pregunta de dificultad media por tratarse de un dato concreto de un tema secundario explicado en el Manual, pero que se convierte en difcil dado que es puramente memorstica; la nica forma de acertarla es conociendo la respuesta correcta. La laparoscopia requiere la creacin de un neumoperitoneo controlado (presin de 10-15 cm de H2O) para obtener un adecuado campo quirrgico. ste se consigue introduciendo CO2 en la cavidad peritoneal (respuesta 5 correcta). La utilizacin de este gas tiene como ventajas una mejor difusin al torrente sanguneo que permite eliminarlo controlando la ventilacin, y adems proporciona una atmsfera reductora no comburente en la que se puede utilizar con seguridad el instrumental quirrgico. Es conveniente recordar que la laparoscopia es una tcnica consolidada que cada vez tiene ms aplicaciones, y ha ganado importancia en el examen MIR en los ltimos aos.
T54
P101
Traumatismos del aparato genitourinario
MIR 2007-2008
P017
MIR 2008-2009
Una pregunta sobre un principio bsico en los traumatismos urolgicos. La presencia de uretrorragia puede traducir una lesin uretral. En estos casos, estara indicada una uretrografa retrgrada, para confirmarla o descartarla. Lo que no puede realizarse, ante una posible rotura uretral, es un sondaje ni una uretroscopia (respuesta 1), ya que agravara un desgarro parcial de la uretra e incrementara el riesgo de infeccin y hematoma (vase figura). P101 (MIR 07-08) Manejo de los traumatismos urolgicos
Una pregunta difcil sobre la ciruga laparoscpica del colon. Para obtener una mayor perspectiva de lo que representa esta tcnica, sus ventajas e inconvenientes, te recomendamos que revises la pregunta 12, MIR 08-09 y su comentario correspondiente. La encontrars clasificada en el tema 20, por tratarse de una apendicitis aguda. Una de las ventajas que ofrece la laparoscopia respecto al abordaje convencional es una visin ms amplia del campo quirrgico, sobre todo en pacientes obesos. Esto permite que la diseccin ganglionar que puede obtenerse no tenga por qu ser ms limitada que a travs de una laparotoma (respuesta 2 falsa).
Otros temas
P135
MIR 2008-2009
Una pregunta muy difcil. Hasta este momento, nunca se haba realizado ninguna pregunta en el examen MIR sobre este tema. De todas formas, fue anulada por el Ministerio de Sanidad, al no existir ninguna opcin correcta. Un injerto es un tejido que se obtiene de un lugar determinado, siendo llevado a otra regin, sin vascularizacin propia. Es decir, esperamos que se produzca una nueva vascularizacin a partir del lecho donde es injertado. Un colgajo, por el contrario, es un elemento colgante, y lo hace desde un pedculo vascular, desde el que recibe su vascularizacin. En el colgajo, igual que en un injerto, un tejido es trasladado de un lugar a otro, pero con un pedculo vascular propio. Sabiendo esto, veamos opcin por opcin: R1: claramente falsa. Existen injertos que aportan varios tipos de tejido (injertos compuestos, que incluyen piel y cartlago, cartlago y hueso, etc). Se utilizan con cierta frecuencia en la reconstruccin nasal, con
152
nimo de restaurar en lo posible la morfologa inicial. R2: el concepto de injerto excluye la posibilidad de que exista un pedculo vascular. En tal caso, se hablara de un colgajo, por lo que esta opcin es incorrecta. R3: la afirmacin categrica, necesariamente, debera hacernos dudar por s sola. Pero aprovechemos para conocer la razn tcnica que la hace falsa: no es lo mismo un colgajo libre que un colgajo axial.
Digestivo
P253 MIR 2006-2007 MIR 2008-2009
El colgajo libre es un colgajo en isla, cuyos vasos habran sido seccionados, para trasponerlo a otra regin anatmica distante (receptora) mediante revascularizacin del mismo, por anastomosis microquirrgicas de sus vasos a los receptores. En cambio, el colgajo axial recibe su aporte vascular de una arteria cutnea directa, que surge de una arteria segmentaria, anastomtica o axial (a menudo con la intermediacin de una arteria perforante corta). Por tanto, los colgajos libres no son necesariamente axiales, ya que en los axiales no siempre hay que realizar la anastomosis que se cita en esta respuesta. R4: no es aconsejable realizar injertos de urgencia. Las primeras maniobras ante un paciente con prdida de sustancia seran la limpieza de la herida y las curas, mientras que la cobertura con injerto puede diferirse. R5: una vez ms se desafa el concepto de injerto. El injerto, por definicin, carece de pedculo vascular. Por otra parte, existen colgajos cuya vascularizacin no es axial, lo que la hace doblemente falsa.
que tiene cierto sentido es la 5. En general, los IECAs tambin se suspenden 24 horas antes de la intervencin. La nica razn que podra hacer que la 5 no fuese incorrecta es la posologa de estos frmacos. Como el enalapril se toma cada 24 horas, la ltima dosis correspondera a la maana previa a la intervencin. Teniendo esto en cuenta, simplemente no lo daras el da de la ciruga, ya que pasaran 24 horas entre la ltima dosis y el acto quirrgico, por lo que la respuesta 5 podra entenderse como correcta, considerando este supuesto. En cualquier caso, la validez de esta pregunta es dudosa, y la principal razn para que la respuesta correcta sea sta es que no hay otra mejor. La regla general es suspenderlos 24 horas antes, como hemos dicho, por lo que tal vez podra haberse anulado. Es probable, de todas formas, que el Ministerio de Sanidad no se detuviese demasiado en esta pregunta despus del perodo de reclamaciones. Dado que se trata de la 258, fuese anulada o no, no habra modificado la puntuacin de ninguno de los opositores, ya que en esta convocatoria se anularon menos de 8 preguntas.
P258
En general, la medicacin se retira 24 horas antes de la intervencin, por lo que las opciones 1, 2, 3 y 4 seran incorrectas de entrada. La nica opcin
Pregunta muy fcil. Se intuye que por inmovilizacin, al no usar los msculos corporales, d lugar a amiotrofias, lceras por decbito por ectasia venosa, neumonas o atelectasias pulmonares por no movilizacin del aire y depresin debido a las limitaciones de estar en cama. Lo que no es una complicacin es la diarrea, ya que precisamente el guardar cama produce el efecto opuesto, el estreimiento debido a una disminucin de peristalsis. De hecho, nos encontramos un cuadro denominado sndrome de Ogilvie, que cursa como una pseudoobstruccin en este tipo de circunstancias.
153

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Desgloses Com Digestivo

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Desgloses comentados

Trastornos motores del esfago

P014 (MIR 06-07) Acalasia: dilatacin esofgica

A continuacin, resumimos el algoritmo del diagnstico diferencial de la disfagia.

Enfermedades inflamatorias del esfago

P044 (MIR 10-11) Algoritmo diagnstico-teraputico del esfago de Barrett

Pregunta de dificultad media sobre el tema de la pancreatitis.

Otros trastornos esofgicos

P002 (MIR 06-07) Carcinoma epidermoide de tercio superior del esfago

Infeccin por H. pylori

Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales

Se trata de una pregunta fcil de un tema muy preguntado, la malabsorcin intestinal.

Enfermedad inflamatoria intestinal

MIR 2002-2003 MIR 2011-2012

MIR 2007-2008 P017 MIR 2007-2008

Cutneas Oculares Hepatobiliares Renales Musculoesquelticas Hematolgicas

P002 MIR 2003-2004

Enfermedades vasculares intestinales

Tumores de intestino delgado

La paciente cumple criterios de S. Lynch.

Poliposis y cncer hereditario de colon

Pregunta fcil sobre el screening del cncer de colon.

P019 (MIR 02-03) Cncer de colon visto por endoscopia

P019 (MIR 05-06) Espacios perirrectales:localizaciones de los abscesos

Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

>40 aos Hombre RNAviral GPT Genotipos 1a, 1b y 4*

P012 (MIR 04-05) Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI

P012 (MIR 04-05) Enfermedades asociadas a la HAI

Trastornos hepticos asociados al consumo de alcohol

MIR 2005-2006 P184 MIR 2003-2004

Enfermedades hepticas de causas metablica y cardaca

P01 (MIR 011-12)

P02 - P38 (MIR 011-12)

Nuevos Agentes SORAFENIB

El tratamiento habitualmente es paliativo, aunque existen circunstancias excepcionales.

P003 (MIR 06-07) Causas de cirrosis

Enfermedades de la vescula biliar y conductos biliares

Pregunta terica directa. P039 (MIR 11-12)

P016 (MIR 07-08) Esquema diagnstico-teraputico de la pancreatitis aguda

P037 (MIR 2009-2010) Criterios de Ramson

- Hiperglucemia > 200 mg/dl

P013 (MIR 06-07) Se observan dos pseudoquistes pancreticos grandes

Pregunta de dificultad media.

Complicaciones posoperatorias generales

Una pregunta que puede resolverse por sentido comn.

Manejo inicial del politraumatizado

P094 (MIR 01-02) Esquema teraputico del paciente politraumatizado

Traumatismos del aparato genitourinario

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