Unit Bimbingan & Kaunseling

BORANG SOAL SELIDIK MASALAH MURID

NAMA : ____________________________________
PEREMPUAN
DARJAH : ___________________
____________

JANTINA

LELAKI /

NO. KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR :

ALAMAT
_____________________________________________________________________

ARAHAN : TANDAKAN (X) PADA MASALAH YANG BERKAITAN

BAHAGIAN A : MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI
1.

Terlalu lemah dalam beberapa mata pelajaran

)

2.

Tidak yakin dalam melakukan sesuatu perkara

)

3.

Rasa rendah diri

4.

Malu bertanya apa yang tidak faham

5.

Sering tidak faham semasa guru mengajar

6.

Lemah semangat

7.

Mengidap sesuatu penyakit

8.

Menghadapi gangguan orang lain

9.

Tidak berminat untuk belajar

10.

Tidak dapat mengurus masa seharian dengan sempurna

)

11.

Lemah daya ingatan

12.

Kecewa dalam percintaan

BAHAGIAN B : MASALAH DENGAN RAKAN

13.

Selalu diganggu
)

14.

Menaruh hati pada seseorang

)

15.

Berselisih faham dengan rakan karib

16.

Teman karib telah membenci anda

17.

Teman seorang penagih dadah, inhalan dan seks

Unit Bimbingan & Kaunseling

18.

Tiada teman karib

19.

Tiada galakan dan dorongan dari teman-teman

)

)
(

BAHAGIAN C : MASALAH DENGAN GURU

20.

Terdapat guru yang dibenci

21.

Terpikat dengan guru

22.

Guru terlalu garang

23.

Sering diabaikan

24.

Guru selalu mencemuh / menghina

BAHAGIAN D : MASALAH DENGAN KELUARGA

25.

Ibu bapa bercerai

26.

Ibu bapa sering bergaduh

27.

Bapa sering tidak pulang / pulang lewat

)

28.

Terpaksa buat kerja rumah yang banyak

)

29.

Terpaksa bekerja untuk membantu keluarga

)

30.

Ibu bapa tidak mengambil berat tentang pelajaran

31.

Adik beradik ramai

32.

Tidak cukup perbelanjaan harian

33.

Sering bergaduh dengan adik beradik

)

34.

Ada ahli keluarga yang menagih

)

35.

Bekerja untuk menampung perbelanjaan sendiri

)

36.

Tiada kemudahan asas

)

37.

Ibu / bapa telah meninggal dunia

38.

Sering bergaduh dengan ibu / bapa tiri

)

)
(

Unit Bimbingan & Kaunseling

39.

Tiada dorongan untuk berjaya dari keluarga

40.

Ibu bapa tidak memahami

41.

Masalah lain yang tidak dinyatakan di atas

BIODATA MURID
A. BUTIR DIRI
1. Nama :

..
2. No. KP / Sijil Lahir :

3. Umur :

4. Tahun : ..
5. Alamat :

No. Telefon :

6. Anak ke : . dari . orang

7. Pencapaian akademik terkini
BM ( Pemahaman )

Kemahiran Hidup

BM ( Penulisan )

Kajian Tempatan

Bahasa Inggeris

Pend. Sivik &

Kewarganegaraan
Pendidikan Seni

Matematik
Sains
Pendidikan Agama Islam
8. Penglibatan Sukan
Acara

Peringkat

Jawatan

Peringkat

Jawatan

9. Penglibatan Kelab / Persatuan

Kelab / Persatuan

Unit Bimbingan & Kaunseling

10. Penglibatan Badan Beruniform

Badan Beruniform

Peringkat

Jawatan

11. Jawatan lain

a)
..

c)

b) ..
..

12. Hobi

d)

13. Cita-cita

a) ..
..

a)

b) ..
..
14. Keistimewaan diri

b)

15. Kelemahan diri

a) ..
..

a)

b) ..
..

b)

16. Penyakit yang dihidapi

17. Peristiwa yang tidak dapat dilupakan

a) ..
..

a)

b) ..
..

b)

B. KELUARGA
1. Nama bapa
: 3. Nama ibu :

2. Pekerjaan
: .. 4. Pekerjaan :

5. Pendapatan keluarga ( Tanda / )

Bawah RM 500

RM 2001 RM 3000

RM 501 RM 1000

RM 3000 ke atas

Unit Bimbingan & Kaunseling

RM 1001 RM 2000
( Jika tinggal dengan penjaga )
6. Nama penjaga : .
..

7. Hubungan :

8. Alamat penjaga :

9. Pekerjaan penjaga :
..
dengan penjaga :
11. Jenis rumah (Tandakan / )
Rumah
Kampung
Rumah Murah
Rumah Teres

10. Sebab tinggal

12. Tempat tinggal

Rumah Banglo

Bandaraya

Kampung

Rumah
Kerajaan
Rumah Sewa

Bandar

Estet

Pinggir bandar

Felda

Pengakuan
Semua yang saya nyatakan di atas adalah benar.
Tandatangan : .
Nama : ..

Tarikh :