Data-Data Data-Data Pekerjaan Pekerjaan

A. URAIAN A. URAIAN Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Pembangunan Prasarana Umum Pemerintah Pembangunan Mushola Kompleks Dinas Perkebunan Kehutanan dan Dinas Peternakan Kab. Lampung Timur 009 C1.P-PL 009 C1.P-PL 009 C1.P-PL/SPK/PU-LTM/IX/2012 21 November 2012 68,850,000 009 C1.P-PL/SPK/PU-LTM/IX/2012 21 November 2012 25 ( dua puluh lima ) hari kalender
SERTIFIKAT PEMBAYARAN ( MC ) MC KE 1 TANGGAL PERIODE MC KE 2 TANGGAL 1 ( SATU ) 15 Desember 2012 21 November 2012 15 Desember 2012 2 ( DUA ) #VALUE! #VALUE! #VALUE!

NO. PAKET KONTRAK Nomor Tanggal Nilai Rp. SPMK Nomor Tanggal Waktu Pelaksanaan

dua Puluh PERIODE lima

PERIODE TANGGAL MINGGUAN B. BINA MARGA Nama Pengawas EKO AGUST PRIYONO, ST Nip. 198008312003121002 No./Tgl. Surat Tugas .. Tanggal, 2012 Nama PK IDHAMSYAH, S.T, M.M Nip. 195809151991031001
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 21 November 2012 28 November 2012 06 December 2012 13 December 2012 21 December 2012 28 December 2012 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 27 November 2012 05 December 2012 12 December 2012 20 December 2012 27 December 2012 15 Desember 2012 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

C. KONSULTAN Nama Konsultan Nama Inspector Nama SE

12

CV. MARTHA KONSULTAN BACHRONI RUTATIK INDARWATI, ST

13 14 15 16 17 18

D. KONTRAKTOR Nama Kontraktor CV. DHEBY KARYA Alamat perusahaan Nama Pelaksana Direktur Tgl. Surat PHO
E. BIAYA Mata Pemb. Divisi 1 1 2 3 4 5 Divisi 2 A 1

Sukadana SONY APRIANSYAH SONY APRIANSYAH 12 Desember 2012

Tgl.awal Tgl akhir

PERIODE BUKU HARIAN 21 November 2012 15 Desember 2012

Pekerjaan Pembuatan Papan Nama Proyek Pengurusan IMB Pengukuran Ulang dan Pematokan Sewa Direksi Keet Mobilisasi Peralatan Kerja

Satuan ls ls ls ls ls

Volume 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000

Harga Satuan 509,000.00 800,000.00 1,000,000.00 1,200,000.00 1,500,000.00

Total Biaya 509,000.00 800,000.00 1,000,000.00 1,200,000.00 1,500,000.00

Total Biaya

Bobot 0.202 0.317 0.396 0.476 0.595 0.202

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

5,009,000.000 Pekerjaan Pengeboran Pengeboran Sumur termasuk Pengadaan Bentonit dan Lain-lain 1 Dari 0 m s.d. 30 m M1 30.000 2 Dari 30 m s.d. 60 m M1 30.000 3 Dari 60 m s.d. 90 m M1 17.000 Pembesaran Lubang/Reaming uji produksi dia. 8" termasuk Bentonit dan lain - lain 1 Dari 0 m s.d. 30 m M1 30.000 2 Dari 30 m s.d. 60 m M1 30.000 3 Dari 60 m s.d. 90 m M1 17.000 Pengadaan Instalasi Pipa-pipa dan Saringan 1 Pipa Jambang-Pump House-Casing M1 50.000 Pipa PVC, Jenis Pipa:PV, OD:Inchi, ID:6" 2 Pipa Jambang-Pump House-Casing M1 27.000 Pipa PVC, Jenis Pipa:PV, OD:Inchi, ID:4" 3 Reducer PVC Dia. 4" - 6" Buah 1.000 Pengadaan Gravel, Grouting, Penyemenan, dll 1 Filter Gravel M3 0.636 2 Semen Grouting, adk. 1:2:3 M3 0.906 3 Well Head, adk. 1:3:5 M3 0.141 4 Pompa Uji termasuk Stop Draw Test Long Jam 24.000 Period Test Recovery Pemasangan Pompa 1 Pompa Submersible Q = 3 M3/Hr. H=40 m Unit 1.000 2 Pipa Naik PVC Dia. 2" M1 1.000 3 Knee Gip dia. 2" Buah 47.000 4 Double Neple dia. 2" Buah 1.000 5 Head Meter, Grouting dan lain-lain Set 1.000 6 Tee PVC dia. 2" Buah 1.000 7 Stop Kran dia. 2" Buah 1.000 8 Shock Drat Dalam GIP dia. 2" Buah 2.000 9 Shock Drat Luar PVC dia. 2" Buah 1.000 8 Knee PVC dia. 2" Buah 1.000 9 Reducer PVC 2" - 1.5" Buah 2.000 10 Kawat Seling Baja 3/8" M1 47.000

246,100.80 253,600.80 261,100.80 333,478.80 340,900.80 348,400.80 302,600.40 259,641.81 50,000.00 417,312.00 919,795.00 741,030.00 24,270.00

7,383,024.00 7,608,024.00 4,438,713.60 10,004,364.00 10,227,024.00 5,922,813.60 15,130,020.00 7,010,328.87 50,000.00 833,334.27 104,485.23 582,480.00

2.927 3.017 1.760 3.967 4.055 2.348 5.999 2.780 0.020 0.330 0.041 0.231

24,000,000.00 750,000.00 65,100.00 13,700.00 50,000.00 400,000.00 16,500.00 385,000.00 30,000.00 17,500.00 13,700.00 42,000.00

24,000,000.00 750,000.00 3,059,700.00 13,700.00 50,000.00 400,000.00 16,500.00 770,000.00 30,000.00 17,500.00 27,400.00 1,974,000.00 100,411,511.57

9.516 0.297 1.213 0.005 0.020 0.159 0.007 0.305 0.012 0.007 0.011 0.783 39.810

Divisi 3 A

Pekerjaan Pengadaan/Pemasangan Hydran Umum POLYETHYLENE kapasitas 3000 liter Lengkap dengan accessories 1 Tangki Air Polyethylene Kapasitas 3000 L ( 3 M3) Buah 2.000 10,000,000.00 2 Pipa PVC dia. 2" M1 47.200 65,100.00 3 Tee PVC dia. 2" Buah 1.000 16,500.00 4 Knee PVC dia. 2" Buah 6.000 13,700.00 5 Stop Kran dia. 2" Buah 2.000 385,000.00 6 Pipa PVC dia. 3/4" M1 8.000 25,200.00 7 Socket Drat Luar PVC dia 3/4" Buah 16.000 5,500.00 8 Socket Drat Dalam PVC dia 3/4" Buah 16.000 2,600.00 9 Kran Air dia. 3/4" Buah 16.000 35,000.00 10 Knee PVC dia. 3/4" Buah 4.000 2,700.00 11 Seal Tape Buah 16.000 2,000.00 12 Lem Pipa Kg 2.000 8,000.00 Pekerjaan Pemasangan Bangunan Hydran Umum Pekerjaan tanah 1 Galian Tanah Biasa M3 1.385 21,280.00 2 Timbunan Tanah M3 0.462 10,202.00 3 Urugan Pasir M3 1.425 134,720.00 4 Urugan Sirtu M3 2.713 196,900.00 Pekerjaan Pasangan dan Beton 1 Pasangan Batu Kali, adk. 1:4 M3 3.385 603,750.00 2 Beton Bertulang, adk.1:2:3 untuk Plat M3 1.385 5,713,370.00 3 Pasangan Batu Bata, adk 1 : 4 M2 1.280 71,265.00 4 Pek. Plesteran, adk. 1:4 M2 32.339 27,176.20 5 Pekerjaan Lantai M3 0.927 741,030.00

20,000,000.00 3,072,720.00 82,200.00 201,600.00 88,000.00 41,600.00 560,000.00 10,800.00 32,000.00 16,000.00

7.930 1.218 0.033 0.080 0.035 0.016 0.222 0.004 0.013 0.006

29,472.80 4,713.32 191,976.00 534,189.70 2,043,693.75 7,913,017.45 91,219.20 878,851.13 686,934.81 36,478,988.16

0.012 0.002 0.076 0.212 0.810 3.137 0.036 0.348 0.272 14.462

Divisi 5 A

Pekerjaan Rumah Genset Pekerjaan tanah 1 Galian Tanah Biasa M3 2 Timbunan Tanah M3 3 Urugan Pasir M3 Pekerjaan Pasangan dan Beton Pasangan Batu Bata Adk. 1 : 4 Pasangan Batu Kali adukan 1:4 Pasangan Kusen,Pintu Besi, Pengunci dan Pengecatan Pasangan Kusen Boven Besi 50 x 70 cm dan Pengecatan Pasangan Kusen Exhaus Besi 70 x 50 cm dan Pengecatan Beton Bertulang, adk.1:2:3 untuk Kolom Beton Bertulang, adk.1:2:3 untuk Ring Balok Beton Bertulang, adk.1:2:3 untuk Sloof Beton Bertulang, adk.1:2:3 untuk Plat Pek. Plesteran, adk. 1:4 Pekerjaan Lantai, adk. 1:3:5

4.455 3.046 1.344

21,280.00 10,202.00 134,720.00

94,802.40 31,075.29 181,063.68

0.038 0.012 0.072

73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102

5..1(6)

Lapis Pondasi Onderlaagh

M3

15.080

316,574.99

4,773,950.85 5,080,892.22

1.893 2.015 35.240 35.240 5.363 -

Divisi 6 6.1 (2) 6.3 (1) 6.3 (5.a) 6.5(1) 6.5(2) Divisi 7 7.1 (7) 7.1 (7).b 7.1 (7).c 7.1 (10) 7.1 (10) 7.3(1) 7.3(1) 7.3(3) 7.9 SNI-E9 7.12 (2.a) 7.13 7.14 7.15(1) LS 7.17 7.18

Lapis Perekat Latasir (SS) Kelas A Laston Lapis Aus (AC-WC), ( t : 4 cm ) Lapis Penetrasi Macadam Permukaan (Surface) Lapis Penetrasi Macadam Perata (Levelling)

Liter M2 M2 M3 M3

57.020 -

1,558,755.77 -

88,880,254.01 88,880,254.01

Beton K-250 , M3 Beton K-250 , Untuk Abutment M3 Beton K-250 , Untuk Lantai Jembatan M3 Beton K-125 M3 Beton K-125 untuk penguat talud M3 Baja Tulangan BJ 24 Polos , Untuk Bangunan Bawah Kg Baja Tulangan BJ 24 Polos , Untuk Bangunan Lantai Kg Baja Tulangan BJ 24 Polos , Untuk Penguat Talud Kg Pasangan Batu ( Manual ) untuk Talud M3 Plesteran + Acian M2 Perletakan /Landasan Elastomer Alam , Jenis 1 (300 x 350 Buah x 36) Sandaran (Railling) M1 Papan Nama Jembatan/Nomenklatur Bh Pembongkaran Pasangan Batu M3 Pembongkaran Gorong-Gorong Lama Unit Pipa Cucuran M1 Parapet/Leneng Jembatan M3

20.020 -

675,599.50 -

13,525,501.99 -

103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126

13,525,501.99 Divisi 8 Ls 8.4 SNI-E9 Normalisasi bahu jalan, memotong (galian) dan menimbun M2 Lapis Pondasi Onderlaagh untuk Perbaikan dan Pek. Minor M3 Plesteran + Acian M2 930.000 12.600 2,500.00 39,846.20 2,325,000.00 502,062.12 2,827,062.12 Divisi 11 252,213,210.07 277,434,531.08 68,850,000.00

5.363 0.922 0.199 1.121 98.213

Kali 1,1 = kontrak Nilai Kontrak

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN ( PHO )

( Dari Pemborong Ke Pejabat Pembuat Komitmen / Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ) NOMOR : 009 C1.P-PL/BA-PHO/PU-TIM/2012 Pada hari Ini Tanggal Bulan Tahun : : : : Sabtu 15 (Dua Belas) 12 (Desember) 2012 (Du Ribu Duabelas)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1 SONY APRIANSYAH Jabatan Alamat : : Direktur CV. DHEBY KARYA Sukadana

Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2 IDHAMSYAH, S.T, M.M Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pelaksana Pembangunan Prasarana Umum Pemerintah Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pasal 1 : Pihak KESATU seperti diatas telah menyerahkan : a. Nama Pekerjaan : Pembangunan Mushola Kompleks Dinas Perkebunan Kehutanan dan Dinas Peternakan Kab. Lampung Timur Rp 68,850,000.00 009 C1.P-PL/SPK/PU-LTM/IX/2012 , 21 November 2012 25 ( dua puluh lima ) hari kalender Teknis Kegiatan

b. c. d.

Nilai Kontrak No. / Tgl. Kontrak Waktu Pelaksanaan

: : :

Pihak KESATU menyerahkan pekerjaan Kepada PIHAK KEDUA , dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 2 : a. b. c. Pekerjaan telah selesai seluruhnya 100 % , sesuai dengan Kontrak yang ada. Pekerjaan dilaksanakan dengan baik , sesuai dengan Spesifikasi Teknik. Pekerjaan diterima dengan baik oleh Direksi.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Penyerahaan Pekerjaan Pertama : Tanggal Nomor : :

Dan seperti tersebut diatas maka PIHAK KEDUA telah menerima Pekerjaan yang dimaksud dengan baik. Pasal 3 : Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sukadana , tanggal tersebut diatas. PIHAK KESATU CV. DHEBY KARYA

PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

IDHAMSYAH, S.T, M.M NIP. 195809151991031001

SONY APRIANSYAH Direktur

SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB

NOMOR : 009 C1.P-PL/SPP/PHO/LTM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : : : SONY APRIANSYAH Direktur CV. DHEBY KARYA Sukadana

Jabatan Alamat

Selaku Pelaksana dari Pekerjaan

: Pembangunan Mushola Kompleks Dinas Perkebunan Kehutanan dan Dinas Peternakan Kab. Lampung Timur :
Rp 68,850,000.00

Nilai Kontrak No./ Tanggal Kontrak Waktu pelaksanaan

: 009 C1.P-PL/SPK/PU-LTM/IX/2012 , 21 November 2012 25 ( dua puluh lima ) hari kalender :

Dengan ini membuat surat pernyataan bahwa selaku Pemborong kami berjanji dan menyatakan : 1. Tidak memberikan dan / atau menjanjikan sesuatu kepada Pejabat / Pegawai yang ada kaitannya dengan Kegiatan yang saya laksanakan , baik sebelum , sedang , maupun setelah pelaksanaan pekerjaan yang bersangkutan. Melaksanakan pekerjaan pemborongan tersebut diatas sesuai Kontrak , Spesifikasi Teknis serta pernyaratan lain yang ditentukan. Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil pemeriksaan oleh Bawasda II , Bawasda I , Irjend , BPKP , Bapeka maupun tim Pemeriksa lain , terdapat temuan berupa kelalaian dalam memenuhi Bestek atau kekurangan volume pekerjaan , maka itu merupakan tanggung jawab saya dan saya sanggup untuk mengganti atau mengembalikan kekurangan pekerjaan tersebut , walaupun pekerjaan tersebut telah diserah terimakan kepada Pemimpin Kegiatan / Pejabat Pembuat Komitmen.

2.

3.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dengan ketentuan apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini , saya bersedia dituntut dimuka hukum.

Mengetahui / Menyetujui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Sukadana , 15 Desember 2012 Pemborong CV. DHEBY KARYA

IDHAMSYAH, S.T, M.M NIP. 195809151991031001

SONY APRIANSYAH Direktur

SURAT PERNYATAAN KONSULTAN SUPERVISI

BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI 100 % ( PHO ) NOMOR : 009 C1.P-PL/PHO/KONS/PU-TIM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam Supervisi Unit Tempat Kerja Nama Perusahaan Konsultan : : : : RUTATIK INDARWATI, ST Supervision Engineer Konsultan Pengawas ( Supervisi ) CV. MARTHA KONSULTAN

Uraian Kegiatan - Nama Kegiatan Nama Pekerjaan

: :

Pembangunan Prasarana Umum Pemerintah Pembangunan Mushola Kompleks Dinas Perkebunan Kehutanan dan Dinas Peternakan Kab. Lampung Timur
Rp 68,850,000.00

Nilai Kontrak Lokasi Pekerjaan Waktu Pelaksanaan

: : :

Lampung Timur 25 ( dua puluh lima ) hari kalender

Setelah mengadakan pemeriksaan / Penelitian dilapangan , bahwa pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas oleh CV. DHEBY KARYA atas dasar kontrak tanggal 21 November 2012 Nomor : 009 C1.PPL/SPK/PU-LTM/IX/2012 dan surat SPMK tanggal 21 November 2012 Nomor : 009 C1.P-PL/SPK/PULTM/IX/2012 sampai pada saat ini telah selesai dilaksanakan 100 % ( seratus prosen ) dengan baik sesuai dengan Volume/Kuantitas dan Spesifikasi yang telah ditentukan dalam Bestek ; dan Kontraktor dapat dibayarkan sesuai dengan Kontrak yang ada .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Kondisi / Realisasi pelaksanaan di lapangan dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila Pernyataan saya ini tidak benar , serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukadana , 15 Desember 2012

Mengetahui / Menyetujui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Konsultan Pengawas CV. MARTHA KONSULTAN

IDHAMSYAH, S.T, M.M NIP. 195809151991031001

RUTATIK INDARWATI, ST Supervision Engineer

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM

Alamat : Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Lampung Timur.

SURAT PERNYATAAN PENGAWAS LAPANGAN

BERITA ACARA PEKERJAAN SELESAI 100 % ( PHO ) NOMOR : 009 C1.P-PL/PHO/PENG/PU-TIM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pangkat / Golongan / NIP. Unit Tempat Kerja : : : EKO AGUST PRIYONO, ST / NIP.198008312003121002 Dinas Pekerjaan Umum Lampung Timur .. ; Tanggal, 2012

Berdasarkan Surat Perintah Tugas No./Tgl. :

Uraian Kegiatan - Nama Kegiatan Nama Pekerjaan

: :

Pembangunan Prasarana Umum Pemerintah Pembangunan Mushola Kompleks Dinas Perkebunan Kehutanan dan Dinas Peternakan Kab. Lampung Timur Rp 68,850,000.00 Lampung Timur 25 ( dua puluh lima ) hari kalender

Nilai Kontrak Lokasi Pekerjaan Waktu Pelaksanaan

: : :

Setelah mengadakan pemeriksaan / Penelitian dilapangan , bahwa pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas oleh CV. DHEBY KARYA atas dasar kontrak tanggal 21 November 2012 Nomor : 009 C1.P-PL/SPK/PULTM/IX/2012 dan surat SPMK tanggal 21 November 2012 Nomor : 009 C1.P-PL/SPK/PU-LTM/IX/2012 sampai pada saat ini telah selesai dilaksanakan 100 % ( seratus prosen ) dengan baik sesuai dengan Volume/Kuantitas dan Spesifikasi yang telah ditentukan dalam Bestek ; dan Kontraktor dapat dibayarkan sesuai dengan Kontrak yang ada .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat berdasarkan Kondisi / Realisasi pelaksanaan di lapangan dan saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila Pernyataan saya ini tidak benar , serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukadana , 15 Desember 2012

Mengetahui / Menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( Pejabat Pembuat Komitmen ) Dibuat oleh Pengawas Lapangan

IDHAMSYAH, S.T, M.M NIP. 195809151991031001

EKO AGUST PRIYONO, ST NIP. 198008312003121002