Manuale Di Pronto Soccorso

Versione aggiornata a aprile 2005 www.soslambrate.
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Questi Appunti di Primo Soccorso sono rivolti ai volontari soccorritori che operano nellambito dellemergenza sanitaria extraospedaliera. Non sono quindi adatti ad un pubblico laico. Gli argomenti trattati sono inerenti al servizio in ambulanza: ABCDE, BLS, dolori cardiaci, lesioni, malori, sistema 118, ecc. E bene quindi ricordare che: Quanto riportato in queste pagine frutto della raccolta e rimaneggiamento di informazioni, protocolli e procedure varie. Questi appunti non sono indirizzati alla "popolazione" ma a persone con preesistenti nozioni di primo soccorso e operanti nell'ambito dell'emergenza sanitaria extraospedaliera (ad esempio i soccorritori dei vari 118 regionali). Tutto il materiale in continua variazione ed aggiornamento. Il presente materiale non pu e non deve essere considerato come un protocollo operativo riconosciuto dal 118 o da altri enti. E' solo una raccolta, molto simile ai protocolli ufficiali ma non uguale.
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SOMMARIO
BASIC LIFE SUPPORT ...................................................................................................................................... 1 PARAMETRI VITALI ..................................................................................................................................... 3 PREPARAZIONE DEL SOCCORSO .............................................................................................................. 4 LA RIANIMAZIONE..................................................................................................................................... 5 A AIRWAYS ........................................................................................................................................... 5 B BREATHING........................................................................................................................................ 6 C CIRCULATION.................................................................................................................................... 7 D DISABILITY ......................................................................................................................................... 8 E EXPOSITION ...................................................................................................................................... 9 SISTEMA NERVOSO...................................................................................................................................... 11 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 12 LA VALUTAZIONE NEUROLOGICA .......................................................................................................... 14
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA ........................................................................................................14 PERDITA DI COSCIENZA .........................................................................................................................................14 ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA .........................................................................................................................17 ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA E SENSITIVA ..................................................................................................17 ESAME DELLE PUPILLE .............................................................................................................................................18
PATOLOGIE DEL SNC ............................................................................................................................... 20

INSUFFICIENZA VASCOLARE ..................................................................................................................................20 EPILESSIA E CRISI CONVULSIVA .............................................................................................................................21 INFEZIONI CEREBRALI..............................................................................................................................................23 TRAUMA CRANICO ................................................................................................................................................24 PATOLOGIE DEL MIDOLLO SPINALE ......................................................................................................................25
APPARATO RESPIRATORIO .......................................................................................................................... 29 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 30

PARAMETRI NORMALI ............................................................................................................................................31
LESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA .............................................................................................. 32

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA ...................................................................................................32 VALUTAZIONE DELLOSSIGENAZIONE EMATICA...................................................................................................33
PATOLOGIE RESPIRATORIE ...................................................................................................................... 34

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA...................................................................................................................34 ASMA BRONCHIALE...........................................................................................................................................35 ENFISEMA POLMONARE ....................................................................................................................................35 EDEMA POLMONARE ACUTO...........................................................................................................................36 POLMONITE ........................................................................................................................................................36 PNEUMOTORACE...............................................................................................................................................36 EMBOLIA POLMONARE .....................................................................................................................................36 INTOSSICAZIONE DA GAS TOSSICI....................................................................................................................37 DOLORE TORACICO ..............................................................................................................................................38 IL SATURIMETRO ......................................................................................................................................................39 PRINCIPI DI OSSIGENOTERAPIA .............................................................................................................................39
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE ................................................................................................................. 41 APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO .......................................................................................................... 45 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 46
PARAMETRI NORMALI ............................................................................................................................................48
LESAME DELLA FUNZIONE CARDIACA ................................................................................................... 49

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA........................................................................................................49 VALUTAZIONE DELLA PERFUSIONE TISSUTALE........................................................................................................51
PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE ...................................................................................................... 53
STATO DI SHOCK.....................................................................................................................................................53 SOFFERENZA CARDIACA .......................................................................................................................................54 EDEMA POLMONARE ACUTO ...............................................................................................................................56
EMERGENZE AMBIENTALI METABOLICHE ED INFETTIVE .............................................................................. 59 LE INTOSSICAZIONI ACUTE...................................................................................................................... 60

FARMACI.................................................................................................................................................................60 DROGHE..................................................................................................................................................................61 AGENTI CAUSTCI/CORROSIVI................................................................................................................................64 INTOSSICAZIONI ALIMENTARI.................................................................................................................................65 INALAZIONE DI GAS TOSSICI..................................................................................................................................66
LESIONI DA CALORE................................................................................................................................ 68
USTIONI ....................................................................................................................................................................68 COLPO DI SOLE ......................................................................................................................................................70 COLPO DI CALORE ................................................................................................................................................71 ELETTROCUZIONE....................................................................................................................................................71
LESIONI DA FREDDO ................................................................................................................................ 73

IPOTERMIA O ASSIDERAMENTO.............................................................................................................................73 CONGELAMENTO...................................................................................................................................................73
INCIDENTI IN ACQUA .............................................................................................................................. 74 EMERGENZE METABOLICHE..................................................................................................................... 75

DIABETE ...................................................................................................................................................................75
EMERGENZE INFETTIVE ............................................................................................................................. 76

SARS.........................................................................................................................................................................76 TUBERCOLOSI..........................................................................................................................................................77 MENINGITE ..............................................................................................................................................................77 SINTOMI NEL NEONATO.....................................................................................................................................78 SINTOMI NEL BAMBINO......................................................................................................................................78 PEDICULOSI .............................................................................................................................................................79 SCABBIA ..................................................................................................................................................................79 MALATTIE ESANTEMATICHE ....................................................................................................................................79 MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE ...................................................................................................................80
MORSO DI ANIMALE................................................................................................................................ 83 APPARATO DIGERENTE E GENITOURINARIO............................................................................................... 85 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 86 LESAME DELLADDOME .......................................................................................................................... 89
ISPEZIONE DELLADDOME......................................................................................................................................89 PALPAZIONE SUPERFICIALE....................................................................................................................................89
PATOLOGIE DELLADDOME ..................................................................................................................... 90

ADDOME ACUTO ...................................................................................................................................................90 ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE..............................................................................................................91 PATOLOGIE DELLAPPARATO URINARIO ..............................................................................................................92 EMORRAGIE............................................................................................................................................................93
PATOLOGIE GINECOLOGICHE ............................................................................................................... 95

GRAVIDANZA E PARTO ..........................................................................................................................................95 LA GRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO.........................................................................................................................95 IL PARTO A DOMICILIO ..........................................................................................................................................97 COMPLICANZE DEL PARTO..................................................................................................................................101 GESTOSI ED ECLAMPSIA ..................................................................................................................................101 Urgenze prima del parto ................................................................................................................................102 Urgenze durante il parto e parti anomali .....................................................................................................103 VIOLENZA CARNALE ............................................................................................................................................104
URGENZE-EMERGENZE PEDIATRICHE ........................................................................................................ 105 LARRESTO CARDIOPOLMONARE IN ETA PEDIATRICA ........................................................................ 106
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA..............................................................................................................................106 IPOVOLEMIA E SHOCK.........................................................................................................................................107 MORTE IMPROVVISA CARDIACA ........................................................................................................................107 LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA..................................................................................................................108 LE ETA PEDIATRICHE ............................................................................................................................................108
A B C
AIRWAYS ....................................................................................................................................... 109 BREATHING.................................................................................................................................... 110 CIRCULATION................................................................................................................................ 112

PARAMETRI DELLE COMPRESSIONI......................................................................................................................114
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO.......................................................................... 115

NEONATO E LATTANTE .........................................................................................................................................115 BAMBINO ..............................................................................................................................................................116
VALUTAZIONE PEDIATRICA SECONDARIA............................................................................................ 118 APPARATO MUSCOLOSCHELETRICO ........................................................................................................ 119 CENNI DI ANATOMIA MUSCOLOSCHELETRICA.................................................................................... 120 LESIONI CUTANEE .................................................................................................................................. 123 LESIONI MUSCOLOSCHELETRICHE E ARTICOLARI................................................................................. 125
DISTORSIONI E LUSSAZIONI...................................................................................................................................126 FRATTURE ...............................................................................................................................................................126
ASPETTI LEGALI DEL SOCCORSO .............................................................................................................. 129 LA FIGURA GIURIDICA DEL SOCCORRITORE ........................................................................................ 130
DIRITTI E DOVERI DELL'INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO..............................................................................131 RESPONSABILITA DEL SOCCORRITORE VOLONTARIO ......................................................................................131
LE POSSIBILI AZIONI DEL SOCCORRITORE............................................................................................. 132

LO STATO DI NECESSITA COME SCUSANTE .......................................................................................................133 RESPONSABILITA NELLINTERVENTO E TRASPORTO ...........................................................................................133
IL PRINCIPIO DEL CONSENSO ALLE CURE ............................................................................................. 135

IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO ( TSO ).........................................................................................136 PROCEDURA DEL TSO......................................................................................................................................136
LA NECESSITA DI DOCUMENTAZIONE.................................................................................................. 137 ARTICOLI CITATI..................................................................................................................................... 138
1
Basic Life Support
- Rianimazione cardiopolmonare (adulto) - Protocollo operativo 118
Cap 1 Basic Life Support Quando lorganismo perde la capacit di reagire a gravi eventi medici e traumatici si verifica il blocco di tutte le funzioni interne, comprese quelle vitali. Lo scopo della rianimazione cardiopolmonare (RCP) quello di tentare di ristabilire al pi presto possibile i parametri vitali cos da scongiurare la morte del paziente. Come qualsiasi motore, anche lorganismo umano soffre quando il carburante (cio lossigeno nel sangue) comincia a scarseggiare; dapprima reagisce dando fondo alle proprie riserve, ma alla fine, terminate anche quelle, smette di funzionare. Tutti gli organi risentono, anche se in diversa misura, della riduzione di ossigeno nel sangue; il pi sensibile e fragile il cervello (che anche il pi importante). Si calcola che il nostro encefalo possa resistere allapnea circa 3-5 minuti poi muore, e noi con lui. E evidente quindi quanto siano importanti sia il tempestivo riconoscimento delle condizioni generali del paziente che la rapida attivazione della catena della sopravvivenza. Chimata di soccorso 1-1-8 Defibrillazione precoce
BLS precoce
ALS precoce
Proprio perch in questi frangenti il tempo non ci amico, necessario allertare immediatamente i soccorsi chiamando il numero gratuito 118. Le informazioni che dobbiamo dare a chi risponde sono: 1. 2. 3. Dove siamo Quanti feriti ci sono Quali sono le loro condizioni
Allarrivo dellambulanza, i soccorritori effettueranno dove necessario le manovre di rianimazione cardio-polmonare (RCP) e la defibrillazione del malato; se presente un medico, verranno somministrati anche farmaci appropriati.
Cap 1 Basic Life Support
PARAMETRI VITALI
I parametri vitali comprendono tutte le funzioni che determinano la vita in senso stretto. Essi sono: Stato di coscienza Respiro Battito cardiaco Perch dunque esista vita, il cervello deve essere in grado di comunicare con lambiente esterno in modo corretto, i polmoni devono provvedere allossigenazione del sangue e il cuore deve spingere la massa ematica in circolo. Quando anche solo uno di questi parametri manca del tutto si verifica lemergenza. a) Lo stato di coscienza il primo parametro da valutare; come risulta intuitivo, la prima cosa da fare chiamare a voce il paziente per verificare che non stia solo dormendo. Lassenza di risposta allo stimolo verbale non per sufficiente a definire lincoscienza: bisogna essere certi che non esista alcuna reazione, nemmeno allo stimolo doloroso. E necessario quindi fare male al paziente: secondo gli attuali protocolli il massaggio , effettuato esercitando una pressione sullarcata sopraciliare, ottiene il risultato richiesto. Se anche ora non si ottiene risposta, possiamo definire il paziente incosciente. b) Una volta accertatisi dello stato di coscienza di un malato, bisogna capire se respira. La manovra viene chiamata GAS (guardo, ascolto, sento) e si effettua chinandosi sul paziente, posizionando il proprio viso sulla sua bocca e guardando il torace per almeno 10 secondi. Cos facendo si osserva lespansione toracica, si ascoltano i rumori respiratori e si sente il soffio espiratorio sulla propria guancia. Lassenza di respirazione determina larresto respiratorio. c) Il battito cardiaco si propaga come unonda a tutte le arterie. Tastando quindi alcuni punti caratteristici del nostro corpo (detti polsi, dove le arterie sono superficiali) sar possibile avvertire la presenza o lassenza di battito. Il polso pi attendibile, perch pi vicino al cuore, il polso carotideo. Esso si raggiunge mettendo due dita della mano 2 centimetri a lato del pomo dAdamo. Anche questa manovra va effettuata per almeno 10 secondi. Se non si avverte alcuna pulsazione il paziente in arresto cardio-circolatorio (ACC) e va rianimato. Ognuna delle tre funzioni vitali strettamente collegata allaltra. Se infatti possibile che un paziente sia incosciente ma con respiro e battito cardiaco regolari, non possibile che si verifichi la condizione in cui in un paziente cosciente, respiro e battito cardiaco siano inesistenti. Le possibili relazioni tra i parametri vitali sono in realt semplici e deducibili: INCOSCIENZA S respiro, S battito cardiaco No respiro, S battito cardiaco No respiro, No battito cardiaco No coscienza, S battito cardiaco ARRESTO RESPIRATORIO No coscienza, No battito cardiaco No coscienza, No respiro
ARRESTO CARDIACO
PREPARAZIONE DEL SOCCORSO

Perch il soccorso avvenga nel migliore dei modi e non incappi in disguidi e perdite di tempo, bisogna spendere qualche secondo per dare alla squadra la giusta organizzazione sia prima che allarrivo sul posto: Definizione dei ruoli = si decide cio chi gestir da leader il servizio Preparazione del materiale che si suppone necessario
ZAINO + KIT RIANIMAZIONE BOMBOLA OSSIGENO ASPIRATORE PORTATILE
SET DI COLLARI SE EVENTO TRAUMATICO

Indossare tutti i dispositivi di protezione (guanti, casco, giacche ad alta visibilit, ecc) Posizionamento dellambulanza in luogo sicuro (possibilmente a protezione della zona dintervento) Valutazione della scena = per capire la pericolosit del luogo in cui si va ad operare. fumo incendi materiali pericolosi (sostanze caustiche, benzina) cavi elettrici in tensione strutture pericolanti o terreni malfermi (ponteggi, piene di fiumi, frane, ecc) liquidi organici (sangue, urina, ecc) soggetti armati (armi da fuoco, da taglio, siringhe, ecc) soggetti aggressivi
Richiedere lintervento delle Forze dellordine e/o dei Vigili del Fuoco per rendere sicuro il territorio prima di soccorrere il paziente.
LA RIANIMAZIONE
La valutazione dei parametri vitali e le manovre di rianimazione cardio-polmonare (RCP) sono state inserite in un protocollo che permette a tutti i soccorritori, laici e non, di operare secondo uno schema preciso e univoco. Per rendere semplice lapprendimento delle operazioni da effettuare, sufficiente ricordare lacronimo ABCDE.
A
Se pz incosciente
AIRWAYS
Tenere la testa del paziente in posizione neutra Posizionare il collare cervicale (in caso di trauma) Valutazione dello stato di coscienza: - chiamare il paziente a voce - massaggio orbitale IL PAZIENTE RISPONDE?
NO
SI
- Procedi al punto B
118
Valutare la perviet delle vie aeree: - Mai muovere la testa del malato in caso di trauma - Rimuovere con le dita o con laspiratore il materiale nel cavo orale - Effettuare la manovra di Heimlich (vedi cap. 4) Iperestensione del capo per evitare la caduta della lingua: - Mai effettuare questa manovra in caso di trauma - Posizionare una mano sulla fronte del malato e laltra sotto al mento - Ricordarsi di tenere questa posizione! Sub-lussazione della mandibola (in caso di trauma o mandibola serrata): - Arpionare con le dita la mandibola - Effettuare coi pollici una pressione verso il basso
Posizionare la cannula di Mayo: - La cannula di Mayo o Guedel impedisce la caduta della lingua e migliora la ventilazione manuale - Misura corretta: dalla rima labiale al lobo dellorecchio
BREATHING
Valutazione dellattivit respiratoria - Guardo lespansione toracica - Ascolto i rumori respiratori - Sento il soffio espiratorio - Per 10 secondi IL PAZIENTE RESPIRA? NO SI
- Mascherina O2 ad alti flussi - Effettua OPACS: Osserva il torace Palpa il torace Ascolta i rumori respiratori Conta la frequenza del respiro Saturimetro - Se non si provvisti di materiale per RCP = mettere in Posizione Laterale di Sicurezza (vedi traumi) - Procedi al punto C
Arresto respiratorio: - Ambu + mascherina + O2 = 2 insufflazioni (la mascherina deve coprire il naso e la punta del mento) - Se difficolt a ventilare dopo 5 insufflazioni = 1- Ricontrolla la posizione 2- CTE (vedi cap. 3) - Se non si provvisti di materiale per RCP = effettuare la respirazione bocca a bocca ricordando di tappare il naso del paziente (2 ventilazioni)
CIRCULATION
Valutazione dellattivit cardiaca Ricerca del polso carotideo: - 2 centimetri a lato del Pomo dAdamo - Per 10 secondi IL CUORE BATTE?
NO
SI
- Ricontrollare i parametri vitali: Inizialmente dopo 1 minuto e successivamente ogni 3 minuti continuando a ventilare 12-16 atti/min - Controllare i segni di circolo: Polso radiale Emorragie esterne Colore, temperatura e umidit della cute Pressione arteriosa
Notizie dal posto
118
Arresto cardio-circolatorio (ACC): - Cercare il punto di repere 1. Scoprite il torace del paziente 2. Fate scorrere il dito medio di una mano lungo larcata costale fino al processo xifoideo 3. Appoggiate laltra mano a palmo aperto un dito sopra il punto trovato
Le braccia vanno tenute tese e perpendicolari al corpo del paziente
Effettuare 15 compressioni toraciche alternandole con 2 ventilazioni - Il ritmo dato da chi ventila - Tenete un ritmo di circa 100 compressioni/minuto - 1 ciclo = 15:2 - Completare 4 cicli 15:2 prima di interrompere il Massaggio Cardiaco Esterno (MCE) per controllare nuovamente il polso carotideo
Cap 1 Basic Life Support IL CUORE BATTE?
NO
SI
- Ricontrollare i parametri vitali Inizialmente dopo 1 munito e successivamente ogni 3 minuti continuando a ventilare 12-16 atti/min - Procedi ai punti D-E

Riprendere MCE con le stesse modalit Completare 8-12 cicli 15:2 (4 minuti circa) prima di controllare nuovamente il polso carotideo Procedere al trasporto del paziente in ambulanza dopo almeno 35-40 minuti di RCP sul posto CODICE ROSSO
Purtroppo le possibilit di sopravvivenza in caso di ACC sono molto basse anche nel caso in cui la RCP venga effettuata in modo perfetto. E il tempo il principale fattore sfavorevole. Si calcola che una percentuale inferiore al 2% dei pazienti riesca ad uscire dal coma.
DISABILITY
Valutazione qualitativa dello stato di coscienza:

Scala AVPU
A V P U
ALERT
Stato di vigilanza e di normale interazione con lambiente Reagisce in risposta ad uno stimolo verbale (ad es. apertura degli occhi)
VERBAL
PAIN
Reagisce in risposta ad uno stimolo doloroso
UNRESPONSIVE
Assenza totale di qualsiasi risposta
EXPOSITION
ESAME TESTA-PIEDI ALLA RICERCA ACCURATA DI QUALSIASI IRREGOLARIT DELLA RESPIRAZIONE, DEL BATTITO CARDIACO, DELLA CUTE, DELLO SCHELETRO: TESTA TORACE RESPIRO CUTE POLSI ADDOME BACINO ARTI Ricerca di lesioni, fratture, emorragie esterne o perdita di liquor Simmetria nellespansione toracica, ricerca di fratture costali o enfisema sottocutaneo Frequenza, ritmo, ampiezza del respiro e osservazione della meccanica respiratoria Colore, temperatura, sudorazione e ricerca dei segni di shock Frequenza, ritmicit e ampiezza dei polsi radiale, femorale e pedidio Lesioni, tumefazioni e contusioni, dolorabilit Fratture, lussazioni, ecc Emorragie esterne, lesioni, fratture, motilit e sensibilit da ambo i lati per i quattro arti.
Raccolta dei dati anamnestici tramite acronimo AMPIA: Allergie di qualsiasi tipo Medicinali assunti Patologie varie associate Ingestione recente di cibo Altro Coprire il malato con la metallica e comunicare tutte le informazioni raccolte alla Centrale Operativa 118. Caricare il paziente sul mezzo e ricontrollare i parametri vitali.

2
Sistema Nervoso
- Anatomia - Fisiologia - Patologie
Cap 2 Il Sistema Nervoso Il nostro organismo pu essere considerato come una grande industria in cui operano diversi settori di lavorazione (organi). La cos detta direzione di questo complesso sistema produttivo affidata al Sistema Nervoso (SN) che ha il compito di elaborare le informazioni raccolte e produrre una risposta adeguata. La centrale operativa ha dunque il pieno controllo di ogni azione svolta dal nostro organismo, sia volontaria (muoversi, parlare, ecc) sia involontaria (respiro, battito cardiaco, ecc).
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Il Sistema Nervoso una macchina complessa e delicata, composta da uninsieme di strutture che controllano tutte le funzioni endogene. Queste strutture si classificano in: - Sistema Nervoso Centrale (SNC) - Sistema Nervoso Vegetativo - Sistema Nervoso Periferico (SNP) Il Sistema Nervoso Centrale (SNC) formato dallencefalo, racchiuso nella scatola cranica, e dal midollo spinale, contenuto nel canale midollare delimitato dalle vertebre. Il Sistema Nervoso Periferico formato dallinsieme dei nervi che trasportano gli impulsi nervosi motori e sensitivi dallencefalo alla periferia e viceversa. Il Sistema Nervoso Vegetativo coordina gli stimoli nervosi tra SNC e cuore, vasi sanguigni, ghiandole, muscolatura liscia e visceri, stimolando o inibendo le funzioni di ognuno di essi. Qualsiasi lesione che alteri o interrompa una data funzione vegetativa, pu risultare letale per la sopravvivenza. Lencefalo o cervello la sede del nostro pensiero e il coordinatore di tutte le funzioni biologiche; questo fa di esso un organo affascinante ed estremamente misterioso. Esso costituito da miliardi di cellule, dette neuroni, organizzate in gruppi specializzati in una particolare funzione (ad esempio: vista, udito, movimento, memoria, ecc). I meccanismi chimici e biologici che stanno alla base del funzionamento di questa complessa rete cellulare sono solo in parte noti ed escono dal nostro interesse attuale. Lencefalo dunque contenuto in una scatola chiusa ed protetto esternamente da tre involucri, chiamati meningi; allinterno della scatola cranica contenuto un liquido, il liquido cefalo-rachidiano (trasparente come acqua), che insieme alle meningi ha la funzione di attutire eventuali urti.
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Cap 2 Il Sistema Nervoso A nutrire tutte le migliaia di cellule cerebrali ci pensano quattro arterie principali, due carotidi e due vertebrali. I neuroni sono infatti estremamente esigenti e richiedono un abbondante e costante apporto di ossigeno (O2). Sono inoltre le uniche cellule del nostro organismo a nutrirsi del solo glucosio (zucchero) senza saper utilizzare nessun altra fonte di energia (ad es. grassi). Dulcis in fundo, sono cellule perenni, non in grado cio di replicarsi. Questo spiega perch la cellula cerebrale sia cos sensibile agli eventi avversi. Elementi fondamentali per il buon funzionamento dellencefalo sono dunque lossigenazione ematica, la quantit di zuccheri nel sangue (glicemia) e infine la pressione arteriosa (PA). Una riduzione eccessiva della PA pu infatti ridurre lapporto di sangue, e quindi di ossigeno, ai nostri neuroni. Le arterie carotidi (una destra e una sinistra) sono due grossi vasi (di circa un mignolo di diametro) che originano nel torace dallaorta; decorrono nel collo a lato della trachea e raggiungono gli emisferi cerebrali dove si sfioccano in una serie di piccoli vasellini che si diramano su tutto lorgano. Le due arterie vertebrali invece sono di calibro molto minore e decorrono posteriormente a lato delle prime vertebre cervicali.
Il midollo spinale rappresenta una sorta di coda del cervello; infatti in continuit con gli emisferi cerebrali ed la via con cui vengono trasportati gli impulsi nervosi sia dalla periferia verso lencefalo che dallencefalo verso la periferia. Dal midollo poi originano i nervi periferici che raggiungono i singoli organi. La colonna vertebrale, le meningi e il liquido cefalo-rachidiano proteggono il midollo dai traumi esterni; linterruzione del midollo spinale provoca la perdita irreversibile della motilit e della sensibilit degli organi a valle della lesione e pu portare anche al decesso del paziente.
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Cap 2 Il Sistema Nervoso
LA VALUTAZIONE NEUROLOGICA
Lesame neurologico permette di valutare le funzioni svolte dal Sistema Nervoso al fine di evidenziane eventuali deficit. Esso pu essere suddiviso in 3 fasi: 1) Valutazione dello stato di coscienza 2) Esame della funzione motoria e sensitiva 3) Esame delle pupille
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Lo stato di coscienza indica il grado di percezione, attenzione e consapevolezza che il soggetto esprime nei confronti dellambiente che lo circonda. Esso rappresenta il pi importante indice di funzionamento cerebrale. Lo studio dello stato di coscienza prevede una prima analisi volta a determinarne il livello (ovvero la presenza o assenza delle capacit di relazione con lambiente circostante a livello puramente quantitativo) e successivamente un secondo approfondimento teso a verificarne invece il contenuto (cio il grado di consapevolezza di s e degli altri); il nostro interesse deve quindi essere rivolto tanto alla valutazione dellesistenza o meno di un normale stato di coscienza quanto alla valutazione del grado. Lesame della coscienza si basa sempre sullosservazione dello stato di vigilanza (cio il grado spontaneo di attenzione allambiente circostante) e delle reazioni verbali e motorie del paziente sottoposto ad adeguati stimoli. LIVELLO: STIMOLO VERBALE: chiamare il paziente senza scuoterlo. effettuare il massaggio orbitale premendo sullarcata STIMOLO DOLOROSO: sopraciliare. Non sempre infatti lassenza di risposta allo stimolo verbale sufficiente a determinare lo stato di incoscienza; necessario fare male al paziente in modo da avere la certezza assoluta che non si tratti di un sonno molto profondo. CONTENUTO: E sufficiente porre al paziente alcune domande lappropriatezza delle risposte. Alcuni esempi: Come si chiama? Che giorno oggi? Ricorda cosa successo?
al
fine
di
valutare
La prima valutazione dello stato di coscienza pu portare alla rilevazione di tre condizioni distinte: - Livello e contenuto di coscienza nella norma - Livello e contenuto di coscienza assenti - Livello e contenuto di coscienza presenti ma alterati
PERDITA DI COSCIENZA
La perdita di coscienza si verifica nel momento in cui tutte le funzioni cerebrali vengono a mancare; livello e contenuto di coscienza saranno quindi azzerati e il paziente non risponder n allo stimolo verbale n a quello doloroso. Contemporaneamente lorganismo perde la capacit di regolare qualsiasi funzione biologica; caratteristici saranno quindi: Assenza della deglutizione Caduta della lingua Rilascio degli sfinteri rischio di aspirazione in trachea di materiale gastrico, ostruzione delle vie aeree e arresto respiratorio, perdita involontaria di urine e feci.
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Cap 2 Il Sistema Nervoso La perdita di coscienza prolungata (cio senza risoluzione spontanea in breve tempo), determina lo stato di coma. La valutazione del coma non si ferma alla sola rilevazione della presenza o assenza di coscienza, ma in realt pi complessa. Per esigenze di semplificazione si detto in precedenza che nel coma non esiste alcuna risposta motoria allo stimolo doloroso; pi correttamente bisognerebbe aggiungere nessuna risposta motoria volontaria; i movimenti riflessi infatti possono mantenersi anche negli stati pi profondi di coma. Il livello di coma si classifica mediante lutilizzo di apposite scale graduate che permettono di associare ad un determinato grado di incoscienza un numero o una lettera; tale sistema permette unimmediata e semplice lettura del grado di coma. La pi utilizzata dal personale medico la Glasgow Coma Scale (GCS), semplificata per il soccorritore laico in AVPU.
GLASGOW COMA SCALE - Apertura degli occhi: spontanea solo alla chiamata solo al dolore nessuna - Risposta verbale: orientata confusa inappropriata incomprensibile nessuna - Risposta motoria: obbedisce localizza flette flette innaturalmente estende nessuna 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 (al comando verbale) (la fonte di dolore) (dopo stimolo doloroso) (idem) (idem)
La GCS prevede la valutazione di tre parametri distinti con lattribuizione di un punteggio finale compreso tra un massimo di 15 (che corrisponde al normale stato di coscienza) e un minimo di 3 (che corrisponde invece ad un coma profondo). La scala AVPU nasce come semplificazione della GCS ed rivolta ai soccorritori sulle ambulanze:
A V P U
ALERT VERBAL PAIN UNRESPONSIVE

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Stato di vigilanza e di normale interazione con lambiente
Reazione al solo stimolo verbale (ad es. apertura degli occhi)
Reazione al solo stimolo doloroso
Assenza totale di risposta
CAUSE DI PERDITA DI COSCIENZA E COMA: LESIONI DIRETTE ALLENCEFALO MANCATO APPORTO DI SANGUE AL CERVELLO : - Compressione estrinseca di una massa - Perdita di sangue o liquidi - Ostruzione di unarteriola cerebrale - Deficit di pompa cardiaca MANCATO APPORTO DI OSSIGENO AL CERVELLO: - Insufficiente ossigenazione del sangue - Trasporto ematico di sostanze tossiche Scarsa quantit di globuli rossi Tutti i traumi cranici Emorragia o tumore Shock emorragico Ictus ischemico, embolia Shock cardiogeno, aritmie cardiache e arresto cardiaco Insufficienza respiratoria acuta Intossicazioni alimentari o da fumi, overdose di droghe. Anemia, leucemie e linfomi Epilessia, folgorazione Ustioni, colpo di calore/sole e Iperglicemia Epatopatie e nefropatie Ipoglicemia Encefaliti e meningiti
ALTERAZIONE DEL METABOLISMO CEREBRALE: - Shock elettrico - Squilibrio elettrolitico Disfunzioni organiche Scarsa nutrizione cerebrale Infezioni cerebrali
Tutte le patologie elencate saranno riprese e esposte in maniera esaustiva nei capitoli successivi. Non tutti i casi di perdita di coscienza sono naturalmente associate a stato di coma. Quando lincoscienza transitoria, di breve durata e comporta una rapida risoluzione spontanea si parla di sincope. Sintomi e segni associati sono generalmente caratteristici e ben riconoscibili : - annebbiamento della vista, - vertigine, - senso di debolezza diffusa, - a volte nausea e vomito, - sudorazione fredda. La sincope rappresenta nella maggior parte dei casi la risposta compensatoria allipoperfusione cerebrale (ovvero la riduzione dellirrorazione ematica cerebrale); la posizione eretta infatti costringe il fluido ematico diretto al cervello a lavorare contro la forza di gravit. In condizioni normali, il nostro sistema cardiocircolatorio perfettamente in grado di imprimere al sangue una pressione sufficiente a vincere le forze contrarie; quando questo equilibrio viene a mancare che lorganismo, per annullare la gravit, reagisce portando la testa a livello del cuore e ripristinando cos la circolazione ematica cerebrale. In questi casi lo svenimento pu essere considerato come una vera e propria terapia allipotensione arteriosa. Non tutti i casi di sincope riconoscono purtroppo queste banali cause. In generale tutte le patologie che portano al coma (elencate precedentemente) possono manifestarsi inizialmente con una semplice perdita di coscienza transitoria; anche una forte emozione pu portate allo svenimento. E sempre bene effettuare unattenta valutazione neurologica al fine di escludere le patologie pi pericolose. Il trattamento della sincope dipende dalle condizioni del paziente e dallipotesi diagnostica. Nei casi di accertata ipotensione arteriosa, bene far sdraiare il paziente e sollevargli le gambe al fine di facilitare il ritorno venoso al cuore ed aumentare di conseguenza la pressione arteriosa. 16
ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA
Molto pi frequente della perdita di coscienza, lalterazione della stessa rappresenta una condizione clinica pi complessa tanto dal punto di vista diagnostico quanto e di conseguenza da quello terapeutico. La situazione che ci si presenta in questo caso rappresentata da un paziente con unalterazione del livello e del contenuto di coscienza. Lesame neurologico dovr quindi quantificare sia il grado di riduzione della coscienza sia lo stato di compromissione della sfera relazionale. In genere il paziente in queste condizioni si definisce in stato confusionale, soporoso o stuporoso.
STATO CONFUSIONALE Il paziente cosciente ma disorientato nel tempo e nello spazio; non riesce a rispondere in modo adeguato a domande semplici e ricorda confusamente laccaduto; spesso incapace di eseguire correttamente semplici movimenti a comando nonostante non sia evidenziabile alcuna limitazione motoria e sensitiva. Lo stato di coscienza viene ripristinato alla stimolazione verbale, ma recede rapidamente al termine della stessa. Lo stato di coscienza non viene ripristinato dalla stimolazione verbale, ma solo con stimoli di tipo doloroso, regredendo per rapidamente al termine dello stesso.
STATO SOPOROSO STATO STUPOROSO
La sindrome pi frequente sicuramente la lipotimia. Si intende per lipotimia una condizione caratterizzata da una transitoria riduzione del livello di coscienza associata ad unalterazione variabile del contenuto. Lipotimia e sincope sono spesso erroneamente considerate sinonimi luna dellaltra; nella prima invece manca la perdita di coscienza transitoria caratteristica della seconda. Segni e sintomi sono invece sovrapponibili, cos come le patologie dorigine. Anche in questo caso le cause pi frequenti sono lipotensione arteriosa e la forte emozione. Molto frequentemente episodi sincopali e lipotimici sono associati al sintomo vertigine. - Patologie vestibolari (vestibolo = organo situato nellorecchio deputato al controllo CAUSE: dellequilibrio). Ad esempio: otiti. - Disfunzione dei centri nervosi dellequilibrio - Danno cerebrale o cerebellare da ischemia o compressione estrinseca.
ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA E SENSITIVA

Lesame obiettivo neurologico procede, dopo la valutazione dello stato di coscienza, con lo studio della motilit e della sensibilit degli arti superiori e inferiori. Lo scopo evidenziare eventuali deficit di forza e di percezione sensitiva monolaterali o bilaterali chiedendo al paziente di effettuare qualche semplice movimento a comando. Arti superiori e volto: Farsi stringere le mani, Tenere le braccia tese davanti a s, Tirare fuori la lingua, Serrare le palpebre, Indagare la sensibilit chiedendo al paziente se percepisce la vostra mano sul suo braccio sinistro e destro facendosi spiegare anche se esistono differenze di percezione sensitiva tra i due arti. Arti inferiori: Sollevare alternativamente gamba sinistra e destra, Indagare la sensibilit degli arti inferiori come per gli arti superiori. Si definisce paresi un semplice calo di forza; paralisi o plegia lassenza totale di forza. 17
CAUSE DI ALTERAZIONE DI MOTILITA E SENSIBILITA: Compressione encefalica locale da massa emorragica o tumorale, Ostruzione di unarteria cerebrale: ictus e embolia cerebrale Compressione o tromobosi di unarteria dellarto, Irritazione o compressione di un nervo periferico.
MONOLATERALE BILATERALE
Stato ansioso/isterico Traumatismo di entrambi gli arti superiori o inferiori Lesione completa del midollo spinale, Compressione encefalica diffusa da massa emorragica o tumorale.
Le patologie elencate saranno trattate singolarmente nei paragrafi succesivi.
ESAME DELLE PUPILLE

La pupilla pu essere immaginata come lobiettivo di una macchina fotografica; come questultimo infatti la pupilla in grado di modificare il suo diametro a seconda della quantit di luce che la colpisce aumentandone le dimensioni in caso di oscurit e rimpicciolendosi se investita da un fascio luminoso (riflesso fotomotore). Lesame della pupilla si basa proprio sulla sua stimolazione luminosa e sulla valutazione della sua capacit di reazione. Qualche cenno sulla terminologia: pupille isocoriche pupille di uguale diametro (contrario: anisocoria) pupille normoreagenti normale risposta allo stimolo luminoso (restringimento) miosi restringimento anomalo del diametro pupillare (senza stimolo luminoso) midriasi dilatazione anomala del diametro pupillare
A volte losservazione delle pupille e la valutazione del riflesso fotomotore possono indirizzare il soccorritore verso una determinata ipotesi diagnostica ed essere un importante indice di evolutivit in alcune patologie cerebrali. MIOSI la presenza di pupille estremamente miotiche in assenza di una luminosit sufficiente a determinarla, tipicamente correlata a unintossicazione da eroina; le pupille si definiscono in questo caso a capocchia di spillo. si definisce midriasi fissa quella dilatazione pupillare che non si modifica sotto stimolazione luminosa; caratteristica della morte cerebrale (irreversibile). Pupille midriatiche si trovano anche su pazienti con alto tasso alcolico o sotto effetto di cannabinoidi.
MIDRIASI
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ANISOCORIA
lanisocoria associata ai cos detti segni di ipertensione endocranica (che vedremo pi avanti) sempre indice di una grave compromissione cerebrale e deve indurre ad un trasporto in ospedale molto rapido. Si verifica in questi casi una compressione repentina e acuta di un emisfero cerebrale (di solito per unemorragia cerebrale massiva) con conseguente schiacciamento del nervo diretto alla pupilla dello stesso lato. La sua compressione determina la midriasi di quella singola pupilla con iporeazione al fascio di luce; la pupilla midriatica corrisponde allemisfero cerebrale sofferente (pupilla destra midriatica = emisfero cerebrale destro compresso).
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PATOLOGIE DEL SNC

Questa sezione si occuper di valutare nel dettaglio le patologie del SNC di maggior interesse ai fini del soccorso primario durgenza. Si tratta infatti di un capitolo complesso e vasto, da cui lesigenza di riassumere e semplificare. Tratteremo in particolar modo gli accidenti vascolari maggiori, lepilessia, la meningite, il trauma cranico e le lesioni del midollo spinale.
INSUFFICIENZA VASCOLARE
Come abbiamo gi spiegato, lencefalo un organo estremamente sensibile alla variazioni di ossigenazione tissutale. Quando unarteriola cerebrale non pi in grado di garantire il corretto apporto di ossigeno, si verifica quindi la sofferenza della porzione di encefalo tributaria di quel vaso. La sofferenza di una frazione limitata di neuroni determina lICTUS CEREBRALE o il TIA (in inglese: attacco ischemico transitorio).
DEFINIZIONI per ictus cerebrale si intende la necrosi focale ed irreversibile del tessuto cerebrale sofferente, ovvero la morte di un gruppo di neuroni. per TIA si intende invece la sofferenza transitoria e potenzialmente reversibile del tessuto cerebrale sofferente.
Le cause di Ictus e TIA sono identiche; lunica differenza rappresentata dalla reversibilit o meno della sintomatologia: Trombosi di unarteria cerebrale Rottura di un vaso lostruzione o la rottura di unarteria determinano uno stop al passaggio di sangue e la conseguente sofferenza ischemica dei neuroni tributari di quel vaso.
In medicina si classifica lictus in due grandi categorie: - lictus emorragico (causato dalla rottura di unartriola del cervello) - lictus ischemico (che comprende tutte le altre forme). La patologia pi frequente rappresentata dallictus ischemico. nella maggior parte dei casi, si verifica in soggetti anziani portatori di ICTUS ISCHEMICO/TIA: patologie cardiovascolari (ad esempio: ipertensione arteriosa, aritmie cardiache, diabete mellito, ecc). Frequentemente la causa locclusione di unarteriola cerebrale dovuta alla presenza al suo interno di una placca di grasso. La patologia, proprio per la sua natura occlusiva, difficilmente va incontro ad un peggioramento in termini di sintomi e segni. Pi spesso si assiste invece ad un miglioramento delle condizioni del paziente, segno che si trattato probabilmente di un TIA. Le funzioni vitali vengono in genere mantenute stabili mentre il grado evolutivit molto basso; generalmente quindi ictus ischemico e TIA non sono da considerare patologie urgenti. pi frequente nei soggetti di giovane et, spesso correlato alla ICTUS EMORRAGICO: rottura di un piccolo aneurisma cerebrale congenito o conseguente ad un trauma cranico. In questo caso, lo stato del paziente tende ad un costante e a volte molto rapido peggioramento. A soffrire infatti non sono solo quelle cellule che ricevevano ossigeno dal vaso rotto, ma anche molte altre, schiacciate dalla massa di sangue che nel frattempo continua ad accumularsi nella scatola cranica. Per questo motivo il grado di evolutivit molto elevata; il 40% circa delle emorragie cerebrali porta al decesso del paziente. Lictus emorragico da considerarsi dunque unurgenza assoluta.
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SEGNI E SINTOMI ICTUS ISCHEMICO EMORRAGICO - TIA Emiplegia Deviazione della rima labiale Afasia (difficolt nelleloquio) Alterazione della sensibilit Alterazione dello stato di coscienza Cefalea (a volte da qualche giorno) Anisocoria Crisi ipertensiva Nausea ed eventuale vomito a getto
Segni di lato
Segni di ipertensione endocranica
I segni di lato (ovvero conseguenti linteressamento di un solo emisfero cerebrale) sono evidentemente presenti sia nella patologia ischemica che in quella emorragica; ci non vale invece per i cos detti segni di ipertensione endocranica, caratteristici di una compressione acuta dellencefalo schiacciato da una massa allinterno della scatola cranica. Tali segni si riscontrano raramente nel caso di ischemia, mentre sono immediati e molto frequenti in caso di emorragia. Riconoscere la presenza di ipertensione endocranica risulta fondamentale nella valutazione della prognosi del paziente; correre in ospedale pu significare realmente salvare la vita del malato. Quale che sia la causa dellictus, fondamentale per il paziente che i soccorritori sappiano riconoscerlo tramite un esame neurologico completo che valuti coscienza, motilit, sensibilit e pupille. Il comportamento da tenere di fronte ad un paziente in cui si sospetti una lesione cerebrale dipende ovviamente dalla sue condizioni generali ovvero dai parametri vitali; la somministrazione di ossigeno obbligatoria ogni qual volta si sospetti unipossia cerebrale. Avviare quindi il protocollo ABCDE ponendo unattenzione particolare allesame neurologico al fine di individuare i segni di ipertensione endocranica. Nel caso di ictus ischemico, si riesce spesso ad ottenere un parziale recupero delle funzioni perse mediante fisioterapia (nel TIA il recupero pressoch totale), in caso di emorragia cerebrale invece la percentuale di decessi molto elevata; nella migliore delle ipotesi il paziente rimane con gravi danni neurologici.
EPILESSIA E CRISI CONVULSIVA

Il nostro cervello percorso ogni millesimo di secondo da uninfinit di impulsi elettrici ed proprio dallalterazione di questa rete che origina la malattia epilettica. Si tratta di una patologia ancora poco conosciuta caratterizzata dal corto circuito temporaneo di una parte di cervello, ovvero dalla scarica di corrente elettrica senza controllo. Lepilessia viene classificata in base al tipo di crisi in cui sfocia; la forma pi pericolosa per il paziente e quella che quindi il soccorritore deve saper riconoscere e trattare la crisi generalizzata. DEFINIZIONE per epilessia si intende una patologia cronica causata dalla sofferenza di una zona di cervello che si manifesta con saltuarie crisi. Le cause di malattia sono moltissime e comprendono praticamente tutti gli stati di sofferenza cerebrale e ipossia: Lesioni cerebrali congenite Ictus ischemico Trauma cranico Emorragia cerebrale Neoplasie cerebrali Malattie infettive (encefalite e meningite) Febbre > 38C in et pediatrica Ipoglicemia marcata 21
Cap 2 Il Sistema Nervoso Nei soggetti giovani si manifesta pi frequentemente la forma congenita e post-traumatica, mentre nei soggetti adulti e anziani quella conseguente unischemia cerebrale. La crisi convulsiva caratteristica dello stato febbrile in et pediatrica viene chiamata convulsione febbrile e verr trattata pi avanti. Le crisi sono caratteristicamente precedute da una fase transitoria e di breve durata durante la quale il paziente avverte una sensazione particolare detta aura che egli stesso riconosce come avvisaglia della crisi. Fondamentale la raccolta dellanamnesi: - Da quanto tempo dura la crisi? - Com iniziata? - Ha gi avuto episodi simili? - Prende farmaci antiepilettici? (es: Gardenale, Tavor, Depakin) SEGNI E SINTOMI Perdita di coscienza con caduta a terra Convulsioni (contrazione e rilasciamento di tutta la muscolatura volontaria) Spasmo della muscolatura mandibolare (rischio di recisione della mandibola) Salivazione profusa Contrazione serrata della muscolatura toracica e conseguente arresto respiratorio I rischi cui pu andare incontro il paziente, vista la natura violenta della crisi, sono principalmente legati ai traumi scheletrici e alla difficolt respiratoria dovuta alla rigidit toracica. Durante la fase convulsiva infatti il paziente perde il controllo della propria muscolatura e, in stato di incoscienza, pu procurarsi contusioni e ferite anche gravi. Inoltre la contrazione serrata dei muscoli respiratori (la cui forza davvero elevatissima) provoca la riduzione dellespansione toracica con conseguente ipossia generalizzata. Non dimentichiamo poi le possibili conseguenze connesse alla semplice perdita di coscienza quali la caduta della lingua e laspirazione di liquido gastrico in trachea. Per fortuna le crisi convulsive hanno di solito una breve durata (da pochi secondi a qualche minuto); la crisi si conclude con una fase di sopore o coma che viene chiamata fase post-critica durante la quale il cervello ha il tempo di riprendersi dallo shock elettrico. Esistono per casi in cui le crisi si susseguono luna allaltra senza uno spazio temporale di recupero: in questo caso si parla di stato di male epilettico e il rischio larresto respiratorio. Il comportamento da tenere in questi casi piuttosto complesso: se infatti i soccorritori arrivano sul posto quando la crisi ancora in corso, si pone il problema di come avvicinare un paziente che si muove continuamente e che inoltre esercita una notevole forza inconscia. E opportuno ricordarsi sempre che la prima regola per chiunque si trovi a gestire una situazione simile innanzi tutto autoproteggersi ed evitare comportamenti pericolosi per se stessi e per gli altri. Lavvertimento classico quello di evitare di utilizzare le proprie mani per mantenere la bocca del paziente aperta. La forza della contrazione muscolare tale che vi reciderebbe le dita. COMPORTAMENTO Protocollo ABCDE (contattare 118) Somministrare ossigeno ad alti flussi Evitare che il paziente si procuri lesioni secondarie: - Posizionare un oggetto tra i denti e un cuscino sotto la testa - Allontanare tutti gli oggetti pericolosi - Allentare gli indumenti stretti Porre se possibile il paziente in pozione laterale di sicurezza Aspettare la fine della crisi per il trasporto Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Codice giallo o rosso (a seconda dei parametri)
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Cap 2 Il Sistema Nervoso Al giorno doggi esiste una vasta gamma di farmaci atti a controllare lattivit elettrica cerebrale. E quindi abbastanza raro che ci si trovi a dover gestire una crisi in atto; pi spesso si ospedalizza un paziente con il sospetto che labbia avuta in precedenza. In questi casi leventualit che si presenti una seconda crisi bassa, ma non assente; perci consigliabile mantenere sempre alta la vigilanza sulle condizioni generali del trasportato. Le convulsioni febbrili in et pediatrica mettono sempre in allarme sia il genitore che la squadra soccorritrice. I bambini con et inferiore a 6 anni (soprattutto sotto i 4 anni) sono fisiologicamente predisposti a questo tipo di manifestazione; caratteristicamente la convulsione si associa ad alta temperatura corporea e rappresenta una sorta di squilibrio elettrico del cervello, transitorio e completamente reversibile. Gli episodi restano generalmente isolati e tendono a scomparire con la crescita anche se esiste la possibilit che si ripresentino. Le manifestazioni possono essere differenti: Scosse delle braccia e delle gambe Irrigidimento della muscolatura Rilassamento della muscolatura Fissit dello sguardo o rotazione degli occhi Perdita di feci e urine La perdita di coscienza comune a tutte le convulsioni ed di norma seguita dalla consueta fase post-critica. La crisi di breve durata viene chiamata semplice e non comporta danni cerebrali permanenti; la convulsione dovrebbe durare ore per produrre un danno cerebrale (crisi complessa). Lospedalizzazione non sempre necessaria; la decisione andrebbe presa col pediatra curante in determinate situazioni: - Al primo episodio convulsivo in pazienti con et < 18 mesi - In caso di crisi convulsive complesse (con durata > 15 minuti o ripetute nelle 24 ore o in presenza di precedenti neurologici). COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Contattare la CO 118 Spugnature con acqua fresca su braccia e inguine per abbassare la temperatura corporea.
INFEZIONI CEREBRALI
Meningiti ed encefaliti sono le forme pi gravi di infezione del SNC. La prima coinvolge i tre involucri del cervello, le meningi, mentre la seconda lintero encefalo. Le cause possono essere batteri, virus e funghi. La pericolosit di questa patologia legata non solo allinfezione stessa, ma anche al rischio ambientale. Si tratta infatti di situazioni che possono presentare unalta contagiosit per tutti quelli che vengono a contatto con il paziente.
DEFINIZIONE Si intende per meningite linfezione delle meningi da parte di batteri, virus o altri agenti. Generalmente la storia del paziente evidenzia un precedente contatto con un malato o una situazione ad alto rischio di infezione (ad es. un trauma cranico con frattura ossea o un intervento chirurgico). Il grado di contagiosit della malattia dipende dallagente coinvolto nella genesi della meningite e dal tempo di esposizione allinfezione. In linea di massima comunque bene ricordare che
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Cap 2 Il Sistema Nervoso linfezione si propaga per via aerogena (tramite goccioline respiratorie o secrezioni). Per non creare uneccessiva paura, aggiungiamo che il reale rischio di contagio resta in Italia piuttosto basso. In ogni caso, il materiale in dotazione sulle ambulanze sufficiente a garantire una corretta autoprotezione. SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Febbre alta Nausea e vomito Rigidit nucale Fotofobia (ipersensibilit oculare alla luce) Raramente convulsioni In questo caso non si manifesteranno n segni di lato, n segni di ipertensione endocranica, mancando la componente compressiva. Sintomi e segni sono caratteristici di una sofferenza cerebrale diffusa. Il comportamento in realt generalmente semplice, ma deve prevedere innanzitutto lautoprotezione del personale di soccorso. COMPORTAMENTO Indossare mascherine, guanti e occhiali di protezione Far indossare una mascherina al paziente Protocollo ABCDE + esame neurologico Evitare il pi possibile il contatto con eventuali secrezioni Contattare il 118 per la destinazione pi idonea Dopo il trasporto contattare lospedale che se necessario provveder a prescrivere una corretta profilassi antibiotica ai soccorritori. Generalmente un codice verde Una terapia antibiotica mirata e tempestiva porta ad una guarigione completa. In caso contrario, la patologia pu lasciare disturbi neurologici cronici o causare il decesso del paziente.
TRAUMA CRANICO
Qualsiasi urto della testa da considerarsi un trauma della scatola cranica. Il trauma cranico rappresenta oggi una delle pi frequenti cause di ospedalizzazione sia dalla strada che dal domicilio. E forse per questo motivo che si tende spesso a sottovalutarne le conseguenze. Dal momento che non esiste una netta proporzione tra violenza del trauma e gravit delle lesioni interne, in nessun caso possibile escludere unevoluzione nefasta. La difficolt maggiore in questo caso sta nel riconoscere quale trauma possa essere a rischio evolutivo e quale invece trattare come una banale botta in testa. Proprio per questo indispensabile valutare sia la scena dellevento sia (e continuamente) i parametri vitali del paziente. Esiste infatti un cos detto intervallo libero tra levento traumatico e la comparsa dei primi sintomi e segni. La non valutazione di questi ultimi e il comportamento approssimativo del personale soccorritore possono provocare lallungamento dei tempi di ospedalizzazione e di conseguenza essere una concausa dei danni neurologici del paziente. 24

DEFINIZIONE
Viene definito trauma cranico ogni contusione, di qualsiasi entit, a carico della testa.
Nella valutazione del trauma, oltre al gi citato ABCDE, vanno effettuati sempre lesame del capo alla ricerca di lesioni o fratture ossee e lesame neurologico completo. Non bisogna dimenticare inoltre di ricercare, nel caso di incidente domestico, le cause dellinfortunio (chiedendo ad es. Ricorda che cosa successo?, E scivolato oppure ha avuto un mancamento?, ecc) nel tentativo di distinguere tra un semplice infortunio dovuto alla deambulazione e una sincope. SEGNI E SINTOMI Contusioni, lacerazioni e fratture ossee Segni di ipertensione endocranica Segni di lato Otorragia (emorragia dallorecchio) Otorrea o rinorrea (fuoriuscita di liquor da orecchio o naso) Convulsioni La fuoriuscita di liquido, trasparente come acqua, da naso e orecchio deve farci pensare al liquido cefalo-rachidiano contenuto allinterno dei tre involucri meningei. Ci indica chiaramente una lesione tanto profonda da aver creato un varco nella struttura ossea che permette luscita del liquor; in altre parole esiste una continuit tra ambiente e cervello. Una situazione simile viene definita frattura della base cranica e porta spesso al decesso del paziente per la lesione cerebrale diretta o per lencefalite secondaria allingresso di batteri nella scatola cranica. COMPORTAMENTO Protocollo ABCDE + esame neurologico Medicare le ferite con bendaggi NON compressivi sterili Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Il codice dipende dalle condizioni riscontrate. Lunico consiglio veramente utile da dare in questi casi non perdere mai di vista il paziente e non accontentarsi di una singola valutazione. Le condizioni del malato infatti possono cambiare nel giro di pochissimo tempo.
PATOLOGIE DEL MIDOLLO SPINALE

Il midollo spinale svolge una funzione di trasporto del segnale nervoso dal cervello agli organi periferici e viceversa. Esso decorre allinterno del canale vertebrale formato dalla colonna che lo protegge da qualsiasi traumatismo esterno.
Canale midollare
Il midollo, come le vertebre stesse, pu essere suddiviso in porzioni differenti a seconda del segmento interessato. Dallalto verso il basso se ne riconosce un tratto cervicale, uno toracico e uno lombare; il midollo termina a livello lombare e non attraversa la porzione sacrale della colonna vertebrale (si estende infatti dalla prima vertebra cervicale alla prima/seconda vertebra lombare -> vedi la figura in pagina successiva). Nelle porzioni pi alte del midollo transitano le informazioni motorie e vegetative pi delicate e importanti; dal tratto cervicale passano infatti gli impulsi che regolano lattivit respiratoria, cardiaca e il tono vascolare. 25
Cap 2 Il Sistema Nervoso Una lesione del midollo spinale (vedi la figura nella pagina precedente) provoca linterruzione del segnale nervoso tra cervello e organi al di sotto della lesione, portando cos alla perdita definitiva ed irreversibile delle funzioni svolte dalle strutture denervate. Pi alta la lesione pi gravi e diffuse saranno le alterazioni funzionali. A seconda dellaltezza del danno, avremo pi o meno funzioni perse: si parla di paraplegia per indicare una paralisi dei soli arti inferiori dovuta ad una lesione del tratto midollare lombare, mentre si indica con tetraplegia la paralisi dei quattro arti conseguente ad una lesione a livello cervicale. I traumi costituiscono la causa pi frequente di lesione midollare; esistono anche patologie non traumatiche - come la mielite virale, linfarto del midollo e la ematomielia - che possono determinare una lesione spinale. La resezione traversa completa del midollo spinale si manifesta con lassenza totale di ogni attivit volontaria e riflessa al di sotto della lesione e con il caratteristico shock spinale; esso causato dalla recisione delle fibre nervose che controllano strutture involontarie come lattivit respiratoria, cardiaca e il tono vascolare. SEGNI E SINTOMI Assenza di movimenti volontari e di sensibilit al di sotto della lesione Respiro diaframmatico Bradicardia e ipotensione La frattura della porzione cervicale del midollo rappresenta certamente la lesione pi pericolosa; essa pu provocare infatti unalterazione dellattivit respiratoria che si manifesta col respiro diaframmatico, una bradicardia importante e una vasodilatazione periferica con conseguente ipotensione arteriosa. La presenza di shock spinale da considerarsi sempre unemergenza. In caso di trauma vertebrale ogni azione che comporti il movimento della colonna pu provocare lo spostamento del frammento osseo e causare direttamente la lesione midollare. Il soccorritore deve innanzitutto valutare la scena per capire la forza dellimpatto, effettuare lesame fisico del paziente ed infine utilizzare lattrezzatura a disposizione sullambulanza al fine di ridurre al massimo gli spostamenti della colonna. Per evitare danni gravi ed irreversibili, opportuno trattare quindi ogni paziente politraumatizzato come un possibile portatore di una lesione del midollo spinale ed utilizzare quindi molta cautela nel suo spostamento. Il comportamento ottimale prevede limmobilizzazione della schiena posizionandola su un piano rigido. Per questo si utilizzano: il collare cervicale, che riduce i movimenti di flesso-estensione e di lateralizzazione del capo il ked, che premette di fissare la schiena su un piano rigido per lestrinsecazione del malato dal veicolo (in caso di incidente stradale) la barella cucchiaio, che viene utilizzata per trasportare il paziente sulla tavola spinale la tavola spinale, su cui viene adagiato il paziente per il trasporto in ospedale il materassino a depressione, che consente lo spostamento del malato nella stessa posizione in cui lo si trova. 26
Cap 2 Il Sistema Nervoso Ognuno di questi presidi va utilizzato con cautela e seguendo le tecniche esposte nel capitolo dedicato al politrauma. Anche nel caso non sia possibile utilizzare lattrezzatura in dotazione (per limiti ambientali) o sia indispensabile un rapido allontanamento del paziente dal luogo del trauma, necessario effettuare tutte le manovre minimizzando il pi possibile il movimento della colonna vertebrale. COMPORTAMENTO Protocollo ABCDE + esame neurologico Somministrazione di ossigeno Posizionamento del collare cervicale Barella spinale + blocca testa e ragno Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Codice giallo o rosso Lapproccio al paziente politraumatizzato risulta sempre molto complesso tanto per i soccorritori laici quanto per lequipe medica; le difficolt ambientali cui ci si trova di fronte e la rapidit estrema con cui le condizioni del malato possono cambiare mettono infatti a dura prova chiunque si trovi a gestire una tale situazione. In queste circostanze pi che mai si testano le capacit organizzative e gestionali del personale di soccorso.
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Apparato Respiratorio
Cap 3 Apparato Respiratorio
Lapparato respiratorio ha il compito di ripulire il sangue dalle scorie prodotte dallorganismo e caricarlo di ossigeno contenuto nellaria che respiriamo. E dunque un sistema in contatto con lambiente esterno tramite una fitta rete di condotti che veicolano laria fino allalveolo polmonare.
Il sistema respiratorio formato dalle vie aeree superiori (fosse nasali, bocca, faringe e laringe), dalle vie aeree inferiori (trachea, bronchi, bronchioli) e dai polmoni. I polmoni sono due per parte e sono posti allinterno della gabbia toracica attorno al cuore. Essi funzionano come un palloncino, sono in grado cio di gonfiarsi quando viene spinta aria al loro interno e di sgonfiarsi in seguito. Il tessuto polmonare costituito da milioni di piccoli acini simili ad un grappolo duva, detti alveoli polmonari, in cui avviene lo scambio gassoso tra lossigeno e il materiale di scarto cellulare, ovvero lanidride carbonica ). Ogni alveolo circondato da una fittissima rete di vasi (CO2 sanguigni (arteriosi e venosi) che hanno il compito di trasportare fin l il sangue carico di CO2 e di riportarlo al cuore carico di O2
Lo scambio gassoso tra CO2 e O2 avviene per semplice diffusione dei gas attraverso la membrana tra alveolo polmonare e vaso sanguigno; essa infatti sottilissima e facilmente attraversabile. Una volta ossigenato, il sangue viene spinto dal cuore verso tutti gli organi che cos si riforniscono del materiale essenziale al loro funzionamento. Il ricambio di O2 avviene in modo del tutto simile a quanto visto in precedenza per lalveolo polmonare; questa volta per sar lossigeno ad essere estratto dal vaso, mentre la CO2 verr espulsa come materiale di rifiuto.
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Cap 3 Apparato Respiratorioo
Latto respiratorio suddiviso in due fasi, la fase inspiratoria e la fase espiratoria. Linspirazione, ovvero lingresso di aria nei polmoni, avviene grazie alla contrazione della muscolatura toracica (i muscoli intercostali e il diaframma) e rappresenta quindi unazione attiva. Lespirazione si svolge invece quasi del tutto passivamente, per rilasciamento elastico. Il principale muscolo respiratorio il diaframma che separa come una cupola il torace dalladdome e su cui poggiano il cuore e i polmoni.
Muscolo diaframma
PARAMETRI NORMALI
Frequenza respiratoria: Adulto: circa 12 -16 atti/minuto Bambino: circa 20 -30 atti/minuto Neonato: circa 40 atti/minuto La funzione respiratoria regolata dal Sistema nervoso vegetativo che ne controlla la frequenza di atti al minuto; si tratta per di unazione involontaria, su cui cio non possibile agire coscientemente.
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LESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

Lattivit respiratoria garantisce il rifornimento continuo di ossigeno dallambiente esterno e lespulsione consensuale del materiale di scarto cellulare; in altre parole grazie al polmone lorganismo incamera la benzina necessaria al suo funzionamento. La valutazione dellattivit respiratoria, come degli altri parametri vitali, risulta quindi fondamentale e deve essere effettuata in qualsiasi circostanza in modo corretto e approfondito. Lesame obiettivo pu essere suddiviso in 2 fasi: 1) Valutazione della funzione respiratoria 2) Valutazione dellossigenazione ematica
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

Lesame obiettivo deve indagare latto respiratorio nel suo complesso, verificando tutti i parametri connessi e osservando la meccanica toracica. PARAMETRI RESPIRATORI Frequenza respiratoria - FR Profondit dellinspirazione Rumore respiratorio MECCANICA TORACICA Modalit di espansione toracica Contrazione dei muscoli respiratori
La valutazione dei parametri respiratori mette in luce il carico di lavoro richiesto per unossigenazione ematica corretta. Un aumento dellimpegno respiratorio dunque sempre indice di uninsufficiente ossigenazione del sangue. Caratteristicamente in questi casi troveremo:
Frequenza respiratoria Profondit del respiro

Modalit di espansione
Il Sistema nervoso vegetativo chiede al polmone di aumentare la sua frequenza per tentare di incamerare pi ossigeno possibile. Aumentando gli atti al minuto si avr di conseguenza una riduzione dellespansione inspiratoria. La necessit estrema di ossigenare il sangue comporta spesso una scoordianzione dei movimenti toracici. Come gi detto in precedenza il principale muscolo respiratorio il diaframma; lutilizzo caratteristico di muscoli normalmente non deputati alla respirazione, la cos detta muscolatura accessoria, indica un forte impegno del sistema. Tipicamente si osserva la contrazione della muscolatura del collo. Molto spesso la difficolt respiratoria associata ad un alterato rumore inspiratorio ed espiratorio; la tipologia di rumore pu indirizzarci verso una determinata ipotesi diagnostica.
Contrazione muscolare
Rumore respiratorio
LEGENDA - AUMENTO - RIDUZIONE - ALTERAZIONE
Si definisce: Eupnoico Dispnoico Tachipnoico Poplipnoico
un soggetto con respirazione normale a riposo e con FR compresa tra 12 e16 atti/min un soggetto con difficolt respiratoria un soggetto con FR > 20 atti/min un soggetto con FR > 20 atti/min + alterazione della meccanica toracica
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VALUTAZIONE DELLOSSIGENAZIONE EMATICA

Dal momento che la funzione dellapparato respiratorio consiste nellapprovvigionamento di ossigeno, lesame del respiro deve contemplare, oltre allo studio dellatto respiratorio in s, anche una valutazione della sua reale efficacia. Il corretto rifornimento di ossigeno da parte del polmone dipende da molteplici fattori; quale che sia il motivo, lalterato approvvigionamento di O2 porta ad una condizione di ridotta disponibilit tissutale di ossigeno, detta ipossia, e alla conseguente sofferenza multiorgano; in questo modo si instaura linsufficienza respiratoria acuta. Segni di ipossia: Postura del paziente Il muscolo diaframma ottimizza la sua funzionalit in posizione eretta; la dispnea induce quindi il paziente ad assumere spontaneamente questa posizione. Linsufficiente apporto di O2 spinge ad utilizzare anche vie normalmente non impiegate a scopo respiratorio; il paziente quindi cercher di aumentare lingresso di aria nei polmoni inspirando con la bocca. La scarsa ossigenazione del sangue provoca la sofferenza di tutte le cellule, costringendole ad una sorta di apnea; il segno visibile di tale condizione la colorazione della pelle che diventa bluastra. La cianosi pi marcata a livello delle labbra, dei padiglioni auricolari e delle unghie. Il saturimetro valuta la percentuale di O2 (SpO2) rilevata dal sensore nel sangue periferico. Una SpO2 eccessivamente bassa pu essere indice di una scarsa ossigenazione polmonare.
Respiro a bocca aperta
Cianosi cutanea
Saturazione periferica
Linsufficienza respiratoria acuta pu derivare da numerose condizioni patologiche: Alterata composizione dellaria inspirata Intossicazione da gas tossici, scarsa presenza di ossigeno in aria ambiente. Presenza di un corpo estraneo nelle vie aeree (vomito, sangue, dentiera, lingua), edema della glottide, annegamento, soffocamento. Polmoniti, edema polmonare acuto, pneumotorace, embolia polmonare, enfisema polmonare, asma, ostruzione delle vie respiratorie. Anemia, emorragie e tutte le malattie del sangue.
Ostruzione al passaggio di aria
Alterata efficacia degli scambi polmonari
Alterato trasporto di O2 nel sangue
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PATOLOGIE RESPIRATORIE
Le malattie che coinvolgono i polmoni sono molte; in questo caso per, al contrario di quanto avviene per altri apparati, lemergenza risulta relativamente semplice sia da riconoscere che da trattare. Lunica manifestazione infatti linsufficienza respiratoria cauta (IRA).
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

Quando la quantit di ossigeno nel sangue scende sotto la soglia minima, lintero apparato respiratorio viene sollecitato dal Sistema nervoso vegetativo ad un iperlavoro al fine di catturare pi ossigeno dallaria. Nellencefalo infatti esistono alcuni neuroni in grado di leggere sia la quantit di CO2 sia quella di O2 nel sangue circolante. Quando la prima sale (cio quando le scorie dellorganismo non riescono ad essere eliminate) o quando la seconda scende (ovvero quando lossigeno troppo poco), parte un impulso nervoso che fa aumentare la frequenza respiratoria nel tentativo di risolvere il problema.
DEFINIZIONE per IRA si intende una condizione acuta caratterizzata dalla presenza di uninsufficiente quantit di ossigeno nel sangue.
Le patologie che pi comunemente danno IRA sono: Ostruzione delle vie aeree superiori e inferiori Crisi asmatica Enfisema polmonare Edema polmonare acuto (EPA) Polmonite Pneumotorace (PNX) Embolia polmonare Intossicazione da gas tossici Patologie del Sistema nervoso Segni e sintomi sono in realt deducibili se ci si sofferma a ragionare un istante.
SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Dispnea e tachipnea Polso piccolo e frequente Pallore e cianosi periferica Sudorazione profusa SpO2 < 95% Paziente in posizione eretta o seduta Respirazione a bocca aperta Rumore respiratorio caratteristico: - Sibili in caso di crisi dasma - Gorgoglio in caso di edema polmonare acuto
La carenza di ossigeno attiva le risorse organiche al fine di arginare i danni cerebrali che rappresentano naturalmente il pericolo maggiore. Si verifica quindi una vasocostrizione periferica col fine di convogliare la maggior quantit possibile di sangue agli organi nobili; la cianosi ungueale dunque la diretta conseguenza della scarsa irrorazione ematica periferica.
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Cap 3 Apparato Respiratorioo Per aumentare la percentuale di ossigeno nel sangue necessario incrementare da una parte lingresso di aria nei polmoni e dallaltra la quantit di sangue disponibile allossigenazione; questo spiega la rilevazione di tachipnea e tachicardia. Losservazione attenta del paziente pu dare preziose informazioni. Il comportamento comunque lo stesso:
COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Saturazione in aria e ossigeno Somministrazione di ossigeno ad alti flussi con mascherina Trasporto del paziente preferibilmente in posizione seduta Ricontrollo frequente dei parametri respiratori
Il rischio cui si va incontro quando la concentrazione di ossigeno nel sangue scende, ovviamente lo stato di coma e la sofferenza cardiaca (soprattutto nei pazienti cardiopatici). Se non trattata con tempestivit dunque si pu andare incontro allarresto respiratorio e al decesso del paziente. ASMA BRONCHIALE Lasma bronchiale una delle principali cause di IRA soprattutto nei giovani e nei bambini. DEFINIZIONE Per asma bronchiale si intende una patologia cronica dellapparato respiratorio che si manifesta con occasionali crisi di broncospasmo (ovvero il restringimento del diametro dei bronchi). Lasma in realt una malattia cronica che si manifesta generalmente per cause allergiche. Si tratta di una condizione ereditaria caratterizzata dalleccessiva sensibilit delle cellule bronchiali a qualcosa che si trova nellaria (ad es. pollini, acari, polveri, ecc). Quando questi materiali entrano nei polmoni tramite linspirazione si scatena una reazione anormale che provoca il restringimento del diametro dei bronchi e di conseguenza la riduzione della quantit di aria in ingresso. Cos si va incontro alla crisi asmatica. Oltre ai segni e sintomi comuni a tutti i casi di insufficienza respiratoria acuta gi elencati, la crisi dasma si riconosce anche per il rumore respiratorio caratteristico, il sibilo, legato proprio al passaggio di aria attraverso un condotto ristretto. Per aprire i bronchi e permettere lentrata di un volume daria corretto necessario ricorrere a farmaci specifici. ENFISEMA POLMONARE Quando il polmone perde in modo irreversibile la capacit di portare a termine il proprio lavoro (cio ossigenare il sangue) si verifica una condizione di lento e irrefrenabile soffocamento. E quanto avviene ai pazienti che soffrono di enfisema polmonare. DEFINIZIONE Per enfisema polmonare si intende una patologia respiratoria cronica caratterizzata dalla progressiva e inarrestabile perdita di tessuto polmonare funzionante; ci costringe il paziente ad uno stato di insufficienza respiratoria cronica.
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Cap 3 Apparato Respiratorio Le cause che portano alla morte progressiva del polmone sono molte, ma senzaltro il maggiore colpevole il fumo di sigaretta. Il fumo infatti provoca alla lunga una tale alterazione della struttura polmonare da rendere impossibile non solo la corretta ossigenazione del sangue, ma anche il ritorno alla salute; si tratta infatti di una degenerazione irreversibile. Questi pazienti si trovano ad avere spesso bisogno di un supporto di ossigeno a casa (con una bombola) proprio perch non sono pi in grado di assumerne da soli la giusta quantit. In queste condizioni il malato purtroppo va incontro facilmente e spesso a crisi respiratorie che possono essere anche fatali. EDEMA POLMONARE ACUTO Anche se lEPA una patologia cardiaca, esso si manifesta con una crisi respiratoria acuta dovuta alla presenza di liquido negli alveoli polmonari e conseguente riduzione degli scambi gassosi. Per la trattazione dettagliata si rimanda al capitolo sullapparato cardio-circolatorio. POLMONITE Perfino una banale infezione polmonare pu provocare una significativa riduzione della funzionalit respiratoria. Linfezione infatti, se diffusa, pu compromettere seriamente la capacit del polmone di scambiare i gas, provocando quindi ipossia generalizzata. Sono pi esposti a questo rischio i soggetti anziani e in generale i portatori di patologie respiratorie croniche, tutti quei pazienti cio che anche in condizioni di salute hanno una ridotta capacit respiratoria (ad es. enfisema polmonare, tumore al polmone, ecc). PNEUMOTORACE Come abbiamo gi detto, il polmone funziona come un palloncino e proprio come un palloncino pu scoppiare. Quando questo succede, laria esce dal polmone e si accumula allinterno del torace schiacciando tutte le altre strutture che vi sono contenute (di cui il pi importante il cuore). Lo schiacciamento pu essere tale da impedire al cuore di riempirsi di sangue e di contrarsi correttamente provocando quindi larresto cardiaco. Si riconoscono due forme di pneumotorace: il PNX traumatico e il PNX spontaneo. Nella maggior parte dei casi, il pneumotorace si manifesta inseguito alla frattura di una costa che penetra nel torace e buca un polmone causandone la chiusura completa. Il paziente si trova cos a respirare con un polmone solo. Esiste per anche il caso in cui il PNX si manifesta in pieno benessere e senza che si sia verificato alcun trauma. Il pneumotorace spontaneo generalmente legato ad unereditaria fragilit del tessuto polmonare che per questo pu rompersi anche per piccoli sforzi. Tipico il caso di PNX a seguito di uno starnuto o di un colpo di tosse. Nella sezione dedicata ai traumi verr trattato nello specifico il comportamento da tenere in caso di PNX. EMBOLIA POLMONARE Lembolia polmonare una patologia abbastanza rara e molto difficile da diagnosticare perfino dal personale medico con la strumentazione pi sofisticata. Per questo motivo risulta piuttosto superfluo trattarla nello specifico in un testo dedicato a soccorritori laici. Si verifica in poche parole quando qualcosa va ad ostruire la maggior parte dei vasi che trasportano il sangue allalveolo polmonare, impedendo cos lossigenazione dei globuli rossi. Il piccolo circolo viene bloccato quando nel sangue si trovano materiali che possono incastrarsi nel vaso polmonare e provocarne la chiusura (ad es. aria, grasso, coaguli, ecc). Si tratta di un evento estremamente grave soprattutto perch non esiste attualmente alcuna terapia veramente efficace. E sufficiente a questo proposito sapere che una frattura scomposta di un arto (che allinterno contiene grasso) pu liberare in circolo milioni di bollicine lipidiche e causare quindi unembolia polmonare massiva.
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Cap 3 Apparato Respiratorioo INTOSSICAZIONE DA GAS TOSSICI In qualsiasi caso si sospetti unintossicazione da gas, la prima manovra sempre autoproteggersi per evitare di passare da soccorritori a pazienti: contattare quindi immediatamente i Vigili del Fuoco, aprire le finestre nel caso si sia al chiuso, trattenere il respiro, non agire mai da soli, non accendere fiammiferi o fuochi e allontanare se possibile il paziente dalla sorgente del gas. I gas pi pericolosi sono il monossido di carbonio (CO) e la CO2. Il CO un gas incolore, inodore, insapore e quindi pericoloso proprio perch se non ci si pensa, difficilmente ci si accorge della sua presenza. Il CO in grado, se inspirato anche in piccole quantit, di legarsi al sangue impedendo il trasporto di ossigeno. Il sangue quindi si caricher di CO e non porter pi O2 con conseguente ipossia di tutti gli organi. Le pi comuni fonti di CO sono: gas di scarico di motori gas di citt fumo di incendi stufe a gas difettose boiler a gas per lacqua calda La manifestazione di insufficienza respiratoria si presenta in questo caso in modo leggermente insolito rispetto a tutte le altre forme di IRA. SINTOMI-SEGNI Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Spesso mal di testa, vertigini, nausea e vomito Assenza di dispnea (il paziente non si accorge di respirare male) Colorito rosso ciliegia della cute Assenza di cianosi periferica Saturazione nella norma! Arresto cardio-respiratorio Lassenza di ossigeno nel sangue provoca ovviamente la sofferenza di tutte le cellule dellorganismo e in particolar modo dei neuroni. I primi sintomi saranno quindi quelli di sofferenza cerebrale diffusa. Il paziente non avverte alcuna difficolt respiratoria, non mostra segni di cianosi periferica e addirittura la saturazione resta nella norma. In questi casi, il colore della cute tipicamente rosso ciliegia! I motivi di tale comportamento sono tecnici e richiederebbero un approfondimento eccessivo; prendete dunque per buone queste affermazioni. COMPORTAMENTO Prima di tutto pensarci! Avvisare VVFF, autoproteggersi e aprire le finestre In ogni caso rapido allontanamento dalla fonte Se il paziente incosciente, protocollo ABCDE Somministrare ossigeno con mascherina ad alti flussi Ospedalizzazione rapida CODICE ROSSO (sempre) Lintossicazione da CO2 (anidride carbonica) pi semplice da riconoscere rispetto a quella da CO. Anche in questo caso si tratta di una gas incolore e inodore; per pi pesante dellaria e per questo si accumula a terra formando i caratteristici laghi invisibili dove la CO2 sostituisce lossigeno. Le sorgenti pi comuni sono: - vasche, cisterne e fosse di depurazione - silos e contenitori di foraggio - fumo di incendi - miniere e cunicoli sotterranei 37
SINTOMI-SEGNI Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Segni di IRA e ipossia generalizzata Pallore e cianosi della cute Saturazione < 95%
Mai scendere in cisterne o entrare in silos senza prima la dovuta bonifica dei Vigili del fuoco. Il comportamento da tenere sul paziente quello classico dellIRA.
DOLORE TORACICO
Il sintomo ci che viene riferito dal paziente, il segno invece ci che viene rilevato direttamente. Il dolore toracico rappresenta appunto un sintomo generico riferito ad una vasta parte anatomica e che nulla dice su quale sia la struttura sofferente. Nel torace infatti si trovano diversi organi e tessuti e ognuno di questi pu manifestare il proprio malessere tramite un dolore localizzato al torace. Le caratteristiche di questo dolore variano per a seconda di quale sia la causa che lo ha scatenato. La rilevazione di queste caratteristiche, tramite il colloquio col paziente, pu almeno indicativamente permetterci di identificare lorigine del dolore toracico. TIPO DI DOLORE TORACICO Mal localizzato,
- Oppressivo - come se avessi un peso sul torace, irradiato a giugulo e braccio sinistro, - Non influenzato n da uninspirazione, profonda, n dalla pressione sul torace. CUORE PSICHE
SEDE
PATOLOGIA
Infarto miocardico acuto Angina pectoris Difficolt nella digestione Crisi di ansia
Localizzato in un punto preciso,

- Trafittivo - come una coltellata, - Influenzato dal movimento, dallinspirazione e dalla pressione sul torace - Associato a dispnea e IRA
MUSCOLI TORACICI COSTE o PLEURA POLMONE
Pleurite Dolori intercostali Traumi toracici Embolia polmonare Dissecazione aortica Reflusso gastro-esofageo
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IL SATURIMETRO
Ormai tutte le ambulanze sono dotate di un apparecchio capace di leggere la concentrazione di ossigeno nel sangue: il saturimetro. Esso permette in modo semplice e rapido di valutare lossigenazione dei globuli rossi (con un valore in percentuale) posizionando il sensore a molletta o adesivo sulle dita delle mani, sul lobo dellorecchio o nel caso di un bambino sullalluce. Il valore normale della saturazione molto variabile; diminuisce con let e in tutti i casi di malattia acuta o cronica dellapparato respiratorio. In linea di massima si considera normale una saturazione superiore al 95% in aria.
95 100 90 95 85 90 80 85
Valori normali Ipossia lieve Ipossia moderata Ipossia severa
E necessario comunque valutare le condizioni effettive del malato prima di farsi spaventare da un numero e correre ai ripari.
Saturimetro
Perch il saturimetro sia in grado di calcolare la concentrazione di O2 necessario che, dove venga posizionato il lettore, ci sia effettivamente passaggio di sangue. Non spaventiamoci quindi se la saturazione dovesse essere particolarmente bassa o assente in presenza di smalto sulle unghie, congelamento o assideramento di un arto, vasocostrizione periferica (cio il restringimento del diametro dei vasi- ad es. nello shock) o arresto cardiaco... Spesso comunque i motivi per cui non si rileva alcuna saturazione sono pi banali: batterie scariche o mal posizionamento del lettore.
Sondino del saturimetro
PRINCIPI DI OSSIGENOTERAPIA
Lossigeno lunico farmaco che il soccorritore pu utilizzare in servizio; le bombole, fisse e portatili, vanno quindi sempre controllare prima di iniziare il servizio. La formula che permette di quantificare la durata delle bombole semplice e va memorizzata: A = autonomia in minuti C = capacit della bombola P = pressione letta sul manometro S = somministrazione in litri/minuto
A=
CP S
Solitamente in caso di insufficienza respiratoria acuta si somministra ossigeno ad alti flussi, almeno 10 litri/minuto. Al denominatore quindi, anche per semplicit di calcolo, si mette 10. Tra il personale soccorritore diffusa la convinzione che non sia mai sbagliato somministrare ossigeno poich al massimo, male che vada, al paziente si fare il pieno di aria buona. Nonostante questo non sia del tutto falso, la regola per tutto ci che facciamo deve essere unaltra; ogni azione deve essere infatti motivata da una richiesta specifica e non perch nellincertezza tanto vale Lossigeno utile tutte le volte che lO2 nel sangue scende e tutte le volte che un organo soffre; in questultimo caso infatti, anche se non c ipossia, lorgano in questione, affaticato, pu aver bisogno di una quantit maggiore di carburante. 39
Cap 3 Apparato Respiratorio Secondo unaltra leggenda metropolitana, nel paziente con enfisema polmonare o altre patologie ostruttive (BPCO) non bisogna somministrare mai ossigeno ad alti flussi, nemmeno in caso di IRA. Questo assolutamente sbagliato!! In qualsiasi caso di IRA obbligatorio erogare ossigeno ad almeno 10 litri/minuto. Lunica avvertenza riguarda il rischio di arresto respiratorio che, effettivamente, nel caso di enfisema polmonare esiste. In questi pazienti infatti, la riduzione cronica di ossigeno nel sangue costringe il Sistema nervoso a far lavorare attivamente il polmone anche in condizioni di riposo al fine di assumere pi O2 dallaria. Quando quindi si somministra ossigeno, la concentrazione di O2 nel sangue di questi pazienti sale; il Sistema nervoso, avvertendo laumento di O2, smette di ordinare allappartato respiratorio di lavorare e questi si ferma: ecco spiegato larresto respiratorio da somministrazione di ossigeno. Il comportamento in questi casi deve prevedere unattenzione maggiore allo stato di coscienza senza per dimenticare che un paziente con dispnea acuta ha sempre bisogno di ossigeno.
Per quanto riguarda la via di somministrazione, le opzioni sono due: gli occhialini e la mascherina.
Gli occhialini sono generalmente ben tollerati dal paziente, ma non permettono lerogazione di alti flussi e vanno quindi utilizzati quando il malato non necessita di alte concentrazioni di O2.
La mascherina invece, anche se aderendo al viso pu dare la sensazione di soffocamento, garantisce alte concentrazioni di O2 soprattutto se provvista di reservoir. In tutti i casi di dispnea grave ed insufficienza respiratoria acuta dunque da preferire agli occhialini.
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OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE

Lostruzione delle vie aeree si verifica quando qualcosa impedisce il normale passaggio dellaria nei polmoni. Questo qualcosa pu essere rappresentato da un oggetto (ad es. la dentiera o un giocattolo), da cibo, da liquidi gastrici o sangue oppure dalla lingua. Di qualsiasi cosa si tratti, necessaria comunque una manovra rapida per permettere lespulsione dellostacolo e il ripristino della normale respirazione. In caso di solidi nel cavo orale (con paziente incosciente), sufficiente aprire la bocca del malato e togliere loggetto; se invece si tratta di liquidi bisogna inclinare la testa in modo da far refluire fuori il contenuto o utilizzare laspiratore portatile (non in caso di trauma). Pi complicata invece risulta la situazione in cui loggetto sia scivolato nelle vie aeree inferiori. La manovra da effettuare in questo caso viene chiamata manovra di Heimlich e consiste nellimprimere una spinta sulla bocca dello stomaco nel tentativo di spingere fuori il corpo estraneo. Comportamento da tenere di fronte ad un ADULTO COSCIENTE: 4. Colpi dorsali Porsi a lato del paziente, indurlo a flettere il torace in avanti sostenendolo con una mano e imprimere 5 vigorose pacche dorsali. Posizionarsi dietro al malato e cingergli il torace con le braccia. Le mani vanno unite a pugno a livello della bocca dello stomaco. Esercitare 5 brusche spinte dal basso verso lalto (manovra di Heimlich).
5.
Compressioni addominali
La sequenza va continuata alternando 5 colpi interscapolari alla manovra di Heimlich fino allespulsione del corpo estraneo o alla perdita di coscienza del paziente. Non appena il paziente perde coscienza attivare la sequenza ABCDE del BLS. Comportamento da tenere di fronte ad un ADULTO INCOSCIENTE: Protocollo BLS Ventilazione manuale 2 insufflazioni su 5 a buon fine se non efficaci, ricontrollare la posizione del capo e passare al punto successivo. Effettuare compressioni toraciche esterne (CTE) senza ulteriori verifiche (come RCP) alterna 15 compressioni toraciche a 2 insufflazioni efficaci. La manovra di Heimlich sul paziente incosciente non pi raccomandata. 41
Compressioni toraciche
Cap 3 Apparato Respiratorio Lostruzione delle vie aeree in un paziente pediatrico si manifesta pi frequentemente che nelladulto sia per labitudine del bambino ad assaggiare gli oggetti, sia per le caratteristiche anatomiche del piccolo; le vie aeree sono infatti pi piccole. In questo caso il protocollo distingue tra lattante (con et compresa tra 0 1 anno) e bambino (1 8 anni di et). Comportamento da tenere di fronte ad un LATTANTE COSCIENTE: 1. Colpi dorsali Posizionare il paziente a testa in gi appoggiando il suo viso sulla vostra mano e il suo corpo sul vostro avambraccio. Effettuare 5 pacche interscapolari dallalto verso il basso. Ponendo due dita sulla linea intermammaria, effettuare 5 CTE alternandole ai 5 colpi dorsali fino alla risoluzione del problema o fino alla perdita di coscienza del bimbo.
2. Compressioni toraciche
Comportamento da tenere di fronte ad un LATTANTE INCOSCIENTE: Protocollo PBLS Ventilazione manuale Effettuare 2 insufflazioni efficaci su 5 totali se non efficaci, ricontrollare la posizione del capo e ripetere la sequenza unaltra volta. Se ancora inefficace, procedi al punto successivo. Effettuare 5 colpi interscapolari e 5 compressioni toraciche; al termine ricontrolla la perviet delle vie aeree per valutare lefficacia della manovra, quindi GAS e ancora le ventilazioni manuali del punto precedente.
Pacche dorsali e CTE
Comportamento da tenere di fronte ad un BAMBINO COSCIENTE: 1. Colpi dorsali 2. Manovra di Heimlich La sequenza nel bambino con et compresa tra 1 e 8 anni identica a quella gi esposta per il paziente adulto.
Comportamento da tenere di fronte ad un BAMBINO INCOSCIENTE: Protocollo PBLS Ventilazione manuale Come nel lattante incosciente effettuare 5 insufflazioni di cui almeno 2 efficaci se non si ottengono, riposizionare il capo e ripetere la sequenza una sola volta. Procedi poi al punto successivo. 42
Cap 3 Apparato Respiratorioo Pacche dorsali e CTE Effettuare 5 colpi interscapolari e 5 CTE; al termine ricontrolla la perviet delle vie aeree per valutare lefficacia della manovra, quindi GAS e ancora le ventilazioni manuali del punto precedente (come nel lattante incosciente). Alla sequenza successiva, sostituire le CTE con 5 compressioni sub-diaframmatiche e alterna queste due tecniche ad ogni sequenza.
Compressioni
Compressioni sub-diaframmatiche
La caduta della lingua rappresenta la prima causa di ostruzione delle vie aeree in un adulto incosciente. Con lo svenimento infatti si verifica il rilassamento di tutta la muscolatura (compresa quella della lingua) che per questo motivo, attratta dalla forza di gravit, scende chiudendo la trachea e rendendo impossibile il passaggio di aria ai polmoni. In tutti i casi di incoscienza necessario quindi effettuare la manovra di iperestensione del capo che permette di sollevare la lingua e liberare le vie aeree (ovviamente non nel caso in cui si sospetti un trauma della colonna, vedi RCP).
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Apparato Cardiocircolatorio
Cap 4 Apparato Cardiocircolatorio
Il cuore il motore che spinge in circolo il sangue, che a sua volta porta a tutte le cellule dellorganismo le materie prime di cui si nutrono, ossigeno e sostanze nutritizie. Per comprendere a fondo il funzionamento del sistema cardiocircolatorio sufficiente immaginarlo come un grosso impianto idrico, formato da una pompa e da mille tubi di trasporto. Esso infatti formato proprio da questi due elementi base: il cuore-pompa e i vasi-i tubi.
Il cuore un muscolo involontario; si tratta cio di un organo su cui la volont non pu agire. Lunica forma di regolazione ammessa rappresentata da quella esercitata dal Sistema nervoso vegetativo che si limita a modulare la frequenza cardiaca, aumentandola o diminuendola a seconda delle necessit. Il cuore poggia sul diaframma al centro del torace; situato dietro alle coste e allo sterno e davanti alla colonna vertebrale cos da essere protetto dagli urti.
Allinterno del cuore esistono quattro cavit (due sinistre e due destre), di cui due superiori, dette atrii, e due inferiori, dette ventricoli. Ogni atrio comunica tramite una valvola solo ed esclusivamente col ventricolo sottostante; non esiste alcun varco n tra i due atrii, n tra i due ventricoli.
Dal cuore infine originano i vasi, arterie e vene, che hanno il compito di veicolare il sangue nel circolo ematico.
Sono dette arterie tutte le diramazioni vascolari che partono dal cuore e si dirigono verso la periferia, mentre Sono chiamati vene quei vasi che al contrario partono dalla periferia e terminano nel cuore.
Le arterie hanno una parete elastica dotata di uno spesso tessuto muscolare che si contrae per permettere la spinta del sangue fino alla periferia; le vene invece hanno una parete sottile e quasi del tutto priva di cellule muscolari.
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Cap 4 Apparato Cardiocircolatorio Le cellule cardiache (o miocardio) come tutte le cellule dellorganismo hanno bisogno di energia per funzionare. Questa energia, sottoforma di ossigeno, viene fornita al cuore dalle arterie coronarie (una destra e una sinistra) che lo avvolgono esternamente.
Arteria destra
coronaria
Arteria sinistra
coronaria
Il sangue ricco di ossigeno viene spinto nellarteria aorta, che origina dal ventricolo sinistro, tramite la contrazione o sistole del ventricolo stesso. La forza impressa permette il movimento del fluido in tutto lorganismo attraverso le arterie. Una volta che ossigeno e sostanze nutritizie sono state scaricate ai vari organi, il sangue torna al cuore tramite le vene ed entra nellatrio destro. Quindi passa nel ventricolo destro da cui esce (tramite larteria polmonare) dopo la sua contrazione. La sistole spinge il fluido ematico nel circolo polmonare che provvede a caricare nuovamente di ossigeno i globuli rossi che in seguito tornano allatrio sinistro attraverso le vene polmonari. Cos la sequenza ricomincia ancora una volta. Il percorso che il sangue effettua dal ventricolo sinistro allatrio destro e che ha il compito di trasportare lenergia necessaria al funzionamento dellintero organismo viene chiamato grande circolo, mentre il suo passaggio dal ventricolo destro allatrio sinistro attraverso i polmoni viene detto piccolo circolo e la sua funzione quella di caricare di ossigeno il sangue. Il sistema cardiocircolatorio lavora per mantenere costanti la pressione arteriosa (ovvero la spinta che il sangue deve avere per arrivare ai tessuti) e la quantit di sangue e ossigeno circolanti. Perch questo si verifichi, necessario che: 1. la massa ematica sia in quantit sufficiente, 2. il calibro dei vasi (cio il loro diametro) sia costante, 3. la pompa-cuore svolga al meglio la sua funzione di spinta. CUORE Per comprendere meglio questo meccanismo, utile servirsi di unimmagine semplice che rappresenti il lavoro di questi tre CALIBRO VASI fattori. Quando i tre parametri indicati lavorano insieme e correttamente, si verifica la situazione ottimale: il compenso MASSA EMATICA cardiocircolatorio. Basta per che uno solo sia alterato, perch il sistema fallisca e si vada incontro allo scompenso cardiocircolatorio (lo sgabello cade). Qualsiasi patologia che provochi una riduzione della massa ematica, un aumento del diametro vascolare o il mal funzionamento cardiaco causa inevitabilmente la rottura di questo delicato equilibrio. 47
PARAMETRI NORMALI
Frequenza cardiaca Pressione arteriosa
ADULTO 60 100 atti/min 120/80
BAMBINO 100 140 atti/min 120/80
La comprensione dei pi rudimentali meccanismi anatomo-fisiologici alla base del funzionamento del sistema cardiocircolatorio fondamentale per comprendere lorigine di tutte le patologie a carico di questo apparato.
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LESAME DELLA FUNZIONE CARDIACA

Se da una parte il cuore imprime al sangue un movimento, il circolo rappresenta la strada che il sangue stesso deve percorrere per raggiungere tutte le cellule. Lesame obiettivo deve valutare sia la capacit del muscolo cardiaco di trasmettere la giusta forza al sangue, sia lefficacia del circolo nel trasporto di ossigeno alla periferia. 1. Valutazione della funzione cardiaca 2. Valutazione della perfusione tissutale
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA

Il cuore si contrae e si rilascia seguendo una rigida ritmicit. Ogni contrazione imprime al sangue una spinta verso la periferia con una sorta di moto pulsatorio; in parole povere il sangue si muove durante la sistole mentre rallenta durante la diastole. La valutazione della forza impressa al sangue durante la sistole e della sua caduta durante la diastole indicano con quanta efficacia il cuore svolge le sue mansioni; tali forze si ripercuotono sulla pressione arteriosa. Caratteristiche di un buon funzionamento cardiaco sono quindi ritmo e pressione arteriosa (PA). RITMO Londa pulsatoria viene trasmessa dal cuore fino alla periferia pi estrema attraverso le arterie; palpando quindi il decorso dellarteria sulla superficie cutanea si possono apprezzare le caratteristiche principali del lavoro cardiaco. Questi punti sono detti polsi.
Polso carotideo
Polso brachiale
Polso femorale
Polso radiale
Polso popliteo
Polso pedidio
Il polso radiale certamente il pi semplice da tastare. Esso si raggiunge facendo scorrere indice e medio della propria mano sulla superficie palmare del braccio del paziente dal lato del pollice e premendo leggermente.
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Cap 4 Apparato Cardiocircolatorio Perch il polso periferico sia avvertibile necessario che allinterno dellarteria prescelta il flusso ematico sia in quantit sufficiente a gonfiare il vaso e che esso raggiunga una pressione adeguata. Non percepire il polso pu essere quindi indice di: ipoperfusione il sangue raggiunge con difficolt il distretto periferico per vasocostrizione, ostruzione o rottura dellarteria. ipotensione la pressione arteriosa troppo bassa perch si riesca a percepire il battito cardiaco. Questo si verifica per una PA sistolica < 80 mmHg A prescindere dal luogo scelto, il polso ha caratteristiche ben precise che necessario indagare ogni qual volta si tasta: Ritmo ovvero la presenza di pulsazioni distanziate da un uguale intervallo di tempo. Il ritmo fondamentale perch la funzione della pompa cardiaca sia integra. Qualsiasi alterazione della regolarit della contrazione indice di mal funzionamento e viene chiamata aritmia. ovvero il numero di battiti cardiaci al minuto. Si definisce bradicardia una frequenza cardiaca sotto i 60 battiti al minuto, mentre si parla di tachicardia sopra i 100 battiti/minuto. Sono tipicamente bradicardici gli sportivi, mentre la principale causa di tachicardia lo sforzo fisico. ovvero lintensit della pulsazione avvertita a livello cutaneo. Si definisce pieno il polso normale, mentre piccolo il polso caratterizzato da pulsazioni lontane e flebili. Lampiezza dipende in larga parte dalla quantit di sangue che scorre allinterno del vaso indagato; una vasocostrizione o unostruzione dellarteria possono quindi alterare la rilevazione cutanea del polso.
Frequenza
Ampiezza
Ritmo e frequenza cardiaca stimati dal polso periferico corrispondono perfettamente a quanto accade a livello cardiaco; per quanto riguarda lampiezza invece, una sua alterazione pu dipendere anche da patologie dellarteria indagata (trombosi) o semplicemente dalle condizioni atmosferiche (vasocostrizione da freddo). PRESSIONE ARTERIOSA La pressione arteriosa dipende dalla forza con cui il cuore spinge in circolo il sangue e dal calibro (diametro) dei vasi in cui scorre. La pressione raggiunta dal sangue sotto la spinta cardiaca corrisponde alla pressione sistolica o massima, mentre la decelerazione caratteristica del rilasciamento miocardico corrisponde alla pressione diastolica o minima. La misurazione della pressione arteriosa come indice di efficienza cardiocircolatoria ha assunto negli ultimi anni unimportanza crescente, tanto da essere stata inserita ufficialmente nel protocollo operativo del 118 Milano. A questo scopo si utilizzano uno sfigmomanometro e un fonendoscopio. Il primo viene avvolto attorno al braccio del paziente e gonfiato fino al raggiungimento della chiusura totale dellarteria (che corrisponde alla scomparsa del polso radiale), mentre il secondo funge da strumento di ascolto del battito cardiaco. Lestremit distale del fonendoscopio va posta a valle del manicotto a pressione, pressappoco a livello della piega del gomito.
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Una volta preparata lattrezzatura, sufficiente sgonfiare lentamente lo sfigmomanometro svitando la rotella di chiusura e ascoltare con attenzione i rumori avvertiti attraverso il fonendoscopio. Il primo battito avvertito rappresenta la pressione di apertura dellarteria e corrisponde quindi alla pressione arteriosa sistolica (PAS), mentre lultimo suono percepito equivale alla pressione diastolica (PAD). E consigliabile posizionare il paziente in posizione supina per escludere valori alterati dalla forza di gravit. PAS tra 120 150 mmHg > 150 mmHg > 200 mmHg < 90 mmHg PAD tra 50 90 mmHg > 95 mmHg valore normale in un adulto a riposo sforzo fisico o ipertensione crisi ipertensiva da tenere sotto controllo perch a rischio di collasso ipotensione e rischio di shock valore normale crisi ipertensiva e rischio di collasso per il paziente
VALUTAZIONE DELLA PERFUSIONE TISSUTALE

Per perfusione tissutale si intende la capacit del flusso sanguigno di raggiungere tutti i distretti periferici. E intuitivo immaginare le conseguenze di un ridotto apporto ematico regionale: sofferenza e ischemia per carenza di ossigeno e successiva morte cellulare. Lipoperfusione tissutale si manifesta logicamente con gli stessi segni di ipossia: pallore o cianosi periferica, cute fredda, polso piccolo e di difficile valutazione, ecc. La perfusione periferica dipende da: PRESSIONE ARTERIOSA ATTIVIT CARDIACA di conseguenza qualsiasi patologia che comporti ipotensione anche causa di ipoperfusione tissutale. quando la pompa cardiaca non imprime una spinta sufficiente al sangue, questo ovviamente raggiunger a fatica tutti i distretti periferici. la perdita di massa circolante determina una vasocostrizione periferica compensatoria al fine di convogliare agli organi vitali la maggior quantit di sangue possibile. Vengono caratteristicamente esclusi i circoli periferici cutanei dei quattro arti. la riduzione del diametro vascolare comporta un ridotto apporto di sangue a valle della restrizione. La vasocostrizione o lostruzione dellarteria (trombosi) ne sono classici esempi.
MASSA EMATICA
CALIBRO DEI VASI
E ovvio come i parametri appena elencati siano in realt strettamente correlati luno allaltro; sono infatti tutti coinvolti nel delicato meccanismo di compenso cardiocircolatorio e come tale possono attivarsi a cascata in caso di pericolo. La valutazione della perfusione tissutale non pu prescindere quindi da una valutazione pi generale e complessiva del lavoro svolto dallintero sistema. 51
Cap 4 Apparato Cardiocircolatorio Anche la cute deve essere indagata con attenzione; se infatti pu rappresentare un indice di ipoperfusione tissutale, la sua colorazione particolare associata anche ad altre patologie caratteristiche. Cute pallida Indica una lieve riduzione dellapporto di ossigeno tissutale. Generalmente si correla a stati di ipotensione arteriosa, alterata perfusione capillare, anemia o stati di insufficienza respiratoria lieve o cronica. Indica invece uno stato di grave ischemia periferica per insufficiente apporto di ossigeno regionale o generalizzato. Cause principali sono: grave ipotensione, tutti gli shock (tranne lanafilattico), gli stati di insufficienza respiratoria acuta e tutte le patologie dei vasi. La cute arrossata pu suggerire la presenza di una reazione allergica locale o generalizzata, di unustione, di febbre, iperglicemia, colpo di calore o di sole. Littero il colorito giallognolo della cute e delle sclere oculari (la parte bianca dellocchio) ed legato ad un eccesso di bilirubina nel sangue. E correlato a patologie del fegato (epatiti e tumori), calcolosi della colecisti, pancreatici e tumori del pancreas.
Cute cianotica
Cute eritematosa
Cute itterica
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PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE
Ogni azione che effettuiamo durante lo stato di veglia (cio quando ci muoviamo) necessita di un aumento di energia rispetto allo stato di quiete (cio quando rimaniamo immobili). Lapporto energetico, ovvero lossigeno veicolato dal sangue, deve quindi aumentare in proporzione allo sforzo effettuato. E il cuore che garantisce questo aumento, accelerando la frequenza delle proprie compressioni e quindi mandando in circolo una maggior quantit di sangue-ossigeno. Tutte le patologie dovute al mal funzionamento cardiaco sono causate proprio dal disequilibrio tra le richieste di ossigeno da parte del miocardio e il lavoro che questo deve svolgere. Perch il muscolo cardiaco sia in grado di aumentare la propria attivit (ad es. durante un esercizio fisico) necessario infatti fornirgli una pari aumentata quantit di ossigeno attraverso le arterie coronarie. Quando questo non si verifica nasce la malattia cardiaca.
STATO DI SHOCK
Lo shock rappresenta la reazione dellorganismo di fronte ad una situazione di scompenso cardiocircolatorio; esso sempre conseguente ad uno squilibrio tra la quantit di sangue e ossigeno che giunge ai tessuti e la quantit realmente richiesta da questi ultimi. Quale che sia il motivo della caduta dello sgabello, ci che si verifica sempre lattivazione del meccanismo compensatorio volto al mantenimento dellossigenazione degli organi vitali: vasocostrizione periferica per bilanciare lipotensione arteriosa e per evitare sprechi ad organi non vitali e aumento della frequenza cardiaca e respiratoria al fine di catturare e mandare in circolo la maggior quantit di ossigeno possibile. Lo shock si classifica in base alla causa che lo ha scatenato:
IPOVOLEMICO
Dovuto alla rapida perdita di grosse quantit di liquidi. Emorragie, vomito, diarrea, ustioni estese, mancato apporto di liquidi coi pasti e disidratazione. Conseguente ad una grave ed acuta compromissione dellattivit cardiaca. Infarto miocardio acuto, angina pectoris, aritmie cardiache e edema polmonare acuto. Causato dallincapacit del Sistema nervoso di regolare il calibro dei vasi sanguigni con conseguente mancato controllo del circolo. Lesione del midollo spinale con para o tetraplegia. Provocato da una violenta e drammatica reazione allergica che segue alla somministrazione endovenosa, intramuscolare o per via orale di una sostanza in grado di azionare in maniera anomala la risposta immunitaria endogena. Somministrazione di farmaci (pi frequentemente antibiotici), mezzi di contrasto, ingestione di cibi (molluschi, fragole, cioccolato, latticini, ecc), punture di insetto o morsi di serpente. Determinato da uninfezione batterica massiva; le sostanze tossiche messe in circolo causano a loro volta una importante vasodilatazione con conseguente ipotensione arteriosa e ipoperfusione degli organi vitali. Setticemia.
CARDIOGENO
NEUROGENO
ANAFILATTICO
SETTICO
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SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Pallore/cianosi della cute Sudorazione fredda profusa Dispnea e tachipnea Tachicardia e ipotensione arteriosa (polso piccolo e frequente) Lo shock anafilattico si discosta lievemente dai classici segni sopra elencati in quanto si manifesta con cute calda, arrossata e gonfia per ledema tissutale. Il pi indicativo segno di shock rappresentato dalla pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg. Tutte le tipologie di shock sono da considerare emergenze assolute e vanno ospedalizzate nel minor intervallo di tempo possibile.
COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Saturimetro ed ossigeno ad alti flussi Posizionare il paziente in posizione supina con le gambe sollevate* Trattare dove possibile lorigine dello shock Trasportare rapidamente in ospedale Valutare frequentemente i parametri vitali e la PA
Leccezione sopra menzionata dallasterisco* si riferisce allo shock cardiogeno. Quando solleviamo le gambe infatti facilitiamo il ritorno del sangue venoso al cuore (per la forza di gravit); nel caso in cui il cuore sia affaticato dal troppo lavoro, aumentare il sangue da smaltire pu portare ad un ulteriore peggioramento della performance cardiaca. Lo shock rapidamente evolutivo e tende a peggiorare molto velocemente; necessario quindi monitorare di continuo i parametri vitali ed essere pronti al peggio.
SOFFERENZA CARDIACA
Il cuore soffre quando la benzina che ha a disposizione (trasportata dalle coronarie) non sufficiente a garantirgli lo svolgimento delle sue mansioni. Questo pu verificarsi per una vasta gamma di motivi: Si verifica quando una placca (generalemente di colesterolo) occlude acutamente il lume arterioso bloccando il flusso ematico e rendendo impossibile lapprovvigionamento di ossigeno da parte delle cellule cardiache.
TROMBOSI CORONARICA
SPASMO CORONARICO
La contrazione della muscolatura delle arterie coronarie ne causa la chiusura completa con conseguente arresto del flusso (tipicamente per intossicazione da cocaina). 54

CRISI IPERTENSIVA
Laumento della PA costringe il cuore ad un lavoro eccessivo e sproporzionato rispetto alla quantit di ossigeno che gli viene fornita. Laumento dello sforzo muscolare e delle richieste di ossigeno da parte del muscolo stesso costringono la pompa cardiaca ad un iperlavoro sproporzionato rispetto alle sue possibilit. In questo caso, sono i polmoni a non riuscire a fornire la corretta quantit di ossigeno al sangue (e di conseguenza anche a cuore, cervello, fegato, ecc). La presenza di pochi globuli rossi (i trasportatori dellossigeno) o la perdita massiva di sangue riducono lossigeno disponibile in circolo costringendo tutti gli organi (cuore compreso) ad una apnea forzata.
ESERCIZIO FISICO ESTREMO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
GRAVE ANEMIA/EMORRAGIA
Come per le patologie vascolari del Sistema nervoso, anche in questo caso si riconoscono due tipi di malattia cardiaca: linfarto miocardico acuto (IMA) e lischemia cardiaca. La causa pi comune di IMA e ischemia cardiaca laterosclerosi. DEFINIZIONE Per IMA si intende la necrosi o morte irreversibile di una porzione pi o meno vasta di miocardio. Con ischemia cardiaca invece si indica la sofferenza transitoria e reversibile di una porzione pi o meno vasta di miocardio. La sofferenza cardiaca si manifesta pi frequentemente negli anziani e nei soggetti portatori di uno o pi dei seguenti fattori di rischio: sesso maschile familiarit (avere qualcuno in famiglia che ne ha gi sofferto) obesit sedentariet fumo di sigaretta ipertensione arteriosa ipercolesterolemia (aumento del colesterolo nel sangue) diabete mellito La gravit della sofferenza cardiaca dipende dalla dimensione della porzione di cuore malato. Il rischio nel caso in cui a soffrire sia una larga parte di miocardio ovviamente larresto cardiaco e il decesso del paziente. IMA e ischemia cardiaca si manifestano con sintomi e segni del tutto simili. Il dolore toracico di origine cardiaca viene chiamato angina pectoris. Lunica caratteristica che pu aiutarci nella loro distinzione la durata dei sintomi stessi (nellischemia questi possono regredire completamente, mentre nellIMA non si placano se non con i farmaci appropriati). Solo limpiego di strumenti ed esami specifici permette di diagnosticare con sicurezza luna o laltra malattia. E dunque opportuno trattare tutti i casi di sofferenza cardiaca come se fossero infarti miocardici acuti.
Area lesionata
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SEGNI E SINTOMI Aspetto sofferente del paziente Spossatezza generale Pallore/cianosi della cute Sudorazione fredda Alterazione dello stato di coscienza (raro) Dispnea Nausea e vomito Senso di peso alla bocca dello stomaco Dolore toracico caratteristico: retrosternale, mal localizzato, oppressivo, irradiato al giugulo, alla mandibola e al braccio sinistro, non influenzato dallinspirazione profonda, dalla pressione manuale sul torace n dalla variazione della posizione. Frequenza cardiaca, ritmo e pressione arteriosa possono essere alterati o del tutto normali. Segni e sintomi di shock cardiogeno
Il soccorritore deve per prima cosa guardare attentamente il malato; sono moltissime infatti le informazioni che il paziente d della propria malattia semplicemente osservando postura, atteggiamento e sguardo. Tutte le domande che porremo poi dovranno aiutarci a definire lorigine del dolore. Non sempre infatti un dolore toracico sinonimo di sofferenza cardiaca. Nella sezione che si occupa dellapparato respiratorio sono trattate le varie tipologie di dolore toracico. COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Tranquillizzare il paziente Allentare gli abiti che stringono Saturimetria e ossigeno ad alti flussi Trasporto allambulanza con cardiopatica poi in barella MAI farlo camminare Ricontrollare frequentemente i parametri vitali Materiale per RCP a portata di mano Codice giallo o rosso Il rischio evolutivo in questi casi dipende dallet del paziente, dalle sue condizioni generali e dal tempo trascorso tra la comparsa del primo sintomo e lospedalizzazione.
EDEMA POLMONARE ACUTO

Lerrore pi comune considerare ledema polmonare acuto (EPA) come una patologia dellapparato respiratorio. Nonostante il nome infatti, lEPA da considerarsi una malattia cardiaca che coinvolge solo secondariamente i polmoni. Il cuore spinge nel grande circolo il sangue che gli arriva dal piccolo circolo. Perch non si crei uno stallo nel meccanismo di entrata e uscita del sangue dal cuore, necessario che il miocardio sia in grado di emettere ad ogni contrazione la stessa quantit di fluido che gli giunge dal circolo polmonare.
Polmone
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Cap 4 Apparato Cardiocircolatorio E intuitivo immaginare cosa succederebbe se questa uguaglianza non fosse rispettata; se il ventricolo sinistro non riesce a svuotasi completamente infatti, una parte di sangue ristagna dapprima allinterno del cuore stesso e inseguito, aggravandosi la situazione, nel piccolo circolo. Il conseguente aumento della pressione nei capillari polmonari causa il passaggio di liquido dal vaso allalveolo, rendendo impossibile lo scambio gassoso e provocando quindi ipossia. Quella che si manifesta in parole povere una sorta di auto-annegamento. Si verificher quindi uno shock cardiogeno. DEFINIZIONE Per edema polmonare acuto o EPA si intende una patologia cardiaca caratterizzata dallaumento della pressione ematica polmonare con conseguente accumulo di liquido negli alveoli. Lo scompenso cardiaco si manifesta generalmente in modo lento (nellarco di diversi giorni) e culmina con la crisi respiratoria tipica dellEPA. Le cause di scompenso comprendono tutte le patologie e le condizioni che possono dare sofferenza cardiaca (gi elencate). I sintomi e i segni sono tipicamente legati allinsufficienza respiratoria acuta che si manifesta quando la quantit di liquido negli alveoli tale da ridurre pesantemente il contenuto di ossigeno nel sangue. SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza Dispnea e sensazione di soffocamento che costringono il paziente ad assumere la posizione seduta e a respirare con la bocca aperta Pallore o cianosi della cute Sudorazione fredda profusa Saturazione in aria < 95% Gorgoglio respiratorio caratteristico (tipo caffettiera, dovuto al liquido nei polmoni) Saliva rosata Segni e sintomi di IMA e shock cardiogeno Linsufficienza respiratoria acuta piuttosto facile da diagnosticare dal momento che da una parte i segni e i sintomi sono evidenti, dallaltra il paziente stesso a dirvi che respira male. Tutte le crisi respiratorie si trattano allo stesso modo; intuire qual la causa permette di capire quanto tempo si ha a disposizione prima che le condizioni del paziente crollino irrimediabilmente. Il pericolo infatti lo shock cardiogeno irreversibile e larresto cardio-respiratorio.
COMPORTAMENTO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Saturimetria e ossigeno ad alti flussi Trasporto con cardiopatica (posizione semiseduta) MAI farlo camminare MAI sollevargli le gambe Materiale per RCP a portata di mano Codice giallo o rosso Quantificare la resistenza del malato allinsufficienza respiratoria acuta sempre difficile, dal momento che questa dipende da moltissimi fattori. La comparsa di shock, let avanzata e le modeste condizioni del paziente (ancora prima della crisi acuta) depongono ovviamente a sfavore e devono quindi indurci ad un trasporto rapidissimo in ospedale.
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Emergenze ambientali metaboliche ed infettive
Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Al contrario di quanto si pensa lambiente pi pericoloso per la salute non quello lavorativo, bens il proprio domicilio. La maggior parte degli infortuni infatti si verifica in ambiente privato; ci dimostra la potenziale minaccia rappresentata dalla casa. Secondo i dati dellospedale Policlinico di Milano, gli incidenti domestici pi frequenti sono: - Cadute e traumi - Intossicazioni da agenti tossici - Ustioni e patologie da calore - Accidenti elettrici - Affogamenti - Ingestione o inalazione di corpi estranei - Morsi di animale La principale causa di emergenza domestica, dopo la caduta accidentale, rappresentata dunque dallintossicazione acuta da agenti di uso quotidiano: detergenti, additivi, smacchiatori e vernici lasciati incustoditi, conserve fatte a mano e cibi avariati, vapori e gas liberati da apparecchi obsoleti e fuori norma. Le ustioni da fonte di calore e le folgorazioni da elettricit rappresentano altre due emergenze molto comuni. I soggetti pi a rischio sono i bambini; circa il 50% dei pazienti ha infatti unet compresa tra 1 e 3 anni. Le cause purtroppo sono troppo spesso correlate alla noncuranza delle pi comuni norme di sicurezza ambientale e allignoranza sulle possibili conseguenze di certi atti. Conoscere le fonti e i principali effetti delle pi frequenti emergenze ambientali risulta perci di grande interesse.
LE INTOSSICAZIONI ACUTE
Le sostanze tossiche per lorganismo umano sono moltissime e sono presenti in qualsiasi ambiente e luogo. La maggior parte delle intossicazioni avviene in casa, mentre una percentuale molto bassa si verifica in ambiente lavorativo nonostante la presenza di settori industriali ad alto rischio. Le intossicazioni possono avvenire per: 1. Ingestione 2. Inalazione (gas, fumi e vapori) 3. Contatto (cute, mucose, congiuntive, cavo orale, ecc) 4. Via parenterale (intramuscolare o endovenosa) 5. Via transcutanea (punture e morsi di animali) Inoltre possono essere: - Accidentali - Volontarie
(a scopo suicida)
FARMACI
La principale fonte di intossicazione domiciliare rappresentata dal sovradosaggio, generalmente accidentale, di farmaci di uso comune. Il facile accesso alla farmacia di casa (pericoloso soprattutto per i bambini), il ricorso sempre pi frequente allautomedicazione e il mancato controllo della corretta posologia da parte del Medico curante possono spiegare questa triste tendenza. I sintomi e i segni dipenderanno naturalmente dal tipo di farmaco assunto, dal dosaggio e dalleventuale commistione di sostanze in grado di potenziarne leffetto (ad esempio lalcool). In tutti i casi opportuno contattare in Centro Anti Veleni (CAV) o recarsi in Pronto Soccorso ricordandosi di portare con s il blister del farmaco in questione.
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive
DROGHE
LOrganizzazione mondiale della Sanit definisce droga qualsiasi sostanze che, introdotta nellorganismo, pu alterarne le funzioni comprendendo quindi la quasi totalit delle sostanze esistenti sulla Terra, farmaci compresi. Il confine fra farmaco e droga consiste nelle motivazioni per cui si assume la sostanza: il primo ripristina alcune funzioni organiche danneggiate da una malattia, mentre la somministrazione della seconda non legata ad alcuna patologia esistente ed assunta in pieno benessere. Non esiste a tuttoggi un criterio univoco di definizione di droga che non sia quello dettato dalla legge in vigore; in altre parole nel nostro sistema sono droghe le sostanze che la legge identifica come tali. Indipendentemente da queste indicazioni, che variano in funzione del periodo storico e del substrato culturale di riferimento, esistono sostanze (legali o non) che possono determinare abuso, tolleranza e dipendenza.
ABUSO TOLLERANZA DIPENDENZA
utilizzo di un prodotto a scopi non terapeutici, necessit fisica di aumentare la dosi somministrata, incapacit di interrompere lassunzione di una sostanza.
Si riconoscono due forma di dipendenza: E il bisogno organico della sostanza in questione. La cronica somministrazione di alcune droghe causa infatti una tale alterazione dei processi biochimici, da renderne indispensabile lulteriore assunzione. Linterruzione causa la caratteristica crisi di astinenza.
FISICA
Rappresenta lassuefazione psicologica alla sensazione di benessere e/o torpore causata dallutilizzo di droghe. Questa forma di dipendenza spesse volte pi difficile da combattere di quella fisica.
PSICHICA
Tutte le sostanze in grado di indurre una qualche forma di piacere psicofisico agiscono stimolando o inibendo particolari vie neuronali a livello del Sistema Nervoso Centrale. Sono sostanze eccitanti cocaina, crack e amfetamina (lecstasy associa alleffetto eccitante anche quello allucinogeno), mentre la principale sostanza con effetto depressore sul SNC leroina. Tutte i prodotti dabuso sono in grado di: Provocare sensazioni piacevoli o ridurre quelle spiacevoli Alleviare tensione e ansia Migliorare linterazione sociale Modulare il tono dellumore La via di somministrazione scelta determina la rapidit delleffetto e la sua durata; allutilizzo di droghe per via endovenosa correlato il rischio di gravi infezioni veneree da virus dellepatite B, C e da HIV (legate alluso da parte di pi persone della stessa siringa). A seconda degli effetti, le droghe possono essere classificate in 5 classi: 1. Narcotici o stupefacenti
oppio morfina codeina eroina = sostanze che danno unintensa sensazione di benessere, sedando contemporaneamente ansie e paure. Agiscono deprimendo il Sistema Nervoso Centrale. Sono narcotici i composti chimici derivati dall'oppio. Alcune di queste droghe, prime fra tutte la morfina, sono usate in medicina come potenti analgesici.
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive 2. Stimolanti 3. Allucinogeni 4. Sedativi o ipnotici 5. Canapa indiana
cocaina amfetamine tabacco caff - t = sostanze che aumentano l'attenzione e l'energia, diminuendo le sensazioni di fatica e di stanchezza e dando una forte euforia. LSD messalina ecstasy = provocano allucinazioni visive, olfattive o sonore, accompagnate da alterazioni della memoria e delle emozioni. Agiscono stimolando il Sistema Nervoso Centrale. alcool - barbiturici benzodiazepine antidepressivi e anticolvulsivanti = rallentano le normali funzioni del cervello, dando un generale effetto calmante. hashish - marijuana = sostanze calmanti e blandamente euforizzanti.
LEROINA agisce come un potente sedativo del Sistema Nervoso Centrale. Generalmente gli effetti si manifestano dopo pochi minuti dallassunzione che avviene pi frequentemente per via endovenosa (alternativamente pu essere inalata o fumata). L'iniezione di eroina provoca nel giro di pochi secondi una forte sensazione di piacere ("flash") accompagnata da unintensa euforia. Dopo questo effetto, che dura pochi minuti, subentra una seconda fase caratterizzata da calma, rilassatezza, soddisfazione, e distacco da quanto succede all'esterno. L'eroina ha anche una potente azione depressiva sul Sistema nervoso e ottunde sia gli stimoli esterni che quelli interni sgradevoli: il dolore, le angosce e le paure. Agli effetti piacevoli subentrano tardivamente quelli spiacevoli: agitazione, dolori diffusi, bisogno che a poco a poco diventa irrefrenabile di assumere un'altra dose. Lassenza della dose provoca la comparsa della crisi di astinenza Il paziente in questa fase pu essere realmente pericoloso per se stesso e per gli altri dal momento che non mantiene alcun contatto con la realt. CRISI DASTINENZA: Sensazione di forte ansia Sudorazione profusa Lacrimazione Insonnia Vampate di calore alternate a freddo intenso Crampi e dolori addominali Nausea e vomito Diarrea Labuso e lintossicazione cronica da oppiacei provocano alti livelli di tolleranza e di dipendenza sia psichica che fisica. Il fenomeno della tolleranza si sviluppa molto rapidamente e porta ad incrementare in maniera progressiva la dose di eroina fino al raggiungimento di uno stato di grave intossicazione (overdose). La dipendenza da eroina fortissima e si manifesta con una spinta prepotente e irrefrenabile ad assumere continuamente droga, impulso che arriva a costringere il tossicodipendente ad utilizzare qualsiasi mezzo per procurarsi una dose. Essa di conseguenza condiziona fortemente le attivit sociali, lavorative e di svago in quanto assolve a s tutto il tempo e il denaro disponibili. Loverdose di eroina caratterizzata da: - depressione respiratoria fino allarresto - ipossia e cianosi - sopore e coma La morte sopraggiunge per arresto cardiorespiratorio. Caratteristica la presenza di una miosi importante; le pupille si definiscono in questo caso a capocchia di spillo. La COCAINA una delle droghe da abuso pi tossiche. Si presenta sotto forma di polvere bianca cristallina assorbibile attraverso diverse vie: tramite la mucosa nasale (modalit di consumo pi frequente), attraverso iniezione endovenosa (insieme ad eroina in una miscela chiamata "speed ball") o, come nel caso del crack, fumata come una sigaretta. La cocaina pu indurre dipendenza psicologica costringendo chi ne fa uso ad aumentare costantemente le dosi. Inoltre, diversamente da quanto ritenuto precedentemente, si dimostrato che l'abuso di cocaina e di crack espone ad una sindrome di astinenza vera e propria durante la 62
Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive quale il soggetto manifesta depressione, tremori, dolori muscolari, disturbi dell'appetito e fenomeni di disinteresse verso il sociale. Il rischio ovviamente il sovradosaggio o overdose. Gli effetti della cocaina si ripercuotono sullintero organismo. Come ogni agente stimolante, la somministrazione causa uno stato di forte eccitazione che mima lo stato fisiologico di allerta; tutte le reazioni dipendono dalla liberazione di grandi quantit di adrenalina, un neurotrasmettitore implicato nelle reazioni di scatto e fuga. Ladrenalina agisce principalmente sul Sistema cardiocircolatorio attivandolo in maniera inappropriata. La conseguenza principale rappresentata dalla vasocostrizione coronarica con conseguente IMA.
EFFETTI NEUROLOGICI CARDIOVASCOLARI RESPIRATORI GASTROINTESTINALI PSICHIATRICI METABOLICI MUSCOLO-SCHELETRICI OCCHI NASO E GOLA OSTETRICI GENITOURINARI
Alterazione dello stato di coscienza fino al coma, convulsioni, tremori, cefalea, confusione, irrequietezza. Emorragia cerebrale, ischemia cerebrale. Tachicardia, ipertensione, aritmie, insufficienza cardiaca acuta, rottura di aneurisma, vasospasmo coronarico, angina, infarto. Tachipnea, ipossia, pneumotorace, bronchite, polmonite (quando fumata come crack) Anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ischemia o gangrena intestinale Riduzione del sonno, agitazione, allucinazioni, ansia o depressione, psicosi, paranoia Aumento della temperatura corporea Infarto muscolare Midriasi Epistassi, ulcerazioni setto nasale Aborto spontaneo, distacco placenta, neonati di basso peso alla nascita Infarto renale
L'AMFETAMINA un potente stimolante del SNC utilizzato per anni dagli sportivi come "energetico". Amfetamina e derivati vengono usati illegalmente per via endovenosa, per ingestione o per via inalatoria attraverso la mucosa nasale. Negli ultimi anni, il consumo illegale di amfetamina andato decrescendo per fare posto a derivati chimicamente pi facili da produrre clandestinamente, tra i quali la metamfetamina che, al pari del crack rispetto alla cocaina, pu essere fumata e possiede un effetto pi duraturo e pronunciato sul SNC. Gli effetti sullorganismo sono sovrapponibili a quelli gi elencati per la cocaina. LECSTASY una sostanza psicoattiva sintetica con propriet stimolanti ed allucinogene. Viene consumata generalmente in pillole, ma pu essere anche sniffata o iniettata in vena. Le manifestazioni cliniche non differiscono da quelle in tabella. L'ALCOOL una droga a tutti gli effetti capace di indurre fenomeni di tolleranza e di dipendenza, psicologica e fisica. Nei Paesi occidentali la diffusa indulgenza nei confronti di tale abitudine accompagnata alla legalit dell'alcool stesso hanno condotto ad una accettazione socialmente condivisa dell'uso di alcool anche quando questo si trasforma in abuso o addirittura in dipendenza. Lalcoolismo esprime una condizione in cui l'alcool, dopo aver determinato alterazioni funzionali del Sistema Nervoso Centrale ed un sovvertimento dello stile di vita dell'individuo, divenuto indispensabile al mantenimento di un sia pur precario equilibrio psicofisico. L'alcool un potente sedativo in grado di indurre una piacevole sensazione di euforia e di distacco da ansie e paure; genera uno stato tossico generale dell'organismo accompagnato da una situazione di debilitazione dovuta sia ad un insufficiente apporto alimentare per inappetenza sia ad una riduzione dell'assorbimento e dell'utilizzazione degli alimenti introdotti. I dannosi effetti di 63
Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive tipo cumulativo comprendono una vasta gamma di disturbi a carico dell'apparato digerente e degli organi funzionalmente legati ad esso come il fegato e il pancreas. L'alcoolismo una delle principali cause di incidenti stradali. Barbiturici, benzodiazepine, antidepressivi ed anticonvulsivanti sono farmaci ad effetto sedativo sul Sistema Nervoso Centrale; lassunzione di alcool associata allautosomministrazione di questi farmaci induce un importante potenziamento degli effetti sedativi aumentando il rischio di coma e arresto cardiorespiratorio. HASHISH e MARIJUANA derivano dalla canapa indiana, pianta originaria del subcontinente indiano e dellAsia centro-meridionale. I cannabinoidi possono essere assunti per via inalatoria col fumo oppure ingeriti. Gli effetti indotti dipendono dalla dose, dalla via di somministrazione, oltre che dal contesto ambientale e dalle caratteristiche personali del soggetto. I cannabinoidi hanno la capacit di indurre alterazioni delle percezioni sensoriali anche se generalmente in forma molto blanda rispetto agli allucinogeni veri e propri. Inducono sensazioni euforizzanti ed lievemente allucinogene. I cannabinoidi non provocano alcuna forma di dipendenza fisica, mentre possono determinare dipendenza psicologica. I segni ed i sintomi clinici facilmente apprezzabili dopo lassunzione comprendono: fatuit, occhi arrossati, incostanza e incoerenza sul piano ideativo, forte disattenzione, facile distraibilit ed esauribilit nell'esecuzione di compiti mentali e psicofisici relativamente semplici. Difficilmente, se non associati allassunzione di altre sostanze (alcool, droghe di altro genere, farmaci depressori del SNC), determinano una grave compromissione dei parametri vitali e il decesso del paziente. Anche se poco diffuse in Italia esistono droghe assumibili per via inalatoria detti AGENTI INALANTI: colle, colori e vernici, cherosene, gas delle bombolette spray, diluenti per vernici, smalti, benzine. La tipologia del consumatore varia a seconda delle sostanze; inalare colla o solventi pi diffuso fra bambini e adolescenti soprattutto in alcuni Paesi dellEuropa dellEst, mentre inalare vernici e spray tipico di una popolazione pi adulta, ci anche in relazione alla credenza che tali vasodilatatori possano prolungare ed intensificare lorgasmo. Leffetto e la tossicit di queste sostanze variano ampiamente. Tutti i prodotti suddetti sono facilmente reperibili, economici e consentiti dalla legge. L'abuso di sostanze volatili induce effetti simili alle sostanze ipnotico-sedative. Dosi piccole producono euforia, eccitazione e disturbi del comportamento simili a quelli prodotti dall'alcool. Dosi elevate danno invece effetti sgradevoli e decisamente pericolosi, con allucinazioni visive e uditive: agitazione, tremori, confusione, debolezza muscolare, mal di testa, crampi addominali, irritabilit, nausea e vomito. L'uso cronico pu determinare inoltre ulcerazioni del naso e della bocca, congiuntivite e riniti croniche, forte perdita di peso, affaticamento, perdita di concentrazione, depressione, letargia, irritabilit, ostilit e paranoia. Il rischio maggiore associato all'abuso di inalanti rimane la morte improvvisa per inibizione della respirazione. La tossicit cronica da solventi organici pu causare danni irreversibili ai reni, al fegato, al cuore e ai polmoni. Con l'uso giornaliero possibile che si instauri la tolleranza; alla sospensione brusca di queste sostanze si pu instaurare una sintomatologia astinenziale simile a quella che compare negli alcoolisti.
AGENTI CAUSTCI/CORROSIVI
Lintossicazione da sostanze caustiche e corrosive rappresenta una delle pi frequenti cause di incidente domestico. Essi provocano, qualunque sia la via di contatto, danni evidenti e modificazioni permanenti. Per inalazione i danni possono variare da una semplice irritazione delle prime vie respiratorie fino alledema polmonare, alla polmonite chimica e ad alterazioni strutturali polmonari croniche con compromissione grave della funzionalit respiratoria. Lassorbimento di alcune sostanze per via inalatoria o cutanea pu inoltre determinare intossicazione sistemica. Lassunzione per via orale comporta invece danni meccanici al tubo digerente che si ulcera e si sfalda per il contatto diretto con lagente caustico e corrosivo.
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive La gravit e lestensione delle lesioni dipendono da: tipo di agente lesivo, concentrazione, quantit ingerita, tempo di contatto con le mucose. I principali agenti coinvolti sono: disinfettanti, erbicidi e insetticidi organofosforici, topicidi, canfora e naftalina, soda caustica, ammoniaca, candeggina, detergenti, detersivi e smacchiatori, prodotti cosmetici, acido muriatico, antiruggine e anticalcare. Una volta introdotte nellorganismo, queste sostanze causano una lisi cellulare diffusa e un disfacimento delle mucose con cui entra in contatto.
Ulcere sanguinanti e ustioni cutanee Dolore urente cutaneo, toracico o addominale (a seconda della via di
somministrazione) Se ingeriti: nausea, vomito spesso ematico e quadro di addome acuto Se inalati: emoftoe/emottisi, tosse e dispnea, edema polmonare acuto Segni di shock Agitazione psicomotoria fino al coma
Il comportamento da tenere prevede come sempre unattenta raccolta dellanamnesi e la valutazione dei parametri vitali al fine di individuare leventuale grado di urgenza ed emergenza.
INALAZIONE:

Allontanare il paziente dalla fonte tossica e portarlo in luogo areato Valutare i parametri vitali protocollo ABCDE In caso di arresto respiratorio, ricordarsi di utilizzare mascherine; non effettuare la respirazione bocca a bocca (rischio di intossicazione anche per il soccorritore) Contattare il CAV e portare con s il flacone incriminato.
INGESTIONE:

Evitare di somministrare qualsiasi sostanza per via orale Non stimolare il vomito Valutare i parametri vitali e protocollo ABCDE Contattare il CAV e portare con s il flacone.
CONTATTO DELLA CUTE - OCCHI:

Togliere i vestiti impregnati di materiale caustico e corrosivo Lavare immediatamente e abbondantemente con fisiologica o acqua di rubinetto Non utilizzare nessun farmaco, pomata o collirio Trattare le ferite come ustioni
Lingestione di sostanze tossiche o mal conservate causa lintossicazione alimentare. Le cause sono da imputare a tossine presenti nel cibo ingerito che scatenano la sintomatologia gastroenterica. Gli agenti pi spesso coinvolti sono i funghi velenosi e le conserve fatte in casa che possono contenere sostanze tossiche pericolose (ad esempio le tossine botuliniche). I sintomi colpiscono prevalentemente lapparato gastroenterico: febbre, spossatezza generalizzata, nausea e vomito alimentare, dolori addominali crampiformi e diarrea fino ad un franco quadro di addome acuto. Nel caso di botulismo si associano ai gi citati sintomi anche cefalea, disturbo della parola e di movimento fino alla paralisi respiratoria; la tossina botulinica infatti agisce sul SNC causando paralisi muscolare. La terapia sempre e solo medica; il paziente necessita di un immediato ricovero in ospedale e di cure specifiche urgenti. In nessun caso consigliabile somministrare al paziente alimenti, acqua o farmaci.
INTOSSICAZIONI ALIMENTARI
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INALAZIONE DI GAS TOSSICI
Lutilizzo di apparecchiature vecchie e fuori legge allinterno della propria casa espone tutto il nucleo familiare a grandissimi rischi. Questi dispositivi possono infatti liberare nellambiente gas e vapori tossici che se inalati causano unipossia progressiva che induce tutti gli organi ad una grave sofferenza. La morte sopraggiunge per arresto cardiorespiratorio e coma irreversibile. I gas pi pericolosi sono rappresentati dal Monossido di Carbonio (CO) e dallAnidride Carbonica (CO2). Il CO un gas incolore, inodore, insapore e quindi pericoloso proprio perch se non ci si pensa, difficilmente ci si accorge della sua presenza. Il CO in grado, se inspirato anche in piccole quantit, di legarsi al sangue impedendo il trasporto di ossigeno; il sangue quindi si caricher di CO e non porter pi O2 con conseguente ipossia di tutti gli organi. Le pi comuni fonti di CO sono: - gas di scarico di motori - gas di citt - fumo di incendi - stufe a gas difettose - boiler a gas per lacqua calda La manifestazione di insufficienza respiratoria si presenta in questo caso in modo leggermente insolito rispetto a tutte le altre forme di IRA.
SINTOMI-SEGNI

Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Spesso mal di testa, vertigini, nausea e vomito Assenza di dispnea (il paziente non si accorge di respirare male) Colorito rosso ciliegia della cute Assenza di cianosi periferica Saturazione nella norma! Arresto cardiorespiratorio
Lassenza di ossigeno nel sangue provoca la sofferenza di tutte le cellule dellorganismo e in particolar modo dei neuroni; i sintomi principali saranno quindi legati ad una sofferenza cerebrale diffusa. Il paziente non avverte alcuna difficolt respiratoria, non mostra segni di cianosi periferica e addirittura la saturazione resta nella norma. In questi casi, il colore della cute tipicamente rosso ciliegia! I motivi di tale comportamento sono tecnici e richiederebbero un approfondimento eccessivo; prendete dunque per buone queste affermazioni. COMPORTAMENTO Prima di tutto pensarci! Avvisare VVFF, autoproteggersi e aprire le finestre In ogni caso rapido allontanamento dalla fonte Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Somministrare ossigeno con mascherina ad alti flussi Ospedalizzazione rapida CODICE ROSSO (sempre) Lintossicazione da CO2 pi semplice da riconoscere rispetto a quella da CO. Anche in questo caso si tratta di una gas incolore e inodore; per pi pesante dellaria e per questo si accumula a terra formando i caratteristici laghi invisibili dove la CO2 sostituisce lossigeno. Le sorgenti pi comuni sono: - vasche, cisterne e fosse di depurazione - silos e contenitori di foraggio - fumo di incendi - miniere e cunicoli sotterranei 66
Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive SINTOMI-SEGNI Alterazione dello stato di coscienza (anche convulsioni) Segni di IRA e ipossia generalizzata Pallore e cianosi della cute Saturazione < 95% Mai scendere in cisterne o entrare in silos senza prima la dovuta bonifica dei Vigili del fuoco. Il comportamento da tenere sul paziente quello classico dellIRA. I Centri AntiVeleni (CAV) in Italia sono elencati nella tabella successiva. CITTA Bologna Cesena Firenze Genova La Spezia Lecce Messina Milano Napoli Padova Pavia Reggio Calabria Roma Roma Roma Torino Trieste Vicenza CENTRO DI RIFERIMENTO Ospedale Maggiore Ospedale Bufalini Ospedale Careggi Ospedale San Martino Ospedale San Andrea Ospedale Regionale Ospedale Universitario Niguarda Ca Granda Ospedali Riuniti Istituto di Farmacologia Centro Nazionale di Informazione Tossicologica Ospedale Bianchi-Melacrino-Morelli Policlinico A. Gemelli Policlinico Umberto I Ospedale San Camillo Ospedale Universitario Istituto per linfanzia Ospedale Civile TELEFONO 051-382984 0547-352612 055-4277238 010-352808 0187-533296 0832-685816 090-5723 02-66101029 081-5453333 049-20110 0382-24444 0965-811624 06-30154343 06-490663 06-5373934 011-637637 040-7787360 0444-43300
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LESIONI DA CALORE
Il calore agisce alterando la superficie e gli strati pi profondi della cute; le conseguenze si manifestano sia per contatto diretto con una sostanza ad alta temperatura sia per semplice esposizione a fonti calde o in grado di generare unelevata quantit di calore. Tratteremo specificatamente le ustioni e il colpo di sole e di calore.
USTIONI
La cute protegge come una barriera lintero organismo dallaggressione di numerosi agenti esterni: microrganismi patogeni, insetti, ma anche agenti atmosferici e sostanze tossiche di varia natura. Inoltre la sua integrit permette di mantenere costante la temperatura corporea e di preservare lequilibrio idrico ed elettrolitico. Se la pellicola protettiva si altera, lorganismo resta privo delle sue basilari barriere difensive e diventa un facile bersaglio per ogni agente patogeno; oltre a ci, perde calore e liquidi andando quindi incontro a ipotermia grave e disidratazione marcata. Lustione la manifestazione diretta del danno subito dalla superficie cutanea esposta a una fonte di calore. Lustione si verifica quando la pelle viene a contatto con una sostanza lesiva in grado di alterarne completamente la struttura: fiamme, liquidi caldi e in generale tutte le fonti di calore, sostanze caustiche e abrasive, agenti chimici e corrente elettrica. Le ustioni possono essere classificate in base allagente coinvolto in: Ustioni termiche Ustioni chimiche Ustioni elettriche Ustioni luminose Ustioni radioattive Ustioni da sfregamento fiamme, calore provocato da fuoco o liquidi bollenti acidi, basi, sostanze caustiche e corrosive folgorazione da scariche elettriche colpisce solamente gli occhi; proviene da fonti ad alta luminosit (saldatrici) da materiale radioattivo causate dallattrito tra la cute e una superficie ruvida e/o di materiale plastico.
La gravit dellustione dipende da due fattori: il grado e lestensione. Il grado esprime la profondit degli strati cutanei interessati dalla patologia, mentre lestensione indica larea di superficie corporea ustionata. I criteri di classificazione del grado e le modalit di calcolo dellestensione sono esposti di seguito. Ustione limitata allo strato pi superficiale della cute, lepidermide, caratterizzata da arrossamento della parte dolente e lieve gonfiore. La lesione pi profonda della precedente ed interessa anche il derma sottostante. Arrossamento, gonfiore, presenza di vescicole ripiene di liquido chiaro (chiamate flittene), dolore intenso. Lesione a tutto spessore della cute. La pelle sar macerata e carbonizzata in profondit. In questo caso il paziente non avverte dolore perch sono state danneggiate anche le strutture nervose.
1 GRADO
2 GRADO
3 GRADO
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1 grado
2 grado
3 grado
Oltre al grado, di fondamentale importanza valutare lestensione dellustione; indipendentemente dal grado infatti, maggiore la parte colpita, pi grave sar il paziente. La Regola del Nove permette di calcolare in percentuale la superficie ustionata sulladulto e sul bambino assegnando ad ogni parte corporea un valore numerico: ADULTO

9% 9% 18% 18% 18% 1%
per il capo per ciascun arto superiore per ciascun arto inferiore per la parte anteriore del tronco per la parte posteriore del tronco per i genitali
BAMBINO 18% 9% 14% 18% 18% 1% per il capo per ciascun arto superiore per ciascun arto inferiore per la parte anteriore del tronco per la parte posteriore del tronco per i genitali
Sono definite ustioni critiche quelle: Complicate da lesioni del tratto respiratorio, dei tessuti molli e/o delle ossa; Ustioni di 2 e 3 grado che coinvolgono il volto, le mani, i piedi, l'inguine e le articolazioni principali Ustioni di 3 grado che interessano pi del 10% della superficie corporea Ustioni di 2 grado che interessano pi del 30% della superficie corporea Ustioni di 1grado che interessano pi del 75% della superficie corporea
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Il paziente con ustioni estese da considerarsi a tutti gli effetti un paziente urgente dal momento che rischia seriamente la vita. Lalterazione della barriera cutanea e degli strati protettivi pi profondi espone lorganismo a seri pericoli: Perdita di calore corporeo Disidratazione profusa Infezioni da agenti patogeni Ipotermia Shock ipovolemico Setticemia e shock settico
E necessario quindi agire rapidamente ricordandosi prima di tutto di evitare di correre qualsiasi inutile pericolo: AUTOPROTEGGERSI dal fuoco Contattare i Vigili del Fuoco in caso di incendio Valutare i parametri vitali e utilizzare il protocollo ABCDE Determinare la profondit e la percentuale dell'ustione Svestire il soggetto evitando il vestiario adeso alla cute del malato Evitare la dispersione termica coprendo il paziente con coperte o, se possibile, con la metallina 7. Lavare con fisiologica per ridurre la temperatura della superficie corporea o per allontanare la sostanza ustionante 8. Medicare con teli e garze sterili 9. Non utilizzare mai ghiaccio, disinfettanti o unguenti su alcun tipo di ustione Il trasporto va effettuato con paziente supino contattando la Centrale Operativa per la destinazione pi idonea (per Milano il Centro Grandi Ustionati si trova al Niguarda). 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Il nostro organismo mantiene costante la temperatura corporea indipendentemente dalla temperatura esterna. Se l'ambiente freddo compare il brivido con cui si produce calore, mentre quando fa caldo si attiva la sudorazione con cui si disperde leccesso di calore. In condizioni estreme questi sistemi possono non riuscire a mantenere una adeguata temperatura corporea o addirittura smettere di funzionare; si manifestano allora il colpo di sole e il colpo di calore. Il colpo di sole si manifesta dopo una lunga esposizione ai raggi solari; esso causato dallazione prolungata dei raggi ultravioletti sulla pelle. Le persone con la pelle chiara e i bambini sono generalmente pi vulnerabili. Lesposizione protratta e senza protezione del capo ai raggi ultravioletti pu portare ad una grave compromissione cerebrale legata ad una sorta di infiammazione delle meningi. I sintomi dipendono quindi dalla sofferenza cerebrale diffusa secondaria alla stimolazione meningea. La patologia pu avere un decorso rapido e portare al decesso del paziente.
COLPO DI SOLE

Cefalea, vertigine e spossatezza Febbre Sudorazione abbondante Nausea e crampi addominali Cute calda e arrossata: eritema solare Ustione di 1 o 2 grado Se leritema esteso possono comparire ipotensione e segni di shock ipovolemico da vasodilatazione massiva
La gravit del problema dipende da quanto lungo stato il tempo di esposizione al sole, dallestensione della zona colpita e dallet del paziente. Il colpo di sole pu portare a disidratazione importante, shock ipovolemico, perdita di coscienza e coma. 70
Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Allontanare il paziente dal sole e portarlo in luogo ombroso e possibilmente Slacciare tutti gli indumenti stretti Rinfrescare il capo del paziente con impacchi umidi
arieggiato
COLPO DI CALORE
Il colpo di calore un disturbo severo causato dalla concomitanza di alta temperatura, elevato tasso di umidit e mancanza di ventilazione cui l'organismo non riesce ad adattarsi. E conseguente ad unalterazione dei meccanismi di regolazione della temperatura corporea, per cui lorganismo non riesce pi a disperdere il calore in eccesso. Si manifesta tipicamente con:

Cefalea Spossatezza generale Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Segni di shock Dispnea
Come nel colpo di sole, anche in questo caso necessario innanzitutto allontanare il paziente dalla fonte principale accompagnandolo in un luogo ombreggiato e ventilato. Il comportamento risulta pressoch identico a quanto gi elencato per il colpo di sole. Il rischio consta nella possibilit che compaiano segni di shock e coma.
ELETTROCUZIONE
Il fenomeno meglio conosciuto come "scossa elettrica viene propriamente chiamato elettrocuzione; si tratta di una condizione di contatto tra corpo umano ed elementi in tensione che prevede il passaggio di corrente elettrica attraverso lorganismo. Il corpo umano un conduttore che consente il passaggio della corrente offrendo nel contempo una certa resistenza a tale passaggio; minore la resistenza, maggiore sar la quantit di corrente che lo attraversa. Tale resistenza non facilmente quantificabile in quanto varia da soggetto a soggetto; concorrono a renderla di difficile definizione sesso, et, condizioni in cui si trova la pelle (la resistenza offerta quasi totalmente da essa), sudorazione, condizioni ambientali, indumenti interposti, resistenza interna (che varia da persona a persona), condizioni fisiche al momento del contatto, tessuto e organi incontrati nel percorso della corrente dal punto di entrata al punto di uscita. Perch si verifichi il fenomeno dellelettrocuzione, necessario che il fascio elettrico attraversi lintero organismo entrando da un punto preciso e fuoriuscendovi da un altro. In altre parole, se accidentalmente le dita della mano toccano una parte in tensione ma l'organismo isolato da terra (scarpe di gomma) e non vi altro contatto con corpi estranei, non si verifica la condizione di passaggio della corrente e non si registra alcun incidente. Al contrario se la medesima circostanza si verifica a piedi nudi si avr elettrocuzione con circolazione della corrente dalla mano-punto dingresso, al piede-punto di uscita. Esistono due modalit con cui si pu verificare l'elettrocuzione: per contatto diretto del corpo umano: - con due conduttori a diverso potenziale - con un conduttore e terra per contatto indiretto con un oggetto accidentalmente in tensione rispetto a terra. Fondamentale risulta quindi lautoprotezione prima di qualsiasi soccorso; toccare una persona in questo stato pu voler dire restare folgorati con lei. 71
Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive La gravit delle conseguenze dell'elettrocuzione dipende dall'intensit e dalla frequenza della corrente coinvolta, dalla durata dellesposizione e dagli organi coinvolti nel percorso. Gli effetti provocati dall'attraversamento del corpo da parte della corrente elettrica sono elencati di seguito. Contrazione serrata di tutta la muscolatura Arresto respiratorio Fibrillazione ventricolare (FV) Ustioni cutanee
La corrente erogata dallesterno agisce alterando il fisiologico assetto elettrico alla base della trasmissione nervosa. Il fascio elettrico si sostituisce al normale comando cerebrale causando unirregolare e massiva attivazione di tutti gli organi; ci spiega la rilevazione di una contrazione generalizzata della muscolatura (anche respiratoria), la presenza di FV per lalterazione dellattivit elettrica cardiaca e infine lesistenza di ustioni estese alla parte attraversata dalla corrente. Lo stesso avviene nei rari casi di folgorazione, quando cio il paziente viene colpito da un fulmine. Come ogni emergenza, va utilizzato il protocollo ABCDE non senza essersi accertati preventivamente che la scena sia sicura.
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LESIONI DA FREDDO
Il corpo umano dotato di un sistema, chiamato termoregolazione, in grado di mantenere costante la temperatura corporea; questo perch il metabolismo animale necessita di determinate climi per ottimizzare le proprie funzioni. Se la temperatura esterna scende in maniera importante, il calore corporeo viene ceduto pi velocemente di quanto venga generato. Il corpo tenta allora di adattarsi attuando diversi meccanismi compensatori che vadano a ridurre gli sprechi inutili: VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA la diminuzione del diametro dei piccoli vasi periferici cutanei comporta una conseguente riduzione del volume ematico nei distretti a valle del restringimento. Ci permette agli organi vitali di usufruire di una quota di sangue (=calore) maggiore. il movimento caratteristico simile ad un tremore viene attivato col fine di produrre calore. tutte le funzioni endogene subiscono un generale rallentamento al fine di consumare meno calore possibile. Anche il respiro frena la sua attivit.
BRIVIDO CALO DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA
IPOTERMIA O ASSIDERAMENTO
Lipotermia interessa lintero organismo e porta ad un compromissione generalizzata e grave degli equilibri metabolici. Lincapacit dei sistemi di termoregolazione di far fronte allasimmetria tra produzione e dispersione di calore dovute alleccessivo freddo esterno causa un lento affievolirsi delle attivit corporee fino al decesso del paziente. I meccanismi di compenso gi citati vengono immediatamente attivati, ma la rigidit del clima rende anche questi ultimi insufficienti a garantire la sopravvivenza del malato. Alterazione dello stato di coscienza: dal semplice sopore iniziale al coma Pallore e cianosi cutanea diffusa Bradipnea Bradicardia e ipotensione Arresto cardiorespiratorio
La terapia prevede lallontanamento immediato del paziente dallambiente freddo e il suo riscaldamento lento. Il paziente in tali condizioni va ospedalizzato il pi velocemente possibile.
CONGELAMENTO
Per congelamento si intende il raffreddamento di una singola porzione corporea; generalmente esso si verifica in pazienti senza fissa dimora che nelle stagioni invernali dormono allesterno. La patologia interessa solitamente un arto superiore o inferiore e, sebbene con prognosi migliore dellipotermia, pu condurre a gravi conseguenze permanenti. La vasocostrizione localizzata e il conseguente arresto di circolo allinterno del segmento in questione infatti provocano unimportante ischemia dellintera regione. Il rischio se non si interviene rapidamente rappresentato dalla gangrena, di cui lamputazione durgenza lunica soluzione. Caratteristicamente si osservano alterazioni della colorazione cutanea con progressiva perdita della sua integrit di barriera: Cute inizialmente arrossata bianca e cerea a chiazze bianche e blu cianosi Superficie cutanea inizialmente morbida rigida lignea Lospedalizzazione rapida e il successivo lento riscaldamento dellarto rappresentano lunica terapia praticabile. 73
INCIDENTI IN ACQUA
Lacqua pu rappresentare un pericolo insidioso sia per la persona che necessita di aiuto sia per chi accorre nel tentativo di prestare soccorso; a meno che non abbiate una preparazione atletica, sempre sconsigliabile entrare in acqua. Contattare il 118 e la Guardia Costiera (al numero 1530) pu di per s concorrere a salvare una vita. Gli infortuni, frequenti soprattutto nella bella stagione, possono avvenire sia sulla superficie dello specchio dacqua sia in profondit. Le conseguenze possono essere: 1. Annegamento 2. Patologie da freddo 3. Patologie da decompressione rapida e embolie polmonari gassose. LANNEGAMENTO si verifica generalmente per la comparsa di sintomi e segni legati alla cos detta congestione, conseguente allingresso in acqua subito dopo il pasto. E buona norma aspettare almeno 3 ore prima di buttarsi in acqua. La digestione richiede un grande sforzo metabolico che viene garantito tramite il sequestro di grosse quantit di sangue da parte degli organi deputati a questo compito. Mettersi a fare qualsiasi tipo di sforzo sempre sconsigliato nellimmediata fase post-prandiale dal momento che non esiste sufficiente benzina per supportare due processi impegnativi come la digestione e il lavoro muscolare. Lesaurimento fisico che coglie il nuotatore dunque aggravato dai rischi legati alla possibilit di sincope e arresto respiratorio per inalazione di acqua. Affaticamento e irrequietezza Dispnea e inalazione di acqua Attivazione del riflesso della tosse Laringospasmo Perdita di coscienza Arresto cardiorespiratorio
Il meccanismo dazione dellacqua dipende in realt dalla sua tipologia. ACQUA DOLCE: - Neutralizzazione della sostanza endogena necessaria per mantenere lelasticit del polmone - Collasso dei polmoni - Rapida insorgenza di FV - Decesso del paziente ACQUA SALATA: - Alterazione dellintegrit delle membrane alveolari - Diffusione di liquidi dal sangue allalveolo - Edema polmonare acuto - Decesso del paziente
Le patologie da freddo sono gi state esposte in questo capitolo. Le malattie da decompressione sono invece caratteristiche dei subacquei e di chiunque pratichi immersioni. Tra tutte, la pi importante e pericolosa rappresentata dallEMBOLIA POLMONARE GASSOSA. Lembolia polmonare legata ad una brusca risalita in superficie. Il rapido sbalzo di pressione atmosferica impedisce infatti il corretto scioglimento di goccioline di gas nel sangue provocando limmissione in circolo di bolle gassose. Quando queste vanno ad ostruire i vasi del circolo polmonare, si verifica larresto del flusso ematico e la conseguente mancata ossigenazione del sangue. I sintomi sono caratteristicamente dovuti allinsufficienza respiratoria acuta; il rischio rappresentato dallarresto cardiorespiratorio. La terapia consiste in sedute di camera iperbarica al fine di liberare il piccolo circolo dallostruzione gassosa.
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EMERGENZE METABOLICHE
Il termine emergenza metabolica non indica propriamente una patologia, quanto una condizione comune a diverse malattie. Con questo termine si indicano tutte quelle patologie che possono determinare in fase acuta un importante sbilanciamento degli equilibri organici. Rientrano in questa categoria quasi tutte le malattie che coinvolgono il Sistema endocrino (=gli ormoni); la pi frequente certamente il diabete.
Il diabete una malattia cronica che coinvolge il metabolismo dei glucidi (zuccheri). Nel soggetto sano laumento degli zuccheri nel sangue (glicemia = quantit di glucosio nel sangue) inseguito al pasto stimola il pancreas a produrre e liberare in circolo un particolare ormone, linsulina; questa ha il compito di ordinare a tutte le cellule (encefalo compreso) di assumere questi zuccheri dal circolo ematico come fonte di nutrimento. La sua carenza impedisce la riduzione fisiologica della glicemia e provoca una sorta di digiuno forzato di tutti gli organi. E quanto avviene nella malattia diabetica. Esistono due tipi di diabete, una forma giovanile che necessita di insulina a vita e una forma senile per cui sono sufficienti dei farmaci ipoglicemizzanti orali. Entrambi i tipi sono caratterizzati comunque dalla tendenza alliperglicemia dovuta alla riduzione di insulina in circolo. VALORI NORMALI DI GLICEMIA A DIGIUNO 60 110 g/dl I pazienti diabetici corrono purtroppo molti rischi; se da una parte infatti possono andare incontro a crisi di iper e ipoglicemia, dallaltra la malattia li predispone alla cardiopatia. Leccesso cronico di zuccheri nel sangue provoca laccumulo di questo materiale in tutti i vasi arteriosi (aterosclerosi) con conseguente rischio di IMA, TIA, ictus cerebrale, insufficienza renale, aneurisma dellaorta addominale, cecit ecc. Le pi frequenti complicanze restano comunque le crisi iperglicemia e ipoglicemica; i principali segni e sintomi sono in tabella. IPOGLICEMIA Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Sudorazione profusa Cute fredda, umida e pallida Segni di shock IPERGLICEMIA Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Cute calda e asciutta Alito maleodorante Segni di shock
DIABETE
Sebbene entrambe siano situazioni molto gravi, risulta di gran lunga pi pericolosa lipoglicemia. Lencefalo infatti, non ricevendo pi la sua unica fonte di sostentamento, comincia rapidamente a dare segni di cedimento (alterazione dello stato di coscienza, sopore, coma), soffre e infine muore. Il rischio quindi una lesione cerebrale diffusa ed irreversibile. La somministrazione di zucchero produce una rapida e completa regressione della sintomatologia. In qualsiasi caso si verifichi unalterazione anche minima dello stato di coscienza non bisogna somministrare niente; lassenza dei riflessi protettivi della deglutizione potrebbe provocare il passaggio del bolo in trachea e causare il soffocamento del paziente. In caso di rapida ospedalizzazione, il paziente ha buone probabilit di riprendersi completamente senza conseguenze neurologiche.
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EMERGENZE INFETTIVE
Le malattie infettive continuano a rappresentare una causa importante di malattia e morte nella popolazione, come testimoniano anche le nuove emergenze sanitarie quali la SARS, il bioterrorismo, la mucca pazza e linfluenza aviaria. La SARS ha messo in luce anche in Paesi dotati di servizi sanitari di alto livello, insufficienze e limiti dei sistemi sanitari nella loro capacit di risposta alle emergenze infettive: per mancanza di coordinamento tra i diversi servizi, per carenza di sistemi informativi adeguati, per incapacit delle strutture di laboratorio di rispondere in modo tempestivo ed accurato alle nuove esigenze, per insufficiente preparazione del sistema a controllare i rischi infettivi associati allassistenza sanitaria. Questi limiti sono risultati pi evidenti in occasione dellemergenza SARS, ma limitano di fatto la capacit dei sistemi sanitari di prevenire e controllare tutte le malattie infettive. Negli ultimi anni sono state segnalate numerose infezioni sostenute da patogeni prima sconosciuti; sono riemerse inoltre infezioni considerate oramai sotto controllo. Tra le infezioni emergenti o riemergenti vi sono la tubercolosi, nuovi ceppi influenzali, lHIV/AIDS, la malaria e pi recentemente la SARS. Tra i fattori che contribuiscono alla selezione e diffusione delle malattie infettive vi sono la globalizzazione dei viaggi, la resistenza agli antibiotici, laumento del numero di persone immunocompromesse in seguito a trattamenti chemioterapici o trapianto dorgano). Un ulteriore possibile pericolo rappresentato dal bioterrorismo.
SARS
La SARS (Sindrome Respiratoria Acuta Severa) una malattia infettiva acuta che interessa prevalentemente lapparato respiratorio. Viene anche definita polmonite atipica. Essa stata identificata con certezza soltanto a partire dal febbraio 2004 dopo avere fatto la sua comparsa in focolai epidemici in alcune aree del Sud-Est Asiatico; tali focolai hanno dapprima coinvolto in modo particolare ambienti ospedalieri ma in seguito hanno riguardato anche altri settori della popolazione. LOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) ha confermato che la causa della SARS un nuovo tipo di virus che appartiene alla famiglia dei Coronavirus, virus che causa nelluomo circa il 50% dei comuni raffreddori. La trasmissione dellinfezione avviene principalmente mediante contatti stretti o ravvicinati con una persona ammalata; si parla in questo caso di trasmissione aerogena. La malattia pu essere trasmessa portando a contatto con bocca, occhi e naso, le mani o altri oggetti contaminati di recente (poche minuti/ore) con goccioline infette. La polmonite atipica si manifesta generalmente dopo un periodo di incubazione di 2-7 giorni:
Febbre alta Malessere generale Tosse secca Dispnea Pi raramente si possono associare sintomi gastrointestinali
La SARS, pur essendo una malattia respiratoria severa, evolve spontaneamente verso la guarigione in circa l80% dei casi, anche senza la necessit di ricorrere a terapie particolarmente impegnative. In circa il 10-20 % dei casi la malattia assume invece mostra un andamento pi grave e richiede terapie di sostegno impegnative (ossigenoterapia, ventilazione assistita, rianimazione). La mortalit media per SARS, sulla base dei dati comunicati dallOMS, attualmente intorno al 8% (dato aggiornato al 16 maggio 2004). In persone anziane con et > 60 anni e che presentino altre malattie di base (malattie croniche dellapparato cardiocircolatorio o respiratorio, diabete, ecc), la mortalit per SARS pu essere molto pi elevata. Il personale soccorritore non ha e non pu avere alcuna preparazione specifica che permetta di porre diagnosi domiciliare di SARS; di conseguenza non possibile richiedere un controllo del paziente direttamente a casa. E sufficiente ricordare i principali sintomi della malattia e sapere che colpisce pi frequentemente soggetti che hanno compiuto nelle ultime settimane viaggi in Paesi a rischio.
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Lautoprotezione resta il cardine del trattamento; indossare e fare indossare al paziente quindi mascherine e guanti assolutamente obbligatorio. Il trasporto, previo contatto con la Centrale Operativa 118, va effettuato in un centro dotato di strutture disolamento.
TUBERCOLOSI
La tubercolosi o TBC una malattia batterica causata da un agente patogeno chiamato Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch. Si tratta di uninfezione molto comune e largamente diffusa in Italia soprattutto in una fascia di et superiore ai 50 anni. Negli ultimi decenni la diffusione del battere si ridotta notevolmente tanto che si arrivati quasi ad eliminare il rischio di nuova infezione. La recente ondata migratoria che sta interessando lItalia come tutta lEuropa ha in realt portato ad un sensibile aumento dellincidenza della malattia. I germi della Tubercolosi possono penetrare nell'organismo attraverso le mucose (respiratoria, orale, intestinale) o attraverso la cute, anche se questultima un'evenienza estremamente rara. Dopo il contagio il bacillo provoca una reazione infiammatoria nella sede di entrata (pi frequentemente il polmone) che generalmente guarisce con la formazione di una cicatrice. Il decorso e le modalit evolutive della Tubercolosi sono molto varie in rapporto soprattutto alla reattivit e alla sensibilit dell'ospite verso l'infezione e alla via di contagio e diffusione del microrganismo. La particolarit di questa infezione legata allimpossibilit da parte dellorganismo umano di eliminarlo completamente; il bacillo infatti si protegge dallazione del Sistema immunitario producendo attorno a s una struttura granulomatosa che lo rende di fatto immune ai tentativi di eliminazione. Caratteristicamente quindi linfezione si accompagna a sintomi respiratori similinfluenzali che possono regredire spontaneamente e che allo stesso modo possono riproporsi ciclicamente. Il nostro Sistema immunitario riesce ad arginare linfezione al sito di ingresso del battere; il nodulo granulomatoso, chiamato complesso primario resta infatti generalmente silente tutta la vita. La riattivazione della malattia si verifica spesso nel paziente debilitato, denutrito o infetto da altri patogeni, in cui si riscontra comunque uno stato di immunocompromissione. Il bacillo di Koch pu allora diffondersi con facilit e causare unimportante alterazione multiorganica (respiratoria, gastrointestinale, urinaria, articolare, ecc). Lunica terapia rappresentata dalla somministrazione di antibiotici specifici.
Con il termine MENINGITE si intende un'infiammazione delle membrane del cervello e del midollo spinale provocata da diversi agenti patogeni quali batteri, virus, funghi e parassiti; tra questi ultimi uno dei principali e pi pericolosi il meningococco. Il meningococco l'agente patogeno pi frequentemente coinvolto nella genesi di meningite nei Paesi occidentali. Colpisce prevalentemente i bambini, gli adolescenti e i giovani adulti. Circa il 510% della popolazione portatore "sano", ossia asintomatico, del batterio, che risiede nel naso o nella cavit orale. Per motivi ancora sconosciuti la malattia si sviluppa solo in una piccola parte dei portatori; ancora oggi il 10% dei pazienti muore a causa della meningite da meningococco. Le vittime sono in maggior parte neonati, bambini e ragazzi; i sopravvissuti possono rimanere invalidi a vita. Allo stato attuale disponibile un vaccino estremamente efficace contro il meningococco di gruppo C. In Gran Bretagna grazie ad un programma di vaccinazione su scala nazionale, dal 1999 il numero di casi di malattia da meningococco C tra i bambini e i giovani al di sotto dei 24 anni si ridotto del 95%. Questo risultato di grande successo lascia ben sperare e fa auspicare l'utilizzo del vaccino anche in altri Paesi. Al suo esordio la meningite batterica pu presentare sintomi molto generici simili a quelli di altre malattie da raffreddamento. Anche per questo, considerando che la maggior parte dei casi di meningite si verifica nei mesi invernali, si comprende quanto sia difficile diagnosticarla precocemente.
MENINGITE
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive I disturbi pi comuni sono elencati nelle figure e riassunti nella finestra colorata.

Febbre Spossatezza generale Nausea e vomito Cefalea Rigor nucale: rigidit del collo Fotofobia: intolleranza alla luce Alterazione dello stato di coscienza: dal sopore al coma e alle convulsioni
SINTOMI NEL NEONATO
SINTOMI NEL BAMBINO
La meningite pu portare a gravi danni neurologici. Linfezione infatti pu diffondere dalle meningi fino al tessuto cerebrale e spinale. A questi danni si aggiungono inoltre le conseguenze legate allipertensione endocranica per la pressione delle meningi infiammate e tumefatte sullencefalo. Tra gli effetti pi frequenti ci sono i problemi dell'udito; si calcola che circa il 10% dei bambini con meningite batterica soffra di un certo grado di sordit permanente. Un'altra delle conseguenze che si verificano a seguito della malattia meningococcica la cecit permanente o una menomazione parziale della vista. Le aree del cervello responsabili del senso della vista rimangono danneggiate dai pericolosi rialzi di pressione che si verificano durante la fase acuta della malattia. 78
Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive La forte pressione e l'infezione che si sviluppano all'interno del cervello possono avere anche altri effetti a lungo termine. Pu insorgere una forma di epilessia postinfettiva, condizione che richiede un trattamento farmacologico per tutto il resto della vita allo scopo di impedire la crisi acuta. Si possono verificare inoltre: difficolt d'apprendimento e disturbi comportamentali direttamente attribuibili alla malattia meningococcica. Questi effetti sulla normale funzione cerebrale possono andare da lievi alterazioni del Quoziente Intellettivo e difficolt di concentrazione fino a gravi problemi di apprendimento e a improvvise e perfino violente alterazioni dell'umore e del comportamento. L'entit del danno a lungo termine dipende in massima parte dal grado di progressione dell'infezione al momento del trattamento.
PEDICULOSI
Per PEDICULOSI si intende il contagio da parte di parassiti chiamati pidocchi. Questi esseri si localizzano prevalentemente nei peli pubici e a livello della capigliatura e danno un intenso prurito oltre ad un notevole disagio. Linfestazione colpisce soprattutto le piccole comunit scolastiche e, nonostante sia credenza comune, non associata alle scarse condizioni igieniche del paziente. La malattia, anche se estremamente contagiosa, assolutamente benigna e si cura associando ad un semplice farmaco antiparassitario ad uso topico la rasatura della zona colpita e la disinfezione accurata dei capi dabbigliamento.
La scabbia e una malattia infettiva altamente contagiosa causata da un microscopico insetto chiamato acaro (Sarcoptes scabiei); lacaro in grado di vivere praticamente in qualsiasi habitat nutrendosi di frammenti organici quali schegge di pelle, muffe, batteri, ecc. Gli acari sono dunque onnipresenti nellambiente che ci circonda. La trasmissione interumana avviene inseguito a contatti intimi e prolungati con persone malate, quali i rapporti sessuali o la stretta convivenza che si verifica nelle scuole, nelle caserme, nei dormitori ecc. La scabbia, diversamente da quanto si crede, non una malattia necessariamente legata alligiene personale; tende infatti a manifestarsi in individui di qualsiasi livello sociale, occupazione e fascia di et. La scabbia caratterizzata da un sintomo soggettivo importate: il prurito. Questultimo inizialmente localizzato in prossimit dei glutei e degli spazi interdigitali, in seguito diviene generalizzato e si aggrava di notte. Leruzione scabbiosa caratterizzata clinicamente da un elemento patognomonico della malattia: il cunicolo. Questa particolare lesione corrisponde al percorso (una sorta di nido) scavato dallacaro femmina attraverso lo strato corneo dellepidermide. Sempre a carico della cute del paziente infetto frequente il riscontro di tutta una serie di manifestazioni aspecifiche: lesioni da grattamento, lesioni escoriate e a volta con sovrainfezione batterica e croste. Come nel caso della pediculosi, la terapia prevede lutilizzo topico di un farmaco specifico. In entrambi i casi, al soccorritore si chiede innanzitutto di autoproteggersi evitando qualunque contatto cutaneo diretto con la persona infetta; indossare quindi tutti i dispositivi presenti sul mezzo costituisce un obbligo assoluto. Il trasporto va effettuato, previa comunicazione alla Centrale Operativa 118, in un centro dotato di unarea di isolamento. La sanificazione dellambulanza al termine del trasporto obbligatoria.
SCABBIA
Col termine MALATTIE ESANTEMATICHE si indicano diverse patologie accomunate generalmente dalle manifestazioni cutanee. Si tratta di numerose malattie di origine virale caratteristiche dellet prescolare/scolare e comunemente benigne. VARICELLA MORBILLO PAROTITE PERTOSSE ROSOLIA SCARLATTINA QUARTA MALATTIA QUINTA MALATTIA SESTA MALATTIA
MALATTIE ESANTEMATICHE
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Il contagio avviene tramite contatto diretto con la saliva del paziente infetto o col liquido contenuto nelle vescicole o ancora tramite le goccioline respiratorie che si liberano durante un colpo di tosse, uno starnuto o semplicemente parlando a distanza ravvicinata. La manifestazione cutanea varia da semplici macchioline rosso scuro a vescicole o papule con diffusione caratteristica della patologia in questione; parotite e pertosse non danno alcun esantema cutaneo. La trattazione in questo manuale non si spinger nellelencazione dettagliata dei segni e dei sintomi delle diverse forme virali. Le malattie esantematiche sono generalmente benigne, ma possono essere associate a gravi conseguenze soprattutto se il contagio avviene in et adulta o peggio durante la gravidanza. Le conseguenze pi infauste sono rappresentate dai danni neurologici permanenti conseguenti ad unencefalite da varicella, morbillo, parotite e pertosse. Nel caso della scarlattina si pu invece andare incontro ad una patologia detta malattia reumatica che colpisce articolazioni, reni e valvole cardiache. La rosolia infine, se contratta dalla madre durante la gravidanza, colpisce direttamente il feto causando importanti danni permanenti nel nascituro. La pratica della vaccinazione rappresenta una delle pi grandi conquiste della medicina moderna. Essa consiste nell'introdurre nell'organismo virus (vivi e attenuati o uccisi o loro componenti) oppure batteri (interi o loro frammenti) oppure tossine in grado di stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi specifici. Questi, per effetto della memoria immunitaria, saranno pronti a difenderci dall'infezione nell'eventualit di una successiva esposizione al microrganismo verso il quale siamo stati vaccinati. L'immunizzazione tramite vaccinazione si colloca pertanto al primo posto delle strategie sanitarie del prossimo millennio. Vaccinarsi dunque non solo conviene, ma anche un dovere nei confronti della comunit. Il soccorritore che non abbia gi contratto linfezione durante linfanzia deve attenersi alle pi rigide norme di autoprotezione.
MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE
Con questo termine si indicano tutte le infezioni il cui contagio avviene esclusivamente o in larga parte a seguito di un rapporto sessuale non protetto con partner infetti. Si tratta di patologie causate da batteri, virus, funghi e parassiti che si contraggono per contatto diretto con mucose infette o tramite passaggio di sangue tra malato e sano. Dalla letteratura apprendiamo che le cos dette malattie veneree flagellano luomo da secoli; solamente le grandi scoperte scientifiche del 900 e la diffusione di informazione e copertura sanitarie hanno potuto in qualche modo arginare linfezione. La prevenzione in questi casi, risulta infatti di vitale importanza e ben pi utile della terapia stessa. Attualmente si punta sulleducazione dei giovani e dei soggetti a rischio ad atteggiamenti sessuali responsabili, che si ripercuotono sulla scelta consapevole del partner e sullutilizzo del preservativo come mezzo di barriera. Tratteremo in breve le principali patologie. La SIFILIDE causata da un batterio chiamato Treponema pallidum il cui contagio avviene per contatto con le mucose infette. In principio la malattia si manifesta con una lesione tipica, chiamata sifiloma, caratterizzata da una piccola ulcera dolorosa localizzata ai genitali (fase primaria). La patologia pu regredire spontaneamente e ripresentarsi, generalmente 2-6 mesi pi tardi, con uneruzione cutanea diffusa associata a sintomi generici quali febbre, cefalea e dolori muscolari (fase secondaria). Il 50% dei malati va incontro successivamente ad una rapida e gravissima diffusione del batterio a encefalo, cuore e sangue (fase terziaria) cui fa seguito il decesso del paziente. Al giorno doggi grazie allutilizzo di antibiotici specifici e alle campagne di prevenzione, la sifilide non rappresenta pi un pericolo per i Paesi industrializzati. La GONORREA uninfezione batterica che colpisce prevalentemente gli organi riproduttivi maschili e femminili; anche in questo caso, il contagio avviene per contatto. Trai sintomi e i segni principali, ricordiamo: Bruciore alla minzione Prurito nellarea infetta Fuoriuscita di pus dai genitali
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Il rischio in caso di gonorrea legato alla possibilit di diffusione interna agli organi addominali (tube, utero, vescica, peritoneo) con conseguente danno multiorganico anche irreversibile; inoltre pu essere contratta dal feto al momento del parto (al passaggio attraverso il canale vaginale). Trattata per tempo con antibiotici specifici la malattia pu essere tranquillamente curata. Le infezioni virali genitali sono spesso causate dall HERPES SIMPLEX, lo stesso coinvolto nella genesi della meglio nota febbre sul labbro. Il contagio avviene per semplice contatto con secrezioni organiche infette. La lesione virale si manifesta con piccole vescicole dolorose e pruriginose, dapprima umide poi secche, localizzate sugli organi genitali o in zone limitrofe. Si tratta di lesioni generalmente benigne; linfezione caratterizzata per dallestrema resistenza del virus al tentativo di eliminazione da parte del nostro Sistema Immunitario. Il virus infatti tende a recidivare, ripresentandosi cio dopo un periodo di tempo variabile. Ci legato alla sua capacit di nascondersi nei gangli nervosi, da cui periodicamente riemerge. Per ora non sono disponibili farmaci in grado di debellare completamente il virus; i farmaci in commercio ne riducono comunque i sintomi e diminuiscono la frequenza e lintensit delle recidive. Il controllo del partner obbligatorio. Se la malattia colpisce la donna in gravidanza, pu mettere in pericolo il feto ed anche il neonato qualora durante il parto naturale si verifichi il contatto tra bimbo e lesioni infette della madre. Le EPATITI VIRALI raggruppano diverse infezioni che colpiscono il fegato ma che, pur avendo quadri clinici simili, differiscono dal punto di vista epidemiologico ed immuno-patogenetico. Ad oggi sono noti 5 tipi di epatite determinati dai cosiddetti virus epatitici maggiori: epatite A, epatite B, epatite C, epatite D (Delta), epatite E. In circa il 10-20% dei casi tuttavia lagente responsabile dellepatite resta ignoto. La pericolosit di alcune forme di epatite legata in larga parte alla tendenza alla cronicizzazione; in altre parole la malattia non viene debellata, ma progredisce col trascorrere del tempo (anni) fino a portare a gravi forme di insufficienza epatica (cirrosi) o alla formazione di forme tumorali epatiche. MALATTIA VIRUS TRASMISSIONE Orofecale: attraverso lingestione di alimenti infetti Ematica: attraverso il passaggio di sangue infetto da malato a sano (rapporti sessuali, trasfusioni, siringhe infette,ecc) DECORSO SINTOMI Febbre Malessere Nausea Vomito Dolori addominali Ittero Febbre Malessere Nausea Vomito Dolori addominali Ittero VACCINO CRONICIZZ.
Picorna Epatite A virus
Benigno
Disponibile
Non presente
Epatite B
HBV
Benigno nel 90-95% dei casi
Disponibile e obbligatorio
Nel 5-10% dei casi porta a cronicit
Epatite C
HCV
= HBV
Benigno, ma con elevata tendenza a cronicizzare
Spesso asintomatica
Non disponibile
Nel 20-30% dei casi porta a cronicit
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Le origini del virus dell'AIDS non sono chiare; gli studi sembrano riscontrarne la presenza in Africa intorno agli anni 70. Il quadro clinico della malattia viene descritto per la prima volta negli USA soltanto nel 1981 ed evidenziato in Italia nel 1983. Per un accordo internazionale il virus dell'AIDS viene chiamato HIV o Human Immunodeficiency Virus. La parola AIDS significa "Sindrome da Immunodeficienza acquisita"; sindrome perch si presenta come un insieme di patologie correlate a un'unica causa, immunodeficienza perch il virus agisce minando le capacit del nostro Sistema Immunitario di difendersi dagli agenti esterni, e acquisita perch la si contrae per contagio. Il virus penetra nell'organismo per via parenterale ovvero tramite il passaggio di sangue da malato a sano: Per via ematica trasfusioni di sangue o emoderivati, scambio di siringhe e aghi infetti Per via sessuale tutti i rapporti sessuali non protetti, nella coppia etero o omo, soprattutto con partner occasionali sono a rischio di contagio; inoltre la trasmissione pu avvenire tramite secrezioni vaginali e sperma. Per via verticale da madre infetta a figlio durante la gravidanza, il parto o lallattamento al esno. NON si trasmette tramite sudore, lacrime, urine, feci e saliva anche se il virus del HIV contenuto in tali liquidi biologici, ma non in concentrazione sufficiente per essere contagioso e a meno che non esistano lesioni orali o gengivali con conseguente perdita di sangue. Pertanto non esiste possibilit di contagio attraverso bicchieri, tazze, stoviglie e posate, biancheria, anche intima. Una volta contratto, il virus agisce limitando progressivamente le difese immunitarie e portando quindi il malato ad una condizione di estrema fragilit nei confronti di qualsiasi agente esterno, compresi quei microrganismi normalmente non patogeni per luomo. Con il termine sieropositivit si indica la presenza nel sangue del paziente infetto di anticorpi contro il virus del HIV. Gli anticorpi sono delle molecole prodotte dal nostro sistema di difesa allo scopo di distruggere ci che pu essere dannoso; purtroppo nel caso del HIV gli anticorpi non sono sufficienti a debellare la malattia dal momento che la rapida moltiplicazione del virus all'interno dell'organismo ne altera la funzione difensiva. Quando il Sistema Immunitario diventa troppo debole, iniziano a svilupparsi infezioni e/o forme tumorali, particolari perch generalmente di difficile osservazione nella persona sana e non immunodepressa: allora e solo allora il paziente da sieropositivo diventa malato di AIDS. Il sieropositivo infatti non malato di AIDS e non necessariamente si ammaler in futuro; egli solo portatore asintomatico. Lassenza di sintomi e segni specifici nelle fasi iniziali della malattia da una parte impedisce al paziente laccesso precoce alle terapie, dallaltra rende il portatore inconsapevole della sua condizione e di conseguenza una possibile fonte di contagio. Le fasi della malattia sono tre: - FASE I Inizia dopo 3-6 settimane dal contagio; i pazienti sviluppano una sintomatologia similmononucleosica e cio febbre, astenia (stanchezza), faringite, cefalea, malessere generale. - FASE II Fase della latenza clinica: dopo la prima fase subentra un periodo asintomatico, durante il quale, per, si assiste ad una progressiva diminuzione del numero dei TCD4 (linfociti-anticorpi) ed ad un progressivo esaurimento del sistema immunitario (che pu durare anche 10-12 anni). I linfociti TCD4 sono parte del sistema di difesa e rappresentano l'obiettivo primario, ma non il solo, del virus HIV. Il virus HIV, una volta penetrato all'interno di queste cellule, si moltiplica fino a determinare la completa distruzione della cellula stessa; il numero di queste cellule va progressivamente diminuendo e si crea cos un graduale sovvertimento del sistema che dovrebbe difenderci dallattacco esterno dei microbi e dalle malattie da questi generate. Di norma i valori dei TCD4 nella popolazione "sana" oscillano tra 800 e 1500 cellule/mm cubici. 82
Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive FASE III Fase sintomatica o AIDS conclamato: durante la quale i pazienti cominciano a manifestare malattie opportunistiche, secondarie all'immunodepressione.
Il complesso correlato all'AIDS comporta: febbre, diarrea cronica, calo ponderale >10% del peso corporeo e infezioni opportunistiche di varia natura, quali infezioni fungine e erpetiche, polmoniti batteriche, infezioni del tessuto cerebrale e da neoplasie (sarcoma di Kaposi). La caratteristica principale del virus HIV che non in grado di riprodursi autonomamente; necessita infatti di una cellula ospite di cui sfrutta l'apparato riproduttivo. L'obiettivo delle attuali terapie contro il virus HIV di impedire la sua moltiplicazione all'interno delle cellule. Per raggiungere questo risultato si utilizzano farmaci che bloccano la replicazione del virus agendo su enzimi cellulari che sono indispensabili alla replicazione stessa; purtroppo ad oggi nessuno dei farmaci antiretrovirali finora sperimentati in grado di assicurare la guarigione, nonostante la terapia migliori notevolmente la qualit e la prospettiva di vita dei malati. La migliore terapia rappresentata dunque dalla prevenzione degli atteggiamenti a rischio, dalla diffusione di una cultura socio-sanitaria su larga scala, dal semplice accesso allutilizzo dei farmaci specifici anche da parte di categorie deboli e dallutilizzo del preservativo come mezzo di barriera.
MORSO DI ANIMALE
Il morso di un animale non comporta generalmente alcuna conseguenza tranne la ferita stessa sulla superficie cutanea. Esistono per eccezioni a questa regola. Infezioni Shock anafilattico Emorragie locali o generalizzate dovute alla presenza di microrganismi patogeni nellorganismo animale conseguente alla reazione abnorme che si scatena nellorganismo umano predisposto (vedi capitolo cardiocircolatorio) legate alla lesione traumatica
In qualsiasi tipo di soccorso, la prima fase prevede sempre la valutazione dei parametri vitali seguendo il gi citato protocollo ABCDE. Nel caso di morsi di animale, necessario prima di tutto valutare lestensione e la profondit della ferita stessa dal momento che le principali complicanze sono rappresentate proprio da infezioni ed emorragie.

Lavare accuratamente la ferita con fisiologica Bendare la cute con garze sterili Medicare e comprimere le eventuali emorragie in atto
E sempre bene accompagnare il paziente in un Pronto Soccorso al fine di effettuare tutte le vaccinazioni previste in casi simili (antitetanica e antirabbica). Gli insetti della famiglia degli imenotteri (ape, calabrone, vespa) hanno un pungiglione attraverso cui iniettano nella pelle un veleno che solitamente provoca esclusivamente problemi locali. Tuttavia, in soggetti allergici, si possono avere reazioni anche molto gravi. Nella sede della puntura si forma immediatamente una chiazza gonfia, rossa e dolente. Il dolore in genere scompare entro 2 ore, mentre il gonfiore pu aumentare ancora per 24 ore. Se le punture sono numerose (soprattutto se dovute a calabrone), si possono avere sintomi generali, quali vomito, diarrea, mal di testa e febbre legati alle grandi quantit di veleno inoculato. Punture localizzate alla lingua e alla bocca in genere possono provocare problemi di respirazione conseguenti al gonfiore della parte lesa che ostacola il flusso di aria in ingresso. Infine, in soggetti ipersensibili, si possono avere sintomi di allergia fino allo shock anafilattico. In questi casi comunque necessario, dopo la consueta valutazione dei parametri vitali, lavare la ferita ed effettuare una medicazione semplice. Lospedalizzazione necessaria ogni qual volta si presentino segni e sintomi di una compromissione estesa e di shock.
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Cap 5 Emergenze ambientali, metaboliche ed infettive Pi grave risulta invece la morsicatura di un serpente velenoso: primo fra tutti la vipera. La vipera europea un serpente lungo circa un metro, di colore grigio-marrone, talora rossastro o giallastro, con una striscia a zigzag sul dorso. La testa triangolare ed pi larga del corpo. E' presente pressocch in tutta Italia, sia in pianura che in media montagna; in inverno va in letargo, per risvegliarsi in primavera. Il suo habitat ideale sono le pietraie, i cumuli di sterpi, l'erba alta, soprattutto delle zone esposte al sole e nelle giornate di sole caldo che seguono un periodo di pioggia. Non attacca mai se non viene disturbata, in genere accidentalmente perch pestata o perch si sente minacciata da una mano incautamente appoggiata su di un sasso vicino. Il morso di vipera non quasi mai mortale per un adulto o per un bambino di et superiore a 6-8 anni; il bambino piccolo, invece, pu subire conseguenze gravi, anche mortali. La gravit dipende dalla quantit di veleno iniettato (minore se la vipera ha da poco morso un altro animale) e dalla sede del morso (pi pericolosi i morsi al collo o alla testa, meno quelli agli arti inferiori). In caso di morso di vipera, sulla pelle sono ben evidenti due forellini distanziati di circa 6-8 mm, da cui fuoriesce sangue misto a siero, circondati da un alone rosso. Ben presto, la zona colpita diviene bluastra, molto gonfia e dolente. Se la quantit di veleno iniettata col morso notevole, possono comparire altri sintomi: pallore e sudazione profusa, brividi, dolore addominale, vomito e diarrea, dispnea, infine, dopo una fase di agitazione, sonnolenza fino al coma.
Il comportamento da tenere esposto di seguito: Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Lavare abbondantemente la ferita con fisiologica, pulire la ferita con una garza senza strofinare troppo e coprirla con materiale sterile Se la ferita ad un arto: o applicare una benda elastica il pi presto possibile; la fascia va applicata dal morso alla radice dell'arto, e deve essere stretta a sufficienza per bloccare la circolazione linfatica (la via attraverso cui il veleno entra in circolo); verificate per che si riesca a sentire il polso periferico per evitare lischemia dellarto o immobilizzare l'arto con una stecca (v. traumi) o evitare qualsiasi movimento dell'arto durante il trasporto o rimuovere la benda solo in Pronto Soccorso, quando disponibile il siero antivipera Se la ferita al collo o alla testa o al tronco NON applicare alcuna benda elastica Coprire il paziente Effettuare RCP se necessario Non incidete la ferita n succhiate o aspirate il sangue: il veleno entra in circolo per via linfatica e solo in piccolissima parte col sangue; inoltre, rischiereste a vostra volta l'avvelenamento per l'entrata in circolo del veleno attraverso lesioni anche piccole della mucosa della bocca! Non somministrate il siero antivipera: si stima che in Europa muoiano pi persone per la scorretta somministrazione del siero che per il morso di vipera! Non date da bere nulla Non fate camminare il paziente che stato morso: ci favorirebbe l'entrata in circolo del veleno
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Apparato digerente genitourinario
Cap 6 Apparato digerente e genitourinario
DESTRA
SINISTRA
Lapparato digerente formato da numerosi organi che svolgono un unico compito: degradare le sostanze immesse con lalimentazione e assimilarle per renderle disponibili a tutte le cellule dell lorganismo come carburante. Esso percorre come un lungo sentiero tutto il corpo, dal torace alladdome. Lapparato genito-urinario svolge invece funzioni riproduttive ed escretorie.
muscolo diaframma milza
Oltre agli organi dellapparato digerente, laddome accoglie anche lapparato genito-urinario che comprende reni, utero, ovaie, prostata e vescica. A copertura e protezione della quasi totalit degli organi addominali esiste una sottile membrana chiamata peritoneo. Per comodit, suddivideremo laddome in quattro quadranti: superiore destro superiore sinistro inferiore sinistro inferiore destro fegato e cistifellea milza e stomaco ovaio e retto ovaio e appendice
Il cibo che ingeriamo non pu essere utilizzato immediatamente come benzina organica. Perch questo succeda, necessario prima frammentare completamente tutti gli alimenti fino a renderli particelle microscopiche, in modo che possano passare nel circolo ematico e da qui arrivare alle cellule. Il processo che porta alla scissione dei componenti del cibo viene chiamato digestione.
Lintestino tenue e lintestino crasso a
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Cap 6 Apparato digerente e genitourinario A tale scopo lavorano: Bocca Faringe e laringe Esofago Stomaco Intestino tenue e intestino crasso (o colon) La bocca la porta di ingresso del cibo; qui il materiale subisce una prima frammentazione mediante la secrezione salivare e la masticazione dentaria. Il bolo cos formato viene spinto dalla lingua prima nella faringe, quindi nella laringe (vie comuni allapparato respiratorio) e infine nellesofago. Lesofago un condotto semi-muscolare che si trova dietro la trachea; grazie allazione dellepiglottide (una membrana che chiude la trachea ad ogni deglutizione) il cibo viene immesso nellesofago e non nelle vie aeree inferiori. Dallesofago il bolo giunge nello stomaco che rimescola gli alimenti e che svolge una funzione di deposito temporaneo. E nellintestino tenue e crasso che avviene la vera fase di microframmentazione e di assorbimento delle particelle solide e dei liquidi, grazie allaiuto delle secrezioni digerenti prodotte da fegato e pancreas; ci che resta non serve e viene quindi espulso con le feci. Lapparato riproduttivo e urinario sono spesso associati in un unico sistema complesso. Gli organi che ne fanno parte infatti nelluomo interagiscono fra loro svolgendo mansioni delluno o dellaltro apparato. Nella donne invece i due sistemi sono distinti. Lapparato urinario comune nei due sessi; esso formato da: Reni Ureteri Vescica Uretra posizionati nella parte posteriore e laterale delladdome depurano il sangue dalle scorie metaboliche e producono urina; sono due tubicini di piccolo calibro che originano dai reni e terminano nella vescica. Trasportano lurina fino alla vescica; posta nella pelvi, ovvero nella parte inferiore delladdome e rappresenta il deposito dellurina prima dellespulsione; un piccolo tubo che dalla vescica sbocca allesterno permettendo lespulsione delle urine.
Il compito dellapparato urinario consiste nel depurare il sangue dalle scorie metaboliche e nelleliminazione delle stesse attraverso la produzione di urina. Il sistema riproduttivo si trova nella pelvi adagiato sulle ossa del bacino. Nelluomo lapparato riproduttivo formato da: Prostata ha il compito di produrre un liquido che, unendosi in un secondo momento con quello prodotto dalle vescichette seminali dar origine allo sperma; Vescichette seminali anchesse concorrono alla produzione, insieme alla prostata del liquido spermatico; Testicoli contenuti nel sacco scrotale, hanno la funzione di produrre le cellule riproduttive maschili, gli spermatozoi; Pene lorgano comune alla via escretrice e riproduttiva dellorganismo maschile. Attraverso luretra, che scorre allinterno di esso, passano sia lurina che il liquido seminale in fase di eiaculazione. 87
vescica vescichette seminali
prostata
testicoli
Cap 6 Apparato digerente e genitourinario Lapparato riproduttivo femminile comprende invece: Ovaie poste a lato dellutero sono ghiandole che producono la cellula uovo ovvero lelemento riproduttivo femminile; Tube o salpinge uniscono le ovaie allutero permettendo cos il passaggio dellovulo fecondato nella sua sede definitiva; Utero poggia sulla vescica e rappresenta il sacco protettivo e nutritivo in cui crescer lembrione; Vagina lorgano riproduttivo femminile.
tube ovaie
utero
Il suo funzionamento regolato dalla secrezione ciclica di una serie di ormoni che inducono lintero sistema a vescica vagina modificazioni anatomiche e funzionali mensili. In breve, ogni mese lorganismo si prepara ad accogliere il prodotto del concepimento nel migliore dei modi cos da essere in grado di nutrirlo e proteggerlo. Lutero, cio lorgano che ha il compito di crescere lembrione, si ispessisce e si arricchisce di vasi sanguigni (nutrimento); al termine del ciclo se lovulo femminile non stato fecondato, lutero perde tutto ci che ha acquistato in vista della gravidanza. Questa perdita si manifesta con la mestruazione e il processo riprende da capo. A causa della posizione intra-addominale dellapparato riproduttore, le patologie correlate danno sintomi e segni spesso aspecifici: dolore addominale, nausea e vomito. Per quanto riguarda la sfera femminile, un segno pi chiaro la perdita di sangue dalla vagina (metrorragia), segno che va comunque distinto dal normale ciclo mestruale. Tratteremo pi approfonditamente la questione nel capitolo sulle emergenze osterico-ginecologiche. Tutte queste comunque si manifestano con i soliti sintomi e segni di shock e di addome acuto. Riconoscerli quindi pi importante che incaponirsi sulla diagnosi.
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LESAME DELLADDOME
Lesame obiettivo si prefigge lo scopo di individuare la fonte patogena attraverso la raccolta dei sintomi, lispezione, lauscultazione e la palpazione. Come abbiamo gi visto in precedenza, il sintomo dolore risulta di fondamentale importanza per risalire alla sede sofferente; purtroppo questa regola non valida per la regione addominale. Lesame obiettivo in questo caso mostra infatti una particolare complessit legata alla singolare innervazione dolorifica che rende molto difficoltoso risalire allorgano malato; se vero che una terminazione nervosa raggiunge generalmente un solo organo (e di conseguenza il tipo di dolore e la sua sede potranno facilmente ricondurre alla fonte), nelladdome un filamento pu sfioccarsi su pi visceri e determinare quindi un dolore diffuso che mal correla con la sede algogena. Per tali motivi la trattazione in questo manuale sar rapida e limitata.
ISPEZIONE DELLADDOME
La tappa primaria di qualsiasi valutazione medica deve sempre essere losservazione complessiva del malato. La postura, lespressione del volto, la colorazione della cute e lispezione diretta delladdome possono infatti indirizzare verso una determinata patologia. POSTURA Il dolore aumenta generalmente quando la muscolatura addominale si contrae; caratteristicamente quindi il paziente tender ad assumere una posizione che detenda i muscoli, raccogliendo le gambe al petto. Laspetto del paziente rappresenta fondamentale parametro di gravit. il primo
ESPRESSIONE DEL VISO COLORAZIONE CUTE
Come gi spiegato altrove, la cute itterica (gialla) indica un accumulo di bilirubina riconducibile ad una patologia epatica o biliare (epatite, cirrosi, colica biliare). Lispezione si basa sulla semplice osservazione della parte anatomica in studio; i particolari da valutare sono legati alla colorazione della pelle, alleventuale gonfiore addominale, alla presenza di evidenti asimmetrie.
ISPEZIONE
PALPAZIONE SUPERFICIALE
Dal momento che laddome non un involucro rigido, palpandolo si possono tastare molti degli organi che contiene determinandone quindi forma e dimensioni. Al soccorritore interessa verificare la rigidit della parete addominale e individuare il punto dolente; tutte le restanti valutazioni sono di pertinenza strettamente chirurgica. E sempre sconsigliabile palpare laddome di una donna incinta, primo perch non saremmo in grado di desumerne alcuna informazione e secondo perch non abbiamo alcuna preparazione ad hoc. E sufficiente far sdraiare il malato in posizione supina, scoprire e osservare attentamente laddome palpandolo delicatamente come in figura. Paziente supino Scoprire laddome Palpare col palmo aperto delicatamente
Vedremo pi avanti come si possono riconoscere tramite lesame del paziente lemergenza addominale e laddome acuto.
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PATOLOGIE DELLADDOME
Le malattie gastro-intestinali, anche se raramente mortali, sono spesso molto difficili da diagnosticare perfino per un bravo medico. I sintomi e i segni sono infatti quasi tutti uguali e non permettono quindi di distinguere lorigine del dolore. Ci soffermeremo sulladdome acuto, sulle emorragie gastro-intestinali e sulle emergenze ostetricoginecologiche.
ADDOME ACUTO
Col termine addome acuto si indica una condizione patologica caratterizzata dal coinvolgimento del peritoneo; linteressamento di questa membrana indica che la malattia si estesa a tutti gli organi addominali con conseguente rischio di decesso per il paziente. Laddome acuto dunque non di per s una patologia; pi che altro rappresenta lespressione clinica di pi patologie accomunate dal coinvolgimento peritoneale. Quasi tutte le malattie che colpiscono laddome possono, una volta che si diffondono, portare ad un quadro di addome acuto. Le principali sono: Peritonite e infezioni diffuse in genere (gastroenteriti, appendiciti, ecc) Occlusione intestinale Perforazione di un organo Infarto intestinale Traumi addominali Emorragie Intossicazioni alimentari e/o avvelenamento.
Tutte queste malattie si manifestano con generici segni e sintomi di shock, senza per alcuna caratteristica particolare che permetta a un soccorritore di distinguerne lorigine precisa. A prescindere dalla causa che lo ha scatenato laddome acuto si manifesta sempre con un dolore addominale sospetto. SEGNI E SINTOMI Segni e sintomi di shock Malessere generale e spossatezza Dolore addominale: sordo mal localizzato che costringe il paziente ad accovacciarsi flettendo le gambe sulladdome Addome teso alla palpazione e fortemente reattivo (il paziente reagisce alla pressione digitale con grande sofferenza) Laddome acuto va sempre trattato come unemergenza non differibile proprio perch rappresenta la manifestazione di patologie gravi . La rilevazione di segni di shock deve indurci comunque a velocizzare il trasporto in ospedale. La rottura di un aneurisma dellaorta addominale rappresenta senzaltro il caso pi grave perch rapidamente evolutivo.
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ANEURISMA DELLAORTA ADDOMINALE

Laorta una grossa arteria (di quasi 3 centimetri di diametro) che origina dal ventricolo sinistro e che trasporta il sangue ossigenato in tutto lorganismo. Essa percorre tutto il nostro corpo dal torace alladdome, dove si biforca per scendere negli arti inferiori. Quando la sua parete perde elasticit e robustezza, tende a dilatarsi formando una sacca chiamata aneurisma. Tutti i pazienti con ipertensione arteriosa, diabete mellito e in generale problemi alla circolazione possono soffrire di aneurisma dellaorta addominale (AAA). La parete dellaorta, nel punto in cui si dilata, pi fragile e alla lunga pu fissurarsi o addirittura rompersi completamente dando origine ad unemorragia tale da essere mortale. Unemorragia del genere va dunque trattata in un tempo brevissimo. I sintomi e i segni, oltre a quelli gi citati di shock emorragico, si possono dedurre facilmente:
SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza fino al coma Ipotensione arteriosa e tachicardia segni di shock Dispnea e tachipnea Sudorazione fredda Arti inferiori: freddi pallidi o cianotici dolenti assenza dei polsi periferici (femorale, popliteo e pedidio) In caso di shock quindi, la presenza di arti inferiori freddi, cianotici e in cui impossibile sentire i polsi arteriosi periferici deve farci sospettare un aneurisma dellaorta addominale in rottura e di conseguenza indurci a una rapidissima ospedalizzazione. Il comportamento lo stesso di tutti gli stati di grave shock. Il codice sempre ROSSO. Purtroppo un paziente con AAA rotto ha scarsissime possibilit di arrivare vivo in ospedale vista la quantit di sangue che rapidamente perde. In caso di fissurazione invece, le chance di salvezza sono legate alla velocit con cui il malato arriva in sala operatoria.
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PATOLOGIE DELLAPPARATO URINARIO

Le malattie che colpiscono lapparato urinario sono generalmente benigne e difficilmente rappresentano unemergenza assoluta. Per questo ci soffermeremo poco su questo tema. Al contrario di quanto avviene per le altre patologie addominali, in questo caso il sintomo dolore rappresenta spesso un buon indice diagnostico; pu infatti essere caratteristico di una determinata condizione patologica. Qualche definizione: Disuria Pollachiuria Stranguria dolore alla minzione frequente e immotivato stimolo a urinare sensazione di fastidio a urinare
Questi tre sintomi si manifestano molto frequentemente nelle patologie pi comuni dellapparato urinario; riconoscerle significa spesso poter azzardare una diagnosi. Colica renale causata dalla presenza di uno stop al naturale sbocco dellurina dal rene alla vescica; tale impedimento spesso rappresentato da un calcolo, ovvero un sassolino di materiale che si deposita dove non dovrebbe. La sensazione dolorifica in questo caso molto violenta e i motivi sono correlati alla continua contrazione della muscolatura delluretere nel tentativo di spingere in vescica loggetto che ostruisce. Il paziente riferir quindi un intenso dolore al fianco, che si irradia anteriormente e verso linguine e che tende ad aumentare e ridursi come una morsa; a questo si aggiungono dolore alla minzione (disuria), sensazione di dover continuamente urinare (pollachiuria) e a volte saranno presenti anche tracce di sangue nelle urine (ematuria); il paziente tipicamente molto agitato e in continuo movimento alla ricerca di una posizione che alleggerisca il suo dolore (posizione antalgica). Lassenza di una posizione antalgica associata ai sintomi riferiti dal paziente consentono di azzardare una diagnosi. La colica renale pu risolversi spontaneamente se il nostro organismo riesce alla fine ad espellere il calcolo; in ogni caso non compromette mai i parametri vitali e non rappresenta quindi unemergenza. Infezioni delle vie urinarie si tratta di infezioni spesso batteriche assolutamente benigne. La forma pi frequente la cistite che si manifesta tipicamente nelle donne (per motivi anatomici). La sintomatologia caratterizzata da disuria o stranguria, pollachiuria, a volte lieve ematuria, febbre e malessere generale. Manca il caratteristico dolore della colica renale. Anche in questo caso non esiste motivo di urgenza. Tumori come per tutti gli altri organi, anche quelli dellapparato urinario possono essere colpiti dalla patologia tumorale. Le forme neoplastiche sono tante e della pi varia natura; quindi superfluo trattarle in questo testo. Lemergenza in questi casi correlata alleventualit di una massa addominale che causa un addome acuto da occlusione intestinale o di un importante sanguinamento. Il comportamento da tenere in questi casi non presenta comunque variazioni rispetto a tutte le altre forme di urgenza. Insufficienza renale lincapacit acuta o cronica del rene a svolgere le sue funzioni depurative pu essere causa di grossi problemi. Le cause che portano allinsufficienza renale sono moltissime e spaziano a 360 (legate a ipovolemia/ipotensione prolungate per lo pi, ma anche infettive, tossiche, neoplastiche, congenite, ecc.). La perdita totale della depurazione renale costringe il paziente alla dialisi. Linsufficienza renale acuta pu condurre al coma (come uremico) per accumulo di metabolici tossici non pi eliminati con le urine. Ipertrofia prostatica anche se non fa parte dellapparto urinario, le patologie prostatiche si ripercuotono inevitabilmente sulla funzione escretrice. Allinterno della prostata infatti decorre la prima porzione delluretra maschile; ogni rigonfiamento prostatico comporter quindi una difficolt nella minzione. Caratteristici sono lipertrofia prostatica benigna, prostatiti o tumori della prostata. 92
EMORRAGIE
Per emorragia si intende la perdita di sangue da un vaso. Si classificano in: ARTERIOSE il sangue esce a zampillo seguendo le contrazioni del cuore VENOSE esce a macchia dolio e in modo continuo emorragie di sangue arterioso e venoso insieme MISTE A seconda della provenienza, si distinguono poi: EMORRAGIE ESTERNE il sangue fuoriesce direttamente allesterno in prossimit di una ferita. EMORRAGIE INTERNE il sangue che sgorga si raccoglie in spazi e cavit interne non comunicanti con lesterno. INTERNE ESTERIORIZZATE il sangue che proviene dallinterno esce percorrendo una via che comunica con lesterno. Tra queste ultime, le pi importanti derivano proprio dalladdome:
EMATEMESI
Sangue rosso vivo o scuro emesso dalla bocca e proveniente dal primo tratto dellapparato digerente (esofago, stomaco e duodeno).
1. Le patologie che pi comunemente danno un emorragia di colore rosso vivo dalla bocca sono la perforazione di unulcera gastrica o duodenale e la rottura di varici esofagee; questultima legata alla fragilit delle arterie dellesofago dovuta alla presenza di una grave malattia del fegato (ad es. cirrosi). La perdita acuta di sangue pu essere molto abbondante e va quindi trattata come unemergenza. 2. La presenza di sangue scuro (chiamato vomito caffeano perch assomiglia ai fondi di caff) invece indica unemorragia cronica, ovvero la perdita goccia a goccia di piccole quantit di sangue da un punto non specificato dellapparato digerente. Proprio perch si tratta di unemorragia lenta, il sangue assume una colorazione quasi nera dovuta alla sua digestione (processo che richiede tempo e che quindi impossibile per unemorragia acuta).
MELENA
Sangue scuro digerito misto a feci emesso dal retto e proveniente dallultimo tratto dellapparato digerente (intestino tenue e crasso). Anche in questo caso si tratta di unemorragia cronica e tanto lenta da permettere la digestione del sangue perso. Spesse volte ematemesi e melena si manifestano insieme. Sangue rosso vivo proveniente dal retto. Frequentemente si tratta di emorroidi, polipi o tumori del retto. Emissione di sangue dalla vagina. Tutte le patologie dellutero compresa la gravidanza a rischio di aborto possono causare questo tipo di emorragia. Fuoriuscita di sangue con le urine; proviene dalle vie urinarie ed di solito la conseguenza di una colica renale.
PROCTORRAGIA
METRORRAGIA
EMATURIA
Altre importanti emorragie interne esteriorizzate sono:

EMOTTISI-EMOFTOE Sangue rosso vivo emesso dopo un colpo di tosse proveniente dai
polmoni. Infezioni (tipica la tubercolosi), tumori e traumi toracici (con PNX) possono causare questemorragia polmonare.
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EPISTASSI Emissione di sangue dal naso. Generalmente associata a patologie benigne, pu essere anche un segno di una crisi ipertensiva e della frattura della base cranica. Fuoriuscita di sangue dallorecchio. Anche in questo caso, la causa pi grave la frattura della base cranica.
OTORRAGIA
I sintomi e i segni si manifestano quando la massa ematica circolante comincia ad essere insufficiente; si ha quindi uno shock ipovolemico. Il comportamento da tenere dipende dalla natura dellemorragia (esterna o interna, arteriosa o venosa), dalla quantit di sangue perso (ammesso che sia possibile quantificarlo) e soprattutto come sempre dalle condizioni del paziente. In caso di emorragia esterna possibile ridurre la fuoriuscita di sangue mediante la compressione diretta della ferita e, in caso di emorragia arteriosa, di punti particolari detti punti di emostasi in cui larteria, scorrendo superficialmente, pu essere chiusa dalla pressione esterna; questi corrispondono ai principali polsi arteriosi. La compressione andr effettuata a valle della ferita in caso di emorragia venosa e a monte nel caso sia arteriosa. Lutilizzo di cinghie e lacci (o cravatte, cinture e stringhe) va limitato ai casi di emorragia arteriosa massiva. Ricordatevi di allentare la stretta ogni 15 minuti (per 2 min circa) per permettere lossigenazione cellulare. In caso di emorragia interna invece (esteriorizzata o non) necessario valutare a fondo i parametri vitali al fine di riconoscere tempestivamente un eventuale stato di shock (vedi sistema cardio-circolatorio: comportamento nello shock).
In caso di emorragia esterna, il protocollo prevede i seguenti quattro passi: Compressione locale con bendaggio da non cambiare mai Sollevamento dellarto o della parte interessata Ricerca e compressione dei punti di emostasi (vedi figura) Solo come ultima manovra, utilizzo del laccio/cinghia emostatica con le seguenti linee guida: a) segnare lorario di applicazione b) allentare la stretta ogni 15 minuti per 1 minuto circa 94
PATOLOGIE GINECOLOGICHE
Per la sua posizione intra-addominale, le malattie ginecologiche danno sintomi e segni spesso aspecifici del tutto simili a patologie di altri organi: dolore addominale, nausea e vomito. Un segno pi chiaro la perdita di sangue dalla vagina (METRORRAGIA), segno che va comunque distinto dal normale ciclo mestruale. Lemorragia vaginale o uterina pu essere causata da una serie infinita di patologie; elencarle non ha molto senso, sufficiente ricordare le principali: gravidanza extra-uterina, minaccia di aborto, rottura di utero o di ovaia. Tutte queste comunque si manifestano con i soliti sintomi e segni di shock e di addome acuto. Riconoscerli quindi pi importante che incaponirsi sulla diagnosi.
GRAVIDANZA E PARTO
Il parto lunica urgenza non patologica; si tratta infatti di un processo del tutto fisiologico che nulla ha a che vedere col campo della malattia. Al giorno doggi, lassistenza medica durante la gravidanza non pi un privilegio di pochi ma estesa a tutte le madri in attesa, italiane e straniere. Per questo motivo far partorire qualcuno a casa o in ambulanza diventato di gran lunga levento pi raro per il soccorritore. Nonostante ci la responsabilit di due vite insieme rende il parto extraospedaliero un serio problema per lequipe di primo soccorso. Ad accrescere la paura si aggiunge anche la consapevolezza che, nel caso in cui qualcosa non vada per il verso giusto, il soccorritore non avrebbe alcun mezzo per prestare aiuto; lunica correre in ospedale.
LA GRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO
Il bambino in fase di sviluppo cresce in un organo materno dotato di spessa parete muscolare chiamato utero e prende il nome di feto. Al termine del periodo di gravidanza, l'utero inizia a contrarsi e a dilatarsi a livello della cervice, per consentire al prodotto del concepimento di fuoriuscire mediante l'attraversamento della vagina o canale del parto. Nel corso della gravidanza, parallelamente al feto, si sviluppa un organo formato sia da tessuti materni che fetali, la placenta, che consente gli scambi metabolici e dell'ossigeno tra sangue materno e quello fetale. Il sangue materno non circola attraverso il corpo del feto, che ha un proprio sistema circolatorio: il sangue fetale attraversa la placenta, viene a contatto con il sangue materno, effettua gli scambi e torna al feto tramite i vasi contenuti nel cordone ombelicale. Durante la gravidanza, il feto racchiuso e protetto da una membrana chiamata sacco amniotico, contenente il liquido amniotico in quantit compresa fra i 500 e i 1500 ml (media 800 ml). 95
Cap 6 Apparato digerente e genitourinario La gravidanza a termine ha durata di 9 mesi; per la precisione lunit di misura la settimana e il termine compreso tra 37 e 40 settimane e viene conteggiata a partire dal primo giorno dopo l'ultima mestruazione. Si usa dividere lintero periodo in tre trimestri: PRIMO TRIMESTRE E la fase pi delicata, si gettano infatti le fondamenta di tutti gli organi vitali. Inoltre durante questa prima fase avviene limpianto dellembrione alle pareti dellutero; di conseguenza traumi e urti possono provocare il distacco della cellula e laborto. SECONDO TRIMESTRE: Viene completata la messa a punto di molti organi; lultimo ad entrare in funzione il polmone. TERZO TRIMESTRE: E la fase finale dellassemblaggio; il feto cambia posizione (si mette a testa in gi) in preparazione al parto. Una volta giunto il termine di gravidanza, il corpo della donna si appresta a espellere il feto ed entra in travaglio. Per travaglio si intende un periodo pi o meno lungo (da un paio di ore a una giornata intera) durante il quale il collo dellutero comincia a dilatarsi per permettere il passaggio della testa del feto; in genere dura una decina di ore in caso di primo figlio, mentre pu essere brevissimo al secondo. La cos detta rottura delle acque indica la lacerazione del sacco amniotico e la fuoriuscita del liquido che protegge il nascituro dagli urti; il bimbo pronto ad uscire.
Tempi fisiologici di evoluzione del parto normale non complicato: Periodo Prodromico Caratteristiche Durata Primipara Multipara circa 5 ore circa 2 ore 20-30 min circa 20 min
Ha inizio quando le contrazioni divengono ritmiche , circa 8 coordinate e percepite come sensazione fastidiosa ore Corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale. Si compone di tre fasi (accelerazione, massima attivit, 4-5 ore decelerazione). Le contrazioni divengono sempre pi valide, frequenti e prolungate, ed il dolore aumenta di intensit. Le contrazioni uterine sono molto ravvicinate, intense e circa 1 prolungate. ora Consiste nell'espulsione o nell'estrazione degli annessi fetali circa 20 dall'organismo materno dopo l'espulsione del feto. min
Dilatante
Espulsivo Secondamento
Le doglie sono causate dalle contrazioni uterine, e sono descritte come un dolore nella parte bassa della schiena. Con il proseguire del travaglio, il dolore diventa pi percepibile e localizzato nell'addome inferiore. Sono parametri fondamentali da tenere monitorati: Durata delle contrazioni (tempo intercorso tra l'inizio di una contrazione e il rilassamento dell'utero) Intervallo o frequenza della contrazione (tempo intercorso tra l'inizio di una contrazione e la contrazione successiva)
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IL PARTO A DOMICILIO
La cosa pi importante da valutare, accertare se il parto sia realmente imminente o se vi sia ancora un certo tempo a disposizione. Raccogliere tutte le informazioni utili al fine di capire di quanto tempo si ha a disposizione prima della fase espulsiva : 1. Et e data prevista del parto (termine della gravidanza) 2. A che settimana arrivata la gravidanza 3. Prima gravidanza o successiva? (il travaglio nella prima gravidanza dura 16-17 ore, ed come abbiamo gi visto molto pi breve ad ogni gravidanza successiva) 4. Da quanto tempo sono cominciate le doglie, quale il loro intervallo, la durata e se si gi verificata la rottura delle acque. 5. Verificare le eventuali perdite ematiche e il colore del liquido amniotico (liquido tinto di meconio liquido acqua di roccia) 6. Sente il bisogno di defecare? (valutazione dei premiti, bisogno di spingere) 7. Controllare se vi presentazione della testa del bambino o la dilatazione della cervice uterina (paziente supina a gambe divaricate) Il liquido amniotico generalmente chiaro (color acqua di roccia): un liquido verdastro o giallomarrone (liquido tinto di meconio) pu indicare sofferenza respiratoria fetale durante il travaglio Se questa prima indagine ha evidenziato che siamo nelle strette vicinanze del parto (contrazioni con frequenza di 2 minuti o inferiore, testa del bambino visibile allispezione o dilatazione di circa 910 cm e irrefrenabile senso di spingere), NON si deve procedere al trasporto della paziente ma dobbiamo prepararci perch il bimbo nascer in casa. In verit il compito di medici, infermieri e soccorritori si esaurisce nella sola assistenza al parto; se non avvengono complicanze infatti la natura perfettamente in grado di cavarsela da sola. Il soccorritore deve quindi solamente fungere da controllore esterno. Lambulanza dotata di un particolare kit per il parto durgenza perch utto il materiale da utilizzare in questo frangente deve essere sterile per evitare la contaminazione batterica del neonato (il bimbo infatti non possiede ancora anticorpi). Questo kit contiene : Alcune paia di guanti chirurgici sterili e camici sterili teli sterili una piccola pompetta di gomma per aspirare le secrezioni dalla bocca e dal naso del piccolo due pinze (Klemmer o Clamp) per chiudere (clampare) il cordone ombelicale una coperta per avvolgere il bambino e tenerlo al caldo Alcuni pannolini sigillati per assorbire il sangue e le secrezioni materne
COMPORTAMENTO

mantenere la calma Osservare l'ambiente circostante, cercando di ottenere la maggior riservatezza possibile per la madre posizionare la paziente supina sul letto a gambe divaricate (meglio con il fianco dx leggermente sollevato -> posizione ginecologica) Indossare gli indumenti chirurgici protettivi (guanti, camice, cappellino, visiera) preparare il kit del materiale necessario
Fate in modo che ci sia sempre qualcuno alla testa della madre, per fornire supporto emotivo, ma soprattutto per monitorare i parametri vitali 97
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FIGURA 1
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la contrazione uterina spinge il feto verso lesterno; la prima parte che compare la testa del piccolo. Questa effettivamente la porzione pi grossa dellintero corpo del feto. Una volta uscita la testa quindi il resto non dovrebbe creare problemi. - Sostenere la testa del neonato delicatamente - Mai tirare a s il corpo del feto per aiutarne lespulsione Il feto ha ancora tutto il corpo nellutero materno. Finch non completamente fuori non respira. Non bisogna quindi preoccuparsi se la colorazione della sua pelle sar cianotica ( normale). Rimuovere il cordone ombelicale dal collo del bimbo (pu essere avvolto al collo del feto) Controllare le vie aeree e utilizzare la pompetta per laspirazione per pulire a fondo le vie aeree Le contrazioni successive completano lespulsione del feto. Il compito del soccorritore resta quello di seguire la fuoriuscita del bambino sostenendo il suo corpo. Aiutare la madre nell'espulsione delle spalle sostenendo il capo del bambino in posizione lievemente inferiore all'apertura vaginale Sostenere il corpo del neonato senza tirare A questo punto il bimbo completamente fuori dallutero e cerca di respirare. Il liquido in cui era contenuto per gli ostruisce le vie aeree e va dunque rimosso. Tenere il bimbo con la testa verso il basso per facilitare la fuoriuscita di liquido Clampare il cordone ombelicale col klemmer sterile Finch il cordone ombelicale non clampato, ricordarsi di mantenere il corpo del bimbo pi in basso rispetto al corpo materno per evitare il sequestro di sangue dal feto alla madre. 98
FIGURA 2
FIGURA 3 e 4
FIGURA 5 e 6
Cap 6 Apparato digerente e genitourinario Cura iniziale del neonato Ricordarsi sempre di chiudere il cordone ombelicale come prima manovra (entro 1-2 min dalla nascita). Durante tutto il tempo che trascorre tra la nascita e il clampaggio del cordone infatti il sangue fetale passa nel corpo materno; ogni istante trascorso equivale quindi a una certa quantit di sangue fetale perso. Il clampaggio prevede lutilizzo di due pinze klemmer : posizionare prima la pinza in prossimit del feto (circa 15 cm) e secondariamente quella vicino al corpo materno (a circa 15 cm dallaltra); non strizzare mai il cordone in direzione del feto,ma in direzione della madre; questo perch al momento del taglio in ospedale non ci siano schizzi di sangue. NON TAGLIATE MAI IL CORDONE OMBELICALE a meno che non sia necessario per svolgerlo dal collo o non si debba effettuare una RCP sul neonato medesimo. I motivi sono in realt solamente burocratici (chi taglia il cordone infatti per legge la persona che deve fare la denuncia di nascita allanagrafe) Il neonato va ora coperto con cura per evitare la disidratazione e labbassamento della temperatura corporea e dato alla madre. NON opportuno lavare il neonato, in quanto preferibile che mantenga lo strato di vernice caseosa protettivo fino al suo arrivo in ospedale. Ricorda di annotare, ai fini legali, la data e lora della nascita, quando cio il bambino stato espulso completamente. Il neonato va adagiato su un fianco, con la testa posizionata leggermente pi in basso rispetto al corpo: in questo modo viene favorito il drenaggio delle secrezioni dalla bocca e dal naso. 1. Controllare che la respirazione del bambino sia regolare ed efficace. - NON tenete il bimbo per i piedi - NON dategli delle pacche sul sedere. 2. se (e solo se) il bambino non piange entro 30 secondi dalla nascita - stimolazione alla respirazione tramite frizionamento (dolce) della schiena Valutazione del neonato La vitalit del bambino viene valutata uno e cinque minuti dopo la nascita mediante una scala di valutazione detta Indice di Apgar che, valutando cinque segni clinici ed attribuendo ad essi un punteggio da 0 a 2, consente sommando i vari punteggi di collocare il neonato in tre diverse fasce. 0 1 2 ASPETTO
Colore della pelle
Cianotico o pallido Assente Nessuna risposta Debole Assente
Rosa o colore tipico del Rosa o colore tipico del neonato (mani e piedi blu) neonato in tutto il corpo Inferiore a 100 battiti/minuto Superiore a 100 battiti/min
PULSAZIONI
Frequenza cardiaca
GRIMACE
smorfia, tosse, pianto
Piange; Qualche movimento; Piange; vigoroso; tossisce; smorfie starnutisce Alcuni segni di flessione alle Attivo; buon movimento estremit delle estremit Lento e irregolare Normale; piange
ATTIVITA
Tono muscolare
RESPIRO
Respirazione
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Cap 6 Apparato digerente e genitourinario "FASCE" di vitalit: Tra 0 a 3 indica una sofferenza grave, che pu necessitare del supporto PBLS o ACLS Tra 4 e 6 indica una sofferenza moderata Tra 7 e 10 indica una sofferenza molto lieve o assente La maggior parte dei neonati presenta un punteggio compreso fra 7 e 9 alla valutazione del primo minuto, e tra 8 e 10 alla seconda ai cinque minuti. Qualunque neonato che dopo cinque minuti presenti un punteggio uguale o inferiore a sette, dovr essere rivalutato anche ai dieci minuti.
Caratteristiche del neonato a termine:

Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Frequenza respiratoria Lunghezza Peso Peso della placenta Lunghezza del cordone ombelicale
Range 120-160/min 80-50 mmHg 30-50/min 48-52 cm 2800-4000 gr 600 gr 55 cm
Assistenza alla madre nel post-partum A. SECONDAMENTO: consiste nell'espulsione della placenta con la parte di cordone ombelicale ad essa collegato, del sacco amniotico e dei tessuti di rivestimento dell'utero. Non necessario attendere che la placenta esca per procedere col trasporto dei due pazienti, ma se ci dovesse verificarsi conservate tutti gli annessi in sacchetti di plastica con l'indicazione del contenuto. B. CONTROLLO DELLE EMORRAGIE VAGINALI: l'espulsione della placenta sempre accompagnata da emorragia uterina che defluisce attraverso la vagina. Procedere come segue: Porre un assorbente igienico sull'apertura vaginale senza inserire nulla nella vagina Chiedere alla madre di abbassare le gambe e unirle. Massaggiare delicatamente l'addome fino a quando non si avverte la comparsa di una massa delle dimensioni di un pompelmo: l'utero si contratto (formazione del globo di sicurezza) L'allattamente del neonato favorisce le contrazioni uterine e l'arresto dell'emorragia. Tuttavia, controllare sempre con un dito che il palato del neonato sia normale C. SUPPORTO EMOTIVO: restate vicini alla madre per tutte le fasi del parto. L'assistenza alla puerpera non termina con il controllo dell'emorragia vaginale. Monitorate i parametri vitali e curate la pulizia soprattutto del volto e delle mani della madre. Trasporto in ospedale E obbligatorio comunque controllare i parametri vitali della madre e del neonato prima di muoversi. Il trasporto deve essere effettuato con cautela; il neonato infatti ancora legato alla madre dal cordone ombelicale. Se i parametri vitali dei due pazienti lo permettono possibile trasportarli sia sdraiati che seduti. Non consigliabile invece far camminare la neomamma. Il codice sempre ROSSO. Se non dovesse esserci la necessit di un parto a domicilio si consiglia di trasportare la puerpera in posizione di decubito laterale SX (fianco SX) in quanto il peso del feto non grava sulla vena cava inferiore (che passa a DX della colonna vertebrale), fatto che potrebbe portare ad abbassamento della PA e stato di shock. 100
COMPLICANZE DEL PARTO

Nonostante siano rare, le complicanze connesse al parto sono molto numerose. Il comportamento da tenere in questo caso quello classico dellemergenza seguendo la sequenza ABCDE sia per la madre che per il neonato. Le complicanze pi comuni sono: - Eclampsia - Parto podalico (il feto non si girato ed esce di piedi) - Parto gemellare - Parto pretermine - Emorragia materna (distacco di placenta, placenta previa, ecc) - Morte intrauterina (il feto nasce morto e va rianimato) In tutti i casi necessario riconoscere lemergenza e procedere al trasporto durgenza in una struttura che contenga un reparto di Terapia intensiva generale e neonatale. E buona norma contattare la Centrale Operativa 118. GESTOSI ED ECLAMPSIA Gestosi ed eclampsia meritano una breve trattazione a parte vista la gravit della situazione e il rischio di decesso per madre e figlio. La gestosi una patologia della gravidanza che si manifesta generalmente nellultimo trimestre con unipertensione arteriosa materna di origine sconosciuta; essa pu sfociare nella crisi eclamptica da trattare come unemergenza assoluta. DEFINIZIONI Per gestosi si intende una sindrome che compare nella seconda met della gravidanza, caratterizzata da: aumento della pressione arteriosa (ipertensione), perdita di proteine con le urine (proteinuria), gonfiori agli arti inferiori (edemi) alterata coagulazione (rischio emorragico). Le cause della malattia, ancora in parte sconosciute, sono da ricercarsi in alterazioni della placenta che, danneggiata, libera in circolo varie sostanze tossiche. La complicanza principale e pi pericolosa rappresentata dalla crisi eclamptica. SEGNI E SINTOMI Alterazione dello stato di coscienza fino al coma o alla crisi convulsiva Dolori addominali diffusi Nausea e vomito Quadro di addome acuto Crisi ipertensiva Parto prematuro distacco di placenta morte intrauterina La crisi eclamptica rappresenta unemergenza assoluta e va immediatamente ospedalizzata. Il rischio infatti rappresentato dalla morte sia della madre che del feto; lunica terapia consiste nellindurre il parto il pi presto possibile. Il comportamento da tenere non si scosta dal normale approccio a qualsiasi emergenza. La struttura ospedaliera di competenza dovr essere dotata di un reparto di patologia neonatale e di una terapia intensiva. Il codice di invio naturalmente ROSSO.
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Cap 6 Apparato digerente e genitourinario Urgenze prima del parto Tipo di urgenza Segni e sintomi Pressione arteriosa elevata Edemi periferici (gambe) Eccessivo aumento ponderale Rigonfiamento al volto, mani, piedi Trattamento
Trasportare la pz. al pi presto in ospedale
Quando il disturbo grave: Pre-eclampsia ed eclampsia Cefalea Ipersensibilit alla luce Disturbi della vista Dolori ai quadranti addominali superiori Apprensione, agitazione
Se la paziente presenta convulsioni o alterazioni del sensorio: ABC Posizione laterale di sicurezza Ossigeno ad alto flusso maschera
in
La pre-eclampsia si distingue dall'eclampsia per l'insorgenza di convulsioni o coma. Emorragia eccessiva antepartum Emorragia massiva dalla vagina Dolori e sintomi simili al travaglio di parto, in caso di placenta previa (distacco prematuro della placenta) Segni dello shock 1. Paziente in decubito laterale sx 2. Curare lo shock 3. NON chiudere la gambe della donna 4. Porre un assorbente all'apertura vaginale. NON inserire nulla in vagina 5. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione 1. Trasportare la paziente immediatamente 2. Paz. in posizione antishock 3. Trattare lo shock 4. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione
Gravidanza ectopica
Dolore addominale acuto Emorragia vaginale Segni dello shock
Rottura dell'utero
Sensazione di lacerazione all'interno dell'addome Dolore Travaglio prolungato Emorragia di lieve entit Shock
1. 2. 3. 4.
Ossigeno ad alta concentrazione Trasporto immediato Trattare lo shock Eventuale RCP
Aborto
Dolori addominali crampiformi Emorragia moderata o grave A volte emissione di frammenti di tessuto e di sangue dalla vagina
1. Ossigeno in maschera ad alta concentrazione 2. Rilevare e monitorare i parametri vitali 3. Controllare l'emorragia 4. Trasporto immediato della paziente 5. Trattare lo shock 6. Fornire supporto emotivo
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Cap 6 Apparato digerente e genitourinario Incidenti in gravidanza Anamnesi del tipo di incidente Esaminare la paziente incosciente per rilevare eventuali segni di traumatismo Chiedere alla paziente o rilevare l'eventuale perdita di sangue e/o liquidi dalla vagina 1. ABCDE 2. Ossigeno ad alta concentrazione in maschera 3. Pronti ad aspirare; eventuale sangue 4. Trasportare immediatamente 5. Fornire supporto emotivo
Urgenze durante il parto e parti anomali Tipo di urgenza Valutazione Trattamento Vedi Patologia Neonatale 1. ALLERTARE 1-1-8 2. Trasportare IMMEDIATAMENTE con bacino rialzato 3. NON trazionare il neonato 4. NON riposizionare le parti in vagina 5. Sostenere le parti partorite (la testa entro 3 minuti !) 1. ALLERTARE 1-1-8 2. Trasporto in posizione anti-shock in decubito laterale sinistro 3. Somministrare Ossigeno 4. Avvolgere il cordone prolassato con teli sterili inumiditi 1. Pinzare o legare il cordone del primo neonato 2. Tenere i neonati al caldo 3. Annotare lordine di nascita e lora per ciascuno 1. Mantenere il neonato al caldo 2. Mantenere aperte e pulite le vie aeree 3. Prevenire e trattare le emorragie del cordone ombelicale 4. Ossigeno in tenda costruita con un foglio di alluminio sul capo del neonato. NON erogare ossigeno direttamente sul volto del neonato 1. 2. 3. 4. assistere al secondamento valutare lo shock e trattarlo somministrare ossigeno posizione antishock
Neonato che non Vedi Patologia Neonatale respira
Presentazione podalica
Presentazione con natiche o entrambe le gambe piuttosto che di vertice
Prolasso del cordone ombelicale
Presentazione del ombelicale prima della bambino
cordone testa del
Parto plurimo
Generalmente noto da parte della madre lo stato di gravidanza multipla.
Nascita la cura e l'intervento sono tanto pi prematura importanti quanto pi prematuro il (prima della 38 parto settimana)
Emorragia postPerdita ematica superiore ai 500 ml partum Bambino nato morto
Per la Legge Italiana, considerato Valutare la possibilit di eseguire BLS e nato morto il neonato che non abbia RCP pediatrica emesso alcun vagito 103
VIOLENZA CARNALE
Purtroppo non infrequente che il soccorritore sia chiamato ad intervenire in un caso di stupro. Pochi medici e soccorritori sanno in realt come comportarsi di fronte a una tale evenienza. Il vero aiuto che possiamo dare ad una paziente in queste condizioni non cancellare le prove che si porta addosso e naturalmente medicare le eventuali ferite sugli arti. La paziente va accompagnata in un ospedale attrezzato per questo tipo di eventi. A Milano per esempio solo la clinica Mangiagalli fornita di tutta la strumentazione necessaria per raccogliere i campioni richiesti. Portare quindi il malato nel posto sbagliato di fatto annulla le possibilit di rintracciare il colpevole. Per la legislatura italiana, il reato di stupro denunciabile solo a discrezione delloffeso; questo significa che necessaria la denuncia della vittima perch si possano aprire le indagini. Denunciare laccaduto alla Polizia quindi non compito del soccorritore. Come incaricati di pubblico servizio comunque obbligatorio effettuare una segnalazione dellevento agli organi competenti.
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7
Urgenze-emergenze pediatriche
- Pediatric Basic Life Support - Ostruzione delle vie aeree
Cap 7 Urgenze-emergenze pediatriche Forse nessun'altra emergenza crea tanta ansia quanta ne crea affrontare un bambino in condizione critica. Per un particolare impatto emotivo le fasi iniziali della rianimazione e stabilizzazione del paziente avvengono spesso in modo caotico, in un contesto nei quale difficile riflettere, organizzare le idee e coordinare gli sforzi. Gli operatori sanitari gi esperti nell'emergenza dell'adulto si sentono spesso disorientati dalle peculiarit dei paziente in et evolutiva. Inoltre la natura "progressiva" delle emergenze pediatriche che si manifestano inizialmente in modo non molto apparente, comporta spesso una sottovalutazione iniziale della gravit.
LARRESTO CARDIOPOLMONARE IN ETA PEDIATRICA

Le cause e levoluzione dell'arresto cardiaco sono molto diverse nell'et evolutiva rispetto al paziente adulto. Nella gran parte dei casi l'arresto della respirazione e dei circolo non sono improvvisi, ma avvengono come momento terminale in un contesto di progressiva ipossiemia nel corso di un trauma o di una patologia acuta, respiratoria, neurologica o infettiva, che iniziata spesso gi da ore o giorni ed progredita nello scompenso respiratorio e/o nella fase di scompenso dello shock . nfatti, mentre nell'adulto l'arresto dei circolo causato prevalentemente da un'aritmia ipercinetica (tachicardia e fibrillazione ventricolare),queste sono rare in pediatria. L'arresto cardiaco causato nella grande maggioranza dei casi dall'asistolia o da una marcata bradicardia e rappresenta un evento terminale, molto spesso preceduto dall'arresto respiratorio e/o da una progressiva ipotensione e bradicardia
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
L'impegno respiratorio si manifesta nel bambino con dispnea, tachipnea, rientramenti respiratori, stridore inspiratorio, gemito espiratorio, prolungamento dell'espirazione associato a fischi e sibili, oppure, in caso di alterazioni neurologiche o muscolari, bassa frequenza respiratoria, scarsi movimenti toracici o addominali, rumori respiratori ridotti o assenti all'ascoltazione, ridotto tono muscolare e depressione dello stato di coscienza. Un bambino che non piange ed indifferente all'ambiente e alle procedure rivela un severo impegno respiratorio che prelude all'esaurimento delle forze, che si manifesta con irregolarit del respiro, alterazione della coscienza ed infine crisi d'apnea. La cianosi un segno di ipossiemia marcata; l'evidenza di questo segno dipende strettamente dal livello di emoglobina ematica, oltre che dal color e della pelle. Dal punto di vista anatomico inoltre le vie aeree del bambino sono pi piccole e di calibro inferiore a quelle delladulto.
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Cap 7 Urgenze-emergenze pediatriche
IPOVOLEMIA E SHOCK
Lo shock causato in pediatria prevalentemente da traumi (emorragie), gastroenteriti con vomito e diarrea persistenti (perdita di liquidi e disidratazione) e sepsi (infezioni diffuse). L'ipotensione, caratteristica dello shock, spesso un segno tardivo data l'efficienza nel bambino dei meccanismi di compenso; pu essere del tutto assente nonostante si sia gi perso oltre il 25% del volume ematico totale. E' importante quindi, considerare i segni di ridotta perfusione tissutale: Aumento del tempo di riempimento capillare, cio del tempo necessario perch si abbia il ritorno del normale colorito cutaneo dopo la compressione dell'area sotto esame, ad esempio dell'estremit di un dito (unghia). Riduzione della temperatura delle estremit, notevole differenza di temperatura tra le aree normalmente pi calde, ad esempio la faccia, e le aree periferiche normalmente pi fredde, ad esempio i piedi. Pallore; un pallore isolato del volto pu esprimere una reazione di dolore e/o di paura del bambino, ma la persistenza e la diffusione alle estremit di questo segno rappresentano un indice di ipovolemia. Ampiezza e frequenza dei polsi periferici. Sensazione della sete, indice di disidratazione e ipovolemia. Diminuzione della produzione di urina, fino alla totale scomparsa (anuria). Depressione della fontanella cranica nel neonato e nel lattante sono sempre segno di ipotensione e ipovolemia marcata (disidratazione dellencefalo).
Se due o pi di questi segni sono presenti molto probabile che il bambino sia in stato di shock o comunque in una situazione di pericolo imminente.
MORTE IMPROVVISA CARDIACA

In Pediatria l'arresto primitivo del circolo per fibrillazione o tachicardia ventricolare raro e riguarda, per lo pi, i bambini affetti da malformazioni cardiovascolari, operati e non, dallo scompenso cardiaco terminale e da alcune cardiopatie che predispongono alle aritmie.
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LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

La sopravvivenza, senza danni neurologici, di un bambino in arresto cardiorespiratorio dipende dalla corretta realizzazione di un'appropriata sequenza di interventi, denominata la catena della sopravvivenza". Nel bambino tale catena costituita da 3 anelli: allarme precoce; rianimazione cardio-polmonare precoce (RCP); soccorso avanzato precoce (PALS); Se soccorritore solo, data la diversa eziologia e patogenesi dell'arresto cardio-respiratorio nell'et evolutiva, un minuto dl PBLS correttamente eseguito deve precedere sempre ogni sforzo per attivare il servizio d'emergenza che comporti un dispendio di tempo, come la ricerca di qualcuno o della pi vicina cabina telefonica.
LE ETA PEDIATRICHE
Il BLS pediatrico prevede tecniche diverse in base all'et del paziente. Si distinguono 3 gruppi di et: Neonato dalla nascita ad 1 mese di et Lattante al di sotto di un anno d'et; Bambino, fra 1anno e circa 8 anni d'et;
Nel corso di un'emergenza l'et del paziente pu non essere conosciuta. Lanno d'et cruciale e rappresenta il momento di passaggio fra le tecniche "neonato-lattante" e quelle "bambino". In generale per sarebbe pi opportuno non basarsi sullet, ma sulla massa del bambino, in quanto le corporature dei bambini alla stessa et possono essere molto diverse. Per avere un 'idea bene ricordare che: - un bambino di 1 anno pesa circa 10 Kg ed lungo circa 75 cm; - un bambino di 8 anni pesa circa 25Kg ed alto circa 125cm.
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AIRWAYS
Lo stato di coscienza e reattivit del bambino si stabilisce parlando ad alta voce ("come stai?" "apri gli occhi") e, in caso di mancata reazione, con uno stimolo doloroso, come un pizzicotto. Movimenti bruschi o lo scuotimento del paziente sono da evitare.
IL PAZIENTE REAGISCE?
NO SI
- Procedi ai punto B-C-D-E
La lingua risulta pi grande nel bambino, in rapporto alle dimensioni della cavit orale; nel lattante normalmente la lingua occlude completamente la cavit orale e non permette un flusso aereo adeguato dalla bocca n spontaneo n durante la ventilazione artificiale. Il neonato ed il lattante obbligatoriamente dal naso. quindi respirano
Per ottenere la perviet delle vie aeree: solleva il mento con uno o due dita di una mano; spingi indietro la testa appoggiando l'altra mano sulla fronte e facendo perno sulla nuca. Nel lattante importante eseguire un'estensione moderata dei capo o meglio il mantenimento in posizione neutra; un'iperestensione, infatti, pu determinare un collasso della trachea a causa dello scarso supporto cartilagineo di quest'organo nelle prime fasi della vita (per la posizione neutra possiamo aiutarci posizionando uno spessorino sotto le spalle del piccolo paziente). Nel sollevamento del mento le dita devono essere posizionate sulla mandibola evitando di comprimere le parti molli del collo. Nell'instaurare la perviet delle vie aeree utile ispezionare il cavo orale per evidenziare eventuali corpi estranei. In tal caso, ma solo se si certi di poter estrarre il materiale visibile, necessario eseguire lo svuotamento digitale mediante un dito posizionato ad uncino.
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BREATHING
Appena la perviet delle vie aeree ristabilita, si controlla la presenza o meno di movimenti respiratori toracici o addominali per circa 10 secondi; GUARDO, ASCOLTO, SENTO Il lattante ha una respirazione prevalentemente diaframmatica e pertanto, durante la respirazione normale, si osserva pi facilmente il sollevarsi ritmico della parete addominale.
La valutazione del respiro dura 10 secondi (anche se ne bastano anche 5)
IL PAZIENTE RESPIRA?
NO SI
- Posizione laterale di sicurezza - Mascherina + O2 - OPACS - Vedi valutazione pediatrica II

Se il paziente non respira: eseguire 5 ventilazioni lente e progressive della durata di 1,5 secondi ciascuna, con tempo d'inspirazione ed espirazione uguali. E' necessario verificare che il torace e l'addome si espandano durante le insuffiazioni e si abbassino tra un'insufflazione e l'altra. L' obiettivo quello di eseguire almeno 2 ventilazioni efficaci. In caso di insuccesso bisogna riposizionare il capo e ripetere 5 insufflazioni; se ancora non si ottengono almeno 2 ventilazioni efficaci si passa alla sequenza del corpo estraneo. La tecnica d'insufflazione differisce in base all'et dei paziente e alla possibilit di utilizzare mezzi aggiuntivi: NEONATO bocca) E LATTANTE (tecnica bocca-naso
applica la propria bocca, a tenuta, sulla bocca e naso del lattante E importante che il naso del bambino sia compreso nellapertura della bocca del soccorritor e perch a livello delle narici che si crea il flusso aereo artificiale e non dalla bocca (come avviene per la maggior parte dei manichini). Anche se la bocca del lattante non interessata dallinsufflazione e rimane fuori dalla rima buccale del soccorritore non si avr una significativa perdita dellinsufflazione del faringe verso lesterno.
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Cap 7 Urgenze-emergenze pediatriche BAMBINO (tecnica bocca-bocca) poni le labbra attorno alla bocca e mantieni chiuse le narici del bambino pinzettando con lindice e il pollice della mano. Insufflazioni eccessive o troppo rapide possono provocare il passaggio di aria nello stomaco tramite l'esofago. Questa evenienza si sospetta quando, si vede sollevarsi l'epigastrio durante l'insufflazione, ma non si osserva l'abbassamento dell'epigastrio durante la pausa. Insufflare lentamente e progressivamente pu evitare questa complicanza.
Neonato, lattante e bambino (le procedure che seguono non differiscono in base all'et) insuffla 5 volte lentamente (1-1.5 sec. per insufflazione) nelle vie aeree; mentre insuffli osserva che il torace e l'addome si alzino; tra un insufflazione e l'altra osserva che il torace e l'addome si abbassino; mantieni costantemente pervie le vie aeree tenendo il mento sollevato con uno o due dita.
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C
NEONATO E LATTANTE Ricerca del polso femorale
CIRCULATION
divarica le cosce del bambino con il polpastrello di un indice ricerca il polso femorale a livello della piega inguinale, nel punto di mezzo del legamento inguinale o immediatamente all'interno di esso. il polso femorale non palpabile o molto smorzato in caso di coartazione aortica (patologia congenita). Ricerca del polso brachiale divarica il braccio e ruota verso l'esterno l'avambraccio del paziente; con il dito indice ricerca il polso brachiale a livello della piega del gomito, sul lato interno del braccio La ricerca del polso brachiale alternativa o complementare rispetto alla ricerca del polso femorale in caso di dubbio. In genere e pi facile apprezzare il polso femorale specialmente in presenza di ipotensione BAMBINO Ricerca del polso carotideo mantieni estesa con un a mano la testa del bambino; individua la sporgenza del laringe nella parte anteriore del collo (pomo d'Adamo); poni uno o due dita sul pomo d'Adamo e falli scivolare lateralmente, nell'incavo laterale al pomo dAdamo. La ricerca del polso pu protrarsi per 10-12 secondi in pediatria.
IL CUORE BATTE?
SI NO
COMPRESSIONI TORACICHE
- Torna al punto B - Ricontrollare i parametri vitali - Vedi valutazione pediatrica II
Se il polso centrale assente non sussiste unattivit cardiaca efficace. In assenza di un polso centrale necessario instaurare una circolazione artificiale per mezzo di compressioni toraciche. Il massaggio cardiaco si effettua sempre in combinazione con la ventilazione artificiale. 112
NEONATO E LATTANTE poni il dito indice di una mano sullo sterno appena al di sotto di una linea che congiunge i capezzoli (linea intermammillare) le dita medio e anulare della stessa mano poste a contatto dell'indice al di sotto di esso si trovano nella posizione per il massaggio.
BAMBINO fai scivolare lindice e il medio di una mano lungo il margine costale inferiore fino ad incontrare lo sterno Poni due dita, lindice e il medio, nella parte bassa dello sterno in modo che il dito medio sia a contatto con la giunzione sterno-costale prima individuata; la posizione per il massaggio si trova appoggiando il palmo dellaltra mano sullo sterno subito al di sopra delle due dita.
Metodica di compressione Il bambino deve essere supino disteso su una superficie rigida. Per il lattante la superficie rigida pu essere l'avambraccio o una mano del soccorritore, oppure le dita di entrambe le mani nella tecnica a due mani. NEONATO E LATTANTE (< 1 anno) Tecnica a due mani poni i due pollici uno accanto all'altro o uno sopra l'altro in base alle dimensioni del torace del paziente e delle dita del soccorritore - sullo sterno nella posizione precedentemente individuata, comunque al di sotto di una linea che congiunge i capezzoli; abbraccia tutto il torace con le altre dita di entrambe le mani fino alla colonna vertebrale; comprimi lo sterno con i pollici utilizzando la forza delle mani; lo sterno si deve abbassare con la compressione di 1-1.5 cm. nel neonato e 2 cm circa nel lattante.
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Cap 7 Urgenze-emergenze pediatriche Tecnica a due dita le dita medio e anulare si trovano a contatto con l'indice e al disotto di esso nella posizione prima individuata per la compressione; comprimi lo sterno con le dita medio e anulare dopo aver sollevato l'indice utilizzando la forza del braccio; lo sterno si deve abbassare con la compressione di 1-1.5 cm. nel neonato e 2 cm. circa nel lattante. La tecnica a due mani sembra pi efficace per il neonato ed il piccolo lattante. BAMBINO (1-8 anni) Compressione ad una mano il palmo di una mano posto sullo sterno come precedentemente descritto; le dita della stessa mano sono sollevate; posizionati in modo che il braccio e la spalla siano sulla verticale della sede di compressione; comprimi il torace per una profondit di 3-4 cm., utilizzando la forza del tronco. La profondit della compressione, indipendentemente dellet e dimensioni del paziente, pu essere stimata come labbassamento dello sterno per una profondit da un terzo fino alla met del diametro antero-posteriore del torace.
PARAMETRI DELLE COMPRESSIONI

Deprimere il torace di 1 /3 dei suo diametro antero-posteriore Mantenere una frequenza di almeno 100 compressioni ai minuto Rilasciare totalmente la pressione sul torace Tempo di compressione/rilasciamento 1: 1 RATIO compressioni/ventilazioni 5: 1 terminati 20 cicli 5:1 ricontrollare i parametri vitali partendo dal punto C.
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OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO

Un corpo estraneo pu provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aeree. Il corpo estraneo rappresentato spesso nel bambino da una piccola parte di un giocattolo o da materiale alimentare, come una nocciolina o un pezzetto di noce. Durante il PBLS, nellimpossibilit di ventilare artificialmente il bambino, dopo ripetuti tentativi corretti di ripristino della perviet delle vie aeree, si sospetta sempre lostruzione da corpo estraneo. TRATTAMENTO s'incoraggia il bambino a tossire finch la tosse rimane efficiente; si attuano tentativi artificiali di disostruzione solo nel paziente con difficolt respiratoria grave e persistente e alterazione o perdita di coscienza.
NEONATO E LATTANTE
Le tecniche necessarie per disostruire un lattante sono due: le "pacche interscapolari" e le compressioni toraciche esterne.
Pacche interscapolari o dorsali:

posizionare il paziente sull' avambraccio in modo da creare un piano rigido la testa dei paziente va tenuta in leggera estensione e pi in basso rispetto al tronco appoggiare l'avambraccio sulla coscia applicare 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di fuga laterale.
Compressioni toraciche esterne:

mettere il paziente su un piano rigido (con la stessa metodica utilizzata per le pacche dorsali); eseguire 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica utilizzata per il massaggio cardiaco; le compressioni devono essere vigorose e applicate con frequenza di circa 1 ogni 3 secondi.
Queste due tecniche vengono applicate in sequenze diverse a seconda dello scenario: Se il lattante cosciente eseguire :5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche e continuare fino a quando non si risolto il problema o fino a quando il paziente diventa incosciente. Non appena il paziente diventa incosciente: 1. posizionare il paziente su un piano rigido 2. ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo 115
Cap 7 Urgenze-emergenze pediatriche 3. 4. 5. 6. 7. instaurare la perviet delle vie aeree eseguire il GAS per 10 secondi se il paziente non respira eseguire 5 ventilazioni di soccorso se non si riesce a ventilare eseguire 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche ritornare al punto 1.
Continuare la sequenza fino a quando arrivano i soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il problema, cio il paziente respira autonomamente o pu essere ventilato.
BAMBINO
Le tecniche necessarie per disostruire un bambino sono quattro: la manovra di Heimlich, le pacche interscapolari, le compressioni toraciche esterne e le compressioni subdiaframmatiche o addominali. Manovra di Heimlich: Si utilizza solo nel bambino cosciente e si pu eseguire con paziente in piedi o seduto. porsi alle spalle dei paziente e abbracciarlo dal di dietro intorno alla vita; con il pollice e l'indice di una mano comporre una C che colleghi l'apofisi xifoide all'ombelico; all'interno della C porre il pugno dell'altra mano con il pollice all'interno; staccare la mano che ha composto la C e afferrare il pugno; seguire delle compressioni vigorose con direzione anteroposteriori e caudo-craniali (movimento a cucchiaio).
L e successive tecniche si applicano solo nel bambino incosciente Pacche interscapolari o dorsali: inginocchiarsi al lato del paziente; porre il bambino sulle cosce tenendo una mano sotto la sua testa; eseguire 5 vigorosi colpi in sede interscapolare con via di fuga laterale.;
Compressioni toraciche esterne: mettere il paziente supino e su un piano rigido; eseguire 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica utilizzata per il massaggio cardiaco (le compressioni devono essere vigorose e applicate con frequenza di circa 1 ogni 3 secondi).
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Cap 7 Urgenze-emergenze pediatriche Compressioni subdiaframmatiche: E mettere il paziente supino e su un piano rigido; posizionarsi in ginocchio a cavalcioni sulle cosce del bambino; con il pollice e l'indice di una mano comporre una C che colleghi l'apofisi xifoide all'ombelico; all'interno della C porre l'eminenza (il palmo) dell'altra mano; staccare la mano che ha composto la C e porla al di sopra della prima; eseguire delle compressioni vigorose con direzione antero-posteriore e caudo-craniale.
Tutte queste tecniche vengono applicate in sequenze diverse a seconda dello scenario: se il bambino cosciente eseguire la manovra di Heimlich fino a quando non si risolto il problema o fino a quando il paziente diventa incosciente. Non appena il paziente diventa incosciente bisogna: 1. 2. 3. 4. 5. 6. posizionare il paziente su un piano rigido ispezionare il cavo orale e rimuovere, se possibile, l'eventuale corpo estraneo instaurare la perviet delle vie aeree eseguire il GAS per 10 secondi se il paziente non respira eseguire 5 ventilazioni di soccorso se non si riesce a ventilare eseguire 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche
dopo la prima sequenza 1-6 sostituisci nella seconda sequenza 1-6 le 5 compressioni toraciche con 5 compressioni subdiaframmatiche; nelle sequenze successive alla seconda le compressioni toraciche e quelle addominali sono alternate per ogni ciclo : 5 compressioni toraciche nella terza sequenza 1-6, 5 compressioni epigastriche nella quarta sequenza 1-6 e cos via. Continuare la sequenza fino a quando arrivano i soccorsi avanzati o fino a quando non si risolve il problema, cio il paziente respira autonomamente o pu essere ventilato. Nel bambino incosciente con anamnesi certa si eseguono immediatamente 5 pacche dorsali + 5 compressioni toraciche successivamente si esegue la sequenza descritta precedentemente.
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VALUTAZIONE PEDIATRICA SECONDARIA

Come per gli adulti, anche nel caso dei bambini lo scopo della valutazione secondaria losservazione nello specifico dellintero organismo alla ricerca di ferite, fratture ed emorragie ma anche di alterazioni pi sottili dello stato di coscienza, della respirazione e del battito cardiaco. Nel caso di un lattante esistono delle piccole avvertenze da ricordare: 1. 2. 3. 4. 5. Mai cominciare lesame del paziente dalla testa (impaurireste il piccolo inutilmente); meglio partire quindi dagli arti superiori ed inferiori = motilit e simmetria dei movimenti. Osservazione dei genitali esterni = la presenza di ecchimosi o tumefazioni indica un trauma addominale. Torace = la frequenza respiratoria nel lattante di circa 40 atti/minuto e il respiro molto superficiale quindi di difficile valutazione. E consigliabile posizionare due dita sulladdome per percepire meglio latto respiratorio. Colonna vertebrale = a causa del maggior peso della testa, le lesioni della colonna sono pi frequenti che nelladulto. Testa = fino al primo anno di et, le ossa craniche del bimbo presentano delle zone molli (fontanelle) e quindi pi fragili. Leventuale rigonfiamento del cranio indice di ipertensione endocranica (vedi Sistema nervoso centrale). peso approssimativo 3 kg 6 kg 8 kg 10.0 kg 12.5 kg 14.5 kg 17.0 kg 18.5 kg 21.0 kg 23.0 kg 25.0 kg 28.0 kg 32.0 kg 35.0 kg 40.0 kg 45.0 kg pressione sistolica 60 60 60 70 70 70 70 80 80 80 80 80 90 90 90 90
et 0-2 mesi 3 mesi 6 mesi 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 anni 11 anni 12 anni 13 anni
polso 100-170 100-170 100-170 90-170 90-170 70-130 70-130 70-130 60-110 60-110 60-110 60-110 60-100 60-100 60-100 60-100
respiro 30-60 30-60 30-60 30-60 30-60 20-40 20-40 20-40 15-30 15-30 15-30 15-30 10-30 10-30 10-30 10-30
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Apparato muscoloscheletrico
Cap 8 Apparato muscolo scheletrico
Lapproccio al paziente traumatizzato rappresenta sempre un grosso impegno per il soccorritore sia per la difficolt dazione sul luogo dellintervento sia per le condizioni in cui versa il paziente. Per comprendere a fondo la complessit della patologia necessario prima conoscere le lesioni traumatiche dei singoli apparati e le loro complicanze pi gravi. Tratteremo quindi le ferite cutanee e viscerali in generale e le principali problematiche legate a lesioni muscolari e ossee.
CENNI DI ANATOMIA MUSCOLOSCHELETRICA

Lo scheletro costituisce la struttura portante del corpo; esso formato dalle ossa, variamente unite fra loro da formazioni pi o meno mobili che prendono il nome di articolazioni. Oltre alle funzioni di sostegno, lo scheletro consente: il movimento del corpo tramite le contrazioni muscolari, la protezione degli organi vitali e delle altre parti molli dagli urti esterni, produce le cellule del sangue, un'importante riserva di sostanze minerali. Lo scheletro del soggetto adulto formato da 206 ossa, che formano i due segmenti dello scheletro:
SCHELETRO ASSIALE SCHELETRO APPENDICOLARE
cranio vertebre gabbia toracica sterno
arti (superiori e inferiori) spalle cintura pelvica
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Cap 8 Apparato muscolo scheletrico Le ossa si classificano in base alla loro forma in: se la lunghezza prevale sulle altre dimensioni (ad es. omero e femore) OSSA LUNGHE OSSA PIATTE se la larghezza prevale sulle altre dimensioni (ad es. coste, sterno, ossa del cranio e del bacino) OSSA BREVI se le dimensioni sono pressoch uguali (ad es. le falangi) Losso un tessuto vivo costituito da minerali di varia natura e da molecole elastiche; ci rende questa struttura tanto resistente quanto leggera e flessibile. Allinterno delle ossa piatte si trova il midollo osseo, ovvero lorgano deputato alla formazione degli elementi corpuscolari del sangue: globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Nelle ossa lunghe invece contenuto grasso di deposito. Le articolazioni costituiscono il sistema di connessione tra due o pi segmenti ossei e rappresentano gli snodi e le cerniere che consentono il movimento; a questa struttura aderiscono poi i legamenti che saldano e mantengono stabile larticolazione stessa.
Allosso infine aderiscono i muscoli che si ancorano sulla struttura rigida per poi esercitare la loro funzione motoria. I muscoli determinano il movimento di tutte le parti del nostro organismo. Questo grazie alla loro caratteristica principale: la contrattilit, ovvero la capacit di modificare la propria forma. La loro particolare conformazione anatomica permette infatti l'accorciamento (contrazione) e l'allungamento (rilasciamento) del muscolo stesso; il movimento avviene attraverso lo scorrimento di fibre vicine le une sulle altre. I muscoli sono comunemente distinti in: Agiscono sotto il controllo della volont e sono distribuiti MUSCOLI STRIATI attorno alle parti scheletriche, determinandone i movimenti. Hanno una velocit e una forza di contrazione elevata, ma non sono in grado di funzionare per lungo tempo. Si contraggono senza il controllo della volont e formano le MUSCOLI LISCI pareti dei visceri di molti organi e dei vasi sanguigni e linfatici. Posseggono una contrazione pi lenta, associata per ad una minore tendenza all'affaticamento, che permette loro di lavorare in continuazione con lo stesso ritmo. Merita una categoria a parte poich, pur essendo pi simile MUSCOLO CARDIACO al tessuto striato che a quello liscio, lavora indipendentemente dalla volont e incessantemente. La contrazione del muscolo avviene tramite uno stimolo portato da una fibra nervosa proveniente dal Sistema Nervoso. I muscoli sono legati allo scheletro attraverso i tendini, strutture legamentose che come corde ancorano il tessuto muscolare a quello osseo. Molto resistenti alla trazione e praticamente inestendibili, i tendini trasferiscono al segmento osseo la forza prodotta dall'accorciamento del muscolo generando di conseguenza movimento.
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LESIONI CUTANEE
Come gi esposto altrove, la cute protegge lintero organismo dallazione degli agenti esterni e rappresenta quindi una sorta di barriera; ogni interruzione di questa pellicola crea un varco tra noi e lambiente circostante. Losservazione della cute (temperatura, colore, umidit, gonfiore) ci pu dare inoltre moltissime informazioni sullo stato di organi interni contusi o traumatizzati. Le ferite cutanee si classificano in base allagente lesivo e alla natura della ferita stessa: ESCORIAZIONE Lieve traumatismo della cute con interessamento della porzione pi superficiale dellepidermide. La causa principale rappresentata dallo sfregamento con una superficie ruvida. In questo caso la ferita interessa non solamente lepidermide, ma anche lo strato sottostante. Riconosce lo stesso meccanismo dazione dellescoriazione. Discontinuit a margini netti della pelle con lacerazione profonda degli strati cutanei. E la tipica ferita da lama di coltello (arma bianca). La ferita in questo caso caratterizzata da perdita di sostanza ovvero dalla mancanza di una porzione di cute e sottocute. I meccanismi di lesione sono molti, pi spesso si verifica inseguito a sfregamento o taglio. Il foro di ingresso circolare e a margini frastagliati e ripiegati verso linterno circondati da unarea nera dovuta alla bruciatura della cute (variabile a seconda della distanza da cui partito il colpo). La lesione duscita, non sempre presente, ha invece i margini protesi verso lesterno. Lesione profonda e a tutto spessore della cute con fuoriuscita di organi interni. Ferita profonda generalmente di un arto o di una porzione di esso caratterizzata dal distacco totale o parziale della parte interessata.
FERITA LACERO CONTUSA
FERITA DA TAGLIO
AVULSIONE
FERITA DA ARMA DA FUOCO
EVISCERAZIONE AMPUTAZIONE
Il comportamento da tenere in caso di ferita cutanea dipende dallestensione della lesione e dalleventuale interessamento di organi profondi. Linteressamento dei visceri interni rappresenta sempre unurgenza assoluta. Limmediato pericolo in caso di ferita costituito dalla perdita di sangue che si determina per la rottura di vasi sanguigni. Nella maggior parte dei casi, trattandosi di vasi di piccolo calibro, il sanguinamento tende a cessare spontaneamente per lattivazione dei fisiologici meccanismi coagulativi; naturalmente quando questi meccanismi sono alterati o insufficienti, la fuoriuscita di sangue sar massiva col rischio di dissanguamento e shock ipovolemico (vedi cap. 4-5). Il secondo pericolo connesso alle ferite costituito dalle infezioni, malattie causate da microbi penetrati attraverso la breccia aperta dalla ferita. Lattenta osservazione del malato e la consueta valutazione dei parametri vitali devono comunque rappresentare la prima tappa di ogni soccorso. 123
Cap 8 Apparato muscolo scheletrico FERITA SUPERFICIALE Lavare la ferita con disinfettante Coprire con bendaggio semplice

Una particolare attenzione va posta alle ferite profonde associate a eviscerazione o amputazione o ancora da taglio e da arma da fuoco. In questi casi infatti le condizioni del paziente possono essere compromesse e peggiorare rapidamente per la presenza di emorragie profuse (esterne o interne) o perforazione di organi profondi. EVISCERAZIONE - AMPUTAZIONE Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Lavare abbondantemente con fisiologica: il disinfettante pu essere assorbito e immesso nel circolo ematico Medicare con materiale sterile Sospettare sempre gravi emorragie In caso di amputazione: portare in Pronto Soccorso anche la porzione amputata conservandola nel ghiaccio Rapido trasporto in ospedale ARMA BIANCA ARMA DA FUOCO Valutazione dei parametri vitali e protocollo ABCDE Lavare con fisiologica e medicazione con materiale sterile Sospettare lesioni ad organi vitali in caso di ferite a torace e addome Sospettare gravi emorragie esterne o interne In caso di ferita da taglio: se larma ancora in sede NON RINUOVERLA! Rapido trasporto in ospedale

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LESIONI MUSCOLOSCHELETRICHE E ARTICOLARI

Data la sua robustezza ed elasticit, il sistema portante del nostro organismo solitamente in grado di sopportare senza risentirne grandi sollecitazioni esterne; la presenza di malattie croniche delle ossa (osteoporosi) e let avanzata del paziente tendono per ad indebolire questa struttura rendendola di conseguenza pi fragile. Le patologie di questo apparato sono riconducibili in larga parte a traumi di elevata intensit; tutti i grossi traumi domestici e della strada possono provocarne un serio danneggiamento. Si riconoscono: CONTUSIONE E la forma pi semplice di lesione chiusa. Si verifica inseguito allurto con una superficie rigida senza lesione ossea o articolare; limpatto provoca la rottura di piccoli capillari superficiali con fuoriuscita di sangue che si accumulandosi tra i tessuti molli genera la caratteristica macchia bluastra (livido). Lesione di uno o pi fasci muscolari associato a stravaso e raccolta ematica. Provoca intenso dolore. Improvvisa e violenta contrazione di uno o pi muscoli associata a dolore. Generalmente la causa benigna e legata a semplice affaticamento muscolare. Fuoriuscita dei capi articolari dalla sede naturale con spontaneo ritorno in loco. Fuoriuscita dei capi articolari dalla sede naturale senza ritorno spontaneo alla posizione originale. Interruzione parziale segmento osseo. Tra queste si definiscono: ESPOSTE : le fratture in cui il moncone osseo ha lesionato la protezione cutanea ed visibile allesterno. o totale della continuit di un
STRAPPO MUSCOLARE CRAMPO MUSCOLARE
DISTORSIONE LUSSAZIONE FRATTURA
COMPOSTE : le fratture in cui i segmenti ossei restano allineati (il suo contrario scomposte).
Gli strappi e i crampi muscolari non necessitano di alcun trattamento a parte il riposo e lastensione dallesercizio fisico per periodi di tempo variabili; le contusioni possono richiedere invece lapplicazione temporanea di ghiaccio e una medicazione semplice. Tratteremo in breve distorsioni, lussazioni e fratture ossee.
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DISTORSIONI E LUSSAZIONI
Distorsione e lussazione interessano prevalentemente le articolazioni dei quattro arti, soprattutto spalla, gomito, polso, bacino, ginocchio e caviglia. Come abbiamo gi detto, nel primo caso si verifica la dislocazione momentanea e transitoria del capo articolare, mentre nel secondo alla dislocazione non fa seguito il ritorno del capo articolare alla sua sede naturale. Il meccanismo di lesione in entrambi i casi di natura traumatica e la prognosi positiva. I principali problemi derivano dal movimento dellosso allinterno dellarticolazione; il capo articolare infatti, spinto dallenergia del trauma, forza tutte le strutture di contenzione ossea, quali capsula articolare, legamenti e tendini muscolari danneggiandole. Le conseguenze dirette sono rappresentate da contusioni muscolari e da stiramento o rottura dei legamenti, oltre ad una generalizzata fragilit di tutti i tessuti di contenzione da cui deriva un aumentato rischio di recidiva. Le articolazioni colpite infatti diventano immancabilmente pi lasse e sensibili anche a traumi di entit minore. Durante la fase acuta, bene ricordarsi di valutare la motilit e la sensibilit dellarto a valle della lesione; il capo articolare pu infatti aver lesionato o compresso un nervo circostante. DISTORSIONE Dolore intenso Gonfiore dellarticolazione Colore bluastro della cute dovuto alla fuoriuscita di sangue allinterno del tessuto Difficolt del movimento LUSSAZIONE Dolore estremamente intenso Gonfiore dellarticolazione Tumefazione dura della parte colpita e evidente asimmetria anatomica Difficolt estrema del movimento
La lussazione pi frequente quella che colpisce larticolazione scapolo-omerale, ovvero la spalla. In questi casi sempre opportuno effettuare una visita specialistica al fine di escludere una frattura (anche microscopica) o ridurre la lussazione. Il soccorritore non pu far altro che immobilizzare larto in modo da minimizzare i movimenti e applicare del ghiaccio sulla cute al fine di ridurre ledema tissutale.
FRATTURE
La frattura rappresenta generalmente la conseguenza di un forte trauma diretto anche se possibile che si verifichino spontaneamente. Nonostante losso coniughi in s resistenza ed elasticit, esso pu andare incontro a lesioni parziali o totali di un segmento scheletrico a seguito di lesioni anche banali; let avanzata e le patologie della mineralizzazione ossea aumentano naturalmente il rischio di incorrere in tali fratture. La pericolosit legata a questa patologia data pi che dalla rottura dellosso stesso, dalleventuale lacerazione di organi e tessuti vitali: EMORRAGIE PERFORAZIONE DI ORGANI secondarie alla recisione di vasi arteriosi ad esempio fegato e milza in caso di fratture costali basse e PNX sono le conseguenze pi gravi cui il paziente pu andare incontro. 126
Cap 8 Apparato muscolo scheletrico LESIONI NERVOSE CONTAMINAZIONE BATTERICA EMBOLIA POLMONARE GRASSOSA dovuta allimmissione in circolo di frammenti lipidici contenuti allinterno delle ossa lunghe. SEGNI DI COMPLICANZA Cianosi della cute a valle della frattura Cute fredda Riduzione o perdita della sensibilit distale Riduzione o perdita del polso periferico distale
SEGNI E SINTOMI Dolore intenso e costante che aumenta col movimento Gonfiore e colorito pallido-cianotico della parte colpita Posizione anomala dellarto Perdita di funzionalit
Previa lattenta osservazione del malato e la valutazione dei parametri vitali, dunque sempre necessario ricercare i segni di circolo ed esaminare la sensibilit distale. Generalmente le fratture composte e non esposte non sono associate a complicanze a breve termine di alcun genere. E possibile invece che si verifichi, dopo qualche tempo dal trauma (ore o giorni), una crisi respiratoria acuta dovuta alla liberazione dalla cavit interna dellosso di goccioline lipidiche che viaggiando nel circolo ematico vanno ad ostruire i vasi polmonari: in questi casi si parla di embolia polmonare grassosa (vedi cap. 3). Quando invece il moncone osseo abbandona la sua sede ed lesiona addirittura la cute soprastante fino ad essere visibile allesterno, molto probabile che sussista una lacerazione nervosa o vascolare e bisogna quindi agire in fretta: questo il caso di una frattura scomposta ed esposta. Tutte le volte che ci si trova di fronte ad una frattura, bisogna ricordarsi di non muovere il paziente fino alla completa immobilizzazione dei monconi. Il movimento infatti pu provocare unulteriore dislocazione dei frammenti ossei e causare quindi lesioni vascolari e nervose. COMPORTAMENTO Valutazione parametri vitali e protocollo ABCDE Ricerca di segni di circolo e di sensibilit a valle della frattura Ricerca di segni di emorragia e shock MAI riportare il moncone osseo nella posizione neutra Se frattura esposta: medicazione con fisiologica e garze sterili Immobilizzare e sostenere larto fratturato Larto va dunque steccato con appositi dispositivi di immobilizzazione chiamati steccobende. Si tratta di apparecchi formati da tre superfici lunghe e una piccola (per appoggiare il piede) che si chiudono superiormente con velcro. Una delle tre ali rigida e dovr supportare larto fratturato; le altre due invece sono morbide e imbottite dal momento che dovranno adattarsi alla forma dellosso. Qualora non si avesse a disposizione lattrezzatura adatta, sar sufficiente utilizzare un qualsiasi supporto rigido cui fissare larto. 127
Cap 8 Apparato muscolo scheletrico Porre le mani in prossimit della frattura a monte e a valle della stessa Sollevare leggermente larto mentre il secondo soccorritore fa scivolare la steccobenda al di sotto di esso Chiudere le ali laterali stando attenti a non stringere i velcri sopra alla ferita. Controllare sempre il polso distale per assicurasi di non aver stretto eccessivamente le cinghie. Se si tratta dellarto superiore, ricordate di sostenere larto cos immobilizzato ancorandolo ad esempio al collo del paziente.
La frattura del femore, e pi precisamente del collo del femore, rappresenta una delle pi frequenti cause di ospedalizzazione soprattutto tra le persone anziane. Losteoporosi e la debolezza del tessuto osseo di questi pazienti determinano infatti una tale fragilit scheletrica da portare persino a fratture spontanee (ad esempio i crolli vertebrali). E sufficiente quindi un minimo trauma, quale una caduta accidentale, per causare la frattura completa della pozione pi esposta: il collo del femore. Anche in queste circostanze, il dolore rappresenta il sintomo principale ed associato ai segni sopraelencati. Caratteristica peculiare di questo tipo di frattura per latteggiamento dellarto: a paziente supino, la gamba fratturata si presenta infatti pi corta dellaltra mentre il piede ruotato verso lesterno. FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE Arto pi corto ed extruarotato In questo caso, per impossibilit materiale, non possibile steccare larto; si utilizzano invece supporti rigidi su cui adagiare lintero paziente: - Barella cucchiaio - Tavola spinale - Estrinsecatore Il trasporto del paziente va effettuato mantenendo larto fratturato immobile e minimizzandone il pi possibile i movimenti. Lutilizzo di presidi particolari come la barella cucchiaio e la tavola spinale (di cui parleremo ampiamente nel capitolo sul politrauma) dipende dalle condizioni generali del paziente e dalla sede della lesione. Il codice generalmente verde a meno che non si riscontrino emorragie massive e segni di shock.
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Aspetti legali del soccorso
Cap 9 aspetti legali del soccorso Da questa trattazione si dimostrer che lessere VOLONTARI non rende immuni da responsabilit, qualora si agisca con leggerezza e non rispettando leggi, regolamenti e direttive. Il volontario infatti chiamato a rispondere delle proprie azioni in ambito: - Penale, in seguito alle violazioni delle norme del Codice Penale, - Civile, in quanto ogni persona tenuta a risarcire il danno che ha provocato, - Amministrativo, in caso di danni cagionati allorganizzazione di cui fa parte, - Disciplinare. in seguito alla violazione di regolamenti interni. La responsabilit penale personale, attribuibile soltanto a colui che ha commesso il fatto, in quella civile ci pu essere un trasferimento dellobbligo del risarcimento su un altro soggetto, es. la compagnia assicurativa
LA FIGURA GIURIDICA DEL SOCCORRITORE

La legge quadro n. 266/91 regola la materia del volontariato ma non definisce veste e ruolo giuridico del volontario; per questo dobbiamo riferirci alla dottrina (studio del diritto) e al Codice Penale che all'art. 358 definisce "incaricati di pubblico servizio" tutti coloro che svolgono una attivit disciplinata nella stessa forma della pubblica funzione (quella dei Pubblici Ufficiali che hanno mansioni autoritative e certificative), ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest'ultima (es. il Soccorritore pu chiedere le generalit al paziente ma non ha il potere di controllarle facendosi consegnare il documento). Nel caso specifico dei volontari la Corte di Cassazione (Cass. Pen. 6687/97) considera in senso oggettivo lesercizio del Pubblico Servizio con riguardo esclusivamente alla connotazione pubblicistica dellattivit concretamente svolta dal soggetto, prescindendo quindi dalla natura pubblica o privata dellente al quale quellattivit sia riferibile (non interessa cio se si svolge unattivit a favore o in riferimento ad un ente pubblico o privato, limportante che lattivit svolta sia di carattere pubblico interessi cio la popolazione). Quello che interessa che comunque si agisca sotto il controllo o lautorizzazione di un ente pubblico e la Pubblica Assistenza svolge infatti la sua opera in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale. (presenza di una convenzione e/o una concessione con una pubblica amministrazione). Il Volontario Incaricato di Pubblico Servizio nel momento in cui entra in servizio, e tale qualifica dura fino al termine del turno del servizio medesimo secondo gli orari stabiliti dalla Associazione. ( firma sul foglio o riconoscimento effettuato via radio dalla C.O.). Non esistono differenze pratiche tra il Soccorritore occasionale e il Soccorritore Volontario per quanto riguarda le manovre da effettuarsi in caso di soccorso, le differenze sussistono per quanto riguarda alcuni obblighi legali; entrambi per sono chiamati a rispondere dei danni inflitti a persone o cose a causa di un loro comportamento superficiale. Se un Soccorritore occasionale mette in atto delle manovre di primo soccorso, la diligenza richiesta dalla legge (ovvero la capacit, la conoscenza delle manovre) sar quella del Soccorritore Volontario. (Se non si Soccorritori Esecutori e si effettua per esempio una rianimazione, bisogna saperla fare!). 130
Cap 9 aspetti legali del soccorso Il Volontario per, pu incorrere in ulteriori problemi di rilevanza penale, in quanto ad esso competono doveri specifici.
DIRITTI E DOVERI DELL'INCARICATO DI PUBBLICO SERVIZIO

Diritti: L'unico vantaggio di questa qualifica che esiste una aggravante che comporta un aumento di pena fino ad un terzo per coloro che compiono un reato a danno di un soggetto appartenente a tale categoria Doveri: Il Volontario in servizio, qualificabile come incaricato di un pubblico servizio ha 1. obbligo di denuncia ( l' IPS ha l'obbligo giuridico di denunciare qualunque fatto o situazione che abbia le caratteristiche del reato perseguibile d'ufficio, cio direttamente dal Giudice senza querela della parte offesa es. tipico il reato di maltrattamenti in famiglia - a differenza del semplice cittadino che ha lobbligo di denunciare solo i delitti contro la personalit dello Stato); 2. obbligo del segreto d'ufficio o segreto professionale ( segreto inteso come notizia che se divulgata produrr un danno alla persona interessata o ad un suo famigliare, diversa la trasmissione a colleghi o a titolo di esempio nelle lezioni ). La legge 675/96 ( tutela della privacy ) delinea quali sono i cosiddetti dati sensibili che non possono essere trattati ( trasmessi, divulgati ecc) senza il permesso dellinteressato ( quindi che devono essere mantenuti privati dal Soccorritore che ne viene a conoscenza a causa del servizio ): art. 22 i dati personali idonei a rivelare lorigine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, ladesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonch i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.omissis... Il Volontario ha comunque sempre l'obbligo della discrezione, sia durante che dopo il servizio. Il Volontario divulga il segreto ( a differenza di medici o avvocati ) solo se interrogato dall'Autorit Giudiziaria.
RESPONSABILITA DEL SOCCORRITORE VOLONTARIO

Perch si concretizzi una qualsiasi responsabilit da parte del personale non medico, devono in generale sussistere tre condizioni: - la presenza di un atto illecito o di un fatto doloso o colposo, - la sussistenza di un danno alla persona ( paziente ), - il nesso causale, ossia il legame logico e consequenziale tra il comportamento dell'operatore e l'evento dannoso. Visto che latto illecito normalmente non sar voluto (almeno che non si sia degli assassini travestiti da Soccorritori), esso sar colposo e non doloso. Si ravvisa la colpa quando vi sia un errore inescusabile, quando il Soccorritore si sia allontanato nettamente dalla diligenza e competenza media, cio dal comportamento che ci si attende da un soccorritore con quella formazione e quell'esperienza.
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Cap 9 aspetti legali del soccorso Si agisce con colpa quando si agisce con: - Negligenza aver agito con leggerezza e con mancanza di attenzione (comprende quindi trascuratezza, disaccortezza, disattenzione, poca sollecitudine nelloperato). - Imperizia non aver applicato tutte le conoscenze e le capacit che si presume siano nel bagaglio culturale del Soccorritore (difetto dellabilit tecnica o di preparazione richiesta). - Imprudenza non adottare tutte le dovute cautele (agire con avventatezza). - Mancato rispetto di norme o regolamenti non rispettare protocolli ufficiali e qualsiasi altra legge o regolamento rilevante in materia (susseguendo fedelmente il protocollo, il Soccorritore si libera di ogni responsabilit). E' difficile inquadrare le possibili responsabilit per gli operatori del soccorso attraverso riferimenti normativi (leggi o regolamenti) dal momento che sono a tutt'oggi insufficienti; appare quindi opportuno riferirsi all'ordinamento giuridico generale. Aspetto penalistico Due sono gli illeciti prospettabili: - Esercizio abusivo della professione -
esecuzione manovre di competenza medicoinfermieristica). Omicidio o lesioni personali derivanti da comportamento doloso (volontario) o colposo.
LE POSSIBILI AZIONI DEL SOCCORRITORE

Il Soccorritore pu fare ci che deve limitarsi a fare. Nella prassi comune si indicano le manovre che egli, solo dopo aver frequentato il Corso apposito di Primo Soccorso, ed aver sostenuto e superato i relativi esami di verifica, pu legittimamente eseguire e le tecniche che deve conoscere per essere definito tale e non procurare danni allassistito: riconosce e valuta parametri vitali e principali alterazioni, esegue bene e con efficacia le manovre rianimatorie di base ( BLS ), protegge e medica temporaneamente le ferite, somministra ossigeno secondo i protocolli, immobilizza colonna, bacino ed arti, pratica le emostasi, assiste un parto in emergenza, trasporta un paziente, seguendo i protocolli e utilizzando le attrezzature idonee, sottrae un malato o un ferito ad imminenti situazioni di pericolo, consegna il paziente al personale medico trasmettendo ci di cui a conoscenza, sa autoproteggersi con luso dei presidi in dotazione allambulanza. ( guanti, maschere, caschi, camici.).
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Cap 9 aspetti legali del soccorso
LO STATO DI NECESSITA COME SCUSANTE

A rendere meno difficile e pericolosa la posizione del Soccorritore il Codice Penale prevede una norma definita scusante in quanto toglie lantigiuridicit, cio la qualificazione come illecito di un atto compiuto. Ci significa che un comportamento normalmente qualificabile come illecito (civile o penale), viene scusato quando viene messo in atto per prevenire un danno pi grave ad una persona. Non si ravvisa quindi l'insorgenza di responsabilit nel praticare alcune manovre lesive della sfera personale altrui, in quanto ci si trova nella situazione ascrivibile allo "stato di necessit" ( art.54 C.P. ) che prevede la non punibilit per chi si trova ad agire costretto dalla necessit di salvare s o altri dal pericolo di un danno grave alla persona. ( morte, arresto cardiaco....ecc) anche senza il consenso della persona che si definisce, in questo caso, presunto. La Corte di Cassazione ha assolto recentemente un equipaggio di unambulanza di primo soccorso che, nelleffettuare una manovra di rianimazione, ha rotto lo sterno del paziente (che si poi salvato). Il massaggio cardiaco ha quindi causato una lesione (sanzionabile secondo il codice penale), ma questo stato eseguito correttamente e per stato di necessit, ovvero per salvare la vita del paziente, nel rispetto dei protocolli del 118. In altri gesti normali e quotidiani (es: tagliare i vestiti di un paziente per applicare una steccobenda o per rianimare, mandare in cortocircuito con il defibrillatore il peacemaker di un paziente in ACC) del soccorritore possono ravvisarsi gli estremi di un illecito : questi saranno scusati ogniqualvolta lintrusione nella sfera giuridica del paziente sia proporzionale allo stato di necessit in cui si trova (esempio banale: sar scusabile tagliare i vestiti di un paziente in ACC o con una frattura, probabilmente non sar scusabile tagliare i vestiti di un paziente per prendergli la pressione..). Bisogna quindi ricordare che luso di attrezzi e la messa in pratica di particolari manovre sono leciti solo ed unicamente se la situazione lo richiede veramente o se lemergenza ci autorizza in piena legalit a seguire determinate prassi.
RESPONSABILITA NELLINTERVENTO E TRASPORTO

La responsabilit per lequipaggio soccorritore termina: con la consegna del paziente ai medici o al personale sanitario del Pronto Soccorso, con la firma dellassistito che attesti il suo rifiuto al ricovero, con la dichiarazione del medico intervenuto che attesti per iscritto la non necessit del ricovero. Il Soccorritore infatti non pu giudicare sulla gravit o meno della patologia del pz anche se appare palesemente inutile portare un soggetto in ospedale. Il Volontario non pu in alcun caso compiere diagnosi e diagnosticare la morte, compito esclusivo del medico. Per questo motivo le manovre rianimatorie vanno comunque eseguite anche in caso di palese decesso( che a noi pu sembrare tale ), fino allarrivo in Pronto Soccorso e alla consegna del paziente ad un medico, o fino allarrivo sul posto di un medico che certifichi il decesso.
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Cap 9 aspetti legali del soccorso La rianimazione pu non essere iniziata dal Soccorritore solo in quattro specifici casi: soggetto in avanzato stato di decomposizione, decapitazione, carbonizzazione, sfinimento del Soccorritore ). In caso contrario si rischia di incorrere in una denuncia per omissione di atti dufficio (e non omissione di soccorso che vale solo per il normale cittadino) se non addirittura per omicidio colposo, qualora lesame autoptico (autopsia) attesti un nesso di casualit tra il mancato e veloce intervento dellequipaggio e la morte del paziente. Ricordiamo inoltre che per consegna del paziente in PS, non si deve intendere solo il mero atto materiale, ma anche e soprattutto trasmettere le notizie cliniche e tutti i segni oggettivi ed obiettivi al personale che lo prende in consegna. La presenza di un medico sul posto. Pu capitare che sul luogo dellintervento sia casualmente presente un medico: una volta qualificatosi egli ha diritto di prendere il controllo della situazione e i Soccorritori non potranno ostacolarlo nella sua opera, anche se questi, poco esperto delle attrezzature dellambulanza, compie manovre che appaiono non consone. ( Il Soccorritore in questo caso bene che si offra di aiutare con le manovre adeguate! ) In questo caso i Soccorritori possono rifiutarsi di compiere direttamente sul paziente gli atti richiesti dal medico ( es. ricerca di un accesso venoso, defibrillazione ecc..che sono manovre che non competono al Soccorritore ma ad un IP o personale comunque abilitato ) ma in ogni caso il sanitario deve essere invitato a salire sullambulanza e a portare a termine lintervento di soccorso fino allarrivo in ospedale; in caso di rifiuto buona norma essere in possesso delle sue generalit. Se sul posto presente la Guardia Medica, e questi chiede di poter salire in ambulanza col paziente, questo generalmente ammesso. E buona norma consigliarsi con la G.M. anche sul codice di gravit, di cui se ne prende responsabilit.
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IL PRINCIPIO DEL CONSENSO ALLE CURE

Secondo lart. 32 della Costituzione, per sottoporre una persona ad un qualsiasi trattamento sanitario necessario che egli manifesti chiaramente e validamente la propria volont di affidarsi alle cure e alle prescrizioni del caso. Affinch il consenso sia valido necessario che sia dato da una persona in grado di intendere e di volere e che sia stata informata con precisione sulle modalit di un determinato tipo di intervento e soprattutto dei rischi e delle conseguenze finali di una terapia (consenso informato). Nel caso di un individuo capace di intendere e di volere che rifiuti il trattamento dei Soccorritori e leventuale trasporto, egli non pu essere costretto a seguire i Volontari contro la sua volont n caricato a forza in ambulanza ( reato di violenza privata ), ma i Volontari solo potranno adoperarsi per convincere il paziente a seguirli. Anche nel caso in cui il pz o i parenti - anche di minori pretendano trattamenti diversi ricordarsi che chiunque ha diritto al soccorso ma non alla gestione del soccorso, nessuno pu scegliere come essere soccorso. Il rifiuto di trattamenti o presidi equivale al rifiuto del soccorso. In caso di rifiuto necessario comunicarlo alla C.O. e far firmare al pz il foglio apposito; se il pz si rifiutasse anche di firmare il foglio non si pu far altro che annotare il suo rifiuto e restare in contatto con la C.O. Nel caso di paziente incosciente, il consenso si ritiene presunto (stato di necessit/ silenzio assenso), ed anche nel caso di paziente che dopo un tentato suicidio si ritrova a dover essere ricoverato. ( per legge si ritiene non in grado di intendere e volere ed a questa condizione far senzaltro capo la suddetta richiesta di ricovero con TSO-Trattamento Sanitario Obbligatorio-. Nel caso si arrivi sul posto e si supponga un tentato suicidio palese o questo venga riferito dai presenti, sempre opportuno avvertire la CO che provveder alle incombenze del caso ). Qualora il soggetto sia un minore o un infermo di mente sar il suo rappresentante legale, genitore o tutore a decidere a proposito del consenso, ricordando per che queste figure hanno lobbligo giuridico di tutelare la salute di chi non in grado di farlo da solo. Infatti qualora le figure legali che rappresentano minore o infermo di mente si oppongano ad un trattamento che ai Soccorritori appare indispensabile per evitargli un grave danno, questi devono in ogni caso comunicarlo alla C.O. ( esiste infatti un preciso dovere proprio dei tutori che quello primario di tutelare la salute di quei particolari soggetti ). In deroga allobbligo di manifestazione del consenso, il legislatore ha previsto casi in cui esso non richiesto: le vaccinazioni obbligatorie e il trattamento sanitario obbligatorio. ( TSO ). Ricordiamoci che, per avere il consenso, i Volontari devono riuscire ad ottenere un buon livello di comunicazione con il paziente, armarsi di pazienza ed adottare tutte le tecniche verbali di persuasione del caso.
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IL TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO ( TSO )

Il TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) rappresenta leccezione alla regola secondo la quale ogni atto medico-chirurgico imposto con la forza contrario alle regole della deontologia ed agli ordinamenti giuridici. La Costituzione infatti dichiara allart. 323 che "nessuno pu essere obbligato ad alcun trattamento sanitario se non per disposizione di legge" La Legge 23/12/1978 n. 833 ha dato attuazione al dettato costituzionale affermando che "gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono, di norma, volontari" Sono soggette al trattamento sanitario obbligatorio: Malattie infettive e contagiose, per le quali esiste lobbligo di denuncia e talora di cura attuata mediante isolamento domiciliare, Vaccinazioni obbligatorie (per i minori in et prescolare ed alcune categorie di lavoratori), Malattie veneree in fase contagiosa, Trattamento ospedaliero delle persone dedite alluso di sostanze stupefacenti o psicotrope, Malattie mentali trattate in condizione di degenza ospedaliera qualora le alterazioni psichiche siano tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengono accettati dallinfermo e non sia possibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. La malattia mentale deve possedere il requisito della pericolosit alla salute e allincolumit (del paziente e di terzi) e deve possedere anche caratteristiche durgenza. : cio gli stati psicopatologici acuti, gravi e che hanno bisogno di immediata sedazione sono suscettibili di immediato trattamento e quindi, in mancanza di consenso, di trattamento sanitario obbligatorio (legge 833/90). PROCEDURA DEL TSO Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari vengono disposti dal Sindaco, quale Autorit amministrativa e sanitaria, su proposta motivata di un Medico ed eseguiti, ove presente, dalla Polizia Urbana (polizia locale); Il Medico proponente, qualora " nellesercizio delle proprie funzioni, rilevi in un paziente alterazioni psichiche tali da richiedere interventi urgenti e che, interrogato il paziente in merito, riceva da esso lesplicito rifiuto di sottoporsi alle cure necessarie e che non esistano le possibilit di adottare tempestivamente tali misure terapeutiche in ambiente extra ospedaliero, stila proposta di TSO indirizzata al Sindaco del comune di residenza del paziente (art 34); Il parere del Medico che ha chiesto il TSO, deve essere convalidato da un secondo Medico ed entro 48 ore dal Sindaco, seguito poi da quello del Giudice Tutelare che interviene nel merito della decisione; Il paziente va indirizzato, di norma in ambulanza e accompagnato dalla forza pubblica, al SPDC (servizio psichiatrico di diagnosi e cura > guardia psichiatrica) competente per territorio, il cui Medico convalida o annulla la proposta precedentemente stilata dal Collega; Il vero e proprio provvedimento di TSO emanato dal Sindaco, che ha 48 ore di tempo per notificarlo al Giudice Tutelare competente per territorio, il quale a sua volta ha 48 ore di tempo per ratificare o sospendere il provvedimento medesimo (art. 35); La durata dei trattamenti sanitari obbligatori generalmente di 7 giorni, trascorsi i quali pu essere richiesta la proroga con modalit analoghe a quelle della richiesta di ricovero. 136
LA NECESSITA DI DOCUMENTAZIONE
E importante, dopo aver completato i compiti di soccorso, documentare tutto ci che si visto o fatto; queste annotazioni saranno la sola fonte di informazione nel caso di chiamata a testimoniare, spesso dopo mesi o anni dallepisodio. Anche la comunicazione con la CO rappresenta per il Soccorritore un ulteriore fonte di sicurezza, sia dal punto di vista pratico, sia soprattutto legale; le conversazioni con il 118 sono infatti registrate, per cui, in caso di dubbio o per la precisazione di una modalit di agire, sempre opportuno rivolgersi alla stessa CO che, oltre ad indirizzare, diviene testimone, tramite la registrazione, delle mosse del Volontario. Importanti sono anche gli Stati di Servizio, ovvero le comunicazioni via radio tra lEquipaggio e la Sede tramite cui si annotano tutti gli orari parziali del servizio; anchessi rappresentano una prova legale soprattutto riguardo ai tempi di intervento. Ricordiamocene!
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ARTICOLI CITATI
ART. 54 CODICE PENALE Stato di necessit
Non punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessit di salvare s o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, n altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo..omissis.
ART.326 CODICE PENALE Rivelazioni ed utilizzo di segreti dufficio

Il Pubblico Ufficiale o lIncaricato di Pubblico Servizio che, violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o comunque abusando della sua qualit rivela notizie dufficio, le quali debbono rimanere segrete o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza punito con la reclusione da sei mesi a tre anniomissis..
ART. 328 CODICE PENALE Rifiuto di atti dufficio, omissione

Il Pubblico Ufficiale o lIncaricato di Pubblico Servizio che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanit, deve essere compiuto senza ritardo punito con la reclusione da sei mesi a due anni..omissis..
ART.358 CODICE PENALE Nozione della persona Incaricata di un Pubblico Servizio

Agli effetti della legge penale, sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo, prestano un pubblico servizio. Per pubblico servizio deve intendersi unattivit disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di questultima, e con lesclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione dopera meramente materiale.
ART.362 CODICE PENALE Omessa denuncia da parte di un Incaricato Pubblico Sevizio

LIPS che omette o ritarda di denunciare allAutorit Giudiziaria un reato del quale abbia avuto notizia nellesercizio o a causa del servizio punito con la multa fino a 200.000 lire. Tale disposizione non si applica se si tratta di un reato punibile a querela della persona offesaomissis.
ART. 622 CODICE PENALE Rivelazione di segreto professionale

Chiunque, avendo notizia, per ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo rivela, senza giusta causa, ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, punito, se dal fatto pu derivare nocumento, con la reclusione fino ad un anno o con la multa da L.60.000 a un milione. Il delitto punibile a querela della persona offesa.
ART. 2043 CODICE CIVILE Responsabilit civile

Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno..
ART.32 COSTITUZIONE Diritto alle cure

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettivit, e garantisce cure gratuite allindigente.Nessuno pu essere sottoposto ad un determinato trattamento sanitario, se non per disposizione di legge. La legge non pu in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.
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Con il patrocinio ed il contributo del :
Consiglio di Zona 3

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Versione aggiornata a aprile 2005 www.soslambrate.

PATOLOGIE DEL SNC ............................................................................................................................... 20

APPARATO RESPIRATORIO .......................................................................................................................... 29 ANATOMIA E FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 30

LESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA .............................................................................................. 32

PATOLOGIE RESPIRATORIE ...................................................................................................................... 34

LESAME DELLA FUNZIONE CARDIACA ................................................................................................... 49

PATOLOGIE CARDIOCIRCOLATORIE ...................................................................................................... 53

EMERGENZE AMBIENTALI METABOLICHE ED INFETTIVE .............................................................................. 59 LE INTOSSICAZIONI ACUTE...................................................................................................................... 60

LESIONI DA FREDDO ................................................................................................................................ 73

INCIDENTI IN ACQUA .............................................................................................................................. 74 EMERGENZE METABOLICHE..................................................................................................................... 75

EMERGENZE INFETTIVE ............................................................................................................................. 76

PATOLOGIE DELLADDOME ..................................................................................................................... 90

PATOLOGIE GINECOLOGICHE ............................................................................................................... 95

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO.......................................................................... 115

LE POSSIBILI AZIONI DEL SOCCORRITORE............................................................................................. 132

IL PRINCIPIO DEL CONSENSO ALLE CURE ............................................................................................. 135

LA NECESSITA DI DOCUMENTAZIONE.................................................................................................. 137 ARTICOLI CITATI..................................................................................................................................... 138

Cap 1 Basic Life Support

Cap 1 Basic Life Support

PREPARAZIONE DEL SOCCORSO

ZAINO + KIT RIANIMAZIONE BOMBOLA OSSIGENO ASPIRATORE PORTATILE

SET DI COLLARI SE EVENTO TRAUMATICO

Cap 1 Basic Life Support

Cap 1 Basic Life Support

Cap 1 Basic Life Support

Notizie dal posto

Le braccia vanno tenute tese e perpendicolari al corpo del paziente

Cap 1 Basic Life Support IL CUORE BATTE?

Valutazione qualitativa dello stato di coscienza:

Reagisce in risposta ad uno stimolo doloroso

Assenza totale di qualsiasi risposta

Cap 1 Basic Life Support

Cap 2 Il Sistema Nervoso

VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

ALERT VERBAL PAIN UNRESPONSIVE

Stato di vigilanza e di normale interazione con lambiente

Reazione al solo stimolo verbale (ad es. apertura degli occhi)

Reazione al solo stimolo doloroso

Assenza totale di risposta

Cap 2 Il Sistema Nervoso

Cap 2 Il Sistema Nervoso

ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA

STATO SOPOROSO STATO STUPOROSO

ESAME DELLA FUNZIONE MOTORIA E SENSITIVA

Cap 2 Il Sistema Nervoso

Le patologie elencate saranno trattate singolarmente nei paragrafi succesivi.

ESAME DELLE PUPILLE

Cap 2 Il Sistema Nervoso

Cap 2 Il Sistema Nervoso

PATOLOGIE DEL SNC

Cap 2 Il Sistema Nervoso

Segni di ipertensione endocranica

EPILESSIA E CRISI CONVULSIVA

Cap 2 Il Sistema Nervoso

PATOLOGIE DEL MIDOLLO SPINALE

Cap 3 Apparato Respiratorio

Cap 3 Apparato Respiratorioo

Cap 3 Apparato Respiratorio

LESAME DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

Frequenza respiratoria Profondit del respiro

LEGENDA - AUMENTO - RIDUZIONE - ALTERAZIONE

Si definisce: Eupnoico Dispnoico Tachipnoico Poplipnoico