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Medicina Interna - Hiponatremia

Medicina Interna - Hiponatremia

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Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia
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138
Medicina Interna de México
Volumen 23, Núm. 2, marzo-abril, 2007
Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia
Luis Fernando García Frade Ruíz,* Ana Paula Mas Martínez*
Artículo de revisión
Med Int Mex 2007;23:138-50
RESUMEN
La hiponatremia origina gran morbilidad y mortalidad porque los pacientes sufren alteraciones neurológicas importantes. La disminucióndel sodio sérico con frecuencia desencadena trastornos electrolíticos en pacientes ambulatorios u hospitalizados. En este artículo se
muestran las causas, siopatología y tratamiento de la hiponatremia, con el n de que los médicos estén actualizados en lo concerniente
a este trastorno electrolítico.
Palabras clave:
hiponatremia, alteraciones neurológicas, sodio sérico, trastornos electrolíticos.
ABSTRACT
Hyponatremia causes great morbidity and mortality because patients suffer importan neurological disorders. Reduced serum sodium cau-ses frequently electrolitic disorders in out- and in-patients. This article reviews causes, phisiopathology and treatment of hyponatremia, inorder to physicians have the most current information about this electrolitic disorder.
Key words
: hyponatremia, neurological disorders, serum sodium, electrolitic disorders.* Medicina interna. Hospital Ángeles del Pedregal.Correspondencia: Dr. Luis Fernando García-Frade Ruíz. Camino aSanta Teresa 13, local 43, colonia Héroes de Padierna, CP 14200,México, DF. Tel.: 5652-42-47. E-mail: doctorfrade@starmedia.comRecibido: agosto, 2006. Aceptado: diciembre, 2006.La versión completa de este artículo también está disponible eninternet
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
E
l agua corporal total del organismo varía se-gún el género y la edad del individuo (cuadro1). El 20% del agua se encuentra como líquidoextracelular (5% como plasma y 15% comolíquido intersticial) y el resto como líquido intracelular.De la cantidad extracelular (aproximadamente 2,000mmol), 2 al 5% está en el líquido intracelular y 40%en los huesos.
1
La osmolaridad del plasma está determinada porlas concentraciones de sodio, potasio, glucosa y nitró-geno ureico y su cálculo se obtiene con la siguienteórmula:
Osmolaridad plasmática
 
=
2(Na
+
+ K
+
) + glucosa/18+ BUN/2.8La osmolaridad plasmática normal se encuentraentre 280 y 295 mOsmo/L.El número 18 de la órmula se obtiene de la conver-sión de la glucosa de mg/dL a miliosmoles, ya que180 mg/dL de glucosa equivalen a un miliosmol y unmiliosmol de nitrógeno ureico equivale a 28 mg/dL.El cálculo de la osmolaridad eectiva se obtieneal considerar los mismos elementos mencionados,excepto el nitrógeno ureico porque atraviesa la mem- brana celular.
Osmolaridad plasmática eectiva
=
2(Na
+
+ K
+
) + glu-cosa/18
HIPONATREMIA
La denición de hiponatremia tiene gran dierencia enlas distintas publicaciones internacionales, en dondealgunos autores la denen como la concentraciónsérica de sodio menor de 128 mEq/L,
3
otros como
Cuadro 1.
Agua corporal total (como porcentaje de peso corporal)
2
EdadVarón (%)Mujer (%)
18 a 40605040 a 6060 a 5050 a 40Más de 605040
La
osmolalidad
es la concentración de solutos en unkilogramo de agua y la
osmolaridad
la concentración desolutos en un litro de solución.
2
Ambos términos son co-rrectos y los solutos reciben el término de osmolitos.
 
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menor de 130 mEq/L,
4
unos más como menor de 134mEq/L,
5
otros menor de 136 mEq/L
6
y en la literaturamexicana como menor de 135 mEq/L.La recuencia de hiponatremia en pacientes hospita-lizados varía en las distintas publicaciones mexicanasy extranjeras, en estas últimas reeren recuenciasde alrededor del 2%,
2
cira similar a la encontrada ennuestro estudio hace unos años del 2.2%;
7
no obstante,hay quien inorma que la incidencia de hiponatremiaintrahospitalaria es del 15 al 22% cuando ésta es menorde 135 mEq/L.
8
 
Los pacientes hospitalizados con hipo-natremia tienen un rango de mortalidad de 7 a 60 vecesmayor que los hospitalizados sin hiponatremia.
9
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de hiponatremia es similar en hombresy mujeres. La edad promedio de maniestación es de67 años, con mayor recuencia en mayores de 60 años,donde las mujeres muestran en orma importante con-centraciones de sodio más bajas, en comparación conlas de los hombres.
7
La incidencia de hiponatremia au-menta conorme más edad se tiene debido a distintosactores siológicos degenerativos, como: disminuciónen el fujo sanguíneo renal, en la capacidad de concen-tración de la orina, trastornos en la osmorregulacióncon liberación de hormona antidiurética (ADH por sussiglas en inglés) a osmolaridades plasmáticas inerio-res a las habituales, enermedades concomitantes queaumentan la liberación de ADH, ingestión de ármacosque aumentan la excreción de sodio a concentraciónrenal o, bien, que incrementan la liberación o acciónde la hormona antidiurética, etcétera.La hiponatremia, entendida como la concentraciónde sodio sérico menor a 135 mEq/L suele desenca-denar maniestaciones clínicas de acuerdo con lassiguientes tres características:1. Grado de disminución del sodio sérico.2. Velocidad con la que se desarrolla dicha dismi-nución.3. Enermedad neurológica concomitante o pre-existente.
Grado de disminución del sodio sérico
Las maniestaciones clínicas de la hiponatremia con-sisten en concentraciones de sodio sérico menores a125 mEq/L; sin embargo, por sí sola no determinalos síntomas porque tal disminución depende de lavelocidad de inicio de la misma; es decir, es común en-contrar pacientes con concentraciones de sodio séricomenores a 125 mEq/L asintomáticos, porque la hipo-natremia se lleva a cabo de manera paulatina (crónica).Cada individuo tiene una susceptibilidad distinta de“tolerancia” a dierentes concentraciones de sodiosérico, por lo que pueden tenerse maniestaciones dehiponatremia en individuos con concentraciones desodio sérico por arriba de 125 mEq/L.
7
Velocidad con la que se inicia la hiponatremia
La velocidad con la que se inicia la hiponatremia esel principal determinante de las maniestaciones clí-nicas, ya que ésta depende de los distintos tiemposque ocupa el sistema nervioso central en alcanzarsus dierentes concentraciones de adaptación a loscambios de la osmolaridad plasmática.Las neuronas contienen, en su interior, electrólitosséricos y osmolitos ideogénicos o cuerpos osmolaresque se orman por aminoácidos. Estos elementos intra-celulares le permiten al cerebro mantener el equilibrioentre la osmolaridad plasmática y la osmolaridadcerebral, con el consiguiente equilibrio del contenidode agua.Debido a la disminución de la osmolaridadplasmática (tal y como sucede en algunos casosde hiponatremia) el cerebro inicia un proceso de
adaptación rápida
al liberar electrólitos séricos de suscompartimentos intracelulares e intenta equilibrar lasdierencias de osmolaridades. En caso de no alcanzarel equilibrio, el cerebro desarrolla un segundo proce-so de
adaptación lenta
que consiste en la liberación decuerpos osmolares. Este último proceso tarda, aproxi-madamente, 48 horas en realizarse.La hiponatremia aguda es la disminución delsodio sérico que sucede en un lapso menor de 48horas;
9
es decir, tiempo menor al que normalmenteocupa el sistema nervioso central para alcanzar me-nor osmolaridad, motivo por el que los pacientes conhiponatremia aguda tienen maniestaciones clínicasde
encealopatía hiponatrémica
secundaria a edemacerebral.Se denomina
hiponatremia crónica
a cualquier dismi-nución del sodio sérico que sucede en un lapso mayor
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de 48 horas
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y que habitualmente es asintomática (poradaptación cerebral lenta).
Enfermedad neurológica concomitante o preexistente
Los pacientes con alguna enermedad del sistema ner-vioso central tienen mayor susceptibilidad a padecerencealopatía hiponatrémica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las maniestaciones clínicas de la hiponatremiase generan debido al edema cerebral secundario ala disminución de la osmolaridad plasmática. Deacuerdo con los resultados obtenidos en nuestroestudio las maniestaciones clínicas más recuentes,en orden decreciente, ueron: somnolencia, náusea,vómito, cealea, calambres musculares y estupor.
7
Sepuede tener, además, disminución de los refejos os-teotendinosos, estado de coma, convulsiones, edemapulmonar no cardiogénico, paro respiratorio, inartocerebral y muerte.
6
Las maniestaciones clínicas másrecuentes encontradas en otro estudio realizado enMéxico ueron, en orden de recuencia: anorexia,náusea, somnolencia, letargia, alteraciones del sistemanervioso central (distermias, refejos patológicos, crisisconvulsivas, coma), desorientación o agitación.
8
Las concentraciones de sodio sérico promedioconcomitantes con dichas maniestaciones son, deacuerdo con nuestro estudio: somnolencia con sodiosérico promedio de 120 mEq/L, náusea y vómito consodio sérico promedio de 118 mEq/L, cealea con sodiosérico promedio de 123 mEq/L, estupor con sodio sé-rico promedio de 107 mEq/L y calambres muscularescon sodio sérico promedio de 117 mEq/L.
7
A dierencia de los trastornos de otros electrólitosséricos, las maniestaciones neuromusculares no suelenser la maniestación más habitual de la hiponatremia.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA
En la gura 1 se muestra un protocolo de estudio parael abordaje del paciente con hiponatremia de acuerdocon las siguientes observaciones:Lo primero que debe conocerse en un paciente consodio sérico menor a 135 mEq/L es su osmolaridadsérica, misma que se calcula mediante la órmulamencionada. Posteriormente debe valorarse el estadode volumen del paciente de acuerdo con las siguientesconsideraciones clínicas:
Hipovolemia
El paciente con hipovolemia puede cursar con datosclínicos de deshidratación, en donde el signo másdedigno es la turgencia de la piel, ésta se revisa en lasupercie del esternón, además de la adecuada explora-ción ísica del estado de hidratación de las mucosas.El paciente con pérdida de volumen puede mostrar,a la exploración ísica, datos de taquicardia en reposou ortostatismo, además de datos clínicos de síndromeortostático con disminución de la tensión arterialsistólica mayor de 20 mmHg o de la tensión arterialdiastólica mayor de 10 mmHg después de tres minutosde haber adoptado la posición supina.
Hipervolemia
La hipervolemia se reconoce clínicamente por: edemade miembros ineriores, región sacra o periorbitariao ascitis.
Euvolemia
La euvolemia se distingue por la ausencia de los datosanteriormente descritos para los casos de hipovolemiae hipervolemia.En ocasiones puede ser complicado distinguir clíni-camente entre una ligera deshidratación y euvolemia,para lo cual las determinaciones séricas del nitrógenoureico y el ácido úrico pueden ser de utilidad.Después que se conocen la osmolaridad sérica y elestado de volumen se puede iniciar el adecuado estu-dio de la hiponatremia de acuerdo con las siguientesclasicaciones:
Hiponatremia hipotónica hipovolémica
La hiponatremia con osmolaridad plasmática me-nor a 280 mOsm/L y con características clínicas dehipovolemia puede deberse a causas extrarrenaleso renales.
Causas extrarrenales
:
la hiponatremia debida a lapérdida de agua y sodio por trastornos gastrointesti-nales (diarrea o vómito), sudoración excesiva en atletaso por secuestro
 
de líquidos y electrólitos al tercerespacio
2
(como peritonitis, pancreatitis, quemaduras,
García Frade Ruíz LF y Mas Martínez AP

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