BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

STATUS PASIEN RUANGAN RAWAT INAP BAGIAN / SMF KARDIOLOGI BPK RSUDZA BANDA ACEH PRESENTASI KASUS STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pekerjaan Alamat CM Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan : Ny. DK : 52 Tahun : Wanita : Islam : Aceh : IRT : Blang Kejeren Gayo Luwes : 0-89-03-83 : 15 Maret 2012 : 18 Maret 2012

II.

ANAMNESIS a. Keluhan Utama b. Keluhan Tambahan : Sesak Napas : Kedua kaki bengkak

c. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 bulan yang lalu dan memberat 2 hari terakhir. Sesak napas timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan, seperti ke kamar mandi, memakai pakaian, dan juga timbul saat pasien menyisir rambut. Sesak tidak berhubungan dengan perubahan cuaca dan paparan debu. Pasien juga mengeluh sesak saat pasien dalam 1

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

posisi berbaring dan sering terbangun pada malam hari akibat sesak. Sesak napas berkurang saat pasien dalam posisi duduk dan apabila tidur pasien lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluh tidak sanggup menaiki tangga dan berjalan mendaki karena membuat dirinya mudah lelah kemudian dapat menimbulkan sesak. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak sejak 5 hari yang lalu dan membuatnya sulit berjalan. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien merupakan seorang penderita darah tinggi. Penyakit darah tinggi sudah dialami pasien selama 2 tahun ini dan sudah pernah berobat ke pukesmas, lalu diberikan obat, namun pasien tidak ingat nama obatnya. Pasien juga suka memakan makanan yang berlemak, daging-dagingan, dan jarang memakan buah-buahan dan sayur-sayuran. Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan penyakit diabetes mellitus.

d.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.

Faktor Resiko Mayor (dapat dimodifikasi) Riwayat Merokok (-) Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (-) Riwayat Hiperkolesterolemia (-)

e.

Riwayat Pemakaian Obat Pemakaian obat darah tinggi (Pasien tidak ingat nama obatnya)

f.

Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit sama

seperti pada pasien. 2

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

g.

Riwayat Kebiasaan Sosial Sebelum sakit, pasien suka memakan makanan berlemak dan daging-

dagingan dan jarang memakan buah-buahan dan sayur-sayuran.

h.

Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi Jenis kelamin Wanita Usia > 52 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present : Sesak : Compos Mentis : 150/80 mmHg : 88x/menit, reguler : 26x/menit : 36,6 0C (aksila)

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Jantung Frekuensi Nafas Temperatur

b.

Status General Kulit Warna Turgor Ikterus : Sawo matang : cepat kembali : (-)

Anemia : (-) Sianosis : (-) Kepala Bentuk : Kesan Normocepali

Rambut : Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam beruban. Mata : Cekung (-), Reflek cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-), Conj.palpebra inf pucat (-/-) 3

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Telinga Hidung

: Sekret (-/-), Perdarahan (-/-) : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), NCH (-/-)

Mulut Bibir Gigi Geligi Lidah Mukosa : Pucat (-), Sianosis (-) : Karies (-) : Beslag (-), Tremor (-) : Basah (+)

Tenggorokan : Tonsil (T1/T1) Faring : Hiperemis (-)

Leher Bentuk Kel. Getah Bening Peningkatan TVJ : Kesan simetris : Kesan simetris, Pembesaran (-) : R+1cmH2O : Pembesaran KGB (-)

Axilla

Thorax Thorax depan 1. Inspeksi Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris Tipe Pernafasan Retraksi : Thorako - abdominal : (-)

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

2. Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Paru kanan Normal Normal Menurun Paru kiri Normal Normal Menurun

3. Perkusi Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Sonor Sonor Redup Paru kiri Sonor Sonor Redup

4. Auskultasi Suara Pokok Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Suara Tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-)

Thoraks Belakang 1. Inspeksi Bentuk dan Gerak Tipe pernafasan Retraksi : Normochest, pergerakan simetris : Thorako-abdominal : (-)

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

2. Palpasi Stem Fremitus Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 3. Perkusi Paru kanan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah 4. Auskultasi Suara pokok Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Suara tambahan Lap. Paru atas Lap. Paru tengah Lap. Paru bawah Paru kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Paru kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh basah (-), Wh (-) Sonor Sonor Redup Paru kiri Sonor Sonor Redup Paru kanan Normal Normal Menurun Paru kiri Normal Normal Menurun

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis teraba di ICS V, Linea axillaris anterior sinistra : Batas jantung atas: di ICS III Batas jantung kanan: Linea Parasternal dextra Batas jantung kiri: di ICS V Linea axillaris anterior sinistra Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (+), bising pada katup mitral (+), gallop (-) 6

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Abdomen Inspeksi Palpasi : Kesan simetris, Distensi (-) : Soepel (+), Nyeri tekan (-) Hepar dan Lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : Tympani (+), Asites (-) : Peristaltik usus (N)

Genetalia Anus

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Ekstremitas Superior Kanan Sianotik Edema Ikterik Gerakan Tonus otot Sensibilitas Atrofi otot Aktif Kiri Aktif Kanan + Aktif Inferior Kiri + Aktif

Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus N N N N -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium (16 Maret 2012) Hasil 11,6 5,8 121 37 13-16 gr/dl 4,1-10,5 x 103/ul 150-400 x 103/ul 40-55 % 0-15 mm/jam 7 Nilai rujukan

Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit LED

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

SGOT SGPT Creatinin darah Ureum darah Gula darah Acak Total kolesterol Trigliserida Electrolit Na+ K+ Cl-

26 13 3,5 100 444 210

0-31 0-37 0,6-1,1 mg/dl 20-45 mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl 30-200 mg/dl

132 4,0 105

135-145 meg/L 3,5-4,5 meg/L 90-110 meg/L

A. Rontgen Thoraks PA (16 Maret 2012)

Gambar 1.1 Rontgen Thorax PA CTR Bacaan: Cor Pulmo : Jantung tampak besar : Tampak perselubungan putih
4+11 X 100% = 68,18%

22

Sinus cardiophrenicus dan costoprenicus dekstra tumpul 8

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Sinus cardiophrenicus dan costophrenicus sinistra tidak jelas terlihat

Kesimpulan : Kardiomegali CTR 68,18% dengan congestive paru dan efusi pleura bilateral B. Electrokardiografi (19 Maret 2012)

Sadapan I, II, III, AVR, AVL, AV, V1, V2, V3, V4, V5, V6

Gambar 1.2 Elektrokardiografi Bacaan EKG: Irama QRS rate : sinus rhytme : 97x/ menit

Regularitas : reguler Axis : Left Axis Deviation

Interval PR : 0,20 s 9

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Morfologi -

: Gelombang P Gelombang Q patologis Gelombang T inverted Gelomang flat T : lebar= 0,12 s, tinggi=0,10 mV : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : (+) sadapan II, III, AVF, AVL, V6

QRS duration Gelombang rS Hipertrofi ST Elevasi ST Depresi

: 0.04 s : (+) Sadapan III dan AVF : (+) LAD : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan

Interpretasi : Gelombang rS pada sadapan III dan AVF menunjukkan susp. Old myocardial infarction pada dinding inferior. Gelombang flat T pada sadapan II, III, AVF menunjukkan iskemik dinding inferior dan Gelombang flat T pada sadapan AVL, V6 menunjukkan Iskemik High-lateral. Gambaran axis LAD menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kiri Kesan : Abnormal EKG.

V.

RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 5 bulan yang lalu

dan memberat 2 hari terakhir. Sesak napas timbul saat pasien melakukan aktivitas ringan, seperti ke kamar mandi, memakai pakaian, dan juga timbul saat pasien menyisir rambut. Sesak tidak berhubungan dengan perubahan cuaca dan paparan debu. Pasien juga mengeluh sesak saat pasien dalam posisi berbaring dan sering terbangun pada malam hari akibat sesak. Sesak napas berkurang saat pasien dalam posisi duduk dan apabila tidur pasien lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluh tidak sanggup 10

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

menaiki tangga dan berjalan mendaki karena membuat dirinya mudah lelah kemudian dapat menimbulkan sesak. Pasien juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak sejak 5 hari yang lalu dan membuatnya sulit berjalan. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Pasien merupakan seorang penderita darah tinggi. Penyakit darah tinggi sudah dialami pasien selama 2 tahun ini dan sudah pernah berobat ke pukesmas, lalu diberikan obat, namun pasien tidak ingat nama obatnya. Pasien juga suka memakan makanan yang berlemak, daging-dagingan, dan jarang memakan buah-buahan dan sayur-sayuran. Pasien tidak memiliki riwayat merokok dan penyakit diabetes mellitus.. VI. DIAGNOSA SEMENTARA CHF NYHA III ec Hypertension Heart Disease + Ischemic Heart Desease + Susp.Old Myocard Infarct

VII. PENATALAKSANAAN UMUM Bed rest semi fowler Diet jantung Kurangi asupan garam (diet rendah garam) Meningkatkan konsumsi buah dan sayur, dan kurangi konsumsi lemak

KHUSUS O2 2-4 l/i Three way Inj. Furosemide 1 amp /8 jam Spirinolakton 1x12,5 mg ISDN 3x5 mg 11

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Bisoprolol 1x2,5 mg Valsartan 1x80 mg Aspilet 1x80 mg

PLANNING DIAGNOSTIK Elektrokardiografi Echocardiogram Angiografi Balance Cairan Konsul Pulmonologi

IX. PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Functionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

ANJURAN KETIKA PULANG - Perbanyak istirahat di rumah - Olahraga teratur - Hindari makanan berlemak dan daging-dagingan - Minum obat yang teratur - Kontrol ke poli jantung

12

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Lembaran Follow up
Tanggal 19 Mar 2012 Hr-3 S Sesak napas KU Kes O : Lemah : CM : 140/80mmHg : 72 x/menit : 26x/ menit : afebris A P Congestive Heart Failure - Bed Rest semi fowler (CHF) Fc NYHA III e.c HHD - Diet Jantung - O2 4L/i -Furosemid Tab 1x40 mg -Spironolakton 1x12,5mg - Aspilet 1x80mg - Valsartan 1x80mg

Dan kaki TD bengkak HR RR Suhu

Kepala : normochepali Mata : Cekung (-/-) Konj.pct (-/-) Sklera ikt (-/-) Telinga : Serumen (-) Hidung : Sekret (-) NCH (-) Mulut : Bibir : pucat(-) sianosis (-) Lidah : beslag(-) Geligi : karies(-) Faring: hiperemis (-) Leher : TVJ R+1cmH2O Thorax : Simetris (+) Retraksi (-) Paru-paru : Ves (+/+), Rh basah basal(-/-) Wh (-/-), Jantung : BJ 1 > BJ II, Bising mitral (+) Abdomen : Distensi (-) Peristaltik (N), Ekstremitas Inf Edema (+/+)

- Bisoprolol 1x2,5 mg

13

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Tanggal 20 Mar 2012 Hr-4

S Sesak berkurang dan masih bengkak KU Kes

O : lemah : CM : 140/70mmHg : 80x/menit : 24x/ menit : Afebris

A Congestive Heart Failure (CHF) Fc NYHA III e.c HHD

P - Bed Rest semi fowler - Diet Jantung - O2 4L/i (k/p) -Furosemid Tab 1x40 mg -Spironolakton 1x12,5mg - Aspilet 2x80mg - Valsartan 1x80mg

kaki TD HR RR Suhu

Kepala : normochepali Mata : Cekung (-/-) Konj.pct (-/-) Sklera ikt (-/-) Telinga : Serumen (-) Hidung : Sekret (-) NCH (-) Mulut : Bibir : pucat(-) sianosis (-) Lidah : beslag(-) Geligi : karies(-) Faring: hiperemis (-) Leher : TVJ R+1cmH2O Thorax : Simetris (+) Retraksi (-) Paru-paru : Ves (+/+), Rh basah basal(-/-) Wh (-/-) Jantung : BJ 1 > BJ II, Bising Mitral (+) Abdomen : Distensi (-) Peristaltik (N), Ekstremitas Inf Edema (+/+)

- Bisoprolol 1x2,5 mg

14

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR BPK RSUZA BANDA ACEH

Tanggal 21 Mar 2012 Hr-5

S Sesak napas sudah berkurang Dan bengkak KU Kes TD HR RR Suhu

O : lemah : CM : 130/80mmHg : 78x/menit : 24x/ menit : Afebris

A Congestive Heart Failure (CHF) Fc NYHA III e.c HHD

P - Bed Rest semi fowler - Diet Jantung - O2 4L/i (k/p) - Furosemid tab 2x40 mg -Spironolakton 1x12,5mg - Aspilet 2x80mg - Valsartan 1x80mg

kaki sudah Kepala : normochepali berkurang Mata : Cekung (-/-) Konj.pct (-/-) Sklera ikt (-/-) Telinga : Serumen (-) Hidung : Sekret (-) NCH (-) Mulut : Bibir : pucat(-) sianosis (-) Lidah : beslag(-) Geligi : karies(-) Faring: hiperemis (-) Leher : TVJ R-1cmH2O Thorax : Simetris (+) Retraksi (-) Paru-paru : Ves (+/+), Rh basah basal(-/-) Wh (-/-) Jantung : BJ 1 > BJ II, Bising Mitral (+) Abdomen : Distensi (-) Peristaltik (N) Ekstremitas Inf Edema (+/+)

- Bisoprolol 1x2,5 mg

15