LAPORAN KASUS

I.

Identitas Penderita : An. Said Abad Zaki : 3 September 2012/ 7 bulan : Jl. Teuku Meurah No. 32 Desa Kaju, Banda Aceh : Islam : Aceh : 945465 : JKA : 29 Maret 2013 : 3 April 2013

Nama Tanggal lahir/ umur Alamat Agama Suku CM Jaminan Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan Nama orang tua Ayah Umur

: Tn. Said Iqbal : 30 thn

Ibu Umur

: Ny. Aryanti : 26 thn

II. 1.

Anamnesa Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan sesak napas

2.

Keluhan Tambahan : Batuk

3.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dan memberat 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas, dan dirasakan terus menerus. Sesak nafas pada pasien disertai nafas yang berbunyi. Sesak nafas disertai batuk sejak 2 hari sebelum

14

masuk rumah sakit. Menurut ibu pasien, batuk yang dialami pasien merupakan batuk berdahak. Batuk dirasakan semakin memberat dalam 1 hari terakhir. Menurut ibu pasien, sesak nafas dan batuk tidak disertai demam. Buang air besar normal, buang air kecil normal, nafsu makan pasien normal, namun dalam 6 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak mau menyusu lagi. Sebelum datang ke IGD RSUDZA, pasien datang ke praktik spesialis anak dan dianjurkan untuk dibawa ke RSUDZA untuk dirawat karena pasien dalam keadaan sesak berat.

4.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah dirawat di RSUDZA sebanyak 2 kali sebelumnya dengan keluhan yang sama. Yang pertama saat usia pasien 2 bulan dan dirawat selama 15 hari. Kemudian, pasien kembali dirawat karena sesak nafas pada usia pasien 4 bulan, dirawat selama 8 hari. Saat itu, menurut ibu pasien, dokter mengatakan pasien mengalami bronkopneumonia.

5.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien

6.

Riwayat Pemakaian Obat : Paracetamol, Amoxicillin

7.

Riwayat Persalinan : Lahir pervaginam pada usia kehamilan 43 minggu (lewat waktu) , di rumah bersalin, BBLR: 3300 gram dan di tolong oleh Bidan.

8.

Riwayat Anak Yang Lain 1. Keguguran pada usia kehamilan 2 bulan 2. Laki-laki, 5 tahun, lahir normal pervaginam, di rumah bersalin, ditolong oleh bidan

15

3. Keguguran pada usia kandungan 3 bulan 4. Janin tidak berkembang 5. Os

9. Riwayat Tumbuh Kembang Umur 0-3 Bulan 3 6 bulan Riwayat pemberian makan ASI ASI + nasi lembek Riwayat tumbuh kembang Mengangkat kepala Tengkurap, tersenyum

ketika melihat mainan 6 bulan - sekarang ASI + nasi lembek Mengeluarkan suara

gembira bernada tinggi

10. Riwayat Imunisasi BCG 1x, Hepatitis B 3x, polio 3x, DTP 3x.

III. Pemeriksaan Fisik - Keadaan Umum - Kesadaran - Nadi - Pernafasan - Suhu - Keadaan Gizi : Tampak sakit ringan, gelisah : compos mentis : 128 x/menit : 36 x/menit : 36,7oC : BB : 8,2 kg PB : 70 cm LK : 44 cm BB/U = 0 s/d -1 SD TB/U = 0 s/d 1 SD BB/TB = 0 SD Kesan Gizi Baik

16

Kulit Warna Turgor Parut Cacar Cyanosis Icterus Oedema : Sawo Matang : Cepat Kembali : (-) : (-) : (-) : (-)

Kepala Rambut Wajah Mata : Hitam, sukar dicabut : Simetris, oedema (-), deformitas (-) : Conjunctiva pucat (-/- ), ikterik (-/- ), sekret (-/- ), refleks cahaya (+/+), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm Telinga Hidung Mulut : Serumen (-/-) : Sekret (-/-), Napas cuping hidung (+) : Bibir : Bibir kering ( - ), mukosa kering ( - ), sianosis ( - ). Lidah : Tremor (-), beslag (-), hiperemis ( - ). Tonsil : Hiperemis (-/- ) T1 T1,

Leher Inspeksi Palpasi : Simetris, retraksi (-) : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB ( - )

Thorax Inspeksi - Statis : Simetris, cardic bulging ( - ), bentuk normochest

- Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal (- ) retraksi intercostal ( + ), retraksi epigastrium ( + )

17

Paru Inspeksi Palpasi Depan Belakang Perkusi Depan Belakang Auskultasi Depan Belakang vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler sonor sonor sonor sonor : Simetris statis, dinamis : Kanan Fremitus N Kiri Fremitus N Fremitus N

Fremitus N

Terdengar suara ronki di seluruh lapangan paru(+/+)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak terlihat : Ictus Cordis teraba, thrill (-) : Batas-batas jantung Atas Kiri : Sela iga II linea midclavicula sinistra : dua jari medial linea mid-clavicula

Kanan : linea parasternal kanan Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+), desah (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi : Simetris, distensi ( -), vena kolateral ( - ) : Nyeri Tekan ( - ), defans muscular ( - ) Hepar Lien Ginjal Perkusi Auskultasi : tidak teraba : tidak teraba : Ballotement tidak teraba

: Timpani, shifting dullness (-), Undulasi (-) : Peristaltik (+) N

18

Genetalia Anus Tulang Belakang Kelenjar Limfe Ekstremitas

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Simetris : Pembesaran KGB ( - ) : Superior Kanan Sianosis Oedema Kiri Inferior Kanan Kiri -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Thrombosit, Glukosa Darah Sewaktu, Ureum, Creatinin, Elektrolit (Natrium, Kalium, Chlorida) 2. Foto thoraks AP

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah (29 Maret 2013) Pemeriksaan Darah Lengkap Hematokrit Hemoglobin Leukosit Thrombosit Diabetes Glukosa darah sewaktu Fungsi Ginjal Creatinin Ureum Kimia darah 0,5 mg/dl 20 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl 20-45 mg/dl 155 mg/dl 29% 10,0 gr/dl 20,5 x 103/ul 314 40-55% 13-17,0 gr/dl 4,1-10,5 x 103/ul 150-400 Hasil Normal

19

Chlorida darah Kalium darah Natrium darah

109 meg/L 3,7 meg/L 136

90-110 meg/L 3,5-4,5 meg/L 135-145 meg/L

2.

Foto thoraks PA Hasil pemeriksaan foto thorak PA (03 April 2013)

Cor

: bentuk dan ukuran normal

Pulmo : tampak patchyinfiltrat di parahiler kiri dan paracardial kanan. Sinus

phrenicocostalis kanan dan kiri tajam Kesimpulan : Bronkopneumonia

V. RESUME Pasien datang dengan keluhan utama sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, dan memberat 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas tidak berhubungan dengan aktivitas, dan dirasakan terus menerus. Sesak nafas pada pasien

20

disertai nafas yang berbunyi. Sesak nafas disertai batuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. batuk merupakan batuk berdahak. Batuk dirasakan semakin memberat dalam 1 hari terakhir. Demam (-), BAK (+), BAB (+), nafsu makan normal. Pasien pernah dirawat di RSUDZA sebanyak 2 kali sebelumnya dengan diagnosa bronkopneumonia. Yang pertama saat usia pasien 2 bulan dan dirawat selama 15 hari. Kemudian, pasien kembali dirawat karena sesak nafas pada usia pasien 4 bulan, dirawat selama 8 hari. Pada pemeriksaan, didapatkan adanya napas cuping hidung, dan retraksi intercostal serta retraksi epigastrial saat pasien inspirasi. Saat auskultasi didapatkan ronkhi basah halus pada kedua lapangan paru. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb= 10,0 gr/dl dan Leukosit 20,5 x 103/ul. Dari pemeriksaan foto thoraks AP didapatkan gambaran patchyinfiltrat di parahiler kiri dan paracardial kanan, kesimpulan : Bronkopneumonia.

VI. DIFERENSIAL DIAGNOSA 1. Bronkopneumonia 2. Bronkiolitis 3. Croup disease

VII.

DIAGNOSA SEMENTARA/DIAGNOSA KERJA Bronkopneumonia

VIII. TERAPI 1. O2 1 L/i nasal kanul 2. IVFD Dex5% NaCl O,45% 25 gtt/i mikro 3. Inj. Amphicillin 15-25 mg/kgBB/6 jam/IV (123-205 mg/6 jam/IV) 4. Inj. Gentamicin 6 mg/kgBB/hari ( 49 mg/hari ~ 20 mg/12jam/IV) 5. Nebule ventolin respule + NaCl 0,9% 1,5 cc / 6 jam 6. Diet ASI, MII dengan 720 kkal dan 14 gr protein

21

IX. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam Quo ad vitam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP HARIAN

Tanggal/hari rawatan 30 Maret 2013 H-1

Catatan S/ sesak napas (+) O/ VS/ HR = 128 x/menit RR = 36 x/menit T = 36,7oC Pf/ Kepala : normocephali Mata : konj.palp.inf pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-) Abdomen: soepel, H/L tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+)N Ektremitas : pucat (-),edema (-) Th /

Instruksi

- IVFD Dex5% NaCl O,45% 25 gtt/i mikro - Inj. Amphicillin 200 gr/6 jam/IV - Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam - Nebule ventolin respule + NaCl 0,9% 1,5 cc / 6 jam - Diet puasa sementara

22

Ass/

Bronkopneumonia

dd/

asma

bronkial + anemia 31 Maret 2013 H-2 S/ sesak napas (+) berkurang O/ VS/ HR = 120 x/menit RR = 37 x/menit T = 37,2 C Pf/ Kepala : normocephali Mata : konj.palp.inf pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-) Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-) Abdomen: soepel, H/L tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+)N Ektremitas : pucat (-),edema (-)
o

Th / - IVFD Dex5% NaCl O,45% 25 gtt/i mikro - Inj. Amphicillin 200 gr/6 jam/IV - Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam - Nebule ventolin respule + NaCl 0,9% 1,5 cc / 6 jam Diet puasa sementara

Ass/

Bronkopneumonia

dd/

asma

bronkial + anemia 1 April 2013 H-3 S/ sesak napas (+) berkurang O/ VS/ HR = 125 x/menit RR = 32 x/menit T = 36,0 oC Pf/ Kepala : normocephali Th / - IVFD Dex5% NaCl O,45% 25 gtt/i mikro - Inj. Amphicillin 200 gr/6 jam/IV - Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam - Nebule ventolin respule + NaCl

23

Mata : konj.palp.inf pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-), stridor (+) Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-) Abdomen: soepel, H/L tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+)N Ektremitas : pucat (-),edema (-)

0,9% 1,5 cc / 6 jam

Pl/ Foto Thoraks

Ass/

Bronkopneumonia

dd/

asma

bronkial + anemia 2 April 2013 H-4 S/ sesak napas (+) berkurang, batuk berdahak O/ VS/ HR = 126 x/menit RR = 33 x/menit T = 35,7 oC Pf/ Kepala : normocephali Mata : konj.palp.inf pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-), stridor (-) Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-) Abdomen: soepel, H/L tidak teraba, Th / - IVFD Dex5% NaCl O,45% 25 gtt/i mikro - Inj. Amphicillin 200 gr/6 jam/IV - Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam - Nebule ventolin respule + NaCl 0,9% 1,5 cc / 6 jam

24

timpani (+), peristaltik (+)N Ektremitas : pucat (-),edema (-)

Ass/

Bronkopneumonia

dd/

asma

bronkial + anemia 3 April 2013 H-5 S/ sesak napas (+) berkurang, batuk berdahak O/ VS/ HR = 127 x/menit RR = 33 x/menit T = 35,4 oC Pf/ Kepala : normocephali Mata : konj.palp.inf pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : pemb. KGB (-) Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-), stridor (-) Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-) Abdomen: soepel, H/L tidak teraba, timpani (+), peristaltik (+)N Ektremitas : pucat (-),edema (-) Th / - IVFD Dex5% NaCl O,45% 25 gtt/i mikro - Inj. Amphicillin 200 gr/6 jam/IV - Inj. Gentamicin 20 mg/12 jam - Nebule ventolin respule + NaCl 0,9% 1,5 cc / 6 jam

Ass/ Bronkopneumonia + anemia

XI. ANALISA KASUS

25

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien, didapatkan pasien mengalami sesak napas yang disertai batuk. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa bronkopneumonia ditandai dengan batuk dan adanya tanda-tanda sesak napas ataupun distres pernapasan. Tanda distres pernapasan yang ditemui pada pasien yaitu napas cuping hidung dan adanya retraksi intercostal dan retraksi epigastrial saat pasien inspirasi. Namun tidak ditemukan adanya napas cepat. Hal ini mungkin disebabkan pasien sudah mendapatkan terapi yang efektif, sehingga gejala distres pernapasan sudah berkurang. Vokal fremitus pada pasien normal dan simetris, berdasarkan teori, hal ini dapat terjadi pada konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena, sehingga tidak menghilangkan getaran fremitus. Pada auskultasi, terdengar ronkhi basah halus pada kedua lapangan paru. Hal ini terjadi pada karena adanya sekresi mukus pada alveolus. Dari pemeriksaan penunjang pada pasien didapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit atau leukositosis sebesar 20.500/ul. Hal ini sesuai dengan teori, yaitu pada pneumonia, dapat disertai dengan peningkatan jumlah leukosit hingga lebih dari 15.000/ul. Pada foto thoraks pasien juga didapatkan gambaran patchyinfiltrat di parahiler kiri dan paracardial kanan, dimana gambaran tersebut khas untuk gambaran bronkopneumonia. Pasien dirawat di rumah sakit, sesuai dengan klasifikasi pneumonia menurut WHO, yaitu adanya batuk, pernapasan cuping hidung, retraksi epigastrium dan intercostal, ditemukan ronkhi pada auskultas, pada foto thoraks juga menunjukkan gambaran khas pneumonia berupa infiltrat, sehingga pasien dimasukkan ke dalam kelompok pasien dengan pneumonia berat. Tatalaksana juga sesuai dengan anjuran WHO, yaitu diberikan terapi antibiotik kombinasi Amphicillin dan Gentamisin, dan juga terapi bronkodilator (nebulisasi salbutamol). Pada pasien ditemukan adanya penurunan jumlah Hemoglobin, yaitu 10,0 gr/dl. Namun pada pasien belum dapat didiagnosa anemia, karena pada anak usia dibawah 6 tahun, dikatakan anemia jika kadar Hb < 9,3 g/dl.

26