nIS1CkIAS CLINICAS

kAIALL AN1CNIC CAS1kC 2AA1A

nIS1CkIAS CLINICAS nIS1CkIAS CLINICAS
kAIALL AN1CNIC CAS1kC 2AA1A kAIALL AN1CNIC CAS1kC 2AA1A
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
TEMARIO: TEMARIO:
Marco Jur Marco Jur dico dico
Definici Definici n legal y archiv n legal y archiv stica stica
Caracter Caracter sticas sticas
Diligenciamiento, apertura e identificaci Diligenciamiento, apertura e identificaci n n
Historia Cl Historia Cl nica institucional nica institucional
Componentes Componentes
Obligatoriedad del archivo, custodia y acceso Obligatoriedad del archivo, custodia y acceso
Retenci Retenci n y tiempos de conservaci n y tiempos de conservaci n n
Seguridad del archivo Seguridad del archivo
Condiciones f Condiciones f sicas de conservaci sicas de conservaci n y medios t n y medios t cnicos de registro cnicos de registro
Comit Comit
Automatizaci Automatizaci n n
Historia Cl Historia Cl nica electr nica electr nica nica
Jurisprudencia de la Corte Constitucional Jurisprudencia de la Corte Constitucional
2
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
MARCO JUR MARCO JUR DICO DICO
Carta ONU Carta ONU
Convenci Convenci n Interamericana de Derechos n Interamericana de Derechos
Constituci Constituci n Pol n Pol tica tica ESD ESD, Principios, Derechos, Garant , Principios, Derechos, Garant as as
Ley 23 de 1981 Ley 23 de 1981 tica M tica M dica dica
Ley 527 de 1999 (Comercio electr Ley 527 de 1999 (Comercio electr nico) nico)
Ley 594 de 2000 Ley 594 de 2000 Ley General de Archivo Ley General de Archivo
Decreto 3380 de 1981 Decreto 3380 de 1981 Secreto Profesional M Secreto Profesional M dico dico
Resoluci Resoluci n 1995 de 1997 Minsalud n 1995 de 1997 Minsalud Manejo de Historias Cl Manejo de Historias Cl nicas nicas
Resoluci Resoluci n 1347 de 1991 Minsalud n 1347 de 1991 Minsalud Derechos de los Pacientes Derechos de los Pacientes
Acuerdos AGN Acuerdos AGN Archivos de Gesti Archivos de Gesti n, Central e Hist n, Central e Hist rico rico
Circular 012 de 1992 Supersalud Circular 012 de 1992 Supersalud - - Condiciones de las HC Condiciones de las HC
Ley 1438 de 2011 Ley 1438 de 2011 Historia Cl Historia Cl nica Electr nica Electr nica nica
Jurisprudencia Corte Constitucional Jurisprudencia Corte Constitucional
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
DEFINICI DEFINICI N N
Es un documento privado documento privado, obligatorio obligatorio y sometido a sometido a
reserva reserva, en el cual se registran cronol registran cronol gicamente gicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y
dems procedimientos ejecutados por el equipo de equipo de
salud salud que interviene en su atencin.
nicamente puede ser conocida por terceros previa nicamente puede ser conocida por terceros previa
autorizaci autorizaci n del paciente o en los casos previstos por n del paciente o en los casos previstos por
la ley. la ley. Fallos Corte Constitucional Fallos Corte Constitucional
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
PUNTO DE VISTA ARCHIVISTICO:
PUNTO DE VISTA ARCHIVISTICO:
Es el
expediente
expediente conformado por el conjunto
de documentos en los que se efecta el
registro obligatorio del estado de salud
registro obligatorio del estado de salud, los
actos m
actos m

dicos
dicos y dems
procedimientos
procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que
interviene en la atencin de un paciente, el
cual tambin tiene el
car
car

cter de reservado
cter de reservado.
S S
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
CARACTER CARACTER STICAS: STICAS:
Integralidad Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informaci informaci n n
de los aspectos cient de los aspectos cient ficos, t ficos, t cnicos y administrativos cnicos y administrativos relativos a la
atencin en salud en sus diferentes fases.
Secuencialidad Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud
deben consignarse en la secuencia cronol secuencia cronol gica en que ocurri gica en que ocurri la la
atenci atenci n y organizarse como un expediente n y organizarse como un expediente. .
Racionalidad cient Racionalidad cient fica fica: Evidenciar en forma lgica, clara y completa, el
procedimiento procedimiento que se realiz al paciente, diagnstico y plan de manejo.
Disponibilidad Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el
momento en que se necesita momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la
historia clnica, simult simult nea o inmediatamente nea o inmediatamente despus de que ocurre la
prestacin del servicio.
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
DILIGENCIAMIENTO:
DILIGENCIAMIENTO:
En forma
clara, legible
clara, legible,
sin tachones,
sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar
espacios en blanco y sin utilizar
siglas
siglas. Cada
anotacin debe llevar
fecha y hora
fecha y hora en que se
realiza, con
nombre completo y firma del autor
nombre completo y firma del autor
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
APERTURA E IDENTIFICACI
APERTURA E IDENTIFICACI

N
N: :
Todo prestador de servicios de salud que atiende por
primera vez primera vez a un usuario debe realizar el proceso de proceso de
apertura apertura de historia clnica.
La identificaci identificaci n n se hace con el nmero de la cdula
de ciudadana, de la tarjeta de identidad, del registro
civil para los menores de siete aos, nmero de
pasaporte o cdula de extranjera. ()
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
INSTITUCIONAL: INSTITUCIONAL:
Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una
historia historia nica institucional nica institucional, la cual debe estar
ubicada en el archivo respectivo ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los de acuerdo a los
tiempos de retenci tiempos de retenci n n, y organizar un sistema que le
permita saber en todo momento, en qu en qu lugar de la lugar de la
instituci instituci n se encuentra la historia cl n se encuentra la historia cl nica, y a quien y nica, y a quien y
en qu en qu fecha ha sido entregada. fecha ha sido entregada. (Reglamento) (Reglamento)
Todos los folios que componen la historia cl folios que componen la historia cl nica nica
deben numerarse en forma consecutiva deben numerarse en forma consecutiva, por tipos
de registro, por el responsable del diligenciamiento de
la misma.
9 9
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
COMPONENTES
COMPONENTES: :
1. Identificaci 1. Identificaci n del usuario (paciente): n del usuario (paciente): Los contenidos contenidos
m m nimos nimos de este componente son: datos personales de
identificacin del usuario usuario, apellidos y nombres completos,
estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento,
edad, sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y
lugar de residencia, nombre y telfono del acompa acompa ante ante;
nombre, telfono y parentesco de la persona responsable
del usuario, segn el caso; aseguradora aseguradora y tipo de
vinculacin.
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
COMPONENTES
COMPONENTES: :
2. Registros espec 2. Registros espec ficos : ficos : es el documento en el que se
consignan los datos e informes de un tipo determinado de datos e informes de un tipo determinado de
atenci atenci n n. Ejemplos: Identificacin y resumen de atencin,
Epicrisis, Hoja de Urgencias, Remisin de pacientes,
Interconsultas, Exmenes diagnsticos, Registros de
evolucin y control, etc. (TD)
Cada institucin puede definir los datos adicionales datos adicionales en la
historia clnica, que resulten necesarios para la adecuada
atencin del paciente.
11 11
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
COMPONENTES: COMPONENTES:
3. Anexos: 3. Anexos: Son documentos que sirven como
sustento
sustento
legal, t
legal, t

cnico, cient
cnico, cient

fico y/o administrativo

fico y/o administrativo de las
acciones realizadas al usuario en los procesos de
atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirrgicas (consentimiento informado consentimiento informado), procedimientos,
autorizacin para necropsia, declaraci declaraci n de retiro n de retiro
voluntario voluntario.
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO: OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO:
Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener
un archivo archivo

nico
nico de historias cl de historias cl nicas nicas en las etapas de
Archivo de Gesti Archivo de Gesti n, Central e Hist n, Central e Hist rico rico, el cual ser
organizado y prestar los servicios pertinentes guardando
los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de
1994, que contiene el Reglamento General de Archivos
expedido por la Junta Directiva Junta Directiva del Archivo General de la
Nacin.
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
CUSTODIA: CUSTODIA:
La custodia de la historia clnica esta a cargo del esta a cargo del
prestador de servicios de salud que la prestador de servicios de salud que la gener gener en el en el
curso de la atenci curso de la atenci n n, , cumpliendo los procedimientos de
archivo sealados en la Resolucin 1995, sin perjuicio de
los sealados en otras normas legales vigentes. El
prestador puede entregar copia de la historia cl puede entregar copia de la historia cl nica al nica al
usuario o a su representante legal usuario o a su representante legal cuando este lo
solicite, para los efectos previstos en las disposiciones
legales vigentes.
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
ACCESO: ACCESO:
El usuario.
El Equipo de Salud.
Las autoridades judiciales y de Salud en los casos
previstos en la Ley.
Las dems personas determinadas en la ley.**
El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los
casos, nica y exclusivamente para los fines que de fines que de
acuerdo con la acuerdo con la ley ley resulten procedentes resulten procedentes, , debiendo en debiendo en
todo caso, mantenerse la todo caso, mantenerse la reserva legal reserva legal. .
1S 1S
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
RETENCI RETENCI N Y TIEMPO DE CONSERVACI N Y TIEMPO DE CONSERVACI N: N:
La historia clnica debe conservarse debe conservarse por un periodo por un periodo
m m nimo de 20 a nimo de 20 a os contados a partir de la fecha de la os contados a partir de la fecha de la
ltima atenci ltima atenci n n. . Mnimo cinco (5) aos en el Archivo
de Gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo
quince (15) aos en el Archivo Central.
Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la
historia clnica podr podr destruirse destruirse. ** **
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SEGURIDAD DEL ARCHIVO: SEGURIDAD DEL ARCHIVO:
El prestador de servicios de salud, debe archivar la
historia clnica en un rea restringida, con acceso rea restringida, con acceso
limitado al personal de salud autorizado limitado al personal de salud autorizado, conservando conservando
las historias cl las historias cl nicas en condiciones que garanticen la nicas en condiciones que garanticen la
integridad f integridad f sica y t sica y t cnica cnica, sin adulteraci , sin adulteraci n o alteraci n o alteraci n n
de la informaci de la informaci n. ** n. **
Las instituciones prestadoras de servicios de salud y en
general los prestadores encargados de la custodia de la
historia clnica, deben velar por la conservaci deben velar por la conservaci n de la n de la
misma y responder por su adecuado cuidado misma y responder por su adecuado cuidado. .
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
CONDICIONES FISICAS DE CONSERVACI CONDICIONES FISICAS DE CONSERVACI N: N:
Los archivos de historias cl archivos de historias cl nicas deben nicas deben
conservarse en condiciones locativas, conservarse en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales, procedimentales, medioambientales y materiales,
propias para tal fin propias para tal fin, de acuerdo con los parmetros
establecidos por el Archivo General de la Nacin en
los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997,
o las normas que los deroguen, modifiquen o
adicionen.
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
MEDIOS T MEDIOS T CNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACI CNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACI N: N:
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios pueden utilizar medios
f f sicos o t sicos o t cnicos como computadoras y medios magneto cnicos como computadoras y medios magneto- -
pticos pticos, cuando as lo consideren conveniente, atendiendo lo
establecido en la Circular 2 de 1997 Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo expedida por el Archivo
General de la Naci General de la Naci n n, o las normas que la modifiquen o
adicionen.
Los programas, equipos y soportes documentales, deben estar deben estar
provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la
incorporaci incorporaci n de modificaciones n de modificaciones a la Historia Clnica una vez
se registren y guarden los datos.
En todo caso debe protegerse la reserva e integridad protegerse la reserva e integridad de la
historia clnica. (Perfiles)
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
COMIT COMIT : :
Es el conjunto de personas que al interior de una Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el
cumplimiento de las normas establecidas para el correcto correcto
diligenciamiento y adecuado manejo diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica.
Se debe Se debe establecer formalmente como cuerpo colegiado establecer formalmente como cuerpo colegiado o o
mediante asignaci mediante asignaci n de funciones a uno de los comit n de funciones a uno de los comit s s
existentes en la Instituci existentes en la Instituci n n.
Funciones Funciones:
Adopcin y aplicacin de normas
Vigilar cumplimiento de Manual de normas y procedimientos
Recomendar sobre formatos de registro y anexos de la HC
Velar por la provisin de recursos
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
AUTOMATIZADA: AUTOMATIZADA:
En la poca actual, la automatizacin de la informacin
contenida en la historia clnica es un imperativo legal
para mejorar la calidad de la atencin, por cuanto
permite rpido acceso a registros vitales para definir el
tratamiento o intervencin al paciente, sin tener que
esperar el documento fsico.
La automatizacin tiene que ser sinnimo de
transparencia, seguridad, confiabilidad, eficiencia,
inviolabilidad, integridad y aplicacin de principios
archivsticos. Ventajas y desventajas Ventajas y desventajas
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
ELECTR ELECTR NICA: NICA:
Ley 1438 de 2011. Ley 1438 de 2011. Artculo 112. Articulaci Articulaci n del Sistema n del Sistema
de Informaci de Informaci n. n.
Par Par grafo transitorio grafo transitorio. La
historia cl
historia cl

nica
nica

nica
nica
electr
electr

nica
nica ser de
obligatoria aplicaci
obligatoria aplicaci

n antes
n antes
del 31 de diciembre del a
del 31 de diciembre del a

o 2013
o 2013, esta tendr
plena validez probatoria.
plena validez probatoria.
Conc. Ley 527 de 1999: Conc. Ley 527 de 1999: reglamenta el acceso y uso de los mensajes de
datos, del comercio electrnico y de las firmas digitales
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SANCIONES: SANCIONES:
DISCIPLINARIAS: DISCIPLINARIAS: amonestaci amonestaci n, suspensi n, suspensi n, destituci n, destituci n n . .
PENALES: PENALES: reclusi reclusi n en establecimiento carcelario n en establecimiento carcelario
CIVILES: CIVILES: pago perjuicios por RCE pago perjuicios por RCE
MORALES: MORALES: cr cr dito p dito p blico blico
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
DERECHOS: DERECHOS:
Dignidad personal
Dignidad personal
Libre desarrollo de la personalidad
Libre desarrollo de la personalidad
Intimidad
Intimidad
Habeas data
Habeas data
Informaci
Informaci

n
n
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HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
SOLICITUD DE COPIAS: SOLICITUD DE COPIAS:
Establece la norma que los Jueces de la
Repblica, la Fiscala General de la Nacin, los
Tribunales de Etica Medica, la Secretaria de
Salud y la Superintendencia de Salud
pueden
pueden
solicitar copia de la historia cl
solicitar copia de la historia cl

nica
nica en asuntos
investigativos producto de las competencias que
tienen asignadas.
2S 2S
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
RESERVA: RESERVA:
La informaci informaci n reservada n reservada es aquella que s s lo interesa al lo interesa al
titular titular en razn a que est estrechamente relacionada
con la proteccin de sus derechos a la dignidad
humana, la intimidad y la libertad; como es el caso de
los datos sobre la preferencia sexual de las personas, su
credo ideolgico o poltico, su informacin gentica, sus
hbitos, etc.
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Sentencia T-1148/08
HISTORIA CLINICA-Requisitos para acceder al documento por
parte del n n cleo familiar cleo familiar del fallecido
ACCION DE TUTELA-Entrega de la historia clnica por parte de
la demandada al hermano de la persona fallecida hermano de la persona fallecida previa
acreditacin de la relacin de hermandad. El accionante solicita
que se le d copia de la historia clnica para demostrar la para demostrar la
negligencia negligencia, que se inicie un proceso legal con el fin de
sancionarlo y que se profiera sancin y condena. Compensar
EPS seal que haba dado las atenciones correspondientes al
hermano del accionante, y, con relacin a la historia clnica,
indic que se trata de un documento sometido a reserva documento sometido a reserva, por lo
que no le es posible suministrarla a personas distintas a las
establecidas en la ley.
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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Sentencia T Sentencia T- -338/09 (1) 338/09 (1)
Derecho de acceso a la historia clnica del paciente
fallecido-Reiteracin de jurisprudencia
La Corte ha concluido que, sin perjuicio de la regla sin perjuicio de la regla
general que consagra la reserva de la historia cl general que consagra la reserva de la historia cl nica de nica de
la persona fallecida la persona fallecida, los familiares m familiares m s pr s pr ximos ximos de
esta tienen derecho a acceder a la historia cl tienen derecho a acceder a la historia cl nica nica, aun
cuando no posean una autorizacin escrita y expresa
del paciente. A ello no puede oponerse la entidad que no puede oponerse la entidad que
custodia el documento custodia el documento.
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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Sentencia T Sentencia T- -338/09 (2) 338/09 (2)
La Corte Constitucional ha establecido que es imperativo
que la entrega de la historia clnica est precedida por el
cumplimiento de los siguientes requisitos:
a) La persona que eleva la solicitud debe demostrar que demostrar que
el paciente ha fallecido el paciente ha fallecido.
b) El interesado debe acreditar la documentaci acreditar la documentaci n n que
demuestre la relaci relaci n de parentesco n de parentesco con el difunto..
c) El peticionario debe expresar las razones razones por las
cuales demanda el conocimiento de dicho documento
d) Quien acceda a la informacin de la historia clnica del
paciente por esta va no puede hacerla p no puede hacerla p blica blica
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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ACCESO A LA JUSTICIA ACCESO A LA JUSTICIA
Las disposiciones legales y la jurisprudencia vigente,
protegen a los usuarios protegen a los usuarios del sistema de salud para que
estos puedan acceder sin condicionamientos a su acceder sin condicionamientos a su
historia cl historia cl nica nica, con la finalidad de tomar decisiones en
relacin con su estado de salud e interponer las estado de salud e interponer las
acciones legales que consideren necesarias acciones legales que consideren necesarias
La negativa de la entidad, impide el acceso a la justicia
del reclamante, al no poder obtener la informacin
necesaria para interponer una eventual accin judicial
que le permita reclamar los da reclamar los da os y perjuicios os y perjuicios a los
que afirma tiene derecho.
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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INOPONIBILIDAD: INOPONIBILIDAD:
Es claro que la historia clnica de quien ha fallecido es
un documento privado sometido a reserva legal documento privado sometido a reserva legal, la cual
es es inoponible inoponible a sus familiares m a sus familiares m s cercanos por existir s cercanos por existir
entre ellos un estrecho lazo de confianza y amor entre ellos un estrecho lazo de confianza y amor.
No puede predicarse lo mismo de todos aquellos
terceros interesados en tener acceso a dicha
informacin, pues al no existir un inters legtimo que
justifique levantar la reserva, es necesario acudir ante es necesario acudir ante
las autoridades las autoridades competentes para que sean stas
quienes determinen el acceso a dicha documentacin.
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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Fallo Habeas Data
Fallo Habeas Data

PREGUNTAS?
PREGUNTAS?
Estrategia empresarial
Estrategia empresarial
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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Rafael Antonio Castro Zapata
Rafael Antonio Castro Zapata
racastroz@emcali.com.co
racastroz@emcali.com.co
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA
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