Review Dosis dan Jenis Terapi Cairan Kristaloid pada Pasien Dewasa Rawat Inap

Annemieke Smorenberg, Can Ince and AB Johan Groeneveld* Department of Intensive Care, Erasmus Medical Centre, sGravendijkwal 230, 3015, CE, Rotterdam, The Netherlands
DIAN UTAMI | DR. BAYU HIDAYA| DR. A. MUH. TAKDIR MUSBA, SP.AN-KMN

REVIEW
Penggunaan terapi cairan pada pasien operasi dan kritis masih menjadi bahan perdebatan, sebagian karena data yang tidak tidak lengkap, perbedaan historis dan geografis, dan pengalaman yang kurang Artikel ini membandingkan keuntungan dan kerugian berbagai jenis cairan kristaloid yang sering digunakan dalam resusitasi awal dan rumatan pada pasien dewasa yang dirawat inap. Perhatian khusus diberikan dalam hal dosis, komposisi cairan, ada tidaknya kandungan cairan buffer dan elektrolit, berdasarkan literatur terbaru. Metode : mengutip literatur berbahasa inggris yang relevan mengenai luaran pasien berkaitan dengan volume dan jenis cairan yang digunakan.

KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT TUBUH

Cairan yang masuk
Minuman 1400 ml Urin Kulit Pernapasan Feses Total 2600 ml Total Air dalam makanan 850 ml Air hasil oksidasi 350 ml

Cairan yang keluar

1500 ml 500 ml 400 ml 200 ml 2600 ml

Keseimbangan cairan harian pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70 kg

KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

Na+ K+ Ca+2 Mg2+ HCO3 Lactate ClOther Organic Protei (mmol/l (mmol/l (mmol/l (mmol/l (mmol/l (mmol/l (mmol/l buffer acid n ) ) ) ) ) ) )

Plasma Cairan plasma Cairan interstisial

Cairan intraseluler

142 153
139 10

4 4,3
4 160

5 5,4
5 2

2 2,2
2 26

101 109
114 3

27 29
31 10

2 2,2
2 100

1 1
1 20

6 6,5
7

16 17
1 65

Berbagai Jenis Cairan Kristaloid

Cairan Kristaloid Hipertonik mempercepat ekspansi volume plasma efeknya lebih cepat daripada cairan isotonik memiliki efek inotropik positif tidak mempengaruhi dilusi faktor koagulasi memperbaiki atau mencegah kerusakan akibat peningkatan tekanan intrakranial. Cairan Hipotonik meningkatkan resiko edema serebral pada cedera otak traumatis

KOMPOSISI BERBAGAI CAIRAN KRISTALOID

Osm (mOsm/kg) pH Na+ (mmol/l) K+ (mmol/l) Ca+2 (mmol/l) Mg+2 (mmol/l) HCO3 (mmol/l) Laktat (mmol/l) Penyangga lain Cl(mmol/l)

Na bikarbonat 1,4% Na bikarbonat 4,2 % Na bikarbonat 8,4 % NaCl 3% NaCl 7%

333

>7,0

167

167

127

1,000

>7,0

500

500

98

2,000 1,026 2,394

>7,0

1,000 514 1,197

1,000

103 513 1,1197

Komposisi Berbagai Jenis Cairan Kristaloid

Osm (mOsm/kg) pH Na+ K+ Ca+2 Mg+2 HCO3 Laktat Penyangga Cl(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) lain (mmol/l)

NaCl 0,0% Ringer Ringer laktat Ringer laktat Hartman Modifikasi Seimbang Cairan

308 309 273 273

5,5

154 147 4 5,4 5,4 5 2,7 2,7 29 29a

154 156 109

6,5 6,5

130 130

280 290 294 299

6,5 5,5 5,5

131 145 140 140

5,4 4 5 10

29 2 2,5 1 1,5 3

24a 50b 47a

112

KLORIDA DAN LARUTAN SETIMBANG

Shaw dkk, dalam sebuan penelitian retrospektif, menemukan bahwa penggunaan NaCl menghasilkan angka mortalitas lebih tinggi daripada menggunakan larutan setimbang selama dan pasca operasi (5,6% vs 2,9%), juga mencegah asidosis metabolik hiperkloremik Pemberian larutan setimbang juga dikaitkan dengan penurunan morbiditas yang dibuktikan dengan berkurangnya hari penggunaan ventilator, pengurangan kebutuhan cairan, pengurangan kebutuhan transfusi, penuruan resiko infeksi dan penurunan angka terapi pengganti ginjal

METABOLISME LAKTAT
30-60% infus laktat akan mengalami oksidasi, bahkan pada keadaan sepsis dan syok kardiogenik, sehingga menghemat substrat lain. Ringer asetat masuk ke siklus asam trikarboksilat kemudian dioksidasi sehingga membutuhkan oksigen Asetat mempunyai efek vasodilatasi dan sifat menekan miokard.

EFEK PADA GINJAL

Larutan kristaloid buffer memiliki efek protektif terhadap ginjal dibanding koloid dalam mempertahankan diuresis dan fungsi ginjal, dan mencegah kebutuhan terapi pengganti ginjal. Pada objek penelitian sehat, infus RL hipotonik lebih cepat diekskresikan melalui urin dibandingkan NaCl Sebuah studi kohort terbaru menunjukkan bahwa penggunaan larutan RL yang dimodifikasi dengan klorida teresktriksi (dibandingkan dengan RL dengan klorida dan larutan berbasis salin) menurunkan angka kejadian gagal ginjal akut dan kebutuhan untuk terapi pengganti ginjal.

DEPRESI IMUN dan koagulasi

Larutan salin buffer memiliki sifat proinflamasi, yaitu dengan aktivasi neutrophil Salin hipertonik diklaim memiliki sifat anti inflamasi tetapi pendapat tersebut masih meragukan. Anion klorida diduga mengganggu fungsi koagulasi. Salin dan ringer laktat sama-sama menginduksi hiperkoagulasi pada pengenceran darah 20-40% sebaliknya terjadi penurunan koagulabilitas pada pengenceran 60%.

Kerugian PEMBERIAN cairan kristaloid DENGAN DOSIS TIDAK SETIMBANG

Dosis kurang
Hipooksigensi jaringan Resiko gagal ginjal akut Asidosis laktat dan anion lain

Dosis Berlebihan
Edema jaringan dan hipooksigenasi Sindrom kompartemen dan disfungsi ginjal Asidosis metabolic hiperkloremik dan resiko

hypernatremia Gangguan gastrointestinal Kebocoran anastomosis, gastrointestinal lain Edema paru, kongesti hepar Memperpanjang penggunaan ventilator diare, dan gangguan

PENATALAKSANAAN HIPOVOLEMIA DAN SYOK

dibutuhkan volume kristaloid 10-40% lebih banyak dibanding koloid untuk resusitasi hanya 20% volume kristaloid yang bertahan intravaskuler dan >60% mengisi ruang ekstravaskuler dalam beberapa menit atau diekskresi melalui ginjal dalam beberapa jam resusitasi dengan kristaloid menghasilkan keseimbangan cairan lebih positif dan resiko edema paru lebih besar daripada cairan koloid

Strategi terapi cairan perioperatif

Penelitian oleh National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network dengan melibatkan sampel pasien operasi perut, pankreas, usus, kandung empedu, vaskuler, pinggul, dan lutut, dengan dosis cairan yang berbeda-beda pada setiap operasi. Pemberian infus kristaloid dengan dosis dibatasi (<7ml/kgbb/jam) kurang

menimbulkan komplikasi dibandingkan dosis standar yang sering digunakan.

Komplikasi yang dapat dicegah termasuk kebocoran anastomosis, gangguan gastrointestinal, infeksi, komplikasi paru.

PENANGANAN GANGGUAN ELEKTROLIT

Tersedia larutan yang dapat mengoreksi secara spesifik gangguan elektrolit tertentu. Alkalosis hipokalemia sering terjadi dengan faktor risikonya antara lain penggunaan diuretik, muntah, diare, dan keadaan lain yang menyebabkan penurunan klorida. Hipomagnesemia faktor risiko untuk depresi jantung, hipooksigenasi jaringan dan gangguan irama jantung. Suplementasi dapat diberikan secara oral dan enteral, dan jika memungkinkan melalui cairan intravena dengan dosis 20meq/jam, atau dapat ditingkatkan jika ada indikasi

PENANGANAN GANGGUAN ELEKTROLIT

Pada hiponatremia, salin hipertonik merupakan terapi emergensi yang sering digunakan. Pada hipernatremia, umumnya digunakan Glukosa 5% Untuk terapi cairan pemeliharaan pada pasien yang kelaparan, larutan buffer yang kandungannya lebih lengkap digunakan untuk memelihara konsentrasi elektrolit plasma dan keseimbangan asambasa. Glukosa 5% dapat ditambahkan untuk memenuhi kebutuhan energi.

PENANGANAN GANGGUAN ELEKTROLIT

Hipokalsemia relatif sering dijumpai pada pasien post operatif dan penyakit kritis. Defisit kalsium dapat menyebabkan keropos tulang secara bertahap. Terapi pangganti ginjal berkelanjutan sudah diketahui sebagai faktor resiko hipofosfatemia Hal ini mungkin berhubungan dengan kelemahan otot dan kebutuhan berkepanjangan untuk ventilator mekanik, dan karena itu memerlukan pencegahan dan koreksi dengan larutan natriumkalium-fosfat, lebih dianjurkan pemberian melalui infus secara kontinyu.

KESIMPULAN
Cairan kristaloid adalah cairan pilihan untuk menambah dan mempertahankan volume plasma pada pasien rawat inap dengan hipovolemia atau syok

Pemberian terapi kristaloid yang berlebihan meningkatkan resiko overhidrasi dengan hipernatremia, edema perifer dan paru serta sindrom kompartemen.
Larutan buffer lebih unggul dibanding larutan tidak setimbang dalam membantu mencegah gagal ginjal akut. Larutan hipotonik adalah kontraindikasi dalam kondisi dengan atau berisiko untuk edema serebral. Pada tahap rumatan cairan, larutan yang lebih menyerupai komposisi cairan plasma lebih direkomendasikan dibanding larutan salin normal. Pengobatan dengan salin hipertonik untuk edema serebral dan hipertensi intrakranial yang refrakter dengan manitol.