Laporan Jaga Bangsal Senin, 9 Nov 2013

Dokter Jaga Lantai 3-4 : dr. Laras

PPDS Jaga Lantai 5-6 : dr. Selfie Koas Jaga : Nadia & Desti

Rekapitulasi jaga
Lantai 5 Pasien dioperkan Pasien baru Pasien meninggal Pasien pulang Dioperkan besok pagi 10 1 11 Lantai 6 19 19

Pasien baru
Lantai Nama 5 PU Ny. Zulvia Umur 44 thn Asal IGD Diagnosis Demam dengue DPJP awal Dr. Soroy Lardo, Sp.PD

DATA PASIEN BARU (Lantai 5)

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Zulvia TTL : 16 Feb 1969 Umur : 44 tahun Jenis Kelamin: Wanita Alamat : Kp.Gabus RT 3/4 , Tambun Utara RM : 234802 Jabatan : Peltu

II. DATA DASAR ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis Keluhan Utama : demam tinggi mendadak sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan : Nyeri sendi RPS : pasien mengeluh demam tinggi mendadak sejak 4 hari SMRS. Demam dirasa terus-menerus. Tidak turun dengan parasetamol. Keluhan disertai nyeri sendi dan nyeri otot, terasa ngilu. Pusing nyut-nyutan daerah dahi, nyeri di belakang mata ada. Selain itu terdapat mual, namun tidak muntah. Tidak ada mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik merah di kulit, jadwal mens maju atau memanjang. Sesak tidak ada, nyeri perut tidak ada.. BAB berdarah tidak ada, BAK tidak ada keluhan.

RPD & Riwayat Operasi : - Hipertensi disangkal - Demam tifoid (+) tahun 2011 dan 2012 - DBD (+) tahun 2011 dan 2012 - DM disangkal - Sakit kuning disangkal - Peny. Jantung disangkal - Asma disangkal - Riwayat operasi SC RPK : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riw. Sosial & Kebiasaan : Pasien bekerja sebagai bidan. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal. Kebersihan lingkungan baik.

Riw. Obat-obatan : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk jangka waktu lama.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/mnt RR : 18 x/mnt Suhu : 37 C BB : 70 kg TB : 155 cm IMT : 29.1 (overweight)

STATUS GENERALIS
Kepala Rambut Wajah Mata THT Mulut Leher : Normocephal : hitam, distribusi merata : deformitas (-) facial flushing (-) : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: sekret -/-, septum deviasi -/: mukosa oral lembab, tifoid tongue tidak ada : JVP 5 2 cmH2O, KGB tidak teraba pembesaran

Thoraks Paru
Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

: hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis

: fremitus taktil hemitoraks kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis Batas kanan jantung Batas kiri jantung Batas pinggang jantung Auskultasi : ICS V linea sternalis kanan : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiri : ICS IV linea parasternal kiri

: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (), gallop ()

Abdomen
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar, sikatriks (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-), turgor kulit baik

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-), eritema(-), CRT < 3 , ptekie (-), rupmle leed (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil 09-12-2013 Nilai Rujukan

Hemoglobin
Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV

12,3
36 3.9 5100 157000 91

12-16 g/dL
37-47 % 4,3-6,0 juta/L 4.800-10.800/L 150.000-400.000/L 80-96 fL

MCH
MCHC Ureum Kreatinin GD sewaktu Natrium Kalium Cl

32
35 30 0.6 79 142 4.6 108

27-32 pg
32-36 g/dL 20-50 mg/dL 0.5 1.5 mg/dL <140 mg/dL 135-147 mmol/L 3.5-5.0 mmol/dL 95-105 mmol/dL

Jenis Pemeriksaan

Hasil 09-12-2013

Nilai Rujukan

S. Typhi O
S. Paratyphi AO S. Paratyphi BO S. Paratyphi CO S. Typhi H

1/160
1/80

Negatif
Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif

S. Paratyphi AH
S. Paratyphi BH S. Paratyphi CH

Negatif
Negatif negatif

Negatif
Negatif Negatif

 Ronsen Thorax KESAN : Cor dan pulmo dalam batas normal

III. RINGKASAN

Pasein wanita usia 44 tahun mengeluh demam tinggi mendadak sejak 4 hari SMRS. Nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). Pusing (+), nyeri di belakang mata. Mual (+).
Pemeriksaan fisik tidak ditemukan hal bermakna

Pemeriksaan penunjang tidak ada yang bermakna

IV. DAFTAR MASALAH

1. Demam dengue

V. PENGKAJIAN 1. Demam dengue Atas dasar Anamnesis : mengeluh demam tinggi mendadak sejak 4 hari SMRS. Nyeri sendi (+) dan nyeri otot (+). Pusing (+), nyeri di belakang mata. Mual (+). Dipikirkan : Demam Dengue

VI. PERENCANAAN
Rencana Diagnostik

1. Cek IgG, IgM anti dengue 2. Cek SGOT/SGPT, cek ureum/ creatinin 3. Cek DPL serial per 24 jam
Rencana Terapi 1. IVFD RL 500 cc/6 jam 2. Paracetamol 3 x 500 mg Rencana Edukasi 1. Banyak minum air putih minimal 2 l / hari 2. Bed rest total

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

DPJP Ruangan : dr. Soroy Lardo, Sp.PD