Anida Shofiana 09711203 Dr H.

Iman Fadhli, spB

IDENTITAS PENDERITA. Nama : Tn. S Jenis kelamin : laki-laki Umur : 51 tahun Pekerjaan : Buruh Alamat : Babadan, tamansari Agama : Islam Masuk Rumah Sakit : 7 08 2013 No. CM : 14803

Keluhan Utama : Sakit dan nyeri pinggang kiri Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 6 bulan yang lalu penderita mengeluh sakit pada pinggang kiri, nyeri berupa rasa kemeng yang hilang timbul. Rasa nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi. Rasa sakit saat kencing (-), alirannya lancar, Riwayat kencing berwarna merah (+). Riwayat pernah keluar batu atau pasir dari saluran kencing (-). Penderita tidak pernah kencing nanah. BAB tidak ada keluhan. Untuk mengurangi rasa sakit, penderita biasanya menggunakan balsem. Namun keluhan hanya berkurang sebentar, kemudian timbul lagi. Sejak 3 bulan lalu, penderita juga merasakan mual (+), muntah (+), demam (-), nyeri pada pinggang kiri semakin bertambah. Nafsu makan menurun, dan cepat lelah.

Sejak 1 bulan yang lalu penderita mengeluh perut kembung. Perut dirasakan penuh, terutama pinggang bagian kiri. Nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan. Keluhan disertai demam dan nyeri pinggang kiri semakin kuat. Rasa sering ingin kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna merah (-), BAK berpasir (-), sulit memulai kencing (-), anyanganyangan (-). Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri pinggang kiri semakin bertambah dan nyeri di ulu hati, mual (+), muntah (+), demam (-), nafsu makan menurun, BAB tidak ada gangguan, rasa sering ingin kencing (+), nyeri saat kencing (-), kencing berwarna kemerahan (+), berpasir (-), sulit memulai kencing ().

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal. Riwayat infeksi saluran kencing disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan yang sama disangkal Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan penderita ditanggung Jamkesmas

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Tanda Vital: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Kulit Kepala Mata sklera

: baik, kompos mentis

: 120 / 70 mmHg : 84 x/menit isi dan tegangan cukup

: : : : : 20 x/menit 37 oC sawo matang, kulit kering (-) mesosefal, turgor dahi cukup konjungtiva palpebra anemis (-/-),

Hidung epistaksis Telinga Mulut Tenggorokan

ikterik(-/-) : discharge (-), septum deviasi (-), (-) : discharge (-) : bibir kering (-), sianosis (-) : serak (-), faring hiperemis (-),

Thorax :

Pulmo

Inspeksi :Simetris, statis dinamis Palpasi :Stem fremitus kanan = kiri Perkusi :Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi :Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung

Inspeksi :ictus cordis tidak tampak Palpasi :ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial linea midclavicula sinistra Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal. Auskultasi :bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), bising (-)

 Abdomen

Inspeksi :datar, venektasi (-), jejas (-), gambaran gerak usus (-) Palpasi :supel, nyeri tekan (+), ballotemen ginjal kanan (-) kiri (+), lien dan hepar tak teraba Perkusi :timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal Auskultasi :bising usus (+) normal

Extremitas :
superior Sianosis -/ Akral dingin -/ Edema -/ Pruritus -/ Recapilary refill <2/<2 inferior -/-/-/-/<2/<2

Status Lokalis Regio CVA ( Costo-Vertebra Angle )

Inspeksi : simetris, merah (-) Palpasi : balottement kanan (-), kiri (+) Perkusi : nyeri ketok (-), kiri (+)

Pemeriksaan Rectal

Inspeksi : kulit perineum tanda inflamasi (-), lesi (-), anus : fissura ani (-),hemorrhoid (-) fistel (-

Rectal Toucher : hangat, tonus sphincter ani cukup, mukosa licin, benjolan(-), ampula rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-), nodul (-), Sarung tangan : feses (+), lendir (-), darah (-).

 DIAGNOSIS

SEMENTARA Suspect nephrolithiasis sinistra DIAGNOSIS BANDING

Ureterolithiasis sinistra Pyelonefritis sinistra Keganasan

 Foto

BNO-IVP Abdomen

INITIAL PLAN 1. Ureterolithiasis sinistra Ip Tx : infus RL 20 tpm Inj. Asam tranexamat 500 mg IV Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul IV Inj. Ketorolac 2 x 30 mg/ml IV Rujuk dokter spesialis bedah umum () Ip Mx : KU, Tanda Vital, darah rutin, urin rutin, kimia darah

Ip Ex

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien akan dirujuk ke dokter spesialis bedah umum untuk penanganan lebih lanjut. Menjelaskan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi kepada pasien dan keluarga.