Professional Documents
Culture Documents
LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktek)
I.
Kasus(masalah utama)
..................................................................................................................................................
II.
III.
A. Pohon masalah
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
IV.
Diagnosa Keperawatan
a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
V.
DAFTAR PUSTAKA
LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE..................
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Diagnosa keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Tujuan khusus:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4. Tindakan keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Evaluasi/ Validasi:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Obyektif:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah dilakukan):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
RUANG RAWAT:
I.
TANGGAL DIRAWAT:
IDENTITAS KLIEN
Inisial
:___________________________(L/P) Tanggal Pengkajian
Umur
:___________________________
RM No.
:_____________________
:_____________________
Alamat :___________________________
Pekerjaan
:___________________________
Informan :___________________________
II.
ALASAN MASUK
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____
III.
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
2. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
ya
tidak
Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________
3. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
4. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
ya
tidak
Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1.
2.
3.
4.
5.
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Pelaku/ usia
Jelaskan
_
Korban/ usia
Saksi/ usia
:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__
Masalah keperawatan :____________________________________________________________
extrovert
introvert
lain-lain:__________________
V.
STATUS MENTAL
1.Penampilan
tidak rapi
penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Jelaskan
: __________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
2.Kesadaran
Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis
apatis/ sedasi
sopor
subkoma
Kwalitatif
tidak berubah
meninggi
hipnosa
Jelaskan
_
somnolensia
koma
berubah
gangguan tidur: sebutkan______________________________
disosiasi: sebutkan____________________________________
:__________________________________________________________________
3.Disorientasi
waktu
tempat
orang
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas
katalepsi
Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas
TIK
stereotipi
command automatism
verbigerasi
5.Afek/ Emosi
adequat
inadequat
ambivalen
cemas:
ringan
gagap
akhopraxia
reaksi konversi
lain-2 sebutkan
tumpul
dangkal/ datar
labil
anhedonia
marasa kesepian
eforia
apati
marah
depresif/ sedih
sedang
berat
panik
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
6.Persepsi
halusinasi
Macam Halusinasi
pendengaran
pengecapan
ilusi
penglihatan
penghidu/ pembauan
depersonalisasi
derealisasi
perabaan
lain-lain, sebutkan...................
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
7.Proses Pikir
Arus Pikir
koheren
fligt of ideas
tangansial
neologisme
main kata-kata
inkoheren
blocking
sirkumstansiality
bicara lambat
afasi
asosiasi longgar
pengulangan pembicaraan/ persevarasi
logorea
bicara cepat
irelevansi
assosiasi bunyi
lain2 sebutkan..
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
Isi Pikir
obsesif
bunuh diri
alienasi
preokupasi
waham: sebutkan jenisnya
agama
nihilistik
kejaran
ekstasi
ideas of reference
isolaso sosial
pesimisme
fantasi
pikiran magis
rendah diri
fobia sebutkan.........................
somatik, hipokondrik
sisip pikir
dosa
kebesaran
siar pikir
curiga
kontrol pikir
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
Bentuk Pikir
realistik
autistik
nonrealistik
dereistik
Jelaskan
:___________________________________________________________________
8.Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
9.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih
tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
10. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
11. Daya Tilik Diri/ Insight
mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
12. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan
kontak mata kurang
tidak kooperatif
defensif
mudah tersinggung
curiga
Jelaskan
:___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
____________________________________________________________
VI.
FISIK
1. Keadaan umum
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_
2. Tanda vital:
TD:___________
N:___________
S:_____________
P:_______
3. UKur:
TB:___________
BB:__________
turun
naik
4. Keluhan fisik:
tidak
ya jelaskan...............................
________________________________________________________________________________
_
5. Pemeriksaan fisik:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________
Jelaskan :_________________________________________________________________________
_
Masalah keperawatan :
_______________________________________________________________
VII.
e. Harga diri
:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masalah keperawatan :
_______________________________________________________________
2. Genogram
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
Masalah keperawatan :
______________________________________________________________
4. Spiritual dan kultural
a. Nilai dan keyakinan
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
c. Kegiatan ibadah
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____
Masalah
keperawatan:_______________________________________________________________
VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
1. Makan
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Sebagian
Bantuan total
Sebagian
Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan
Sistem pendukung
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
MEKANISME KOPING
Adatif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olah raga
Mencederai diri
Lainnya ......................
Lainnya ......................
Masalah keperawatan : ______________________________________________________________
X.
XII.
ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : _________________________________________________________________
Terapi medik
: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
DATA
INTERPRETASI DATA
MASALAH
XV.
POHON MASALAH
______________________________
:
:
:
No.
Dx
TANGGAL
MUNCUL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TANDA
TANGAN
NO
Dx
Tanggal
& Jam
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI
1. Tujuan Umum:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a................................................................................................................................................
b................................................................................................................................................
c. ...............................................................................................................................................
C. LANDASAN TEORI
Yaitu: justifikasi TAK dibutuhkan pada kondisi klien yang akan disertakan
D. KLIEN
1. Karakteristik/ kriteria
2. Proses seleksi
E.
1.
2.
3.
PENGORGANISASIAN
Waktu
: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
Tim terapis
: leader, Co leader, Fasilitator, Observer
Metoda/ media
F. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
Salam dan perkenalan
Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
Evaluasi respons subjektif klien
Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK
Kontrak yang akan datang
Identitas klien
Tujuan kunjungan rumah
Rencana tindakan keperawatan
1. Orientasi
a. Salam dan perkenalan
b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)
2. Kerja (tindakan keperawatan)
a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)
c. Bila klien sudah dirumah: ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi dengan klien
3. Terminasi
a.
b.
c.
d.
Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2.
Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
3.
Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan
simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)
4.
Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)
b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO
5.
b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat
berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus
dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan
kriteria evaluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap
tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa
6.
Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
7.
Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan
IDENTITAS
1.Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2.Usia dan No. RM
Lihat RM
3.Alamat
4.Pekerjaan
5.Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
III.
ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu,
bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia
dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda 3 pada
kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3
pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada
kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana
hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta
riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI.
STATUS MENTAL
Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik,
baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat,
identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Kesadaran
Kwantitatif/penurunan kesadaran
Compos mentis
: sadarkan diri
Apati
: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
Somnolensia
: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
Sopor
:
ingatan,
orientasi
dan
pertimbangan sudah hilang
Subkoma dan koma
: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
Kwalitatif
c.
FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VIII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)
Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan
c.
Peran : Tanyakan,
Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :
45
45
: Perempuan
: pisah
: Laki-laki
: stillbirth/ aborsi
: cerai
: konflik
: meninggal
: sangat dekat
: dekat
: perkawinan
: distant/ berjarak
: klien
: proyeksi
: umur
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
IX.
MEKANISME KOPING
Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang
dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.
XI.
XII.
PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan
dalam masalah.
ANALISA DATA
Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul