Pneumonia comunitar la adult - diagnostic i tratament Prof.

Miron Alexandru BOGDAN Clinica de Pneumologie Marius Nasta UMF Carol Davila

Infecii comunitare de tract respirator inferior

Sindromul gripal
Bronita acut

Exacerbarea bronhopneumopatiei
cronice obstructive (Ex-BPCO)

Pneumonia comunitar (PC)

Incidena
PC: 4-10 / 1000 loc Pusee epidemice sezoniere
Reanimare (1-2) Pneumonie spitalizai (20) Pneumonie dg n comunitate (100) ITRI comunitare ttt cu antibiotice (2000) Pacieni ce se consult cu simptome de TRI (8000) Pacieni cu boal acut de TRI n comunitate (24000)

Clasificarea Pneumoniilor
Comunitare Institutii de ingrijire Nosocomiale
Imunocompetenti Imunodeprimati (HIV/nonHIV)

Suspiciunea clinic de PC
debut acut / subacut febr / subfebr frisoane simptome respiratorii: tuse expectoraie, dispnee, durere toracic alterarea strii generale tahicardie, polipnee, hipotensiune sindrom clinic de condensare TABLOU CLINIC EXTREM DE POLIMORF !!!

Diagnosticul clinic de PC
Nu exist elemente clinice care singure sau n combinaie s pun dg. de pneumonie (valoare predictiv pozitiv ) INVESTIGAII (RgT) Absena oricror anomalii ale semnelor vitale (FR, AV, TA) i auscultatorii toracice reduce foarte mult probabilitatea de dg. (valoare predictiv negativ ) INVESTIGAII

Pneumonia tipic
debut brutal frison solemn, tC = 38-40oC junghi toracic (uneori n umr / abdominal) tuse expectoraie mucopurulent (ruginie) dispnee cu polipnee fr afectare a CRS tahicardie, I.C. la vrstnici condensare (matitate, vibraiilor vocale, crepitante suflu tubar) facies vultuos herpes labial grea, vrsturi, meteorism, diaree

Pneumonia atipic
debut progresiv, pseudogripal febr moderat, cu mici frisoane dureri toracice difuze tuse seac, iritativ dispnee cu polipnee cefalee, mialgii, artralgii afectare CRS (strnut, rinoree, disfagie) tahicardie semne fizice toracice discrete sau absente.

Etiologia formelor clinice de PC

Pneumonie tipic S. pneumoniae H. influenzae
Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae) S. aureus (uneori)

Pneumonie atipic M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella Virusuri respiratorii

Valoarea manifestrilor clinice n stabilirea etiologiei PC

Elementele clinice sunt insuficiente pentru a stabili cu precizie rezonabil etiologia unei pneumonii:
tabloul clinic este modificat de bolile asociate (prezente la majoritatea cazurilor) i la vrstnici L. pneumophila are caractere mixte

Utile uneori la tineri fr boli asociate

Care este etiologia probabil?

Streptococcus p Haemophilus i Staph a Legionella p Mycoplasma p Chlamydia p Coxiella b BGN aerobi debut acut boal pulm. preexistent grip, abcedare, st. grav voiaj recent, factori risc vrsta < 65 ani, RxG contact psri contact animale institutionalizai, debili

Confirmare Radiologic
Opacitate de tip alveolar (IMAGINE TIPIC):
margine imprecis (excepie scizura) intensitate subcostal comportament evolutiv (limit scizura) sistematizare (segment, lob) bronhogram aeric

Radiografie atipic
Imaginea atipic
opaciti de tip interstiial liniare / nodulare opaciti de tip acinar / alveolar fr demarcaii evidente de scizur

Z1

Z 10

Imagini pneumonice rezolutive

Opaciti alveolare neomogene
Juxtapoziie de imagini alveolare / acinare dense i aerice

Investigaii
1. Radiografia pulmonar
2. Examenul bacteriologic al sputei 3. Alte examene paraclinice

Radiografia pulmonar
Rgrafie si NU Rxscopie Recomandabil n toate suspiciunile de PC Obligatorie dac elementele clinice sugereaz o PC de severitate medie/sever (clasele II-V)
Atenie la CALITATEA Rgrafiei Criterii etiologice: interstiiu, focare multiple, sistematizat, atipic, pneumatocele, abcedare, pleurezie para

Examen de sput - prelevare

nainte de administrare de antibiotice dimineaa la prima or (ideal) pe nemncate dup periaj dentar (fr past de dini) dup cltirea energic a gurii cu ap dup gargar cu ap volum ideal: 1-3 ml prob mucopurulent transport n recipient steril n maxim 1h

Examenul de sput
Coloraia Field - proba valid:
> 50% neutrofile si < 10% celule epiteliale > 25 neutrofile si < 5 celule epiteliale / cmp microscopic mare

Coloratie Gram:
germeni intracelulari = criteriu de patogenitate flora dominant: coci/bacili, G(+)/G(-)

Cultur pe diferite medii - analizat n contextul clinic si al microscopiei !!!

Examenul de sput
Izolarea bacteriei responsabile de pneumonie:
prob clinic valid (criteriu citologic) frotiu cu dominana acelui germen (de exemplu coci G(+) izolai sau n diplo) izolarea n cultur a germenului respectiv

In alte situatii incriminarea germenului dominant pe frotiu sau izolat din cultur este incert

Examenul de sput - erori

saliv si nu sput bolnavul este sub antibioterapie eficient de mai multe zile pneumonia survine pe fondul unei alte afeciuni cu prezen bacterian: BPOC, broniectazii suprainterpetarea prezenei de micelii sau de alte bacterii saprofite

Examenul de sput
NONINFORMATIV desi ESTE pneumonie
etiologie viral Mycoplasma sau Chlamidia Legionella Tuberculoz: coloraie Ziehl-Neelsen IMPORTAN MAI DEGRAB LIMITAT SURS DE ERORI

Alte examene paraclinice

Hemograma
leucocitoz: > 10.000 CAVE: < 4000 sau > 20.000 neutrofilie leucocite normale / sczute n pneumonii virale

VSH >30 mm/1h

Alte examene paraclinice - criterii de severitate hematocrit uree sanguin glicemie natremie pH PaO2 / SaO2

Alegerea locului de ngrijire

Ambulator
Spital Reanimare

Riscul de mortalitate i morbiditate ulterioar Compliana Condiiile socio-economice Facilitile medicale n ambulator Intuiia i experiena clinic

Reanimare ( 1 criteriu)
FR > 30/min PaO2/FiO2 > 250 (PaO2 < 50 mmHg) Nevoia de VM RgT: > 1 LOB sau BILATERAL sau extensie > 50% in 48h oc (TAS < 90mmHg sau TAD < 60mmHg) Vasopresoare > 4h Debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4h sau IRA

Risc
Cuantificarea riscului de mortalitate i morbiditate ulterioar pe baza:
vrstei bolilor asociate anomaliilor prezente la examenul fizic anomaliilor de laborator

SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

Oricare din urmatoarele (1 punct): - Confuzie - Uree > 42mg/dl - Frecventa Respiratorie 30/min - TA Blood pressure (TAs < 90 mmHg, TAd 60 mmHg) - Varsta 65 ani

0 sau 1

3
INTERNARE URGENTA, eventual ATI

AMBULATOR

INTERNARE

Factori de risc
vrsta < 50 ani absena bolilor asociate:
neoplasm insuficien cardiac boal cerebrovascular boal renal cronic boal hepatic cronic

absena anomaliilor la examenul fizic:

alterarea contienei AV 125/min FR 30/min TAs < 90mmHg tC <35C sau >40C

CLASA I

Factori de risc
vrsta > 50 ani anomalii de laborator pH < 7,35 sau uree > 65 mg/dl boal asociat natremie < 130 mEq/l sau glicemie 250 mg/dl anomalie la examenul hematocrit < 30% fizic PaO2 < 60 mmHg

CLASA II-V

(sau SaO2 < 90%) lichid pleural

Clase de risc
Clasa I II (70) III (71-90)
I V ( 9 1 1 3 0 )

Mort. <0,5% <1% 1-3%

8 1 2 % M

Risc

Decizie Ambulator

Mic Spitalizare scurt

o d e r a t S p i t a l i z a r e

>

Atitudine practic
Identificarea clinic a pacienilor din clasa I (risc minim) si tratarea lor n ambulator posibiliti de investigaie n ambulator identificarea pacienilor din clasa II i tratarea lor n ambulator absena investigaiilor - evaluarea pacienilor n camera de gard sau spital i preluarea n ambulator a pacienilor considerai cu risc mic

Atitudine practic - trimitere la spital

semne de severitate sau factori de risc pentru boal sever nevoia de administrare parenteral a Ab status socioeconomic defavorizat, complian sczut sau tulburri psihice absena rspunsului la Ab initial complicaii ale bolii sau ale tratamentului Trimitere la spital internare n spital !!!

Pneumonie - Adult - Ambulator

< 60 ani, fr boli asociate S. pneumoniae M. pneumoniae Virusuri C. pneumoniae H. influenzae > 60 ani sau cu boli asociate S. pneumoniae H. influenzae
Enterobacteriaceae (K. pneumoniae) S. aureus L. pneumophila

S. pneumoniae
100% 80% 60% 40% 20% 0% Peni Amox Augm Cefx Eritro Cotrim Clfen
48.2 82.9 82.9 88.3 77.3 59.5 43.2

R I S

H. influenzae
100% 80% 60%
98 99 88.7 74.2 54.6 100

40% 20%

R I S

16.5

0% Ampi Augm Cecl Cefx Cotr Cfen Cipro

Tratament antibiotic iniial n ambulator

Adult < 65 ani, fr boli asociate:
amoxicilin 1g x 3/zi

eritromicin 500mg x 4/zi SAU

claritromicin 500mg x 2/zi

doxiciclin

Tratament antibiotic iniial n ambulator

Fumator (H. influenzae)
amoxicilin/clavulanat 1g x 3/zi cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi) macrolide noi (claritromicin, azitromicin)

< 25 ani sau tablou de pneumonie atipic (M. pneumoniae, C. pneumoniae)

eritromicin 500mg x 4/zi / claritromicin

Tratament antibiotic iniial n ambulator

Adult > 65 ani sau boal asociat:
Amoxicilin / clavulanat 1g x 3/zi cef 2 orale (cefuroxim 500mg x 2/zi) FQ cu activitate antipneumococic crescut (levofloxacina, moxifloxacina, sparfloxacina) NU macrolide !!!

Tratament adjuvant
Antitermice:
la nevoie: 0,5-1g aspirin/paracetamol la tC > 38,5C (doar paracetamol la cei cu ulcer) regulat (tC persistent > 38,5C): 1g aspirin/paracetamol la 4-6 ore

Hidratare corect (2-3 l lichide/zi, pn la 4 l n transpiraii profuze) Antialgice pentru durerea toracic (NU n asociere cu antitermice): diclofenac 50 mg x 2/zi

Tratament adjuvant
Antitusive - DOAR n tusea chinuitoare Expectorante - valoare foarte mic (mai eficient este hidratarea corect) Tratamentul afeciunii asociate:
bronhodilatatoare (BPCO) diuretic, etc (insuficien cardiac)

Instruirea pacientului
Termometrizare:
axil ora 6:00, 12:00, 18:00 si 24:00 (nainte de antitermic) i ori de cte ori are senzaia de febrilitate

Urmrirea simptomelor (agravare, ameliorare):

agravare rapid: cheam salvarea agravare progresiv: contact telefonic cu medicul de familie

Eficiena ttt iniial

Reevaluare CLINIC la 48-72h AMELIORARE
STAIONAR AGRAVARE

Diagnostic de pneumonie REZOLUTIV

NONREZOLUTIV PROGRESIV

Criterii de eficien - CLINICE

ameliorarea semnificativ a semnelor vitale:
n primul rnd tC apoi FR, AV, TA, PaO2/SaO2

revenirea apetitului i normalizarea strii de constien ameliorarea strii generale i a simptomelor (dispnee, durere, mai puin tuse?) NU ameliorarea semnelor fizice toracice i a celor radiologice

Rezoluia clinic a pneumoniei comunitare (clasele I-III)

Stabilitate clinic: tC < 38,3C AV 100/min TAs > 90 mmHg FR 24/min SaO2 90% apetit prezent constien normal Moment: 25% - 24h 50% - 48h 75% - 72h
Risc ulterior de deces sau reanimare

< 1%

Decizia la 48-72h
pneumonie rezolutiv - continuarea ttt
extensia radiologic uoar n context de ameliorare clinic este frecvent i nu are semnificaie peiorativ persistena izolat a unor simptome (tusea) n contextul ameliorrii globale, n special a tC, nu are semnificaie peiorativ

pneumonie agravant - internare de urgen pneumonie nonrezolutiv - consult de specialitate (eventual internare)

Cauze de eec - INFECTIOASE

patogeni neobinuii ( imunodeprimai):
tuberculoza micoze Nocardia, Actinomyces Pneumocystis carinii

patogeni rezisteni
virusuri M. pneumoniae, C. pneumoniae, pneumococ rezistent la penicilina (PRP) bacterii multirezistente

Cauze de eec - INFECTIOASE

pleurezie parapneumonic pleurezie purulent (empiem) pneumonie abcedat (abces) focare metastatice la distan

Cauze de eec - NEINFECTIOASE

neoplasm (pulmonar/limfom malign)
pneumonie / abces poststenotic condensare cu bronhogram aeric

vasculite sistemice, colagenoze, sarcoidoz BOOP pneumonii eozinofilice, pneumonite de hipersensibilitate pneumopatii medicamentoase trombembolism pulmonar edem pulmonar (I.C. sau SDRA)

Elementele ce determin durata antibioterapiei

Studiile care arat durata optim Simptome (n special febra); persistena izolat a unor simptome (n special tusea) NU impune prelungirea NU:
persistena modificrilor radiologice persistena unor semne fizice toracice

Durata antibioterapiei
Pneumonii tipice (cele considerate a fi determinate de S. pneumoniae si H. influenzae): 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate) Pneumonii atipice (cele considerate a fi determinate de M. pneumoniae, C. pneumonie): 14 zile Pneumonii determinate de S. aureus sau BGN aerobi: 21 zile Legioneloza: 21 zile

Rezoluia radiologic a PC
COMPLET: FACTORI DE RISC:
50% la 2 sptmni vrsta naintat comorbiditi 67% la 4 sptmni afectare multilobar vs unilobar 75% la 6 sptmni

80% la 8 sptmni

severitatea bolii agentul patogen

Atitudine practic
Radiografie control - aprecierea rezoluiei
4 sptmni: < 50 ani, non-sever (ambulator), afectare limitat (max 1 lob) 8 sptmni: > 50 ani sau sever (spitalizat) sau afectare multilobar

Rezoluie incomplet / absent: consult pneumologic

Erorile cele mai comune

O SCHEM ANTIBIOTIC INIIAL INADECVAT CRETE DE 21 DE ORI RISCUL DE LETALITATE LA BOLNAVII CU PNEUMONIE