FORMULIR PERMOHONAN AKTIF KEPANITERAAN Jakarta, 16 mei 2012 Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Ukrida di.

Jakarta

Dengan Hormat, Sa a ang !ertandatangan di !a"ah ini# $ama $%& $%& Kepaniteraan # $urul Khotimah # 10'200('10) # 11'2011'012

$o *elepon ang dapat dihu!ungi# 0+1,6)626,.uti kepaniteraan ang diam!il # tanggal# 1/ mei s0d 2 1uni 2012 2ermaksud menga1ukan permohonan 3K*%F kepaniteraan kem!ali pada periode tanggal / 1uni 2012 3dapun stase ang !elum sa a am!il adalah se!agai !erikut# ' %lmu 4en akit Dalam ' Kedokteran Forensik ' %lmu 4en akit &ata ' 5adiologi ' %lmu 4en akit S ara6 ' %K& ' %lmu 4en akit Ji"a ' ' %lmu 4en akit *H* ' ' %lmu 4en akit 7igi dan &ulut ' Demikianlah surat permohonan 3K*%F kepaniteraan ini sa a sampaikan, atas perhatiann a sa a mengu8apkan terimakasih. Hormat sa a,

$urul Khotimah