LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr.Prasila Darwin, SpKJ Rusiana Nasilah 110.2008.225

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan Tempat/tahun : Pamanukan, 04 September1980 Usia : 33 tahun Agama : Islam Alamat : Jl.Tanah tinggi jak-pus Suku-bangsa : Sunda Pendidikan : SMA Status pernikahan : Cerai Pekerjaan : tidak bekerja Tanggal masuk RSJIK : 18 Desember 2013

 Riwayat perawatan

Tahun 2008 bulan oktober pasien dirawat inap di RSJIK klender dirawat selama 2 Minggu.

Tahun 2010, bulan September pasien dirawat inap di RSJIK dirawat selama 1 bulan

Tahun 2012, bulan Maret pasien dirawat inap di RSJIK Dirawat selama 1 bulan.

ANAMNESIS
Berdasarkan : Autoanamnesis : Diambil tanggal 20 Desember 2013, pukul 11.00 WIB Alloanamnesis : Diambil tanggal 23 Desember 2013, dengan kakak pasien.

RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama
Pasien marah-marah tanpa sebab sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan
Gelisah, bicara dan tertawa sendiri, emosi labil, suka keluar rumah tanpa tujuan, sulit tidur, pasien yakin ada kekuatan yang lebih dari dirinya jika memakai anting, merasa curiga terhadap keluarga.

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut kakak pasien lebih kurang tiga bulan SMRS pasien terlihat mengalami perubahan perilaku. Pasien sering marah-marah

tanpa sebab yang jelas. Pasien marah-marah terhadap keluarganya,

Pasien mengatakan pendapatnya jarang didengarkan oleh keluarganya, merasa tidak diperhatikan dan merasa bahwa keluarganya ingin menjahatinya. Kakak pasien mencoba menasihati bahwa perasaanya itu tidak benar tetapi pasien bertambah marah. Pasien mengatakan ingin kembali bekerja menjadi karyawan swalayan dan menikah lagi namun dari pihak keluarga tidak membolehkannya dengan alasan kondisi pasien yang labil.

Lebih kurang 1 bulan SMRS, pasien lebih sering marahmarah disertai dengan gelisah, sering bicara dan tertawa

sendiri,serta sulit tidur. Pasien melakukan hal semaunya sendiri seperti menonton televisi dengan volume yang keras di malam hari saat pasien tidak bisa tidur. Pasien mengaku

mendengar suara-suara bisikan dari seorang laki-laki tampan

yang tidak tahu darimana asalnya dan hanya dapat didengar oleh pasien sehingga membuat pasien sering berkomunikasi dengan bisikan tersebut. Pasien tidak memberitahu apa isi bisikan tersebut.

pasien yakin bahwa dirinya memiliki kekuatan yang

terletak pada anting yang di pakai pada telinga sebelah

kirinya, kekuatan tersebut diyakininya berasal dari jin, jika tidak menggunakan anting tersebut pasien merasa lemas dan tidak bisa berjalan karena kekuatanya hilang. 1 minggu SMRS pasien makin banyak bicara dan

menyanyi dengan suara yang lantang tanpa memandang waktu

siang ataupun malam. Pasien juga tampak sering mondar mandir di dalam rumah. pasien menjadi sering keluar rumah tanpa izin dan tanpa tujuan yang jelas. Pasien pergi 2-3 jam meninggalkan rumah lalu kembali dengan sendirinya.

1 hari SMRS keluhan pasien semakin memberat, marahmarah sambil berteriak, pasien keluar masuk ke rumah tetangga tanpa izin, dan tanpa tujuan yang jelas, pasien juga pergi dari rumah dengan mengendarai angkutan umum serta tiba tiba meloncat dari angkutan umum, ada tetangga yang melihat kejadian tersebut dan melaporkan kepada keluarga sehingga pasien di dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Bunga

Rampai Klender

Kakak pasien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit pasien tidak memiliki riwayat cidera kepala, tidak menggunakan alkohol maupun obat-obatan terlarang lainya.

Pasien terakhir minum obat dari dokter yang menanganinya

pada tahun 2012, tiga bulan terakhir pasien tidak minum obat dengan alasan dalam keadaan sehat dan tidak perlu meminum

obat. Pada saat dilakukan pemeriksaan pasien sudah menjalani

perawatan di bangsal selama 2 hari, selama di rawat pasien rajin minum obat karena diingatkan oleh petugas. Pasien banyak bicara Suasana perasaan pasien mudah berubah dan hubungan dengan teman-temannya di bangsal baik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Menurut kakak pasien, pasien mulai mengalami gangguan seperti

ini sejak tahun 2008, menurut kakak pasien bulan oktober pasien
dirawat inap di RSJI klender selama 2 minggu dengan keluhan sulit tidur, mengurung diri, pasien gelisah, mengamuk, agresif, halusinasi, sulit diarahkan, suka semaunya sendiri sering murung, tidak mau makan, keluhan keluhan tersebut muncul setelah pasien berhenti bekerja di karenakan toko tempat pasien bekerja kebakaran. Saat berobat pasien di pulangkan dari rumah dengan keadaan tenang dan pasien di berikan tiga macam obat namun keluarga tidak tahu obat apa saja yang diberikan. Selama di rumah menurut kakak pasien , pasien rutin mengkonsmsi obat dan keluhanya stabil.

 bulan September pasien dirawat inap di RSJIK selama 1 bulan , karena pasien sudah sejak 1 bulan hanya berdiam diri, sering marah- marah, merasa curiga dengan orang- orang di sekitarnya, sering mendengar bisikanbisikan yang orang lain tidak bisa mendengar.
bulan maret pasien dirawat inap di RSJIK, karena marah-marah, sering pergi tanpa tujuan dirawat selama 1 bulan. tetapi pasien tidak mau minum obat karena tidak merasa sakit.pasien masih rutin kontrol ke dokter yang menanganinya namun pasien sulit untuk minum obat jika tidak di paksa oleh keluarganya.

Riwayat penyakit medik

Kakak Pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami cidera kepala, riwayat kejang ataupun gangguan pertumbuhan dan perkembangan dan tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di RS.
Pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang dan zat psikotropika lainnya

Gangguan zat psikoaktif

Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara Selama kehamilan, ibu pasien sehat tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang dapat mengganggu dan membahayakan perkembangan janin seperti terjatuh ataupun mengkonsumsi obat-obatan. Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal ditolong bidan. Berat badan lahir 3 kg.

Masa kanakkanak dari 0-3 tahun

Sejak kecil pasien di asuh oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sampai dengan usia 1 tahun. Pasien termasuk anak yang aktif dan periang. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala.

Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien sekolah seperti anak biasanya dari SD kelas 1 sampai kelas 6 pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik disekolahnya. Secara fisik, pasien tumbuh seperti anak-anak seusianya. Pasien kurang pandai bergaul, lebih sering beraktivitas atau bermain sendiri. di rumah pasien memiliki hubungan baik dengan orang tua dan saudara lainya.

Masa pubertas dan remaja

Hubungan Sosial Pasien bersekolah dari kelas 1 sampai 3 SMP. Pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik Pasien tidak pernah memilki masalah dengan teman atau gurunya disekolah. Pasien kurang pandai dalam bergaul dan cenderung sendiri. Saat pasien remaja, perilaku pasien sangat baik dengan tetangga dan orangorang disekitar. Pasien sering mengikuti acara yang diadakan di kampungnya seperti pengajian.

Riwayat pendidikan formal Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. Setelah lulus SMA Perkembangan motorik dan kognitif Perkembangan fisik pasien berkembang sesuai dengan usianya dan perkembangan kognitif pasien tumbuh normal. Gangguan emosi dan fisik Kakak pasien mengatakan Pasien tidak pernah berkelahi dengan teman maupun saudara-saudaranya dan pasien tidak pernah marah pada kedua orang tuanya. Pasien tidak pernah terlibat dalam kenakalan remaja. Pasien hampir tidak pernah mengeluh jika ada masalah dan tidak menceritakan masalahnya kepada orang lain. Riwayat psikoseksual Pasien mulai menyukai lawan jenisnya sejak SMP.

Masa Dewasa Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai karyawan sebuah swalayan pada tahun 2008.
Riwayat Pernikahan Pasien menikah pada tahun 2012 saat pasien berusia 32 tahun, dan saat ini pasien sudah bercerai. Riwayat Beragama Pasien mengaku beragama Islam, sejak kecil pasien diajarkan pendidikan agama oleh keluarganya. Pasien melakukan kewajibannya dengan baik seperti shalat lima waktu.

Aktivitas Sosial Pasien tidak pernah memiliki masalah dengan orang disekitar rumahnya. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum

skema perjalanan gangguan penyakit

sulit tidur, mengurung diri, pasien gelisah, mengamuk, agresif, halusinasi, sulit diarahkan, suka semaunya sendiri sering murung, tidak mau makan,

marah-marah, sering pergi tanpa tujuan dirawat selama 1 bulan. tetapi pasien tidak mau minum obat karena tidak merasa sakit.

1 bulan hanya berdiam diri, sering marah- marah, merasa curiga dengan orang- orang di sekitarnya, sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar.

2008

2010

2012

2013

MIMPI KHAYALAN DAN SISTEM PENILAIAN

: Pasien tidak mempunyai mimpi buruk. Khayalan : Tidak ada. Sistem penilaian : Pasien bisa membedakan hal yang baik dan buruk.

Mimpi

STATUS MENTAL. 20 DESEMBER 2013

Penampilan

Pasien seorang wanita berusia 33 tahun ,

berbadan sesuai dan penampilan sesuai dengan

usianya, berkulit sawo matang, rambut lurus dan

pendek . Pakaian kurang rapi, kuku kaki dan tangan pendek, bersikap ramah, tenang.

Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Saat di bangsal perilaku pasien umumnya tampak tenang,. Pada

waktu wawancara dilakukan sikap pasien baik dan tenang terhadap

pemeriksa. Saat berbicara pasien menatap pemeriksa, tetapi saat tidak berbicara cenderung pasien mengalihkan penglihatnya ketempat

lain.Tidak ada gerakan yang dilakukan diluar kesadaran nya. Pasien

juga terlihat tidak merusak barang-barang yang ada disekitarnya dan tidak tampak adanya kecenderungan untuk melukai orang-orang di

sekitarnya. Perilaku terhadap teman di ruang perwatan pada umumnya

baik..

pembicaraan

Volume :Sedang cenderung besar Irama : Teratur Kelancaran : Lancar Kecepatan : Sedang

Siap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif, menjawab pertanyaan denganbaik, bersahabat.

 Mood Keadaan Afek afektif/mo Keserasian od

: iritabel : luas : Serasi

Gangguan persepsi

Halusinasi Auditorik : ada Mendengar bisikan bisikan dari lakilaki tampan yang hanya dapat di dengar oleh pasien.

Proses pikir

Kontinuitas - Assosiasi longgar : ada.

Isi pikir

Isi pikir Waham kejar dan waham kebesaran : Ada Pasien merasa curiga dengan keluarga dan merasa punya kekuatan yang berasal dari jin.

Fungsi kognitif

baik

Daya nilai

Penilaian Sosial dan Uji Daya Nilai baik

RTA : terganggu
Tilikan : derajat I
Taraf dapat dipercaya :secara umum dapat dipercaya karena keterangan pasien selalu sama setiap diwawancara

STATUS FISIK
Keadaan

umum Kesadaran Tekanan darah Suhu Nadi Pernapasan

: Baik : Compos Mentis : 120/90 mmHg : afebris : 80x/menit : 20x/menit

STATUS NEUROLOGI
Gangguan rangsang meningeal : tidak ada Mata
Gerakan

: baik ke segala : baik : bulat, isokor : +/+

arah Persepsi Bentuk pupil Rangsang cahaya

Motorik

Tonus
Turgor Kekuatan

Koordinasi
Refleksi Keahlian

khusus

: baik : baik : baik : baik : baik : tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Kesadaran keluhan utama

: compos mentis : Pasien marah-marah tanpa sebab sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan tambahan

: Gelisah, bicara dan tertawa sendiri,

emosi labil, suka keluar rumah tanpa tujuan, sulit tidur, pasien yakin ada kekuatan yang lebih dari dirinya jika memakai anting, merasa curiga terhadap keluarga

RPS: sejak 3 bulan SMRS pasien mengalami perubahan perilaku, sering marah-marah, bicara sendiri dan tertawa sendiri Sejak 1 bulan SMRS psien sering mendengar bisikan-bisikan yang orang lain tidak bisa mendengar, serta memiliki keyakinan bahwa pasien memiliki kekuatan yang berasal dari anting yang di pakainya. 1 hari SMRS marah marah sambil berteriak dan keluar masuk rumah tetangga dan keluar rumah dengan menggunakan angkutan umum serta lompat dari angkutan umum. RPD : pernah mengalami gangguan seperti ini pada tahun 2008, 2010 dan 2012, riwayat pengobatan tidak teratur.

Ikhtisar penemuan bermakna

Mood Afek Gangguan isi pikir

: Iritabel : luas : waham kejar dan waham

kebesaran Gangguan proses pikir : asosiasi longgar Gangguan persepsi : halusinasi auditorik RTA(reality testing ability) : Terganggu Tilikan : derajat 1

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka dalam kasus ini : Gangguan jiwa pada pasien ini termasuk gangguan jiwa psikotik Gangguan Mental Organik : Tidak ada Gangguan Mental dan Perilaku akibat penggunaan Zat Psikoaktif : Tidak ada Skizofrenia : Ada, karena ditemukan adanya halusinasi auditorik yang menetap selama 1 bulan dan adanya waham. Dan memenuhi criteria afektif ditemukan tanda-tanda mania

Aksis II : ditemukan ciri kepribadian skizoid Aksis III : Tidak ditemukan adanya penyakit medis Aksis IV : Masalah dengan keluarga ingin bekerja lagi dan ingin punya suami namun dari pihak keluarga tidak mendukung Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global Skala GAF 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik, Fungsi merawat diri : Pasien mampu mengurus dirinya dan mampu menjaga kebersihan dirinya. Fungsi pekerjaan : pasien tidak dapat melakukan pekerjaan Fungsi relasi dengan lingkungan : Pasien kadang mudah bergaul dan kadang menarik diri dari lingkungan yang baru.

DIAGNOSIS
* Aksis I * Aksis II * Aksis III * Aksis IV

* Aksis V

: Skizoafektif tipe manik : ciri kepribadian skizoid : tidak ada : masalah pekerjaan dan ingin menikah lagi : Skala GAF saat ini 70-61

DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Skizofrenia paranoid

PROGNOSIS

ad vitam Ad fuctionam Ad Sanactionam

: ad bonam : dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperberat :

Masalah

pekerjaan dan status perkawinan yang dapat memicu timbulnya gejala. Psikofarmakologi yang tidak adekuat. Faktor yang meringankan :
Pasien

mendapat dukungan dari keluarga untuk sembuh. Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang. Kepatuhan pasien untuk minum obat. Tidak ada faktor herediter.

RENCANA TERAPI
Psikofarmakologi

Antipsikotik Mood

atipikal : (Risperidone) 2 X 2 mg

stabilizer : as Valproat(depakote) 2 x 250 mg ( luften) : 1 X 25 mg

Clozapine

Psikoterapi Suportif Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih terbuka bila mempunyai masalah dan jangan memperberat pikiran dalam menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan berlebihan. Kognitif

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yangn timbul akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

Keluarga Memberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien diharapkan

Sosial-Budaya

Terapi kerja : Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat. Terapi rekreasi : Olahraga ringan, berlibur.

Religius

Bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai ajaran agama

Terima Kasih