SMF PENYAKIT SARAF RSUD dr. SOEBANDI JEMBER NAMA DM TANGGAL PEMERIKSAAN TGL MRS/JAM DOKTER PENGUJI I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Peker aan Alamat : : : : : : : : : : : :

II. AUTO/HETEROANAMNESA A! KELU"AN UTAMA

#! RI$A%AT PEN%AKIT SEKARANG

&! RI$A%AT PEN%AKIT DA"ULU

D! RI$A%AT PENGO#ATAN

E! KERA&UNAN

'! PEN%AKIT KELUARGA

G! KEADAAN PSIKOSOSIAL

III.STATUS INTERNA SINGKAT A! KEADAAN UMUM Kesa(aran Tensi Na(i Su)u RR T# ## #! KEPALA #entuk Mata Sklera K*n ungti+a : : : : : : : : : : : : : :

Telinga/"i(ung Mulut Lain,lain &! LE"ER Struma

#en(ungan +ena : Lain,lain D! T"ORAK Jantung :

Ins-eksi Pal-asi Auskultasi

: : :

Paru,-aru Ins-eksi Pal-asi Perkusi Auskultasi : : : : : : : : : :

Lain,lain E! A#DOMEN "e-ar Lim-a Lain,lain '! EKSTREMITAS Su-eri*r In.eri*r

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT Em*si (an A.ek Pr*ses #er-ikir #entuk Arus Isi : : : : : : : : :

Ke/er(asan Pen/era-an Kemauan Psik*m*t*r Ingatan

V. STATUS NEUROLOGIK A! KEADAAN UMUM Kesa(aran K0alitati. :

K0antitati. :

Pem1i/araan Disartria M*n*t*n S/anning : : : : : :

A.asia: M*t*rik Sens*rik Amnestik/an*mik

Ke-ala Asimetri Sika- Paksa T*rtik*lis Lain,lain : : : :

Muka Mask M2*-atik 'ull M**n Lain,lain : : : :

#! PEMERIKSAAN K"USUS 3! A! RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku Ku(uk Kernig #ru(4inski I #ru(4inski II : : : : : Kanan : : : Kanan : Kiri Kiri

#! LASE5UE TEST 6! SARA' OTAK N! I "2-*/An*smia Par*smia "alusinasi

N! II 7isus

%* ana Pengli)atan Meli)at 0arna 'un(usk*-i

: : : Kanan : Kiri

N! III8 N! I78 N! 7I Ke(u(ukan 1*la mata Pergerakan 1*la mata , , , , , Ke nasal Ke tem-*ral atas Ke 1a0a) Ke atas Ke tem-*ral 1a0a) : : : : : : :

Eks*-t)almus &ela) mata 9Pt*sis: Pu-il , , , , , #entuk Le1ar Per1e(aan le1ar

Kanan : : : : : Kanan

Kiri

Re.leks /a)a2a langsung Re.leks /a)a2a k*nsensual

N! 7 &a1ang M*t*rik , , , Ot*t masseter Ot*t tem-*ral Ot*t Pter2g*i(eus int!/e;t! : : : : : : : :

Kiri

&a1ang Sens*rik: I II III

Re.leks k*rnea langsung Re.leks k*rnea k*nsensual

N! 7II $aktu (iam , , Kerutan (a)i Tinggi alis : :

, ,

Su(ut mata Li-atan nas*la1ial

: : : : : : : : :

$aktu gerak , , , , , , , Mengerutkan (a)i Menutu- mata Men/u/u 1ersiul Mem-erli)atkan gigi

Penge/a-an 6/< (e-an li(a): "2-erakusis Sekresi air mata

N! 7III 7esti1ular , , , , 7ertig* N2stagmus ke Tinitus aureum Tes kal*ri : : Kanan : : : : : Kiri : : Kanan Kiri

K*/)lear , , , , , $e1er Rinne S/)0a1a/) Tuli k*n(ukti. Tuli -erse-ti.

N! I=8 N! = #agian m*t*rik , , , , , , , Ke(u(ukan ar/us -)ar2n; Ke(u(ukan u+ula Detak antung Menelan #ising usus : : : : : :

Suara 1iasa/-arau/tak 1ersuara:

Pergerakan ar/us -)ar2n;/u+ula:

#agian sens*rik 9-enge/a-an 3/< 1elakang li(a): , , , Rekleks */ul*,/ar(ia/ Re.leks /ar*ti/*,/ar(ia/ Re.leks munta) : : :

, N! =I

Re.leks -alatum,m*lle

: Kanan : : Kiri

Mengangkat 1a)u Memalingkan ke-ala

N! =II Ke(u(ukan li(a) , , 0aktu istira)at 0aktu gerak : : : Kanan: Kanan: Kiri: Kiri: :

Atr*.i 'asikulasi/trem*r

Kekuatan li(a) -a(a 1agian (alam -i-i:

<! E=TREMITAS A! SUPERIOR Ins-eksi Pal-asi Perkusi : : : M*t*rik Kekuatan *t*t Lengan , , , , , , , M! Delt*i( 9A1(uksi lengan atas: M! #i/e-s 9'leksi lengan 1a0a): 'leksi sen(i -ergelangan tangan Ekstensi sen(i -ergelangan tangan Mem1uka ari, ari tangan Menutu- ari, ari tangan : : : : : : : : : : Kanan Kiri

M! Tri/e-s 9Ekstensi lengan 1a0a): :

T*nus *t*t Re.leks .isi*l*gis: #PR TPR Re.leks -at*l*gis: "*.man

Tr*mner Sensi1ilitas Ekster*se-tik , , , Rasa n2eri su-er.i/ial Rasa su)u 9-anas/(ingin: Rasa ra1a ringan : :

: Kanan Kiri

Pr*-i*se-tik , , , , Rasa getar Rasa tekan Rasa n2eri tekan Rasa gerak (an -*sisi : : : :

Enter*se-tik , Re.ere( -ain :

Rasa k*m1inasi , , , , , , Stere*gn*sis #ar*gn*sis Gra-)estesia Sens*r2 e;tin/ti*n L**s *. 1*(2 image T0* -*int ta/tile (is/riminati*n : : : : : :

#! EKSTREMITAS IN'ERIOR Ins-eksi Pal-asi Perkusi : : :

M*t*rik Kekuatan *t*t Tungkai , , , , , 'leksi arti/! /*;ae 9tungkai atas: : E;tensi arti/! /*;ae 9tungkai atas: : 'leksi sen(i lutut 9tungkai 1a0a): : 'leksi -lantar kaki Ekstensi (*rsal kaki : : Kanan Kiri

Gerakan ari, ari :

T*nus *t*t

Kanan Re.leks .isi*l*gis: KPR APR Re.leks -at*l*gis: #a1insk2 &)a((*k O-en)eim G*r(*n G*n(a S/)ae..er Sensi1ilitas Ekster*se-tik , , , Rasa n2eri su-er.i/ial Rasa su)u 9-anas/(ingin: Rasa ra1a ringan : : : : : : : : : : : : Kanan

Kiri

Kiri

Pr*-i*se-tik , , , , Rasa getar Rasa tekan Rasa n2eri tekan Rasa gerak (an -*sisi : : : :

Enter*se-tik , Re.ere( -ain :

Rasa k*m1inasi , , , , , , Stere*gn*sis #ar*gn*sis Gra-)estesia Sens*r2 e;tin/ti*n L**s *. 1*(2 image : : : : :

T0* -*int ta/tile (is/riminati*n: : : :

>! #ADAN Ins-eksi Pal-asi Ot*t -erut

Ot*t -inggang Ke(u(ukan (ia.ragma Perkusi Auskultasi M*t*rik : : :

: : Gerak Istira)at : :

Gerakan /er+i/al +erte1rae , , , , 'leksi Ekstensi R*tasi Lateral De+iati*n : : : :

Gerakan (ari tu1u) , , , Mem1ungkuk Ekstensi Lateral De+iati*n : : :

Re.leks,re.leks , , , , , Re.leks (in(ing a1(*men Re.leks interska-ula Re.leks gluteal Re.leks /remaster Re.leks anal : : : : : : : : : : : : : : : : :

?! GAIT DAN KESEIM#ANGAN Jari tangan, ari tangan Jari tangan,)i(ung I1u ari kaki, ari tangan Ta--ing (engan ari, ari tangan Ta--ing (engan ari, ari kaki Jalan (i atas tumit Jalan (i atas ari kaki Tan(em 0alking Jalan lurus lalu -utar Jalan mun(ur "*--ing #er(iri (engan satu kaki

 R*m1erg test: @! 'UNGSI LU"UR A-raksia Ale;ia Agra-)ia A/al/ulia 'ingeragn*sia

atu) ke

: : : : : : :

Mem1e(akan kanan (an kiri

A! RE'LEKS PRIMITI' Gra-s re.leks Sn*ut re.leks Su/king re.leks Palm* mental re.leks B! SISTEM 7EGETATI' Miksi De.ekasi Sekresi keringat : : : : : : :

VI. KESIMPULAN

VII. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIK :

DIAGNOSA TOPIKAL : DIAGNOSA ETIOLOGI

X. PENATALAKSANAAN A! PENATALAKSANAAN UMUM

#! PENALAKSANAAN K"USUS

XI. PROGNOSIS