Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter m!da Mas!k RS pada tangga# .sia

: xx-xx-xx : Tn. A : Dr. Prianto Djatmiko,Sp.K : Mo"ammad Sad"yo P. : $% &e'r!ari $(%% : // ta"!n

R!j!kan)datang sendiri)ke#!arga : Ny. * +,'! kand!ng pasien-

Riwayat Perawatan %. Ta"!n $((( 0 $((1 Pasien perna" 'ero'at ke po#ik#inik RS Dr Soe"arto 2eerdjan $. $% &e'r!ari $(%% sampai sekarang.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama enis ke#amin .m!r Tempat)Tangga# #a"ir Agama 7angsa)S!k! Stat!s Pernika"an Pendidikan terak"ir Pekerjaan A#amat Tangga# mas!k RS S2 : Tn.A : 3aki-#aki : // ta"!n : akarta, $/ No4em'er %561 : ,s#am : ,ndonesia ) 7etawi : 7e#!m menika" : SMA : T!kang : 8engkareng, Tanggerang. : $% &e'r!ari $(%%

II.

RIWAYAT PSIKIATRI A!toanamnesis :$9 &e'r!ari $(%% di 'angsa# K!ti#ang p!k!# %/.(( %9.(( :,7. $1 &e'r!ari $(%% di 'angsa# K!ti#ang p!k!# %%./( %$./( :,7. A##oanamnesis : $1 &e'r!ari $(%% dengan ,'! kand!ng pasien.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

A. Keluhan Utama Pasien datang diantar o#e" ,'! kand!ng pasien + Ny.* - ke po#i RS. iwa dr Soe"arto 2eerdjan karena pasien sering mara"- mara" dan mem!k!# orang t!a, kejadian terjadi sejak %( "ari yang #a#!. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke RS iwa Dr. Soe"arto 2eerdjan pada tangga# $% &e'r!ari $(%% diantar o#e" i'! pasien karena pasien sering mara" - mara", mem!k!# i'!nya sendiri, sampai mem!k!#i tetangga pasien dengan 'a#ok kay!. se"ingga pi"ak ke#!arga dan tetangga di #ingk!ngan pasien merasa tergangg!. Men!r!t keterangan pasien, pasien di'awa ke RS S2 karena mara" - mara" dan mem!k!# i'!nya dikarenakan i'!nya dianggap mem'e#a adiknya yang sa#a" karena te#a" meminjam 'aj!nya tanpa meminta i;in dan menganggap i'!nya sering mem'i<arakan ke'!r!kan orang #ain dan sering 'er'!at kasar seperti menendang k!<ing. Pasien j!ga menge#!" s!#it tid!r sejak remaja dan sering 'ermimpi mengenai =i#m Ang#ing d"arma dan misteri g!n!ng merapi sejak SMA. Se#ain it! Pasien mengak! perna" 'ertem! sepasang pria dan wanita yang tidak dikena#i pasien yang mas!k ke da#am dirinya dan sete#a"nya pasien merasa menjadi sakti dan dapat menyem'!"kan orang #ain dengan <ara re=#eksi serta dapat mengeta"!i #atar 'e#akang orang #ain dengan <ara menyent!"nya. Men!r!t keterangan i'! pasien, pasien sering mara" 0 mara" 'aik dengan adiknya dan j!ga dengan tetangga di sekitar r!ma" pasien. Pasien j!ga sering menantang orang 0 orang disekitar r!manya dengan mem'awa 'a#ok kay! dikarenakan pasien terka#a"kan. menganggap dirinya sakti dan tidak

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Pasien menyangka# per'!atannya dipengar!"i o#e" 'isikan 0 'isikan. A#asannya "anya#a" karena ketidakadi#an yang diterimanya. Pasien mengak! d!#! setiap gaji yang diterimanya se#a#! di'agi d!a dengan adik dan i'!nya. Tetapi per#ak!an i'! dan adiknya seperti tidak menganggap pasien yang mem'!at pasien kesa#. . Riwayat Gangguan Se!elumnya ". Gangguan P#ikiatrik Men!r!t i'! pasien +Ny. *-, pasien pertama ka#i men!nj!kkan peri#ak! yang tidak 'iasa pada ta"!n $((( +!sia $$ ta"!n-. Saat it! pasien seperti orang 'ing!ng , s!#it tid!r, dan sering mara"-mara" tanpa a#asan yang je#as. Saat it! sosia#isasi pasien dengan #ingk!ngan sekitar 'aik. Pasien j!ga dapat 'ekerja menjadi seorang t!kang dan k!#i. Se#anj!tnya pi"ak ke#!arga dan orang t!a pasien merasa sangat k"awatir ter"adap kondisi pasien, #a#! mengajak pasien !nt!k 'ero'at ja#an ke RS. iwa dr Soe"arto 2eerdjan !nt!k pertama ka#inya pada ta"!n $((( sampai ta"!n $((1 se#ama pengo'atan pri#ak! pasien mem'aik. Tapi sete#a" ta"!n $((1 pasien tidak ma! 'ero'at ke po#ik#inik dan tidak memin!m o'at se"ingga tim'!# ke#!"an terse'!t. Pada tangga# $% &e'r!ari $(%% pasien di'awa o#e" i'! kand!ng pasien ke RS. iwa Soe"arto 2eerdjan !nt!k dirawat inap dan mas!k ke 'angsa# k!ti#ang "ingga sekarang.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

$. Gangguan %e&ik Men!r!t i'! kand!ng pasien, pasien perna" menga#ami tra!ma pada kepa#a aki'at terkena do!'#e sti<k dan sempat dija"it 'e'erapa ja"itan tapi tidak menye'a'kan gangg!an kesadaran, m!a# ata!p!n m!nta". Sete#a"nya pasien j!ga sempat panas se#ama d!a '!#an tapi tidak 'ero'at ke dokter. Riwayat kejang disangka# pasien, pasien j!ga tidak perna" menja#ani operasi yang menye'a'kan pasien "ar!s dirawat di R!ma" Sakit. '. Penggunaan (at P#ik)akti* &an Alk)h)l Pasien mengak! 'a"wa dirinya s!da" meng"isap ganja sejak SMP. Se"ari dapat meng"a'iskan kira-kira > #inting ganja. Pasien 'era#asan memakai ganja karena s!sa" tid!r. Sedangkan men!r!t i'! pasien, Pasien "anya mengkons!msi a#ko"o# dan tidak perna" mengkons!msi o'at- o'atan ter#arang seperti ganja, "eroin, ds'. D. Riwayat Kehi&u+an Pri!a&i ". Riwayat Kehamilan &an Per#alinan Pasien #a"ir spontan, <!k!p '!#an, dito#ong o#e" 'idan di K#inik 7ersa#in, tidak ada komp#ikasi ke#a"iran, tidak ada tra!ma dan tidak ada <a<at 'awaan. ,'! pasien tidak perna" sakit saat mengand!ng pasien dan pasien mer!pakan anak yang diinginkan. Pasien mer!pakan anak pertama dari d!a 'ersa!dara. $. %a#a Kanak Awal ,-.' tahun/ Pasien tergo#ong anak yang se"at dengan proses t!m'!" kem'ang dan tingka" #ak! norma# dengan anak se!sianya. Pasien tidak perna" menga#ami tra!ma ma!p!n kejang saat ke<i#.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

'. %a#a Kanak Pertengahan ,'."" tahun/ Masa ini di#a#!i dengan 'aik, t!m'!" kem'ang 'aik dan norma# seperti anak se!sianya. Pasien memi#iki <!k!p 'anyak teman dan tidak perna" tingga# ke#as, prestasi 'e#ajar pasien rata-rata. Pasien tergo#ong anak yang 'ande#, ma#as, s!ka 'ermain- main dan tidak ma! 'e#ajar. Pada saat SMP pasien s!da" m!#ai meng"isap ganja karena pengar!" teman dan perga!#an yang k!rang 'aik. 0. %a#a Kanak Akhir ,Pu!erta# 1 Rema2a/ a. 2!'!ngan Sosia# Pasien <!k!p senang 'erga!# dan memp!nyai 'anyak teman di #ingk!ngan seko#a" dan #ingk!ngan r!ma"nya. '. Riwayat Pendidikan Pasien perna" 'erseko#a" di: SD +6-%$ ta"!n-. Pasien tidak perna" tingga# ke#as. Pasien memi#iki 'anyak teman dan dapat 'erga!# dengan 'aik, prestasi 'e#ajar pasien rata-rata, tapi men!r!t keterangan orang t!a, pasien ma#as 'e#ajar, s!ka 'ermain dan ka#a! 'e#ajar, mengaji "ar!s dipaksa dan dit!ngg!in i'! ata! neneknya. SMP +%/-%> ta"!n-. Pasien tidak perna" tingga# ke#as. Pasien memi#iki 'anyak teman dan dapat 'erga!# dengan 'aik, prestasi 'e#ajar pasien rata-rata. Pasien termas!k anak yang 'ande#, ma#as 'e#ajar "ar!s dipaksa orang t!anya. SM*A +%6 -%5 ta"!n-. Pasien 'er"enti seko#a" pada !m!r %5 ta"!n pada saat ke#as $ sma, dikarenakan pasien #e'i" senang 'ekerja dan mendapatkan !ang. Sete#a" it! pasien 'ekerja menjadi t!kang #emari sampai menjadi k!#i.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

<. Riwayat Psikoseks!a# 7erdasarkan keterangan pasien, Pasien m!#ai meny!kai #awan jenis smp. Tapi tidak ada yang dianggap dekat o#e" pasien. d. 3atar 7e#akang Agama Pasien 'eragama ,s#am, dan <!k!p taat da#am 'eri'ada" saat pasien 'e#!m sakit. Pada saat sakit pasien menjadi tidak perna" 'eri'ada" dan 'a"kan me#arang orang t!anya !nt!k 'eri'ada". e. Riwayat Pe#anggaran 2!k!m Pasien mengatakan tidak perna" ter#i'at da#am proses pengadi#an yang 'erkaitan dengan "!k!m. 3. %a#a Dewa#a a. Riwayat Pekerjaan Pasien perna" 'ekerja se'agai t!kang #emari sampai menjdai k!#i sete#a" psien 'er"enti seko#a" pada !m!r %5 ta"!n. '. Akti4itas sosia# Men!r!t i'! kand!ng pasien, se'e#!m sakit pasien memp!nyai <!k!p teman dan memi#iki "!'!ngan yang 'aik dengan tetangga ma!p!n warga sekitarnya, nam!n sete#a" sakit pasien setiap "arinya pergi ke#!ar !nt!k menantang orang #ain di #ingk!nagn ke#!arganya se"ingga pasien dija!"i orang sekitar. <. Riwayat Pernika"an Pasien 'e#!m perna" menika"

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

E. Riwayat Keluarga Pasien ter#a"ir dari pasangan Tn.A dan Ny.* Pasien mer!pakan anak pertama dari d!a 'ersa!dara. Adik pasien #aki 0 #aki dan 'e'erapa "ari sete#a" pasien mas!k rsj adik pasien p!n mas!k ke rsj dengan a#asan yang sama. 7erdasarkan keterangan i'! kand!ng pasien , tidak ada riwayat gangg!an jiwa di ke#!arga 'aik dari pi"ak 'apak ata! p!n i'! pasien.

P454N KE6UARGA

E y . R

Keterangan gam'ar: Pria

:anita Pasien

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Keterangan : A. Aya" Pasien +Tn A.-, xx ta"!n, #aki-#aki. Aya" pasien te#a" meningga# d!nia saat pasien ke#as ? SD. Da"!#! aya" pasien 'ekerja se'agai '!r!". 7. ,'! Pasien +Ny R-, xx ta"!n, peremp!an, ,'! pasien 'ekerja se'agai penja"it. %. Pasien +Tn.A.S.-, // ta"!n, #aki- #aki, 'e#!m menika", 'ekerja se'agai k!#i. $. Adik pasien +Tn. A.-, $1 ta"!n, #aki- #aki, 'e#!m menika" dan 'e#!m 'ekerja. 7. Riwayat S)#ial Ek)n)mi Sekarang Pasien tingga# di s!at! per!ma"an di daera" <engkareng,Tanggerang. R!ma" pasien 'erada di #ingk!ngan yang padat pend!d!k. Pasien tingga# 'ersama dengan i'! pasien dan adik kand!ng pasien. kondisi ekonomi ke#!arga pasien termas!k go#ongan ekonomi menenga" ke'awa". Pasien 'ekerja se'agai k!#i, dan 'i#a mendapatkan !ang di'agi - 'agi dengan orang t!anya dan adiknya. G. Per#e+#i Pa#ien Tentang Diri &an Kehi&u+annya Pasien mengeta"!i jika dirinya sedang 'erada di RS S2 daera" @rogo#. Pasien mengatakan dirinya di'awa kesini karena mara"- mara" dan mem!k!# i'!nya. Pasien sadar 'a"wa dirinya memi#iki si=at yang k!rang sa'ar, sering mara"-mara". Pasien tidak menyadari 'a"wa sikap dan peri#ak!nya se#ama ini '!r!k seperti anak yang naka# dan se#a#! merepotkan ke#!arganya ter!tama sang i'!. Pasien tidak menyadari 'a"wa 'i#a setiap kep!t!san yang diam'i# o#e" ke#!arganya atas diri pasien, semata-mata !nt!k ke'aikan diri pasien sendiri. Pasien menganggap i'! dan adiknya tidak adi# ter"adap ke"id!pan pasien se"ingga mem'!at pasien mara" 0 mara". pasien tidak ma! 'er#ama 0 #ama di RSj dikarenakan se'enarnya dia tidak merasakan sakit.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

A. STATUS %ENTA6 De#kri+#i Umum ". Penam+ilan Pasien seorang #aki-#aki 'er!sia // ta"!n, penampi#an =isik ses!ai dengan !sianya, 'ent!k t!'!" pasien 'aik, perawakan sedang, 'eram'!t <epak dan 'erwarna "itam, k!#it ke<ok#atan, pada saat wawan<ara, pasien memakai kaos #engan pendek 'erwarna p!ti" dan <e#ana pendek , tanpa memakai a#as kaki. Ke'ersi"an dan kerapian diri pasien <!k!p 'aik. $. Ke#a&aran Kesadaran Ne!ro#ogis ) sensori!m '. Perilaku &an akti8ita# m)t)rik Se'e#!m wawan<ara Se#ama wawan<ara : Pasien ter#i"at d!d!k tenang di k!rsi sendirian. : Pasien d!d!k tenang dan menjawa' sem!a pertanyaan yang diaj!kan dengan #an<ar, spontan, dan <!k!p je#as. Pasien tampak 'erani !nt!k menyent!" dan mem'a<a #atar 'e#akang pewawan4ara Ses!da" wawan<ara : Pasien kem'a#i d!d!k di k!rsi terse'!t. : 8ompos mentis

0. Sika+ terha&a+ +emerik#a Kooperati4e, pasien menjawa' sem!a pertanyaan pewawan<ara dengan je#as dan singkat. Pasien tampak 'erani !nt!k memegang pewawan<ara dan j!ga menanyakan 'e'erapa pertanyaan ter"adap peweawan<ara.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

3. Pem!i9araan 8ara 'er'i<ara @angg!an 'er'i<ara Pem'i<araan : Spontan, je#as dan singkat : Tidak ada gangg!an : 7aik, maks!d tiap kata je#as.

B. Alam Pera#aan %. Keadaan perasaan +mood$. ekspresi a=ekti= A=ek Keserasian : 3!as : Serasi : *!timia

. 7ung#i Intelektual ,Sen#)rium &an K)gniti*/ %. Tara= pendidikan Tara= pengeta"!an .m!m Tara= ke<erdasan $. Daya konsentrasi /. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat sesaat 9. Daya orientasi wakt! Daya orientasi tempat Daya orientasi persona# Daya orientasi sit!asi ?. Pikiran a'strak : SM*A ke#as ,, : 7aik : Ses!ai dengan pendidikannya : 7aik : 7aik : 7aik : 7aik : 7aik +pasien dapat mengeta"!i wakt! wawan<ara pada siang "ari: 7aik +pasien sadar 'a"wa pasien Sekarang sedang 'erada di RS S2 : 7aik +pasien mengeta"!i sedang Diwawan<arai o#e" dokter m!da: 7aik + pasien ta"! 'a"wa sit!asi Seke#i#ing saat wawan<ara tenang: 7aik + Pasien mengeta"!i pepata"

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

'erakit rakit ke "!#! 'erenang 0 renang ke tepian >. Kemamp!an meno#ong diri : 7aik + pasien dapat mandi, makan, min!m, memakai ata! mengganti pakain sendiri 6. kemamp!an Aiso!spatia# 1. 7akat dan Kreati= 0 Gangguan Per#e+#i 2a#!sinasi ,#!si Depersona#isasi Derea#isasi 3 Pr)#e# Pikir %. Ar!s pikir Prod!kti4itas Kontin!itas pikiran 2endaya 'er'a"asa $. ,si pikir Preok!pasi :a"am : Pengen&alian Im+ul# Kemamp!an mengenda#ikan imp!#s <!k!p 'aik +Pasien tidak mara" 'i#a pada saat sesi wawan<ara ada pasien #ain yang 'ertanya kepada pewawan<ara-. : Tidak ada : :a"am 7i;;are : 8!k!p : Ko"ern : Tidak ada : 2a#!sinasi 4is!a# : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : 7aik : 7aik

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Daya Nilai %. Daya ni#ai sosia# : 8!k!p 'aik +pasien mengeta"!i 'a"wa mengkons!msi ganja dan a#ko"o# it! tidak 'aik$. .ji daya ni#ai /. Daya ni#ai rea#ita : Tergangg! +pasien tidak mem'!ang sampa" pada tempatnya: Tergangg! : Derajat /

Tilikan

+ Menya#a"kan =aktor #ain se'agai penye'a' penyakitnya5 I<. Tara* &a+at &i+er9aya : Dapat diper<aya

STATUS 7ISIK A. Statu# Internu# Keadaan .m!m Kesadaran Tanda 4ita#: Tekanan dara" Nadi S!"! Perna=asan Pemeriksaan &isik: 7ent!k 'adan Kepa#a Mata M!#!t 3e"er T"oraks : Norma# : Normo<ep"a#i : Konj!ngti4a tidak p!<at -)-, sk#era tidak ikterik -): 7i'ir 'erwarna ke"itaman, p!<at, agak kering. : K@7 dan tiroid tidak tera'a mem'esar : 8or : S%-S$ reg!#er, m!rm!r +--, ga##op +-: %$()1( mm2g : 1(x) menit : />.5B8 : %1 x)menit : 7aik : 8ompos mentis

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

P!#mo : s!ara na=as 4esik!#er, r"onki -)-, w"ee;ing -)A'domen .rogenita# *kstremitas Dermato#ogis B. Statu# Neur)l)gi# Tanda rangsang meningea# Re=#eks =isio#ogis <. : Tidak di#ak!kan pemeriksaan : Tidak di#ak!kan Pemeriksaan : 7!n<it, tidak ada nyeri tekan, "epar dan #ien tidak tera'a mem'esar, 'ising !s!s +C: Tidak di#ak!kan pemeriksaan : Akra# "angat, de=ormitas +-: Tidak di#ak!kan pemeriksaan

PE%ERIKSAAN PENUN=ANG Pemeriksaan dara" #engkap 3a'oratori!m: 2' 2t 3*D 3e!kosit Trom'osit : %$,?mg)d3 : /1 grD : %( mm) jam : 19(( mm)jam :$%(.((( .)3

<I.

IKT5ISAR PENE%UAN BER%AKNA Pasien seorang #aki-#aki 'er!sia // ta"!n, 'eragama is#am, 'e#!m menika" dan 'ekerja se'agai k!#i, penampi#an pasien ses!ai dengan !m!rnya. Perawakannya k!r!s sedang dengan ram'!t 'erwarna "itam <epak, k!#it sawo matang, 'erpakaian <!k!p rapi, 'er!pa kaos #engan pendek 'erwarna p!ti", memakai <e#ana pendek dan tanpa memakai a#as kaki.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Pasien datang ke RS. iwa dr Soe"arto 2eerdjan pada tangga# $% &e'r!ari $(%%, diantar o#e" i'! pasien karena pasien sering mara"- mara", mem!k!# orang t!a, dan s!#it tid!r ter!tama ma#am "ari. Se"ari 0 "arinya pasien sering ke #!iar r!ma" !nt!k menantang tetangga nya 'erke#a"i. Se#ama wawan<ara pasien <!k!p kooperati=. Kontak mata pasien ter#i"at 'erani da#am menjawa' pertanyaan pewawan<ara. Per"atian pasien ter"adap apa yang di'i<arakan o#e" pewawan<ara <!k!p 'aik. Pasien menjawa' sem!a pertanyaan yang diaj!kan dengan <!k!p 'aik. Sikap ter"adap pemeriksa Kooperati4e, pasien menjawa' sem!a pertanyaan pewawan<ara dengan je#as dan singkat. Nam!n pasien ter#i"at tergo#ong pri'adi yang 'erani ter"adap pewawan<ara dikarenakan pasien 'erani memegang pewawan<ara dan 'er<erita tentang #atar 'e#akang ke#!arga pewawan<ara, menganggap dokter sedang #e#a" yang se'aiknya 'eristira"at, menganj!rkan 'agaimana dokter se"ar!snya 'ersikap. 8ara 'er'i<ara pasien spontan, je#as dan singkat. Tidak ada gangg!an 'i<ara. Pem'i<araan pasien norma#, je#as. Keadaan perasaan +mood- pasien *!timia, A=ek pasien #!as. Pada =!ngsi ,nte#ekt!a# +Sensori!m dan Kogniti=- tara= pendidikan pasien seko#a" SMA tapi "anya sampai ke#as $ SMA, tara= pengeta"!an .m!m <!k!p 7aik, Tara= ke<erdasan pasien ses!ai dengan pendidikannya, Daya konsentrasi pasien 'aik, Daya ingat jangka panjang pasien 'aik, daya ingat jangka pendek pasien 'aik +pasien dapat mengingat men! makan siang-, Daya ingat sesaat pasien 'aik +pasien dapat mengingat nama dokter m!da-, daya orientasi wakt! 'aik +pasien dapat mengeta"!i wakt! wawan<ara pada siang "ari-, daya orientasi tempat pasien 'aik +pasien sadar 'a"wa pasien sekarang sedang 'erada di RS S2-, Daya orientasi persona# pasien 'aik +pasien mengeta"!i sedang diwawan<arai o#e" dokter m!da-, Daya orientasi sit!asi pasien 'aik +pasien ta"! 'a"wa sit!asi seke#i#ing saat wawan<ara-, Pikiran a'strak pasien 'aik, Kemamp!an meno#ong diri pasien 'aik +pasien dapat mandi, makan, 'aik. min!m,memakai ata! mengganti pakain sendiri-. Kemamp!an Aiso!spatia# pasien <!k!p 'aik, 7akat dan Kreati= pasien <!k!p

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Tidak ada @angg!an Persepsi, Ar!s pikir pasien <!k!p, Prod!kti4itas pasien <!k!p, <ontin!itas pikiran pasien ko"ern, "endaya 'er'a"asa tidak ada, ada gangg!an isi pikir dimana pasien memi#iki wa"am 'i;;are dimana pasien me#i"at sepasang pria dan wanita yang mas!k ke da#am t!'!" pasien. Kemamp!an mengenda#ikan imp!#s <!k!p 'aik +Pasien tidak mara" 'i#a pada saat sesi wawan<ara ada pasien #ain yang 'ertanya kepada pewawan<ara-, daya ni#ai sosia# pasien 8!k!p 'aik +pasien mengeta"!i 'a"wa mengkons!msi ganja dan a#ko"o# it! tidak 'aik-, .ji daya ni#ai pasien tergangg! +pasien mem'!ang sampa" sem'arangan-, daya ni#ai rea#ita pasien tergangg!. Derajat ti#ikan pasien derajat / +pasien menya#a"kan =aktor #ain se'agai penye'a' penyakitnya-, Tara= dapat diper<aya pasien dapat diper<aya. Pasien mengak! 'a"wa dirinya s!da" meng"isap ganja sejak SMP. Se"ari dapat meng"a'iskan kira-kira > #inting. Kegiatan it! ter!s di#ak!kan sampai pasien 'ekerja. Pasien tidak mengak! perna" min!m min!man 'era#ko"o# wa#a!p!n men!r!t i'!nya perna" memin!m a#ko"o#. <II. 74R%U6ASI DIAGN4STIK Ak#i# I > Gangguan klini# &an k)n&i#i klini# yang men2a&i *)ku# +erhatian klini#. 7erdasarkan ik"tisar penem!an 'ermakna, maka kas!s ini dapat digo#ongkan ke da#am : %. @angg!an psikotik, karena adanya "endaya 'erat da#am meni#ai rea#ita yang di'!ktikan dengan adanya: o @angg!an jiwa 'er!pa : :a"am 7i;;are

o @angg!an =!ngsi +"endaya-

: @angg!an da#am sosia#isasi dan 'ekerja

o Distress)penderitaan)ke#!"an 'er!pa : Mara"-mara" , tidak 'isa

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

tid!r. @angg!an jiwa ini se'agai @MNE karena tidak adanya : Penyakit organik spesi=ik yang did!ga 'erkaitan dengan gangg!an jiwanya. Pen!r!nan kesadaran pato#ogis @angg!an sensori!m ata! gangg!an ne!ro#ogik @angg!an =!ngsi kogniti= +memori, inte#ekt!a#, dan 'e#ajar-

Men!r!t PPD@ ,,, : @MNE psikosis ini ada#a" & $(./ gangg!an Ski;o=ren tidak terin<i karena da#am diagnostik : %. Memen!"i kriteria !m!m ski;o=renia. $. Adanya :a"am 7i;;are /. Tidak ditem!kan adanya gangg!an s<"i;oa=ekti= 9. Tidak dapat digo#ongkan ke da#am tipe paranoid, katatonik, "e'e=renik, resid!a# dan depresi pas<a s<"i;o=renia.

Ak#i# II > Gangguan Ke+ri!a&ian &an Retar&a#i %ental Tidak terdapat gangg!an Ak#i# III > K)n&i#i %e&i# Umum Tidak ada diagnosis

Ak#i# I< > Pr)!lem P#ik)#)#ial &an 6ingkungan

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Masa#a"

psikososia#

dan

#ingk!ngan

yait!

k!rang

'aik

da#am

'ersosia#isasi dengan teman #ingk!ngan. Ak#i# < > Penilaian 7ung#i Se9ara Gl)!al Global Assesment of Functioning (GAF) Scale >%-6( + 'e'erapa geja#a ringan dan menetap, disa'i#itas ringan da#am =!ngsi, se<ara !m!m masi" 'aik -. <III. E<A6UASI %U6TIAKSIA6 Aksis , : 7$-.' Ski;o=renia Tak terin<i Aksis ,, : Tidak ada doiagnosis Aksis ,,, : Tidak ada diagnosis Aksis ,A : Tidak ada diagnosis Aksis A : GAF Scale >%- 6( + 'e'erapa geja#a ringan dan menetap, disa'i#itas ringan da#am =!ngsi, se<ara !m!m masi" 'aik -. ?I. DA7TAR PR4B6E% %. Ergano'io#ogik $. Psiko#ogik /. Sosio'!daya <III. PR4GN4SIS &aktor yang mempengar!"i : a. &aktor yang memper'erat Enset pada !sia m!da Perja#anan kronis 7e#!m menika" Riwayat pemakaian NAPFA +ganja: Tidak ditem!kan ke#ainan organik dan tidak didapatkan =aktor "erediter : :a"am 7i;;are : "endaya da#am =!ngsi sosia# dan pekerjaan

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Terdapat geja#a negati= Riwayat sosia# ekonomi renda" Riwayat pengo'atan tidak terat!r Terdapat kekam'!"an Riwayat ke"id!pan sosia#, seks!a# dan pekerjaan yang tidak 'aik

'. &aktor yang memperingan : &aktor pen<et!s yang je#as Tidak ada =aktor "erediter 2!'!ngan emosiona# da#am ke#!arga yang 'aik Perna" 'ekerja Terdapat geja#a-geja#a positi=

Ke#im+ulan> Du!ia A& B)nam I?. PENATA6AKSANAAN %. Psiko=armaka a. Risperidon di'erikan $ ka#i se"ari $ mg per ora#, di'erikan se#ama masi" ada geja#a positi= pada pasien. Dosis risperidon dapat dit!r!nkan sampai geja#a pada pasien "i#ang. Pem'erian risperidon j!ga 'isa diganti jika tidak e=ekti= men!r!nkan geja#a. '. Tri"exip"enidi# $ mg $ ka#i se"ari di'erikan se#ama pasien masi" mendapatkan ekstrapiramida#. c. 8#o;apin $? mg $ ka#i se"ari per ora#, di'erikan se'agai o'at antipsikosis atypi<a# dengan e=ek sedasi k!at. .nt!k mengam'i# e=ek sedati=nya dan !nt!k meng!rangi symptoms negati= dan positi= yang ada. terapi antipsikotik !nt!k men<ega" e=ek

$.

Psikoterapi

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Mem'erikan kesempatan kepada pasien !nt!k men<eritakan masa#a"nya dan meyakinkan pasien 'a"wa ia sangg!p mengatasi masa#a" yang di"adapinya. Memoti4asi pasien agar se#a#! 'erpikir positi= Menganj!rkan pasien !nt!k 'ersikap 'aik dengan teman-temannya Me#i'atkan ke#!arga da#am pem!#i"an, dengan mem'erikan pengara"an kepada ke#!arga agar tetap mem'eri d!k!ngan !nt!k p!#i" dan tidak se#a#! mengkritik setiap kegiatan pasien yang k!rang tepat, Me-reed!kasi ke#!arga tentang pentingnya mengawasi dan ik!t serta da#am mendisip#inkan pasien !nt!k mengkons!msi o'at yang di'eri dan kontro# r!tin sete#a" p!#ang dari RS. iwa dr Soe"arto 2eerdjan g!na per'aikan k!a#itas "id!p pasien. /. Sosioterapi : Me#i'atkan pasien da#am 'er'agai akti4itas di RS S2, seperti kegiatan re"a'i#itasi dengan me#ati" keterampi#an pasien, se#ain it! !nt!k memoti4asi pasien agar m!da" 'erga!# dengan pasien #ain dan diik!t sertakan da#am kegiatan ro"ani.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

Gra*ik Per2alanan Penyakit

Nama .m!r Agama : Tn.A.s : // ta"!n : ,s#am enis ke#amin 7angsa)S!k! : 3aki-#aki : ,ndonesia ) 7etawi

Tempat)Tangga# #a"ir : akarta, $/-%%-%561

Stat!s Pernika"an : 7e#!m menika"

$(((

$((1

$(%%

Keterangan : A. ke#!"an m!n<!# m!#ai ta"!n $((( sete#a" pasien 'er"enti seko#a" dan 'ekerja, di mana pasien m!#ai s!#it tid!r, ge#isa", #e'i" senang mara" mara", sering mara"-mara", dan me#i"at sepasang pria dan wanita yang mas!k ke da#am t!'!" pasien. Sete#a" it! pasien di'awa ke RS S2 dan 'ero'at ja#an sampai ta"!n $((1. 7. Pada ta"!n $((1 sampai dengan $(%( pasien mengak! tidak 'ero'at dengan a#asan pasien tidak merasakan sakit dan tidak ada g!nanya 'ero'at.

des

[Type the company address]

Page 1

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

September 5, 2011

8. $% &e'r!ari $(%% pasien di'awa o#e" pi"ak ke#!arga ke RS. iwa dr Soe"arto 2eerdjan dan dirawat inap.

des

[Type the company address]

Page 1