BAB I PENDAHULUAN Dalam dunia kedokteran, banyak keluhan yang berkaitan dengan tidur yang salah satunya adalah

insomnia. Tujuan dilakukannya pembuatan referat ini agar masyarakat dapat lebih mengerti tentang insomnia atau gangguan tidur, karena pada zaman sekarang, banyak orang yang mengeluh tidur malam atau bahkan tidak bisa tidur, karena ada gangguan tidur. Gangguan ini hampir menyerang semua kalangan, dari yang remaja sampai dewasa (Maramis, 2 !". #nsomnia adalah tidak dapat tidur atau tidak dapat melanjutkan tidur (termasuk bangun pagi$pagi buta".Mungkin primer (tanpa gangguan somatogenik, dan psikogenik" atau sekunder (sebagai gejala suatu gangguan somasomatogenik, psikogenik, atau sosial". #nsomnia biasanya timbul sebagai gejala suatu gangguan lain yang mendasarinya, seperti ke%emasan dan depresi atau gangguan emosi lain yang terjadi dalam hidup manusia (Maramis, 2 !". &enelitian yang dilakukan oleh 'ohnson, dkk pada remaja umur () hingga (* tahun mengenai epidemiologi insomnia sesuai D+M$#, pada remaja menunjukan bahwa pre-alensi insomnia adalah ( ,./ dengan usia median timbulnya insomnia adalah (( tahun. &re-alensi insomnia pada popilasi umum di 0merika ter%atat kurang lebih !$(2/. 0ngka ini melebih pre-alensi pada penyakit jantung, kanker, dan 0#D+. +elain itu, jumlah dana yang dibutuhkan untuk penanganan insomnia sebanyak ) $)1 juta 2+D tiap tahunnya ('ohnson, 2 *3 Taylor et al, 2 1". &re-alensi insomnia ber-ariasi tergantung dari definisi spesifiknya. +e%ara garis besar pre-alensi insomnia sebanyak ( / sampai 4 / di 5orea +elatan. 0pabila insomnia didefinisikan dengan gejala yang timbul 6 ) kali perminggu, (./ populasi masuk dalam %riteria ini. 1/ masuk dalam kualifikasi apabila menggunakan %riteria Diagnostic and Statistic Manual (D+M #,". 7erdasarkan pernyataan 8ational #nstitutes of 9ealth, padatahun 2 1 penderita insomnia men%apai ( / dengan gejala distress dan kelemahan. Dengan berbagai definisi di atas, pre-alensi insomnia sebagai gejala sebesar ) / dan insomnia sebagai gangguan tidur sebanyak 1$( / (M%:urry et al, 2 .3 Mai ;7uysse, 2 <".

7erdasarkan angka epidemiologi, besarnya biaya yang dikeluarkan pada penanganan insomnia, dan banyaknya kondisi yang bisa menyebabkan insomnia, maka penulisan referat ini diharapkan mampu memberikan informasi lebih dalam mengenai insomnia. 9al ini diharapkan agar gangguan tidur, terutama insomnia dapat dihindari ataupun ditangani se%ara dini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Insomnia

Menurut 8ational :enter on +leep Disorders =esear%h (8:+D=" insomnia adalah persepsi atau keluhan tidak memadai atau kurangnya kualitas tidur karena satu atau lebih hal berikut > (. 5esulitan tidur 2. sering terbangun di malam hari dengan susah kembali untuk tidur ). bangun terlalu pagi 4. tidur yang tidak nyaman #nsomnia dapat menyebabkan masalah siang hari seperti kelelahan, kurangnya energi, sulit berkonsentrasi, dan mudah tersinggung (Morgenthaler et al, 2 *".

B. Epidemiologi Insomnia Gangguan tidur merupakan gangguan yang paling umum diderita oleh orang dewasa. +tudi epidemiologi menyatakan sebanyak ) $* / memiliki satu atau lebih gangguan tidur. #nsomnia merupakan gangguan tidur paling umum yang diderita oleh jutaan manusia baik merupakan gangguan primer maupun sekunder. &re-alensi insomnia ber-ariasi tergantung dari definisi spesifiknya. +e%ara garis besar pre-alensi insomnia sebanyak ( / sampai 4 / di 5orea +elatan. 0pabila insomnia didefinisikan dengan gejala yang timbul 6 ) kali perminggu, (./ populasi masuk dalam %riteria ini. 1/ masuk dalam kualifikasi apabila menggunakan %riteria Diagnostic and Statistic Manual (D+M #,". 7erdasarkan pernyataan 8ational #nstitutes of 9ealth, padatahun 2 1 penderita insomnia men%apai ( / dengan gejala distress dan kelemahan. Dengan berbagai definisi di atas, pre-alensi insomnia sebagai gejala sebesar ) / dan insomnia sebagai gangguan tidur sebanyak 1$( / (M%:urry et al, 2 .3 Mai ;7uysse, 2 <". +ebanyak 4 / penderita insomnia memiliki gangguan psikiatrik yang berat. #nsomnia dapat diderita oleh indi-idu dengan gejala depresi,

ke%emasan, penggunaan obat terlarang, dan bunuh diri. 9ubungan antara insomnia dengan depresi salama ($) tahun sangatlah kuat. &ada masa dewasa, penderita depresi dengan insomnia sebanyak *!/, sementara penderita ke%emasan dengan insomnia sebanyak .)/ (Mai ;7uysse, 2 C. Patogenesis Insomnia #nsomnia diper%aya sebagai akibat dari kondisi hiperarousal (keresahan, mudah terkejut, dan ketakutan". &ada kondisi hiperarousal fisiologis dapat terjadi sulit tidur dikarenakan adanya peningkatan kewaspadaan baik siang maupun malam. Tingkat metabolism penderita insomnia lebih tinggi daripada orang normal. &ada neuro imaging fungsional, insomnia menunjukkan peningkatan metabolism glukosa selama tidur dan terjaga. &ada elektro ensefalografi, terjadi peningkatan gelombang beta dan penurunan gelombang alfa (Mai ;7uysse, 2 <". &eran hormone juga memiliki arti dalam insidensi insomnia. &ada penderita depresi, peningkatan akti-itas corticotropin-releasing factor (:=?". &eningkatan akti-itas :=? ini akan mengganggu aksis hipotalamus$pituitary$ adrenal (a9&0". a9&0 merupakan mediator respon stress utama pada tubuh manusia. :=?$( merupakan reseptor utama dalam respon tersebut. +elain itu reseptor ini juga berperan pada gangguan kognitif dan mood (+tahl ; @ise, 2 <3 Mai ; 7uysse, 2 <". 0migdala sebagai pusat rekognisi terhadap stress mengirim impuls ke hipotalamus (nu%leus para-entrikular" yang memi%u sekresi :=?$( ke glandula pituitary. &elepasan 0dreno%orti%otropi% hormone (0:T9" sebagai respon terhadap peningkatan :=?. 7ersama darah, hormone tersebut menuju glandula andrenal. Glandula adrenal melepaskan kortisol untuk membantu tubuh memobilisasi energy pada me%hanism respon fight-or-flight, namun kortisol juga memi%u otak (+tahl ; @ise, 2 7agian otak yang dipengaruhi <". kortisol adalah hippo%ampus. <".

9ippo%ampus se%ara fisiologis berfungsi untuk menekan produksi kortisol (negati-e feedba%k" dengan menekan sel pre%ursor :=? di hipotalamus. +tress yang kronik dapat memi%u kerusakan hippo%ampus (atrofi sel,

penurunan neurogenesis, dan penge%ilan hippo%ampus". +elain itu, reseptor :?=$( (:=?=$(" juga dimiliki oleh rafe nu%leus yang mensekresi serotonin (1$9T" dan lo%us %oeruleus yang mensekresi norepinefrin (8A". &ada kondisi depresi berat juga terjadi gangguan kognitif akibat ukuran hippo%ampus yang tidak normal (+tahl ; @ise, 2 D. Klasifikasi Insomnia
(. #nsomnia transient

<".

#nsomnia yang terjadi jika keluhan sulit tidur terjadi kurang dari satu minggu. &enyebab mun%ulnya transient insomnia, diantaranya >
a. stres yang akut b. terjadi perubahan pada irama sirkadian %. sistem pekerjaan berdasarkan shiftBgiliran waktu 2. #nsomnia intermitten

#nsomnia yang terjadi jika keluhan sulit tidur terjadi dalam satu hingga empat minggu. &enyebab mun%ulnya insomnia intermitten, diantaranya >
a. stres yang terus menerus atau berkelanjutan b. penyakit akut %. efek samping pengobatan ). #nsomnia 5ronis

#nsomnia yang terjadi jika keluhan sulit tidur terjadi lebih dari 4 minggu. &enyebab mun%ulnya insomnia kronis dapat disebabkan karena perubahan pada struktur kimia otak dan hormon otak, serta terdapat gangguan psikiatrik (Morgenthaler et al, 2 E. akto! "esiko Insomnia
1. Amosi

*".

Transient dan recurrent insomnia biasanya disebabkan oleh gangguan emosi. Memendam kemarahan, %emas, ataupun depresi bisa menyebabkan insomnia. &ada beberapa pasien, ke%emasan merupakan kondisi psikologi yang paling memi%u terjadinya insomnia (Ceblan% et al, 2 !".

2. ?aktor kebiasaan &enggunaan kafein, alkohol yang berlebihan, tidur yang berlebihan, merokok sebelum tidur dan stress kronik bisa menyebabkan insomnia. ?aktor lingkungan seperti bising, suhu yang ekstrim, dan perubahan lingkungan atau jet lag bisa menyebabkan transient dan recurrent insomnia. ). 2sia di atas 1 tahun 4. 'enis kelamin #nsomnia lebih banyak menyerang wanita ( 2 $1 / lebih tinggi daripada pria ". @anita lebih sering menderita insomnia karena siklus mentruasinya. 1 / wanita dilaporkan menderita kembung yang mengganggu tidurnya 2$) hari di setiap siklusnya. &eningkatan kadar progesteron menyebabkan rasa lelah pada awal siklus. 1. Apisode insomnia sebelumnya dan diperkuat dengan adanya riwayat penyakit keluarga yang positif terhadap insomnia (Ceblan% et al, 2
6. Merokok dan minum al%ohol sebelum tidur 7. 7erlebihan tidur di siang hari ataupun di sore hari 8. 5onsumsi kafein berlebihan terutama di sore hari 9. 5onsumsi psikoaktif atau obat stimulan, termasuk kafein, nikotin, kokain,

!".

amfetamin, methylphenidate, MDM0 dan modafinil.

10. 11. 12.

Dbat antibiotik ?luorokuinolon Restless Legs Syndrome 8yeri ketika %edera. 8yeri dapat menghalangi seseorang untuk 0danya masalah hidup seperti rasa takut, stres, ke%emasan,

menemukan posisi yang nyaman untuk tidur.

13.

ketegangan emosional atau mental, masalah pekerjaan, stres keuangan, dan kehidupan seks yang tidak memuaskan.
14.

Gangguan jiwa seperti gangguan bipolar, depresi klinis, gangguan

ke%emasan umum, gangguan stres pas%a trauma, skizofrenia, atau gangguan obsesif kompulsif.
15.

Gangguan dari ritme sirkadian, seperti shift kerja

16.

Gangguan saraf tertentu, lesi otak, atau riwayat %edera otak 5ondisi medis seperti hipertiroidisme dan rheumatoid arthritis *".

traumatik.
17.

(Morgenthaler et al, 2

. Penegakan Diagnosis Insomnia (. 0namnesis &ada pemeriksaan anamnesis yang paling sering ditemukan pada penderita insomnia adalah> a. +ulit untuk tidur b. Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap tidur (sering bangun" %. 7angun terlalu awal d. Mudah merasa lelah di siang hari e. Mudah tertidur di siang hari f. Tubuh tidak merasa segar saat bangun g. +ering terjaga beberapa kali selama tidur h. 5esulitan berkonsentrasi ketika bekerja (Morgenthaler et al, 2 *". 5esulitan tidur hanyalah satu dari beberapa gejala insomnia. Gejala yang dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, gampang tersinggung (+ado%k, 2 (+ado%k, 2 ." > .". 0dapula perilaku E perilaku lain yang dapat menyebabkan insomnia a. 9igienitas tidur yang kurang se%ara umum (%u%i muka" b. 5ekhawatiran tidak dapat tidur %. Menkonsumsi kafein se%ara berlebihan d. Minum alkohol sebelum tidur e. Merokok sebelum tidur f. Tidur siangBsore yang berlebihan g. 'adwal tidurBbangun yang tidak teratur

2. &emeriksaan fisik &ada penderita insomnia tidak perlu dilakukan pemeriksaan fisik, dikarenakan hasil tidak akan terlalu bermakna. &enegakkan diagnosis dari insomnia hanya dari riwayat tidur penderita yang langsung ditanyakan pada pasien tersebut (Maramis, 2 ). &emeriksaan penunjang +tudi tidur khusus mungkin direkomendasikan, tetapi hanya jika ada ke%urigaan bahwa pasien mungkin memiliki gangguan tidur utama seperti tidur apnea atau narkolepsi (+ado%k, 2 .". &enderita insomnia juga kadang dilakukan AAG, hasil yang ditemukan pada pasien ini adalah waktu yang lama baru terbangun tidur, waktu tidur yang pendek, dan tidur =AM bertambah (Maramis, 2 !". !".

G. Diagnosis dife!ensial ( +hatzmiller, 2 (2" (. Depresi Apisode depresif memiliki gejala sebagai berikut ( +hatzmiller, 2 (23 Maslim, 2 (" > a. Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat" (" 0fek depresif 2" 5ehilangan minat dan kegembiraan )" 7erkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata setelah bekerja sedikit saja" dan menurunnya akti-itas b. Gejala lainnya (" 5onsentrasi dan perhatian berkurang 2" 9arga diri dan keper%ayaan diri berkurang )" Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna 4" &andangan masa depan yang suram dan pesimistis 1" Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri *" Tidur terganggu (menyerupai gejala insomnia"

." 8afsu makan berkurang Dalam episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut, diperlukan masa sekurang E kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung %epat (Maslim, 2 2. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (D+0+" Obstructive Sleep Apnea (D+0" adalah sebuah gangguan tidur yang berarti henti nafas saat tidur dengan gejala utama mendengkur. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (D+0+" adalah D+0 dengan kejadian sumbatan jalan nafas (09#, 0pnea 9ypopnea #ndeF" lebih dari 1 kali per jam dan ditambah gejala klinis penyerta antara lain nokturia, palpitasi nokturnal, serta sulit berkonsentrasi (&otter, 2 1". Mendengkur (snoring" adalah suara bising yang disebabkan oleh aliran udara melalui sumbatan parsial saluran nafas pada bagian belakang hidung dan mulut yang terjadi saat tidur. 0pnea didefinisikan sebagai henti nafas selama ( detik atau lebih yang dapat mengakibatkan 1". penurunan aliran udara 21/ dibawah normal (&otter, 2
3. Periodic Limb Movement Disorder (&CMD"

(".

&CMD adalah kram berulang atau menyentak kaki saat tidur. #ni adalah gangguan gerakan yang terjadi hanya selama tidur, dan kadang$ kadang disebut kaki resah (atau anggota badan" saat tidur. 5ata GperiodikG merujuk pada kenyataan bahwa gerakan$gerakan yang berulang dan berirama, yang terjadi setiap sekitar 2 $4 detik. &CMD pun dianggap sebagai gangguan tidur, karena gerakan yang ditimbulkan sering mengganggu tidur dan menyebabkan kantuk di siang hari. &CMD dapat terjadi dengan gangguan tidur lainnya. 9al ini sering dikaitkan dengan sindrom tungkai gelisah. +etidaknya < / orang dengan sindrom tungkai gelisah diikuti dengan &CMD. 5etika &CMD pertama kali dijelaskan pada tahun (!1 , disebut no%turnal myo%lonus. 8o%turnal berarti malam, dan myo%lonus merupakan kontraksi yang %epat dan berirama dari kelompok otot yang sama dengan yang terlihat pada kejang. &CMD dapat terjadi

pada semua usia. +eperti banyak gangguan tidur, &CMD lebih umum terjadi pada orang paruh baya dan usia lanjut (&otter, 2 4. +indrom tungkai gelisah ( =estless legs syndrome" 5aki gelisah sindrom (=C+" adalah gangguan neurologis gerakan anggota badan yang sering dikaitkan dengan keluhan tidur. &asien dengan =C+ memiliki karakteristik kesulitan dalam men%oba menggambarkan gejala mereka. Mereka dapat melaporkan sensasi, seperti dorongan hampir tak tertahankan untuk menggerakkan kaki, yang tidak menyakitkan namun jelas mengganggu. =C+ dapat menyebabkan %a%at fisik dan emosional yang signifikan. +ensasi =C+ biasanya lebih buruk selama tidak aktif dan sering mengganggu tidur, menyebabkan kurang tidur kronis dan stres +etelah didiagnosis dengan benar, =C+ biasanya dapat diobati se%ara efektif dan dalam bahkan untuk beberapa kasus sekunder dapat disembuhkan (7ozorg, 2 (2". 7anyak pasien yang tidak terdiagnosis sampai ( $2 tahun setelah onset gejala awal. =C+ dapat terjadi pada segala usia, bahkan sejak bayi, tetapi kebanyakan pasien yang terkena dampak lanjut adalah pasien dengan usia setengah baya atau lebih tua (7ozorg, 2 (2". 1. Gangguan ritme sirkadian Sleep a!e schedule disorders (gangguan jadwal tidur" yaitu gangguan dimana penderita tidak dapat tidur dan bangun pada waktu yang dikehendaki, walaupun jumlah waktu tidurnya tetap. Gangguan ini sangat berhubungan dengan irama tidur sirkadian normal. 7agian$bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain suhu tubuh, plasma darah, urine, fungsi ginjal dan kondisi psikologi. Dalam keadan normal, fungsi irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur dan bangun, dimana sepertiga waktu untuk tidur dan dua pertiga untuk bangunBakti-itas. +iklus irama sirkadian ini dapat mengalami gangguan, apabila irama tersebut mengalami peregseran. Menurut beberapa penelitian, terjadi pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur reguler dengan waktu tidur yang irreguler (bringing irama sirkadian" (&otter, 2 1". 1".

10

Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan dalam dua bagian (&otter, 2 1". > a. +ementara (acute or! shift" #et lag" b. Menetap (shift or!er" 5eduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi perubahan dan pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase =AM. 7erbagai ma%am gangguan tidur gangguan irama sirkadian adalah sebagaiberikut (&otter, 2 1" > a. Tipe fase tidur terlambat (delayed sleep phase type", yaitu ditandai oleh waktu tidur dan terjaga lebih lambat yang diinginkan. Gangguan ini sering ditemukan pada dewasa muda, anak sekolah atau pekerja sosial. b. Tipe #et lag, ialah mengantuk dan terjaga pada waktu yang tidak tepat menurut jam setempat, hal ini terjadi setelah berpergian melewati lebih dari satu zone waktu. Gambaran tidur menunjukkan sleep latensnya panjang dengan tidur yang terputus$putus. %. Tipe pergeseran kerja (shift or! type", pergeseran kerja terjadi pada orang yang se%ara teratur dan %epat mengubah jadwal kerja sehingga akan mempengaruhi jadwal tidur. Gejala ini sering timbul bersama$ sama dengan gangguan somatik seperti ulkus peptikum. Gambarannya berupa pola irreguler atau pola tidur normal dengan onset tidur fase =AM. d. Tipe fase terlalu %epat tidur (advanced sleep phase syndrome", tipe ini sangat jarang, lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut, dimana onset tidur pada pukul *$< malam dan terbangun antara pukul ($) pagi. e. Tipe bangun$tidur beraturan, tipe bangun$tidur beraturan yaitu tidur pada waktu yang sangat tidak teratur, dan biasanya lebih dari satu kali per hari (sering terbangun di malam hari dan tidur siang di siang hari". f. Tipe tidak tidur$bangun dalam 24 jam

11

H. Te!api Lama Insomnia (. a!makologik 7enzodiazepin paling sering digunakan dan tetap merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia baik primer maupun sekunder. 5loralhidrat dapat pula bermanfaat dan %enderung tidak disalahgunakan. 0ntihistamin, prekursor protein seperti l$triptofan yang saat ini tersedia dalam bentuk suplemen juga dapat digunakan (0mir, 2 .". &enggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan. Dbat hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu terbatas atau untuk mengatasi insomnia jangka pendek. Dosis harus ke%il dan durasi pemberian harus singkat. 7enzodiazepin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan dapat diulang tidak lebih dari tiga kali. &enggunaan jangka panjang dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang mendasari. &enggunaan benzodiazepin harus hati$hati pada pasien penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan hipo-entilasi (0mir, 2 .". 7enzodiazepin dapat mengganggu -entilasi pada apnea tidur. Afek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Dleh karena itu, penggunaan benzodiazepin pada lansia harus hati$hati dan dosisnya serendah mungkin. 7enzodiazepin dengan waktu paruh pendek (triazolam dan zolpidem" merupakan obat pilihan untuk membantu orang$orang yang sulit masuk tidur. +ebaliknya, obat yang waktu paruhnya panjang (estazolam, temazepam, dan lorazepam" berguna untuk penderita yang mengalami interupsi tidur. 7enzodiazepin yang kerjanya lebih panjang dapat memperbaiki anksietas di siang hari dan insomnia di malam hari. +ebagian obat golongan benzodiazepin dimetabolisme di hepar. Dleh karena itu, pemberian obat$obat yang menghambat oksidasi sitokrom (seperti simetidin, estrogen, #89, eritromisin, dan fluoFetine" dapat menyebabkan sedasi berlebihan di siang hari (0mir, 2 .".

12

Triazolam tidak menyebabkan gangguan respirasi pada pasien :D&D ringan$sedang yang mengalami insomnia. 8euroleptik dapat digunakan untuk insomnia sekunder terhadap delirium pada lansia. Dosis rendah$sedang benzodiazepin seperti lorazepam digunakan .". untuk memperkuat efek neuroleptik terhadap tidur (0mir, 2

0ntidepresan yang bersifat sedatif seperti trazodone dapat diberikan bersamaan dengan benzodiazepin pada awal malam. 0ntidepresan kadang$ kadang dapat memperburuk gangguan gerakan terkait tidur (0mir, 2 .". Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic and specific serotonin antidepressant (8a++0". #a dapat memperpendek onset tidur, stadium ( berkurang, dan meningkatkan dalamnya tidur. Catensi =AM, total waktu tidur, kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur meningkat pada pemberian mirtazapine. Dbat ini efektif untuk penderita depresi dengan insomnia tidur. (0mir, 2 ." Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin, dan monoamin oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia. Cithium dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria (0mir, 2 .". 5hloralhidrat dan barbiturat jarang digunakan karena %enderung menekan pernafasan. 0ntihistamin dan difenhidramin bermanfaat untuk beberapa pasien tapi penggunaannya harus hati$hati karena dapat menginduksi delirium (0mir, 2 .". Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh glandula pineal. #a berperan mengatur siklus tidur. Afek hipnotiknya terlihat pada pasien gangguan tidur primer. #a juga memperbaiki tidur pada penderita depresi mayor. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur, tanpa efek samping, pada lansia dengan insomnia. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam makanan (0mir, 2 #. Non fa!makologik a. 9igiene tidur .".

13

Memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk tidur merupakan syarat mutlak untuk gangguan tidur. 'adwal tidur$bangun dan latihan fisik sehari$hari yang teratur perlu dipertahankan. 5amar tidur dijauhkan dari suasana tidak nyaman. &enderita diminta menghindari latihan fisik berat sebelum tidur. Tempat tidur jangan dijadikan tempat untuk menumpahkan kemarahan. &erubahan kebiasaan, sikap, dan lingkungan ini efektif untuk memperbaiki tidur. Adukasi tentang higene tidur merupakan inter-ensi efektif yang tidak memerlukan biaya (0mir, 2 b. Terapi pengontrolan stimulus Terapi ini bertujuan untuk memutus siklus masalah yang sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Terapi ini membantu mengurangi faktor primer dan reaktif yang sering ditemukan pada insomnia (0mir, 2 insomnia> (" 5e tempat tidur hanya ketika telah mengantuk. 2" Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur. )" 'angan menonton T,, memba%a, makan, dan menelpon di tempat tidur. 4" 'angan berbaring$baring di tempat tidur karena bisa bertambah frustrasi jika tidak bisa tidur. 1" 'ika tidak bisa tidur (setelah beberapa menit" harus bangun, pergi ke ruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk datang kembali. *" 7angun pada saat yang sama setiap hari tanpa menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya hari Minggu". ." Menghindari tidur di siang hari. <" 'angan menggunakan stimulansia (kopi, rokok, dll" dalam 4$* jam sebelum tidur. .". 0da beberapa instruksi yang harus diikuti oleh penderita .".

14

!" 9asil terapi ini jarang terlihat pada beberapa bulan pertama. 7ila kebiasaan ini terus dipraktikkan, gangguan tidur akan berkurang baik frekuensinya maupun beratnya.

%. Sleep Restriction Therapy Membatasi waktu di tempat tidur dapat membantu mengkonsolidasikan tidur. Terapi ini bermanfaat untuk pasien yang berbaring di tempat tidur tanpa bisa tertidur. Misalnya, bila pasien mengatakan bahwa ia hanya tertidur lima jam dari delapan jam waktu yang dihabiskannya di tempat tidur, waktu di tempat tidurnya harus dikurangi. Tidur di siang hari harus dihindari. Cansia dibolehkan tidur sejenak di siang hari yaitu sekitar ) menit. 7ila efisiensi tidur pasien men%apai <1/ (rata$rata setelah lima hari", waktu di tempat tidurnya boleh ditambah (1 menit. Terapi pembatasan tidur, se%ara berangsur$ angsur, dapat mengurangi frekuensi dan durasi terbangun di malam hari (0mir, 2 .". d. Terapi relaksasi dan biofeedbac! Terapi ini harus dilakukan dan dipelajari dengan baik. Menghipnosis diri sendiri, relaksasi progresif, dan latihan nafas dalam sehingga terjadi keadaan relaks %ukup efektif untuk memperbaiki tidur. &asien membutuhkan latihan yang %ukup dan serius. $iofeedbac! yaitu memberikan umpan$balik perubahan fisiologik yang terjadi setelah relaksasi. 2mpan balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang didapat. Teknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan terapi pengontrolon tidur (0mir, 2 e. Terapi apnea tidur obstruktif 0pnea tidur obstruktif dapat diatasi dengan menghindari tidur telentang, menggunakan perangkat gigi (dental appliance", menurunkan berat badan, menghindari obat$obat yang menekan jalan nafas, menggunakan stimulansia pernafasan seperti a%etazolamide (DiamoFH", nasal continuous positive air ay pressure (8:&0&", .".

15

upper airway surgery (20+". %asal continuous positive air ay pressure ditoleransi baik oleh sebagian besar pasien. Metode ini dapat memperbaiki tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk di siang hari, dan keletihan serta perbaikan fungsi kognitif (0mir, 2 .". &vulopalatopharyngeoplasty (2&&" merupakan salah satu teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tidur. Afikasi metode ini kurang. Trakeostomi juga merupakan pilihan terapi untuk apnea tidur berat. &enggunaan kedua bentuk terapi bedah ini sangat terbatas karena risiko morbiditas dan mortalitas (0mir, 2 .". 5eputusan untuk mengobati apnea tidur didasarkan atas frekuensi dan beratnya gangguan tidur, beratnya derajat kantuk di siang hari, dan akibat medik yang ditimbulkannya (abnormalitas kardiorespirasi" (0mir, 2 I. Te!api Ba!$ Insomnia (. 'ranial (lectrotherapy Stimulation (:A+" 'ranial (lectrotherapy Stimulation (:A+" adalah non in-asi-e pro%edure yang menggunakan minute ele%tri%al stimulation yang diaplikasikan melalui ele%trode$ele%trode pada area mastoid dan rahang. :A+ adalah aplikasi tingkat yang sangat rendah dari alternating %urrent (0:" ke otak, jumlah ele%tri%al %urrent yang digunakan pada :A+ umumnya hanya ( miliampere, belum ada efek samping serius yang dilaporkan dengan penggunaan :A+ (7ystritsky, 2 <". :A+ awalnya dipelajari untuk insomnia dan disebut terapi ele%trosleep namun sekarang sudah banyak digunakan sebagai efektif treatment untuk pasien dengan diagnosis D+M$#,, Generalized 0nFiety Disorder (G0D", seperti ke%emasan, insomnia, dan depresi (7ystritsky, 2 <". .".

16

%am&a! II.'. Pe!alatan CES +egera setelah :A+ treatment, pasien biasanya melaporkan

merasa lebih rileks. 7eberapa orang merasa agak mabuk untuk beberapa menit pertama, setelah beberapa menit ke jam, kondisi relaFed ter%apai. 5eadaan santai biasanya tetap dipertahankan untuk rata$rata (2 sampai .2 jam setelah pengobatan pertama dan dari serangkaian perawatan (7ystritsky, 2 5ebanyakan pasien merasa kemudian <". berkurang tekanan, lebih santai, menjadi kumulatif

sementara pikiran mereka tetap waspada dan lebih terfokus pada tugas mental. &asien dengan respon positif terhadap :A+ umumnya tidur lebih baik dan melaporkan konsentrasi, meningkatnya <". kemampuan belajar, mengingat ditingkatkan dan keadaan tinggi kesejahteraan setelah satu atau serangkaian perawatan :A+ (7ystritsky, 2 Mekanisme yang sebenarnya dimana :A+ bekerja masih belum jelas tetapi semakin banyak dipandang sebagai adaptogen, :A+ mengurangi stres yang mendukung banyak gangguan emosional. &enelitian sampai saat ini menunjukkan sejumlah kemungkinan mekanisme aksi, termasuk aksi langsung pada otak pada tingkat sistem limbik, mengaktifkan sistem retikuler dan hipotalamus, meningkatkan pelepasan neurotransmiter berbagai endorfin di otak, meningkatkan dominasi sistem saraf parasimpatis , dan perubahan dalam aliran darah dan irama listrik (AAG" dari otak. +tudi tikus telah melaporkan kenaikan tiga kali lipat kadar endorphin hanya dengan eksposur yang relatif singkat tunggal untuk :A+ (+oroush Iaghi, 2 ( ".

17

%am&a! II.#. P!insip Ke!(a CES pada )tak +oroush Iaghi dkk. menerbitkan sebuah artikel dalam jurnal The 8euros%ientist, menemukan bahwa :A+ meningkatkan produksi serotonin, G070, dan endorfin. :A+ meningkatkan kemampuan sel saraf untuk menghasilkan serotonin. , dopamin D9A0 endorfin dan neurotransmiter lain menstabilkan sistem neurohormonal. Terjadi peningkatan pesat serotonin, dimana berhubungan dengan relaksasi dan ketenangan. Terjadi penurunan kortisol, yang terkait dengan respon stress primer. +erta meningkatkan kadar norepinefrin dan dopamine (+oroush, 2 ( ". :A+ diduga menstimulasi ner-us -agus, sehingga ter%ipta suatu keadaan dimana dominasi system parasimpatis bekerja. +e%ara general system parasimpatis memiliki efek menenangkan ( calming" pada tubuh. +tudi penelitian dari :A+ yang telah diterbitkan sampai saat ini mengungkapkan perubahan signifikan yang terkait dengan respon relaksasi seperti ketegangan otot berkurang, perubahan positif dalam akti-itas gelombang otak, -asodilatasi meningkat, penurunan keluaran asam lambung, dan penurunan tekanan darah, nadi, pernapasan, dan jantung tingkat. :A+ penelitian juga menunjukkan penurunan yang signifikan pada depresi klinis, ke%emasan, dan spesifik fibromyalgia gejala (Taylor et al, 2 ((". :A+ juga telah ditunjukkan untuk meningkatkan pola otak listrik yang dikenal sebagai Girama alphaG. &eningkatan jumlah dan kekuatan

18

gelombang alfa di otak yang berhubungan dengan meditasi dan perasaan peningkatan relaksasi. +elain itu, 5ennerly (2 *" juga melaporkan penurunan Delta yang sangat lambat dan gelombang otak frekuensi tinggi 7eta. &engurangan di otak frekuensi akti-itas yang tinggi antara 2 $) 9z berkorelasi dengan penurunan ke%emasan, pikiran ruminati-e, dan perilaku obsesif$kompulsif (Demos, 2 1". Menggunakan JAAG dan teknik analisis Coreta, 5ennerly juga melaporkan bahwa impuls listrik yang dihasilkan oleh :A+ men%apai semua area kortikal dan sub$kortikal otak (Taylor et al, 2 ((".

%am&a! II.*. +EE% 2. Audio-)isual (ntrainment (0,A" 'hanging $rain Rhythms ith Light and Sound 0kti-itas listrik (AAG" dari otak kita adalah ritmis dan dilihat sebagai Ggelombang otakG. 5etika kita mendengarkan musik dengan beat %epat, gelombang otak kita %enderung untuk memper%epat. 5etika kita mendengarkan musik dengan beat yang lambat, gelombang otak kita melambat. ?lashing %ahaya lebih %epat akan meningkatkan amplitudo frekuensi yang lebih tinggi atau gelombang otak lebih %epat, sedangkan flashing %ahaya lebih lambat akan meningkatkan amplitudo frekuensi yang

19

lebih rendah atau gelombang otak lebih lambat. #ni frekuensi mengikuti pengaruh gelombang otak dalam menanggapi rangsangan ritmis ini disebut Kbrain ave entrainmentL (7@A" (:antor, 2 !".

%am&a! II.,. %am&a!an %elom&ang )tak pada A0udio$-isual entrainment (0,A" menga%u pada penggunaan lampu berkedip dan nada berirama untuk untuk menggeser frekuensi gelombang otak yang dominan, lebih tinggi atau lebih rendah dan dengan demikian mengubah fungsi otak (:antor, 2 !".

%am&a! II... P!insip Ke!(a A-E Dtak kita menghasilkan empat dasar gelombang otak menyatakan> beta, alpha, theta dan delta. +ebuah otak yang sehat akan menghasilkan gelombang otak yang tepat untuk situasi tertentu. +ebagai %ontoh, ketika seseorang sedang tidur nyenyak, otak biasanya menunjukkan banyak delta frekuensi sangat rendah (($4 9z" akti-itas dan jumlah yang relatif ke%il theta frekuensi yang lebih tinggi, alfa dan gelombang beta. Di sisi lain, selama keadaan sadar, otak normal menunjukkan akti-itas didominasi alpha dan theta beta dengan kurang dan akti-itas delta yang sangat sedikit.

20

Demikian pula, ketika seorang dewasa normal duduk dengan tenang dalam keadaan terjaga tetapi santai atau bermeditasi, otak menunjukkan peningkatan besar dalam alpha (<$(2 9z" dan beberapa akti-itas theta (4$. 9z" tetapi akti-itas delta relatif sedikit atau akti-itas beta. Di sisi lain, orang yang waspada dan aktif se%ara mental akan menunjukkan peningkatan jumlah akti-itas frekuensi yang lebih tinggi beta (()$) 9z" (:antor, 2 !". Drang yang sulit tidur danBatau pengalaman sering terjaga saat malam, sering tidak menghasilkan %ukup delta frekuensi sangat rendah (($ 4 9z" gelombang otak pada waktu tidur dan, ketika mereka berhasil tidur, akan mengalami semburan sering alfa frekuensi yang lebih tinggi (<$(2 9z" kegiatan yang akan membawa mereka menjadi terjaga, masalah tersebut disebut sebagai Ggangguan tidur intrusi alphaG. Drang yang tidak bisa tidur di malam hari, 0,A dapat digunakan untuk merangsang otak pada frekuensi delta yang sangat rendah untuk meningkatkan produksi gelombang delta di otak. 2ntuk orang dengan ke%emasan dan hyper-igilan%e, 0,A dapat digunakan untuk merangsang peningkatan akti-itas gelombang theta dan alpha yang akan mengakibatkan perasaan relaksasi. Citeratur klinis dan penelitian yang berkembang pesat mendukung penggunaan 0,A dalam pengobatan> #nsomnia, 5e%emasan, Depresi, +easonal, 0ffe%ti-e Disorder 0ttention Defi%it Disorder, Gangguan +tres &osttraumat% (:antor, 2 !".

%am&a! II./. Pe!alatan A-E

21

0,A di klinik biasanya melibatkan memiliki klien duduk di kursi yang nyaman di kamar yang tenang dengan mata tertutup dan mengenakan satu set ka%amata khusus dan satu set headphone. #ntensitas lampu dan -olume nada disesuaikan untuk benar$benar nyaman. &engobatan biasanya berlangsung sekitar 2 $) menit sesi. &erubahan positif biasanya dirasakan dalam waktu satu sampai tiga sesi dan men%akup perbaikan dalam kejernihan mental, suasana hati terangkat, meningkatkan kewaspadaan mental dan energi, peningkatan perasaan tenang (:antor, 2 !".

J.

Komplikasi Insomnia 7erbagai jenis komplikasi yang dapat ditemukan pada penyakit insomnia diantaranya (=alph et al, 2 ((" > (. Transient insomnia menjadi kronis
2. &eningkatan kantuk di siang hari yang dapat mempengaruhi semua aspek

kehidupan anda.
3. Menurunnya performa baik di pekerjaan ataupun sekolah. 4. Dapat timbul masalah psikis, seperti depresi atau ke%emasan. 5. 7erat badan berlebih atau obesitas. 6. Menurunnya fungsi sistem kekebalan tubuh. 7. Meningkatan resiko terjadinya penyakit jangka panjang, seperti tekanan

darah yang tinggi, penyakit jantung dan diabetes. 5omplikasi dari insomnia banyak ditemukan, termasuk keluhan gangguan konsentrasi dan memori, peningkatan risiko ke%elakaan, lebih sering menggunakan layanan medis, dan ditambah ketidakhadiran kerja. +elain itu, ada bukti bahwa insomnia se%ara signifikan mempertinggi risiko lain kemudian mengembangkan gangguan kejiwaan, terutama gangguan ke%emasan, depresi, atau gangguan substansi terkait. Tidak mengherankan kemudian, insomnia dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat yang serius, dengan biaya langsung dan tidak langsung terkait

22

dengan itu di 0merika +erikat diperkirakan antara 2+ M ) dan )1 milyar per tahun (=alph et al, 2 ((". Meskipun stres dan depresi adalah penyebab utama insomnia, insomnia juga dapat meningkatkan akti-itas hormon dan jalur di otak yang berkaitan dengan masalah kesehatan mental. #nsomnia kronis dapat meningkatkan risiko pengembangan depresi dan ke%emasan. 7ahkan perubahan sederhana dalam pola terjaga dan tidur dapat memiliki efek yang signifikan terhadap suasana hati seseorang. Dalam kedua anak dan orang dewasa, kombinasi dari insomnia dan kantuk di siang hari dapat menghasilkan lebih depresi parah daripada kondisi baik saja (=alph et al, 2 ((". &ada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan$perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur atau insomnia yang berkepanjangan mengakibatkan 2,1 kali lebih sering mengalami ke%elakaan ('apari, 2 2". Tekanan darah dipengaruhi oleh sistem saraf otonom yaitu saraf simpatis dan parasimpatis, pada orang yang kualitas tidurnya buruk maka akan terjadi peningkatan akti-itas saraf simpatis dan penurunan aktifitas insomnia akan %enderung peningkatan tekanan darah (@endy et al, 2 saraf .". parasimpatis. +ehingga pada orang yang kualitas tidurnya buruk atau +uatu studi menemukan bahwa mereka yang tidur lima jam tiap malam selama dua minggu akan membakar sedikit lemak dibandingkan mereka yang tidur selama delapan jam. +tudi lain menemukan bahwa tidur kurang dari lima jam dapat menyebabkan kelebihan berat badan, karena kadar kortisol dalam tubuh setelah tidur masih tinggi. &enyebabnya, dalam keadaan stres, tubuh akan memroduksi dua hormon yaitu adrenalin dan %ortisol (@endy et al, 2 tubuh .". untuk berkembang biak. :ortisol merupakan jenis hormon 5edua hormon itu akan mengaktifkan gen di dalam sel$sel lemak dalam kortikosteroid yang dapat meningkatkan tekanan darah dan kadar gula dalam

23

darah

serta

merupakan

hormon

atau

penekan

sistem

imun

(immunosuppressan". +elain itu, pada saat seseorang stres, seseorang tak akan tidur dengan nyenyak. 5esulitan tidur ini membuat produksi %ortisol semakin meningkat. 'ika kita hanya tidur selama empat jam semalam, akan meningkatkan kadar %ortisol )./ lebih tinggi dibandingkan yang tidur delapan jam semalam. +elain karena pengaruh kedua hormon itu, kegemukan ini juga dipi%u karena umumnya orang stres akan lebih banyak terdiam. 9al itu menyebabkan kegemukan karena kalori akan mengendap dan membentuk lemak. 5urangnya waktu tidur juga dapat menyebabkan terjadinya penurunan kadar hormon tryptophan (hormon yang berperan di dalam pengaturan laju metabolisme" serta kadar gro th hormone (hormon yang berperan penting di dalam pembakaran lemak dan pembentukan otot" (@endy et al, 2 K. P!ognosis Insomnia &ada banyak orang dengan insomnia, pola tidur normal kembali dalam beberapa hari, terutama jika masalah gaya hidup (stres, kebiasaan makanan berat sebelum tidur, perubahan zona waktu" menghilang atau dimodifikasi (&aul ; 'ane, 2 .". Drang dengan insomnia primer mungkin berisiko lebih besar dari ketergantungan pada obat hipnotik, depresi, demensia, dan jatuh, dan mungkin lebih mungkin untuk memerlukan perawatan perumahan. &ada orang dengan insomnia kronis, prospek tergantung pada masalah mendasar. &ada orang dengan apneu obstruktif saat tidur, hal yang dapat mengurangi gejala dengan menggunakan masker (&aul ; 'ane, 2 .". 2ntuk insomnia jangka pendek, prognosis sangat baik. +ebuah kursus singkat hipnotik akan membantu mengatasi fase insomnia. 2ntuk insomnia kronis pertama faktor penyebab yang mendasarinya perlu diidentifikasi. &asien juga perlu didukung dengan hipnotik dan terapi perilaku. #nsomnia yang resisten sulit untuk diatasi, dapat se%ara bertahap diatasi dengan ketekunan dan kesabaran (&aul ; 'ane, 2 .". .".

24

BAB III KESI0PULAN (. 2. ). 4. 1. *.

7.

8ational :enter on +leep Disorders =esear%h (8:+D=" insomnia adalah persepsi atau keluhan tidak memadai atau kurangnya kualitas tidur. 5lasifikasi insomnia yaitu insomnia transient, insomnia intermitten, dan insomnia kronis. ?aktor resiko insomnia antara lain, emosi, faktor kebiasaan, usia, dan jenis kelamin &enegakan diagnosis insomnia dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis deferensial insomnia antara lain, depresi, D+0+, &CMD, sindrom tungkai gelisah, dan gangguan ritme sirkadian. Terapi baru insomnia dapat menggunakan :A+, dan 0,A. &ada banyak orang dengan insomnia, pola tidur normal kembali dalam beberapa hari, terutama jika masalah gaya hidup menghilang atau dimodifikasi.

25

DA TA" PUSTAKA 0mir, 8urmiati. 2 .. Gangguan Tidur pada Canjut 2sia Diagnosis dan &enatalaksanaan. 7agian &sikiatri ?akultas 5edokteran 2ni-ersitas #ndonesia =umah +akit 2mum &usat 8asional Dr :ipto Mangunkusumo, 'akarta. 'ermin Dunia *edo!teran, 8o. (1., hal. 2 4$2 1 7ystritsky, 0leFander, 5erwin, Cauren and ?eusner, 'amie. 2 <. 0 pilot study of %ranial ele%trotherapy stimulation for generalized anFiety disorder. #ournal of 'linical Psychiatry, ,ol. *!, hal. 4(2E4(. :antor, D. ; +te-ens, A. (2 !". JAAG %orrelates of auditory$-isual entrainment treatment effi%a%y of refra%tory depression. #ournal of %eurotherapy, ,ol. (), hal. ( $( < Demos, '. 2 :o 1. +etting Started ,ith %eurofeedbac!. 8ew Nork, 8N> 8orton ;

'apari, #. 2 2. Gangguan Tidur. ?akultas 5edokteran 7agian 7edah 2ni-ersitas +umatra 2tara. &S& Digital Library 'ohnson, AD. 2 *. Apidemiology of D+M$#, #nsomnia in 0doles%en%e >Cifetime &re-alen%e, :hroni%ity, and an Amergent Gender Differen%e. American Academy of Pediatrics 5aplan, 9.#. ; +ado%k , 7'. 2 ( . *aplan dan Sadoc! Sinopsis Psi!iatri. Tangerang> 7ima =upa 0ksara &ublisher Mai, A. ; 7uysse, D'. 2 <. #nsomnia> &re-alen%e, #mpa%t, &athogenesis, Differential Diagnosis, and A-aluation. Sleep Medicine 'linic, ,ol. ), hal. (*.$(.4 Maramis, @?. 2 !. 'atatan -lmu *edo!teran #i a" (disi .. +urabaya> 0irlangga 2ni-ersity &ress Mayo :lini% +taff. 2 ((. #nsomnia > Mayo :lini%. =o%hester. Mayo /oundation for Medical (ducation and Research M%:urry, +M., Cogsdon, =G., Teri, C., ;,itiello, M,. 2 .. A-iden%e$7ased &sy%hologi%al Treatments for #nsomnia in Dlder 0dults. Psychology and Aging, ,ol. 22, 8o. (, pp> (<$2. Montgomery, &aul., 'ane Cilly. 2 ,ol. ( .. #nsomnia #n The Alderly. 'linical (vidence,

26

Morgenthaler, T., 5ramer, M., 0lessi, :., ?riedman, C., 7oehle%ke, 7., ; 7rown ,T. 2 *. &ra%ti%e parameters for the psy%hologi%al and beha-ioral treatment of insomnia> an update. Sleep, ,ol. 2! =alph A. +%hmidt. 2 ((. :ogniti-e and 0ffe%ti-e :ontrol #n #nsomnia > ?rontries #n &sy%hology. &niversity of +eneva, ,ol. 2 Taylor, 0., 0nderson, '., =iedel, +., ; Cewis, '. 2 ((. :ranial ele%tri%al stimulation impro-es symptoms and fun%tional status in indi-iduals with fibromyalgia. Pain Management %ursing, ,ol. (2((", hal. ($! Taylor, D'., Ci%hstein, 5C., Durren%e, 99., =eidel, 7@., 7ush, 0'. 2 1. Apidemiology of #nsomnia, Depression, and 0nFiety. Sleep, ,ol. 2<, 8o. (( +ado%k 7'. 2 .. 8ormal sleep and +leep disorders. +ynopsis of &sy%hiatry, ( th ed. Lippincott ,illiams 0 ,il!ins1 A ,olters *lu er 'o1 +oroush, I., Mariana, 0., 7rittney, 9., &aulo , +7., ; ?elipe, ?. 2 ( . 8onin-asi-e 7rain +timulation with Cow$#ntensity Ale%tri%al :urrents> &utati-e Me%hanisms of 0%tion for Dire%t and 0lternating :urrent +timulation. %euroscientist, ,ol. * ()", hal. 2<1$) . +tahl, +M. ; @ise, DD. 2 <.The &otential =ole of a :orti%otropin$=eleasing ?a%tor =e%eptor$( 0ntagonist in &sy%hiatri% Disorders. '%S Spectr, ,ol. ()> *, hal. 4*.$4<) @endy M. 2 .. Marital Juality and Marital 7ed > AFamining The :o-ariation 7etween =elationship Juality and +leep. %-2PA Author Manuscripts, hal. )<!$4 4

27