CURS OBSTETRIC

OBSTETRIC
MODIFICRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN, NATERE I LEHUZIE
Sarcina poate fi considerat ca o stare fiziologic dezvoltat pe baza integrrii unor procese care au drept rezultat dezvoltarea i naterea unui copil sntos. Mecanismele homeostatice materne funcioneaz la cote noi adaptndu-se necesitilor dezvoltrii produsului de concepie. Modificri adaptative se nregistreaz i n timpul naterii i lehuziei. Adaptarea organismului matern se realizeaz prin modificri generale sistemele cardio-circulator! respirator! urinar! digestiv! endocrin! metabolic" i locale uter! ovare! trompe! gland mamar".

MODIFICRI GENERALE Fiziologia a!"io# i! $la%o!i& '( )a! i(*, (a+%&!& +i l&,$zi&
#n ansamblul modificrilor morfofuncionale adaptative impuse de puerperalitate funcia circulatorie este cel mai intens solicitat. Modificrile circulatorii din sarcina normal apar ca rspuns anticipativ al necesitilor creterii fetale i ca adaptare la procesele meta bolice i nutriiona le ale produsului de concepie. $olumul sanguin crete pe baza creterii volumelor plasma tic i eritrocitar. %ste una din

modificrile ma&ore.
$olumul plasmatic crete din sptmna a '-a pn n sptmnile ()-(' cnd atinge un ma*im+ rmne n platou pn la termen. ,reterea medie este de )-. /011 ml la primipare! /-11 ml la multipare! pn la 0111 ml n sarcina gemelar". 2up natere scade rapid cu '11-311 ml. 4a '-3 sptmni revine la valorile din afara sarcinii. #n mecanismul hipervolemiei au fost incriminai mai muli factori5 hormonii steroizi caracteristici sarcinii scderea tonusului vascular periferic efectul postural n trimestrul 666" factori individuali. $olumul eritrocitar crete mai lent i mai puin circa (1." i se realizeaz prin creterea produciei de eritropoietin. %ritropoietina este o glicoprotein produs de rinichi i care are drept aciune stimularea producerii eritrocitelor prin creterea i diferenie rea celulelor precursoare. %ste un factor ma&or de cretere eritropoietic. #n serul matern crete ncepnd cu sptmna a 3-a! ating un ma*im la 01 sptmni i o scdere n ultimele sptmni. ,reterea volumului sanguin este interpretat ca fenomen adaptativ5 necesiti metabolice protecia ftului fa de eventualitatea scderii ntoarceri venoase i

diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor e*ercitat de uter me canism compensator fa de pierderea sanguin de livrare. mai puin n

modificri sanguine: globulele roii scad creterea volumulu i eritrocitar este mai lent" hemoglobina scade /1 g. la 01 sptmni+ // g. sau

trimestrul 666! traduc anemia"

hematocritul scade

globulele albe cresc trimestrul 6 71118mm ( ! trimestrul 66 /1-//.1118mm ( ! trimestrul 666 /1.1118mm ( "
eritropoieza este crescut apa total este crescut ,a! ,u! 9n! Mg! ,r! sczute proteinele sczute! lipidele crescute

glucidele scad! glicozuria este relativ frecvent

hemostaza5 a.primar5 numrul plachetelor scade discret adezivitatea nemodificat+

opinie neunitar"+

b.secundar coagularea"5 fibrinogen crescut! prin creterea sintezei! factorii $66! $666! : crescui! activitatea fibrinolitic a plas mei sczut.

,reterea unor factori de coagulare i diminuarea activitii fibrinolitice instaureaz o stare de hipercoagulabilitate nesemnifica tiv n condiii normale. 2up delivrare! fibrinogenul i plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitic crete.
Mo"i-i *!i a!"ia & a(a%o.i &

cordul se orizontalizeaz i se produce o rotaie anterioar n a*ul transversal datorit ascensionrii cupolelor difragmatice"

miocardul se hipertrofiaz! volumul cardiac crete.

Mo"i-i *!i a!"ia & -$( /io(al&

cardiac 2," este produsul ntre volumul sistolic i frecvena cardiac. ,reterea 2, este una din cele mai semnificative. 2ebutul creterii se face n sptmna a /1-a! atinge un ma*im n intervalul 01-0) sptmni! dup care se menine. $alorile creterii! comparativ cu cele din afara sarcinii! sunt de (1-1. mai mari n sarcina multipl". #n e*plicaia acestei modificri sunt implicai steroizii ovarieni i placentari. 6niial! creterea se realizeaz prin amplificarea volumului sistolic! ulterior prin frecvena cardiac. ;n fenomen hemodinamic important i unic l constituie fluctuaiile 2, legate de modificrile de poziie. ;terul gravid de la un anumit volum" n decubit dorsal e*ercit o compresiune asupra venei cave inferioare care! atunci cnd sistemul de drena& colateral este precar! antreneaz o diminuare a ntoarcerii venoase la cord i o scdere a <A pn la stadii sincopale sindrom de hipotensiune de decubit". =recvena sa este variabil 1!- pn la //.". Se corecteaz prin trecere n decubit lateral. ,ompresiunea vasculare e*ercitat de uter poate interesa i aorta cu ramurile sale. Presiunea sistolic scade cu --/1 mm>g! cea diastolic cu 7#/- mm>g. Scderile se instaleaz n trimestrul 6! sunt evidente la &umtatea evoluiei sarcinii! <A revenind la valori normale nainte de termen. Se consider c scderea <A! n sarcina normal! ar fi e*plicat de circulaia utero-placentar! teritoriu de rezisten sczut. ?spunsul presor la aciunea A66 este diminuat n special prin creterea sintezei i8sau eliberrii vasculare de @A% 0 sau @A6 0 ". Rezistena vascular periferic scade. Aceast scdere este ma*im n perioada /)-0) sptmni! apoi se nregistreaz o cretere lent fr a atinge valorile medii din afara gestaiei. Scderea ?$@ ar fi e*plicat prin aciunea direct a % asupra vaselor! cu diminuarea capacitii de rspuns la stimulii presori fiziologici. @ favorizeaz rela*area venoas i creterea capacitii vasculare cu retenie lichidian. Fluxurile sanguine regionale. 2,! crescut n sarcin! este distribuit preferenial teritoriilor suprasolicitate funcional5
Debitul

un rol primordial pentru dezvoltarea oului. 2iminuarea rezistenei vasculare uterine duce la creterea flu*ului sanguin la acest nivel din primele etape ale evoluiei sarcinii. 2ebitul uterin crete de la -1 ml8min n sptmna a /1-a la -11 ml8min la termen. =raciunea placentar a flu*ului utero-placentar asigur schimburile materno-fetale n spaiul intervilozitar i nutriia esutului placentar. Modificrile sistemice descrise anterior volum sanguin! 2,! ?$@"! la care se adaug factorii locali flu* arterial! drena& venos! contractilitate uterin" constituie factorii materni ai controlului hemodinamic n spaiul intervilos
flu*ul utero-placentar are hemodinamica renal prezint unele dintre cele mai importante modificri din fiziologia sarcinii. =lu*ul sanguin renal i filtraia glomerular cresc favoriznd creterea aportului de 1 0 i amplificarea unor procese active. Accentuarea filtraiei glomerulare particip la e*plicarea glicozuriei! aminoaciduriei i creterii e*creiei de vitamine

circulaia la nivelul e*tremitilor se amplific! la fel cea la nivelul pielii i glandei mamare. ,onsumul tisular de 1 0 crete progresiv i nregistreaz un ma*im de 01-(1. n apropierea termenului. Aceast cretere poate fi atribuit necesitilor metabolice crescute! materne i fetale! creterii travaliului cardiac! hiperventilaiei.

Si.0%o.& +i )&.(& a!"io# i! $la%o!ii '( )a! i(a (o!.al*

reducerea toleranei la efort! fatigabilitatea i dispneea sunt manifestri relativ comune pulsul poate prezenta creteri urmate de scderi diastolice

zgomotele cardiace5
6 crete n intensitate 66 tinde s prezinte clivare e*piratorie dup spt. a (1-a" poate fi perceput n protodiastol 71. din cazuri"

contemporan contraciei AS! poate fi nregistrat ocazional.

incidena suflurilor sistolice este crescut datorit hiperBineticii circulatorii i creterii 2,

modificri ale %,A relative la ritm! a* electric! configuraie C?S! repolarizare modificri ecocardiografice 5 creterea dimensiunilor $S i AS! creterea volumului de e&ecie a $S! creterea vitezei de scurtare circumferenial a fibrelor.

H&.o"i(a.i a '( %i.0$l (a+%&!ii +i l&,$zi&i

#n

cursul naterii pe ci naturale! durerea! stress-ul emoional! contractilitatea uterin determin creteri ale 2, n timpul contrac iei uterine crete cu (1."! <A i pulsului. #n timpul cezarie nei! pin apariia brusc n circulaie a circa '11 ml snge din peretele uterin i prin diminuarea presiunii n urma golirii uterului pot aprea decompensri la cazurile cu cardiopatii. Aceste modificri sunt influenate de tipul de analgezic sau anestezie utilizate. # n lehuzie! echilibrul hemodinamic este influenat de pierderea de snge legat de decolarea i e*pulzia placentei. 2, rmne crescut zile i chiar sptmni

dup natere! probabil prin drena&ul sngelui uterin n circulaia sistemic i prin diminuarea compresiunii pe vena cav.
APARATUL RESPIRATOR Mo"i-i *!i a(a%o.i &

ascensionarea diafragmului cel mai important muchi respirator" baza toracelui se lrgete! tonusul i activitatea muchilor abdominali scad! respiraia devine predominant toracic

mucoasa respiratorie este congestionat! edem! secreii e*cesive.

volumul curent crete! cel rezidual scade capacitatea vital este apreciat variabil crete! scade sau nu se modific" frecvena respiratorie crete moderat debitul ventilator crete! ventilaia alveolar crete

Mo"i-i *!i -$( /io(al&

se instaleaz o alcaloz respiratorie! prin diminuarea @,D 0 ! compensat de acidoza metabolic rezultat din creterea e*creiei renale a bicarbonailor. ( %!a1ali$2

cresc5 frecvena respiratorie! ventilaia8minut! ventilaia alveolar fraciunea aerului a&uns n zona de schimb"! volumul curent aerul vehiculat ntr-un ciclu respirator normal" hiperventilaia! manifest n special n timpul contraciilor! produce scderea @,D 0 hipocapnie matern"! alcaloz respiratorie matern i acidoz fetal

transportul D 0 la ft scade cu apro*imativ 0-.+ administrarea naterii este o practic curent.

D2

n timpul

FUNC3IA E4CRETORIE Mo"i-i *!i a(a%o.i &

i ureteral i diminuarea peristalticii cauze5 compresiune ureteral la nivelul strmtorii superioare! prin uter sau artera iliac dreapt! rela*are muscular! efect progesteronic". %fectele acestor modificri se materializeaz n creterea frecvenei infeciilor urinare i bacteriurii lor asimptomatice datorit stazei i reflu*ului vezicoureteral.
Mo"i-i *!i -$( /io(al&
2ebitul plasmatic renal i filtraia glomerular cresc cu 0--)1.! respectiv /--E1.. ?ezult o scdere a creatininemiei i a ureei sanguine. =unciile tubulare sunt mai puin modificate. @ot

rinichii au o probabil cretere n volum cile urinare5 dilatare pielocalice al

fi observate eliminri urinare de glucoz! acizi aminai! acid uric. Filanul sodat este pozitiv. ,reterea filtraiei glomerulare impune o reabsorbie tubular crescut pentru Ga. ,reterea Ga este n relaie de cauza litate cu creterea volumului hidric.
SISTEMUL RENIN # ANGIOTENSIN # ALDOSTERON
#n sarcin e*ist un triplu S?AA funcional5 matern! uterin! placentar i fetal. Sarcina se caracterizeaz printr-o cretere a activitii S?AA matern de apro*imativ /1 ori! comparativ cu starea de negraviditate

?enina a fost evideniat n uter i la nivelul structurilor intra uterine placent! decidu! lichid amniotic".

Sectorul utero-place ntar

este o surs de prorenin matern. Gu e*ist dovezi sigure c renina e*trarenal circul n sngele matern.
#n timpul sarcinii normale concentraiile angiotensinogenului cresc de )-' ori. Aceast cretere se manifest precoce i este n relaie cu nivelele estrogenilor.

?enina fetal poate fi sintetizat n rinichi i e*trarenal. ,oncentraiile angiotensinogenului cresc lent e*plicaia este dat de imaturitatea funcional hepatic". Activitatea reninei plasmatice fe tale este redus nregistrnd creteri ctre termen. S?AA fetal are un rol complementar n cretere i n echilibrul cardiovascular.
#n cursul sarcinii! S?AA este implicat n 0 procese fiziolo gice5 meninerea echilibrului hidroelectrolitic i reglarea circulatorie. Sarcina normal se caracterizeaz prin retenie sodat! creterea volumului plasmatic! creterea activitii reninei plasmatice! creterea concentraiilor plasmatice ale reninei.

,oncentraiile mari de progesteron produse n timpul sarcinii" determin creterea filtraiei glomerulare i natriureza.
#n compensarea acestei pierderi intervin estrogenii i dezo*icorticosteronul! care favorizeaz reabsorbia i creterea produciei de aldosteron. S?AA intervine n reglarea volumului plasmatic. @entru regla rea balanei sodate sunt necesare cantiti mari de A66 angiotensin 66" i aldosteron. A66 crete ca rspuns la vasodilataia caracteristic sarcinii i ca reacie la natriureza indus de progesteron. ,reterea A66 nu se nso ete de creterea A66-?. ,reterea e*creiei sodate este controlat de progesteron! A2>! 6G=! @A6 0 iar diminuarea sa de ctre aldosteron! A66! estrogeni <*A 0 .

A66 acioneaz n sensul refacerii perfuziei renale i n meninerea homeostaziei Ga i H. A66 controleaz peste (1. din transportul de sodiu la nivelul tubului pro*imal i particip la adaptrile impuse de sarcin. A?@ este de --/1 ori mai intens! comparativ cu starea din afara sarcinii fapt e*plicat de creterea substratului! vasodilataie! natriurez". A66! <*A0! endotelinele sunt factori vasoconstrictori. %ste cunoscut reducerea sensibilitii vasculare la aciunea A66. ?ezistena la aciunea presoare a A66 se manifest precoce n sarcina normal. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute. Au fost enunate urmtoarele ipoteze5 diminuarea contractilitii musculaturii netede! proces genera lizat n sarcin

stimulul local e*ercitat de A66 pentru secreia factorilor vasodilatatori scderea numrului A66-? sau afinitii pentru aceti receptori

creterea metabolizrii A66. S?AA intervine n circulaia ute ro-placentar

prin

influenarea

arterelor

intramiometriale.
Se poate presupune c S?AA fetal ar avea un rol n fiziologia reglrii flu*ului feto-place ntar.

<ravaliul se asociaz n mod evident cu creterea activitii S?AA. @ornind de la relaia legat de aciunea ocitocic a A66 s-a pus problema eventualului rol al
sistemului n fiziologia naterii.

APARATUL DIGESTIV
#n sarcina normal pot fi observate urmtoarele modificri5 apetitul poate fi crescut+ preferinele alimentare modificate

hiperestezie dentar+ creterea frecvenei apariiei cariilor sialore e! n special diurn! nsoit sau nu! de greuri i vrs turi n cadrul a ceea ce numim Itulburri neuro-vegetativeJ
edem gingival ce poate favoriza apariia gingivitelor pirozis-ul poate aprea dup trimestrul 66! legat de un reflu* gastro-esofagian motilitatea i tonusul gastric diminu+ alturi de fondul psiho logic! aceste modificri ar putea e*plica greurile

secreia gastric este diminuat aciditate i pepsin"+ secreia de mucus crete este cunoscut ameliorarea ulcerelor n sarcin"

tranzitul intestinal este ncetinit! constipaie ficatul5 - unii constat o cretere a debitului hepatic - activitatea enzimatic nu se modific - perturbrile funcionale sunt minime - vezicula biliar este hipoton i evacuarea lent. Sarcina este o stare n care necesitile energetice i n elemente nutritive cresc. #n aceste condiii se pune problema creterii ingestiei sau creterii absorbiei. # ncetinirea tranzitului intestinal

poate favoriza creterea absorbiei. %ste posibil i intervenia unor modificri a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale. ?egimul alimentar al gravidei nu trebuie s difere mult de cel din afara sarcinii5 proteinele sunt importante i pot fi suplimentate /!- g8Hg corp"

glucide (-1 pn la )11 g8zi elemente minerale mai importante5 ,a! =e! @ necesarul vitaminic crete produse proaspete! cruditi" raia caloric 0.-11 - (.111 cal8zi

n ultimul trimestru vor fi evitate5 condimentele! alimentele conservate! mezelurile! vnatul! alcoolul! tutunul.

SISTEMUL ENDOCRIN Hi0o%ala.$)5 Hi0o-iz* . >ipofiza crete n volum i greutate! vascularizaia se

intensific! celulele acidofile prolactinice prolifereaz! celulele bazofile suport modificri discrete.
<itrurile =S> i 4> sunt sczute. ?spunsul la stimulul =S> i 4>-?> este practic nul. =oliculii ovarie ni degenereaz precoce. @eaB-ul ovulator de 4> i =S> poate surveni! dac

femeia nu alpteaz! la circa ' sptmni de la natere. Secreiile de A,<> i MS> cresc! cele de <S> nu se modific. D*itocina D:<" crete progresiv n cursul sarcinii. %ste un hormon nonapeptid sintetizat n hipotalamus nucleii supraoptic i paraventricular"! depozitat i eliberat n circulaia sanguin n neuro-hipofiz. #n circulaie de afl legat de neurofizin! protein specific transportoare aflat sub efecte estrogenice. OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen . @articiparea sa la declanarea travaliului constituie unul din factorii eseniali ai acestui proces. %liberarea hormonului se produce discontinuu! pulsatil. ,oncentraiile sale plasmatice nu cresc n prea&ma travaliului i nici cele ale o*itocinazei! enzima ce degradeaz D:<! nu se modific semnificativ. ,eea ce se modific se refer la receptorii uterini ai D:< care cresc semnificativ.

D:< stimuleaz contractilitatea miometrial prin activarea receptorilor locali i prin susinerea producerii @A. #n ultim instan! D:< acioneaz prin creterea ,a 0K intracelular. Ti!oi"a . #n timpul sarcinii funcionalitatea tiroidei i morfologia sa vor suferi importante
#n mecanismul modificri. Mai importante sunt urmtoarele5 sarcina induce creteri n concentraiile circulante ale proteinei transportoare a tiro*inei ea rspuns al nivelurilor estrogenice mari placenta produce factori stimulatori tiroidieni+ tiroida se afl sub un control dublu tirotropina i >,A" sarcina se nsoete de o scdere a furnizrii iodului tiroidei materne+ aceasta se e*plic prin creterea clearance-ului renal i prin eliberri ctre unitatea feto-placentar n ultima parte a evoluiei sarcinii+ rezult o relativ deficien n iod. Alanda tiroid i mrete volumul! sintetizeaz i secret activ5 <) tiro*ina"! care crete evident n intervalul '-7 sptmni+ <( triiodotironina" are creteri mai pronunate dup spt mna a

parturiie i!

/3-a. 2atele despre concentraiile serice ale <S> sunt neunitare. >ormonii tiroidieni <3 i <) au un pasa& transplacentar redus sau nul. =uncia tiroidei fetale pare a fi independent de status-ul tiroidian matern. S$0!a!&(ala . #n sarcina normal! se produc modificri morfologice reduse. 6mportante sunt modificrile secreiei unor hormoni corticali5

n prima parte a sarcinii! A,<> scade! apoi crete treptat cortisolul circulant crete considerabil sub influena %! transcortina cortisol - binding globulin" crete i!

mpreun cu

cortisolul! realizeaz un discret hipercorticism5 nainte de /- sptmni! S? matern secret cantiti mari de aldosteron+ dezo*icorticosteronul crete! de asemenea+ creterea mineralocorticoizilor este important n creterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii.

$olumul glandelor crete progresiv. Metabolismul catecolaminelor nu se modific.

METABOLISMELE A0a +i &l& %!oli/ii . ,aracteristicile fiziologiei hidroelectrolitice i factorii

implicai n acest echilibru au fost precizate. %*cesul ponderal din sarcina normal n medie /0!- Hg" rezult din sumarea urmtoarelor elemente5 greutile ftului! placentei! l.a.! uterului i glandei mamare! retenia apei e*travasculare. ?etenia apei se manifest n special n ultimele /1 sptmni E-3 litri! ap e*tracelular". @n la un punct! edemul nu are o semnificaie patologic. ?etenia hidroelectrolitic este normal dei! n anumite condiii! poate fi asociat unor manifestri patologice.
Gl$ i"& . >ome ostazia glucozei sufer modificri considerabile.

Sarcina este o stare potenial diabetogen. 2iabetul zaharat poate fi agravat de sarcin iar diabetul clinic poate aprea n unele cazuri numai n timpul sarcinii.
Sarcina normal se caracterizeaz prin uoar hipoglicemie a jeune hiperglicemie postprandial i hiperinsulinemie. 4a gravidele sntoase! concentraiile a jeune ale glucozei plasmatice pot scdea! probabil! datorit creterii nivelurilor plasmatice insulinice. Sarcina este! de asemenea! caracterizat prin rezisten periferic la insulin! mecanism incomplet elucidat. Aceast rezisten ar putea fi mediat de @ i %. >@4 se caracterizeaz prin aciuni de tip hormon de cretere din care rezult creteri ale lipolizei i ale eliberrii de acizi grai liberi.

,reterea concentraiilor circulante ale acestor acizi poate contribui la creterea rezistenei tisulare la insulin. 6nsulinorezistena declaneaz o hiperplazie a insulelor L din pancreasul matern i o hipersecreie insulinic observat n special n trimestrul 666. #n cazul unor deficiene infraclinice anterioare! producerea insulinei va fi insuficient. S-a pus problema rolului acestei rezistene la insulin. %*pli caia este legat de furnizarea glucozei! cel mai important substrat energetic! sectorului fetal. 4a termen! transferul placentar este de cea (1 g8zi. Alucoza fetal este de origine matern! cantitile produciei endogene fiind negli&abile. <ransportul glucozei este complicat de metabolismul su pla centar placenta este un mare consumator de glucoz matern".

Sc consider c sarcina reprezint una din cele mai severe stri fiziologice inductoare de insulino-rezisten. ,tre sfritul gestaiei activitatea insulinei este redus cu -1-E1. fa de normalul din afara sarcinii. # n placenta uman e*ist activitate de tip insulinaz. <otui! este puin probabil ca aceast accelerare a degradrii insulinei s contribuie apreciabil la starea diabetogen indus de sarcin pentru c rata degradrii insulinei marcate in vivo nu pare s difere la gravid comparativ cu starea din afara sarcinii.
Li0i"& . Metabolismul lipidic se caracterizeaz prin hiperlipemie lipoproteine! trigliceride!
colesterol! fosfolipide" i prin stocarea grsimilor subcutan. 424 cresc i ating un vrf al creterii ctre sptmna a ('-a. >24 ating un ma*im n sptmna a 0--a! scad pn n spt mna a (0-a i rmn la un nivel constant pn la termen. Aceste modificri sunt consecine ale aciunilor % 0 i @ la nivel

hepatic. >24 stimuleaz eliberarea >@4 placentar". Stocarea grsimilor se poate produce n trimestrul 66. ;lterior! necesitile nutriionale fetale cresc intens iar stocarea diminu.
P!o%&i(&

totale scad n special albuminele! cu efecte asupra presiunii osmotice! care prin scdere! influeneaz metabolismul apei" M i L globulinele cresc iar 6gA scade
proteinele plasmatice concentraiile plasmatice ale acizilor aminai scad! cu tendina de revenire i cretere n finalul gestaiei e*ist o retenie azotat! fenomen legat de procesele de sintez caracteristice sarcinii

balana azotat pozitiv crete progresiv spre trimestrul 666! cnd necesarul fetal este ma*im. 4a termen! ftul i placenta cntresc cca ) Bg i conin cca -11 g proteine sau cca /80 din creterea proteic total indus de sarcin. ?estul de -11 g este distribuit la uter proteine contractile"! glande mamare! snge matern >b i proteine plasmatice".
D cantitate normal de proteine n nutriia gravidei constituie cheia furnizrii sectorului fetal n perspectiva creterii i dezvoltrii normale. Se recomand ca ma&oritatea proteinelor s fie adus din surse animale.

MODIFICRI LOCALE U%&!

greutatea5 )1--1 g n afara sarcinii+ poate a&unge la /.111-/.011 g la termen

nlimea5 '-3 cm+ cretere! n raport cu durata amenoreei! pn la (0-() cm la termen

capacitatea5 de la 0-( ml la ) -- l for ma5 dup sptmna a '-a! din piriform devine globulos! apoi ovoidal. Drgan genital intern! uterul este divizat n regiuni anatomice diferite care au funcii importante n timpul sarcinii i naterii. Seg mentul cel mai bine reprezentat este corpul segmentul superior". Nonciunea ntre corp i col este istmul viitorul segment inferior". Miometrul are 0 elemente structurale principale5 esutul muscu lar i esutul con&unctiv. =ibrele musculare se hipertrofiaz prin hiperplazie i metaplazie. >ipertrofia este evident mai ales n prima &umtate a sarcinii. 4ungimea fibrelor musculare trece de la )1-'1 O la 0-1--11 O.
4a nivelul colului e*ist cca /1. esut muscular n timp ce la nivelul corpului esutul muscular deine -1-'1.. Superioritatea muscular a corpului asupra ansamblului segment - col e*plic dominana sa funcional n timpul travaliului. Musculatura are o dispoziie fasciculat! fiecare fascicul coni nnd 01-/11 fibre musculare netede. Se mai pstreaz descrierea a ( straturi musculare uterine 5 e*tern5 continuat cu musculatura tubar i structurile ligamentare intern5 cu dispunere circular intermediar5 ple*iform! cu principal rol n contractilitate i retractilitate. Alte caracteristici uterine 5 poziia5 la te rmen este laterodeviat i rotat spre dreapta masa intestinal este

dispus spre stnga"

consistena5 moale contractilitatea5 parcelar! nedureroas

vascularizaia5 hipertrofiat. 2in primul trimestru! uterul prezint contracii neregulate! nedureroase.
#n trimestrul 66! aceste contracii pot fi detectate. %le se numesc contracii Fra*ton >icBs! sunt neregulate i cresc n frecven n ultimele sptmni. 2up sptmna a 03-a istmul ncepe s se transforme n seg ment inferior. 4a nivelul feei anterioare a segmentului! peritoneul! hiperplaziat! este decolabil. #nlimea segmentului este de /1-/- cm limita inferioar este orificiul intern al colului! cea superioar este limita decolabilitii peritoneului sau diferena grosimii stratului mus cular! evident mai bine reprezentat la nivelul corpului". 6mportana segmentului inferior rezid n faptul c aceast zon reprezint un IamortizorJ ntre corp i col condiionnd efectele contractile ale corpului asupra colului. Segmentul inferior particip la buna acomodare a prezentaiei. ,olul uterin este supus unor modificri structurale i funcio nale cunoscute sub denumirea de maturaie dispersia tramei colagenice! edem! prezena infiltratelor celulare eozinofile i neutrofile". Acest proces face posibil dilataia normal a colului n timpul na terii! n procesul maturaie i intervin mai muli factori5 %! @! @A! ?4:.

Maturarea cervical intereseaz5

colagenul esutul con&unctiv

substana sa fundamental. =enomene complementare5 dispersia colagenului i rearan&area fibrelor colagene alterarea glicozaminoglicanilor. @A%0 i @A=0a! aplicate 6a nivel cervical! induc modificri de tip maturaie au utilizare clinic".

4a nivelul colului a fost evideniat un sistem generator de o*id de azot i i s-a acordat un rol imp ortant n procesul de maturare.

GD acioneaz sinergie cu @ n sensul inhibrii contractilitii uterine i bunei perfuzii placentare rela*area musculaturii netede".
!terul i placenta sunt surse importante de oxid nitric. ,reterea producerii de GD la nivelul colului este stimulat de celule inflamatorii migratoare. Maturarea cervical este un proces de tip inflamator ,hPalisz! Aarfield! /773".

GD prezint proprieti proinflamatorii profunde! care au fost implicate n reacia de aprare! citoto*icitatea inflamaiilor acute i cronice! apoptoz apoptoza are rol n maturarea cervical". #n maturarea cervical sunt implicate i citoBinele proinflamatorii5 64/! <G= a! 643. GD reprezint mediatorul metabolic final al cascadei maturrii cervicale5
64/ 643 <FFa amplificarea cicloo*igenazei @A% permeabilitate vascular ,oncluzii practice5 administrarea local de donatori de GD pentru maturare administrarea de inhibitori GD pentru tratamentul

incompe tenei cervicale.

O1a!

ovulaia este blocat+ maturarea unor noi foliculi este e*clus corpul progestativ! devenit gestativ! secret % i @ pn cnd aceast funcie este preluat de placent la sfritul lunii a 6l-a! talia corpului gestativ se dubleaz i reprezint /8( din volumul ovarian total+ ulterior! regreseaz

procesele de luteinizare pot fi observate i n cursul sarcinii+ ele intereseaz teaca intern a foliculilor oprii n diferite stadii evolu tive! formnd aa numita gland interstiial.
sufer un fenomen de fracionare i verticalizare

T!o.0&

congestie! eventual mici zone de decidualizare la nivelul mucoasei".

ligamentele rotunde se hiperplaziaz diametrul a&unge la /-0 cm" poziia se verticalizeaz

Liga.&(%&

ligamentele utero-sacrate nregistreaz aceleai modificri.

cresc n volum! prin dezvoltarea esutului glandular i adipos reeaua venoas superficial este vizibil

Gla("&l& .a.a!&

pigmentarea areolelor se accentueaz! apar areole secundare

glandele sebacee se hipertrofiaz tuberculii MontgomerQ"

dup trimestrul 66 poate fi observat scurgerea de colostru

uneori! n regiunea a*ilar pot fi palpate structuri glandulare ectopice vestigii embrionare ce sufer aceleai modificri i care nu trebuie confundate cu adenopatia"

alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii. ?amifica iile canalelor cresc numeric. Ambele modificri sunt influenate de secreiile placentare de % i @ i sunt evidente spre sfritul sarcinii.

#n ultima parte a gestaiei i primele zile dup natere! secreia poart denumirea de colostru conine globule lipidice i corpusculi de colostru". Secreia lactat se instaleaz n primele zile datorit reducerii titlurilor circulante de % i @. Secreia este apocrin. Alveolele sunt destinse de coninutul lactat. 4aptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza elementelor moleculare sangvine. <ransferul precursorilor n celulele alveolare i eliminarea constituienilor laptelui n lumcnul alveolar se realizez pe diverse ci difuziune simpl! e*ocitoz! pinocitoz! cale parace lular".

6niierea i meninerea producerii laptelui depind de o serie de procese controlate de comple*e hormonale5 mamogeneza dezvoltarea glandei" %! A>! >@4 @?4! %A=! 6A=/ lactogeneza iniierea secreiei lactate" >@4! insulina! glucocorticoizii! hormonii tiroidieni galactopoieza meninerea secreiei" stimulat de actul suptului i @?4! cel mai important hormon galactopoietic! secretat n cantiti crescute n sarcin galactoBineza eliberarea secreiei"5 cel mai important hormon este D:<! care stimuleaz contracia celulelor mioepiteliale perialveolare.
T&g$.&(%&l&

pigmentare caracteristic datorat aMS>" la nivelul5 snilor vulvei! ombilicului! liniei mediane abdominale! feei esutul grsos subcutanat se dezvolt+ vergeturi

glandele sebacee i sudori pare au activitate crescut

eritem palmar i telangiectazii fa! poriunea superioar a toracelui! membrele inferioare" la nivelul tegumentelor i muchilor perineali ct i vulvar! datorit creterii vascularizaiei i hiperemiei! con&unctivul local! abundent! devine pigmentat i are o consisten moale vaginul este congestionat i cianotic semnul ,hadPicB"

p>-ul vaginal este acid (!---!-".

DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Sarcina reprezint o stare fiziologic dar poate fi marcat de riscuri att pentru mam ct i pentru f t.

Stabilirea diagnosticului de sarcin este un act medical important ce implic responsabilitate i competen. @recizarea e*istenei sarcinii poate fi crucial pentru evitarea e*punerii ocazionale a ftului la aciunea agenilor fizici sau chimici teratogeni! rezolvarea la timp a situaiilor anormale sarcina ectopic de e*emplu"! asigurarea unei evoluii favorabile a gestaiei sub supraveghere.
"valuarea iniial c#t mai precoce constituie elementul de baz al consultaiei prenatale de calitate . 6nterogatoriul! e*amenul clinic atent i sinteza datelor obinute furnizeaz diagnosticul corect i orienteaz conduita. %*amenele paraclinice completeaz imaginea clinic. 2urata normal a gestaiei la specia uman este cuprins ntre 0-7 i 07) zile (E-)0 sptmni! calculat din prima zi a ultimei menstruaii! deoarece momentul concepiei nu poate fi apreciat e*act"+ durata medie este de 031 zile )1 sptmni".

%lementele clinice de diagnostic difer n cele ( trimestre ale sarcinii. #n prima &umtate a gestaiei semnele sunt predominant ma terne i diagnosticul prezumptiv. #n a 0-a &umtate a sarcinii e*ist semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.
DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N PRIMUL TRIMESTRU 60!i.&l& 78 )*0%*.9(i:

constituie debutul oricrui e*amen obstetrical! indiferent de vrsta sarcinii. #n primul trimestru furnizeaz5 informaii generale - date personale! antecedente personale fiziologice i patologice! antecedente obstetricale i heredo-colaterale semnificative! date despre partener! istoric contraceptiv informaii importante pentru diagnostic 5
6nterogatoriul

amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vrst reproductiv. %ste un semn clinic valoros numai n condiiile unei paciente cu menstruaii regulate i care poate preciza cu e*actitate data ultimei menstruaii. 4a femeile cu cicluri menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta. Absena menstruaiilor este determinat de secreia crescut de % i @! produi de corpul luteal. Ali factori ce pot determina amenoree i pot crea confuzii de diagnostic5 stri emoionale! boli cronice! opioizi! medicaie dopamin ergic! afeciuni endocrine.

%*ist autori care susin c n sarcin! pe fondul de amenoree! pot aprea mici hemoragii genitale ocazionale. Ma&oritatea opiniilor consider c sngerrile n timpul sarcinii trebuie privite ca anormale i necesit e*amen de specialitate. modificri la nivelul snilor - discret cretere n volum! senzaie de tensiune mamar! mastodinie sub forme diferite nepturi! durere franc"! determinate de rspunsul ductelor i acinilor la tabloul hormonal de sarcin+
tulburri neuro-vegetative - digestive5 sialoree! pirozis! greuri nsoite sau nu de vrsturi matinale! fr legtur cu ingestia de alimente! modificri de apetit de gust i miros! preferine alimentare deosebite+ strile emetice sunt un simptom comun n sarcin prezente la peste -1. din cazuri"! apar n sptmnile '-3 i sunt mai intense n intervalul 3-/0 sptmni! sunt mai severe dimineaa dar pot aprea oricnd! eventual precipitate de mirosuri netolerate+ n mod normal dispar spontan dup /0-/) sptmni! persistena lor dup primul trimestru are semnificaie patologic+ e*agerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcina molar sau multipl+ - urinare5 polaBiurie diurn i nocturn determinat de presiunea uterului n -

cretere asupra vezicii urinare"+ nervoase5 labilitate neuro-psihic! somnolen diurn sau in somnie nocturn! iritabilitate sau oboseal e*cesiv.

I()0& /ia faciesului poate constata discret pigmentare la nivelul pome ilor i periorbitar debutul cloasmei gravidice" dar este! de obicei! puin relevant n primul trimestru de sarcin snilor5 intensificarea local a circulaiei sanguine induce angor&area mamar i evidenierea venelor reeaua venoas >aller"+ dup sptmnile 3-/1 se remarc apariia

tuberculilor MontgomerQ glande sebacee hipertrofiate ca rspuns la stimulul hormonal"! hiperpigmentare discret a areolelor mamare

abdomenului5 pigmentare mai accentuat a liniei mediene! discret deformare deasupra simfizei pubiene uterul gravid"! evident doar spre sfritul primului trimestru dup sptmna /0"! la persoa nele cu perete abdominal subire.

Pal0a!&a o;)%&%!i al* snii de consisten glandular! eventual apariia de colostru la e*primarea mameloanelor uterul gravid identificabil din sptmna /0 ca o formaiune globuloas pe

linia median! de consisten pstoas! cu volum variabil! ce poate fi apreciat prin msurarea cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene uterul crete n sarcin cu cea ) cm pe lun! nct la sfritul primului trimestru limita sa superioar este la apro*imativ /0 cm deasupra simfizei pubiene".
E<a.&($l 1agi(al $ 1al1&l& pigmentarea perineului determinat de e*cesul melanic! constatat la inspecia vulvar nainte de plasarea valvelor coloraia violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i e*ocervical semnul NacRuemier,hadPicB" colul uterin discret mrit de volum! cu imbibiie edematoas! orificiul

e*tern al colului circular la nulipare sau n fant transversal la multipare. efectuat dup golirea prealabil a vezicii urinare" furnizeaz cele mai importante semne utile pentru diagnostic5
E<a.&($l 1agi(al "igi%al o.;i(a% $ 0al0a!&a a;"o.i(al*

colul uterin uor mrit de volum! de consisten moale asemnat cu cea a buzelor! comparativ cu cea a cartila&ului nazal n afara sarcinii! semnul <arnier" istmul ramolit! mai moale dect colul! permite balansul corpu lui uterin n raport cu colul semnul >egar sau Isemnul balamaleiS"5

corpul uterin cu dimensiuni crescute volum variabil n raport cu vrsta sarcinii"! cu modificri de form! palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaiune globuloas semnul Goble"! de consisten pstoas-elastic presiunea n peretele uterin este asemnat cu cea ntr-un bloc de unt! semnul Fonnaire"! contractil de la ' sptmni! semnul @almer"+ pn n sptmna a /1-a se mai poate constata alitatea coarnelor uterine determinat de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele semnul @iscacecB"! interval dup care creterea uterin devine simetric+ uterul gravid poate fi prins la compresiunea uoar ntre degetele e*aminatorului! spre deosebire de situaiile din afara sarcinii cnd uterul are tendina s alunece dintre degetele e*aminatorului Ica un smbure de cireaJ semnul >oltzapfel".

Amenoreea i semnele obiective! constatate prin e*amenul vagi nal digital combinat cu palparea abdominal! sunt cele mai importante date pentru prezumia de diagnostic de sarcin n primul trimestru. Dificultile de diagnostic sunt posibile $n primele sptm#ni explicabile de faptul c uterul este $nc un organ pelvin . ?epetarea e*amenului la interval de /-0 sptmni poate

aduce informaii mai sigure. %rorile pot fi i rezultatul unui e*amen incomplet! rapid sau far e*perien.
Diag(o)%i $l "& )a! i(* '( 0!i.$l %!i.&)%!$ &)%& "oa! "& 0!o;a ;ili%a%& !

diagnosticul

diferenial i e*plorrile paraclinice se impun pentru concluzii clare.

Diag(o)%i $l "i-&!&(/ial . Amenoreea de sarcin va fi difereniat de situaii traduse prin acelai simptom5 amenoreea din prepubertate sau premenopauz clasic numit Iamenoree

l-iipeihormonalJ"! e*plicat de dezechilibrul hormonal la aceste e*treme de vrst fertil+ lipsesc celelalte semne subiective de sarcin! uterul este de volum! form i consisten normale
amenoreea de lactaie

amenoreea din strile de anore*ie sever amenoreea-galactoree iatrogen indus de tratamente prelungite cu fenotiazine! rezerpine! metildopa! antidepresive! haloperidol! opiacee! contraceptive orale amenoreea secundar de cauze hipotalamice! hipofizare! ova riene! uterovaginale. @alparea uterului gravid ca o formaiune suprasimfizar trebuie difereniat de5

fibromiomul uterin - amenoreea lipsete! simptomul caracte ristic este metroragia! lipsesc celelalte semne subiective de sarcin! corpul uterin este mrit de volum dar are contur boselat! neregulat i consisten dur. ,onfuziile sunt posibile n cazul fibromului de vo lum redus! fr simptomatologie clinic! sau cu degenerescen edematoas care i determin scderea consistenei tumori ovariene chist! fibrom ovarian" care! prin creterea n volum! se plaseaz pe linia median i mping uterul lateral. ,orpul uterin este de volum! form i consisten normale! lipsesc semnele subiective i obiective de sarcin

ane*ita - formaiune palpabil laterouterin! sensibil! cu tablou paraclinic inflamator+ lipsesc semnele de sarcin
sarcina ectopic necomplicat - formaiune palpabil latero uterin! cu contur imprecis! oblong! sensibil+ poate preta la confuzii cu att mai mult cu ct pot e*ista semne de sarcin! amenoree de scurt durat sau neregulariti menstruale recente! uterul este uor mrit de volum i moale datorit conte*tului hormonal al strii de gestaie+ testele paraclinice de laborator i ultrasonografia absena coninutului uterin" sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnosticului

sarcina molar i forma malign a bolii! corioepiteliomul - e*ist fondul de amenoree pe care survin metroragii! semnele subiec tive de sarcin pot fi e*acerbate! uterul este mrit de volum discordant fa de durata amenoreei i e*agerat de moale+ datele de laborator >,A cu valori foarte mari" i e*amenul ecografic imagini veziculare n cavitatea uterin" se impun pentru diagnostic
hematocolpos acumularea sngelui menstrual n vagin dato rit imperforaiei himeneale" interogatoriul relev date utile pacient la vrsta adolescenei! far menstruaii prezente! cu simptomatologie dureroas abdominal ciclic e*acerbat progresiv n ultimele 0-( luni! eventual retenie urinar prin compresiune"+ suprasimfizar se palpeaz uterul mrit de volum! dureros+ 6a inspecia vulvar se constat imperforaia himeneal

hematometria acumularea sngelui menstrual n uter! e*pli cat prin obstrucie la nivelul colului"+ semnele subiective de sarcin lipsesc! uterul este mrit de volum i dureros+ la e*amenul vaginal cu valvele se constat

stenoza cervical col cicatricial dup diatermo-coagulare profund! conizaie sau biopsie cervical" metrita - inflamaie sever a corpului uterin manifestat prin dureri! metroragie! tablou paraclinic inflamator+ uterul este de volum normal sau discret mrit! foarte sensibil la palpare globul ve zical - vezica urinar palpabil suprasimfizar poate preta la confuzii de diagnostic! de aceea evacuarea vezicii nainte de e*amenul genital este obligatorie. Simptomele generale trebuie difereniate de cele din boli digestive! sindrom premenstrual! sarcina InchipuitJ pseudocQesis"+ lipsesc semnele uterine de sarcin. . %*plorarea paraclinic poate facilita diagnosticul corect de sarcin n primul trimestru i poate elimina elementele de diagnostic diferenial. Se utilizeaz - testele de sarcin 2
Diag(o)%i $l 0a!a li(i biologice imunologice radioimunologice ultrasonografia radiografia coninutului u %&!i( T&)%&l& "& )a! i(* Reaciile biologice sunt calitative i cantitative. @rincipiul acestor reacii are la baz demonstrarea prezenei unei cantiti crescute de gonadotrofin corionic uman >,A" n serul sau n urina femeii gravide! obiectivat prin modificrile induse tractului genital al animalelor de laborator la care s-au in&ectat aceste produse+ n ultimul timp au fost nlocuite cu reacii imunologice! mult mai sensibile! rapide i cu costuri reduse. ?eaciile calitative au fost utilizate din anii S(1 n /70' Ascheim i 9ondecB au constatat proprietatea >,A de a induce modificri ale organelor genitale la animalele de laborator". Ti-au pierdut din interes datorit dificultilor legate de procurarea animale lor pentru testare i a intervalului mare de timp n care se obin rezul tatele! n prezent fiind practic abandonate. @entru interesul istoric enumerm5 reacia Ascheim-9ondecB folosete oricelul femei impuber la care se urmrete! la ) zile de la in&ectarea urinei filtrate! apariia de folicului ovarieni maturi" reacia Aalli-Mainini utilizeaz broscoiul ?ana esculenta5 n cazul prezenei >,A la concentraii de 0.111-/-.111 ;68/ n urina in&ectat n sacul limfatic dorsal se pozitiveaz dup 0-( ore! obiectivat prin apariia de spermatozoizi" reacia Froucha-Simmonet->inglais testeaz oricelul mascul la care

veziculele seminale devin de --' ori mai mari dup in&ectarea urinii cu >,A" reacia =riedman-Froucha folosete iepuroaica impuber! apreciaz apariia foliculilor ovarieni la )3 ore dup in&ectare" reacia ?eiprich urmrete apariia congestiei ovariene la obolan femei". <estele cantitative se bazeaz pe acelai principiu! n plus dozeaz >,A utiliznd animalele de laborator. ?ezultatele folosesc ca msur unitatea-animal cantitatea mi nim de gonadotrofin uman ce determin reacia animalului testat". ,oncluziile sunt puin precise i dificil de obinut. ,a i testele calita tive! i cele cantitative sunt desuete.

se bazeaz pe proprietile antigenice ale proteinei polipeptidice >,A. Metodele de testare utilizeaz aglutinarea direct sau indirect a hematiilor sensibilizate sau a particulelor de late*.
Reaciile imunologice <impul de reacie variaz ntre 0 minute i 0 ore iar sensibilita tea ntre 0-1-(-11 m; >,A8ml! diferit n funcie de produsul analizat. ,ele mai multe teste imunologice se pozitiveaz la )-E zile dup absena menstruaie i la data ateptat.

Acurateea rezultatelor poate fi alterat n situaii particulare5 proteinurie! boli imunologice! reacie ncruciat cu 4> secretat n cantiti crescute stimularea lobului anterior al hipofizei! tranchilizante! antipsihotice".
Dozarea radioimunologic a HC este o analiz ce poate depista foarte precoce prezena sarcinii n organismul femeii! are mare sensibilitate i specificitate. 2etermin fraciunea >,A! evitnd reaciile ncruciate cu 4> i erorile din aceast cauz. <estarea subunitii L a >,A are cea mai mare acuratee pentru diagnosticul precoce de sarcin. %ste o analiz important n cazul sarcinii ectopice nec omplicate permite diagnosticul i

eventual tratamentul medical! conservator". 4aboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte sc zute! de numai 0-) m; >,A8ml. Analiza este precis iar studiul n dinamic al rezultatelor poate fi util pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut i normalitatea evoluiei sale.
#n primele sptmni de sarcin creterea secreiei de >,A este progresiv! mai important dup ziua )- i atinge valoarea ma*im apro*imativ la '1-'- zile dup concepie! cnd

nivelele serice a&ung la -1.111 - /11.111 m;8ml. $alorile rmn crescute In platouJ pn n ziua 31! dup care ncep s scad lent. Givelul >,A continu s se reduc progresiv n trimestrele 66 i 666 iar dup 0/-0) zile de la termi narea sarcinii revin la valorile din afara strii de gestaie - m;8ml". S-a ncercat standardizarea unor curbe de regresie pn la dis pariie a valorilor >,A! dup sarcina normal! pentru a putea urmri evoluia n situaii particulare sarcin molar! avort n trimestrul 66". Determinarea radiologic a receptorilor HC este alt analiz imunologic ce testeaz radiologic situsurile receptorilor >,A bazat pe un mecanism de legare competitiv. %ste posibil determinarea unor nivele foarte sczute de >,A 011 m;" dar pot e*ista erori prin reacie ncruciat cu 4>. Testele personale de sarcin !"ome pregnanc# tests$ se bazeaz tot pe reacii imunologice! sunt rapide dar marcate de aceleai dez avanta&e ale reaciilor ncruciate+ n plus! erorile de interpretare sunt frecvente. 2etecteaz >,A n proba biologic prima urin de diminea". %estul pozitiv &sarcin prezent' este indicat printr(o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare .
%ltrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce! determinarea vrstei gestaionale i monitorizarea sarcinii.

<ehnica este simpl i relativ puin costisitoare! ofer rezultate uor de interpretat de profesioniti! este inofensiv pentru mam i pentru ft. 2in aceste motive e*aminarea ultrasonografic este larg folosit. # ( primul trimestru de sarcin ecografia are o valoare deosebit deoarece poate pune n eviden elementele ovulare din sptmnile )- de gestaie! atunci cnd e*amenul clinic nu aduce informaii utile pentru stabilirea diagnosticului. 4a E3 sptmni! activitatea cardiac poate fi detectat+ la 7-// sptmni! n conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar+ n sptmnile /0-/(!

poate fi vizualizat e*tremitatea cefalic a embrionului. 4a /(-/) sptmni! ultrasonografia poate identifica malformaii letale grave anencefalia". Studiul morfologie i sacului ovular i structurilor embrionare precum i urmrirea activitii cardiace pot furniza precoce date n legtur cu viabilitatea sarcinii i normalitatea evoluiei n timp. Situaii particulare precum sarcina gemelar! sarcina ectopic. Sarcina oprit n evoluie! sarcina molar! anomaliile de cretere sau de morfologie fetal! beneficiaz n mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.
Radiografia coninutului uterin %ste e*trem de rar utilizat n

timpul sarcinii datorit riscului teratogen al razelor : asupra produsului de concepie.

DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N TRIMESTRUL II 6)*0%*.9(il& 7=#>?:
I(%&!oga%o!i$l precizeaz5 amenoree cu durat mai mare de /' sptmni creterea progresiv de volum a abdomenului perceperea primelor micri fe tale! diferit n

funcie de paritate multiparele la /E-/3 sptmni de amenoree iar nuliparele mai trziu! la /7-01 sptmni". cloasma masca gravidic" reprezentat de hiperpigmentarea frunii! pomeilor! regiunii periorbitare! evident mai ales la persoanele cu pigment intens brunete"! intensificat de e*punerile la soare s#nilor reeaua venoas >aller bine reprezentat+ tuberculii MontgomerQ evideni! hiperpigmentarea areolelor mamare primare! apariia areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune n &urul areolelor primare! eventual prezena de vergeturi modificri ale colagenului ca rspuns la adrenocorticosteroizi" sub forma unor mici benzi asemntoare cu esutul cicatricial! alb-sidefii de la sarcinile anterioare" sau violete recente" abdomenului mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce proemin n eta&ul inferior al abdomenului i depete ombilicul la sfritul trimestrului 66 uterul gravid"! pigmentarea accentuat a liniei mediene supra i subombilical linia nigra"! deplisarea moderat a cicatricii ombilicale i pigmentarea ei! vergeturi pe flancuri i n /8( superioar a coapselor! uneori circulaie colateral evident+ la inspecia atent se pot constata deformri intermitente ale peretelui abdominal asemntoare celor induse de undele peristaltice micrile active ale ftului n uter".

I()0& /ia faciesului:

Pal0a!&a o;)%&%!i al* snii de consisten glandular! apariia picturilor dc colostru la e*primarea mameloanelor! semn caracteristic sarcinii

abdomenul ocupat de o formaiune globuloas ce devine! la sfritul trimestrului 66! ovoidal! cu conturul regulat! de consisten renitent! pstoas! contractil uterul

gravid". ,ontractilitatea! perceput la palpare sub forma modificrilor intermitente de tonus ale peretelui uterin! este o caracteristic e*trem de important pentru diagnosticul pozitiv n acest trimestru! fiind speci -i * uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu! contraciile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare! neregulate! nedureroase contracii Fra*ton >icBs"+ gravida nu le contientizeaz! dispar la mobilizare sau dup e*erciii fizice uoare. # nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda me tric! de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la fundul uterului! fiind diferit n raport cu vrsta gestaional 01 cm la 0) sptmni! 0) cm la 03 sptmni". ;neori! la palpare se pot percepe micrile active ale ftului. # ( trimestrul 66 de sarcin se poate pune n eviden semnul balotrii abdominale imprimnd peretelui uterin o micare brusc! se percepe deplasarea latului n cavitatea uterin". %ste un semn caracteristic pentru aceast vrst gestaional! &ustificat de volumul mare de lichid amniotic! n raport cu dimensiunile nc reduse ale ftului. Ascultaia btilor cordului fetal F,=" cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibil din sptmna 0/ de sarcin. =ocarul de ascultaie cu intensitatea ma*im trebuie cutat periombilical nu are sediu fi* la aceast vrst de sarcin". &recvena normal a 'C& este cuprins (ntre )*+-),+ bti pe minut- Alte caracteristici ale )*F normale 5 sunt ritmice! grupate cte dou! asemntor cu btile unui ceasornic! prima btaie fiind mai intens.
E<a.&($l 1agi(al $ 1al1&l& constat5 pigmentarea tegumentului perivulvar intens coloraie violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i e*ocervical colul uterin uor mrit de volum! cu imbibiie edematoas!

orificiul e*tern al colului circular sau n fant transversal! nchis+ n aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii. furnizeaz date importante

E<a.&($l 1agi(al "igi%al o.;i(a% $ 0al0a!&a a;"o.i(al

pentru diagnostic5

colul uterin uor mrit de volum! de consisten moale corpul uterin mrit de volum! cu limita superioar situat subombilical sau depind ombilicul! variabil! deasupra simfizei pubiene n funcie de vrsta sarcinii 01 cm la

0) sptmni! 0) cm n sptmna 03"+ n acest interval mrirea de volum este global! forma uterului din rotund devenind ovoidal doar dup sfritul trimestrului 66+ consistena uterului este pstoas iar tonusul uterin este mai ferm+ prin fundurile de sac laterale! la imprimarea unei micri brute! se constat semnul balotrii vaginale. 2iagnosticul de sarcin n trimestrul 66 se bazeaz pe date obiective perceperea! la palpare! a micrilor fetale i a contractilitii uterine! semnele balotrii abdominale i vaginale! ascultaia F,=". 2up 01 de sptmni de amenoree! diagnosticul este de certitudine.

Diag(o)%i "i-&!&(/ial . Sunt puine situaii care preteaz la confuzii5 fibromul uterin unic! dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterin - amenoreea lipsete! metroragiile sunt caracteristice! corpul uterin este mrit de volum dar de consisten dur! conturul su este neregulat! nu sunt prezente semnele caracteristice sarcinii de trimestrul 66 contractilitatea! balotarea! F,="+ degenerescenta edematoas a nodulilor fibromatoi! prin reducerea consistenei! poate face diagnosticul dificil chistul ovarian voluminos! cu dezvoltare abdominal - colul i corpul uterin sunt de volum i consisten normale! semnele subiective de sarcin lipsesc micrile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca

micri fetale+ e*amenul obiectiv elimin uor confuzia globul vezical voluminos.

Diag(o)%i $l 0a!a li(i %ltrasonografia este un

e*amen util n trimestrul 66 de sarcine pentru c aduce date precise cu privire la vrsta gestaional! morfologia fetal! localizarea placentei! profilul biofizic fetal. Scorul biofizic fetal rezult din evaluarea a - elemente activi tatea cardiac! micrile respiratorii! micrile active ale trunchiului i membrelor! volumul lichidului amniotic! non-stress test"! fiecare notate cu un puncta& ntre 1 i 0+ n condiii optime acest scor este /1.
Aprecierea vrstei gestaionale are fiabilitate optim la 01-03 sptmni prin msurarea diametrului biparietal! circumferinei abdominale! lungimii femurului i corelarea cu valorile standardizate". Msurtorile n dinamic pot evalua mai precis vrsta gestaio nal i creterea fetal. ;ltrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a structuri lor fetale. <ehnicile noi pot urmri micrile acestor structuri n timp real. <ehnica 2opple r poate aprecia flu*ul sanguin n

cordonul ombilical i identifica feii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin. ;ltrasonografia transabdominal i transvaginal a&ut practi cianul n stabilirea diagnosticul precoce al sarcinii i malformaiilor fetale anencefalie! hidrocefalie"! diagnosticul de sarcin molar! ectopic! multipl+ este util pentru localizarea placentei i a anomaliilor de inserie! aprecierea volumului lichidului amniotic! supravegherea strii ftului! asistena procedeelor terapeutice.
DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL III 6)*0%*.9(il& >@#AB:
Semnele clinice devin mai evidente pe msur ce vrsta gesta ional progreseaz+ e*ist semne obiective de certitudine. I(%&!oga%o!i$l relev5 amenoree cu durata mai mare de 03 sptmni mrirea progresiv de volum a abdomenului perceperea micrilor fetale senzaia de rela*are a ligamentelor pelvine! compresiune n hipogastru polaBiurie diurn i nocturn determinat de compresiunea uterului gravid

asupra vezicii urinare".

I()0& /ia

cloasma masca gravidic" este evident! prezenta la ma&oritatea gravidelor

faciesului: s#nilor cretere net n volum! reeaua venoas >aller evident! tuberculii MontgomerQ prezeni! hiperpigmentarea areolelor mamare primare! e*istena areolelor secundare! vergeturi abdomenului: mrirea de volum determinat de o formaiune ovoidal uterul gravid"! hiperpigmentarea liniei mediene supra i subombilical! deplisarea cicatricii ombilicale i pigmentarea ei precum i a altor eventuale cicatrici! vergeturi pe flancuri i n /8( superioar a coapselor! circulaie colateral prezent+ intermitent! sunt evidente micrile active ale ftului organelor genitale externe: imbibiie edematoas! pigmentare accentuat a tegumentului perivulvar

membrelor inferioare: eventual edem discret! circulaie venoas evident sau varice! determinate de compresiunea e*ercitat de uterul voluminos. glandular! apariia de colostru 6a e*primarea mameloanelor+ este important aprecierea conformaiei mameloanelor i evaluarea prognosticului de alptare+ n trimestrul 666 palparea obstetrical a abdomenului se e*ecut dup tehnica 4eopold! n 0 etape5 - palparea superficial - a!& drept scop identificarea caracterelor uterului gravid i palparea profund! ce pune n eviden polii fetali - la palparea superficial se constat5 abdomenul ocupat de o formaiune ovoidal! cu a*ul mare orientat n sens cranio-caudal n prezentaiile longitudinale"! cu conturul regulat! de consisten ferm-elasti *, renitent! contractil uterul gravid". #nlimea uterului! apreciat prin msurare cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene! variaz funcie de vrsta sarcinii (0 cm la (' sptmni! (--(' cm la termen"
-

Pal0a!&a o;)%&%!i al* snii de consisten

palparea profund ncepe n hipogastru unde se identific n prezentaia cranian" o formaiune rotund sau ovoidal! de consisten dur osoas"! cu conturul regulat i suprafaa neted! mobilizabil - polul cefalic fetal+ n epigastru la fundul uterului" se identific o alt formaiune! mai voluminoas dect cea palpat n hipogastru! cu conturul neregulat! de consisten inegal pri moi alternnd cu pri dure" - pelvisul fetal+ ntr-unul din flancuri drept sau stng" se palpeaz un plan dur! conve*! care face legtura ntre polii palpai anterior - spatele fetal+ n flancul opus se identific pri mici fetale.

Ascultaia btilor cordului fetal F,=" n trimestrul 666! se realizeaz prin plasarea stetoscopului monoauricular n focarul de ma*im intensitate! care la aceast vrst de sarcin are sediu fi*! la &umtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero-superioar stng sau dreapt! de aceeai parte cu spatele fetal. E<a.&($l 1agi(al $ 1al1&l& constat aceleai modificri ca i n trimestrul 66! dar mai evidente.
E<a.&($l 1agi(al "igi%al o.;i(a% cu 0al0a!&a a;"o.i(al* aduce informaii n legtur cu orificiul e*tern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identific prezentaia desigur! cu aceleai caractere constatate la palparea profund n hipogastru". @e baza interogatoriului i datelor clinice obinute se poate formula corect i complet diagnosticul de sarcin la termen! ce trebuie s includ5 gestaia - A numrul total de sarcini! indiferent de evoluia lor! inclusiv sarcina actual"! paritatea # P numrul de sarcini care au intrat n trimestrul

al 666-lea! deci i sarcina prezent"! vrsta sarcinii calculat n sptmni sptmni mplinite pn n momentul diagnosticului"! date despre ft! starea membranelor! eventuala patologie

asociat sarcinii. =iecare din elementele diagnosticului clinic trebuie susinut. %*emplificm5 666 A - trei gest un avort i o natere n antecedente i sarcina actual"! 66 @ - secundipar naterea anterioar i sarcina prezent care a intrat n trimestrul 666"! sarcin de (7 sptmni mplinite n momentul diagnosticului"! ft viu micri fetale declarate de gravid i constatate la palparea superficial! F,= percepute ascultatoric"! unic un singur pol cefalic i un singur pol pelvin identificate la palparea profund! un singur focar de ascultaic a F,=". #n prezentaie cranian la palparea profund n hipogastru i prin %$2 s-a identificat un pol cu caractere de craniu fetal"! poziie D6SA spatele fetal n flancul stng! F,= la &umtatea liniei spino-ombilicale stngi"! membrane intacte nu e*ist istoric semnificativ pentru suspiciunea de ruptur a membranelor! %$$ nu evideniaz lichid amniotic n vagin".
A0!& i&!&a 19!)%&i g&)%a/io(al& +i "a%&i 0!o;a;il& a (a+%&!ii 6DPN: %lementele clinice pe baza crora se poate calcula vrsta sarcinii n sptmni5 prima zi a ultimei menstruaii n conte*tul unor menstruaii regulate

i precizat corect"! la care se adaug numrul de sptmni pn n momentul diagnosticului

data perceperii de ctre gravid a primelor micri fetale! enunat precis! ca dat calendaristic+ acest moment corespunde vrstei gestaionale de cea /3 sptmni la multipare i apro*imativ 01 sptmni la primipare nlimea uterului! msurat cu panglica metric de la margi nea superioar a simfizei pubiene+ cunoscut fiind c uterul gravid crete cu apro*imativ ) cm pe lun! e*ist coresponden cu vrsta sarcinii 01 cm la 0) sptmni! (1 cm la () sptmni! (--(' cm la termen". %ste foarte important ca ntre cele ( elemente s e*iste concordan. #nlimea uterului este elementul obiectiv! deci cel mai valoros pentru calculul vrstei gestaionale! ns pot e*ista situaii care s genereze confuzii ntrziere de cretere fetal! ft de volum redus! oligoamnios". #n astfel de cazuri! aportul e*amenului ultrasonografic este e*trem de util.

2ata probabil a naterii se poate aprecia tiind c gestaia la specia uman dureaz! n medie! )1 sptmni calculat din prima zi a ultimei menstruaii.
Regula .aegele de calcul a datei probabile a na/terii !valabil numai pentru ciclurile de *0 zile$1 se scad 2 luni din luna (n care a avut loc ultima menstruaie /i se adun apoi 3 .

%*emplu5 data ultimei menstruaii ;M" 01 iulie /773 - data probabil a naterii 2@G" 0E aprilie /777. %*ist calendare gestaionale create special pentru a facilita acest calcul.
Diag(o)%i $l "i-&!&(/ial . #n trimestrul al 6l6-lea de sarcin semnele clinice obiective ofer diagnosticul de certitudine! ca urmare situaiile confuze sunt e*trem de rare. Se accept diferenierea de5 fibromiomatoza uterin5 uterul este voluminos! dur! cu suprafaa boselat!

e*ist metroragii! lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii micrile active ale ftului! contractilitatea uterin! ascultatia F,=! palparea polilor fetali"

chistul ovarian voluminos plasat pe linia median5 uterul de volum! form i consisten normale! lipsesc semnele caracteristice sarcinii. este util n acest trimestru pentru evaluarea creterii i studiul morfologiei fetale! aprecierea volumului de lichid amniotic i a greutii ftului! monitorizarea activitii cardiace! loca lizarea placentei i dup unele opinii" aprecierea gradului de maturitate placentar. %ste de remarcat c n trimestrul 666 de sarcin aportul ultrasonografiei n aprecierea vrstei gestaionale este mult mai puin important dect n trimestrul 66 fiabilitatea este redus". &onocardiografia nregistreaz frecvena i ritmul btilor cordului fetal. 45amenul radiologic al coninutului uterin se poate e*ecuta n situaii de necesitate numai dup vrsta gestaional de (' spt mni! cnd riscul iradierii poate fi acceptat.
Teste prenatale ce trebuie indicate de rutin5 analiza sngelui grup sanguin! ?h! >b! >t! glicemie! serologie sifilis! anticorpi anti-to*oplasmatici"+ analiza sumar a urinii+ citologia cervico-vaginal+ msurarea tensiunii arteriale. #n situaii particulare se recomand teste speciale.

Diag(o)%i $l 0a!a li(i %ltrasonografia

FIZIOLOGIA NATERII
Gaterea normal reprezint un fenomen deosebit de comple*! predeterminat. Actul naterii presupune o succesiune ordonat de procese interdependente! fenomene mecanice! dinamice! biofizice i metabolice! toate fiind necesare pentru a realiza e*pulzia ftului la termen sau aproape de termen cu traumatism minim matern i fetal.

75 D&%&!.i(i).$l (a+%&!ii
Au fost propuse multiple teorii care s e*plice secvenialitatea evenimentelor ce culmineaz cu declanarea spontan a travaliului la specia uman ns mecanismul intim cile endocrine i metabolice" nu este complet cunoscut. ,ele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern ct i ftul i placenta contribuie n egal msur la acest proces. %*ist o multitudine de factori materni i fetali ce

interacioneaz i regleaz mecanismele ce au ca rezultat parturiia. D posibil clasificare ia n considerare 0 categorii5

-a %o!i "& i(i/i&!& -a %o!i o.0l&.&(%a!i 6a"C$1a(/i )a$ $ !ol "& )$0o!%&!i:5 Fa %o!i "& i(i/i&!& O5itocina &+,%' eliberat de neurohipofiz este! probabil!

cel mai important factor cu rol n iniierea naterii. 2ei datele sunt incomplete! se consider c nu este necesar o cretere spectaculoas a secreiei n sngele matern! concentraia seric constant a hormonului la un anumit nivel chiar moderat" ar avea efect permisiv pentru instalarea travaliului. 2eclanarea spontan a naterii este corelat cu anumite modificri ale naturii sau8i intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei! fenomene n care D:< intervine esenial! n special prin creterea aciunii contractile! posibil prin creterea numeric a D:<-?.
Ddat naterea declanat! crete semnificativ nivelul D:< n sngele matern! n special n perioada a 0-a a naterii. Aadar! D:< are rol important n dezvoltarea unei activiti contractile uterine susinut i din ce n ce mai intens.

Gumrul receptorilor pentru D:< n miometru crete evident n cursul travaliului. =ormarea receptorilor D:< n fibra miometrial este dependent hormonal5 % stimuleaz sinteza! @ are aciune inhibitorie.
6rostaglandinele &P-'. Att @A% 0 ct i @A= 0 stimuleaz contractilitatea uterului gravid. Acidul arahidonic este precursorul necesar sintezei @A i este stocat sub form esterificat n corion i amnios. =osfolipaza A 0 este enzima ce elibereaz acidul arahidonic din forma sa de depozit! astfel devenind disponibil pentru sinteza @A. Activitatea fosfolipazei A 0 este sub influena hormonilor steroizi! % i @. ?olul cheie al produciei de @A ca iniiator al naterii este mult discutat dei nu a fost clar dovedit la specia uman. Stimularea activitii contractile miometriale este rezultatul interaciunii dintre D:< i @A. Sinteza crescut de @A = 0 este responsabil de asigurarea progresului naterii! odat iniiat prin intervenia D:<. Aciunea @A asupra proteinelor contractile din celulele muchiului neted este dependent de transportul ,a 0K prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare. %ste posibil ca prostaglandinele s fie mediatori eseniali ai efectelor D:< asupra uterului! s aib un rol permisiv. #n plus! @A i D XT acioneaz sinergic inhibnd legarea ionilor de ,a 0K n celulele miometriale! crescnd astfel nivelul ,a 0K liber intracelular i activnd

contractilitatea. %ste interesant c administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirin un inhibitor de @A" are ca rezultat prelungirea gestaiei. Studii e*perimentale au demonstrat acelai efect dup admi nistrarea prelungit de indometacin inhibitor de @A-sintetaz". Aceste observaii susin importana rolului formrii @A ca iniiator al contrac til i ti i miometriale.
&ormarea 7onciunilor permeabile N@" n miometru pare a fi esenial pentru iniierea travaliului! fiind responsabil de sincronizarea i persistena activitii uterine. ,elulele comunic ntre ele la nivelul unor zone specializate de contact numite &onciuni celulare. Acestea constituie adevrate canale membranare intercelulare. Au fost descrise ( tipuri funcionale de astfel de legturi5 &onciuni de aderen desmozomi! hemidesmozomi" &onciuni impermeabile etane i septate" &onciuni comunicante &onciuni permeabile i sinapse". ,elulele muchiului neted uterin sunt dispersate n materialul e*tracelular compus n principal din fibre de colagen care acioneaz ca tendoane intramusculare. Uesutul de legtur integreaz fora contractil generat n celulele musculare individuale. ,one*iunile intercelulare sunt posibile prin formarea de &onciuni permeabile n muchiul uterin. N@ Igap-&unctionsJ" sunt compuse din agregate de proteine au rolul unor zone difereniate ale membranelor plasmatice ale celule lor adiacente! specializate n facilitarea difuziunii ionilor i molecule lor mici de la o celul la alta! pe ci de rezisten sczut! permind cuplarea electric i metabolic. #ntre celule se realizeaz astfel arii e*tinse de rezisten &oas! permisive pentru propagarea informaiei electrice. Aceste contacte ntre celule faciliteaz conducerea stimula lor electrici fiziologici n cursul travaliului! generaliznd starea de contractilitate. @erioada premergtoare declanrii naterii se caracterizeaz prin creterea numrului &onciunilor i prin amplificarea lungimii lor. Apariia N@ are rol important n sincronizarea i coordonarea activitii miometriale n timpul naterii. N@ intervin i n procesul de dilataie a colului. Absena formrii N@ pe parcursul gestaiei poate menine muchiul ntr-o stare de inactivitate! asigurnd durata normal a evoluiei sarcinii. Mecanismul prin care este stimulat formarea N@ la termen nu este n ntregime cunoscut. Fa %o!i o.0l&.&(%a!i Hormonii steroizi % i @" sunt factori e*trem de importani! responsabili de modificrile structurale i funcionale ale uterului n cursul gestaiei i travaliului.

%ste un fapt demonstrat c % controleaz formarea proteinelor musculare i a celor din &onciunile permeabile. @rin urmare! % i @ pot influena direct apariia &onciunilor per meabile n miometru prin reglarea sintezelor proteice. % au rol stimulator iar @ inhib sau ntrzie formarea N@. 6ndirect! % i @ pot determina numrul N@ prin controlul sintezei @A n sarcin i pe parcurs ul

travaliului. % regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n e*citabilitatea electric miometrial! stimuleaz formarea receptorilor pentru D:<! intervin n sintezele enzimatice i n procesul de maturaie cervical. 6mplicarea @ n determinismul naterii este un subiect contro versat. Mult timp @ a fost considerat Ihormonul sarciniiSS! implicat n meninerea evoluiei gestaiei pn la termen. ?olul su este! probabil! mai important n conte*tul interaciunii cu %. Au fost propuse teorii ce susin c scderea nivelului @ ar fi un factor important n iniierea travaliului. %ste posibil ca @ s inhibe activitatea fosfolipazei A 0 pn n apropierea sfritului duratei normale a gestaiei. 4a termen! scderea nivelului @ ar avea ca rezultat creterea activitii acestei enzime i conversia acidului arahidonic n @A% 0 i = 0! cu efect de inductori ai contractilitii miometriale. Studii e*perimentale sunt n curs dar rezultatele nu au fost e*trapolate la specia uman. landele suprarenale fetale. %ste cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei anencefali sau hipoplazic a glandelor suprarenale! aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale n parturiie. 4a specia uman ftul prezint hipertrofie suprarenalian! n plus e*ist o producie din ce n ce mai important de hormoni steroizi cu ,7 n special dehidroepiandrosteron-sulfat" la nivelul suprarenalelor fetale. Aceti compui reprezint precursorii produciei placentare de estrogeni iniial estradiol i indirect estriol". %strogenii stimuleaz sinteza de fosfolipide i circuitul lor! nivelele de ncorporare a acidului arahidonic n fosfolipide! biosinteza prostaglandinelor i for marea lizozomilor n endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi eseniale n cadrul evenimentelor ce pregtesc procesul normal al parturiiei. Studii e*perimentale au demonstrat c la unele specii animale suprarenala fetal emite un semnal secretor implicat n declanarea travaliului. 4a feii umani s-a constatat o cretere a nivelelor plasmatice de cortizol! 2>%A i 2>%A-S n special la debutul naterii! ns nu este clar dac aceast intensificare a secreiei este datorat stress-ului indus de contraciile uterine sau un semnal endocrin ce anticipeaz parturiia. 8li factori endocrini complementari &relaxina angiotensina ll$ n cursul sarcinii rela*ina inhib contractilitatea miometrial+ la natere intervine n procesele celulare locale ce au ca rezultat dilataia colului. Angiotensina 66 este un stimul ma&or pentru secreia de aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei! posibil implicat n determinismul travaliului+ angiotensina 66 este secretat n concentraii mult mai mari la sfritul travaliului comparativ cu cele de la debut. &actori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale crescute la sfritul sarcinii intensific presiunea intern e*ercitat asupra peretelui uterin. Aceste modificri ar putea avea un rol n inducerea contractilitii.

&actori imunologici.

@rin potenialul su parial strin organismului gazd sarcina determin un rspuns imun matern! reprimat pe durata gestaiei. S-a emis ipoteza unei reacii imunitare indus de ftul la termen! ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru eliminarea IgrefeiV/ pe care o constituie sarcina. Antigenele fetale ar putea fi responsabile de stimulul imunologic participant la declanarea parturiiei. &actori genetici. ?eproducerea uman! cu toate etapele ei! este un proces determinat genetic. Se poate discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia genetic cu rol participant n determinismul naterii.
>5 F&(o.&(&l& a %i1& al& (a+%&!ii ,ontractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei! singurul fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive n succesiunea lor normal. #n perioadele a 66 -a i a 666-a se adaug contraciile musculaturii peretelui

abdominal.
Fiziologia a %i1i%*/ii $%&!i(& Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este sub stratul care rspunde semnalelor comple*e induse de factorii materni i fetali! endocrini sau de alt natur implicai n parturiie. Dpiniile moderne consider c uterul gravid are o structur mult mai simpl dect cea descris clasic. Miometrul uman este un muchi neted cu unele particulariti structurale. Se prezint ca un comple* de mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele. #n aceast structur reticular fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat+ ntre ele e*ist cone*iuni comple*e anastomoze ! diviziuni" nct limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de

identificat. #n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi5 muscular i con&unctiv. ,oninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului descrete de la nivelul corpului uterin! unde reprezint cca 71.! spre cervi* care conine doar /1. esut muscular". 2atorit acestui fapt! poriunea superioar a uterului corpul" este dominant funcional i reprezint principalul efector al contractilitii n travaliu. 2in punct de vedere funcional! miometrul are dou straturi5 unul e*tern! foarte bine reprezentat la nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului inferior i colului. Stratul e*tern este cel care asigur contractilitatea intens i ritmic+ are o sensibilitate crescut la o*itocin. Stratul intern rspunde mai ales la adrenalin. Arhitectura particular a muchiului uterin! proprietile indivi duale ale celulelor musculare i caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol determinant n contractilitate. Ul%!a)%!$ %$!a &l$l&lo! .io.&%!ial& . %lementele de baz ce intr alctuirea fibrelor sunt lanuri de proteine actin i miozin"! ncon&urate de o membran care i poate modifica permeabilitatea. =ibra miometrial! mult hipertrofiat n timpul sarcinii! conine organite cu importan funcional specific5 membrana plasmic! structurat n ( straturi! cu vezicule de suprafa caveole" ce amplific suprafaa celulelor! avnd rol impor tant n transportul ionilor de calciu

reticulul endoplasmatic neted! slab reprezentat la nivelul celulelor miometriale! implicat n reglarea calciului citoplasmatic -mitocondriile

-proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozin i filamente subiri constituite din actin i tropomiozin+ proteinele contractile se nterptrund sub forma unor interdigitaii. Mecanismul contraciei muchiului uterin este rezultatul inter aciunii ciclice ntre filamentele de miozin i actin. Miozina este o molecul he*americ alctuit din 0 lanuri proteice grele i ) lanuri uoare 0 ce pot fi fosforilate! cu funcie reglatoare i 0 cu rol necunoscut". Are capacitatea de a realiza hidroliza A<@ n timpul contraciei i de a stoca energia astfel rezultat. 6nteraciunea dintre miozin i actin se realizeaz prin fosforilarea enzimatic a lanurilor uoare de miozin. =osforilarea este catalizat de Binaze activate de ionii de ,a 0K . Actina are o structur asemntoare celei din muchiul striat. 2intre izoformele gama! alfa i beta! gama-actina este specific uterului gravid. #mpreun cu tropomiozina realizeaz un dublu-heli* de monomeri. <ropomiozina este o protein ce leag actina i particip la pro cesul de reglare a calciului alturi de calmodulin i caldesmoni. ,almodulina este o protein care activeaz ciclic-nucleotid-fodiesteraza din citoplasm. ,uplul ,a 0K 8calmodulina activeaz faza ce intervine n fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei i activeaz enzime implicate n metabolismul nucleotizilor ciclici. ,aldesmonul este o proteina care leag actina n absena ,a 0K - intercepteaz reacia cu miozina. #n prezena ,a 0K ! caldesmonul leag comple*ul ,a 0K - calmodulina i poate fi disociat de actin. =ilamina intervine n organizarea filamentelor de actin i influeneaz activitatea A<@-azei. Aciunea sa poate fi blocat de tropomiozin! caldesmon! vinculin. $inculina este o protein ce are capacitatea de a lega actina. %*ist! aadar! o multitudine de proteine care pot lega ,a 0K i formeaz comple*e cu miozina sau actina. Substanele care acioneaz pe muchiul miometrial i determin creterea ,a 0K induc contractilitatea. =actorii care reduc ,a 0K favorizeaz rela*area. 6onii de ,a 0K dein un rol esenial n contracia muchiului uterin. ,oncentraia ,a 0K intracelular depinde de intrrile i ieirile cationului la nivelul membranei plasmatice i de depozitul n pompele de ,a 0K din reticulul endoplasmic! care sunt sisteme de reglare a ,a 0K dependente de A<@-az. ,almodulina! caldesmonul i steroizii pot! de asemenea! influena nivelul ,a 0K . ,ontracia fibrelor musculare este rezultatul unui comple* de procese reglate endocrin i dependente enzimatic. #n prezena % i @A un impuls altereaz potenialul electric al membranei celulare i permite intrarea n proteinele contractile a ionilor Ga K i ,a 0K ! care iniiaz ciclul eliberator de energie hidroliza A<@". ,onsecina este gli sarea fibrilelor de actin n spaiile dintre filamentele de miozin. 2ei miometrul este compus dintr-o multitudine de fibre i fibrile! funcioneaz ca un organ muscular unitar. ,elulele miometriale pot funciona ca pacemaBers dar i ca pace-folloPers contracia poate fi generat chiar n celul sau poate urma contraciei altei celule". =ibra muscular uterin n repaos este polarizat negativ. 2epolarizarea spontan sau provocat" declaneaz schimbri ionice intrarea rapid n celul a sodiului i calciului cu ieirea secundar a potasiului" ce genereaz un potenial de aciune responsabil de inducerea contractilitii. @otenialul de aciune poate aprea ntr-o celul fr un pacemaBer prealabil! doar prin propagarea activitii electrice de la o celul situat la distan comportament de tip celul pace-folloPer" =aptul c aceeai celul muscular poate fi succesiv pacemaBer i pace-folloPer reprezint o particularitate esenial a miometrului. 2ei nu a putut fi pus n eviden un sediu anume responsabil de iniierea contractilitii! cele mai multe opinii consider c la nivelul uterului contracia este generat la nivelul angular! cel mai frecvent de partea drept. ;nda contractil se propag intern i spre segmentul inferior! de la nivelul celulei pacemaBer! cu o vitez de 0 cm8sec! interesnd n final uterul n ntregime. %*ist unele caracteristici anatomice i fiziologice specifice muchiului uterin! ce confer avanta&ul realizrii contractilitii unitare5

gradul de scurtare a fibrelor miometriale n contracie poate a&unge dublu fa de cel atins n muchiul striat n muchiul neted! forele se pot e*ercita n multiple direcii! spre deosebire de contracia muchiului striat care urmeaz totdeauna a*ul fibrei musculare+ avanta&ul e*ercitrii multidirecionale a forei de contracie permite variante n direcionarea e*pulziei ce poate avea loc independent de prezentaie sau poziie maniera de organizare a elementelor contractile este specific n miometru+ filamentele groase de miozin i cele subiri de actin sunt dispersate printre celulele esutului de susinere+ acest aran&ament particular faciliteaz scurtarea fibrelor i amelioreaz capacita tea de a genera for de contracie. ,oncentraia intracelular a ,a 0K este dependent de intrrile i ieirile cationului la nivelul canalelor calcice ale membranei plasmatice i de concentraia ionului n depozite n special n reticulul endoplasmic". Sinteza receptorilor celulari ai ,a 0K este controlat de hormonii steroizi. Aceti

receptori sunt diferit repartizai! n concentraii mai mari la nivelul corpului uterin i mai puin numeroi la nivelul segmentului inferior i colului. %nergia necesar contraciei miometriale rezult din hidroliza A<@ n urma interaciunii actin-miozin. 6ntensitatea contraciei este dependent de concentraia ionilor de calciu. Amplitudinea contraciei uterine este dependent de frecvena potenialelor de aciune! iar durata este corelat cu intervalele de timp n care se manifest salvele de potenial. ,ontractilitatea este o caracteristic esenial a muchiului uterin. @e parcursul sarcinii! miometrul prezint contracii parcelare! nesistematizate! nedureroase! de intensitate redus contracii Fra*ton->icBs". 4a debutul travaliului contraciile uterine capt o alur carac teristic! avnd anumite particulariti5 sunt involuntare sunt ritmice! intermitente! din ce n ce mai frecvente minim 0-( contracii n /1 minute"! cu intervale de tonus bazal care se scurteaz progresiv intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv sunt nsoite de dureri determin fenomenele pasive ale naterii. ,unoaterea acestor elemente este fundamental pentru stabilirea diagnosticului de natere declanat i recunoaterea aspectelor patologice. D5 F&(o.&(&l& 0a)i1& al& (a+%&!ii
Survin ca o consecin a fenomenelor active contracia muscu laturii uterine la care n perioada a 6l-a a naterii se adaug contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal".

,ompletarea formrii segmentului inferior. #ncepnd cu debutul trimestrului 666 de sarcin! istmul uterin se transform progresiv n segment inferior. 2efinitivarea acestui proces se produce n travaliu cnd! sub influena contraciilor uterine! prezentaia destinde mult i subiaz segmentul inferior al uterului! transformndu-l ntr-o veritabil calot sferic ce coafeaz polul fetal. =ormarea segmentului inferior este optim n prezentaia cranian+ n acest caz asupra peretelui uterin e*ercitndu-se eficient compresiunea unui pol dur e*tre mitatea cefalic". Ampliaia segmentului inferior este una din condi iile eseniale pentru desfurarea normal a naterii.

Ttergerea i dilatarea colului uterin. @e parcursul strii de graviditate colul uterin este n mod normal nchis! asigurnd contenia+ n plus! n canalul cervical e*ist dopul gelatinos! barier n calea ascensionrii germenilor. Ddat cu declanarea travaliului! sub influena contraciilor uterine! se creeaz o presiune intrauterin sporit! relieful colului uterin se terge progresiv! canalul cervical se dilat iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. 4a primipare! se dilat nti orificiul intern al colului i apoi orificiul e*tern+ la multipare! dilatarea celor dou orificii sc realizeaz simultan. 2ilataia complet are loc ntr-un interval variabil de timp /1-/0 ore la primipare! 3-'-) ore la multipare" pn la un diametru de /1-/0 cm! corespunztor dimensiunilor craniului fetal. &ormarea pungii apelor /i ruperea spontan a membranelor . @resiunea intraamniotic crescut! generat de contraciile uterine n travaliu! determin hernierea progresiv a membranelor amniotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei Ipungi a apelorSS. Membranele proemin din ce n ce mai evident n aria colului pn la un moment n care! dilataia fiind de E-3 cm! rezistena colului nu se mai interpune! tensiunea la care sunt supuse niembranele este important! raza de curbur se modific i membranele se rup spontan. 9ecanismul de na/tere . ,oncomitent cu celelalte fenomene pasive! sub influena contraciilor uterine! are loc progresia prezentaiei prin canalul pelvi-genital. #nainte de declanarea naterii! craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar n atitudine intermediar sau de semifle*ie. #n funcie de situaia prezentaiei fa de elementele canalului dur! meca nismul de natere comport ( timpi5 anga&area! coborrea i dega&area. @rezentaia cranian este singura prezentaie eutocic+ vom descrie mecanismul de natere n prezentaia cranian! separat din motive didactice" pentru cele 0 segmente dure i voluminoase! craniu i umeri.
M& a(i).$l "& (a+%&!& a !a(i$l$i 8nga7area reprezint parcurgerea

conturului strmtorii superioare de ctre diametrul ma*im al prezentaiei. Anga&area este precedat de orientarea prezentaiei! astfel nct diametrul ma*im al craniului fetal fronto-occipital! de /0 cm" se suprapune pe unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare cel mai frecvent pe diametrul oblic stng de /0!- cm sau! n poziiile drepte! pe diametrul oblic drept de /0 cm". @entru ca anga&area s se produc n condiii optime este necesar un timp complementar ce const n accentuarea fle*iei e*tremitii cefalice a ftului. #n acest fel diametrul fronto-occipital este nlocuit cu diametrul fronto-suboccipital de /1 cm i anga&area este perfect posibil. ,ircumferina care trece prin e*tremitile diametrului frontosuboccipital strbate conturul strmtorii superioare a cana lului dur. #n bazinele cu morfologie normal anga&area se produce sinclitic! adic sutura sagital se gsete la distan egal de promontoriu i pubis. Anga&area asinclitic poate influena negativ desfurarea naterii.
Coborrea reprezint parcurgerea de ctre prezentaie a e*cavaiei! poriunea cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. ;n timp complementar! necesar unei coborri normale a craniului n e*cavaie! este rotaia intrapelvin ce se poate produce diferit.

#n poziiile anterioare rotaia intern se face de obicei cu )-W /83 de cerc"! occiputul deplasnduse de la eminena ileo-pectinee la pubis. 2iametrul fronto-subocipital se suprapune pe diametrul antero-posterior al strmtorii mi&locii. #n poziiile posterioare D62@! D6S@" rotaia se poate face anterior cu o amplitudine de /(-W (83 de cerc"! occiputul a&ungnd de la simfiza sacro-iliac la pubis. #n situaii mai puin favorabile rotaia se poate face posterior! occiputul a&ungnd la sacru! urmnd ca dega &area s se fac n occipito-sacrat .

2up ce fruntea ia contact cu faa anterior a sacrului se pro duce un alt timp complementar al coborrii! deflectarea moderat a e*tremitii cefalice+ n acest fel fruntea ftului alunec progresiv pe concavitatea sacrat. Dega7area const n parcurgerea de ctre prezentaie a conturu lui strmtorii inferioare. 2ega&area se face cu defle*iunea progresiv a e*tremitii cefalice. Dcciputul este prima poriune care se e*teriorizeaz! subocciputul se fi*eaz la marginea inferioar a simfizei pubiene iar fruntea! prin defle*iune e*agerat! trece de vrful coccisului. 9ecanismul de na/tere a umerilor evolueaz! desigur! concomitent cu cel al craniului. Ddat cu dega&area craniului se produce anga7area umerilor la strmtoarea superioar! prin plasarea umerilor cu diametrul biacromial /0 cm" pe unul din diametrele oblice perpendicular pe cel pe care s-a fcut anga&area craniului cel mai frecvent pe diametrul oblic drept! de /0 cm". @entru ca anga&area s se produc fr probleme este necesar un timp complementar! tasarea umerilor. #n acest fel diametrul biacromial se reduce la /1!- cm i anga&area umerilor este posibil. Coborrea umerilor respect acelai timp complementar! rotaia intrapelvin. ;merii coboar cu diametrul biacromial plasat pe diametrul antero-posterior al e*cavaiei! n timp ce craniul fetal dega&at se roteaz e*tern faa ftului privete lateral". Dega7area umerilor se realizeaz cu nclinarea n &os i nainte a umrului anterior care se e*teriorizeaz de sub simfiza pubian. <runchiul ftului sufer o infle*iune n &urul simfizei! umrul posterior alunec pe concavitatea sacrat i trece de vrful coccisului dega&ndu-se din canalul dur! apoi depete comisura vulvar posterioar dega&ndu-se i din canalul moale. <runchiul i pelvisul fetal sunt segmente mai puin volumi noase i compresibile! care nu pun probleme deosebite n ce privete mecanismul de natere.
E-& %&l& o(%!a /iilo! $%&!i(& a)$0!a -*%$l$i Sub influena contraciilor uterine caracteristice travaliului se produc acomodarea i orientarea prezentaiei! fenomene ce pot influena marcant desfurarea naterii. Succesiunea timpilor mecanismului de natere i normalitatca acestui proces sunt strict dependente de contractilitatea musculaturii uterine. #n cursul pasa&ului prin filiera pelvi-genital contraciile miometriale realizeaz

o aciune de ImodelareJ discret a segmentelor fetale pentru a facilita e*pulzia! avnd ca efect modificri pasagere deformri minore ale craniului! bos serosanguinolent". Aceste alterri temporare ale morfologiei fetale sunt considerate normale n cursul naterii+ dac nu depesc limita fiziologic se corecteaz spontan i nu influeneaz evoluia ftului.

timpul fiecrei contracii uterine circulaia feto-matern este interceptat i parial ntrerupt! aportul sanguin spre ft fiind redus tranzitoriu. ,linic aceste fenomene se traduc printr-o uoar bradicardie fetal concomitent cu contraciile! sesizabil n cursul monitorizrii travaliului. #n condiii normale! ftul are capacitatea de a compensa aceast hipo*ie pasager indus de contractilitate.
#n E-& %&l& o(%!a /iilo! $%&!i(& a)$0!a o!ga(i).$l$i .a%&!( <ravaliul induce multiple modificri la nivelul sistemelor i aparatelor organismului matern. Modificrile cardio-vasculare sunt! probabil! cele mai importante! aparatul cardio-circulator fiind cel mai intens solicitat att n cursul sarcinii ct i n travaliu. ,reterea volumului sanguin i a numrului de hematii! hemoconcentraia i hipercoagulabilitatea sunt modificri adaptative ce au ca scop compensarea pierderilor sanguine din travaliu. #n cursul naterii! debitul cardiac crete mai mult dect pe parcursul evoluiei sarcinii. <ensiunea arterial mai ales ma*ima" i frecvena pulsului nregistreaz creteri moderate n travaliu! e*pli cate i de intervenia unor factori psihologici! emoionali durerea! frica". ?edistribuia circulaiei utero-placentare dup e*pulzia ftului solicit intens aparatul cardio-vascular matern. Modificrile respiratorii sunt! de asemenea! importante n cursul travaliului. =recvena micrilor respiratorii! volumul respirator curent i minut-volumul de aer sunt evident crescute. ,onsumul de D 0 este intens dar schimburile gazoase se fac incomplet. Acumularea ,D . e*plic aspectul discret cianotic al tegumentului! mai ales n e*pulzie cnd efortul parturientei este ma*im. Modificrile metabolice se traduc printr-un grad de acidoz metabolic tranzitorie! compensat de organismul matern. ,onsumul de calorii crete cu cca 0111" mai mult dect n afara travaliului. Modificrile aparatului urinar n cursul naterii sunt efecte mecanice ale evoluiei prezentaiei n canalul pelvi-genital. @e msur ce craniul progreseaz n e*cavaie vezica urinar este ascensionat! odat cu ea uretra tracionat i comprimat ntre prezentaie i pelvisul matern+ n consecin pot aprea tulburri urinare tranzitorii. Modificrile funcionale sunt reprezentate de creterea iniial a diurezei! intensificarea filtrrii i eliminrilor albuminurie moderat! creterea creatininei".

Modificrile digestive constau n hipotonie gastric i intestinal. @rin mecanism refle* pot aprea greuri i vrsturi! mai frecvent n cursul perioadei de dilataie a colului. Modificrile nervoase sunt n corelaie cu factorul emoional specific travaliului. %*ist labilitate psihic! hipere*citabilitate. @ra gul i rspunsul la durere sunt variabile de la caz la caz. @siho-profila*ia este necesar i! de obicei! eficient.
ASISTEN3A LA NATEREA NORMAL
Asistena specializat la natere necesit prezena medicului obstetrician i a personalului calificat al slii de natere. @entru a se desfura n condiii optime! naterea trebuie s aib loc ntr-un mediu specializat! dotat corespunztor. 4a consultaia iniial medicul are obligaia s formuleze diagnosticul corect i complet de sarcin! diagnosticul de natere declanat! prognosticul de natere. Diag(o)%i $l "& (a+%&!& "& la(+a%* se stabilete pe baza urmtoarelor elemente5 prezena contraciilor uterine caracteristice travaliului5 minim 0-( contracii n interval de /1 minute! din ce n ce mai frecvente! intervalul dintre contracii scurtndu-se progresiv! ritmice i susinute! de intensitate din ce n ce mai mare! dureroase+ este! de asemenea! important de remarcat c n condiii normale ntre contracii trebuie s e*iste perioade n care uterul se rela*eaz! este n stare de tonus bazal dilataia colului de cel puin 0 cm eliminarea dopului gelatinos. %lementul cel mai important din cele ( enumerate este repre zentat de contractilitatea uterin! singurul element activ al naterii.

P!og(o)%i $l "& (a+%&!&

se stabilete analiznd 0 categorii factori5 materni i

ovulari.
&actorii materni 75 :rsta optim

se situeaz ntre /3 i (- ani. @rimiparele foarte tinere /'-/3 ani" au prognosticul de natere rezervat prin elemente specifice vrstei canal pelvi-genital nematurat8neverificat! labilitate emoional marcat". @rimiparitatea peste (- de ani reprezint! de asemenea! un element de rezerv prin patologia general ce poate e*ista! riscul mai mare al anomaliilor genetice. *- 6aritatea - cel mai favorabil prognostic de natere au gravi dele la a 0-a - a (-a natere. 4a acestea! canalul pelvi-genital a fost IverificatJ aspect valabil numai pentru naterile soldate cu fei de volum normal". Ma&oritatea primiparelor au prognosticul de natere favorabil. Multiparitatea reprezint un element de prognostic rezervat prin situaiile patologice corelate ce pot surveni tulburri de dinamic uterin e*plicate prin scderea tonusului i alterarea proprieti lor musculaturii uterine solicitat repetat de sarcinile i naterile ante rioare! tulburri de contractilitate i retractilitate cu posibilitatea mai frecvent a apariiei hemoragiilor n perioada a 666-a a naterii i n lehuzia imediat".
2- ;tarea de sntate a gravidei. @atologia semnificativ anterioar sarcinii sau concomitent cu aceasta poate intercepta negativ prognosticul de natere. ,ardiopatiile severe! ><A! insuficiena respiratorie! tuberculoza pulmonar! anemiile grave! patologia coagulrii trombocitopenii! tromboze vasculare"! bolile endocrine diabetul! obezitatea"! afeciunile oculare evolutive sunt entiti patologice care se pot agrava sau decompensa n cursul naterii. %*ist i posibilitatea transmiterii unor asemenea defecte la ft. ). 8ntecedentele obstetricale. Gaterile anterioare premature distocice! soldate cu

manevre obstetricale aplicare de forceps! e*tragerea ftului etc"! feii mori antepartum! intrapartum sau la scurt timp dup natere! avorturile numeroase n antecedente! hemoragiile impor tante la natere sunt elemente de alarm ce pot determina prognosticul rezervat. Gaterile anterioare eutocice constituie situaia favorabil. <- Canalul dur bazinul osos" este un factor ce influeneaz marcant prognosticul de natere prin posibilitatea anomaliilor de form sau8i dimensiuni. @clvimctria e*tern este o metod util dar cu totul apro*imativ n aprecierea diametrelor pelvisului. @elvimetria intern este mai valoroas i mpreun cu pelvigrafia digital ofer date mai apropiate de realitate. 2imensiunile stmtorii mi&locii nu pot fi apreciate clinic e*act! din acest motiv prognosticul de natere con siderat iniial favorabil se poate modifica n sens negativ n cursul travaliului. =- Canalul moale colul uterin! vaginul! perineul". %lemente patologice ca tumori pracvia fibromioame la nivelul colului sau istmului! transformat n segment inferior! chisturile voluminoase ale peretelui vaginal"! cicatricile cervicale! vaginale i perineale pot influena negativ prognosticul de natere. E. &ora de contracie a uterului /i starea peretelui abdominal . 6nterceptarea integritii uterului prin cicatrici unice sau multiple! cu localizare variabil! dup operaie cezarian! miomectomii! miometrectomii constituie un factor important ce marcheaz negativ prognosticul de natere. ;terul cicatricial este considerat! n general! indicaie pentru operaia cezarian datorit riscului rupturii uterine dei! cel puin teoretic! naterea pe cale vaginal este posibil.

@eretele abdominal cu esut adipos abundent! cu dehiscene ale musculaturii! arsuri ntinse! cicatrici cheloide anuleaz sau degradeaz valoarea musculaturii abdominale care! normal! se sumeaz contractilitii uterine n cursul e*pulziei ftului.
&actorii ovulari &tul- 6nflueneaz

prognosticul de natere prin numr! volum! stare general! prezentaie! poziie. Situaia cea mai favorabil este5 ftul unic! de volum mediu! cu stare bun! n prezentaie cranian! poziie D6SA. Sarcina gemelar! ftul macrosom! suferina fetal cronic sau acut! prezentaiile distoeice! poziiile drepte sunt elemente ce influeneaz n mod cert prognosticul de natere n sens negativ. 8ne5ele fetale !placenta> lic"idul amniotic> cordonul ombilical membranele$ pot influena prognosticul fetal n diverse moduri5
inseria anormal a placentei praevia"! variantele histologice anormale acercta! perercta"! insuficiena placentar sunt aspecte defavorabile anomaliile volumului lichidului amniotic hidramnios! oligoamnios" reprezint elemente de prognostic rezervat patologia cordonului ombilical anomaliile de lungime! circu lare! noduri" constituie un element de risc ma&or+ aceast patologie este! de regul! caracteristic travaliului+ se traduce prin suferin fetal acut de diferite grade i nu poate fi totdeauna anticipat+ prognosticul de natere se poate modifica radical n sens negativ din cauza acestui factor ovular ruptura prematur sau precoce a membranelor este un element nefavorabil deoarece e*pune la infecie intraamniotic i poate perturba evoluia travaliului distocii mecanice! anomalii de dilataie a colului! accidente acute ca procidena de cordon sau segmente fetale". @rin analiza global a factorilor materni i ovulari prognosticul de natere se apreciaz ca bun! rezervat sau defav orabil.

Aravidele ncadrate n clasa cu prognostic bun pot nate pe cale vaginal. ,ele cu prognostic rezervat trebuie diri&ate obligatoriu n maternitate cu cca E/1 zile naintea datei probabile a naterii! pentru aprecierea final! multidisciplinar i decizia modalitii de natere. ,el mai frecvent sunt candidate pentru proba de natere.
G!a1i"&l& $ 0!og(o)%i "& (a+%&!& !*$ situaii care constituie un pericol vital pentru gravid" sunt spitalizate de urgen i! dup o evaluare competent! se impune individualizarea

conduitei. Aprecierea corect! competent a prognosticului de natere este obligatorie cu ocazia consultaiei prenatale la sfritul sarcinii sau la declanarea travaliului. Dbstetrica ridic probleme ma&ore! multe cu caracter de urgena ma&or! implic responsabilitate pentru 0 viei a mamei n primul rnd i a ftului". @regtirea profesional! puterea de decizie! promptitudine! colaborarea n echip cu medicul anestezist - reanimator i neonatolog sunt obligatorii pentru asistena corect a naterii. Gaterea are ( perioade5 de dilataie a colului de e*pulzie a ftului de delivrare a placentei. P&!ioa"a I# a (a+%&!ii

2urata acestei perioade este variabil5 /1-/0 ore la primipare! )-' ore sau chiar mai puin" la multipare. #n aceast perioad! contractilitatea uterin susinut fenome nul activ al naterii" determin fenomenele pasive dilatarea colului! formarea pungii amniotice i ruperea membranelor! mecanismul de natere". @erioada 6-a naterii se consum n sala de nateri! ntr-un compartiment special destinat primei pri a travaliului! sub supravegherea continu a medicului i cadrelor medii specializate. Drice manevr i indicaie de administrare a unor principii farmacologice trebuie s fie girate de medicul specialist! responsabil de modul n care se desfoar naterea. Conduita. #n perioada 6 se vor urmri ( parametri5 starea parturientei! starea

ftului! evoluia progresul" naterii. ;tarea parturientei. Se nregistreaz pulsul! tensiunea arterial! curba termic! frecvena respiraiilor! culoarea tegumentelor i mucoaselor! intensitatea durerii! comportamentul pacientei. Stabilirea unui contact psihologic ntre medic i parturient este important. Gaterea este n mod fiziologic un fenomen nsoit de durere. ?eceptarea durerii depinde de echilibrul psihic individual! pragul la durere i suportul medical. Analgezia la natere trebuie s ndeplineasc o serie de condiii5 s nu influeneze defavorabil starea parturientei i starea ftului s nu modifice dinamica uterin s menin starea de contient a parturientei i posibilitatea de cooperare n cursul travaliului. @sihoprofila*ia este o metod veche i care poate fi eficient. ,orect trebuie realizat n cursul sarcinii! prin dialog cu gravida i e*plicaii cu privire la desfurarea naterii! pregtind viitoarea mam pentru receptarea contient a durerii. %*erciiile de respiraie sunt utile. ,omportamentul personalului! amena&area slilor de natere sunt elemente ce trebuie s induc ncrederea parturientei n medic i n posibilitile de supraveghere i suport moral n cursul naterii. Analgezia obstetrical dispune de mi&loace diferite5 anestezia de conducie loco-regional" are drept scop inter ceptarea terminaiilor nervoase senzitive simpatice i parasimpatice ale zonei genitale sau trunchiurile aferente+ include metode ca anestezia parametrelor pe cale vaginal! anestezia lombo-aortic! epidural metode farmacologice! care utilizeaz droguri din diferite grupe opiacee naturale sau sintetice! hipnotice barbiturice i nebarbiturice! neuroleptice! narcotice! spasmolitice"+ frecvent se folosesc mi&loace combinate asociaii de antispastice! analgetice! sedative" n perfuzii intravenoase diri&ate metode mi*te! care asociaz una din metodele de anestezie de conducie cu mi&loace farmacologice.
;tarea ftului. Se apreciaz prin metode clinice i paraclinice. Metode clinice de supravegere5 ascultaia F,= cu stetoscopul obstetrical! la interval de (1 de minute! n focarul caracteristic prezentaiei craniene la &umtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero-superioar! de aceeai parte cu spatele fetal"! apreciind concomitent i pulsul matern pentru a e*clude confuziile+ se noteaz frecvena cordului fetal! intensitatea i ritmul btilor cardiace+ sesizarea oricror anomalii impune supra veghere riguroas i asocierea

unor metode paraclinice+ perceperea unui suflu funicular traduce compresiune pe cordonul ombilical! reprezint un semnal de alarm i necesit determinarea cauzei aprecierea micrilor fetale prin interogatoriul pacientei i palpare obstetrical superficial volumul i aspectul lichidului amniotic dup ruperea membranelor. Metode paraclinice monitorizarea materno-fetal"5 nregistrarea zgomotelor cardiace fetale fonocardiograma sau %,A fetal! ultra sonografie" aprecierea p>-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup ruperea P!og!&)$l (a+%&!ii #n perioada 6 se urmresc5 dinamica uterin dilataia colului formarea pungii amniotice Ipunga apelorJ" i ruperea membranelor mecanismul de natere. Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice i paraclinice. ,linic! la inspecia abdomenului se constat modificarea formei uterului n cursul contraciilor. @alparea superficial este obligatorie i aduce date importante5 modificarea consistenei uterului contractat! frecvena contraciilor! durata i intensitatea lor! revenirea uterului la starea de tonus bazal n intervalul dintre contracii tocometrie manual". Aprecierea clinic a contraciilor uterine trebuie efectuat repetat! de fiecare dat timp de /--(1 minute. Metode paraclinice5 tocografia e*tern nregistrarea contraciilor uterine prin intermediul peretelu i

membranelor! la o dilataie convenabil! de cel puin ) cm a colului nregistrarea contraciilor uterine tocografie".

abdominal! cu a&utorul tocografului" tocografia intern metod invaziv dar mult mai fidel! care apreciaz variaiile presiunii intraovulare prin intermediul unui cateter introdus transabdominal sau transcervical" cardiotocografia prin care se apreciaz F,= concomitent cu contraciile uterine i se pot stabili corelaii ntre aceti parametri" electrohisterografa studiaz curenii de aciune ai fibrei miometriale n travaliu". Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin e*amen vaginal cu valvele i e*amen vaginal digital. Ambele e*amene se e*ecut! desigur! respectnd condiiile de asepsie i antisepsie aseptizat regiunii vulvo-perineale! valve i mnui sterilizate". 6ntervalul recomandabil pentru practicarea %$2 n perioada 6-a naterii este de 0-( ore nu mai frecvent! pentru a evita riscul infecios! mai ales dup ruperea membranelor". &ormarea pungii amniotice /i ruperea membranelor se apreciaz prin aceleai mi&loace clinice. 4a plasarea valvelor vaginale se observ! n aria colului dilatat hernierea membranelor sub tensiune! att timp ct sunt intacte+ %$2 constat interpunerea pungii amniotice ntre degetele e*aminatorului i prezentaie. ,nd membranele s-au rupt! %$$ evideniaz prezena de lichid amniotic n vagin! notndu-se n mod particular culoarea acestuia! ce poate traduce stri patologice grave diverse nuane de verde corelate cu stri variabile de suferin fetal! coloraia galben cu intensitate variabil ce traduce prezena bilirubinei! n cazul izo-imunizrii materno-fetale! culoarea brun-rocat asociat cu

moartea intrauterin a ftului". 2ac de la ruperea membranelor s-a scurs un interval de timp i evidenierea lichidului amniotic nu mai este posibil! prin %$2 se poate constata contactul direct al degetelor e*aminatorului cu prezentaia+ este util manevra de ncercare de mobilizare a craniului fetal! ocazie cu care lichidul amniotic restant se scurge pe lng prezentaie. Membranele se rup spontan datorit presiunii la care sunt supuse i modificrii razei de curbur" la dilataia colului de cca '-E cm. 2ac fenomenul nu se produce spontan! membranele pot fi rupte artificial utiliznd un instrument special diri&at atent i prote&at de degetele celui care e*ecut manevra+ se creeaz o bre! se retrage instrumentul! orificiul de ruptur a membranelor se lrgete digital pentru ca lichidul amniotic s se scurg lin! evitnd astfel accidentele evacuare.
2up ruperea membranelor este obligatorie ascultarea F,= pentru a sesiza orice modificri ce pot traduce o patologie accidental de cordon i suferin fetal acut. 9ecanismul de na/tere. #n cursul perioadei 6 din mecanismul de natere se consum

urmtorii timpi5 anga&area i coborrea parial! cu timpul complementar rotaia intern. ;rmrirea clinic a evoluiei prezentaiei se realizeaz prin palpare i %$2. 4a declanarea travaliului e*tremitatea cefalic a ftului este deasupra strmtorii superioare i poate fi uor identificat la palparea in hipogastru! fiind mobil sau fi*at. Diagnosticul de prezentaie anga7at se po ate preciza astfel5 la palparea profund n hipogastru! craniul se identific cu dificultate! imobil+ se palpeaz proeminena determinat de umrul anterior al ftului la o distan mai mic de E cm deasupra simfizei pubiene la e*amenul vaginal digital prezentaia anga&at nu se mai poate mobiliza+ manevra =arabeuf5 0 degete introduse sub simfiza i diri&ate spre vertebra S 0 nu mai pot ptrunde ntre prezentaie i concavitatea sacrat. Diagnosticul de prezentaie cobort 5 la palparea profund n hipogastru! craniul fetal nu se mai poate identifica! se palpeaz umrul anterior deasupra simfizei pubiene prezentaia ocup e*cavaia. 8precierea rotaiei interne 5 focarul de ascultaie a F,= i modific sediul de intensitate ma*im! apropiindu-se progresiv de linia median prin %$2 se constat c sutura sagital este orientat pe diametrul anteroposterior al strmtorii mi&locii i inferioare+ direcia rotaiei se apreciaz prin constatarea poziiei micii fontanele dac prezentaia s-a rotat anterior! mica fontanel se identific n apropierea simfizei pubiene+ dac rotaia s-a realizat posterior! mica fontanel este aproape de vrful coccisului". ,oborrea i rotaia intrapelvin se termin cnd occiputul se gsete la marginea inferioar a simfizei pubiene i bosele parietale la nivelul tuberozitilor ischiatice.

P&!ioa"a aII #a

a (a+%&!ii de e*pulzie a ftului" ncepe n momentul n care dilataia colului este complet i prezentaia este n contact cu planeul pelviperineal. Durata acestei perioade este variabil5 --/1 minute la multi pare! /--(1 minute pn la ma*im / or la primipare. @relungirea e*pulziei denot o anomalie a mecanismului de natere i trebuie s constituie un semnal de alarm. ,aracteristic este necesitatea imperioas pe care o resimte parturienta de a efectua eforturi e*pulzive. #n perioada a 66 -a se urmresc aceiai parametri5 starea partu rientei starea ftului
progresul naterii. ;tarea parturientei. Se apreciaz

pulsul! tensiunea arterial! temperatura! frecvena respiraiilor! intensitatea durerii i comportamentul parturientei. %ste deosebit de important colaborarea dintre medic i pacient. %*pulzia ftului va avea loc n sala de nateri! pe masa gineco logic cel mai indicat" sau pe un pat special. @arturienta se poziioneaz n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse. @entru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de analgezie obstetrical descrise anterior. =oarte util este metoda de anestezie local prin infiltraia perineului In >J! descris de profesorul Aburci i preferat de coala ieean. <ehnica este uor de e*ecutat5 dup aseptizarea regiunii perineale i vulvare! un ac lung! adaptat la o sering de 01 ml cu anestezic novocain" se introduce iniial la &umtatea distanei ntre comisura vulvar posterioar i tuberozitatea ischiatic+ se orienteaz acul n direcia labiei mari de aceeai parte! ctre orificiul inghinal! sub tegument+ se aspir pentru a evita in&ectarea ntr-un vas apoi! retrgndu-se progresiv acul! se in&ecteaz /1 ml novo cain+ prin acelai orificiu de puncie acul se orienteaz posterior la o distan de cea 0 cm de orificiul anal! strict subcutanat i se in&ecteaz n aceeai manier restul de anestezic. Manevra se repet de partea opus. D variant este anestezia In dublu uf care intereseaz i esutul celular subcutanat i planul profund al muchilor ridictori anali. ;tarea ftului. Se urmresc aceiai parametri5 F,= i micrile ftului! aspectul lichidului amniotic. Ascultaia F,= cste obligatorie dup fiecare contracie! deasupra simfizei pubiene. 6rogresul na/terii. =enomenele ce trebuie supravegheate n aceast perioad sunt5 contraciile uterine i ale musculaturii abdominale dilatarea perineului posterior dilatarea perineului anterior
dilatarea orificiului vulvar mecanismul de natere. Contraciile uterine /i ale musculaturii abdominale . ,ontactul

prezentaiei cu planeul pelviperineal determin refle* e*ecutarea de eforturi e*pulzive. Acestea sunt

involuntare dar trebuie diri&ate de medic pentru o coordonare eficient. ,ontraciile musculaturii abdominale sunt concomitente cu ale musculaturii uterine! determin efortul e*pulziv susinut i asigur ultima faz a pasa&ului ftului pr&n canalul pelvi-genital. @arturienta trebuie instruit ca n momentul n care simte necesitatea efecturii unui efort e*pulziv i percepe cu ma*im de intensitate durerea indus de contracia uterin s e*ecute un inspir profund i s utilizeze aerul inspirat e*ecutnd un efort prelungit! de /- secunde. ;rmeaz un inspir scurt i amplu! urmat de un nou efort e*pulziv. #n timpul unei contracii uterine parturienta trebuie s e*ecute 0-( eforturi e*pulzive pentru ca acestea s fie eficiente. #n intervalul dintre contracii se produce rela*area musculaturii iar frec vena i amplitudinea respiraiilor revin la normal. Suportul psiholo gic i comunicarea permanent cu parturienta sunt obligatorii i bene fice pentru desfurarea normal a e*pulziei. Dilatarea perineului posterior- 2up cteva eforturi e*pulzive! perineul posterior! intens solicitat de prezentaie! ncepe s se dilate+ distana dintre anus i coccis se mrete progresiv! anusul se deschide! o poriune din mucoasa ano-rectal devine vizibil. %ste momentul n care se ncepe pregtirea medicului i parturientei pentru asistena propriu-zis a e*pulziei ftului. ?egiunea vulvo-perineal se aseptizeaz prin badi&onare cu solu ie antiseptic! inclusiv suprafaa e*tins pn deasupra simfizei pubiene i feele interne ale coapselor. 2ac n cursul eforturilor e*pulzive s-au e*teriorizat materii fecale! se terg cu o compres! ntotdeauna de la nivelul anusului n &os pentru a e*clude contaminarea vulvar! apoi se badi&oneaz din nou regiunea cu alcool iodat. Medicul sau asistenta de la sala de nateri mbrac echipament sterilizat halat! mnui! masc"! plaseaz cmpuri sterilizate unul pe abdomenul parturientei! dou pe coapse! unul sub perineu" pentru izolarea regiunii vulvo-perineale! pregtesc trusa de asisten a naterii! pe masa de asisten acoperit cu cmpuri sterilizate. <rusa conine dou pense pentru a fi plasate pe cordonul ombilical"! foarfece pentru secionarea cordonului"! clem pentru pensarea final a cordo nului sau mic me de tifon pentru ligaturarea lui"! material moale comprese! fa pentru nou nscut". ,el care asist naterea se plaseaz la dreapta parturientei i diri&eaz eforturile c*pulzive. Dilatarea perineului anterior. Solicitarea planeului pelvi-perineal de ctre prezentaie se soldeaz i cu dilatarea perineului anterior! distana dintre comisura vulvar posterioar i anus se mrete progresiv pn la 3-/1 cm. Dilatarea orificiului vulvar. #n cursul eforturilor e*pulzive prezentaia se e*teriorizeaz progresiv n fanta vulvar! beant! retrgndu-se n intervalul dintre contracii. %ste momentul n care se apreciaz e*tensibilitatea perineului solicitnd cu un deget planeul perineal i verificnd supleea tisular. 2ac se decide

necesitatea epiziotomiei! se infiltreaz cu anestezic tegumentul! esutul celular subcutanat i mucoasa vaginal n unghi de )- de grade raportat la comisura vulvar posterioar! pe o distan de cca ) cm! dreapta sau stnga". 9ecanismul de na/tere. #n perioada a >-a! din mecanismul de natere se consum definitivarea coborrii i dega&area prezentaiei din canalul dur! apoi din canalul moale. Aesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze e*pulzia evitnd traumatismul matern sau fetal. @entru ca dega&area s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se a&ut iniial fle*ia e*tremitii cefalice5 inde*ul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput! prin intermediul unei comprese! n timp ce mna stng! prin intermediul perineului a&ut micarea n acelai sens. Manevra se repet de cteva ori n cursul eforturilor e*pulzive pn cnd mica fontanel a&unge la o distan de apro*imativ E cm de marginea inferioar a simfizei pubiene. 4a un moment dat! n intervalul dintre contracii! prezentaia nu se mai retrage din fanta vulvar! se fi*eaz! subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis! s-a produs astfel dega&area din canalul dur. @entru a a&uta dega&area din canalul moale! minile celui care asist naterea acioneaz simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte degete vrful degetelor la nivelul boselor parietale! marginea cubital a minii spri&inindu-se pe simfiz". #n timpul eforturilor e*pulzive mna stng va modera tendina la e*pulzie rapid traumatizant att pentru parturient ct i pentru ft"! va dega&a bosele parietale din inelul vulvar prin micri de asinclitism! deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt! plasat cu policele la e*tremitatea posterioar a labiei mari drepte i cu celelalte degete de partea opus! prin intermediul unui cmp sterilizat susine perineul i a&ut deflectarea prezentaiei. 2ega&area din canalul moale se realizeaz progresiv! solicitnd parturientei ca n intervalul dintre contracii s utilizeze voluntar! diri&at! presa abdominal. ,u degetele minii stngi se elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar! n timp ce mna dreapt muleaz perineul! pe faa ftului. ,raniul fetal este astfel complet dega&at! faa ftului privete posterior. 2ou gesturi sunt acum obligatorii5 evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin ter gerea cu o compres nfurat pe deget introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata eventualitatea unei anse de cordon pericervicale. #n cazul n care se identific o circular de cordon! dac lungi mea ansei permite! se mobilizeaz ansa peste craniul ftului circular de cordon larg" sau! dac circulara este strns! se secioneaz cordonul cu foarfecele! dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa de asisten a naterii. @entru a a&uta dega&area umerilor minile celui care asist naterea se aplic simetric pe craniul dega&at cuprinznd bosele parietale! cu vrfurile degetelor spri&inite pe ma*ilarul inferior. Se a&ut rotaia e*tern a e*tremitii cefalice n

funcie de poziia iniial a ftului! dreapt sau stng+ faa ftului va privi acum lateral. #n acest mod! umerii s-au orientat cu diametrul biacromial pe diametrul antero-posterior al strmtorii mi&locii i inferioare. @entru dega&area umrului anterior se tracioneaz de e*tremi tatea cefalic n direcia a*ului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se e*teriorizeaz sub marginea inferioar a simfizei pubiene. @entru dega&area umrului posterior! sensul de traciune se schimb pe o direcie progresiv perpendicular pe a*ul ombilico-coccigian. ?estul trunchiului i pelvisul fetal se dega& spontan fiind de dimensiuni mai reduse dect craniul i umerii. Gou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii! se repet manevra de evacuare a mucozitilor din buco-faringe. ,ordonul ombilical se penseaz la &umtatea distanei dintre inseria sa ombilical i cea placentar cca 0- cm" aplicnd pensele la 0-( cm una fa de alta! apoi se secioneaz n poriunea dintre pense. Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri5 @ulsul! tensiunea arterial! culoarea tegumentelor i mucoaselor! starea general! volumul de snge care se elimin pe cile genitale. Gou-nscutul se transfer medicului neonatolog! care va constata starea sa i! mpreun cu obstetricianul! va stabili ) o!$l A0ga! .
Cei < parametri ai scorului descris de $irginia Apgar se noteaz cu 1! / sau 0 astfel5 frecvena i ritmul cardiac5 peste /11 X 0+ sub /11 E 7F absente X 1 frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii5 normal X 0+ bradipnee i aritm ie

respiratorie X /+ apnee X 1 tonusul muscular5 normotonie X 0+ hipotonie X /+ atonie X 1 refle*ul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie5 ipt i strnut X 0+ grimas X /+ absent X 1 coloraia tegumentelor5 roz X 0+ cianoz periferic X /+ cianoz generalizat X 1. Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr ntre 1 i /1! care reflect starea ftului5 scor Apgar 3! 7! /1X stare bun scor Apgar E X apnee tranzitorie scor Apgar '! -! ) X asfi*ie de gradul 66 asfi*ie albastr" scor Apgar (!0! /!1 X asfi*ie de gradul 6 asfi*ie alb". Scorul Apgar se evalueaz la / minut dup natere! apoi la - i /1 minute cnd se poate modifica favorabil! datorit reanimrii noului nscut". Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie. ,ordonul ombilical se penseaz cu clema special sau cu o pens" la cca ( cm de inseria sa ombilical! apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem. ,aptul clampat se badi&oneaz cu iod cu atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului! se nfoar ntr-o compres! apoi se aplic o fa n &urul abdomenului.

consemneaz identitatea nou-nscutului! prin plasarea n articulaia pumnului a unui carton pe care se noteaz numele mamei i se*ul copilului. Se cntrete i se msoar nou-nscutul! se prezint mamei! apoi se plaseaz la o temperatur de 00-0( W,. P&!ioa"a a III #a a (a+%&!ii de e*pulzie a ftului" 6rogresul na/terii. @erioada a 6l6-a este divizat n ( sub-perioade. S$;0&!ioa"a I#a de repaus fiziologic" urmeaz imediat dup e*pulzia ftului i are durata de (-- minute. %ste un interval n care contraciile uterine nceteaz i se pregtete decolarea placentei. ?espectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de e*pectativ! limitat la supravegherea atent a parametrilor vitali puls! <A" i a volumului de snge care se elimin pe cile genitale.
Se S$;0&!ioa"a a II#a de decolare a placentei" reprezint faza n care se produce detaarea placentei de peretele uterin i dureaz /--01 minute. Se caracterizeaz prin reapariia contraciilor uterine dureroase de intensitate mai redus dect n primele dou perioade"! rit mice , la interval de )-- minute! cu durata de 01-(1 secunde. ,ontractilitatea i retractilitatea fibrelor miometriale creaz un dezechilibru ntre suportul uterin placentar i dimensiunile discului placentar care nu se modific ntre placent i peretele uterin se formeaz un hematom care contribuie la detaarea placentei decolarea propriu-zis" i eliminarea sa n vagin. $olumul de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de ma*im 0-1-(11 ml. Au fost descrise 0 mecanisme posibile de decolare a placentei5 mecanismul FaudeloRue decolarea central" cu constituirea unui hematom retroplacentar corespunztor zonei centrale a placentei mecanismul 2uncan decolarea marginal" ce const n detaarea placentei de la nivel periferic spre centru. 6ndiferent de mecanismul de producere! decolarea placentei se produce la nivelul fibrinoidului Gitabuch. >emostaza la nivelul patului placentar este asigurat de5 capacitatea uterului de a se contracta i retracta! cu pensarea ntre fibrele musculare a vaselor care au alimentat placenta Iligaturile vii ale lui @inardJ" intervenia factorilor de coagulare Itromboza fiziologicJ" ce obstrueaz sinusurile venoase factori tisulari placentari! comple*ul Bininic! tromboplastina! prostaglandinele. 2ac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan i complet5 morfologie normal placentar inserie normal a placentei mucoasa uterin normal uterul normal din punct de vedere anatomic funcional capacitate contractil i retrac til fiziologice". ,onduita const n urmrirea parametrilor vitali puls! tensiune arterial"! aprecierea volumului de snge eliminat! aprecierea formei i consistenei uterului. #nainte de decolarea placentei! limita superioar a uterului este la apro*imativ 01 cm deasupra simfizei pubiene. 2up detaarea placentei! uterul devine globulos! de consisten ferm i i menine aceste caractere Iglobul de siguran @inardJ". Att timp ct placenta nu este e*pulzat din vagin limita superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea - cm fa de momentul anterior. S$;0&!ioa"a a IlI#a de e*pulzie a placentei" dureaz (-- minute.

@lacenta decolat i eliminat n vagin e*cit terminaiile ner voase de la nivelul planeului pelvi-perineal! declaneaz eforturi e*pulzive ce au ca rezultat e*pulzia spontan a placentei.

Asistena n aceast perioad urmrete s a&ute eliminarea placentei n condiii de integritate. 2up ce a fost respectat intervalul fiziologic de /--01 de mi nute se verific dac placenta este decolat. ,u o mn se susine cordonul ombilical prin intermediul pensei plasate" fr a traciona. ,ealalt mn! cu faa palmar pro*imal! ascensioneaz uterul prin presiune deasupra simfizei pubiene. 2ac placenta este decolat! cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea uterului+ dac cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a uterului! placenta nu este nc decolat. Ddat ce am constatat c placenta s-a decolat se a&ut e*pulzia sa5 mna care a acionat suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul i e*ercitnd presiune moderat. @lacenta se e*teriorizeaz progresiv n fanta vulvar! uterul acionnd ca un piston. 2etaarea complet a membranelor se poate a&uta prin presiune supra-simfizar! repetat alternativ cu presiunea la fundul uterului. %*amenul macroscopic al placentei! ntins pe feele palmare ale ambelor mini! este obligatoriu. Se e*amineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur a membranelor. %ste util controlul colului uterin! mai ales dac a fost o e*pulzie mai precipitat sau a unui ft voluminos. Se controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masa& abdominal! pentru a certifica eficiena hemostazei. 2ac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului.

LEHUZIA FIZIOLOGIC
4ehuzia este perioada ce urmeaz naterii! caracterizat prin fenomene ce asigur revenirea organismului matern la starea anterioar sarcinii i alimentaia natural a noului nscut. #n mod tradiional probabil cu origini biblice" durata total a lehuziei este de )1 de zile ase sptmni dup natere"! limita temporal la care organele reproductive revin la normal i cele mai multe femei care nu alpteaz i reiau funcia menstrual. #n cursul lehuziei! modificrile anatomice i funcionale pro duse n timpul sarcinii i naterii se petrec n sens invers! restabilind starea de echilibru anterioar. 2ei aceste fenomene au loc pe toat durata lehuziei! n mod arbitrar! datorit unor elemente specifice! lehuzia este mprit n ( perioade5 lehuzia imediat! ce include primele ) ore dup delivrarea placentei lehuzia propriu zis! cu durata de /1 zile dup nat ere lehuzia ndeprtat! urmtoarele (1 de zile! pn la limita definitorie de )1

de zile postpartum.
75 L&,$zia i.&"ia%*5 6ntervalul primelor ) ore dup ce naterea s-a ncheiat este deosebit de
important. 4ipsa unei supravegheri atente i competente se poate solda cu accidente serioase i chiar interceptarea prognosticului vital matern. =enomenele din aceast perioad sunt5 contraciile uterine retractilitatea uterului realizarea hemostazei! prin pensarea ntre fibrele miometriale vaselor ce au irigat teritoriul placentar.

;terul contractat i retractat! devine globulos! de consisten ferm i i menine aceste caractere aa-numitul Iglob de siguran pinardJ". $olumul de snge! care n mod fiziologic se elimin n lehuzia imediat! este de ma*im 0-1- (11

ml. >emoragiile n aceast perioad constituie riscul ma&or! de aceea se impune supravegherea continu. Conduita. 4ehuza rmne n sala de nateri i se apreciaz5 starea general! pulsul! <A! culoarea tegumentelor i mucoaselor! temperatura forma i consistena uterului! limita sa superioar imediat dup natere volumul uterului este apro*imativ ct al unei sarcini de 01 sptmni! nlimea sa la ma*im /3 cm deasupra simfizei pubiene" volumul de snge eliminat pe cile genitale e*terne! apreciat prin inspecia pansamentului steril vulvar. Abaterile de la normal trebuie sesizate rapid! pentru a identifica i corecta prompt cauza. Atenie particular necesit cazurile ce au fost gravide cu risc cardiopate! hipertensive". Accidentele specifice decompensri! criz eclamptic! >%44@ sindrom" sunt complicaii de o gravitate sporit dac survin n lehuzie. @ot fi anticipate ca probabile i grave hemoragiile la marele multipare! cazurile cu sarcin gemelar! polihidramnios! anemie erotic+ supravegherea acestor cazuri impune atenie i promptitudine deosebite.
>5 L&,$zia 0!o0!i$#zi)* are durata de /1 zile dup natere. =enomenele

caracteristice sunt5 involuia uterului secreia de lohii instalarea lactaiei modificri sistemice. ?nvoluia uterului. 2up natere! uterul involueaz rapid. Scderea hormonilor steroizi se*uali secretai n sarcin crete activitatea colagenazei uterine i eliberarea enzimelor proteolitice. ,oncomitent! macrofagele migreaz n endometru i miometru. Sub aspect histologic involuia uterin se realizeaz prin reducerea numrului de fibre musculare i atrofia lor histioliz"! scderea vascularizaiei prin reducerea calibrului i hialinizarea unor vase! dispariia edemului.
9odificrile la nivelul inseriei placentei . 2up delivrarea placentei se produce imediat contracia patului placentar pn la o dimensiune mai mic dect &umtatea diametrului placentei. ,ontractilitatea uterului i retractilitatea fibrelor asigur ocluzia vaselor san guine! realizeaz hemostaza i determin necroza endometrului.

6niial! zona n care a fost inserat placenta este denivelat i friabil. $indecarea acestei Iplgi placentareJ survine prin capacita tea de e*tindere i cretere profund a endometrului marginal precum i prin regenerarea endometrial din glandele i stroma de la nivelul deciduei bazalis.
;ecreia lo"iilor. Stratul superficial al deciduei! necrozat! se elimin sub form de lohii! secreie ce conine snge de la nivelul plgii placenare i transsudat de pe faa intern a uterului.

#n primele ( zile! lohiile sunt sanguinolente lochia rubra"! cu striuri de snge i fragmente de esut necrozat! abundente. #n urmtoarele ( zile aspectul lohiilor devine serosanguinolent! volumul secreiei scade la sfritul lehuziei propriu-zise lohiile sunt seroase lochia serosa".

Mirosul lohiilor este fad! volumul total al secreiei este de cca /111 ml. ;ecreia lactat. 4actaia este un proces ce se desfoar n ) faze5 mamogeneza creterea i dezvoltarea glandelor mamare" lactogeneza iniierea secreiei lactate" galactopoieza meninerea secreiei lactate" faza de automatism mamar. #n cursul sarcinii i lehuziei snii suport modificri anatomice i funcionale marcate. >ormono-dependena esutului glandular mamar este cunoscut. =enomenele ce intereseaz snii pregtesc nutriia nou-nscutului i transferul de anticorpi de la mam la copil. #n cursul sarcinii! n primele 01 de sptmni se produc prolife rarea celulelor epiteliale! formarea de noi ducte! dezvoltarea arhitec turii lobulare. #n a 0-a &umtate a sarcinii proliferrile se reduc+ n schimb! epiteliul se difereniaz pentru activitatea secretorie. 4a sfritul sarcinii glanda mamar a ctigat cca )11 g n volum. Aceast cretere este rezultatul hipertrofiei vaselor sanguine! celulelor mioepiteliale i esutului con&unctiv! depunerii de grsime! reteniei de ap i electrolii. =lu*ul sanguin este aproape dublu fa de starea de negraviditate. Aceasta este faza de mamogenez. 4actaia depinde de echilibrul hormonal. 6ntegritatea a*ei hipotalamo-hipofizare este esenial pentru iniierea i meninerea lactaiei. %strogenii sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore i comple*ului areolo-mamelonar. @rogesteronul acioneaz asupra acinilor glandulari. 6nfluena % i @ este strns corelat cu aciunile hormonilor secretai de placent! tiroid i a celorlali hormoni proteici. ,elulele glandulare se difereniaz n secretorii i mioepiteliale sub influena prolactinei! hormonului de cretere! insulinei! cortizolului i factorului de cretere epitelial. @rolactina este un hormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar lactogeneza necesit n acelai timp un nivel sczut de estrogeni. 2ei pe parcursul sarcinii nivelul prolactinei crete continuu! hormonii se*uali steroizi placentari blocheaz activitatea secretorie a epiteliului glandular prin stimularea secreiei de @6= la nivel hipotalamic". >ormonii se*uali steroizi i prolactina sunt sinergici n mamogenez dar antagoniti n galactopoiez. 2in acest motiv lactaia nu este iniiat dect dup scderea marcat a nivelelor plasmatice de %! @ i >@4 placentari! dup natere. Secreia iniial! premergtoare laptelui matur! poart numele de colostru.
Colo)%!$l este un fluid alcalin glbui prezent n cursul sarcinii i n primele 0-( zile dup natere. Are un coninut mai bogat n proteine! vitamina A! 6g! Ga i ,6! are o aciune la*ativ i este ideal pentru primele zile de nutriie. 6nstalarea secreiei lactate are loc n a (-a - a )-a zi postpartmn. Mecanismul de instalare a secreiei lactate este comple*! presupune intervenia S<>! A,<>! insulinei! corticoizilor! o*itocinei.

Acest fenomen se poate produce treptat. ;neori! secreia lactat se instaleaz brusc! asociat cu angor&area snilor! mastalgii! ascensiune termic! cefalee! puls accelerat! disconfort. Aceste manifestri constituie aa numita Ifurie a lapteluiJ! dureaz apro*imativ 0) de ore! dup care remit spontan odat cu golirea snilor. 4aptele uman conine E. carbohidrai n special lactoz"! (--. grsimi! 1!7. proteine! 1!0. substane minerale! 3E-33. ap. @rincipalele proteine din laptele uman sunt cazeina! lactalbumina! 6gA! lizozim! albumina. 4aptele conine o varietate dc enzime ce faciliteaz digestia nou nscutului. <oate vitaminele! cu e*cepia vitamina H! se regsesc n laptele matern n cantiti suficiente+ de asemenea! acizii grai! ionii i componentele minerale. #n laptele matern sunt prezente toate clasele de imunglobuline! din care 6gA reprezint 71.. Anticorpii din lapte! 6gA i 6gA! asigur imunitatea umoral pe termen scurt i pe termen lung. =uncia imunologic a laptelui matern este e*plicat i prin coninutul crescut de leucocite! factori antimicrobieni nespecifici lizozim"! principii antialergice. 2in aceste motive alptarea natural este modalitatea cea mai indicat de nutriie a nou-nscutului. $olumul de lapte secretat zilnic variaz individual ntre 311 i /311 ml. 4actaia dureaz 0-/0 luni! cu o medie de '-3 luni. Meninerea secreiei lactate faza de galactopoiez" necesit ca stimul suptul periodic i golirea ductelor i acinilor. >ormonul de cretere! cortizolul! tiro*ina i insulina e*ercit un efect permisiv. @rolactina este necesar n galactopoiez dar nu n concentraii mari pe parcursul lehuziei se constat scderea progresiv a prolactinei pn la valori asemntoare cu cele premergtoare sarcinii". Suptul mamelonului antreneaz eliberarea de @?4 i D:<. D*itocina stimuleaz contracia celulelor mioepiteliale i a fibrelor musculare netede ale glandei mamare! favoriznd e&ecia

laptelui. #n faza de automatism mamar sistemul hipotalamo-hipofizar nu mai intervine. Aolirea periodic a snilor prin supt ntreine activitatea secretorie. Sistemul hipotalamo-hipofizar i reia funcia ciclic! secreia hormonilor gonadotropi! inhibai de prolactina! se reinstaleaz i stimuleaz eliberarea steroizilor se*uali ovarieni. =uncia menstrual i ovulaia pot reveni la normal.
Mo"i-i *!i )i)%&.i &
a" ale organelor reproductive 2up natere! colul rmne dilatat complet n primele 0 zile este subire! moale! fran&urat! cu minore laceraii. #n cursul lehuziei propriu-zise! cervi*ul se nchide progresiv i i recapt aspectul anterior naterii. 4a 0-( zile postpartum! canalul cervical este nc dilatat (-) cm permeabil pentru inde* i medius". 4a sfritul primei sptmni dilataia sa este mai mic de / cm. Drificiul e*tern devine o fant transversal! element ce deose bete femeile ce au nscut natural de nulipare sau cele care au nscut prin operaie cezarian. 6nspecia colului sau e*amenul colposcopic! la scurt interval dup natere! poate releva ulceraii! echimoze! laceraii. ,icatrizarea complet i reepitelizarea apar '-/0 sptmni mai trziu. %demul stromal i infiltraia cu celule rotunde! ca i hiperplazia glandelor endocervicale pot persista pn la ( luni. 2up natere! peretele vaginal! supradestins! revine gradat apro*imativ n sptmna a (-a" la condiia de naintea naterii. ,alibrul vaginal se reduce aproape la dimensiunile anterioare. @roducia de mucus cervical i alte modificri estrogenice pot fi ntrziate la femeile care alpteaz. >imenul se cicatrizeaz sub forma unor noduli fibroi ai mucoasei carunculii mirtiformi". Muchii voluntari ai planeului pelvin i mi&loacele de fi*are ale organelor pelvine i rectig gradat tonusul. ;: ale altor organe /i sisteme

Supradistensia vezicii i incompleta golire! cu regena urinii reziduale! sunt probleme comune. $ezica voluminoas poate determina ascensionarea artificial a uterului i fals alarm. #n ma&oritatea cazurilor! la cteva ore dup natere! survine o eliminare important de cca 0111 ml urin criza poliuric". ,ca -1. din paciente prezint o discret proteinurie timp de /-0 zile dup natere. 2ilataia ureterelor i bazinetelor retrocedeaz n cca (-) sptmni. 4a un numr redus de paciente dilataia tractului urinar poate persista pn la ( luni. =lu*ul plasmatic renal i filtrarea glomerular crescute n sar cin cu cca 0--1." revin la normal n cursul lehuziei. ;istemul cardiovascular. 6mediat dup natere! efortul cardiac atinge un vrf de solicitare mai important cu 31." dect valorile ante rioare naterii! determinat de autotransfuzia cu sngele din teritoriul uterin i placentar. ?ezistena vascular periferic crete deoarece nu mai e*ist circulaia placentar cu rezisten sczut"! patul vascular matern se reduce cu apro*imativ /-.. ?$@ revine la normal n ( sptmni. ;istemul "ematopoietic. >ematocritul crete n prima sptmn dup natere! apoi se normalizeaz. $olumul sanguin crete moderat dup natere i revine la echilibru n cca ( sptmni. 4eucocitoza este important n primele E-/1 zile! apoi se normalizeaz. ;istemul respirator. $olumul rezidual se normalizeaz rapid. Scderea nlimii uterului permite ascensionarea normal a diafragmului. ,apacitatea inspiratoric i capacitatea vital se normalizeaz mai lent. ;istemul digestiv. >ipotonia musculaturii intestinale este caracteristic primelor zile dup natere. <ranzitul se normalizeaz n prima sptmn. ;istemul nervos. %*ist o labilitate nervoas caracteristic dup natere. ?eaciile emoionale pot fi de intensitate variabil depresii sau psihoze postpartum". ,ontactul rapid cu noul-nscut i suportul psihologic amelioreaz aceste stri.
;istemul urinar. 9odificri endocrine. 2up natere se produce o scdere marcat a concentraiei hormonilor placentari. >@4 nu mai poate fi detectat dup / zi+ >,A! dup /) zile. %stradiolul scade cu cca 71. n ( ore! n ziua a E-a este absent. Scderea coincide! n zilele (-)! cu angor&area mamar.

4a femeile care nu alpteaz @?4 revine la normal n 0 spt mni. 4a cele care alpteaz e*ist o scdere gradat ns nivelul bazal rmne ridicat. 4c"ilibrul "idric /i al electroliilor . 2up e*pulzia ftului i eliminarea placentei i lichidului amniotic se produce o scdere n greutate de cca -!- Bg. ,ca ) Bg se mai pierd! ca rezultat al e*creiei fluidelor reinute n cursul sarcinii. 9odificri metabolice. 4ipidele5 concentraia acizilor grai se normalizeaz n 0 zile+ colesterolul i trigliceridele n '-3 sptmni. Alicemia5 necesarul de glucoz i insulin se restabilete n cca o sptmn.
Conduita- =enomenele caracteristice lehuziei propriu-zise trebuie urmrite atent prin e*amene clinice i paraclinice. 6nvoluia uterin se supravegheaz prin msurarea zilnic a nlimii uterului. @alparea trebuie s constate caracterul ferm al uterului. Sensibilitatea dureroas la palpare constituie un semnal de

alarm. ,ontraciile uterine concomitente cu suptul sunt fiziologice i

traduc descrcarea de

o*itocin. Secreia de lohii trebuie apreciat sub toate aspectele5 volumul eliminrilor! aspectul lohiilor! culoarea i mirosul lor. Drice anomalii trebuie sesizate cu competen.
?nspecia /i palparea snilor este obligatorie pentru a constata instalarea secreiei lactate. 4ehuza trebuie instruit n sensul respectrii regulilor de igien corect toaleta cu ap i spun a snilor nainte i dup fiecare supt! prevenirea ragadelor mamelonare! toaleta organelor genitale e*terne cu soluii antiseptice! aplica rea unor pansamente vulvare sterile! ce vor fi schimbate

de (-) ori pe zi". Mama trebuie instruit cu privire la poziia corect n timpul alptrii i manevrele de ngri&ire a noului nscut. Angor&area mamar se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci! administrarea de antipiretice i o*itocin. #ngri&irile generale constau n msurarea pulsului! tensiunii arteriale! curbei termice! diurezei. Mobilizarea precoce este obligatorie pentru a evita complicaiile. 2ac dup 0)-(' ore de la natere tranzitul intestinal nu se reia spontan este indicat administrarea unui la*ativ. Aimnastica respiratorie i gimnastica medical sunt indicate dup cca ( zile de la natere pentru ameliorarea condiiei generale i revenirea tonusului musculaturii. Alimentaia lehuzei trebuie s fie variat i s includ toate principiile alimentare. Se e*clud din alimentaie condimentele! prepa ratele conservate! alcoolul! cafeaua. Suportul psihologic al familiei este util i benefic.
D5 L&,$zia '("&0*!%a%* este intervalul de (1 de zile ce urmeaz lehuziei propriu

zise. =enomenele caracteristice lehuziei propriu-zise continu i n aceast perioad asigurnd organismului matern starea de echilibru anterioar sarcinii. 6nvoluia uterului este complet la ' sptmni. ,reterea coninutului de esut con&unctiv i elastin n endometru i vasele sanguine! creterea numeric a celulelor miometrului sunt fenomene care ntr-o msur devin permanente! astfel nct uterul rmne ceva mai voluminos dup o sarcin.
;ecreia de lo"ii continu . #n sptmnile 0-( postpartum lohiile devin mai filante! subiri! mucoase! de culoare alb-glbuie aspecte determinate de coninutul crescut al leucocitelor i celulelor deciduale degenerate. #n cursul sptmnii a --a postpartum secreia de lohii nceteaz! cicatrizarea plgii uterine fiind aproape complet. 2ei lohiile sunt un bun mediu de cultur pentru dezvoltarea microorganismelor! proprietile bactericide ale esutului granulos uterin asigur o virtual cavitate uterin steril dac drena&ul

este adecvat". @n la ) luni postpartum! n miometru persist o moderat infiltraie celular cronic de leucocite. Acest aspect trebuie avut n vedere dac se impun intervenii chirurgicale pelvine.

Secreia lactat intr n faza de automatism mamar. Modificrile generale sistemice continu! organismul matern revine la condiia anterioar sarcinii i naterii. Conduita- =enomenele caracteristice se supravegheaz atent! cteva zile n spital pn la e*ternare i ulterior! la dispensarul teritorial. Starea nou nscutului se evalueaz zilnic de medicul neonatolog. Activitatea se*ual se poate relua dup (1-)1 de zile de la natere. ,ontracepia este util oral! in&ectabil sau prin diafragm". ?egulile de igien personal trebuie strict respectate.

ASOCIERI ALE SARCINII CU AFEC3IUNI DIN PATOLOGIA GENERAL

CARDIOPATIILE
Modificrile morfologice i funcionale cardio-circulatorii sunt descrise n capitolul adaptrii organismului matern n sarcina normal creterea volumului sanguin! diminuarea rezistenei vasculare periferice! staza venoas! creterea debitului cardiac". =recvena asocierii sarcin - cardiopatie este circa /!-..

?nfluena sarcinii asupra cardiopatiilor

Accidentele de decompensare se produc datorit leziunilor cel mai frecvent mitrale! reumatismale" ct i modificrilor adaptative impuse de sarcin. #ntre leziunile! n general bine tolerate n sarcin! se numr5 insuficiena aortic! comunicrile interauriculare! stenoza arte rei pulmonare! blocul de ramur congenital. @rognosticul este mai puin favorabil n5 asocierile de leziuni aortice i mitrale! comunicrile inter ventriculare! cardiopatiile cu shunt dreapta-

stnga tetrada =allot". ,olegiul American al Dbstetricienilor i Ainecologilor /770" a clasificat cardiopatele n ( grupe! n funcie de risc ncadrnd urmtoarele afeciuni5 /. defect septal atrial defect septal ventricular canal arterial stenoz mitral gr. 6 i 66" mortalitate 1-/."
0.

stenoz mitral gr. 666 i 6$" stenoz aortic coarctaie aortic f r afectare

valvular"

tetralogie =allot valv artificial mortalitate --/-."

(.
hipertensiune pulmonar coarctaie aortic cu afectare valvular" sindrom Marfan sindrom %isenmenger mortalitate 0---1." #n ultima perioad! a fost observat o scdere a cardiopatiilor reumatismale i o cretere a asocierilor cu cardiopatiile congenitale.

>ipertensiunea din mica circulaie cauzat de stenoza mitral este sursa principal a accidentelor gravido-cardiace. Aceste tulburri survin mai frecvent n a 0- a parte a sarcinii dup alte

opinii! n lunile 666-6$" dar cele mai redutabile perioade sunt naterea i lehuzia. Accidentele gravido-cardiace pot fi minore dispnee de efort! palpitaii" sau grave! decompensri! tulburri de ritm! tulburri periferice. ,ele mai comune sunt decompensrile cardiace edem pulmonar". =ormele acute! paro*istice dispnee intens! e*pectoraie spumoas! raluri crepitante" sunt mai rare! adesea manifestrile fiind submanife s%&2 dispnee de decubit! tuse persistent! e*pectoraie uneori
sanguinolent"! ancombrare bazal! puls accelerat. 6nsuficiena cardiac global se produce rar! se poate instala n orice moment al sarcinii! mai ales postpartum dispnee intens! cianoz! tuse i e*pectoraie sanguinolent! tahicardie! aritmie! hipotensiune cu pensare diferenial! turgescena &ugularelor! hepatomegalie! colaps!

adesea e*itus". @ot fi observate diferite forme ale tulburrilor de ritm! e*tra sistole! tahicardie paro*istic sau permanent! aritmii! de multe ori premergtoare accidentelor vasculare periferice sau cerebrale! bloc de ramur. %mboliile arteriale cerebrale sau de la nivelul membrelor con stituie accidente grave. %ndocardita bacterian se poate observa oricnd! mai frecvent n cazul ntreruperilor! naterii i lehuziei. ?nfluena cardiopatiilor asup ra sarcinii .
Afeciunile cardiace congenitale influeneaz negativ creterea! dezvoltarea i viabilitatea fetal prin reducerea aportului de D 0 n formele cianogene" sau prin reducerea flu*ului uterin. >ipotrofia fetal sau prematuritatea sunt relativ fr ecvente. Avortul spontan poate surveni

mai frecvent la gravidele cu cardiopatii cianogene. <ratamentul chirurgical! practicat naintea sarcinii! amelioreaz evident capacitatea fertil a acestor cazuri. ?iscul fetal! fa de afeciunile materne congenitale! trebuie considerat i din urmtoarele puncte de vedere5

transmiterea defectului cardiac

riscul utilizrii drogurilor n timpul sarcinii este cunoscut enibriopatia produs de Parfarin".

%cocardiografia fetal este un test diagnostic important poate depista hipoplazii ventriculare! atrezii valvulare! defecte septale! anomalii ale vaselor mari". ). proba terapeutic este cel mai important element de stabilire a prognosticului.

6rognostic . %*cesul travaliului cardiac! tolerat de un cord sntos! poate fi la originea decompensrilor pe un cord patologic. 6nfluena modificrilor circulatorii este cu att mai redutabil cu ct cardiopatia este mai grav sau mai puin bine controlat terapeutic @rognosticul matern este apreciat! n funcie de gravitatea cardiopatiei! conform clasificrii n ) stadii propus de G%Y ZD?H >%A?< ASSD,6A<6DG primele 0 cu prognostic bun"5

stadiul 6 - fr limitri ale activitii fizice stadiul 66 - activitate fizic uor diminuat+ apar manifestri funcionale n cazul eforturilor mari stadiul 666 - activitate fizic limitat! manifestri funcionale la eforturi uoare

stadiul 6$ 6rognosticul matern

semne funcionale manifeste n repaus. depinde de ) categorii de factori5

vrsta la care a fost diagnosticat afeciunea! etiologia! evoluia nainte de sarcin! istoricul sarcinii actuale! antece dente obstetricale semnificative natura leziunilor: leziunile mitrale sunt cele mai grave leziuni valvulare dobndite+ cu ct sunt mai comple*e cu att leziunile sunt mai grave+ asocierea leziunilor miocardice agraveaz prognosticul aprecierea strii de compensare cardio(circulatorie: decompensarea se manifest prin semne generale! tulburrile de ritm fiind cele mai importante tensiunea arterial i diureza nu se modific semnificativ" sau funcionale dispnee de efort sau de decubit! hemoptizii"+ e*amenul clinic trebuie completat cu e*plorri radiologice! %,A! ecografii.
antecedente:

Tratament #n colaborare cu cardiologul! vor fi stabilite prognosticul i modalitile de supraveghere i tratament. 6ndicaia de avort terapeutic este n scdere. %*ist afeciuni care contraindic sarcina5 hipertensiunea pulmonar primar! sindromul %isenmenger! tetralogia =allot! coarctaia de aort complicat! defectul de sept atrial complicat. # n afara acestor situaii! n general! avortul

terapeutic se indic la cazurile incluse n stadiile 666 i 6$. ,azurile ncadrate n clasele 6 i 66 vor fi supravegheate cu atenie din punct de vedere obstetrical i cardiac. <ratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele 666 i 6$.
Tratament medical repausul! relativ sau absolut! este foarte important pentru eficiena tratamentulu i

i se

impune din trimestrul 6

n formele compensate se administreaz sedative barbiturice" apariia semnelor funcionale dispnee! tuse! tahicardie" impune5 regim desodat! diuretice! tonicardiace! digitalice edemul pulmonar acut survenit n sarcin se trateaz e*clusiv medical cu tonicardiace ma&ore administrate lent! n doze mici! sedative! morfin n tuburrile de ritm se prescriu5 digitala! lidocaina! chinidina! heparina nu traverseaz placenta"

n cazurile cu sarcin gemelar sau la cele care nu respect indicaiile igienico-dietetice se poate recomanda spitalizarea la (0 sptmni n restul cazurilor la (' sptmni". Trata ment c"irurgical

comisurotomia se poate practica pn n lunile $-$6 i este indicat n stenozele strnse! rebele la tratament medical

tratarea canalului arterial i stenozelor aortice se practica numai n formele nsoite de insuficien cardiac. ,ontracepia hormonal este contraindicat e*cepie fac microprogestativele". Sterilizarea poate fi fcut n cursul cezarienei contraindicat per laparoscop datorit distensiei abdominale".
Tratament obstetrical n iminenele de natere prematur tocoliza va fi realizat cu indocid administrat pn n sptmna a ('-a pentru a evita riscul persistenei canalului arterial"+ parasimpatomimeticele trebuie utilizate cu mare pruden n tulburrile de ritm sunt contraindicate"

naterea pe ci naturale este posibil n ma&oritatea cazurilor+ n perioada 6 vor fi controlate <A! pulsul! @$,+ parturienta va fi plasat n decubit lateral+ se vor administra sedative! 1 0 ! perfuzii glucozate lente! cantiti moderate pentru a evita suprancrcrile n perioada a 66-a se e*ecut epiziotomia! aplicarea de forceps sau vacuum e*tractor prote&are fa de eforturile e*pulzive" pierderile de snge trebuie compensate cu mult atenie n special n cazurile cu hipertensiune pulmonar sau afeciuni cianogene pentru c hipotensiunea accentueaz shunt-ul dreapta-stnga operaia cezarian va fi practicat numai pentru indicaii obstetricale favorizeaz creteri brutale ale 2,"

antibioterapia penicilin! ampicilin! gentamicin" va fi siste matic! pentru prevenirea endocarditelor aprute n lehuzie prevenirea riscului trombo embolic se va face prin mobilizare activ! de*tran! anticoagulante calciparin" din ziua a )-a sau a --a ale lehuziei cele mai mici semne de decompensare contraindic alptarea + ablactarea va fi realizat prin administrare de @arlodel". Asistena cazurilor cu asocieri cardi opatie - sarcin este realizat n condiii optime de o echip compus din obstetrician! cardiolog! ultrasonografist! anestezist! neonatolog.

DIABETUL ZAHARAT I SARCINA

Clasificare . =emeile ale cror sarcini se complic cu diabet pot fi separate n 0 grupe5 diabet cunoscut naintea sarcinii diabet pregestaional" diabet gestaional.

,lasificarea @. Yhite /7)7" era destinat prognosticrii evolu iei sarcinii! starea ftului fiind cu att mai interesat cu ct diabetul era mai sever. ,lasificarea sugerat de ,olegiul American al Dbstetricienilor i Ainecologilor /73'" coreleaz durata diabetului cu severitatea i cu afectarea organelor! n special ochi! rinichi! sistem cardio-vascular.
Diabetul pregestaional
Diagnostic valori plasmatice ale glucozei crescute glucozurie cetoacidoz 2ereglrile metabolice minime sunt dificil de identificat. #n aceste cazuri diagnosticul se bazeaz pe5 istoric familial nou nscui voluminoi sau avorturi ine *plicabile glucozurie persistent.

Alucozuria poate fi determinat cu a&utorul testelor comerciale dipsticBs". 2etectarea glucozuriei n timpul sarcinii impune investigaii ulterioare chiar dac aceast modificare reflect o cretere a filtraiei glomerulare".
4fectele sarcinii asupra diabetului .
#n timpul sarcinii! controlul diabetului este mai dificil datorit posibilitii apariiei unor aplicaii. Areurile i vrsturile pot duce la hipoglicemie sau la insulinorezisten dac absena ingestiei

este att de sever nct s i nduc

cetoacidoz. Aravida este mai e*pus la acidoz dect diabetica n afara sarcinii. 6nfeciile pot induce insulinorezisten i cetoacidoz dac nu sunt tratate prompt infeciile i diabetul". %fortul naterii! nsoit de cantiti reduse de glucide! poate induce hipoglicemie n condiiile n care nu se reduce administrarea de insulina sau nu se utilizeaz perfuzia cu glucoza. 2up natere! necesarul de insulina e*ogen scade rapid i ntr-o msur considerabil. ,riza hipoglicemic survine mai frecvent n lehuzia imediat dect n orice moment al sarcinii. Aceast complicaie poate fi prevenit prin reducerea adecvat a dozei de insulina i prin teste chimice i clinice ritmice.
4fectele diabetului asupra sarcinii

posibilitatea dezvoltrii preeclampsiei i eclampsiei crete de cca ) ori+ acest risc este crescut n absena afectrilor renale sau vasculare pree*istente 0. complicaiile infecioase bacteriene sunt! de asemenea! mai frecvente (. balana hidric este afectat+ edemul matern i fetal sunt complicaii frecvente+ hidramniosul are frecvene de - pn la -1. ). macrosomia fetal" este att de comun nct un diabet matern nerecunoscut poate fi suspectat n cazul naterii unor fei cu greuti mai mari de ).111 ).-11 g -. frecvena indicaiilor de operaie cezarian este crescut '. mortalitatea matern poate fi crescut prin complicaiile diabetului ct i prin riscul reprezentat de ><A! infecii! intervenii.
/.

4fecte fetale /i neonatale

/. nscuii

mori i moartea neonatal sunt mai frecvente n formele moderate ale diabetului+ riscul morii intrauterine crete dup sptmna a ('-a 0. in cidena naterii premature este de 0-( ori mai mare n unele cazuri! naterea prematur este indus terapeutic"+ 6;A? poate fi semnalat la gravidele cu vasculopatii diabetice (. morbiditatea neonatal este comun prin5 traumatismele e*plicate de macrosomie! insuficiena respiratorie! acidoz! hipoglicemie! hipocalcemie i hiperbilirubinemie ). anomalii congenitale ma&ore n ) pn la /0. din cazuri5 anencefalie! spina bifida! hidrocefalic! anomalii cardiace transpoziia vaselor mari! defecte septale atriale i ventriculare"! situs inversus! anomalii renale+ aceste anomalii sunt rezultatul influenei hiperglicemiei asupra dezvoltrii embrionare n perioada sptmnilor --3. Tratament preconcepional . Se consider c o cretere a frecvenei malformaiilor severe este consecina unei lipse de control a diabetului n etapele preconcepional i gravidic precoce. =emeile la care controlul periconcepional al glucozei este optimizat prezint )!7. malformaii fetale comparativ cu 7. observate la cele n care controlul n-a fost realizat naintea finalizrii organogenezei.

=recvena avorturilor este! de asemenea! crescut la diabeticel e

necontrolate. Gorplant este un progestativ nou! administrat sub form de implant! care are efecte minime asupra metabolismului carbohidrailor i poate fi utilizat ca un contraceptiv ideal pentru diabetice. Metodele barier sunt o variant e*celent. ?iscul infecios pelvin! ce poate fi indus de 26;! este crescut la diabetice.
Tratament (n timpul sarcinii . Alicemia trebuie meninut la valori ct mai apropiate de normal. Sarcina trebuie s evolueze ct mai mult sub raportul maturitii fetale! de aceea vrsta sarcinii trebuie cunscut ct mai e*act. Aravidele instruite! cu diabet relativ stabil! pot avea - ingestii alimentare zilnice i o form de insulin! administrat de 0 ori sau mai mult"8 zi.

Msurtori frecvente ale glicemiei! n special naintea meselor i adaptarea dozelor insulinice i dietei pe baza acestor msurtori sunt utile n atingerea scopului prote&rii fa de episoadele hiper- sau hipoglicemice. <olbutamida i ali ageni hipoglicemiani orali nu se utilizeaz nsrcina. 2atorit creterii costurilor spitalizrii! internrile de rutin! practicate antepartum la gravidele cu diabet clinic! nu mai constituie o tactic. /lte e lemente de supraveg0ere 5 e*aminarea oftalmologic fund de ochi"! msurarea <A! proteinuria! clearance-ul creatininei! uricemia. Dieta tebuie s conin 0--(1 Hcal8 Hg greutate corporal ideal! cu limita inferioar /.E11 Hcal i cea superioar 0.111 Hcal. ,oninutul include /0- g - -11 Hcal proteine! restul caloriilor fiind divizat egal pentru lipide i glucide. ?eglarea dozelor insulinice este uurat prin utilizarea benzilor reactive. ?iscul fetal este prezent n orice etap a evoluiei sarcinii prin @osibilitatea dezvoltrii complicaiilor materne cetoacidoz! ><A! pielonefrit" sau a polihidramniosului.
Te"nici pentru monitorizarea maturaiei /i strii fetale1 ecografia poate decela5 anomaliile creterii fetale! malformaiile! sediul i eventualele modificri placentare! hidramniosul determinrile %( urinar 0) ore"! raportul %(8creatinin [ plasmatic nonstress test activitatea cordului fetal"! stress test pozitiv dac apare

bradicardia indus de contracii"! profilul biofizic activitatea cordului fetal! micrile fetale! tonus fetal! respiraii! volumul"
.a/terea. 6deal! trebuie s se produc la termen. ,azurile cu diabetul controlat corect pot evolua ctre termen dac starea f tulu este normal.

?aportul 48S n l.a.! determinat n sptmna a (E-a! cu valori \0 poate indica terminarea naterii n sptmna a (3-a. 2eterminarea fosfatidilglicerolului este i mai fiabil. 1aterea pe cale natural este indicat $n urmtoarele condiii:

diabet necomplicat canal dur normal volum fetal mediu normal

col uterin maturat pentru inducie

test la D:< normal. ?ndicaiile operaiei cezariene: forme severe ale diabetului prezena complicaiilor sarcinii ncercri de declanare artficial progresul naterii dificil

nereuite

 macrosomia fetal. 2ozele de insulin trebuie

adaptate n timpul naterii i lehuziei imediate de obicei! necesarul de insulin scade evident dup natere".
Tratamentul nou-nscutului prevenirea sau reducerea efectelor sindromului de insuficien respiratorie corectarea dezechilibrelor acidobazice i meninerea n condiiilor optime a hidratrii! glicemiei! o*igenrii tratarea hipocalcemiei i hiperbilirubinemiei. <erapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n colaborare5 obstetrician! diabe tolog!

oftalmolog! reanimator! neonatolog. <olerana glucidic va fi verificat la cca ' sptmni de la natere! ocazie cu care pacienta va fi rencadrat n una din categoriile5 diabet! intoleran glucidic sau normal! cu antecedente de 2A.
Diabetul gestaional
Definiie . 2iabetul IgestaionalJ este o tulburare indus de sarcin! probabil datorat modificrilor fiziologice e*agerate n metabolismul glucidic. #n /77/! &*onferina 2nternaional asupra Diabetului -estaional *0icago' aceast form de patologie a fost definit ca o intoleran metabolic de

gravitate variabil cu debutul sau prima recunoatere n timpul sarcinii prezente. Aceast definiie nu e*clude posibilitatea ca intolerana gluci dic s antedateze sarcina. ;tilizarea termenului Idiabet gestaionalJ a fost ncura&at n scopul comunicrii necesitii creterii supravegherii i inculcrii convingerii asupra utilitii evalurilor postpartum. ,el mai important element n cazul femeilor cu 2A este greu tatea e*cesiv a feilor de cca 0-( ori mai frecvent comparativ cu media". %ste important de reinut c mai mult de &umtate dintre femeile cu 2A vor dezvolta un diabet manifest. ;creening- Gu e*ist o opinie internaional unitar privind criteriile diagnosticului 2A. *olegiul /merican al +bstetricienilor i -inecologilor /73'" recomand efectuarea screening-ului numai n cazul femeilor considerate cu risc5

vrsta \ (1 ani istoric familial de d iabet nou nscui macrosomi! mal formai obezitate! ><A! glucozurie

sau mori

avorturi repetate sau hidramnios. # n cazurile n care n-a fost constatat intoleran la glucoz nainte de 0) sptmni! screening-ul va fi practicat n intervalul 0) - 03 sptmni. Aceast investigaie const n administrarea oral a - g glucoza n orice moment al zilei". 2up o or! se msoar glucoza n plasma sngelui venos. D valoare mai mare de /)1 mg8dl este anormal i impune efectuarea testului standard de toleran la glucoz.
4fecte adverse anomaliile fetale n u sunt mai frecvente clasa A/ nu induce un risc crescut pentru moartea fetal clasa A0 a fost asociat cu nou-nscui mori ine*plicabil! asemntor celor din sarcinile complicate cu diabet manifest macrosomia are inciden crescut.

Tratament Aravidele fr hiperglicemie a jeune persistent dar cu test oral de toleran anormal clasa A/" sunt tratate numai prin diet (1-(- Hcal8Hg8 zi la o greutate corporal ideal".

@revenirea naterii premature cu L-agoniti poate agrava 2A. D serie de paciente cu diabet subclinic evolueaz spre termen fr probleme i nasc normal. 6nsulina se folosete numai dac con centraiile glucozei nu pot fi meninute normale cu dieta prescris. # n cazurile neechilibrate sau insuficient supravegheate este preferabil inducerea artificial a travaliului ctre sptmna a (E-a+ n acelai scop! n )1-'1. din cazuri! se practic operaia cezarian. 2up (3 de sptmni! atunci cnd greutatea fetal este aproape la mai mult de ) Hg! se indic operaie cezarian. #( cursul travaliului! echilibrul glicemic trebuie realizat cu strictee administrarea i.v. simultan! de glucoz i insulin"+ glice mia matern va fi meninut la valorile 31-/01 mg8d4.
6ostpartum necesarul insulinic scade rapid n primele 0) ore dozele a&ung la /8) sau /8- din cele necesare naintea naterii" tolerana glucidic va fi verificat la cca ' sptmni de la natere! ocazie cu care parturienta va fi rencadrat n una din categoriile5 diabet! intoleran glucidic! no rmal

cu antecedente de 2A. <erapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n echipe a cror componen cuprinde5 obstetrician! diabetolog! oftalmolog! anestezist - reanimator! neonatolog.
INFEC3IA URINAR
Definiie 6nfecii localizate la cile e*cretorii pielo-uretero-cistite" sau 6a parenchimul renal pielonefrita". 2efiniia bacteriologic a infeciei urinare precizeaz e*istena unei bacteriurii semnificative superi oar limitei de /11.111 germeni8ml! indiferent de simptomatologie. &recvena Asocierea cu infecia urinar se ntlnete n circa /1. din sarcini. %ste cea mai frecvent afeciune din cursul sarcinii. @oate surveni n orice perioad a gestaiei i8sau lehuziei

dar cel mai frecvent se observ n trimestrul 666. 2ei frecvent! i de multe ori considerat banal! infecia urinar trebuie ncadrat ca un factor de risc obstetrical.
4tiopatogenie Agentul patogen incriminat n primul rnd este

"sc0eric0ia coli. Se mai pot evidenia5 enterococul! stafilococul! streptococul 3lebsiella Proteus etc. Cile de propagare a infeciei: ascendent: focarul iniial este vezica! a crei contaminare este favorizat de faptul c uretra feminin este scurt+ reflu*ul ctre ureter i cavitile pielo-caliceale este e*plicat de absena unui sfincter uretero-vezical i de o probabil hipercontractilitate a muchiului vezical hiperplaziat+ calea ascendent este principala cale de propagare+ fenomenul primordial este infecia urinilor vezicale cu germeni vulvo-perineali

descendent:

sursa germenilor este intestinul clasicul sindrom entero-renal! contestabil" "ematogen> posibil n septicemii.

6nfeciile urinare sunt favorizate de modificrile morfologice creterea capacitii vezicale! dilataiile ureterale" i funcionale glicozurie! alcalinizarea urinii! hipotonia! diminuarea peristaltismului! reflu* vezico-ureteral" gravidice.

Aproape totdeauna infeciile sunt localizate de partea dreapt. ;imptome- 2ei nu sunt cele mai frecvente! formele medii sau grave au cele mai caracteristice manifestri. %voluia se face n 0 etape5
a. faza de debut presupurativ" caracterizat prin5 ] debut brutal! febr! frison! puls accelerat traducnd bacteriemia" sau progresiv! cu ascensiuni vesperale ale temperaturii - mici frisoane! cefalee! diaree alternnd cu constipaie! paloare punctele lombare i ureterale dureroase! urini tulburi! bacteriurie! diureza -11-'11 ml8zi. b. faza de stare supurativ"5 ] semne de infecie vezical disurie! polaBiurie" ] semne de infecie pielo-ureteral durere lombar dreapt! permanent! dureri n fosa iliac dreapt" ] la %$2! n fundurile de sac anterior i lateral drept se poate constata o

sensibilitate dureroas
]

poliurie pn la 0 l8zi"! piurie! depozit

] anemie! leucocitoz. &orme clinice n funcie de gravitate5 forme uoare! cele mai frecvente! forme grave! rare! cu supuraii intrarena le sau e*trapielice! septicemii cistita gravidic pielonefrita gravidic forme cu simptomatologie renal5 piurie! proteinurie mai mult de / g8l"! hipertensiune! ce se pot complica preeclampsie! eclampsie" forme cronice5 piurie persistent! semne funcionale reduse sau stare general alterat! persistent! subfebriliti! slbire n greutate localizri la stnga sau bilaterale forme hematurice! digestive! anemice forme asimptomatice bacteriurii peste /11.111 germeni8ml"+ bacteriuriile

asimptomatice sunt foarte frecvente n cursul sarcinii! de cele mai multe ori recidive ale unor infecii cronicizate+ din acest mo tiv! e*amenul bacteriologic al urinii trebuie s fac parte din e*amenele sistematice n cadrul consultaiei prenatale.
Diagnostic 6ndiferent de forma clinic! antecedentele de infecie urinar de

sarcin sau n afara sarcinii!

sunt importante. %*amenul citobacteriologic al urinii! e*amen IcheieJ! se va face recoltnd din mi&locul &etului micional! n condiii de asepsie riguroas. Selectarea cazurilor pentru acest e*amen poate fi fcut prin utilizarea de teste clinice 4absti*! Multisti*" asemntoare celor folosite pentru detectarea glucozei. Alte e*amene de laborator5 hemograma! $S>! proteinograma! probe funcionale renale! ecografia renal pentru decelarea litiazei! dilataiilor pielo-caliceale"! ;6$ cu precauii".

Diagnosticul diferenial se poate face cu5 infecii generale la debut gripa! febra tifoid! listerioza" apendicita! colecistita formele cronice! hematurice sau cu localizare la stnga trebuie difereniate de leziunile pree*istente malformaii! litiaz! <F," infecia puerperal metrita! tromboflebita" nefrite i hipertensiunea indus de sarcin n formele cu ><A i

proteinurie".
4voluie- 6rognostic . Sub tratament! vindecarea este regul. #n absena tratamentului! n formele rezistente! evoluia poate lua aspectul alternanelor retenii purulente - debacluri. ?ecidivele sunt posibile n cursul sarcinii sau n lehuzie obligativitatea controlului vindecrii sau eventualelor leziuni de alt natur".

%*ceptnd formele grave! care pot antrena prognosticul vital! prognosticul matern! cu tratament! este bun. @rognosticul fetal5 infecia urinar este un important factor etiologic al naterii premature 0E."! avortului spontan! hipotrofiei.
profila5ia tratarea vulvo-vaginitelor i afeciunilor intestinale evitarea constipaiilor efectuarea sistematic a e*amenelor bacteriologice n cadrul consultaiei prenatale supravegherea atent a cazurilor cu risc diabetice! nefropatii pree*istente!

infecii urinare la sarcinile anterioare".

Tratament msuri igieno-dietetice5 repaus la pat! regim hidric! apoi mai substanial! hipoto*ic toate antibioticele i antibacterienele folosite n tratamentul infeciilor urinare traverseaz placenta+ din acest punct de vedere se consider c numai beta-lactaminele peniciline i cefalosporine" pot fi prescrise n toate perioadele sarcinii+ monoterapia este suficient n toate cazurile cistita cu colibacil situaia cea mai frecvent" se trateaz /1 zile per os cu Ampicilina (g8zi! Amo*icilin 0g8zi sau cefalosporine (g8zi n infeciile cu streptococ se administreaz @enicilin per os n pielonefrite se utilizeaz ,olimicina! /- zile alte chimioterapice5 Gegram 0 cp a 1!-g de ) ori8zi! o sptmn! de evitat n trimestrul 6"! Gibiol '-3 cp a 1!1- g8zi" n formele gravido-to*ice ntreruperea sarcinii aduce vindeca rea tratamentul medical este ad&uvant" grupul Imedicamentelor de rezervJ Aentamicin! Hanamicin! @olimi*in" se indic n cazurile cu bacterii rezistente F. piocianic! "nterobacter' n ocurile bacteriemice se administreaz doze mari de antibiotice! n perfuzie controlul rezultatelor terapeutice se face prin e*amene bacteriologice dup natere este necesar un bilan urologic urocultur la ' luni! ;6$ la

0-( luni! cistografie etc".

APENDICITA
&recven a Gu e*ist diferene de frecven n sarcin comparativ cu situaia din afara sarcinii. Ma&oritatea statisticilor citeaz un caz de apendicit acut la /.- 11 de sarcini.

=recvenele raportate sunt variabile pentru c raportrile se fac la numrul total de sarcini dar i la totalul sarcinilor a&unse la termen. ,el mai important risc este manifest la adolescente i femeile foarte tinere.
Diagnostic #n general! tabloul clinic este frust! o serie de semne clinice nu sunt caracteristice! elemente ce fac diagnosticul ezitant. Studiile privind poziia apendicelui cecal n cursul evoluiei sarcinii nu au concluzii unitare. %*ist 0 opinii5 n cursul sarcinii apendicele este deplasat! progresiv! superior i e*tern cecul i apendicele i pstreaz poziia anatomic normal. A spectele clinice pot fi descrise n funcie de etapele puerpera litii5 /. trimestrul 2 %ste perioada n care aceast asociere este decelat cel mai frecvent. ;imptomatologia

este cea din negraviditate. Se pot pune urm *%oa!&l& probleme de diagnostic diferenial5

dac sarcina nu este cunoscut! vrsturile pot fi o surs de eroare atribuite! ne&ustificat! apendicitei" durerile abdominale i semnele infeciei pot pune problema de difereniere cu un avort septic sarcina ectopic! colica nefretic dreapt"! torsiunea de ane*.

%rorile privind diagnosticul sunt mai puin frecvente n cursul primului trimestru! comparativ cu trimestrele 66 i 666. 0. trimestrul 222
<emperatura poate oscila n &urul valorii de (3W,! poate fi foarte crescut sau normal. @ulsul! iniial normal! se accelereaz! element ce traduce agravarea prognosticului. Semnele locale se modific datorit volumului uterin. 2urerea poate fi localizat n fosa iliac dreapt! epigastru! periombilical sau n flancul drept. $rsturile sunt inconstante. 6nstalarea lor n tr imestrul 666

oblig la suspectarea unei cauze organice. Aprarea muscular lipsete poate fi nlocuit cu creteri ale tonusului uterin! parcelare sau totale". %$2 poate decela durerea n fundul de sac lateral drept. Diagnosticul diferenial se face cu alte posibile urgene abdominale5 colica nefretic: este caracterizat de durerea paro*istic n flanc! cu iradiere pe traiectul ureterului asociat balonrii! vrsturi! polaBiuriei ocluzia intestinal: are o frecven medie de / caz la ) ooR sarcini! cel mai adesea fiind e*plicat de o brid. #ntrzierea indicaiei operatorii este mai periculoas dect o intervenie inutil e*plicat de o eroare a diagnosticului" colecistita acut: patologia biliar este favorizat de sarcM prin hipotonia vezicular! hipertonia sfincterului Dddi i modificrii biochimice ale bilei+ tratamentul este ! cel puin iniial! medical repaus! pung cu ghea! antibiotice i.v.! antalgice! reechilibrare hidro electrolitic" torsiunea c0istului ovarian: debut brutal! absena contracturii! uneori aprare! formaiune parauterin! detectabil clinic i ecografic tratamentul este chirurgical

necrobioza fibromiomatoas: durere! febr! formaiune ce ine de uter+ tratamentul medical repaus! pung cu ghea! corticoizi! antalgice" este! frecvent! eficient

traumatismele abdominale: internarea este obligatorie+ efectuarea investigaiilor biologice! imagistice! obstetricale+ n funcie de natura

leziunilor i vrsta sarcinii conduita va trece pe al doilea plan prognosticul sarcinii trimestrul 6" sau va impune cezariana dac ftul este viu trimestru 666"+ n cazurile cu traumatisme perforante! laparotomia se impune indiferent de cronologia sarcinii. (. $n cursul travaliului
#n aceast etap toate cazurile sunt grave. 2iagnosticul este greu de realizat. 2urerile nu atrag atenia! vrsturile nu sunt caracte ristice! modificrile pulsului i faciesului pot fi puse n relaie cu contraciile uterine. 2e multe ori! diagnosticul se pune dup natere! situaie n care evoluia sa f cut ctre peritonita difuz generalizat.

). $n cursul le0uziei
;nele cazuri sunt! de fapt! n evoluie din ultima perioad a sarcinii sau d in

timpul travaliului. Apendicitele din lehuzia imediat prezint unele particulariti5 dureri de intensitate redus! aprarea muscular poate lipsi! diagnosticul ntrziat. #n lehuzia ndeprtat simptomele nu difer de cele apendiculare obinuite. 45ame ne paraclinice <estarea formulei sanguine este lipsit de importan hiperleu cocitoza este o modificare de sarcin". %*amenul bacteriologic urinar este negativ. %*amenul ecografic poate fi util n diagnosticul diferenial sarcina ectopic! torsiunea de ane*! fibromiomatoza complicat! colecistita".
6rognostic @rognosticul este cu att mai rezervat cu ct sarcina este mai aproape de termen. 4atern ( este grav datorit frecvenei crescute a perforaiilor i

peritonitelor mortalitate /." n special n ultima parte a evoluiei sarcinii. #n cursul travaliului! contraciile uterine pot favoriza ruptura secundar a unui abces apendicular. >ipoergia gravidei lehuzei" favorizeaz difuzarea infeciei. Fetal ( este grav datorit5

infeciei transmise pe cale hematogen avortului i naterii premature care sunt mai frecvente /-." datorit focarului infectios i8sau traumatismului operator

mortalitii crescute /0.". Tratament Ma&oritatea practicienilor intervin n momentul n care diagnos ticul este pus. 6ncizia Mac FurneQ se practic atunci cnd uterul nu este prea voluminos ulterior se prefer incizia Nalaguier". $or fi evitate! pe ct posibil! manevrrile uterului. 4a ter men sau n apropierea termenului!

este preferabil a se efectua operaia cezarian naintea curei chirurgicale apendiculare". #n funcie de vrst! paritate! gravitatea infeciei peritoneale! se poate pune problema histerectomiei. #n apendicitele grave drena&ul este obligator. Antibioterapia va fi practicat n doze mari i diri&at prin antibiogram. Aspiraia gastric este util. ?eechilibrarea hidroelectrolitic se impune i se realizeaz n funcie de datele laboratorului. #n cazurile n care uterul i coninutul" rmn pe loc vor fi administrate preparate care s combat instalarea unei contractiliti intempestive tocolitice! sedative".

BOLILE HEPATICE
Hepatita viral

>epatita este cea mai frecvent boal hepatic care se ntl nete la femeia gravid. %*ist cel puin - tipuri distincte de hepatit viral. #n toate aceste forme de hepatit!

simptomele pot s precead icterul cu /-0 sptmni grea! vom! cefalee! astenie".
Hepatita 8 /i sarcina #n rile dezvoltate! efectele >A asupra sarcinii nu sunt importante. <otui! cel puin n unele grupuri de populaie cu nivel sczut de trai! att mortalitatea perinatal ct i cea

matern sunt semnificativ crescute. <ratamentul const ntr-o diet echilibrat i activitate fizic redus. =emeile cu boal mai puin sever pot fi tra tate n sistem ambulator. Gu e*ist dovezi care s ateste c virusul >A ar fi teratogen. ?iscul de transmitere la ft este negli&abil i destul de mic pentru difereniereaa la nounscut. Se pare c e*ist o cretere a riscului na terii premature.
Hepatita ' /i sarcina >epatita F! denumit mai demult hepatit seric! este rspn dit n ntreaga lume dar este endemic n unele regiuni precum Asia! Africa. 6nfecia cu >F este o cauz ma&or de hepatit acut precum i de importante sechele5 hepatit cronic! ciroz i carcinom hepatocelular. 6nfecia cu >F se ntlnete adesea la cei care folosesc droguri iv.! homose*uali! personalul sanitar i pacienii care au fost tratai frecvent cu produse din snge. Se transmite prin snge sau derivate contaminate! saliv! secreii vaginale i sperm este o boal cu transmisie se*ual". %voluia infeciei cu >F nu pare s fi influenat de sarcin! e*ceptnd creterea probabilitii naterii premature. <ransferul transplacentar de la mam la ft este rar. #n schimb! infecia ftului sau nou-nscutului se produce prin ingestie sau materiale contaminate la natere. D parte dintre copii infectai sunt asimptomatici dar alii dezvolt o form supraacut a bolii i mor. Ma&oritatea 3-." devin purttori cronici i sunt contagioi. Mamele cu antigenele >F de suprafa i e prezente! au o probabilitate foarte mare de a transmite boala la copiii lor! n timp ce mamele care sunt seronegative pentru antigenul e dar sunt seropozitive pentru anticorpul anti >be! probabil! nu transmit infecia.

6nfecia nou-nscutului care provine dintr-o mam purttoare cronic a virusului poate fi! de obicei! prevenit prin administrarea de imunoglobuline imediat dup natere! urmat prompt de vaccinare. 2in aceste motive se recomand screening-ul serologic la toate gravidele n cadrul consultaiei prenatale+ dac sunt seropozitive! mai ales dac se descoper antigenul e! se va administra imunoglobuline-vaccin.
Hepatita C /i sarcina Se consider c virusul >, este rspunztor de 31. dintre infeciile parenterale cu virusuri non A non F. <ransmisia infeciei >c este aproape aceeai cu aceeai cu a >F! regsindu-se mai frecvent la cei care se drogheaz i.v.! hemofilici i se poate transmite pe cale se*ual.

%*ist o e*perien redus care rezult din datele publicate despre evoluia clinic a >, ce complic sarcina! dar nu e*ist nici o dovad c ar fi altfel dect la femeia negravid. >, se transmite vertical la natere. Se accept administrarea de imunoglobulin la mam i nou-nscutul la care s-au gsit anticorpi anti-, prezeni.
Hepatita cronica activ

>epatita cronic activ este o boal cu etiologie variat! caracterizat prin continuarea necrozei hepatice! inflamaiei active i fibrozei care conduc la ci roz i insuficien hepatic. #n

cele mai multe cazuri se datoreaz infeciei cu >F sau cu virusuri nonA nonF. D alt cauz o reprezint hepatita cronic autoimun. Caracteristicile clinice ale bolii sunt5 debut insidios! pe durata mai multor sptmni sau luni! cu astenie intermitent! anore*ie i subfebrilitate sau icter persistent. @rogresia ctre ciroz este regula. 4fectele sarcinii asupra "epatitei cronice active precum i efectele bolii asupra sarcinii depind
n mare msur de e*istena hipertensiunii portale i a insuficienei hepatice. Sarcina este neobinuit atunci cnd boala este sever pentru c anovulaia este frecvent. ,orticosteroizii au mbuntit att fertilita tea ct i supravieuirea la femeile cu

hepatit cronic autoimun. ,rete frecvena morii fetale i a naterii premature! dar nu i a malformaiilor. @rognosticul ndeprtat al acestor femei este rezervat i trebuie s fie sftuite n ceea ce privete avortul i sterilizarea.
Colestaza intra"epatic (n sarcin ,olestaza intrahepatic n sarcin a mai fost denumit5 icter recurent n sarcin hepatoz colestatic icterus gravidarum. Clinic ! se manifest prin prurit! icter sau ambele.

4eziunea histologic ma&or este colestaza intrahepatic! cu bil centrilobular! fr celule inflamatorii sau proliferarea celulelor mezenchimale.
6atogenez . ,auza colestazei este necunoscut! dar pare a fi stimulat! la persoanele susceptibile! de concentraiile mari de estrogeni. Acizii biliari sunt incomplet ndeprtai de ctre ficat i se acumuleaz n plasm! la nivele care depesc pe cele din sarcina nor mal! putnd crete de /1 pn la /11 de ori. Aceste modificri dispar dup natere dar adesea reapar la sarcinile urmtoare sau la ingestia de contraceptive orale ce conin estrogeni.

4a cele mai multe femei cu colestaza pruritul apare n ultima parte a sarcinii dei! uneori! poate s se instaleze din trimestrul 66 i chiar din sptmna a 3-a. @ruritul generalizat este motivul consultaiei dar nu e*ist modificri tegumentare cu e*cepia escoriaiilor produse prin grata&. ;n numr mic de femei prezint icter la cteva zile de la debutul pruritului. 4fectele colestazei asupra sarcinii . Ma&oritatea rapoartelor indic o cretere a proporiei efectelor adverse la femeile cu icter colestatic5 nou-nscui mori! mortalitate neonatal! natere prematur! hemoragie n postpartum! suferin fetal intrapartum.
Conduit . @ruritul care se asociaz colestazei este produs concentraia seric crescut de sruri biliare i poate fi destul de suprtor. Antihistaminicele administrate oral pot ameliora situaia. Sa raportat eficiena colestiraminei! n doz de 01 g8zi. <erapia pre lungit poate fi benefic.

Absorbia vitaminelor liposolubile! de&a perturbat! este i mai mult diminuat de colestiramin. 2ac nu se administreaz un supliment de vitamin H se va produce un defect de coagulare prin hipovitaminoz H. ;nii autori au raportat ncetarea prompt a pruritului la femeile care au primit de*ametazon! /0 mg8zi! E zile.

TO4OPLASMOZA
Date generale %ste o afeciune parazitar indus de protozoarul %oxoplasma gondii

care poate produce afectarea ftului prin primoinfecie n cursul sarcinii. ?iscul atingerii fetale este cu att mai mare cu ct sarcina este mai avansat '1. n cursul ultimei luni". Aravitatea atingerii variaz invers proporional cu vrsta sarcinii. Atunci cnd infecia matern se produce naintea sarcinii nu poate fi constatat fetopatia to*oplasmozic imunizarea matern este dobndit la prima infestare".
Contaminarea se poate face n mai multe moduri5 ingestia de alimente nesplate contactul direct cu pisica gazd specific" consumul de carne crud sau insuficient gtit parazitat". & recvena to*oplasmozei contractate n timpul sarcinii seroconversia"

este de circa E" statistici franceze". Se consider c / din /1 de nou-nscui este infestat cu %oxoplasma dar! n foarte puine cazuri! prezint triada clasic a to*oplasmozei congenitale hidrocefalie! corioretinit! calcificri intracraniene".
;imptome gravidice poliadenopatie! nedureroas! fr semne inflamatorii! cu loca lizare mai frecvent laterocervical! supraclavicular! occipital! la nivelul muchilor trapezi semne generale inconstante"5 febr moderat! astenie! dureri musculare! uneori hepatosplenomegalie n 31. din cazuri afectarea este asimptomatic. ;imptome fetale forma neuro(oflalmic cea mai cunoscut! se caracterizeaz prin5 corioretinit! hidrocefalie cu microcefalie! microftalmie! nistagmus! calcificri intracraniene! multiple! asimetrice! focare epileptogene+ acestea sunt leziunile stadiului teriar! infestarea producndu-se n cursul trimestrului 6+ atingerea produs ntre lunile a 6l6-a i a $l-a produce leziuni ale stadiului secundar leziuni oculare i cerebrale" forma generalizat se manifest la natere prin5 hepatosplenomegalie! anemie! purpur! icter! hipotrofie+ contaminarea se produce dup luna a $l-a! leziunile aparin stadiului primar forma lent este cea mai frecvent E1."+ se poate complica cu5

corioretinit pn la cecitate! ntrzieri n dezvoltarea psihomotorie! epilepsie to*oplasmoza poate provoca avortul sau moartea in utero. Diagnosticul serolo gic ] I2Qe testJ Sabin i =eldman test de liz parazitar" pune n eviden 6gA+ pragul pozitivitii este situat ntre - i /1 ;68l ] imunofluorescena indirect testul ?emington" testeaz 6gM
]aglutinarea direct pune n eviden aglutinanii 6gM i 6gA. #n practic se asociaz reaciile ce permit decelarea 6gA cu cele

ce deceleaz 6gM. 4a pubertate sau n cadrul e*amenului prenupial! trebuie practicat depistarea sistematic. #n caz de seropozitivitate! imunita tea este definitiv. Seronegativitatea oblig la o testare lunar n timpul sarcinii. #n caz de seropozitivitate intens nainte de luna a 6$-a! situaia nu este grav pentru ca anticorpii s a&ung la titruri mari sunt necesare circa 0 luni! iar nainte de ' sptmni de sarcin nu e*ist risc".

2up luna a 6$-a! dac se rodiagnosticul

este practicat pentru prima dat! datarea infeciei nu se poate face cu certitudine iar tratamentul se impune. 4a natere se vor practica e*amene clinic i paraclinice radiografie de craniu! fund de ochi! %%A! cercetarea 6gM n sngele din codon! e*amene histologice i parazitologice placentare". 6rognostic . Sub tratament! prognosticul to*oplasmozei afeciune cu evoluie n timpul sarcinii" este bun. Atingerea fetal se nregistreaz ntr-un caz din apte. 6rofila5ie . Aravidele trebuie s evite5 contactul cu pisicile i de&ectele lor

consumul de carne insuficient pregtit mai ales carnea de oaie"

consumul de fructe nesplate. Serologia va fi repetat lunar sau la cea mai mic suspiciune subfebriliti! adenopatii! astenie".
Tratament- #n cazul seroconversiei! tratamentul cu ?ovamicQne SpiramQcine" trebuie instituit imediat5 (g8zi n ( prize! o lun de tratament! /1-/- zile pauz! pn la natere. Se mai poate folosi Adiazine (-) g8 zi contraindicat n ultima lun".

4a natere se va face e*amenul nou-nscutului radiografie de craniu! perimetrul cranian! e*amen de fund de ochi" i placentei. Se administreaz ?ovamicQne! /11 mg8Hg8zi! asociat cu Malocide! / mg8Hg8zi este o pirimetamin contraindicat n sarcin"! sub protecie de acid folinic! ( mg8zi i control al formulei sanguine. <ratamentul copilului contaminat este mai puin eficient i trebuie administrat timp ndelungat.

TUBERCULOZA PULMONAR
&recvena- %ste n relaie cu frecvena general a afeciunii. Asocierea cu sarcina a nregistrat o scdere. ,ifrele medii se situeaz ntre / i (.. Msurile practicate n ultimele decenii au permis5 depistarea precoce sistematic obligativitatea efecturii radio grafiei pulmonare n cazurile suspecte" utilizarea tuberculostaticelor moderne practicarea 62?! frotiurilor din e*pectoraie nainte de a avea rezultatele

antibiogramei".
#n unele situaii! aceast asociere rmne o problem ce trebuie abordat cu competen! seriozitate i n colaborare.

?nfluena sarcinii asupra T'C .

Afeciunea poate fi descoperit n timpul sarcinii radiografia indicat atunci cnd este suspect boala". 2ac leziunile sunt cunoscute i tratate! se consider sarcina nu influeneaz evoluia bolii. =ormele fibrocazeoase active" sunt! de regul! agravate. # n E1. din cazuri agravrile se

pot produce n lehuzie. ?elaia invers! influena <F, pulmonare asupra sarcinii! este aproape nul. Atingerile congenitale sunt e*cepionale i se produc n cazurile acute i generalizate granulii". Se poate instala un sindrom de denutriie progresiv datorat pasa&ului placentar al formelor filtrabile ale bacilului. 6rognosticul nou-nscutului . @ericolul real l constituie contagiunea postnatal! nounscutul fiind foarte vulnerabil. ?egula separrii copilului de mama bacilifer!

vaccinarea F,A! rmn valabile. Gou-nscutul contaminat beneficiaz de tratament antituberculos. 6rognosticul matern . Aranulia pulmonar! aprut n lehuzie! odinioar cu prognostic grav! este accesibil tratamentului. Tr atament
Se aplic n cazurile cu frotiuri pozitive5 a. medical. repaus la pat! cur sanatorial chimioterapia! principalul mi&loc terapeutic! utilizeaz medicamente de tipurile5 ?ifampicin! /1 mg8Hg corp unii recomand evitarea sa n trimestrul 6"! %tambutol! 0mg8Hg corp! >6G! E mg8Hg corp+ etionamidul este contraindicat datorit riscului teratogen+ tratamentul se instituie din momentul diagnosticului i este urmat cel puin /3 luni b. c0irurgical este posibil la gravid! pn n luna a $l-a! n co ndiii asemntoare celor din

afara sarcinii. 6ndicaia de avort terapeutic este! n prezent! motivat mai mult de insuficiena respiratorie dect de afeciunea n sine. c. obstetrical/"n cursul sarcinii5 gravida este nscris n Ievidena specialJ tratamentul se face dup indicaiile pneumologului vor fi respectate prescripiile igieno-dietetice. 0" naterea poate avea loc pe ci naturale+ deficienele

respira torii indic evitarea eforturilor e*pulzive forceps! vide*tractor" pentru c pot genera hipertensiune n mica circulaie! hemoptizie! pneumotora* spontan sau insuficiene cardiorespiratorii acute+ se administreaz glucoz! vitamine! D 0 + n perioada a 6l6-a i n lehuzia imediat vor fi evitate hemoragiile+ cezariana se efectueaz numai la indicaii obstetricale. (" n lehuzie se continu tratamentul cu tuberculostatice! tonice generale! vitamine+ alptarea este contraindicat n special n cazurile cu leziuni active".

INFEC3IA PERINATAL CU H5I5V5

Anii S31 vor rmne n istoria medicinii prin descoperirea sindromului de imunodeficien dobndit! provocat de un retrovirus citopatogen! care utilizeaz ca i gazd celular o subpopulaie de limfocite <. $irusul distruge aceste celule i antreneaz deficiena imunologic care! iniial! se

nsoete de limfadenopatii prelungite i generalizate! apoi! de un cortegiu de infecii. S62A este o boal transmis se*ual! manifest la vrsta fertil i care pune probleme considerat legate de uurina transmiterii de la mam la fat! de morbiditate i mortalitate.
Ci de transmitere transmitem se*ual este cea mai important+ factorul de risc este legat de partenerii se*uali multipli calea sanguin5 transfuziile efectuate n condiii de insecuri tate i

administrarea i.v. de droguri trasmiterea de la mam la f t este insuficient cunoscut pentru a fi transmis la ft! infecia matern trebuie s fie prezent+ nu toate femeile seropozitive

transmit virusul produsului de concepie rata transmiterii variind! dup studii recente ntre E i (7.+ aceast particularitate a transmiterii perinatale a >6$ nu face prognosticul S62A n pediatrie mai puin sumbru. 4lemente obstetricale .
<ransmiterea >6$ se poate face n perioade diferite5 transplacentar! cale responsabil de E--31. din cazurile de S62A n pediatrie intrapartum n timpul lactaiei.

Sarcina nu influeneaz semnificativ istoria natural a infeciei cu >6$ la femeie. ,azurile seropozitive nu prezint un risc crescut al complicaiilor obstetricale dac nu e*ist alte elemente patologice.
Diagnostic analiza factorilor de risc trebuie efectuat sistematic i se va spri&ini pe elementele anamnestice

n cazurile cu risc se practic testarea! o activitate devenit trier+ testarea se face prin %46SA! confirmarea rezultatelor pozitive fiind obligatorie i realizat prin Yestern-blotting+ cnd este posibil! se recomand i cercetarea antigenului p0) i a limfocitelor gp ) pentru c s-a demonstrat c valori crescute ale p0) i ale ,2 ) sub E118mm ( ! fenomene caracteristice formelor avansate de S62A! se asociaz cu riscuri mai mari pentru transmiterea la ft+ se pot reco manda testri suplimentare pentru infecii cu virusurile herpetic! citomegalic! al hepatitei F! pentru gonoree! lues.
Conduita dac a fost stabilit diagnosticul! pacienta trebuie instruit n legtur cu boala i posibilitatea transmiterii ei produsului de concepie detectarea seropozitivitii n afara sarcinii motiveaz recomandarea evitrii gestaiei detectarea n primele etape ale evoluiei sarcinii poate pune opional" problema ntreruperii ei tratamentul e*istent indisponibil n ?omnia" nu se prescrie n prima

&umtate a sarcinii datorit potenialului teratogen

naterea poate avea loc pe cale natural! cu respectarea strict a msurilor obinuite de prevenire a transmiterii >6$ prin sngele infectat+ opinia conform creia operaia cezarian ar avea un rol protector fa de pericolul infectrii nu este unanim cezariana nu este un procedeu electiv aplicat femeilor seropozitive" testarea nou-nscuilor este marcat de dificulti reprezentate de faptul c 6gA-anti>6$ materne traverseaz placenta! persist la nou-nscut pn la vrsta de /- luni i e*plic rezultatele fals pozitive obinute prin testele obinuite. 2in acest motiv au fost propuse noi teste @olQmerase ,hain ?eaction! culturile de virus! dozarea antigenelor virale". 4a femeile seropozitive alptarea este contraindicat.

SIFILISUL
&recvena .

%ste variabil! /!--0!-.. 6mportana acestei patologii este n declin prin scderea frecvenei! eficena terapeutic si ameliorarea prognosticului. Sifilisul matern! diagnosticat i tratat n afara sarcinii! nu reprezint nici un pericol pentru sarcinile ulterioare. #n condiiile creterii incidenei infeciei i scderii calitii consultaiei prenatale! sifilisul congenital poate deveni o problem real.

?nfluena sarcinii asupra sifilisului .

#n

perioada primar incubaia poate fi redus la /1-/0 zile. Tancrul este eflorescent i se nsoete de edem. %voluia sa! n absena tratamentului! se poate prelungi pn la termen. 2ac este localizat pe colul uterin! poate deveni o cauz de distocie. # n perioada secundar! toate leziunile genitale! bucofaringiene! cutanate au o evoluie florid i se nsoesc de semne generale5 febr! cefalee! dureri osteoarticulare! adenopatii. # n perioada teriar diagnosticul este serologic. @entru a traversa placenta! treponema trebuie s fie prezent n sngele matern. 2e aceea! infeciile primar i secundar netratate reprezint cel mal mare risc de infecie fetal.
?nfluena sifilisului asupra sarcinii .
2atorit grosimii trofoblastului vilozitar <reponema pallidum nu traverseaz placenta n cursul primelor luni. ,u ct contaminarea matern survine mai trziu n evoluia sarcinii! cu att este mai mare riscul ca nou nscutul s fie infectat cu forme evolutive ale treponemei. 2ei! cum s-a precizat! pasa&ul placentar nu se face nainte de /' sptmni! notm i opinia conform creia infectarea ftului se poate produce din primul trimestru. #n aceste condiii! testele serologice i tratamentele de rutin n cursul trimestrului 6 pot preveni multe infecii fetale. Aceasta ine de calitatea consultaiei prenatale. @onderea luesului n etiologia avortului spontan este de numai - . din totalul avorturilor". Acest tip de avort survine n lunile $-$6! este precedat de o perioad de retenie i se nsoete de hemoragii reduse.

Gaterea prematur este posibil. Moartea in utero se poate produce n formele virulente 0-. din cazuri". 1ou(nscutul poate prezenta leziunile specifice mai mult sau mai puin grave5 pemfigusul palmo-plantar! cea mai caracteristic leziune cutanat! prezent la natere sau n primele 0 zile! leziuni mucoase labiale! la nivelul nrilor sau anale! leziuni viscerale de tip hepatomegalie! splenomegalie! ascit! leziuni meningeale sau osoase.
5eziunile viscerale hepatomegalie sau splenomegalie" izolate sunt mai frecvente i trebuie depistate sistematic la nou-nscuii din mame luetice. @rezena lor semnific un prognostic rezervat fr tratament mortalitatea este de 01--1.".

,opilul se poate nate aparent sntos. Serologia negativ snge din cordon" nu este o dovad a lipsei de contaminare de asemenea! reacia pozitiv nu este lipsit de erori". 2in aceste motive! testrile trebuie repetate. %voluia ponderal nefavorabil a nou-nscutului poate fi un element de suspiciune a infectrii. # n primele sptmni sunt necesare radiografii osoase repetate. #n cazurile n care este suspectat sifilisul congenital epifizele inferioare radius! cubitus! femur i superioare ale tibiilor". Rolul sifilisului (n geneza malformaiilor congenitale nu este acceptat. 4uesul poate induce polihidramniosul cronic. 4eziunile ane*e lor fetale nu sunt specifice. @lacenta poate fi hipertrofiat! edemaiat! palid! friabil! cu leziuni de endarterit obliterant. ,ordonul ombilical prezint nodoziti! arterite sau flebite.
Diagnostic- @relevrile din serozitile de la nivelul ancrului sau leziunilor cutanate secundare permit e*amenul direct! ultramicro scopic! cu posibilitatea decelrii treponemei.

2iagnosticul serologic Fordet-Yassermann! $eneral 2iseases ?esearch 4aboratorQ! <reponema @allidum >emaglutination AssaQ" se realizeaz prin cele 0 reacii obligatorii n cursul evoluiei sarcinii.
Tratament # naintea

concepiei! tratamentul trebuie fcut de ambii parte neri! procrearea fiind autorizat numai la / an de la vindecare.
#n timpul sarcinii! n cazul sifilisului recent! tratamentul se impune! intens i prelungit! pe ct posibil nainte de luna a $-a. Se ncepe cu @enicilina $5 /80 tablet n ziua /! o tablet ziua a 0-a! 0 tablete zilele (-)! din ziua a --a se administreaz Moldamin /!0 milioane la ( zile! doza total fiind /0 milioane+ dup o pauz de 0 luni se administreaz a 0-a serie de tratament. @ot fi folosite peniciline retard5 e*tencilina! 0-) milioane ;! repetate dup 3 zile! biclinocilina! / milion ;8zi! /- zile! flocilina '11.111 ;8 zi! /- zile. Se administreaz tot 0 cure prima

ct mai devreme! a doua la sfritul lunii a $l-a". 4a nou-nscut tratamentul se practic numai dac e*ist semne de lues congenital. 2oza total este de 011.111 ; penicilin Hgcorp! /1-(1.111 ;8zi.

ANEMIILE
Definiie . Anemiile gravidice sunt definite prin nivele ale >b sub // g8l sub 3 g8l

sunt

considerate severe" i ale >t sub (-.. Sarcina induce diverse modificri ale echilibrului fluido-coagu lant5 creterea volumului plasmatic i a volumului eritrocitar n mai mic msur! fapt ce e*plic aparenta scdere a >t"! solicitri ale metabolismului fieru lui i acidului folie cofactor necesar n sinteza A2G" etc. &recvena . %ste variabil 0--E-."! n funcie de caracteristicile populaiei investigate! condiii socio-economice! calitatea consultaiei prenatale. 4tiologie- Sunt cunoscui factorii favorizani5 multiparitatea! lactaia prelungit! sarcinile multiple! hemoragii anterioare sarcinii! carene alimentare! infeciile urinare.
Diagnostic- ,el mai frecvent se constat paloarea pielii i mucoaselor! astenie+ tahicardia! dispneea! verti&ele nsoesc formele severe. ,arenele n folai se manifest prin glosite! stri subicterice! vrsturi! diaree! edeme! proteinurie! astenie. 2eficitul de fier se manifest! iniial! prin reducerea depozite lor! etap reflectat prin valori ale feritinei plasmatice de /--01 mg8ml normal /11 ^ -1 mg8ml". ;lterior! scade fierul plasmatic sub (1 mg8ml"! crete capacitatea de legare a fierului i se instaleaz ane mia normocrom! normocitar >b sub / // g.! >t (-.".

;ltima etap este anemia hipocrom! microcitar >b sub /1g.! >t sub ((.! =e plasmatic sub (1mg8ml! capacitate de legare a fierului peste )11 mg8ml! celule roii mici! rotunde! palide".
#n practic! se utilizeaz determinrile >b! >t i =e plasmatic. Anemiile megaloblastice din sarcin sunt cauzate de carenele acidului folic /--01.! mai frecvente n sarcinile gemelare"! >g nregistreaz scderi importante sub --'g."! globulele roii au valori circa 0 milioane! macrocitoz! leucocite hipersegmentate. Anemiile nutriionale se pot manifesta n zone cu standard economic foarte sczut! subalimentate! carena principal fiind o proteic. <abloul hematologic se caracterizeaz prin macrocitoz normocromie! megaloblastoz! la care se adaug hipoproteinemia.

,elelalte forme de anemie se ntlnesc rar n cursul sarcinii.

6rognostic- Sarcina agraveaz totdeauna anemiile pree*istente. 6nfluena anemiilor asupra ftului este puin semnificativ n relaia risc de natere prematur sau hipotrofie. Anemiile

severe favorizeaz suferina fetal. >emoragiile din perioada a 6l6-a a naterii sau lehuzia imediat sunt resimite mult mai serios pe fondul anemiei din sarcin orice anemie sever trebuie diagnosticat i tratat nainte de natere". # n lehuzie! anemia crete riscurile infeciilor i bolii tromboembolice.
Tratament Administrarea preparatelor pe baz de fier! /31-011mg8zi! va fi continu i dup corectarea anemiei timp de ( luni pentru refacerea depozitelor de fier. # n circa /1. din cazuri poate

apare intolerana gastro-intestinal. <erapia parenteral! aplicat n anemiile severe sau n cazurile cu intoleran! utilizeaz cile i.m. sau i.v.! fiole a 0 ml! -1 mg =e8ml. Ti n aceste administrri se pot manifesta efecte secundare! situaii n care se e*ecut transfuziile. Acidul folic se administreaz n doz zilnic de 01 mg! n asociere cu preparate de =e . Anemiile proteiprive se corecteaz prin regim hiperprotidic! hidrolizate de proteine! snge! plasm.

FIBROMUL UTERIN
&recvena .

=ibromiomatoza este considerat o cauz de sterili tate circa (1. din cazurile cu aceast patologie nu au sarcini". =rec vena asocierii sarcin - fibrom este greu de evaluat 1!- pn la 0." impunndu-se tumorile cu diametre de minim ' cm! asociere cu prognostic diferit i cu o frecven de circa (1. din toate asocierile fibrom - sarcin.
?nfluena sarcinii asupra fibroamelor .
#n cursul sarcinii se produc o serie de modificri! mai mult sau mai puin intense! dar constante5 cretere n volum prin hiperplazia esutului con&unctiv i a celui muscular! la care se adaug edemul i dezvoltarea vascularizaiei" diminuarea consistenei modificri de form i sediu tendina crescut la complicaii torsiuni ale tumorilor subseroase

pediculate! compresiuni vezicale! rectale! vasculare! infecii! hemoragii prin rupturi ale dilataiilor venoase de pe suprafaa tumorii". *omplicaia cea mai redutabil prin frecven i gravitate este necrobioza aseptic cauzat de o ischemie secundar unei insuficiene vasculare arteriale. Aceast complicaie este mai frecvent n a 0-a parte a evoluiei sarcinii i n lehuzie i se poate manifesta sub form lent! medie dureri provocate sau spontane! fr modificri generale" sau grav dureri intense! greuri! vrsturi! stare general alterat! paloare! tahicardie! febr! meteorism abdominal! cretere a volumului tumoral".
?nfluena fibroamelor asupra sarcinii
a. complicaii

(n timpul sarcinii1

av ortul

are o frecven dubl alterri ale endometrului! determin mrirea sacului ovular"! se poate nsoi de hemoragii importante i repetate naterea prematur diminuarea capacitii de adaptare uterin! ?@SM"
6;A?

prezentaii patologice &enarea acomodrii"

placenta praevia anomalii ale implantrii".

b. complicaii (n timpul na/terii1 distocii dinamice fibroamele praevia impun rezolvarea naterii prin operaie cezarian obstacol absolut n realizarea mecanismului naterii" hemoragii n perioada a 6l6-a i n lehuzia imediat. c. complicaii (n le"uzie1 necrobioza aseptic torsiunea fibromului pediculat! favorizat de involuia uterului infecii! tromboflebite. Diagnostic . @ot fi luate n consideraie urmtoarele posibiliti5 fibromul este cunoscut sau uor de diagnosticat clinic+ uneori! diagnosticul nu este simplu i se recurge la reacia de sarcin i e*amenul ecografic diagnosticul de sarcin se impune dar nu este cunoscut e*istena fibroamelor sarcina este cunoscut dar fibromul este subseros! pediculat! laterouterin i preteaz la confuzii cu o sarcin tubar! chist de ovar! ane*it! uter malformat bicorn" nu este suspectat sarcina! nu se cunoate fibromul! pacienta se adreseaz

pentru c percepe o formaiune median abdomino-pelvin fibroamele intramurale cu degenerescene! care le diminu consistena dur! caracteristic".
6rognostic matern: este bun dar poate fi influenat de complicaiile de tip infecii! hemoragii! boal tromboembolic fetal: poate fi marcat de riscurile avortului! naterii premature! hipotrofiei. Conduita a. $n timpul sarcinii. #n principiu! se recomand abinerea de la tratamentul chirurgical!

atitudine argumentat prin5 tolerana acceptabil a acestei asocieri unele dificulti tehnice pe care le poate prezenta miomecto mia

riscul avortului

riscul rupturii cicatricii n travaliu necrobioza aseptic se poate trata medical repaus! sedative! antispastice! antiinflamatorii! antibiotice". ?ndicaiile operatorii cel mai frecvent! miomectomia" ar fi5 necrobioza aseptic cu evoluie spre agravare sub un trata ment medical corect

tulburri de compresiune prin cretera brutal a volumului tumorii torsiunea fibromului subseros pediculat

antecedente de avort spontan sau natere prematur. b. $n timpul naterii

n circa E1. din cazuri naterea se desfoar pe ci naturale atenie la corectarea diferitelor posibile anomalii5 tulburri de contractilitate i8sau retractilitate uterin! hemoragii n perioada a 666-a sau lehuzia imediat" cezariana se e*ecut n tumorile praevia! prezentaii patolo gice! placenta praevia! distocii dinamice necorectate sau asocierea altor elemente care reprezint riscuri pentru naterea pe ci naturale n general! se recomand evitarea curei chirurgicale a fibroa melor n cursul cezarienei risc hemoragic! tromboembolic"

uneori! datorit sngerrilor cauzate de retractilitatea precar a uterului fibromatos! cezariana este urmat de histerectomie.

TUMORILE DE OVAR
#n aceast asociere sunt luate n discuie formaiunile ovariene cu dimensiuni mai mari de - cm! descoperite n cursul sarcinii! travaliului sau lehuziei. 8natomie patologic . ,unoscuta diversitate a tumorilor ovariene poate fi constatat i n asocierile cu sarcina5 tumori chistice seroase! mucoide! dermoide"! tumori solide! tumori active endocrin! tumori borderline sau maligne rare la gravide". @rognosticul depinde! ca i n afara sarcinii! de varietatea histologic! stadiul evolutiv sau complicaiile tumorale.
&recvenaDiagnostic a. $n prima jumtate a <umorile cu evolu ie

evoluiei sarcinii pelvin pot fi descoperite prin e*amen vaginal digital combinat cu palparea abdominal! sub forma unor mase parauterine! de obicei unilaterale! separate de uter! care nu se mobilizeaz cu uterul! au consisten renitent sau dur i sunt nedureroase. 2iagnosticul clinic nu este totdeauna simplu! uneori fiind necesare diferenieri5 sarcina tubar necomplicat! fibromiomul uterin pediculat! degenerat edematos! sarcina angular! rinichiul ectopic. %*amenul clinic poate fi completat cu celioscopia sau sonografia. <umorile pe lvi-abdominale se percep prin palparea abdomenului i au aspectul unor mase renitente! mobile+ la percuie! se dece leaz matiti cu limita superioar conve*. @rin %$2 se identific polul inferior al tumorii i caracterele uterului gravid. ;nele confuzii retenie de urin! ascit! hidramnios! tumor retroperitoneal" sunt uor de evitat. b. $n a doua jumtate a evoluiei sarcinii
Diagnosticul clinic este mai dificil i! uneori! este ntmpltor. ;nele tumori pelvine pot &ena acomodarea prezentaiei care poate fi Isus situatS". 0 elemente de difereniere pot fi discutate5 fibromiomul uterin rinichiul pelvin. <umorile abdominale pot fi palpate ntr-un flanc sau hipocondru! uterul fiind deplasat lateral. c. $n timpul travaliului <umorile pelvine pot determina tulburri ale anga&rii prezen tai ei sau8i distocii dinamice

reacionale.
?nfluena sarcinii asupra tumorilor ovariene .

Ma&oritatea tumorilor benigne nu sunt influenate! e*cepie fac tumorile dermoide! care pot nregistra pusee evolutive. <umorile maligne nu sunt agra 1 ate cel puin comparativ cu

cancerele de col sau mamare". 6nfluenele negative ale sarcinii se materializeaz prin creterea frecvenei complicaiilor acute5 torsiunea cea mai frecvent complicaie a tumorilor ovariene n cursul sarcinii"! hemoragia intrapartum! ruptura! infecia complicaie foarte rar".
?nfluena tumorilor ovariene asupra evoluiei sarcinii #n general! tumorile ovariene sunt bine tolerate. Avortul sau naterea prematur pot surveni datorit iritaiei uterului e*ercitat de tumora prin secreie hormonal sau n urma complicaiilor. <umorile praevia pot determina prezentaii patologice sau imposibilitatea desfurrii naterii pe ci naturale. Tratament 2epinde de natura tumorii i vrsta sarcinii. <umorile necomplicate! descoperite

precoce! pot fi operate n lunile a 6$-a sau a $-a uterul nu este prea voluminos i nu este traumatizat intraoperator". Sunt practicieni care adopt o atitudine rezervat fa de operaie! rezumndu-se la urmrirea evoluiei i intervenind doar n cazurile complicate.
2ac se indic tratamentul chirurgical! cel mai frecvent se practic intervenii restrnse de tip chistectomie sau ane*ectomie unilateral. @ostoperator se administreaz antispastice! progesteron! parasimpatomimetice. <umorile complicate sau manifest maligne vor fi operate indiferent de vrsta gestaional. @entru tumorile maligne sau suspecte se va practica ane*ectomia! uni- sau bilateral! pentru c sacrificarea sarcinii mai ales a celor dorite" nu pare s amelioreze

prognosticul. 4a termen! dup cezarian! tratamentul chirurgical poate fi completat cu histerectomia i cu chimioterapia. <umorile praevia vor fi e*tirpate! n aceeai edin operatorie! dup efectuarea cezarienei. <umorile descoperite post partum vor fi tratate cu atenie datorit complicaiilor ce pot surveni i dup cteva luni".

CANCERUL COLULUI UTERIN

&recvena . #n raport cu totalitatea cazurilor de cancer invaziv al colului! asocierea este 1!E-/!3.

cu variaii+ n raport cu numrul naterilor! relaia este / caz la 0-(.111 de nateri. ?aportrile privind asocierea cu cancerul neinvaziv difer.
&actori favorizani1 n cursul sarcinii! vrful de frecven se nregistreaz la grupa (1-)1 ani frecvena crete cu numrul sarcinilor! cu sarcinile aprute

la vrste foarte tinere i cu succesiune la intervale mici aceste aspecte au ca numitor comun traumatismele &onciunii pavimento-columnare". ?nfluena sarcinii asupra cancerului invaziv .
Goiunea clasic privind rolul agravant al sarcinii trebuie revizuit. Dpinii mai noi consider c sarcina nu influeneaz evoluia cancerului de col. %ste stabilit faptul c naterea i lehuzia agraveaz acest proces. %ste greu s se stabileasc reguli general valabile! n legtur cu influena sarcinii asupra evoluiei cancerului de col.

?nfluena cancerului asupra gestaiei

unele forme endocervicale pot fi factori de sterilitate avortul i naterea prematur sunt mai frecvente

cancerele ntinse pot fi surse de distocii cervicale! complicate cu rupturi i infecii.

8natomie patologic #n cursul sarcinii! la nivelul colului uterin se produc o serie modificri. ,unoaterea lor este esenial pentru diagnosticul neoplaziilor! n cadrul acestei asocieri5 creterea grosimii epiteliului cervical hiperplazie! hipercromatism! intensificarea mitozelor! neregulariti nucleare la nivelul stratului bazal creterea numeric a glandelor endocolului transformare decidual a corionului.

Aceste modificri pot persista 0-( luni dup natere mai puin reacia decidual! care dispare rapid n lehuzie". Diagnostic . #n stadiul preinvaziv! semnele clinice sunt absente sau e*ist modificri ce pot atrage atenia n perspectiva investigaii lor paraclinice sngerri! leucoree! eroziuni ale colului". Sngerrile orienteaz de multe ori! ctre cauze legate de patologia sarcinii avort! placenta praevia etc". 45amenul cu valvele n formele clinic decelabile! este foarte important i poate evidenia5 ] aspecte polipoide a cror natur benign-malign" trebuie elucidat
ulceraii ]proliferri cu aspect bur&onant! sngernde! uneori infectate. %$2 nu permite decelarea zonelor de induraie! caracteristice n afara sarcinii! pentru c edemul i hipervascularizaia

din sarcina intereseaz esuturile normale i patologice. Se va aprecia i gradul e*tensiei procesului stadializarea clinic".
45amene paraclinice ] citologia poate fi marcat de dificulti de interpretare datorit apariiei celulelor discariotice n deciduoza colului! n descuamrile de celule parabazale atipice colposcopia permite diri&area biopsiei biopsia este indispensabil i poate clarifica urmtoarele aspecte5 natura

neoplazic a leziunii! caracterul invaziv! varietatea histologic.

Conduita 6rofilactic ,onst n obligativitatea aciunilor de depistare n cursul sarcinii. Curativ a. '( prima &umtate a evoluiei sarcinii prognosticul fetal este negli&at" stadiul 65 asocierea chirurgie-radioterapie curieterapie preoperatorie i iradiere e*tern ulterioar" stadiul 665 radium - chirurgie - iradiere e*tern stadiul 6665 curieterapie! completat prin iradiere e*tern. b. '( ultimul trimestru de sarcin! n principiu! se ateapt o maturare fetal

suficient pentru a se practica operaia cezarian! urmat de colpohisterectomia lrgit+ sunt practicieni care recomand curieterapia dup operaia cezarian! ulterior! cura chirurgical urmat sau nu! de iradiere e*tern. #( stadiile avansate cezariana este urmat de curieterapie. ,ele mai delicate probleme le pun cazurile n care diagnosticul se realizeaz cnd sarcina se afl n trimestrul 66. #( aceste cazuri! dorina e*pres a pacientei

de avea copilul primeaz fa de riscul indus de evoluia leziunii pn n momentul evacurii sarcinii.

CANCERUL GLANDEI MAMARE

%ste o eventualitate clinic rar. ?aportat la numrul sarcinilor! frecvena medie este de 1!1(.+ n funcie de totalitatea cancerelor snului! incidena este 1!0 pn la (!3.. @rocenta&ul formelor inflamatorii nu difer de cel din afara sarcinii.
&recvenaDiagnostic- #n general! diagnosticul este ntrziat de modificrile glandei mamare induse de sarcin. ,el mai frecvent semn este perceperea unei formaiuni nedureroase la nivelul snului.

%*aminarea glandelor mamare trebuie s fie efectuat siste matic n cadrul consultaiei prenatale. Aravidele vor fi instruite pentru a practica autoe*aminarea. Mamografia nu este foarte util datorit densitii glandulare crescute n timpul sarcinii. @uncia formaiunii cu ac fin i e*amenul citologic constituie elemente orientative importante pentru diagnostic. Fiopsia-e*ere z! cu e*amen histologic e*temporaneu! este necesar pentru stabilirea definitiv a naturii leziunii. 2up trimestrul 6! pentru prelevare! se poate folosi anestezia general. ,ercetarea receptivitii hormonale arat c n sarcin frecvena tumorilor estrogen-receptor negative este mai mare.
6rognostic- D concluzie privind influena gravido-puerperalitii asupra proceselor maligne mamare este greu de formulat. Dpiniile mai vechi considerau cancerele snului! depistate n sarcin! ca fiind cu potenial malign crescut. Statistici recente nu a&ung la concluzia c sarcina este un factor de prognostic negativ. @rognosticul! n funcie de stadiu i vrst! este comparabil cu cel din afara sarcinii. Dpiniile nu sunt unitare. Stadiul bolii n momentul diagnosticului este cel mai important factor de prognostic. %*ist! nc! o serie de necunoscute n legtur cu influena sarcinii asupra cancerului de sn. Modificrile hormonale! imunologice ca i lipsa dependenei hormonale absena estrogenreceptorilor" ar conduce la concluzia c ntreruperea sarcinii nu influeneaz creterea tumoral i prognosticul. $rsta i paritatea e*ercit efecte asupra arhitectonicii parenchim ului glandei mamare. 4a

nulipare! acest parenchim conine mai multe structuri nedifereniate comparativ cu femeile care au nscut i la care! structurile predominante sunt mai bine difereniate. 6ncidena cancerului de sn este mai mare la nulipare. Sarcinile ulterioare tratamentului cancerului de sn nu par s afecteze prognosticul. ,u toate acestea! se recomand evitarea sarcinii (-- ani dup ce afeciunea a fost diagnosticat i tratat. %ste probabil ca ne oplaziile maligne mamare s nu influeneze direct ftul n dezvoltare.
Tratament # n /37'! Y.S.

>alsted a practicat o mastectomie radical unei femei ce alpta i al crei prognostic vital nu a fost afectat dup (1 de ani de la intervenie.
<ratamentul trebuie s in seama de vrsta sarcinii i stadiul evolutiv al bolii. #n general! conduita este asemntoare celei din afara sarcinii. <erminarea gestaiei nu amelioreaz rata supravieuirilor.

<ratamentul chirurgical primar se aplic pentru asigurarea unui control local i regional al bolii. Mastectomia sau alt procedeu" trebuie practicat imediat de s-a fi*at diagnosticul indiferent de vrsta sarcinii riscul abortiv este redus". ?adioterapia este evitat! iar chimioterapia va fi amnat dup trimestrul 6. ,hiar dac chimioterapia practicat n evoluia tardiv a sarcinii" nu prezint riscul malformaiilor congenitale! complicaii de tip 6;A? sau natere prematur sunt mai frecvente.

Se pare c ovariectomia nu ofer beneficii reale.

#n stadii avansate! conduita se aplic n funcie de vrsta sarcinii i opiunea gravidei privind evoluia sarcinii. #n primele etape ale gestaiei va fi recomandat ntreruperea pentru c radioterapia i chimioterapia sunt absolut necesare. 2ac sarcina este n ultima parte a evoluiei

terapia nechirurgical poate fi aplicat dup natere. Ablactarea nu influeneaz prognosticul. Aceast terapie este totui! recomandat cnd se preconizeaz tratamentul chirurgical re duce vascularizaia" sau cnd se practic chimioterapia methotre*atul i ciclofosfamida a&ung n secreia lactat i pot determina neutropenie neonatal".

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN

D&-i(i/ii5 Cla)i-i a!& <erminologia utilizat n abordarea acestei patologii este con fuz. Goiunea de to*emie a fost abandonat dup un secol de utilizare. <ermenul Idisgravidie tardivJ! utilizat i de coala obstetrical ieean! nu este de actualitate. ,lasificarea formelor de ><A ce pot fi diagnosticate n cursul sarcinii este neunitar. D redm pe cea propus n /7E0 de ,olegiul American al Dbstetricienilor i Ainecologilor privind <erminologia! clasificare actualizat n /771 de ctre G>F@%@ Gational >igh Flood @ressure %ducation @rogram". Aceast clasificare grupeaz urmtoarele categorii de ><A ce se pot asocia sarcinii5 HT8 gestaional tranzitorie ( ><A este simptom unic! n sarcin sau n primele 0)

de ore post partum! la o normotensiv anterior sarcinii" i dispare dup ce sarcina a evoluat ] preeclampsia - include triada clasic ><A! proteinurie! edeme+ ><A este definit de valori sistolice de cel puin /)1 mm >g i valori diastolice de minimum 71 mm >g la dou sau mai multe msurtori! dup vrsta de sarcin de 01 de sptmni+ ><A poate fi ncadrat cu aceeai semnificaie la creteri ale presiunii sistolice cu cel puin (1 mm >g i ale presiunii diastolice cu minimum /- mm >g. @roteinuria are semnificaii la valori de 1!( g8l80) ore sau mai mari iar edemele sunt patologice la creteri n greutate ce depesc 0 g6sptmn+ ] eclampsia - este forma clinic manifest prin crize tonico-clonice 2atorit dificultilor de clasificare! ><A dezvoltat n timpul sarcinii formele de mai sus" este etichetat ca I><A indus de sarcinJ @regnancQ-6nduced >Qpertension". #n aceste situaii se poate asocia proteinuria. %demul! singular! nu constituie un criteriu de clasificare. #n clasificarea citat sunt incluse i ><A cronic simpl i ><A cronic complicat cu preeclampsie sau eclampsie. ><A cronic este diagnosticat nainte de sarcin sau n timpul sarcinii nainte de sptmna a 01-a i persist

n lehuzie. ><A poate fi primar sau secundar unor procese patologice renale! endocrine sau neurologice. Aceast form de ><A se poate complica. ><A reprezint un factor de risc important pentru decolarea prematur de placent normal inserat 2@@G6". Acesta este motivul pentru care ncadrm aceast form de patologie n capitolul ><A n sarcin. ?storic . @reeclamsia @%" este o boal cunoscut din perioada vechilor greci. Mai trziu! celebrul =rancois Mauriceau sec. :$66" realiza diferena ntre @% i eclampsie. 2ei aceast form de patologie este cunoscut de mult timp cauza nu este complet elucidat. Au fost emise o serie de teorii! multe amnnd cu interes istoric. 2in acest motiv! n /7/'! germanul Yeifel denumea ><A din sarcin ca Iboal a teoriilorJ. @roblema fiziopatologiei acestei importante forme de patologie obstetrical rmne deschis cercetrilor. Alturi de hemoragiile i infeciile obstetricale severe! formele grave de ><A manifeste n cursul sarcinii constituie cauze de mortalitate matern. &recvena . #n conte*tul general al patologiei sarcinii! tulbur rile de tip hipertensiv reprezint o complicaie frecvent. 6ncidena este variabil. #n S;A i rile scandinave! frecvena tuturor formelor variaz ntre 0 i /1.. =recvena general a ><A indus de sarcin este --7.. ,omparativ cu multiparele! aceast frecven este de )-- ori mai mare la primipare. Apro*imativ &umtate din cazuri sunt manifeste dup (E de sptmni. #n ultimii 01 de ani! frecvena eclampsiei a sczut evident / caz la 0111 de sarcini"

P!&& la.0)ia
%ste o manifestare unic la specia uman! foarte rar descris la primatele subumane. &iziopatologie . 2ezvoltarea acestor fenomene nu este complet elucidat.

Sarcina normal se caracterizeaz prin vasodilataie! creterea debitului cardiac! scderea <A. #n @% este dominant vasoconstricia! influenele vasopresoare acionnd cu mult naintea manifestrilor clinice ale ><A. <eoriile ce se menin n actualitate n domeniul cercetm fiziopatologiei @% sunt orientate pe analiza urmtoarelor fenomene5 ] invazia trofoblastic anormal ] afectarea endoteliului vascular ] anomalii ale coagulrii i incriminarea eicosanoizilor ] patologia cardio-vascular ] procese imunologice ] predispoziie genetic ] factori de mediu e*tern rol nesemnificativ". Aceste ipoteze nu pot e*plica separat fiziopatologia @%. %le surprind secvene ale unei comple*iti ce are drept fenomen central vasospasmul.
?nvazia trofoblastic anormal. =lu*ul sanguin placentar este asigurat prin arterele utero-placentare. Aceste artere se dezvolt pe baza arterelor spiralate! n urma modificrilor fiziologice induse de ,< migrator interstiial i endovascular. 6nvazia trofoblastic produce distrucia stratului muscular i deteriorarea inervaiei autonome a arterelor spiralate. %ndoteliul vascular i crete sinteza de @A6 0 i o*id nitric factori rela*ani"! fenomene ce favorizeaz vasodilataia n circulaia uterin.

@atul arterial utero-placentar se caracterizeaz prin rezisten sczut! flu* intens! caliti destinate asigurrii dezvoltrii embrio-fetale. Modificrile descrise intereseaz arterele spiralate pn la nivelul /8( interne a miometrului i se realizeaz n 0 valuri sptmnile a /1-a i a /'-a". ?ezult /11 pn la /-1 artere spiralate destinse! sinuoase ce comunic prin deschideri multiple cu spaiul intervilos. #n @% aceste modificri sunt limitate la segmentul decidual iar al 0-lea val al migrrii trofoblastice este

inhibat. 6nvazia insuficient este i rezultatul tulburrilor toleranei imunologice i are drept consecin reducerea flu*ului sanguin utero-placentar. <rofoblastul insuficient perfuzat pune n libertate substane to*ice pentru celulele endoteliale.
8lterarea endoteliului vascular. %ndoteliul reprezint un modulator al activitii contractile a musculaturii netede subiacente i al agregrii plachetare. ,elulele endoteliale produc hormoni! citoBine mitogene! @A6 0 ! %2?= factor rela*ant derivat din endoteliu i ficat ca o*id nitric"! endoteline. 2ate relativ recente implic o*idul nitric de origine endotelial n modificarea funciilor plachetare i vasculare. GD ar stimula cicloo*igenaza i sinteza @A. 2isfuncia endotelial induce scderea GD. 6n&uria endotelial reprezint un element ma&or n @%. Afectarea endotelial iniial s-ar datora unui rspuns imun la antigene prezente la nivelul suprafeei endoteliale. 4ezarea endoteliului induce producerea anticorpilor antivasculari ce se fi*eaz la nivelul celulelor endoteliale. Aceste leziuni sunt manifeste la nivelul placentei! rinichiului glomerul"! circulaiei sistemice i determin o serie de efecte5 eliberarea peptidelor vasoconstrictoare endoteline" creterea adezivitii plachetare activarea complementului alterarea secreiei @A6 0 creterea concentraiilor plasmatice de fibronectin stimularea factorului von Yillebrand care induce adezivitatea plachctar"

i a activatorului plasminogenului tisular. Sub raportul riscului dezvoltrii patologiei de tip @%! disfuncia endotelial este un fenomen individual. Se pune ntrebarea dac aceast disfuncie este cauza sau consecina @%.
8nomalii ale coagulrii /i incriminarea eicosanoizilor @% se asociaz cu vasospasm! activare a coagulrii i anomalii ale hemostazei. Antitrombina 666 este sczut. Acest compus reprezint principalul inhibitor plasmatic al trombinei. <rombina este enzima care realizeaz conversia fibrinogenului n fibrin. ,onsumul e*cesiv al antitrombinei 666 duce la scderea concentraiilor circulante. Se constat creteri ale comple*elor trombinantitrombin 666. Acest fapt indic o cretere a formrii trombinei. #n scopul corectrii coagulrii cronice caracteristice @% se e*perimenteaz tratamentul cu antitrombina 666. =ibrinogenul i trombocitele scad. Gumrul plachetelor scade creterea cantitii de trombin intensificarea aglutinrii i agregrii deci! i a coagulrii leziuni vasculare mecanism imunologic n care intervine 6gA. ,oncomitent! scade sensibilitatea plachetar la aciunile @A6 0 i @A%. 2ei fiziopatologia @% prezint necunoscute! studiile realizate n ultimii ani acord eicosanoizilor un rol important. Acest rol este ncadrat n dezechilibrul ce se observ ntre efectele vasoconstrictoare i cele vasodilatatoare ale acestor ageni biologici. #n general! se con sider c producia de @A6 0 i <*A 0 n timpul sarcinii este crescut! cu preferin pentru creterea @A6 0 .

6ntervenia eicosanoizilor constituie una din cele mai impor tante verigi fiziopatologice. Aceast realitate este e*plicat i prm multiplele aciuni paracrine normale ale acestor compui5 efecte asupra plachetelor i musculaturii netede vasculare influene asupra funciilor renal! hepatic i cardio-vascular rol important n fiziologia ;M@=. %ste posibil ca eicosanoizii s fie implicai n toate etapele cascadei de fenomene care determin dezvoltarea ><A n sarcin5 dereglarea toleranei imunologice din perioada implantrii5 reducerea perfuziei placentare manifestrile patologice n organele materne rinichi! cord! ficat".
@A6 0 este vasodilatator i inhibitor al agregrii plachetare. Flocheaz rspunsul presor la aciunea A66! stimuleaz secreia reninei la nivelul aparatului &u*taglomerular. ,reterea sintezei @A > poate fi implicat n activarea S?AA n sarcina normal. @A6 0 este produs de endotelii! placent! rinichi. <*A 0 este vasoconstrictor i agregant plachetar. %ste produs de plachete i trofoblast. Monocitele din sngele periferic produc cantiti semnificativ crescute de trombo*ani n sarcinile cu ><A. ,reterea produciei de <*A 0 se nsoete de o cretere a sensibilitii plachetare i o predispoziie pentru modificrile de tip trombotic. Aspirina inhib producerea plachetar de <*A 0 i susine producerea @A6 0 . %ficiena terapeutic a dozelor mici de aspirin se e*prim prin prevenirea activrii plachetare. ;tilizarea inhibitorilor sintezei trombo*ani lor poate avea un rol terapeutic n @% prin5 creterea flu*ului placentar stimularea producerii @A6 0 scderea < * A 0 . %icosanoizii dein un rol ma&or n reglarea tonusului vascular i a flu*ului sanguin. @A6 0 i %2?= factor rela*ant derivat din endoteliu" sunt considerai cei mai importani mediatori ai vasodilataiei. %ndoteliul moduleaz reactivitatea muchiului neted vascular i for marea cheagului in vivo prin inhibarea aderrii plachetelor. #n @% biosinteza @A6 0 si @A% 0 este alterat. ,auzele scderii producerii @A6 0 nu sunt

clarificate. Sunt implicate5 modificarea endoteliilor placentare creterea concentraiilor progesteronului placentar stimularea sintezei compuilor pe calea lipoo*igenazei. @roducia placentar a <*A 0 este de ( ori mai mare comparativ cu sarcina normal iar cea a @A6 0 este redus la &umtate. ?aportul < * A>G@ este de E ori mai mare. Se poate crede c aceste anomalii ar putea fi efecte i nu cauze ale @%.
6atologia cardio-vascular . @resiunea arterial depinde de 2,! volumul plasmatic i ?$@. #n @%! sensibilitatea la aciunea A66 i catecolamine este crescut. ?$@ i travaliul ventriculului stng sunt! de asemenea! crescute datorit spasmului vascular generalizat! n special n teritoriile

uterin i renal. ?$@ este factorul reglator cel mai important i este sub depen dena echilibrului dintre factorii umorali vasodilatatori i vasoconstrictori. #ntre aceti factori! roluri importante dein @A i S?AA. =actorii ce cresc activitatea S?AA sau reduc activitatea @A cu efecte vasodilatatoare contribuie la inducerea ><A.

sarcina normal! prima component a creterii S?AA este reprezentat de prorenin. Sursa iniial este ovarul! ulterior uterul i placenta. ?eactivitatea la A66 este redus. Gumrul receptorilor plachetari este redus.
#n #n @%! lipsete diminuarea rspunsului la aciunea presoare a A66. A fost raportat i o cretere a densitii receptorilor A66. A66 intervine n controlul homeostaziei hidroelectrolitice fapt ce o implic n controlul presiunii arteriale i n inducerea ><A n sarcin. 2atele privind concentraiile A66 n sarcinile normale! comparativ cu cele complicate cu ><A! sunt controversate. %ste posibil ca aceste concentraii s fie reduse n @%. situaie e*plicat prin5 scderea producerii A66 accentuarea metabolizrii creterea fi*rii la receptori. Scderea acestor concentraii este n relaie cu gravitatea bolii. Studiul 2, n @% ofer

rezultate contradictorii5 scderea 2, i creterea ?$@ creterea 2, n unele cazuri creterea 2, i scderea ?$@. ?eactivitatea vascular cantitatea de substan presoare nece sar pentru a induce creterea presiunii sanguine" i 2, sunt cele dou variabile ce pot determina modificri ale <A. 2iminuarea perfuziei placentare! invazia trofoblastic a artere lor spiralate incomplet! vasoconstricia de la nivelul circulaiei utero-placentare determin alterarea esutului placentar! eliberarea tromboplastinelor n circulaia periferic! ,<2! accentuarea leziunilor n teritoriile renal! hepatic i placentar.
=r a fi specifice pentru @%! pot fi semnalate urmtoarele le ziuni placentare5 creterea numeric a mugurilor sinciiali e*plicat de hipo*ie" proliferarea ,< ngroarea membranei bazale necroze i infarcte vilozitare leziuni ale arterelor spiralate! hematom retroplacentar. 4eziunile renale glomerulare sunt specifice @% i n relaie cu severitatea formei clinice. Alomerulii sunt mrii prin hipertrofia celulelor endoteliale i mezangiale! Mezangiumul se poate e*tinde ntre membrana bazal i celulele endoteliale. 4umenul capilarelor este diminuat! e*ist edem i depuneri de fibrinoid. Se poate observa i o scleroz glomerular localizat! leziune care nu este total reversibil. Gecroza tubular sau cortical se nregistreaz cnd este prezent o coagulopatie sever. Modificrile funcionale constau n reducerea flu*ului renal! a fraciunii de filtrare i filtraiei glomerulare! retenie de ap i sodiu! diminuarea volumului plasmatic! creterea sensibilitii la aciunea A66! accentuarea vasoconstriciei i afectare tisular. @roteinuria este corelat cu gradul leziunilor renale. #n @%! leziunile hepatice pot fi de tipul anomaliilor enzimatice minore pn la

sindromul >%44@! cu hemoragii subcapsulare sau rupturi hepatice. A fost descris i o degenerescen hepatic grasoas acut. Manifestrile cerebrale se pot dezvolta pe linia vasospasm-ischemie! tromboz! rupturi vasculare. #n eclampsie! leziunile sunt mai frecvente n zonele cerebrale posterioare! fapt ce e*plic asocierea tulburrilor vizuale.
6rocese imunologice %*ist o serie de factori care intervin n reglarea mecanismelor imunologice la nivelul interfeei materno-fetale5 hormonii caracteristici sarcinii! decidua prin prezena macrofagelor! celulelor <! limfocitelor granulare"! factorii complementului! citoBine i factori de cretere.

;n fenomen prin care este ilustrat intervenia mecanismelor imunologice n fiziopatologia @% l poate reprezenta inhibarea celui de al 0-lea val al migrrii trofoblastic. Au fost descrise leziuni de tip necroz fibrinoid! ateroz n asociere cu depuneri de ,( i 6g! semntoare modificrilor vasculare din re&ecia transplantelor. %lementele Ito*iceJ ce determin leziuni endoteliale ar putea fi pero*izii i8sau citoBinele! factori cu origine placentar aprui n condiiile unei perfuzii precare! e*plicat de invazia trofoblastic formal. #n sarcina normal! concentraiile lipidelor serice sunt crescute. #n @%! trigliceridele nregistreaz concentraii semnificativ ridicate. =icatul produce trigliceride care au capacitatea inducerii leziunii endoteliale. @lacenta este sursa de pero*izi lipidici. Activitatea antio*idant a sngelui matern este deteriorat. @ero*izii lipidici induc numeroase efecte nocive5 aderarea neutrofilelor la endoteliu inhibarea sintezei endoteliale de @A6 0 creterea sintezei endotelinelor inactivarea factorului rela*ant endotelial stimularea formrii anticorpilor antiendoteliali creterea sintezei <*A 0 scderea antitrombinei 666 i favorizarea coagulrii. Activarea coagulrii prin agregare plachetar sau lezare vascular conduce la trombocitopenie i inhibarea activitii anticoagulante. Modificrile permeabilitii vasculare favorizeaz proteinuria i edemul. @% determin activarea cascadei coagulrii i! uneori! ,62. 6redispoziia genetic . 6ncidena @% la cazurile cu antecedente heredocolaterale

semnificative este de 0 pn la - ori mai mare dect la persoanele fr aceste antecedente. Gu s-a descris un model specific de transmitere.
A fost pus i problema rspunsului imun materno-fetal dar nu e*ist evidene privind o relaie ntre @6> i genele >4A. %nzimele antio*idante e*5 glutation pero*idaza" prote&eaz endoteliul fa de agresiunea o*idativ iar diminuarea activitii antio*idante crete riscul @%. Aena angiotensinogenului este mai frecvent la cazurile cu @6> dect la gravidele normotensive. Asocierea glutation pero*idaza8gena angiotensinogen A66 poate reflecta sensibilitatea genetic fa de ><A cronic n une cazuri cu @6>. &actorii de risc primiparitatea este un factor de risc important+ multiparitatea i istoric de @% reprezint un risc pentru formele clinice severe istoric de @% sau ><A+ prezena @% n antecedente crete riscul cu 0--'1. afeciuni renale i diabet zaharat vrsta5 riscul crete proporional cu vrsta gravidei dup (- de ani5 acest risc este mai evident la multipare i la femeile de culoare+ creterea vrstei favorizeaz creterea frecvenei ><A cronice! depunerea de colagen i nlocuirea progresiv a esutului muscular din pereii arterelor miometriale+ procenta&ele arterelor cu leziuni de scle roz variaz n raport cu vrsta //. la /E-/7 ani! (E. la 01-07 ani! '/. la (1-(7 ani! 3(. peste (7 ani"+ flu*ul placentar diminua n raport direct proporional sarcina multipl crete riscul de ( ori+ aceast relaie ar putea fi e*plicat n mai multe moduri5 necesitile crescute n D 0 favorizeaz insuficiena placentar i hipo*ia cronic+ volumul placentar e*cesiv pune n valoare cantiti mai mari de antigene paterne+ crete rea important a 2, nu este n concordan cu scderea ?$@+ o nuli par cu sarcin gemelar dezvolt un risc al @% de /) ori mai mare dect o multipar cu sarcin unic obezitatea se caracterizeaz prin creterea volumului sanguin i a 2, fr o scdere

concomitent a ?$@+ obezele prezint o patologie microvascular i un dismetabolism lipidic creterea trigliceridelor i pero*izilor endoteliali! lezarea endoteliului! vasoconstricie! agregare plachetar"

altitudinile mari favorizeaz riscul prin hipo*ie placentar i hipotrofie malformaiile uterine status socio-cultural precar. =umatul este un factor protector fa de @% pentru c nicotina scade <*A 0 + acest efect este mai evident pentru multipare.
Diagnostic . 2iagnosticul i evaluarea severitii @% se bazeaz pe msurarea <A materne n trimestrul 666 al evoluiei sarcinii. ,reterile tensionale observate nainte de sptmna a 01-a sunt considerate ><A pree*istente sarcinii. Msurtorile pot fi influenate de o scrie de factori5 echipament! durata repausului naintea determinrii! postura pacientei braul drept n poziie strict orizontal! la nivelul cordului+ <A este mai mic n decubit lateral dect n poziie eznd". $aloarea diastolic va fi reperat n

momentul dispariiei sunetelor. 2eterminrile trebuie repetate n aceleai condiii i de la nceputul evoluiei sarcinii. 2eoarece boala se dezvolt cu cteva sptmni nainte de apariia simptomelor clinice au fost propuse metode de diagnostic precoce5 testarea reactivitii la A66 la cazurile cu un risc probat se utilizeaz doze mici de A66"+ acest test nu este uzual testul poziional roll over test"5 se utilizeaz n cadrul consul taiei prenatale! n intervalul 03-(0 de sptmni+ gravida este plasat n decubit lateral stng i se msoar <A din - n - minute pn se stabilizeaz! moment n care se trece n decubit dorsal msurarea fcndu-se la un minut i la - minute+ creterea <A diastolice cu 01 mm sau mai mult reprezint un test pozitiv.
HT8 este cel mai important semn clinic . #n funcie de creterile <A diastolice! @% poate fi ncadrat n ( forme clinice5 uoar 71-/11 mm >g medie /11-//1 mm>g sever - mai mult de //1 mm>g. @roteinuria 1!( g8l sau mai mult" apare dup creterea tensional fr semne nefritice sau nefrotice n sediment". @entru a fi considerate patologice! edemele trebuie s se prezinte sub unul din urmtoarele aspecte5 persistente dup /0 ore de repaus la cele generalizate sau s se nregistreze creteri ale greutii gravidei mai mari de 0 Bg8sptmn. %demele sunt prezente la cca (-. dintre gra videle normale. 4uate separat! nu constituie un semn de @%. =orma sever a @% se caracterizeaz prin5 <A sistolic cel puin /'1 mm >g sau diastolic cel puin //1 mm>g! msurate timp de ' ore! pacienta fiind n repaus la pat proteinurie! cel puin -g8 0) ore oligurie tulburri vizuale sau cerebrale dureri n epigastru edem pulmonar hemoliz! trombocitopenie. 45amene paraclinice /i de laborator . %*amenul fundului de ochi poate decela5

vasospasm! edem papilar! creterea raportului ven8arter.

45amenele de snge1 hematocrit crescut! trombocite i fibrinogen sczute! produi de degradare a fibrinei crescui elementele Ga! H! ,l sczute pil sczut+

acid uric crescut aceast cretere este un element important n aprecierea afectrii renale n @%+ este un test mai vechi ce i menine valabilitatea! creterile fiind corelate cu

severitatea bolii i cu prognosticul letal" transaminaze crescute! proteine sczute! creatinina crescut activitatea plasmatic a antitrombinei 666 sczut creterea concentraiilor plasmatice ale fibronectinei fibronectinele sunt glicoproteine produse n ficat i n celulele endoteliale. #n sarcina normal! concentraiile plasmatice cresc cu apro*imativ 01. n trimestrul 666+ n @% creterile sunt de dou ori mai mari i pot fi constatate naintea debutului afeciunii! fapt ce-i confer valoare predictiv"+ o alt glicoprotein necolagen! localizat n membranele bazale de la nivelul trofoblastului i glomerulului! laminina! poate fi detectat n serul matern prin metode imunoenzimatice+ s-a constatat c valorile sunt semnificativ crescute n cazurile cu @%! ca rezultat al afectrii renale i placentare+ cercetarea lamininei nc nu are un statut precis ca indicator precoce al afectrii placento-renale n @%

calciul este sczut! modificare cu valoare predictiv urobilinogenul este crescut. 45amenele de urin volumul urinar80) ore sczut proteinurie Ga! H! ,6! creatinina sczute.

@entru testarea funciilor placentare i strii ftului pot fi utilizate5 evaluarea volumului uterin i a F,= stabilirea profilului biofizic fetal
msurarea ecografic a unor parametri ai creterii i dezvoltrii fetale5 - msurarea flu*ului utero-placentar - determinri hormonale >@4! %(". Sunt citate cca /11 de teste clinice! biofizice i biochimice recomandate pentru identificarea cazurilor cu perspectiva dezvoltrii patologiei de tip @%. ,ei mai utilizai predictori sunt5 unele elemente anamnestice primiparitatea! istoricul familial" testul Iroll over J sensibilitatea la A66 e*creia urinar a ,a. Diagnosticul diferenial al ><A poate incrimina alte conte*te patologice n care se manifest creteri tensionale5 ><A esenial! feocromocitom. glomerulonefrita acut sau cronic!

pielonefrita! hiperaldosteronismul. ,omplicaiile materne ale formelor severe pot fi5 apople*ia utero-placentar! eclampsia! hemoragia cerebral! hemoragii sau rupturi hepatice! ,62! insuficiene cardiace! renale! respiratorii! sindromul >%44@. Sindromul >%44@ >emolQsis %levated 4iver %nzQmes 4oP @latelets" poate complica 0-/0. dintre formele severe de @%! antepartum sau postpartum. Cel mai important semn este trombocitopenia . Se mai constat creteri ale transaminazei glutamic-o*alacetice i bilirubinei. 9anifestrile clinice 5 ><A i proteinuria sunt severe n -1. din cazuri! uoare (1." sau absente 01."+ dureri n epigastru sau i hipocondrul drept! greuri i

vrsaturi. @ot fi nregistrate urmtoarele tipuri de complicaii5 rupturi hepatice subcapsulare! A;@! ,62. Diagnosticul diferenial se face cu5 purpura trombocitopenic idiopatic degenerescena acut hepatic hepatita viral sindromul hemolitic uremic colecistita acut glomerulonefrita! calculoza renal.
Conduita 6rofilactic .

4ipsurile n cunoaterea etiologiei fac profila*ia @% dificil. ,onsultaia prenatal corect faciliteaz depistarea bolii pree*istente sarcinii! evidenierea factorilor de risc! asigur controlul <A i greutii i practicarea investigaiilor recomandate n special n cazurile cu un risc cunoscut.
$a fi recomandat repausul i regimul alimentar hiperproteic hiposodat! care s furnizeze o medie de 0-11 cal8zi. #n cursul trimestrului 666 poate fi indicat suplimentarea unor elemente5 calciu pentru reducerea sensibilitii vasculare la aciunea A66"! magneziu deficitul acestui element este implicat n patogenia @%! 6;A? i naterii premature"! zinc suplimentarea sa nu este unanim acceptat". #n ultimele (-) sptmni se pot administra doze mici de aspirin '1-31 mg8zi". Mecanismul aciunii acestor doze const n scderea sensibilitii materne la aciunea A66 prin modificarea raportului <*8@A6 0 n favoarea @A6 0 . Acest tratament se aplic cazurilor ce prezint

riscul de a face @%! ncepnd de la 0) de sptmni de sarcin. Aceast situaie argumenteaz necesitatea utilizrii testelor predictive.
Curativ+biectivul

reducerea spasmului vascular! prevenirea accidentelor cardiovasculare i a eclampsiei". 4a acest obiectiv se asociaz cel al naterii unui ft n condiii ct mai bune.
principal este ameliorarea prognosticului matern 7n formele uoare i medii conduita presupune5 spitalizare! repaus la pat ameliorarea flu*urilor sanguine renal i utero-placentar" evaluarea strilor matern i fetal regim dietetic! 0-11 cal8zi! normo sau hiperproteic! normo sau hiposodat n formele uoare nu se utilizeaz diuretice i hipopresoare+ la mi&loace

se recurge n cazurile cu edeme importante sau cu valori tensionale mai mari. 2ac <A se normalizeaz iar proteinuria este nesemnificativ se poate e*terna i va fi inut n observaie 0 consultaii8sptmn". #n formele severe:
spitalizare obligatorie! repaus monitorizare matern i fetal regim hipocaloric! hiposodat+ administrarea lichidelor se face n funcie de balana hidric sedative! diuretice! hipopresoare! MgS1). <ratamentul se aplic 0-' ore. 2urata va fi stabilit n funcie de reacia la

tratament i va fi prompt reevaluat n urmtoarele eventualiti5

><A persistent sau e*acerbat proteinurie semnificativ cefalee! scotoame! dureri epigastrice.

2ecizia evacurii imediate a cavitii uterine sau temporizarea

depind de severitatea

afeciunii! starea gravidei! vrsta sarcinii! starea ftului. Terapia farmacologic (n 64 . Sedativele i tranchilizantele favorizeaz repausul i calmeaz agitaia psihic. Se utilizeaz fenobarbital! diazepam.
8nticonvulsivante: MgS1) posed! pe lng cel anticonvulsivant! efecte tocolitice! diuretice i hipotensoare reduse. 6nhib creterea calciului citozolic i rela*eaz musculatura neted. %fectul rela*ant pare a fi independent de implicarea @A. MgS1) favorizeaz creterea flu*urilor sanguine regionale! diminu activarea i agregarea plachetar! scade reactivitatea vascular! inhib sinteza plachetar de <*A 0 i stimuleaz producia vascular de @A% 0 i @A6 0 . Se administreaz i.m. - g80) ore sau ' g8/11 ml perfuzie n /--01 minute! apoi 0 g8/11ml8or. 8emnele supradozrii sunt5 somnolena! pareze! deficit respirator! dispariia refle*ului rotulian i se corecteaz prin administrare lent i.v. de calciu gluconic .

#n acest grup poate fi ncadrat i 2iazepamul! care se adminis treaz n perfuzie! /1 pn la /11 mg /1-01 mg8' ore". <ratamentul prelungit poate induce! dup pasa&ul placentar! hipotermie i hipotonie fetal =loppQ babQ sQndrome". 9edicamentele "ipotensoare se adreseaz vasospasmului! scopul terapiei fiind protecia organismului matern fa de efectele ><A i prelungirea evoluiei sarcinii pentru a asigura o maturare fetal acceptabil. ?olurile ma&ore ale acestei terapii sunt5 asigurarea controlului formelor severe i tratarea formelor medii nainte de sptmna a ()-a. <A nu trebuie cobort brusc pentru c se poate induce moartea ftului. <A diastolic va fi meninut la valori de 71-/11 mm >g. >idralazina este vasodilatator! scade ?$@! crete frecvena i debitul cardiac! amplific flu*urile renal i uterin. @oate fi utilizat sub forma urmtoarelor preparate5 hipopresol! per os! /11-011 mg80) orce! apresoline! i.v.! /1 pn la 01 mg n ser glucozat -.. >idralazina poate induce efecte secundare5 tahicardie! cefalee! erupii. #n tratamentul @% pot fi utilizate i alte hipotensoare5 simpaticolitice centrale aldomet"! L-blocante propranolol! labetalol"! hQdergine! un vasodilatator periferic! folosit ca ad&uvant. 4abetalolul este preferat pentru c nu are efectele secundare ale hidralazinei. 8dministrarea diureticelor este controversat pentru c formele severe se nsoesc de hipovolemie i utilizarea acestor medicamente poate accentua reducerea flu*urilor renal i utero-placentar. %le sunt! totui indicate n edemele generalizate! prevenirea edemului pulmonar acut furosemid"! oligurie manitol"! ><A cronic i sarcin. D alt categorie de medicamente este cea a anticoagulantelor 5 aspirina! dipiridamol! heparina administrate n complicaiile de tip coagulopatie.
Tratamentul complicaiilor %demul pulmonar este mai frecvent la cazurile n vrst! multi pare sau cu ><A cronic. 2iagnosticul se pune pe baza semnelor cunoscute5 dispnee! tahipnee! raluri! tahicardie. <ratament5 D 0 ! hidralazina! furosemid! /1 pn la )1 mg i.v. 2ac dup o or nu se obine o

diurez adecvat! se administreaz o nou doz de 31 mg. Dliguria se trateaz prin perfuzare de ser fiziologic sau soluie ?inger lactat! -11 pn la /111 ml n (1 minute.

sindromul >%44@ se fac transfuzii de snge sau mas eritro citar! plasm! fibrinogen! concentrate trombocitare. Se prefer naterea prin cezarian.
#n Tratamentul obstetrical #n cazurile n care colul

uterin nu este maturat! operaia cezarian este preferat ncercrilor de declanare artificial a contraciilor o*itocina! prostaglandine". $a fi utilizat anestezia general cu precauii privind tahicardia i ><A ce pot nsoi 6D<". 6ndicaia principal a operaiei cezariene o constituie @% forma sever! mai ales dup sptmna a ()-a. #naintea acestei vrste a sarcinii! opiniile difer5 terapie n vederea maturrii! declanarea naterii! glucocorticoizi cu )3 de ore naintea naterii. #n scopul accelerrii procesului vindecrii! n formele severe se recomand controlul rutinier al cavitii uterine. #n general! rezolvarea cazurilor cu @% se realizeaz dup natere! o dat cu ndeprtarea esutului trofoblastic funcional. Acest esut ar produce un factor to*ic pentru celulele endoteliale! implicat n lanul fiziopatologic @%. =enomenul este favorizat de anomalia invaziei trofoblastice i reducerea flu*ului utero-placentar. Substana a fost numit 0isterotonut >unter _ >oPard! /7'1". *ontrolul cavitii uterine furnizeaz urmtoarele avantaje 5 redresarea valorilor tensionale corectarea diurezei redresarea numrului de plachete prin ndeprtarea esutului placentar rezidual". 6rognostic- %voluia cazurilor este influenat de mai muli factori5 vrsta sarcinii sub (E sptmni! prognosticul este mai rezervat" sarcina unic sau sarcina multipl forma clinic a @% fondul renal sau hipertensiv pree*istent instalarea complicaiilor. 4orbiditatea i mortalitatea prenatal sunt crescute prin 5 prematuritate! 6;A?! A;@! sindromul detresei respiratorii! hipo*ie de alte cauze. Suferina fetal ante sau intrapartum induce mortalitate cuprins ntre 0- i -1.. =ormele severe ale @% constituie o cauz ma&or de morbiditate i mortalitate matern n special n cazurile complicate cu sindrom >%44@ i edem pulmonar acut! hemoragii cerebrale! A;@! coagulopatii. Mortalitatea matern poate atinge pn la (1. din toate cazurile de mortalitate prin risc obstetrical. (1 - -1. dintre femeile cu @6> la prima sarcin o vor dezvolta i la a doua sarcin. Asocierea cu posibilitatea dezvoltrii ><A concomitent este n dezbatere. 2in acest punct de vedere riscul este mare i crete cu ct @6; devine recurent.

E la.0)ia
Stare patologic dezvoltat pe fondul unor manifestri caracte ristice @%! constnd n fenomene convulsive sau com! n afara unei patologii cerebrale de alta natur.

#n mod tradiional! convulsiile difereniaz eclampsia de for mele severe de @%. 6ncorect! se consider c absena convulsiilor semnific lipsa afectrii cerebrale. %*ist situaii n care sunt manifeste halucinaiile vizuale i obnubilarea. Acestea sunt manifestri ale unor leziuni corticale i au fost obiectivate prin modificri cerebrale observate cu a&utorul <, i ?MG. %clampsia reprezint apro*imativ /. din toate cazurile de ><A indus de sarcin. %ste mai frecvent la primipare i la gravidele cu vrste peste (- de ani. ,rizele eclamptice se

produc i n perioada modern pentru c metodele de detectare! prevenire i tratament sunt imperfecte. #n -1-E-. din cazuri! crizele eclamptice se instaleaz antepartum. @ot fi manifeste i postpartum! de obicei n primele )- de ore! uneori i la ( sptmni. &iziopatologie . %*plicaia instalrii convulsiilor nu este cunos cut. <ulburrile intereseaz multiple organe i sisteme. 4a nivelul sistemului nervos central! spasmul vascular favorizeaz edemul determin compresii vasculare! reducerea flu*ului sanguin i hemoragiei. ,el mai frecvent! leziunile sunt localizate la nivelul lobilor occipitali. ,erebelul nu este afectat. Se dezvolt o encefalopatie hipertensiv care duce la dereglarea autocontrolului perfuziei cerebrale. Sistemul cardio-vascular este afectat de vasospasmul generalizat! creterea ?$@ i a travaliului cardiac! scderea @$,. $olumul plasmatic este sczut+ vscozitatea sanguin crescut favorizeaz hemoconcentraia i coagulopatia. 4a nivel hepatic se constat alterri celulare! hematoame subcapsulare sau necroz periportal. =uncia renal este deteriorat prin scderi ale flu*ului plas matic! filtrrii glomerulare i clearance-ului acidului uric.
DiagnosticPrincipalele semne clinice

sunt5 valori tensionale mari! edem generalizat! proteinurie marcat! refle*e e*agerate. #n unele cazuri aceste modificri nu sunt att de evidente. 8emnele premonitorii pentru criza eclamptic sunt5 cefaleea! tulburrile vizuale! durerile hipogastrice.
Criza eclamptic are ) perioade5 /. perioada de invazie durata 3-/1 secunde". Folnava prezint contracii musculare localizate n special la nivelul feii frunte plisat! micri ritmice ale pleoapelor! micri dezordonate ale globilor oculari! apoi imobilizare lateral". Aura se deschide ritmic! limba este proiectat ntre arcadele dentare! capul este animat de micri de lateralitate. 0. perioada contraciilor tonice durata 01-(1 secunde". Se instaleaz o hipertonie generalizat! toi muchii! inclusiv cei respiratori! fiind contractai. Folnava este imobil! respiraia! mat cianoza! capul deplasat lateral! globii oculari fici! privirea ma*ilarele strnse limba poate fi lezat"! membrele superioare flectate apropiate de corp. (. perioada contraciilor clonice durata )1-'1 secunde". 2up un inspir profund i un e*pir zgomotos! aproape toate segmentele corpului sunt antrenate de micri dezordonate5 capul e*ecut

micri de lateralitate! ma*ilarele se apropie i se deprteaz limba poate fi rnit"! membrele inferioare au micri de rotaie intern i e*tern iar cele superioare e*ecut micri Ide toboarJ.

). coma. @oate fi superficial dureaz cteva minute! bolnava este obnu bilat" sau profund dureaz /1-01 minute pn la ore! pacienta este incontient! refle*ele sunt abolite! ochii deschii! pupilele dilatate! congestie facial".
#n funcie de aspectul crizelor! profunzimea comei! afectarea renal sau hepatic se descriu 9 forme clinice 5 uoar5 crize la cteva ore! com superficial! diureza! pulsul! temperatura

normale medie5 crize la interval de /-0 ore! com profund dar cu perioade de contient! oligurie! puls cu frecvena mai mare de /11 bti8minut! temperatura pn la (3 W, grav5 crize frecvente! aproape subintrante! com profund! anurie! puls peste /018minut! temperatura mai mare de (3 W,. mg.o" e*amene de urin5 hematurie! cilindrurie! pigmeni biliari!

Diagnostic de laborator ionograma5 uree! H crescute! Ga! ?A sczute probe renale5 clearance-uri sczute! hiperuricemie peste /11

corpi cetonici!

proteinurie probe de coagulare i probe hepatice modificate l.c.r.5 uneori! prezena 0ematiilor element de prognostic rezervat " <,! metod e*celent pentru detectarea hemoragiilor mai ales intracerebrale sau intraventriculare! mai puin util pentru diagnosticul hemoragiilor peteiale din corte*ul cerebral+ ?MG este mai bun dect <, n detectarea edemului cerebral. %*ist forme atipice de eclampsie 5 forma cu debut nainte de 01 sptmni de sarcin! posibil n cazurile cu

><A pree*istent! mola hidatiform! incompatibilitatea n sistemul ?h forma cu debut n lehuzie! caracterizat prin5 cefalee intens tulburri vizuale! hiperrefle*ie! presiuni diastolice cu valori pn la /(1 mm>g! proteinurie! edem.

Diagnostic diferenial 2iagnosticul diferenial al crizei se face cu5 epilepsia meningita unele into*icaii tumori sau tromboze cerebrale. ,oma eclamptic se difereniaz de5 coma hipoglicemic coma uremic coma din tumorile cerebrale coma alcoolic. 6rognostic 4atern. #n formele uoare sau medii! vindecarea se poate realiza n ore sau zile. #n formele grave i unele forme medii"! evoluia poate fi nefavorabil! n special n cazurile cu patologie renal i ><A pree*istente. 2ecesele pot fi nregistrate n - pn la 01. + cazuri i survin prin5 insuficiena cardiac! hemoragii cerebrale! insuficiene hepatic sau renal acute. Riscul mortalitii materne poate fi crescut prin intervenia unor factori 5 vrsta sarcinii la care debuteaz eclampsia nainte de trimestrul 666! forme mai grave" vrsta gravidei cazurile cu vrste mai mari de (- de ani au prognostic mai

grav" gemelaritatea risc dublu"

multiparitatea probabil! prin asocierea mai frecvent a ><A cronice" instalarea complicaiilor grave A;@" consultaia prenatal precar. @rognosticul tardiv poate fi influenat de sechele psiho-neurologice! tulburri vizuale! insuficiene hepatic! renal cronice! posibilitatea repetrii patologiei cu ocazia sarcinilor urmtoare 01.". Fetal. Mortalitatea poate a&unge pn la )1. i este e*plicat prin5 prematuritate! 6;A?! insuficiena respiratorie! deficite neuro-motorii! tulburri vasculare! hipo*ie indus de anomalii ale tonusului uterin. 6rofila5ia- ,onsultaia prenatal trebuie s realizeze evitarea factorilor de mediu e*tern! depistarea primelor manifestri ale acestei patologii i internarea cazurilor cu forme uoare de @%. ,hiar cu respectarea acestor msuri! (1-)1. din cazuri nu pot fi prevenite. ,ontrolul adecvat al valorilor <A reprezint un element profilactic esenial.
Tratament Principalele obiective ale tratamentului sunt5 controlul convulsiilor controlul <A corectarea dezechilibrelor metabolice realizarea naterii. @acienta va fi internat n secia de terapie intensiv! n camera ntunecoas i supravegheat permanent. $or fi asigurate5 dega&area cilor respiratorii superioare secreii! produs de vrstur"! depanator de ma*ilar! plasare n decubit lateral stng! administrarea de o*igen masc sau sond nazal". $or fi realizate monitorizarea matern < a. puls! temperatur! respiraii!

ascultarea ariilor pulmonare! analize de snge! teste hepatice! ionograma! diureza! e*amen neurologic" i fetal. <ratamentul farmacologic se adreseaz hipere*citabilitii SG,! hipertensiunii! anomaliilor metabolice. MgS1) se administreaz i.v.! ) g / g8minut" i /1 g i.m. - g n fiecare fes! profund". 2ac nu se obine sistarea convulsiilor! la /- minute se rein&ecteaz ) g i.v. / g8minut". <ratamentul se menine i.m.! 0) ore dup natere! sub control5 refle* rotulian! respiraie cel puin /) respiraii8minut"! diureza cel puin '11-E11 ml80) ore". 2iazepam! /1-01mg! i.v.! apoi! pn la /11 mg80) ore! n perfuzie+ se va administra lent pentru c administrarea rapid poate determina stop cardiac i depresie respiratorie fetal. MgS1)! diazepamul i barbituricele pot fi combinate. >idralazina! --/1 mg la /--01 minute sau 0- mg n -11ml glucoza -.! pn la valori tensionale de /'1-/11 mm>g. #n cazul prezenei oliguriei! edemului! insuficienei cardiace! se indic diuretice5 =urosemid )-' fiole80)ore! i.m. sau i.v.! Manitol 0-. 0-1 ml80) ore. ,nd p>-u6 este mai mic de E! /1 se administreaz ser bicarbo natat! <>AM.
@entru protecie fa de infecii! edem cerebral i pentru limitarea reactivitii este indicat hidrocortizonul hemisuccinat mg! la ' ore i.v.

Se mai pot administra5 digitalice! antibiotice! vitamine! plasm sau hidrolizate de proteine! de*tran! ser glucozat --/1.! 0-1ml8' ore. ,antitile de lichid se folosesc n funcie de <A i diureza e*5 0111-/-11ml cnd diureza este mai marc de -11 ml iar <A sistolic are valori pn la /31 mm>g". "vacuarea uterului face parte din tratament. #n situaiile n care naterea este

declanat spontan! va fi asistat pe ci naturale! cu sau fr aplicare de forceps. Sunt practicieni care recomand inducerea naterii cu o*itocin i monitorizarea
contractilitii. Dperaia cezarian va fi efectuat n funcie de rspunsul la tratamentul iniial dispariia crizelor! scderea <A! reglarea diurezei! aspecte urmrite n intervale ce nu vor depi )-' ore! timp n care! evident! evoluia nu se agraveaz. Dperaia se va face sub anestezie general. Suntem adepi ai lrgirii indicaiei cezarienei la cazurile cu eclampsie. <ratamentul eclampsiei trebuie realizat numai n uniti specia lizate. <ransportul cazurilor trebuie fcut dup administrare de MgS1) ) g i.v.! apoi /1 g i.m." i nsoite de personal medical.

Hipertensiunea cronic /i sarcina

.oiuni generale #n raport cu gravitatea ><A! aceast asociere prezint urmtoa rele riscuri5 creterea morbiditii i mortalitii perinatale creterea incidenei 6;A? i naterii premature creterea mortalitii materne prin insuficien cardiac! accidente vasculare cerebrale! pe fondul creterii incidenei formele grave ale @%. Asistena gravidelor cu hipertensiune cronic va fi realizat n colaborare cu specialistul

cardiolog. ,t mai rapid vor fi stabilite5 tipul de risc n raport cu severitatea ><A" - n trimestrul 6 - n cazurile cu un risc foarte grav! se ntrerupe sarcina dieta Ga! consum de tutun! cafea"! aprecierea greutii i eventualelor stress-uri ritmul consultaiilor la 0 sptmni n prima &umtate a sarcinii! ulterior! sptmnal" e*amene de laborator5 hematocrit! creatinina seric! H! acid uric! cleranceul de creatinin! proteinurie! catecolamine! %,A e*amene pentru testarea dezvoltrii fetale i a momentului evacurii sarcinii. ;tilizarea medicamentelor antihipertensive n sarcin este foarte controversat. 4edicamente utilizate mai frecvent 5 hidralazina este considerat medicamentul de elecie pentru tratamentul ><A cronice n sarcin propranolol )1 pn la 0)1 mg8zi" combinat cu un diuretic i8sau un vasodilatator blocani de canale calcice! activi i pe arterele utero-placentar unii practicieni i folosesc numai n formele severe de ><A" metildopa! clonidina ageni blocani ai M-adrenoreceptorilor diureticele se administrez discontinuu pentru a nu determina scderi prea marcate ale flu*ului utero-placentar utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie captopril! enalapril" n sarcin predispune la urmtoarele riscuri5 avort spontan! malform aii! 6;A?! oligoamnios! insuficien renal! persistena canalului arterial! creterea mortalitii letale i neonatale+ aceti compui nu pot fi utilizai

n sarcin att timp ct beneficiul nu este considerat net superior consecinelor negative.

PLACENTA PRAEVIA
6nseria placentei! mai mult sau mai puin ntins! la nivelul segmentului inferior S6". Gormal! placenta se insera la nivelul corpului uterin.
Definiie2efiniia clasic a fost revizuit prin apariia i dezvoltarea mi&loacelor de investigaii ;S" cu a&utorul crora poate fi evideniat o inserie &oas a oului nainte de formarea S6 aa -numitele placente &os inserate". 2in punct de vedere practic! placenta praevia rmne un capitol important al patologiei obstetricale. &recven- 2up delivrare! de cte ori distana de la marginea placentei la orificiul rupturii membranelor este mai mic de /1 cm nlimea S6" se poate vorbi de o inserie parial segmentar. Aceast frecven anatomic nu are importan practic. Clinic ! intereseaz situaiile manifeste prin hemoragie! principala consecin fiziopatologic a acestei anomalii. 4und n conside raie acest criteriu! frecvena medie este 1!-.. Aceast frecven poate crete n funcie de urmtoarele elemente5 vrsta! paritatea! gemelaritatea! cicatricile uterine. 6lacenta praevia este cea mai frecvent cauz a "emoragiei (n trimestrul ??? . Clasificare . D clasificare anatomic! corespunztoare situaiei din timpul sarcinii!

cuprinde urmtoarele varieti5 lateral - inserie la nivelul segmentului! la distan de orificiul intern al colului marginal - n raport cu orificiul intern cervical central - acoper orificiul cervical! parial sau total. ;ltima varietate i poate modifica topografia n timpul trava liului! prin dilatarea colului o placent ce acoperea aria orificiului intern poate deveni parial central". D clasificare ecografic cuprinde ) tipuri! n funcie de apropie rea marginii placentei de orificiul intern al colului. <ipul 6$ semnific acoperirea acestui orificiu. @lacentele &os inserate ecografic" nu tra duc! n mod obligatoriu! viitoare accidente hemoragice. %*plicaia rezid n fenomenul Imigraiei placentareJ. 4tiologie- Gu este clarificat. @ot fi reinute condiiile favorizante5 procese patologice care afecteaz mucoasa uterin5 endometrita! hipoplazia! fibroamele submucoase sau elemente iatrogene avnd acelai efect asisten incorect la natere! controale instrumentale incorect efectuate! nerespectarea asepsiei"+ n aceeai categorie de procese sunt incluse avorturile infectate sarcina gemelar! prin ntinderea masei placentare cicatricile uterine! cele mai frecvente dup cezarian vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele implantrii i placentaiei un argument ar fi placenta praevia recurent" multiparitatea.
6atogenie . 6mplantarea se poate produce primitiv ntr-o zon anormal n vecintatea istmului". D alt posibilitate este cea a difuzrii anormale a unei placente constituite ntr-o zon normal

topografic vilozitile depesc zona normal pentru a compensa calitate precar a esuturilor materne". >emoragia se produce datorit decolrii placentei. @atogenia sngerrii este e*plicat n diferite moduri5 n timpul sarcinii! S6 dezvoltndu-se intens i rapid! nu poate fi urmat de placenta de&a constituit i lipsit de elasticitate teoria NaRuemier" n timpul travaliului! n perioada de dilataie! datorit contraciilor! S6 este tracionat iar prezentaia propulsat spre e*cavaie. 2in acest &oc de fore rezult o alunecare i un cliva&! decolarea placentei i hemoragia teoria Schroeder" teoria traciunii membranelor @inard"5 membranele supradestinse i puin elastice! sub influena contraciilor uterine! produc traciuni pe marginea placentei aflat prea aproape uneori! hemoragia este produs prin ruptura sinusului circular teoria 2uncan". >emoragia poate fi amplificat de capacitatea contractil redus a S6 i de fisurile ce

se pot produce n peretele segmentului. 6ndiferent de mecanism alunecare! traciune! cliva&" consecina este aceeai5 placenta! parial decolat! las deschise sinusurile vasculare materne pe care retracia local precar nu le poate obtura. Se pierde snge matern i! n mic msur! fetal. 2up natere! S6 se retracta insuficient. ?etenia de fragmente placentare este mai frecvent. Alte consecine fiziopatologice ale inseriei placenare anormale5 prezentaii patologice ?S@M care poate favoriza naterea prematur! procidenta cordonului! infecia" creterea morbiditii i mortalitii prenatale.
8natomie patologic :' Placenta 5 ntins!

plat! neregulat! cu zone subiate degeneres cente confirmate histologic"! cotiledoane aberante+ inseriile anterioare sunt mai hemoragice! S6 fiind mai ntins anterior+ e*ist tendina la acretizare5 varietile acereta! increta i perereta sunt mai frecvent aso ciate placentei praevia. Acest aspect poate fi evideniat prin e*amenul sonografic vaginal i cu a&utorul metodei 2oppler color". Sonografia transvaginal d imagini caracteristice placentei acereta5 IlacuneJ sau IlacuriJ la nivelul S6 dnd aspectul de ISchPeitzerJ. 6maginile color ale flu*ului pot evidenia! de asemenea! invazia placentar la nivelul S6. Multiparitatea i uterul cicatricial cezariene" cresc riscul pla centei acereta. #n aceste situaii! placenta este anormal ataat peretelui uterin5 decidua bazal lipsete iar stratul de fibrinoid este incomplet dezvoltat. Semnificaia termenilor este5 acereta - placent n rapo rt direct cu miometrul increta - miometrul est e invadat de esutul placentar

perereta - miometrul este penetrat.

.' 4embranele 5 spre periferia placentei sunt ngroate! fibroase! rugoase 9' *ordonul 5 pot fi observate inserii vaginale sau vilamentoase ;' 4iometrul segmentului poate fi afectat. Diagnostic clinic . >emoragia este simptomul esenial i se manifest!

cel mai frecvent! n cursul trimestrului 666 sau n travaliu. %ste o hemoragie e*tern! nensoit de dureri. @oate surveni inopinat. #n repaus chiar n somn" sau n

micare. Are tendina repetrii cu mare variabilitate n privina intervalelor i cantitilor pierdute de mililitri pn la / litru sau mai mult". #n timpul sarcinii! sngereaz mai frecvent varietile lateral cele centrale! uneori nemanifeste n cursul sarcinii! debuteaz n travaliu.
7n funcie de importana 0emoragiei se instaleaz semnele generale: paloare vertij accelerarea pulsului scderea %/ modificri ce pot evolua pan la oc. @alparea abdomenului nu deceleaz modificri de tonus! prezentaia cranian" este! adesea! Isus situatJ! neacomodat la strmtoarea superioar. #ntre prezentaie i mna ce palpeaz se poate percepe o mas crnoas. @rezentaia poate fi patologic una din consecinele placentei praevia". F,= sunt perceptibile i au caractere cvasi"normale. %$ poate evidenia prezena sngelui! arterial! n cantiti varia bile i originea sa intrauterin. ,olul poate fi deviat de partea placentei deoarece poriunea liber a S6 se dezvolt n mai mare msura dect cea ocupat". %$2 nu este recomandabil mai ales n medii nespecializate" pentru c risc s accentueze hemoragia. ,nd se efectueaz poate furniza urmtoarele date5 ntre degetele ce palpeaz i prezentaie se poate percepe interpunerea esutului placentar prezentaia este mobil i incorect acomodat poate fi confirmat o prezentaie patologic! suspectat prin palparea abdominal" ntr-un fund de sac vaginal se poate percepe aa numitul Ipuls vaginalJ! datorat intensei vascularizatii locale! condiionat de vecintatea placentei poate fi decelat scurgerea de l.a. n timpul travaliului! la o oarecare dilataie a colului! este posibil perceperea esutului placentar n funcie de varietate" i8sau membrane repetm! e*amenul se va face cu pruden pentru c poate declana hemoragii considerabile". Drice gravid suspectat de placenta praevia va fi spitalizat. Diagnosticul clinic este! n general! uor de realizat. Dintre e5amenele complementare> cel esenial este ecografia . Acest e*amen precizeaz

sediul placentei! mai ales marginea sa inferioar n raport cu orificiul intern al colului. %*plorarea este uoar pentru varietile anterioare. =iabilitatea este 73.. D seric de elemente pot limita valoarea sonografiei transabdominale vizualizarea orificiului intern i relaia cu placenta"5 vezica urinar prea plin sau prea goal obezitatea matern" localizarea posterioar a placentei. Aceasta e*plic 0 ` '. rezultate fals K sau fals -. D alt problem a diagnosticului este migraia placentar. ?MG prezint avanta&e inocuitate discutabil". "cografia transvaginal prezint evidente avantaje 5 apropierea de col i de inseria placentar reduc atenuarea semnalului sunt evitate incovenienele reprezentate de pelvis! obezitate! vezic! interpoziia craniului fetal! dificultile privind inseriile posterioare relaia orificiu cervical intern-margine placentar este vizualizat direct din punct de vedere al umplerii vezicii! metoda transvaginal este preferat de paciente. 5imitele ecografiei transvaginale 5 ineficient n investigarea segmentului superior trim. 66"

nainte de sptmna (--a! diagnosticul de varietate marginal nu este predictiv pentru localizarea placentar la termen e*amenul trebuie repetat".

Diagnostic diferenial A.- cu situaiile n care sngerarea nu provine din canalul cervical ci se datoreaz unor leziuni cervico-vaginale cervicita! neoplasmul colului polipul cervical ruptura unor varice vulvare sau vaginale leziuni traumatice. F. - originea sngerrii este endouterin5 2@@G6 apople*ia utero-placentar" se caracterireaz prin5 - hemoragia se nsoete de dureri intense - hemoragia apare pentru prima dat n cursul sarcinii - sngele are culoare nchis - asocierea semnelor de disgravidie tardiv - tonusul uterin foarte crescut - F,= absente sau greu perceptibile - instalarea unei stri de oc ce nu poate fi e*plicat prin canti tatea de

snge pierdut. - ruptura vaselor cordonului produce o hemoragie relativ abun dent! nsoit de alterarea rapid a F,=! starea matern pstrndu-se normal endometrita decidual5 scurgere sero-sanguinolent ruptura uterin se produce ntr-un conte*t obstetrical de re gul bine precizat! hemoragia este intern i e*tern! abdomenul este foarte dureros! se poate instala starea de oc.
hemoragia are tendina repetrii! putnd fi redus cantitativ favoriznd instalarea anemiei! sau brutal! cu afectarea acut a strii generale ?S@M nu este rar5 conduce la natere prematur.

4voluie

a. $n timpul sarcinii

b. $n

timpul travaliului
ruptura membranelor! n varietile lateral sau marginal! favorizeaz acomodarea prezentaiei i oprirea hemoragiei+ acest in cident poate! ns! favoriza procidena cordonului sau infecia cavitii uterine n varietile centrale! hemoragiile pot fi foarte grave ducnd la colaps i oc hemoragiile din perioada a 6l6-a sunt mai frecvente.

c. $n

le0uzia imediat hemoragiile sunt mai frecvente i pot fi cauzate de hipotonie sau retenie de fragmente placentare. 6rognostic . >emoragiile din placenta praevia nu pot fi oprite sigur i definitiv dect dac se realizeaz evacuarea coninutului uterin. ,onduita variaz n raport cu5 vrsta sarcinii! varietatea inseriei i gravitatea hemoragiei! starea general a gravidei! starea ftului. @rognosticul matern rmne marcat de importana hemoragiei! a complicaiilor tromboembolice sau infeciei. @lacenta praevia este o categorie patologic responsabil de mortalitate matern /-/!- .".

@rognosticul fetal este sever prematuritate".

Tratament 6. $n timpul

circa 01. mortalitate! n special prin

sarcinii

n cazul hemoragiilor reduse se va realiza supravegherea

n condiii de spitalizare. Se pot

utiliza antispastice! L-mimetice.

NATEREA PREMATUR
Definiie %liminarea spontan

a produsului de concepie la o vrst de sarcin cuprins ntre 03 i (E sptmni. ,riteriul ponderal mai puin de 0.-11 g" este marcat de apro*imaie. %*ist , categorii de prematuri 5 gradul 6 0.-11 - 0.111 g gradul 66 0.111 - /.-11 g gradul 666 /.-11 - /.111 g gradul 6$ mai puin de /111 g.
@ncadrarea problemei . G@ constituie o problem obstetrical ma&or. @rematurul este caracterizat de deficiene funcionale i morfologice. Aceste caracteristici se manifest nc din timpul

travaliului agresiunile hipo*ic i mecanic sunt receptate mult mai grav". 2up natere! adaptarea funciei respiratorii este dificil datorit insuficienei dezvoltrii centrilor respiratori superiori! a hipoperfuziei pulmonare i activitii precare a surfactantului. @rematurul este deficitar i n privina capacitii de termoreglare! a funciilor de coagulare! hepatic! renal! imunitar. Gou-nscuii prematuri furnizeaz '--E1. din mortalitatea perinatal global. Sechelele psiho-motorii sunt numeroase iar costurile ce 6e presupune ngri&irea lor sunt mari. =recvena este 3-/1.! cu variaii! determinate n special de prevenirea i tratarea iminenei de G@ i n funcie de populaia studiat.
4tiologie #n circa )1. din cazuri etiologia nu poate fi determinat aa numita prematuritate idiopatic". ,auzele pot fi grupate dup cum urmeaz5 /. cauze locale uterinc! ovulare! antecedente"5 <uterine malformaiile simple! prin deficiene n adaptrile presupuse de dezvoltarea oului hipoplaziile sinechiile insuficiena cervico-istmic deficiene n contenia sacului ovular" fibromatoza infeciile cronice cervico-vaginale favorizeaz slbirea rezis tenei membranelor! distrucia lizozomilor i declanarea sintezei @ <ovulare sarcina multipl frecvena G@ n sarcina gemelar este de --/1 ori mai mare comparativ cu sarcinile unice" polihidramnios prin supradistensie"

insuficiena placentar placenta praevia prin hemoragii sau ?@SM" ?@SM! una din cele mai frecvente cauze. <antecedente o0stetricale semnificative G@ sau8i avorturi spontane numeroase ntreruperi voluntare de sarcin sarcini succedate la intervale prea apropiate. 0. cauze generale ]infeciile materne urinare! listerioza! hepatita viral! to*oplasmoza" afeciuni cardio-vasculare diabetul zaharat ><A asociat sarcinii carene nutriionale ]anomalii morfologice i funcionale talia sub /-1 cm! greuta tea subnormal! insuficiena volumului cardiac". (. cauze socio-economice G@ este mult mai frecvent n mediile cu status economic precar5 locuine necorespunztoare! eforturi fizice mari! trepidaii! navet cu mi&loace de transport improprii! familii numeroase sau dezorganizate! consum e*agerat de tutun! alcool. 2atele prezentate pot fi ncadrate n - categorii pe baza crora se stabilete un coeficient de risc

de G@5
1. condiii socio-cconomice mediocre! / chiureta&! interval scurt de la sarcina precedent!

greutate e*cesiv 2. sarcin nelegitim! vrsta sub 01 de ani sau peste )1 de ani! 0 chiureta&e! mai mult de /1 igri8zi! sub - Bg cretere n greutate! albuminurie! <A ma*im mai mare de /(1 mm! minima mai mare de 31 mm 3. condiii socio-economice total nefavorabile! talia sub /-1 cm! greutatea sub )1 Bg! ( sau mai multe chiureta&e! uter cilindric! eforturi mari! scdere n greutate 4. vrsta sub /3 ani! pielonefrit! pierderi de snge n trimestrul 666! col scurtat! permeabil! contractilitatc uterin intempestiv 5. malformaii uterine! avorturi spontane n trimestrul 66 sau G@ n antecedente! sarcina gemelar! placenta praevia! polihidramnios. Adiionarea punctelor stabilete un coeficient care poate fi5
munc n e*terior! oboseal! cretere n mai mic de -! nu e*ist risc de G@ ntre - i /1! riscul este poteniale mai mare dect /1! riscul este sigur. 6atogenie G@ poate fi consecina5 ]unei activiti contractile uterine

anormale prin frecven i intensitate. ;n model de argumentare5 declanarea naterii umane se nsoete de mobilizarea AA de la nivelul membranelor fetale i mobilizarea sa pe cile cicloo*igenazei @A i <*" sau lipo*igenazei leucotriene". ?olul @A n iniierea naterii la termen este cunoscut. ;n rol similar a fost stabilit i pentru G@. #n cazurile cu corioamniotit sinteza @A este crescut. %*ist o relaie strns ntre in feciile sistemice i intrauterine i G@. ,itoBinele stimuleaz producerea @A de ctre

esuturile intrauterine i pot servi ca mediator n acest determinism al prematuri tii.

S-a constatat c 64-' nregistreaz concentraii mari intra uterine asociate ?@SM i infeciei intraamniotice. ,elulele corionului laeve n cultur! produc mari cantiti de 64-'+ aceste sinteze pot fi stimulate cu endoto*ine bacteriene. ,elulele deciduale au aceeai proprietate.

64-' stimuleaz sinteza @A n amnios i decidu /77(". ,reterile sale n plasma matern sunt considerate marBer biochimic n G@. <G% tumor necrosis factor" este o citoBin produs de macrofage ca rspuns la stimulul bacterian. <G= poate fi produs de ctre decidu i poate stimula producerea @A n amnios. ] unei insuficiene cervicale+ aceasta poate fi de origine traumatic distocii sau dilataii brutale ce afecteaz sfincterul cervical"! sau funcional. ]asocierii acestor factori.
Diagnostic A. 2minenta de 1P se caracterizeaz prin5 contracii uterine dureroase! de

intensitate i frecven variabile! regulate

cu tendina la tergere i deschidere+ valoarea prezenei fibronectinei fetale n secreia cervical este limitat n aprecierea 6G@+ faptul c aceast fibronectin lipsete este mult mai semnificativ n a interpreta c acest risc al G@ este absent evoluia este variabil5 contraciile pot crete n ritm i intensitate provocnd dilatarea colului sau pot diminua i dispare. <estarea maturaiei pulmonului fetal se poate realiza cu a&utorul mai multor teste. %*emple5 raportul lecitin8sfingomielin normal \ 0!1" dozarea fosfatidilglicerolului s0a=e 2es bazat pe generarea unei spume stabile prin contactul surfactantului cu etanolul test pozitiv5 prezena bulelor n inter valul de /- minute de agitare! n diluia /80" msurarea concentraiilor lecitinei n surfactant normal \ (!- mg8/11 ml". F. .6 declan/at poate fi urmare a unor manifestri descrise ca iminen de G@ sau o manifestare primar5 debutul este adesea marcat prin ?@SM contraciile uterine sunt ritmice i dureroase dilataia colului uterin se face rapid sau treneaz prezentaia! de volum redus! se acomodeaz dificil iar dega& rile se pot produce n poziii nefavorabile DS" perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorit e*pulziilor precipitate elementele descrise pot fi la baza suferinei fetale. Conduita A. Profilactic. @rofila*ia este foarte important dar i foarte dificil n primul rnd

sau neregulate scurgeri sanguinolente uneori" dac membranele sunt rupte se constat scurgerea l.a. colul uterin poate fi de lungime normal i nchis sau

datorit insuficienelor n cunoaterea etiologiei. %a poate fi realizat prin5 consultaie prenatal bine organizat! informarea medicilor i educaie sanitar. @rofila*ia prematuritii trebuie s fie unul din obiectivele eseniale ale consultaiei prenatale. #n acest conte*t a fost considerat important monitorizarea activitii contractile a uterului la domiciliu! n

cazurile cu risc stabilite prin utilizarea coeficientului de risc". %ste utilizat un tocodinamometru portabil util pentru diag nosticarea ct mai precoce a iminenei de natere prematur. Actualmente! valoarea monitorizrii activitii contractile uterine la domiciliu! n ncercarea de a scdea frecvena G@! este controversat. ,onsultaia prenatal trebuie s depisteze i s corecteze factorii de risc enumerai. %ste o activitate n care trebuie antrenai medici de diferite profile generalist! specialist n serviciile ambulatorii! medici din spital etc" asigurarea proteciei fa de factorii de mediu e*tern repaus la domiciliu sau n spital" tratarea infeciilor cervico-vaginale tratarea disgravidiilor efectuarea cercla&ului n beanele ccrvico-istmice corectarea deficitelor nutriionale etc. F. ?minenta de .6

repaus la pat! cel mai bine n mediul spitalicesc inhibarea contractilitii5 substane adrenergice L-mimetice. 2up mai bine de /1 ani de utilizare pe scar larg! locul L-mimeticelor n prevenirea prematuritii este preponderent n cadrul tratamentelor tocolitice cunoscute. %*emple de preparate utilizate5 ritodrine salbutamol! terbutaline. Substanele L-agoniste acioneaz prin activarea receptorilor Ladrenergici! creterea adenilciclazei i a concentraiilor intracelulare de AM@c! reducerea ,a 0K intracelular i a sensibili tii unitii contractile miozin8actin la

aciunea calciului. Administrarea se ncepe cu doze mici! crescute la

fiecare /1 minute! pn se obine tocoliza. Acest tratament se continu nc 0) ore de la momentul ncetrii contraciilor. <erapia de ntreinere va fi prelungit ct mai aproape de (' sptmni. 2ac reapar contraciile! se reia calea parenteral. %fecte secundare5 tahicardie! cefalee! bufeuri vasomotorii! hipotensiune! aritmii! hiperglicemie! hipoBaliemie! ischemie miocardic. Alte forme de tratament tocolitic5 inhibitorii sintezei @A substane antiinflamatorii nesteroidiene5 aspirin! indocid"! previn formarea @A din precursori MgS1) Mg este n competiie cu ,a 0K n privina intrrii sale n celul i a

stocrii n reticulul endoplasmic"+ blocheaz fosforilarea lanului uor al miozinei+ MgS1) este unul dintre agenii tocolitici primari utilizai n clinic+ se discut despre terapia combinat MgS1) a L-mimetice". MgS1) se poate administra )-' g n 01 minute! apoi 0-) g8or. 8upradozarea poate induce 5 hipotensiune! hiporefle*ie! edem pulmonar! depresie cardiac!
depresie fetal. 2in acest motiv! n timpul tratamentului vor fi evaluate5 <A! refle*ele tendinoase! diureza. #n situaiile n care survine depresia cardio-pulmonar se administreaz o fiol de gluconat de calciu /1.! i.v. i se ntrerupe admi nistrarea MgS1) progesteron i progestative de sintez gestanon! duphaston" antagonitii calcici inhib flu*ul calcic la nivelul canalelor celulare+ potenialul ma&or l au substanele din grupul dihidropiridic - nifedipin! nitrendipin! nicardipin"+ blocanii de canale calcice sunt ageni tocolitici de linia a 0-a antagonitii o*itocinici sunt n studiu+ ar aciona prin inhiba rea legrii o*itocinici la receptorii miometriali" scobutil! papaverin psihosedative diazepam".

<ratamentul cu tocolitice impune testarea iniial a hematocritului! electroliilor n special H" i glucozei. 2in anamnez vor fi reinute eventualele coronaropatii! leziuni valvulare! aritmii! intolerane la medicamente. Administrarea soluiilor se va face cu atenie pentru a nu favoriza riscul %@A. #ntre contraindicaii6e tocolizei se nscriu5 hemoragiile severe! preeclampsia! apople*ia uteroplacentar! corioamniotita! malformaiile fetale! 6;A?! moartea intrauterin! diabetul etc. practicarea cercla&ului Ila caldJ contraindicat dac membra nele sunt rupte" administrarea corticoizilor5 sindromul detresei respiratorii! rezultat din deficiena surfactantului pulmonar! se instaleaz la /1-/-. din prematuri. Administrarea antenatal a glucocorticoizilor de*ametasona! ) mg la 3 ore! ' doze" minimum 0) ore naintea declanrii naterii! scade frecvena acestui sindrom. %fectele pozitive sunt evidente mai ales la naterile survenite ntre (1 i () de sptmni. Mecanismul aciunii const n stimularea sintezei surfactantului i combaterea constituirii membranelor hialine. administrarea antibioticelor. *. $n travaliu Gaterea se poate rezolva prin operaie cezarian placenta praevia! primipar n vrst etc." sau pe ci naturale. Asistena naterii pe cale natural se va face n spital i va avea n vedere5 Ireanimarea intrauterinJ perfuzie glucoz! vitamine" o*igenoterapia matern - minute din /- minute! debit8minut" antibiotice n cazul membranelor rupte" epiziotomia profilactic eventuala aplicare a forcepsului IprotectorJ pentru a evita o e*pulzie laborioas. 2. Dup e5pulzie Asistena va fi asigurat de neonatolog i reanimator. Dbiective5 combaterea deficienelor n ventilaia pulmonar protezarea respiraiei" combaterea tulburrilor metabolice acidoza prin administrare de bicarbonat de Ga! <>AM" aport caloric administrarea glucozei" administrare de vitamine! hidrocortizon hemisuccinat! adrenostazin! miofilin! antibiotice administrarea de surfactant e*ogen" reduce morbiditatea neo natal n special la

marii prematuri". %.Ae"uzia imediat

frecvena hemoragiilor! prin retenie de fragmente placentare! este mai mare. Sunt practicieni care efectueaz de rutin controlul instrumental al cavitii uterine. 6rognostic . #n general! nou-nscuii cu greuti cuprinse ntre /.111 i /.-11 g au supravieuiri mai mari de 71.+ sub /.111 g supravieuirile scad cu /1-/-. cu fiecare /11 g reducere a greutii+ sub -11 g supravieuirea este rar. #n funcie de vrsta sarcinilor! supravieuirile nregistreaz urmtoarele valori5 *omplicaiile neonatale b 0E sptmni" includ5 hemoragia intraventricular 01 ." displ azia bronhopulmonar cca '1." infecii /1-01." enterocolita necrotic b/1.". *omplicaiile neonatale 03-(0 sptmni" sunt dominate de patologia respiratorie

cca -1.". =recvena bolii membranelor hialine la diferite vrste de sarcin.

S ARCINA SUPRAMATURAT 6PRELUNGIT, POSTMATUR:

D&-i(i/i& Sarcina ce

depete )0 sptmni 07) zile" socotite din prima zi a ;M. Se consider c sarcina la termen are durata cuprins ntre 0-7 zile (E sptmni" i 07( zile. 2efiniia este imprecis pentru c data e*act a fecundaiei nu poate fi practic" cunoscut. Sarcina prelungit S@" este o realitate! n special prin efectele nocive ce le poate avea asupra ftului. &recvena . (-). centre =och! @aris"! circa /1. autorii americani". @rima descriere a sarcinii prelungite i riscurilor sale a fost fcut n /710 de ctre FallantQne.
Clasificare 1. S@ cronologic! fr suferin fetal 2. S@ biologic! cu riscuri pentru ft! prin inducerea insuficienei placenare. 4tiopatogenie %ste necunoscut! prin prisma faptului c nu este cunoscut determinismul travaliului. 2eclanarea i evoluia naterii sunt feno mene determinate multifactorial. Givelul actual al

cunoaterii nu permite formularea unui concept unitar care s nglobeze factorii ce induc debutul travaliului la om. D clasificare a acestor factori i poate grupa n5

factori de iniiere5 D:<! @A! formarea &onciunilor permeabile miometriale

factori complementari imunologici.

ad&uvani"5

%!

@!

factori

fetali!

meca nici!

Uinnd cont de aceste aspecte au fost formulate condiii favori zante

pentru S@! grupate n

materne i ovulare! mai mult sau mai puin ipotetice5 a. materne:

factori hormonali i umorali care induc o scdere a e*citabili tii miometrului modificri n raporturile cantitative i funcionale %8@! scderea raportului ,a8Mg! insuficiene hipofizare etc"

factori mecanici receptivitate sczut a zonei segmento-cervicale! lipsa maturaiei cervicale"

unele dezechilibre n controlul nervos primiparitatea mai ales dup (- de ani"

predispoziii individuale antecedente de S@"

into*icaii cronice

status socio-economic nefavorabil! nutriie deficitar. b. ovulare:

insuficiena sulfatazei placentare

se*ul masculin testosteronul fetal ar inhiba D:<"

anencefalia

hipoplazia S? fetale datorit absenei A,<>"+ n cazurile cu hipofizar sau suprarenalian fetal" ! 2>%A este secretat n cantiti

insuficien insuficiente pentru conversia placentar n estrogeni+ insuficiena sulfatazei placentare e*plic imposibilitatea cliva&ului sulfatului din 2>%A-S! prima etap enzimatic n biosinteza estrogenilor n unitatea feto-placentar

absena hipofizei fetale.

&izopatologie .

S@ poate influena prognosticul fetal prin inducerea suferinei fetale! care are ca e*plicaie modificrile funcionale! placentare rezultate din procesul de senescen. 6nsuficiena placentar se instaleaz prin diminuarea progresiv a suprafeei de schimb! cu att mai accentuat cu ct depirea celor )0 de sptmni este mai mare. @rocesele de difuziune! inclusiv cea a D 0 ! scad. 2ac nu survine naterea! echilibrul se menine! la o cot minim! /-0 sptmni! perioad dup care se instaleaz acidoza i suferina fetal progresiv. ,reterea fetal poate fi afectat. @roducia hormonal %(! >@4" scade. ,antitatea de l.a. poate scdea datorit scderii perfuziei fetale i reducerii diurezei. Diagnostic . <rebuie realizat cu precauie. Gu e*ist un criteriu de diagnostic absolut care s indice sfritul sarcinii i debutul prelungirii.
/. /namnez Argumentul cel mai important este data ;M cu condiiile ca ciclurile s fie regulate i s avem garania relatrii. 2iagnosticul precoce al sarcinii! realizat dc acelai medic! concordana duratei amenoreei cu volumul uterin sunt informaii importante. @erceperea @M= este marcat de subiectivism. Mai pot fi reinute5 S @ din antecedente! o IschiJ de travaliu la 2@G!

remarca privind o scdere a volumului abdominal rezorbia l.a.". 0. 45amenul clinic

circumferina abdominal poate fi micorat semnul ?unge" sau crescut gravida poate scdea n greutate inconstant" colul uterin poate avea tendina la tergere 6; poate fi sczut! uneori! poate fi peste media normal

F,= pot fi normale sau modificate. (. 45amene complementare

+biective: aprecierea vrstei sarcinii testarea maturitii fetale detectarea eventualei 4etode:

suferine fetale.

-e*amenul ecografic i &ustific utilitatea printr-o serie de ele mente5

aprecierea flu*urilor placentare metoda 2oppler" modificri placentare structurale calcificri e*cesive! fibrinoid masiv! chisturi subcoriale! e*acerbarea lobulaiei" diminuarea micrilor fetale active

modificarea micrilor respiratorii

scderea volumului l.a.

msurarea diametrului F@ este mai puin fiabil n evaluarea vrstei sarcinii n trimestrul 666 comparativ cu perioada /'-01 sptmni. - amnioscopia poate furniza urmtoarele date privind l.a5

cantitativ normal! lipsit de flocoane S@ cronologic" redus cantitativ martor al depirii termenului"

colorat verde suferin fetal". -amniocenteza5 prelevarea de l. a. i cercetarea sa d o serie de informaii cu maturarea unor organe fr a putea afirma c sarcina a depit termenul5 creatinina! mai mare de 01 mg . traduce maturare renal

n legtur

constituie circa 31. din structura surfactantului pulmonar! componenta principal fiind fosfatidilcolina sau lecitina+ dup sptmna a (--a cantitile de lecitin cresc! sfingomielina este constant sau scade"+ fosfatidilglicerolul - /1. din compoziia surfactantului - este sintetizat aproape n e*clusivitate de celulele alveolare ale pulmonului matur de aceea! unii consider testarea sa ca pe cea mai bun indicaie a maturaiei pulmonare celularitatea l. a.! cercetat prin colorare cu albastru de Gil pune n eviden celulele colorate orange! de origine fetal! care pot fi raportate la numrul total de celule i totalizeaz5 n intervalul ()-(E sptmni! /-/1.! n intervalul (3-)1 sptmni! pn la -1. - citologia vaginal poate releva semne indirecte ale regresiei activitii placentare5 dispariia celulelor naviculare! celule de tip parabazal i bazal! creterea indicilor acidofil i picnotic - dozri hormonale5 %(! >@4 pot avea titruri sczute semnificnd influenarea funciilor placentare i strii ftului scderi cu (1 pn la -1. din valorile normale ale %(! dozri repetate! sunt semnificative" - nregistrarea ritmului cardiac fetal i reactivitatea sa bradicardia" la micrile fetale Inon-stress testJ" - testul la o*itocin diminuarea schimburilor placentare n timpul contraciilor induse prin administrarea e*ogen de o*itocin! hipo*ie i bradicardie"

raportul 48S! normal mai mare de 0 fosfolipidele

-profilul biofizic fetal care este bazat pe - variabile5 ritmul cardiac fetal respiraia micrile fe tale tonusul fetal volumul l. a.+ determinarea profilului

biofizic necesit un echipament sonografic Ireal timeJ i 2oppler+ fiecare variabil poate obine 0 puncte! cel mai ridicat pozitiv" scor fiind /1 - biopsia placentar.
6rognosticul fetal %ste marcat de creterea morbiditii i mortalitii perinatale comparativ cu sarcinile la termen. Suferina fetal este complicaia esenial a S@! cu att mai grav cu ct depirea termenului este mai mare. Modificrile degenerative placentare afecteaz schimburile feto-materne i compromit o*igenarea i nutriia fetal hipoglicemie! hipocalcemie". Suferina fetal poate fi accentuat de travaliu. (1. din nou-nscui prezint sindroame de detres respiratorie. Acest sin drom poate fi agravat de aspiraia de l.a. amestecat cu meconiu. @rognosticul fetal poate fi afectat i de alte aspecte5 posibilitatea e*istenei malformaiilor prezentaiile patologice! distocia umerilor! fracturi de clavicul disproporiile ft-bazin macrosomia" asocie rea S@ cu alte stri patologice frecven a mai mare a interveniilor obstetricale.

Gou-nscuii pot fi voluminoi E1.". ;neori! talia este nor mal! alteori! nounscuii sunt hipodistrofici (1.".

.ou-nscuii distrofici au un aspect caracteristic> cunoscut sub denumi rea

de sindrom

'allant#ne-Runge sau Blittle old manC !;-H- Clifford$1

facies de btrn piele plisat cazeum redus descuamarea teg umentelor fanere dezvolta te e*cesiv

plantare i palmare

corpul lung i subire

craniul voluminos. 8ne5ele fetale prezint modificri caract eristice 5 placenta cu depozit de fibrinoid! tromboze! infarcte cordonul ombilical subire! cu aspect vete d membrane impregnate verzui l. a. redus! verde! uneori cu aspect de piure de mazre. Conduita $a fi orientat n funcie de starea ftului. ,t timp nu e*ist semne de suferin fetal se poate atepta declanarea

spontan a

naterii cu o supraveghere atent a travaliului.

6ndicaia de declanare artificial a travaliului se fi*eaz cnd clinic i prin e*amene complementare se a&unge la concluzia c starea ftului nu este normal. 6nducerea declanrii artificiale a naterii trebuie s fie precedat de o informare a pacientei i de acceptul sau n /-01. din cazuri indicaia primar a operaiei cezariene impune! un e*emplu reprezentndu-l

macrosomia fetal frecvena n sarcina prelungit putnd atinge )1.". 2eclanarea artificial a naterii presupune respectarea unor condiii5 fetale stare de sntate! prezentaie"

materne consistena! poziia! tergerea i dilataia colului! solicitarea colului de ctre prezentaie! elemente apreciate prin scorul Fishop"+ pentru ca tentativa de declanare s reueasc acest scor trebuie s fie cel puin egal cu 7.

Maturaia colului uterin poate fi stimulat prin aplicare de geluri ce conin @A% 0 . 9etode de declan/are 5

perfuzia cu o*itocin este metoda cea mai utilizat+ poate fi precedat de administrarea de estrogeni+ se realizeaz cu doze de - ; o*itocin n -11 ml ser glucozat izotonic! la ritmul de /80 m; o*itocin8pictur i supraveghere clinic sau8i instrumental ritm! inten sitate i durat a contraciilor! tonus uterin ntre contracii"+ pentru a aprecia eficiena sunt suficiente 0 ore+ n caz de succes! perfuzia se suspend dup delivrare administrarea @A% 0 sau @A=5 n perfuzie i.v.! i.m. sau pe cale vaginal"

alte metode5 mecanice bu&ii dilatatoare! baloane! decolarea membranelor"! asociate dilatarea colului K amniotomie K perfuzie cu o*itocin"! electrostimulare! acupunctura.

#n cursul travaliului! starea ftului trebuie supravegheat foarte atent. #n cazul apariiei semnelor de suferin fetal naterea trebuie terminat rapid forceps sau cezarian". ,omplicaiile ma&ore posibile intrapartum n sarcina prelungit sunt e*plicate de prezena meconiului n l.a.! hipo*ie i

macrosomie. %liminarea meconiului n l.a. este de cca ) ori mai frecvent dect n sarcinile normale! la termen. Acest accident poate fi e*plicat prin5

activarea sistemului vagal hipo*ice mai frecvent

n sarcina prelungit".

?ndicaiile operaiei cezariene (n ;6 5 absena condiiilor necesare declanrii artificiale prezentaii patologice! disproporii! uter cicatricial! test la o*itocin pozitiv i col nematurat" instalarea suferinei fetale n timpul travaliului euarea ncercrilor de declanare artificial circa 0-W," antecedente de S@ i moarte intrauterin primipar n vrst tulburrile contractilitii uterine necorectate".

DISTOCIILE
2istociile naterile dificile" sunt anomalii ale progresului naterii! determinate de cauze! care pot e*ista izolat sau n diverse combinaii5 anomalii ale contractilitii uterine anomalii de prezentaie! poziie sau de dezvoltare ale ftului anomalii ale canalului dur anomalii ale canalului moale.

)$ Distocia dinamic
2istocia dinamic reprezint perturbri ale forelor ce intervin n progresul naterii elementele mecanice fiind normale". 2iferenierea de distocia mecanic este absolut necesar dei! sunt rare cazurile n care distocia mecanic s nu fie nsoit i de alterri ale dinamicii. Anomaliile de dilataie nu sunt! n sensul propriu! anomalii dinamice. 2ilatarea progresiv a colului! fenomen esenial al naterii! poate fi perturbat de fenomene diferite5 leziuni proprii ale colului uterin anomalii dinamice dinamica insuficient"! anomalii mecanice prin absena presiunii e*ercitate de prezentaie! n special prin ruperea membranelor"! segment inferior anormal. ,ontracia uterului este caracterizat de urmtorii parametri5 intensitate sau amplitudine msurat n mm >g" frecvena numrul de contracii n interval de /1 min." durata ritmicitatea tonusul uterin bazal. Activitatea uterin! noiune introdus de Tcoala din Montevideo reprezint produsul dintre intensitate i frecven i se msoar n uni ti Montevideo ;.M." Clasificare Dinamica uterin insuficient: hipoBinezie! hipotonie. >ipo=inezia poate fi5 de intensitate! presiunea intraamniotic fiind sub 0- mm >g de frecven mai puin de 0 contracii n /1 min.".

Activitatea uterin A;" este sczut -1-/11 ;.M." 2ac hipoBinezia este global se instaleaz ineria uterin. >ipotonia tonus mai mic de 0- mm.>g." - este rar izolat! adesea se asociaz cu hipoBinezia. Dinamica uterin e5cesiv: hiperBinezie! hipertonie. >iper=inezia poate fi5 de intensitate presiunea intraamniotic mai mare de E1 mm>g" de frecven mai mult de ' contracii n /1 min."

tonusul bazal mai mare de (- mm>g" poate fi simpl sau asociat cu hiperBinezia+ e*prim efortul musculaturi uterine pentru a depi un obstacol. Activitatea uterin este cresut peste 0-1 ;.M."+ afectarea simultan a celor 0 parametri determin pretetanizarea uterin.
>ipertonia Dinamica uterin neregulat se manifest sub forma disBineziilor! caracterizate prin modificarea total sau parial a parametrilor contraciei uterine. Anomalia poate interesa att originea ct i modul de propagare a undei contractile5 originea contraciei n centri ectopici! cu dezorganizarea funcional a miometrului asincronism ntre centrii de origine a undei contractile! cu asimetrie contractil inversarea triplului gradient! cu predominena segmentului inferior. 4tiopatogenie Dinamica uterin insuficient poate fi primitiv! determinat de5 deficiene organice ale musculaturii uterine fibroame! adenomioz! hipoplazie" pregtire neuro-hormonal insuficient a fibrei miometriale infecii cronice" modificri ale factorilor biologici care contribuie 6a declana rea naterii afeciuni materne5 diabet! obezitate! hipertiroidie! disgravidie. ?nsuficiena secundar este determinat de5 epuizarea musculaturii uterine travalii prelungite" distensia e*agerat a uterului sarcina gemelar! polihidramnios! macrosomia fetal" ruperea intempestiv a membranelor e*ces n administrarea antispasticelor sau n folosirea metodelor de

analgezie.
Dinamica uterin e5cesiv este dat de5 malformaii uterine e*citabilitate neuro-refle * crescut a musculaturii uterine tumori praevia distocii de bazin prezentaii patologice malformaii fetale hidrocefalie" macrosomia fetal administrarea n e*ces a preparatelor ocitocice. Dinamica uterin neregulat este determinat de5 malformaii uterine col deviat! aglutinat aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului prezentaie neacomodat ft macrosom! disproporie feto-pelvin modificri ale reactivitii SG,. Diagnostic clinic . Are la baz monitorizarea atent a travaliului!

studiindu-se parametrii ce caracterizeaz contracia uterin! carac terele durerii! fenomenele pasive! starea ftului.
;emnele clinice directe Frecvena pare a fi parametrul

cel mai obiectiv. Aceasta crete progresiv cu desfurarea travaliului+ intervalul dintre contracii nu trebuie s fie mai mic de 0 min sau mai mare de - min. Durata este apreciat mai dificil. ,rete de la 01J la debutul travaliului pn la '1J n perioada de e*pulzie. ,nd durata contraciei este mai mare de / min. iar intervalul dintre contracii se reduce pn la dispariia acestuia! apare

hiperBinezia cu hipertonie! traducnd o patologie redutabil 2@@G6! iminena de ruptur uterin". ,nd durata este mai mic de 01J acestea devin ineficiente! prelungind durata travaliului. "valuarea durerii este mai puin precis! fiind marcat de componenta subiectiv. 2urerea nu trebuie s fie nici supra- nici subevaluat. $or fi avute n vedere contraciile nsoite de dureri e*agerate. Relaxarea uterului intre contracii este esenial i trebuie s fie complet! absena ei traducnd hipertonia! caracteristic unor complicaii grave 2@@G6! iminena de ruptur uterin".
;emne clinice indirecte /nomalii de durata a travaliului: travalii prelungite peste /0 ore la primipare! peste 3 ore la multipare" pot e*prima o distocie dinamic propriu-zis negli&at sau o distocie mecanic insuficient evaluat

travalii scurte mai mici de - ore la primipare! respectiv ( ore la multipare" traduc! de obicei! o dinamic e*cesiv. Dilatarea trenant apare atunci cnd rata de dilatare este sub /!0 cm8h la primipare i sub /!- cm8h la multipare. 8tagnarea dilataiei poate interveni n orice moment al travaliului. "demul colului este o consecin a stazei vasculare determinate de dilataia trenant sau stagnant. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe o serie de metode instrumentale care completeaz datele obinute prin tocometrie manual. 4etode electrice. %lectrohisterografia este utilizat n cercetare+ evideniaz anomaliile de pacemaBer unde contractile cu origini ectopice" sau anomaliile de propagare a undei contractile. 4etode mecanice: tocografia e*tern! tocografia intern! tocografia intramiometrial. Tocografia e5tern unifocal i plurifocal" utilizeaz un receptor tocodinamometru" fi*at cu o band elastic pe peretele abdominal i care transform fenomenul mecanic modificarea eforturilor i a situaiei peretelui anterior al uterului" n fenomen electric. Dfer date despre frecvena contraciilor uterine+ datele despre intensitatea contraciei i despre tonusul bazal sunt mai puin precise. #nregistrrile pot fi fcute pe parcursul evoluiei sarcinii metod de monitorizare a activitii contractile uterine la pacientele cu risc de natere prematur" i n travaliu. Tocografia intern poate fi utilizat numai n timpul naterii! oferind date mai corecte despre intensitate i tonus. ,aptorul de presiune! sub forma unui cateter din material plastic! poate fi plasat e*traamniotic cnd membranele sunt intacte" sau intraamniotic membranele fiind rupte". %ste preferat prima variant pentru c riscul septic este mult mic. Tocografia intramiometrial este utilizat n cercetare dificil de aplicat n clinic" Monitorizarea travaliului este completat de studiul unor para metri fetali fonocardiogram! electrocardiogram! msurarea p>-ului sanguin din scalpul fetal". /specte ale $nregistrrilor grafice. @e abscis este marcat timpul! iar pe ordonat este nscris valoarea presiunii. 4inia situat la distan minim de ordonat

reprezint tonusul bazal+ pe aceast linie sunt grevate nscrieri ondulatorii! reprezentnd contraciile uterine. Aspectele patologice nregistrate se refer la tonusul bazal! frecvent! intensitate! durat! ritmicitate.
@ !og(o)%i $l .a%&!( este rezervat! n grade diferite! n funcie d & )&1&!i%a%&a tulburrii de dinamic. 2inamica insuficient duce la travalii prelungite! cu epuizare matern! creterea riscului de infecie a .(io%i * i a frecvenei interveniilor obstetricale.

2inamica e*cesiv determin nateri precipitate! cu rupturi ale canalului moale! sindrom de preruptur uetrin sau chiar ruptur uterin mai ales la multipare! uterul avnd troficitate deficitar". # n dinamica neregulat efectele sunt date de ineficienta contrac iilor uterine. @rognosticul fetal este marcat de alterarea schimburilor care au loc n camera interviloas! mai ales n cazul dinamicii e*cesive! cnd are loc anularea gradientelor de la acest nivel. 2inamica insuficient este mai puin nociv imediat! dar! prin prelungirea travaliului! consecinele pot fi la fel de nefaste.
Conduita profilactic1 evaluarea &udicioas a parametrilor ce contribuie

la aprecierea prognosticului de

natere

diri&area corect a travaliului administrarea &udicioas a medicamentelor cu aciune uterotrop ruperea membranelor la momentul oportun

sesizarea i tratarea la timp a tulburrilor minore de contractilitate uterin. Conduita terapeutic 4ijloace terapeutice Ruperea artificial a membranelor este un gest terapeutic simlu! uneori suficient.

Aciunea pare a fi multipl5 suprimarea aderenei polului inferior al oului! favorizarea contactului prezentaiei cu zona cervico-istmic! stimularea interveniei prostaglandinelor deciduale.
Tratamentul medicamentos <4edicaia in0ibitorie #n formele uoare de dinamic e*cesiv se prefer spasmolitice minore5 Scobutil /-0 fiole"! @apaverin /-0 fiole"! 4izadon 0 co mprimate sau 0-( supozitoare". #n formele severe se recomand spasmolitice ma&ore5 Atropin 1!--/ mg"!

,lorpromazina clordelazin! plegomazin /-0 fiole"! @rometazina romergan /-0 fiole"! @etidina mialgin /-0 fiole"! @entazocina fortral /-0 fiole". Aceste medicamente pot fi administrate i n asociere! sub forma perfuziilor litice. ;neori! se poate recurge i la una din metodele de analgezie obstetrical. <4edicaia activatoare

D*itocina fiole de 0! (! - ;.6." se administreaz n perfuzie endovenoas! n ser glucozat -.! doza fiind de / ;.6. la /11 ml ser! iar ritmul de administrare de 01-(1

picturi8minut trebuie monitorizate activitatea uterin i starea cordului fetal".

@rostaglandinele5 2inoprost @A% 0 "! 2inoprostone @A= 0 -a". %nzaprost @A% 0 " sunt preparate ce se prezint sub form de tablete! soluii pentru administrare intravenoas! geluri cu aplicare vaginal. Metodele combinate utilizeaz medicamente din grupele ante rioare. Se poate recurge la metode de anestezie i analgezie c-hidro*ibutiratul de sodiu! pentothal".

,nd celelalte metode sunt ineficiente se recurge la metode obstetricale i8sau chirurgicale5 aplicaii de forceps sau operaia cezarian.

&orme etiologice particulare de distocie dinamic Poli0idramniosul determin supradistensia uterului!

cu fals senzaie de hipertonie. #n realitate! dinamica este insuficient! cu travalii prelungite i risc de hemoragie n lehuzia imediat. /poplexia utero(placentar este caracterizat de valori ale tonusului bazal de (-) ori mai mari dect cele normale uterul tetanizat sau Iuterul de lemnJ". @e acest fond se nregistreaz contracii inaparente clinic. #( sarcina prelungit apar disBineziile corporeale! dilataia evolueaz lent! travaliul se prelungete! fiind nc o surs de suferin pentru ftul postmatur. #( prezentaia pelvin distocia apare mai ales cnd membranele se rup prematur sau precoce. 2inamica uterin este neregulat! dilataia poate trena sau stagna! colul fiind solicitat mai puin eficient de ctre pelvisul fetal. 8arcina gemelar determin supradistensie! cu insuficien dinamic con secutiv! dilataie stagnant. #n lehuzia imediat apare riscul de hemoragie. !terul cicatricial prezint alterri funcionale e*citabilitate! contractilitate! conductibilitate" cu influen negativ asupra dilataiei adesea staionar" cu att mai evidente cu ct membranele s-au rupt prematur sau precoce.
/nomalii prin contracturi localizate 2istocia 2emelin se caracterizeaz prin apariia unor Iinele de contracieJ n dreptul unei depresiuni de la nivelul suprafeei fetale! fiind mai frecvent n prezentaia pelvin. 2urerea este permanent! cu iradiere lombo-sacrat! dilatatic staionar! absenta rela*rii uteri ne ntre

contracii. 2e obicei! cedeaz la antispastice+ n caz contrar sc efectueaz operaia cezarian. 2istocia SchicBele este consecina unei disBinezii corporeale cu formarea unui inel cervical. #n intervalul dintre contracii colul uterin este foarte rigid! regiunea cervical fiind foarte dureroas. #n general! aceast distocie cedeaz la antispastice.

*$ Distociile de canal dur

?eprezint modificrile patologice al e

scheletului pelvin care determin dificulti n desfurarea normal a naterii. Modificrile afecteaz dimensiunile! forma i nclinaia canalului dur. F!& 1&(/a bazinelor viciate a sczut considerabil datorit posibilitilor de a diagnostica precoce i de a trata afeciunile sistemului osos. Clasificarea bazinelor patologice poate fi fcut utiliznd criterii dimensionale8morfologice8etiologice.
*lasificarea dimensional canal dur strmtat limit diametrul util ntre 7-/1!- cm" canal dur strmtat gradul 6 diametrul util ntre 7-E cm" canal dur strmtat gradul 66 diametrul util sub *lasificarea morfologic

E cm".
mai mici dect cele

bazin inelar
normale"

strmtoarea superioar are dimensiuni

bazin canalicular strmtoarea superioar are dimensiuni

drept"

mici! sacrul este

bazinul In plnieJ

strmtoarea superioar este

mai mare dect normal!

strmtoarea inferioar este mai mic dect normal"

bazin n general strmtat toate dimensiunile sunt mai

mici dect normal" bazin turtit antero-posterior diametrul antero-posterior al strmtorii superioare este mai mic"

*lasificarea etiologic

bazin turtit transversal diametrul transvers al strmtorii supe rioare este mai mic" bazin asimetric unul din diametrele oblice este mai mic".
nanismul rahitismul oste omalacia.

/feciuni ce intereseaz $ntreg sistemul osos:

Ganismul endocrin! rahitic! acondroplazic" determin micora rea tuturor diametrelor! rezultnd un bazin n general strmtat. ?ahitismul are drept consecin atrofierea i deformarea bazinului. ?ezult un bazin n general strmtat i turtit antero-posterior. Aradul de afectare depinde de vrsta la care s-a instalat boala! durata acesteia! precocitatea i corectitudinea tratamentului. @rofila*ia a redus mult frecvena afeciunii. Dste omalacia determin deformri variate ale canalului dur! care! datorit presiunii i contrapresiunii e*ercitate de coloana cerebral i de oasele femurale! ia form de trefl. /feciuni ale oaselor canalului dur: congenitale! inflamatorii! tumorale! traumatice )olile congenitale rar ntlnite"5 bazinul Gacgele aplazia unei aripioare sacrate"

bazinul ?obert aplazia ambelor aripioare sacrate"

bazinul despicat 4itzman lipsa /feciunile inflamatorii: osteita i artrita!

de unire a oaselor pubiene". localizate mai ales la niv elul articulaiilor sacro-iliace! determin bazine asimetrice. /feciunile tumorale osteosarcomul i fibromul osos! evolueaz adesea spre e*cavaia pelvin! determinnd obstrucia parial sau total a canalului dur. /feciunile traumatice: fracturi ale oaselor bazinului care determin deplasarea fragmentelor osoase sau prin formarea unui calus minor! determin micorarea canalului dur. /feciuni ale coloanei vertebrale: # n lordoz presiunea coloanei vertebrale se transmite speciei pe &umtatea anterioar a bazei sacrului! determinnd un canal dur turtit antero-posterior. *ifoza tuberculoas sau rahitic"! n localizrile lombar sau lombo-sacrat! determin bazinul In plnieJ. 8colioza determin lateroversia pelvisului! cu inegalitatea presiunii celor 0 membre inferioare asupra centurii pelvine! presiunea ma*im fiind de aceeai parte cu nclinarea. ?ezult un bazin asimetric! cu redresarea liniei nenumite de aceeai parte cu conve*itatea coloanei vertebrale.

/feciunile membrelor inferioare determin modificri ale canalului dur atunci cnd se modific contrapresiunea e*ercitat de oasele femurale la nivelul cavitilor cotiloide. Aceste afeciuni sunt5 artroza co*o-femural! uni- sau bilateral displazia lu*ant co*o-femural poliomielita cu scurtarea unui membru amputaia unui membru inferior picior strmb congenital! necorectat modificri patologice aprute dup traumatisme i8sau inter venii

chirurgicale. Acestea determin! n general! bazine asimetrice de chioptare"! prin atrofierea bazinului de partea bolnav i redresarea liniei nenumite de partea sntoas.
Diagnostic clinic pozitiv Anamneza poate evidenia o serie de e lemente5 ]alptarea artificial mersul tardiv presupune un anumit grad de rahitism" pubertatea tardiv traduce dezechilibre endocrine" ] boli ale sistemului osos i tratamentele aplicate dup

/' ani! scheletul are conformaia definitiv! diferitele boli influennd mai puin forma i dimensiunile canalului dur" ] antecedente obstetricale semnificative5 nateri care au durat mai mult de /0 ore! utilizarea unor manevre obstetricale aplicaii de forceps! e*trageri". Aa inspecie> pacienta este e*aminat n ortostatism i n timpul mersului! din fa! spate i profil talia! coloana vertebral! bazinul i membrele inferioare". 2e cele mai multe ori! nlimea sub /!-1 m presupune un bazin n general strmtat+ mersul de chioptare sau claudicaia orienteaz asupra unui bazin asimetric.
6alparea se adreseaz acelor segmente ale sistemului osos care au fost inspectate. @alparea abdomenului poate aprecia volumul fetal i relaia dintre acesta i canalul dur. 2eseori! prezentaia este situat la o anumit distan de strmtoarea superioar prezentaie nalt". 2ac distocia este sever! se constat c prezentaia debordeaz simfiza. %$2 combinat cu palparea abdominal constat c prezentaia este nalt! mobil sau patologic. Aprecierea dimensiunilor bazinului prin msurtori este cea mai important metod de diagnostic. Aceasta cuprinde5 pelvimetria e*tern pelvimetria intern pelvigrafi a digital pelvigrafia radiologic. Pelvimetria extern dei marcat de unele apro*imri! poate stabili o relaie ntre

dimensiunile e*terne i interne ale canalului dur. Pelvimetria intern este metoda cea mai precis de determinare a dimensiunilor canalului dur. Sunt apreciate o serie de diametre! cel mai important diametrul util! care se obine prin scderea a /!- cm din valoarea diametrului promontosubpubian promontoriu care nu poate fi palpat la %$2 este un semn de probabilitate c bazinul dur are dimensiuni normale. 2ac promontoriul nu se palpeaz! se iau in considerare poziia acestuia i gradul nclinare anterioar a simfizei.

Pelvigrafia

digital apreciaz segmentele micului bazin. Strmtoarea superioar nu poate fi palpat pe ntreg conturul su palpeaz arcul anterior! cu o raz de ' cm! format din simfiza pubian! crestele pectineale i ptrimea anterioar a liniilor nenumite". @alparea ntregului contur al strmtorii superioare stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin strmtat. 4a nivelul e*cavaiei se apreciaz pereii acesteia faa anterioar a sacrului! feele interne ale pereilor laterali". ,onvergena puternic a pereilor laterali i diametrul bisciatic mai mic de /1 cm semnific un bazin patologic! ngustat la strmtoarea inferioar.
Pelvigrafia racliologic dei ofer relaii mai precise dect cele obinute prin e*amen clinic! este foarte rar utilizat datorita riscului iradierii i a dificultilor de tehnic.

@entru a stabili mai cu precizie dac e*ist sau nu disproporii ntre volumul fetal i dimensiunile canalului dur! datele obinute prin pelvimetrie i pelvigrafic trebuie coroborate cu datele de biometrie fetal.
6rognosticul matern este rezervat prin traumatismele ce se produc n timpul naterii5 leziuni ale canalului moale! cu delabrri ntinse necroze prin compresiune prelungit i ischemic fistule recto- sau vezico-vaginale uneori! ruptura uterin. 6rognosticul fetal este rezervat prin5 modelri ale formei craniului craniu cilindric! asimetric" nclecarea oaselor craniului bos sero-sanguinolent edeme i echimoze ale feei nfundri i fracturi craniene! cu hematoame intracraniene leziuni severe ale SG,! cu sechele grave sau deces frecvena mai mare a interveniilor obstetricale. Conduita ,nd distocia osoas este asociat cu prezentaii patologice cefalice deflectate! pelvin! transvers" sau cu ft macrosom este indicat operaia cezarian! la termen sau la declanarea naterii. @entru feii n prezentaie cranian! de dimensiuni normale! conduita este adaptat n funcie de clasificarea dimensional a bazinelor5 n bazinele strmtate gradul 66! ftul este e*tras prin operaie cezarian! indiferent dac este viu sau mort embriotomia nu se poate efectua" n bazinele strmtate gradul 6 se indic operaia cezarian pentru ft viu i

embriotomia pentru ftul mort

n bazinele strmtate la limit se indic proba de natere. @roba de natere este un test clinic! dinamic! ce are drept scop evaluarea naterii pe cale natural. @roba clasic de travaliu" era indicat numai cazurilor cu bazin strmtat la limit i ft de dimensiuni normale! n prezentaie cranian. @roba modern de natere" se dreseaz i celorlalte tipuri de prezentaii! ns canalul dur trebuie s dea dimensiuni normale.

Distociile Durata probei de natere este de )-' ore.

2ndicaii: bazin strmtat limit! ft de dimensiuni normale! n prezentaie cranian prezentaii deflectate sau pelvine! cu relaii dimensionale favorabile ft-bazin. *ondiii: travaliu declanat

col uterin dilatat cel puin ) cm membrane rupte spontan sau artificial n prezentaia pelvin membranele trebuie s fie intacte+ dac s-au rupt! proba poate fi totui continuat" disproporie limit ft-bazin n prezentaia cranian"+ relaii dimensionale ft-bazin cel puin favorabile stare matern i stare fetal n parametri normali dinamic uterin normal sau corectat medicamentos. Modificarea unora din aceti parametri impune oprirea probei de natere i practicarea operaiei cezariane. *ontraindicaii: nerespectarca condiiilor primipar n vrst sarcini dup tratament pentru infertilitate uter cicatricial col cicatricial sarcina gemelar anomalii ale ane*elor fetale afeciuni materne grave cardiopatii! diabet! disgravidie tardiv" membrane rupte de peste 0) de ore sarcina postmatur malformaii fetale grave! care mpiedic naterea pe ci naturale. 4lementele clinice monitorizate 5 starea parturientei! starea ftului i evoluia naterii. *riterii de pozitivitate: pentru prezentaia cranian5 anga&area pentru prezentaiile deflectate5 fle*ia i rotaia anterioar pentru prezentaia pelvin5 dilatarea colului proba colului".

de natere este pozitiv! naterea va fi asistat pe cale natural+ dac proba este negativ! se indic operaia cezarian.
2ac pro ba

CORDONUL OMBILICAL
%ste ane*a fetal! derivat din canalul vitelin i pediculul alantoidian! care face legtura cu placenta. Structura sa este con&unctiv vascular! acoperit de amnios. ,ele 0 artere alantoidiene se dezvolt pentru a forma arterele ombilicale. $enele alantoidiene n numr de 0" fuzioneaz pentru a forma o singur ven ombilical. ,ordonul ombilical are form tubular! torsionat! culoarea alb-sidefie i suprafa cu neregulariti. 4ungimea medie este -1 *m i diametrul /!- cm. 6nseria fetal se afl la nivelul ombilicului iar cea placentar la nivelul plcii coriale! mai mult sau mai puin central. Structura de baz este con&unctiv! coninutul vascular i nveliul e*terior un epiteliu stratificat amniotic". ,on&unctivul este mucoid gelatina Yharton" i const in fibroblati! fibre colagene i o substan amorf ce conine acid hialuronic. ,elulele e*istente n gelatina Yharton au caractere ultrastructurale comune fibroblatilor i celulelor musculare netede. 2in acel motiv! pe lng rolul protector al vaselor a fost acordat i cel de regulator al flu*ului sanguin n vasele ombilicale. #n poriunea central a cordonului se afl un tract con&unctiv mai consistent care trimite prelungiri ce formeaz lo&e! contribuind la creterea soliditii cordonului. $ena ombilical are un calibru mare i conine snge o*igenat ca i cel arterial. Arterele au calibrul mult mai redus! inegal! sunt nfurate n &urul venei i conduc sngele fetal! srac n D 0 !

spre placent. ,ordonul ombilical reprezint i o zon de secreie i absorbie.

INCOMPATIBILIT3I SANGUINE MATERNO#FETALE

Definiie .

6ncompatibilitile sanguine materno-fetale produc! n anumite condiii! fenomenul de izoimunizare matern! care determin boala hemolitic a ftului i nou-nscutului. Aceast afeciune apare datorit conflictului imunologic materno-fetal! survenit prin imunizarea organismului mamei fa de un antigen eritrocitar fetal! urmat de producerea de anticorpi capabili s traverseze bariera placentar i s determine afectarea grav a produsului de concepie. Cadru general . ,ondiiile de producere a izoimunizrii materne apar atunci cnd pe eritrocitele ftului e*ist un antigen aglutinogen" care lipsete pe eritrocitele materne! indiferent de sistemul de grup sanguin cruia i aparine. ,ele mai frecvente izoimunizri apar fa de antigenele eritrocitare din sistemele ?h i AFD! dar au fost descrise i cazuri rare de izoimunizare fa de alte sisteme antigenice eritrocitare cum ar fi5 Hell! Hidd! 2uffQ! M! G! S! 2iego! 4utheran! ,ellano! 4ePis Yeinstein". ;n sistem de grupe sanguine este alctuit din mai muli factori antigenici fi*ai pe eritrocite! fiecare fiind e*presia biochimic a unui caracter ereditar reprezentat de o gen poziionat pe una din cele 0( de perechi de cromozomi. Antigenele eritrocitare au determinism genetic /11. i se pot grupa n sisteme fenotipice! pn n prezent fiind descrise /) astfel de sisteme. 2intre acestea! izoimunizarea n sistemele ?h i AFD prezint cea mai mare importan practic! datorit att frecvenei lor! ct mai ales implicaiilor patogenice fetale deosebit de grave.

?ncompatibilitatea (n sistemul R"

eneraliti . Antigenele sistemului ?h sunt prezente la nivelul membranelor eritrocitare i la nivel tisular ficat! splin! creier! endoteliu vascular"! cele mai importante fiind ,c! 2d! %e. #n constituirea sistemului ?h intervin cel puin ( cupluri de gene alele! notate ,c! 2d! %e! poziionate alturat i ocupnd ( locusuri specifice i homologe pe braul scurt al cromozomului /. Acestea sunt transmise la descendeni independent de caracterele antigenice ale celorlalte grupe sanguine. ;n locus poate fi ocupat numai de o singur gen din cele menionate. Aena 2 este dominant! cea mai frecvent! i determin caracterul cu cea mai mare putere antigenic. Aena 2 i antigenul corespunztor" este notat astfel n nomenclatura =isher-?ace este cunoscut i sub denumirea de ?h o ! n nomenclatura Yiener".

Aenele , i % sunt recesive fa de gena 2! determin caractere antigenice minore! au inciden mai sczut i! n consecin! au o importan mai redus pentru practica curent. Aenele c! d i e sunt recesive i! n caz de homozigotism! con fer individului caracterul ?h negativ. Aceste aspecte sunt determinate de urmtoarele caractere genetice ale antigenelor fiecrei perechi5 caracterul antitetic 5 lipsa unui factor din pereche face obligatorie prezena celuilalt! dar prezena unui caracter nu e*clude pe cellalt! astfel nct este posibil coe*istena ambilor factori pe acelai eritrocit de e*emplu! 22! 2d! dd" caracterul alelomorf ! prezent n baza segregrii caracterelor5 dac un individ posed ambii factori de e*emplu! 2 i d"! acetia se vor transmite ereditar

separat! n consecin o persoan 2d primind caracterul 2 de la unul din prini i caracterul d de la cellalt prezena obligatorie! la fiecare persoan! a cel puin unuia dintre factorii alelic dintr-o pereche din acest punct de vedere! pentru fiecare din cele ( perechi de alele! indivizii se clasific n5 - homozigoi! cnd posed unul i acelai factor alelomorf de e*emplu! 22 sau dd" - heretozigoi! atunci cnd posed ambii factori de e*emplu! 2d". *aracterul dominant al genei 2 face ca prezena ei s confere fenotipul ?h pozitiv att indivizilor homozigoi! care posed 22! ct i celor heterozigoi! care posed 2d! n timp ce indivizii ?h negativi sunt obligatoriu homozigoi adic dd". Acest aspect are importan n transmiterea caracterului de ?h pozitiv sau ?h negativ la descendeni. Astfel! dac unul din prini este ?h negativ! iar cellalt ?h pozitiv homozigot! toi descendenii vor fi ?h pozitiv heterozigoi dd K 22 -\ 2d! 2d"! iar dac unul din prini este ?h negativ! iar cellalt ?h pozitiv heterozigot! descendenii vor fi -1. ?h pozitivi i -1. ?h negativi dd K 2d -\ 2d! dd". 2ac ambii prini sunt ?h negativi! toi descendenii vor fi ?h negativi. 4pidemiologie- 2istribuia antigenelor ?h nu variaz n funcie de se*! dar prezint diferene importante legate de ras i grup etnic. Astfel! caracterul ?h pozitiv este prezent la 77. din populaia asiatic! la 70-7(. din indivizii de ras neagr i la 3--3E. din total celor de ras alb. Se apreciaz c n ?omnia! apro*imativ /-. din femei sunt ?h negative! proporia cuplurilor ?h incompatibile fiind de /1. n cadrul cuplurilor incompatibile! fenomenul de izoimunizare ?h apare n numai -. din cazuri! ceea ce reprezint 1!-. din totalul naterilor. #n ultimele decenii! s-a nregistrat o reducere substanial a numrului de femei izoimunizate! datorit folosirii imunoprofila*iei cu c-globulin anti 2.
4tiologie- =emeia ?h negativ nu posed anticorpi anti ?h preformai. #n cazul introducerii antigenelor ?h non-self n organism! acestea a&ung n circulaia general i! n continuare! determin stimularea sistemului imun n sensul produciei de anticorpi anti-?h! ceea ce

semnific izoimunizarea femeii. ,ircumstanele n care este posibil declanarea fenomenului de izoimunizare sunt urmtoarele5 1. transfuziile de snge i derivate ?h incompatibile
2. heterohemoterapia 3. grefele heterologe 4. sarcina heterospecific mama ?h negativ i ftul ?h pozitiv"

5. profila*ia incorect aplicat. 2intre acestea! cel mai important mecanism de izoimunizare este ocazionat de sarcina heterospecific i este reprezentat de microtransfuziile feto-materne din cursul puerperali tii! prin

care hematii fetale ?h pozitive ptrund n circulaia matern.

@asa&ul hematiilor fetale! evideniat cu a&utorul tehnicii Hleihauer-FetcBe! este prezent n evoluia sarcinii normale ncepnd -. din i continu pn la sfritul trimestrului 666! cnd atinge frecvena )E.. 2ei circulaia matern i cea fetal sunt separate la nivel placentar de membrana bazal vilozitar! cantiti mici de hematii fetale trec din compartimentul intravascular fetal n spaiul intervilos! prin traversarea acestui strat celular al barierei placenare. @rezena leziunilor placentare determinate de decolarea traumatic avortul spontan i medical! amniocenteza! decolarea prematur de placent normal inserat"! apople*ia utero-placentar! hipertensiunea indus de sarcin! corioangiom! coriocarcinom etc. determin creterea important a pasa&ului de hematii fetale. Momentul de amplificare ma*im a hemoragiei feto-materne este reprezentat de travaliu i n special de decolarea placentei! iar interveniile din cursul naterii! ca5 administrarea de ocitocice! operaia cezarian! decolarea manual a placentei! aplicarea de forceps! reprezint factori care cresc i mai mult volumul microtransfuziilor feto-materne. D situaie special de izoimunizare ?h o reprezint femeile ?h negative provenite din mame ?h pozitive! care pot fi izoimunizate nc din perioada vieii intrauterine datorit transferului de hematii materne ?h pozitive n circulaia fetal. 4a acestea! n absena oricrui antecedent obstetrical sau transfuzional! sarcina cu un ft ?h pozitiv determin apariia anticorpilor anti?h. 2ei circumstanele izoimunizante sunt numeroase! n practic! fenomenul de izoimunizare se manifest mult mai rar! datorit interveniei urmtorilor factori5 efectul protector al incompatibilitii materno-fetale n siste mul AFD! datorit creia hematiile fetale ?h pozitive sunt rapid dis truse de aglutininele de grup! nainte ca situsurile antigenice ?h s stimuleze sistemul imun matern+ astfel! riscul de izoimunizare diminu de --/1 ori caracterul individual de Inon-responderJ! prezent la /8( dintre indivizii ?h negativi! manifestat prin incapacitatea acestora de a elabora un rspuns imun fa de antigenele ?h diferenele de imunogenicitate a antigenului pasa&ul transplacentar insuficient al antigenului de la ft la mam+ ntre volumul microtransfuziei i riscul de izoimunizare e*ist o proporionalitate direct! cantitatea minim de snge fetal care poate declana formarea de anticorpi fiind de 1!1- ml pasa&ul transplacentar al anticorpilor materni n cantiti insuficiente pentru a determina afectarea fetal capacitatea diferit de legare a anticorpilor anti-?h materni la hematiile fetale ?h pozitive.
&iziopatologie . =enomenul izoimunizrii ?h materne i al apariiei bolii hemolitice a nounscutului se desfoar n mai multe etape5 4a primul contact dintre organismul matern ?h negativ i hematiile ?h pozitive! acestea sunt fagocitate de macrofage i antigenele prelucrate sunt preluate de limfocite i plasmocite! la nivelul crora se iniiaz i se desfoar dou procese eseniale5 rspunsul

imun primar! concretizat n producia de anticorpi specifici i forma rea memoriei imunologice Anticorpii anti ?h produi n cursul rspunsului imun primar sunt imunoglobuline de tipul M! care au molecula mare! nu pot trece bariera placentar i apar tardiv n circulaie! ntr-un interval de timp de ' sptmni pn la ' luni postpartum dac izoimunizarea s-a produs prin sarcin heterospecific". 2e aceea! n cursul primei sarcini heterospecifice! izoimunizarea matern! chiar dac se produce! nu determin afectarea ftului Sinteza i eliberarea n circulaie a anticorpilor sunt reglate prin mecanisme de tip feed-bacB ntre titrul plasmatic al anticorpilor i sintez! procesul putnd fi inhibat prin aport pasiv de anticorpi 6nstalarea memoriei imunologice reprezint un fenomen ireversibil. <rebuie subliniat faptul c procesul imun debuteaz dup E0 de ore de la momentul izoimunizrii natere! avort etc."! timp n care hematiile ?h pozitive fetale circul n sngele matern. Acest interval reprezint momentul aplicrii imunoterapiei pasive n scop profilactic ;lterior! la oricare nou contact al organismului matern izoimunizat cu antigenele ?h! se va declana un rspuns imun de tip secundar anamnestic" cu producerea prompt a unor cantiti mari de anticorpi anti ?h de tipul 6gA! care! avnd molecula mic! pot tra versa bariera placentar i trec n circulaia fetal Aceste izoaglutinine se fi*eaz pe suprafaa hematiilor fetale la nivelul determinanilor antigenici ?h producnd iniierea unei reacii imune de tip citoto*ic 66 ,oombs-Aell"! cu aglutinarea i distrugerea eritrocitelor fetale hemoliz" n prezena complementului seric @rocesul de hemoliz este progresiv i! n funcie de cantitatea i durata de aciune a izoaglutininelor! determin apariia anemiei i hiperbilirubinemiei fetale Anemia tinde s fie iniial compensat prin activarea masiv a esutului eritropoietic! cu apariia de focare e*tensive de eritropoiez e*tramedular! n special la nivelul ficatului i splinei! determinnd hepatosplenomegalia! dar i n suprarenale! rinichi! placent! mucoasa intestinal. Alobulele roii produse n aceste condiii sunt insuficiente numeric i sunt eliberate imature n circulaie eritroblati"! ceea ce le face s aib o rezisten sczut! contribuind la intensificarea hemolizei i la accentuarea drastic a anemiei 2atorit nlocuirii parenchimului hepatic cu esut eritroformator i a creterii masive a cantitii de bilirubin se produce pe de o parte insuficiena hepatocelular ce determin scderea sintezei proteinelor! hipoproteinemie i edeme prin scderea presiunii coloid-osmotice i! pe de alt parte! obstrucia venei porte i a venei ombilicale! cu hipertensiune n circulaia portal i ombilical i diminuarea schimburilor placentare! astfel aprnd insuficiena placentar 6nsuficiena hepato-celular i placentar accentueaz hipoproteinemia! la care se adaug insuficiena cardiac datorat anemiei severe! toate concurnd la apariia anasarcei fetoplacentare! cu moartea ftului in utero sau imediat dup natere n cazurile cu evoluie mai puin sever! hemoliza determin anemia grav congenital sau icterul grav congenital >iperbilirubinemia determinat de hemoliz are drept conse cin direct apariia precoce postpartum a icterului. 6cterul se instaleaz postnatal! deoarece bilirubina prezent n sngele fetal trece transplacentar printr-un mecanism de clearance i a&unge n ficatul mamei! unde este con&ugat i eliminat. D parte din bilirubin fetal este e*ercitat n lichidul amniotic unde este n concentraii direct proporionale cu gradul hemolizei. 6cterul nuclear encefalopatia bilirubinic" apare atunci cnd concentraia plasmatic a bilirubinei indirecte este de peste /3 mg .! ceea ce favorizeaz depunerea sa n substana nervoas datorit liposolubilitii". 9ona cea mai susceptibil este reprezentat de nucleii bazali. 6nsuficiena hepatic produs prin scderea capacitii de glucuronocon&ugare a bilirubinei i prin hipoproteinemie! modificarea permeabilitii capilare! a barierei hemato-encefalice i a membranelor celulare i p>-ul sanguin se constituie ca factori patogenici secundari ai apariiei icterului nuclear.

2epunerea bilirubinei la nivelul SG, determin! prin efect direct asupra celulei! alterarea mecanismelor respiratorii celulare i hipo*ie! ceea ce induce apariia unui sindrom neurologic de tip piramidal. 6atogenie . %fectele patogenice ale izoimunizrii asupra organismului matern sunt minime sau lipsesc! rareori putnd aprea hipertensiunea indus de sarcin.

%fectele patogenice ma&ore se produc asupra ftului! avnd mani festri comple*e! cu aspecte clinice diferite! ce includ avortul din tri mestrul 66! boala hemolitic a nou-nscutului i moartea intrauterin.
Diagnosticul Diagnosticul prenatal"valuarea izoimunizrii materne.

2eoarece izoimunizarca feto-matern nu determin modificri clinice semnificative asupra organismului mamei! devine important cercetarea elementelor de mai &os. /. -rupa sanguin i R0(ul matern
2ac mama este ?h negativ! trebuie determinat grupa sanguin i ?h-ul tatlui. 2ac acesta este ?h pozitiv! este important determinarea aspectului homozigot sau heterozigot pentru acest caracter! prin utilizarea schemei Mollison. @robabilitatea unei sarcini heterospecifice ft ?h pozitiv" este de /11. n primul caz i de -1. n cel de-al doilea. 0. /namnez %videniaz antecedentele semnificative pentru o posibil imu nizare5 ] transfuziile sanguine+ dei n prezent! practic! nu mai e*ist izoimunizare prin transfuzii ?h incompatibile! se observ izoimunizri posttransfuzionale fa de alte antigene eritrocitare grefele de organe heterohemoterapia antecedentele obstetricale reprezentate de avorturile spontane risc de izoimunizare (."! avorturile provocate risc de izoimunizare -!-."! sarcina ectopic! o prim natere a unui ft ?h pozitiv risc de izoimunizare /-0.! care crete la /E. dac ntre mam i ft e*ist compatibilitate n sistemul AFD"! naterea unor fei cu maladie hemolitic! cu precizarea elementelor care induc creterea riscului constnd n gradul afectrii fetale! vrsta gestaional la natere! felul naterii i eventualele manevre obstetricale. @robabilitatea izoimunizrii este mare cnd n antecedente e*ist avorturi mari sau fei cu boal hemolitic. 2e asemenea! din anamnez se pot obine informaii asupra titrului pree*istent al anticorpilor! aspect important n aprecierea acestora ca nou aprui sau remaneni. (. "xamenul clinic obstetrical @oate fi normal sau! n cazurile cu afectare fetal grav! poate evidenia e*istena unei disproporii ntre dimensiunile uterului i vrsta sarcinii! uneori semnele morii fetale in utero. ). Dozarea anticorpilor anti R0 &izoaglutinina anti D' %ste obligatorie la toate gravidele ?h negativ! la care e*ist suspiciunea apariiei izoimunizrii partener ?h pozitiv". @rezena i titrul seric al anticorpilor anti ?h pot fi determinate prin reacii de hemaglutinare i testul antiglobulinic ,oombs direct i indirect. @rin cele dou variante ale sale testul antiglobulinic ,oombs este! n prezent! cel mai utilizat5 testul ,oombs direct! folosit pentru diagnosticul postpartum al afectrii fetale! evideniaz prezena anticorpilor anti ?h materni fi*ai pe hematiile fetale ?h pozitive prin aglutinarea acestora n contact cu serul antiglobulinic testul ,oombs indirect! folosit pentru a diagnostica prezena anticorpilor liberi de tip 6gA din sngele matern! const n punerea n contact a serului studiat cu hematii test de grup 1 6" ?h pozitiv! fa de adugarea serului antiglobulinic reactivul ,oombs". #n cazul prezenei anticorpilor anti ?h! acetia se vor fi*a pe hematiile pozitive! determinnd aglutinarea lor la adugarea reactivului ,oombs. 2eterminarea titrului anticorpilor materni de tip 6gA se obine prin utilizarea de diluii succesive ale serului matern n cadrul testului ,oombs indirect. Aceast testare trebuie efectuat obligatoriu la prima consultaie prenatal i apoi repetat la fiecare ) sptmni! ncepnd din sptmna a 01a de sarcin la toate femeile ?h negative. Givelul critic! de alarm! al titrului de anticorpi! care indic necesitatea suplimentrii investigaiilor! variaz n funcie de laborator! ntre /83 i /8(0. 2ei este cunoscut faptul c nu se poate stabili o corelaie direct ntre titrul anticorpilor materni i gradul de hemoliz fetal 2avis"! e*periena practic a pus n eviden urmtoarele aspecte5

valoarea predictiv a titrului de anticorpi privind afectarea fetal este ma&or numai la prima sarcin izoimunizat! sarcinile urmtoare putnd fi nsoite de titruri crescute remanente! chiar n prezena unui ft ?h negativ variaia titrului de anticorpi la determinri succesive este mai important dect valoarea absolut a acestuia! deoarece creterea constant indic faptul c ftul se afl n pericol! iar scderea brusc! important n cursul ultimului trimestru de sarcin reprezint un semnal de alarm! fiind cel mai probabil datorat transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal dac anticorpii sunt prezeni n primele /0 sptmni de sarcin! izoimunizarea este pree*istent sarcinii respective! iar dac apar dup sptmna a 0'-a - a 03-a! izoimunizarea s-a produs $n cursul sarcinii respective /. din cazuri".

-. "xamenul ecografic
%ste deosebit de util! fiind neinvaziv i fr complicaii! permite localizarea placentei! aprecierea dimensiunilor ftului cu estimarea dinamic a creterii i dezvoltrii sale i diagnosticarea precoce i cu mare precizie 37. acuratee" a bolii hemolitice a ftului! pe baza urmtoarelor elemente5 biometria placentar arat creterea rapid a grosimii placentei biometria fetal arat modificarea raportului ntre diametrul biparietal 2F@" i diametrul abdominal transvers 2A<"! prin creterea de volum a abdomenului vizualizarea ascitei i hepatosplenomegaliei evidenierea semnelor edemului fetal generalizat! cu imaginea n dublu contur cranian la feii vii. %*amenul ecografic poate aprecia gravitatea eritroblastozei fetale prin evidenierea semnele precoce polihidramniosul i hepato-splenomegalia fetal" i semnelor tardive edemul parietal al intestinului! cardiomegalie i hidropericard! scderea contractilitii cordului fetal! ascit i hidrotora*! edem al scalpului i e*tremitilor! dimi nuarea micrilor fetale! hipertrofie i edem placentar! poziia anormal de IFudhaJ a ftului". %*amenul ecografic poate nlocui alte investigaii invazive! de e*emplu amniocenteza+ constituie un suport tehnic necesar pentru acestea i este deosebit de util n special dup practicarea transfuziei intrauterine. '. /mniocenteza %ste considerat o investigaie obligatorie . ,onst n puncionarea

transabdominal! ghidat ecografic! a sacului amniotic i preleva rea a /1-01 ml lichid amniotic. Scopul acestei investigaii l reprezint determinarea concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic! care reflect fidel gradul hemolizei fetale.
2ndicaiile amniocentezei n cazul izoimunizrii ?h sunt urmtoarele5 titrul de anticorpi de /8') sau mai mare n izoimunizarea aprut la sarcina respectiv titrul de anticorpi de /8(0 sau mai mare n cazul izoimunizrii pree*istente i8sau n conte*tul evoluiei patologice a sarcinii polihidramnios! hipertensiune indus de sarcin" sau a unei anamneze cu mori fetale in utero! ictere neonatale grave! e*sanguinotransfuzii! anasarc fetoplacentar. Momentul efecturii amniocentezei depinde de titrul anticorpi lor anti-?h i de e*istena antecedentelor de afectare fetal! n general dup /3-01 sptmni i cel mai frecvent la

03 de sptmni de sarcin. 4a cazurile la care se impune! amniocenteza poate fi repetat dup un interval de /-) sptmni. Alturi de dozarea bilirubinei valorile de peste 1!)0 mg . sunt considerate patologice"! care rmne determinarea cea mai important pentru valoarea sa predictiv asupra severitii eritroblastozei fetale! n lichidul amniotic prelevat mai pot fi dozate i alte componente biochimice! ca5 hemoglobina valorile patologice depesc /!'E mg."! proteinele! anticorpii anti-?h! 42> indicator sensibil al deficitului fetal de o*igen"! transaminazele i colinesterazele!

pigmenii meconiali prognostic sumbru". 2eosebit de important este studiul raportu ri lecitin8sfingomielin! care poate aprecia gradul de maturitate pulmonar.
#n prezent! aprecierea cantitii de bilirubin se face printr-o metod indirect! de mare acuratee! reprezentat de spectrofotometria lichidului amniotic! cu calcularea densitii optice i a indicelui optic de absorbie n lumin monocromatic cu lungimea de und de )-1 milimicroni. @rezena bilirubinei se traduce printr-o cretere a densitii optice a lichidului amniotic la lungimea de und respectiv. 6nterpretarea rezultatelor se poate face prin mai multe metode. #n practic! cel mai frecvent este utilizat metoda 4ileQ! care evalueaz gravitatea afectrii fetale prin nscrierea valorii indicelui optic obinut pentru proba prelevat n diagrama 4ileQ. Aceasta este o reprezentare grafic ce conine ( zone! corespunztoare celor ( grade de afectare fetal. Diagrama 5ile? zona inferioar zona 6"! cu indice mai mic sau egal cu 1!0+ ftul nu este afectat+ investigaia se repet la () de sptmni+ dac valorile sunt staionare sau au tendina la scdere! sarcina este lsat s evolueze spre termen zona medie zona 66"! cu indici 1!0/-1!()+ ftul este moderat afectat i este sigur ?h pozitiv+ investigaia trebuie repetat dup 0-( sptmni zona superioar zona 666"! cu indice 1!(--1!E+ ftul este sever afectat+ dac vrsta gestaional este sub () de sptmni! se indic transfuzia intrauterin! iar dac este peste (- de sptmni! se indic naterea nainte de termen. $rsta sarcinii este un element important n aprecierea indicelui optic! valoarea sa fiind riguroas ntre 03 i (' de sptmni. E. *ordocenteza %ste o investigaie modern care tinde s nlocuiasc amniocenteza n multe cazuri. ,onst n prelevarea de snge fetal din cordo nul ombilical prin puncionarea acestuia! ghidat ecografic pe cale transcutanat transabdominal". Aceast metod permite evaluarea direct a parametrilor sngelui fetal5 hemoglobina i hematocritul grupa de snge i ?h-ul testul ,oombs direct concentraia bilirubinei numrul de reticulocite nivelul proteinelor serice. Metoda este preferabil amniocentezei! n special pentru estimarea gradului de anemie fetal! fiind mai e*act dect aceasta n cazul sarcinilor sub 03 de sptmni. 3. /lte investigaii: e*amenul radiologic simplu sau amniografia efectuat cu ocazia amniocentezei pot evidenia n afectrile fetale severe edemul scalpului fetal i al prilor moi! volumul crescut al lichidului amniotic i deglutiia lent a acestuia de ctre ft! atitudinea caracteristic de IFudhaJ a ftului! cu proeminena abdomenului i ndeprtarea membrelor de corp! ngroarea caracteristic a placentei dozarea estriolului urinar! reflect starea ftului aprecierea reticulocitozei materne! printr-un test propus de Hondi! 6acobescu i Moulinier+ acest test se bazeaz pe creterea reticulocitozei materne peste valorile normale de /-/!3 .! a&ungnd la 0!0--!' .! ca o consecin a activitii eritropoietinei fetale! stimulat de anemia hemolitic a acestuia biopsia vilozitar placentar. DIAGNOSTICUL POSTNATAL5 MALADIA HEMOLITIC A FTULUI I NOU#NSCUTULUI Diagnosticul clinic . =ormele clinice de manifestare a bolii hemolitice sunt reprezentate de anemie! icter cutanat! icter nuclear i anasarca feto-placentar. D alt clasificare este aceea n funcie de gradul afectrii ftului n forme5

uoare moderate

severe. Forma uoar.

Se refer la anemia hemolitic a nou-nscutului anemia grav congenital - maladia %cBlin"! care afecteaz apro*imativ &umtate dintre cazuri i se manifest la natere prin anemie cu valori ale hemoglobinei de /0-/) g . normal /'-/3 g ."! icter uor sau absent! valori ale bilirubinemiei sub (!- mg . normal sub 0 mg ."! stare general relativ bun! ficatul i splina palpabile. 2ei concentraiile hemoglobinei i bilirubinei pot nregistra o evoluie patologic pn n a doua sptmn de via! de obicei aceast form nu impune tratament prenatal i are un prognostic bun. Forma moderat. 6nclude icterul grav congenital maladia @fannenstiel"! care afecteaz apro*imativ un sfert dintre cazuri i se manifest postnatal prin anemie moderat! cu valori ale hemoglobinei de E-/0 g .! icter progresiv! ce debuteaz precoce n primele )3 de ore i devine rapid intens! valori ale bilirubinemiei de peste /1 mg.. #n absena unui tratament adecvat! acesta evolueaz n 0-( zile ctre icter nuclear encefalopatia bilirubinic"! care apare peste pragul bilirubinemiei de /3 mg."! manifestat printr-un sindrom neurologic de tip e*trapiramidal cu torpoare! spasticitate generalizat opistotonus"! temperatur instabil! refle*e alterate! tulburri de deglutiie! ipt caracteristic! privire In apus de soareJ! convulsii! dispnee i! uneori! paralizie central i e*itus n apro*imativ ' zile. 4a supravieuitori! rmn sechele grave neurologice motorii hipertonie"! psihice retardare" i senzoriale surditate". Acesta form impune tratament precoce n perioada neonatal! prin e*sanguinotransfuzii i fototerapie care mbuntesc substanial prognosticul. Forma grav. 6nclude anasarca feto-placentar maladia Schridde"! care afecteaz apro*imativ un sfert dintre cazuri i se manifest prin anemie sever! cu valori ale hemoglobinei din sngele cordon sub E-/0 mg .! edeme generalizate edem al scalpului i membrelor"! ascit! revrsate lichidiene n pleur i pericard! hepatomegalie cu insuficien hepato-celular! uneori insuficien cardiac congestiv! viloziti placentare mrite i edemaiate! moarte fetal in utero sau imediat dup natere. #n anasarca feto-placentar! adesea copilul se nate prematur! mort! macerat! avnd dimensiuni e*agerate. #n aceast form de maladie hemolitic! tratamentul prenatal se impune. Diagnosticul de laborator . 6nvestigaiile hematologice practicate la natere au drept obiective 5 confirmarea precoce a diagnosticului+ supravegherea evoluiei+ indicarea terapiei adecvate+ stabilirea prognosticului. 2eterminrile care trebuie efectuate n sngele recoltat din cordonul ombilical sunt reprezentate de5

hemoglobina i hematocritul grupa sanguin i ?h-ul

bilirubin seric! n special cea indirect! cu semnificaie prognostic i terapeutic! deoarece fi*eaz indicaia de e*sanguinotransfuzie la valori de peste /3 mg ."
numrul de reticulocite

 testul ,oombs direct. Diagnosticul diferenial al anemiei se face cu alte forme de anemie neonatal5 anemia infecioas apare mai tardiv"! anemia din placenta praevia al icterului! cu5 icterul fiziologic mai tardiv"! cu alte forme de icter

hemolitic! cum ar fi n cazul incompatibilitii n sistemul AFD! boala incluziilor citomegalice! to*oplasmoza! boala MinBovsBi-,hauffard rare"! icterele grave infecioase rare i tardive"! malformaiile cilor biliare icter n doi timpi! tardiv" al anasarcei feto-placentare cu5 macrosomia fetal i cu edemul fetal din sarcina la diabetice.

6rognosticul6rognosticul matern

este n general bun! accidentele transfuzionale la femeile izoimunizate fiind n prezent e*cepionale. 6rognosticul fetal este rezervat! fiind condiionat de circumstanele izoimunizrii materne! severitatea leziunilor! forma clinic de boala hemolitic. <otui! n condiiile actuale de dispensarizare a sarcinii i terapie! mortalitatea perinatal a sczut de la -1 . la 3 .. Conduita . ,onduita profilactic cuprinde5 msuri de profila*ie general i profila*ia special. /. Profilaxia general
Se aplic5 ] nainte de apariia sarcinii ] n cursul evoluiei sarcinii ] n timpul naterii. a' $naintea apariiei sarcinii 5 atenie deosebit pentru evitarea transfuziilor de snge! hemoterapiei sau grefelor incompatibile din punct de vedere al sistemului ?h! n special la persoanele de se* feminin ?h negative determinarea grupei sanguine i ?h-ului n cadrul analizelor prenupiale!

pentru a se depista cuplurile ?h incompatibile! care pot fi astfel avizate. b' 7n cursul evoluiei sarcinii ! se recomand5 meninerea primei sarcini aprute la femeile ?h negative cu partener ?h pozitiv dispensari zarea atent a sarcinii pentru a depista! prin investi gaiile menionate anterior! apariia posibil a anticorpilor. c' 5a natere ! este important evitarea utilizrii ne&ustificate a ocitocicelor! manevrelor obstetricale! operaiei cezariene i e*traciei manuale a placentei! care sunt factori ce determin creterea cantitativ a hemoragiei feto-materne i implicit a riscului de izoimunizare. 0. Profilaxia special
Se bazeaz pe administrarea imunoglobulinei anti-2 femeilor ?h negative neimunizate! cu ocazia oricrei situaii potenial izoimunizante. 6munoglobulina anti-2 este o 6gA cu greutatea molecular ES e*tras din plasma uman ce conine titruri nalte de anticorpi anti-2. Administrarea imunoglobulinei anti-2 suprim rspunsul imun matern n cazul e*punerii femeii ?h negative la hematiile fetale ?h pozitive! efect e*plicabil prin mai multe mecanisme posibile5

aciunea central de blocare la nivelul imunocitelor! pe care le face incapabile de rspunsul imun primar insuficient argumentat" blocarea situsurilor antigenice de la nivelul eritrocitelor! care determin inhibiia proliferrii celulelor formatoare de anticorpi prin imposibilitatea recunoaterii antigenului+ acest mecanism! dei discutabil! demonstreaz intervenia obligatorie a etapei de fagocitoz accelerat a eritrocitelor ?h pozitive opsonizate de ctre macrofage

mecanismul defleciei clonale >ummel"! care e*plic aciunea imunoglobulinei anti-2 prin fi*area sa pe suprafaa eritrocitelor ?h pozitive! urmat de IdeturnareaJ rspunsului imun matern ctre situsurile antigenice reprezentate de marBerii genetici ai imunoglobulinelor administrate.

?ndicaii- 2munoglobulina anti(D trebuie administrat tuturor femeilor R0 negative neizoimunizate &anticorpi abseni' $n urmtoarele circumstane 5 n cursul sarcinii! la 03-(0 sptmni! cnd tatl este ?h pozitiv postpartum! n primele E0 de ore! dac nou-nscutul este ?h @ozitiv dup orice situaie posibil izoimunizant! ca5 amniocent risc de imunizare '. din cazuri"! biopsia vilozitilor coriale! avort spontan! terapeutic i la cerere! sarcina ectopic! mola hidatiform! erorile transfuzionale cu snge integral sau derivate! plasmafereze concentrate plachetare n sarcinile complicate cu metroragie! ca rezultat al decolrilor placentare!

de e*emplu apople*ia utero-placentar! traumatismele prin accident rutier! care accentueaz hemoragia feto-matern. 6munoglobulina anti- 2 nu are contraindicaii! dar administrarea sa la femeile cu izoimunizare pree*istent este inutil. 9odul de administrare . 6munoglobulina anti 2 produs n ?omnia conine 011 mg n fiol de 0 ml! iar cea din import (11 mg. Administrarea unei doze standard de (11 mg ofer protecie n cazul pasa&ului a (1 ml de snge fetal sau a /- ml de hematii ?h pozitive. Aceast doz standard este suficient pentru administrrile de rutin din cursul sarcinii i din postpartum! atunci cnd naterea a decurs n parametri normali! precum i dup amniocentez! avort etc. Aprecierea dozei necesare se face prin5 testul ,oombs indirect! care determin concentraia de imunoglobuline anti-2 circulante dup 0) de ore de la administrarea dozei standard. #n cazul n care testul este pozitiv! cantitatea de imunoglobulina administrat a fost suficient. #n caz contrar! este necesar aplicarea testului HleihauerFetBe testul Hleihauer-FetBe estimeaz cantitatea de hematii fetale intrate n circulaia matern. <ehnica se bazeaz pe evidenierea acestora! prin comportamentul diferit al hemoglobinei fetale fa de cea adult! n mediul acid. Acesta degradeaz hemoglobina adult! n timp ce hemoglobina fetal rmne acido-rezistent i se coloreaz n rou permind identificarea i numrarea hematiilor fetale! chiar n numr foarte mic! de e*emplu n raport de /8(1.111 pn la /8-1.111 hematii materne! ceea ce arat sensibilitatea ridicat a acestei tehnici. #n c ontinuare! se calculeaz volumul de snge fetal transferat la mam i necesarul de imunoglobulin

anti-2 prin nmulirea procentului de hematii fetale cu hematocritul i volumul sanguin matern. 4/ecurile profilaxiei sunt datorate5 administrrii unor doze insuficiente administrrilor tardive utilizrii unor preparate de calitate inferioar administrrii la femei a cror izoimunizare! dei prezent! nu a putut fi diagnosticat. Conduita curativ . +biectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea anemiei i scderea concentraiei bilirubinemiei fetale. 2ecizia terapeutic depinde de vrsta sarcinii i gravitatea afectrii fetale.
#n scopul prevenirii formrii anticorpilor anti-2! ndeprtrii celor de&a formai sau blocrii aciunii acestora asupra hematiilor fetale au fost folosite o serie de procedee terapeutice care! ns! nu i-au dovedit eficacitatea. 2intre acestea! menionm5 plasmafereza! utilizat pentru a elimina concentraiile mari de anticorpi prezeni n serul femeilor puternic izoimunizate! nainte de 01 de sptmni administrarea de prometazin n doze mari /11-(11 mg8zi"! utilizat datorit efectului su inhibitor asupra activitii macrofagice i de diminuare a hemolizei printr-o aciune de stabilizare a membranei celulare administrarea oral de e*tracte liofilizate din membranele eritrocitelor ?h pozitive a fost testat n scopul stimulrii f1rmrii celulelor < supresoare! care ar determina scderea produciei d e anticorpi corticoterapia! n legtur cu care s-a afirmat iniial c a diminuat concentraia bilirubinei n lichidul amniotic! printr-un efect de inhibiie a hemolizei imune administrarea de vitamine ,! H! %! n scopul consolidrii barierei placent are+ are o

eficien redus! fiind utilizat n special n formele uoare i medii de izoimunizare. Atitudinea terapeutic modern presupune e*plorarea agresiv prin amniocentez i8sau cordocentez i e*amene ecografice repe tate! care permit stabilirea cu acuratee a diagnosticului i orienteaz conduita ctre transfuzia uterin n cazuri atent selectate sau ctre naterea nainte de termen! n cele mai multe situaii. /. Transfuzia intrauterin
%ste indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub () de sptmni! analiza spectrofotometric a concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic plasat n zona 666 a diagramei 4ileQ i8sau hemato critul fetal! determinat prin cordocentez! este sub (1..

Aceast metod poate fi aplicat de la /3 sptmni de sarcin i const n administrarea de hematii de grup 1! ?h negative! care sunt compatibile att cu cele materne! ct i cu cele fetale! i sunt negative pentru virusul hepatitei F! citomegalovirus i >6$. ,ile de administrare a transfuziei intrauterine pot fi intraperitoneal i intravascular.
a$ Transfuzia fetal intraperitoneal este metoda clasic! introdus de 4ileQ! n /7'(. 2in punct de vedere tehnic! const n introducerea unui cateter! sub ghida& ecografic! prin peretele abdominal matern! peretele uterin! lama de lichid amniotic i peretele abdominal fetal pn n cavitatea peritoneal. @rin acest cateter se introduce mas eritrocitar cu calitile menionate. >ematiile sunt absorbite de sistemul limfatic n 0)-)3 de ore i! ulterior! intr n torentul circulator fetal+ volumul de mas eritrocitar necesar este de apro*imativ @A din volumul sanguin fetal

corespunztor vrstei gestaionale respective. Acesta este apreciat prin formula5 volum sanguin fetal X numrul sptmnilor de gestaie - 01" * /1. Ritmul de administrare este de * mlDminTransfuzia peritoneal poate fi repetat dup 0-( sptmni! pn la atingerea

maturitii pulmonare fetale! demonstrat prin raportul lecitin8sfingomielin! cnd se procedeaz la declanarea naterii. <rebuie subliniat opinia general asupra importanei aportului e*amenului ecografic n timp real! pentru evaluarea corect a strii ftului nainte! n timpul i dup transfuzia fetal. ?ezultatele favorabile! obinute n urma utilizrii acestei me tode! s-au materializat prin creterea procentului total de supravieuire a feilor cu boal hemolitic! mortalitatea global scznd sub 3.. Complicaiile metodei sunt5 leziuni ale unor organe ale ftului ficat! intestin! vezic" declanarea travaliului prematur ruptura prematur a membranelor corioamniotita mortalitatea perinatal atribuit tehnicii n sine este de (-).". #n prezent! dei transfuzia intraperitoneal nu este abandonat! aceasta a devenit un procedeu secundar! aplicabil n situaii limitate >arman i colab.! /771"! fiind nlocuit de transfuzia fetal intravascular.
b$ Transfuzia fetal intravascular ! introdus n practic din /73/! de ?odecB i colab.! a fost practicat iniial cu a&utorul fetoscopiei! nlocuit n prezent de ghida&ul ecografic. @rezint urmatoarele avanta&e5 posibilitatea evalurii e*acte a hemogramei fetale! astfel nct feii cu

afectare sever pot primi e*act cantitatea necesar de snge intervalul de timp dintre transfuzii poate fi mai mare

naterea poate fi amnat pn la o vrst gestaional mai mare rezultatele obinute sunt superioare n privina supravieuirilor fetale! scorului Apgar la natere i procentului de nateri pe cale vaginal. Metoda este indicat n cazul feilor cu anemie sever hematocrit b (1." n scopul meninerii hematocritului n limite apropiate de valorile normale pentru vrsta gestaional respectiv hematocritul X )---1.". 2in punct de vedere tehnic! metoda const n precizarea poziiei ftului i sediului inseriei placentare a cordonului! urmat de introducerea unui cateter prin peretele abdominal matern! peretele uterin! cavitatea amniotic i plasarea sa n lumenul venei ombilicale! n ime diata apropiere a placentei! pacienta aflndu-se sub anestezie general i antibioterapie de protecie. 4a nceput! se recolteaz snge fetal pentru determinarea hematocritului i stabilirea necesitilor terapeutice. Se administreaz ftului un preparat curarizant i.v. sau i.m.! pentru a-l mpiedica s provoace dislocarea cateterului prin micrile active. Se transfuzeaz masa eritrocitar care trebuie s ndeplineasc aceleai condiii ca i n cazul transfuziei intraperitoneale i! n final! se recolteaz o nou prob de snge! pentru verificarea hematocritului fetal. <ransfuzia poate fi repetat dup 0-( sptmni. ,antitatea de snge administrat depinde de vrsta gestaional. #n urma transfuziei intravasculare! se produce o inhibiie a produciei de eritrocite fetale! care antreneaz! prin reducerea numrului de hematii ?h pozitive care trec bariera placentar! o reducere a stimulrii sistemului imun matern! rezultatul fiind obinerea condiiilor de sigu ran care s permit naterea la termen i scderea morbiditii i mortalitii perinatale rata supravieuirilor X 7' .! Yeiner! /77/". Complicaiile metodei pot fi5 bradicardia fetal! ntlnit n E. din cazuri

sngerarea la locul punciei vasculare! posibil i mai grav n cazul punciilor arteriale amniotita 1!-. din cazuri" ruptura prematur a membranelor 1!). din cazuri" alte complicaii posibile sunt hiperBalemia! apariia de chist porencefalic! inhibiia eritropoiezei neonatale mortalitatea perinatal atribuit metodei este de 1!3.". Morbiditatea tardiv fetal este relativ minor i poate fi atribuit n special prematuritii. 0. .a/terea (nainte de termen
,onstituie alternativa terapeutic pentru sarcinile de peste () de sptmni! la care rezultatele spectrofotometrice se situeaz n zona ( a diagramei 4ileQ sau hematocritul fetal este sub (1.. 6ndicaia de natere nainte de termen trebuie stabilit numai atunci cnd sunt ndeplinite urmtoarele condiii5 riscurile asociate prematuritii sunt mai reduse dect cele determinate de transfuzia intrauterin! situaie evident dup () dc sptmni gestaionale maturitatea pulmonar fetal este confirmat prin raportul lecitin8sfingomielin mai mare dect 08/ i prin prezena fosfatidil-glicerolului disponibilitatea echipei de specialiti - obstetrician i neonatolog - i a materialului i echipamentelor necesare acordrii ngri&irilor imediate nou-nscutului este asigurat. Gaterea poate fi obinut prin5 a' declanarea artificial a travaliului ! metod uzual n cazul multiparelor se

realizeaz prin amniotomie i perfuzie ocitocic sau administrare de prostaglandine". #n cursul travaliului! trebuie meninui parametrii normali de durat i dinamic a naterii i trebuie urmrit atent starea ftului a crui fragilitate! datorat bolii hemolitice! este accentuat de prematuritate. Se impune pensarea rapid a cordonului dup e*pulzie i prelevarea de eantioane de snge fetal din cordon pentru determinrile de laborator. 2ac naterea nu se declaneaz n '-/0 ore! se practic opera ia cezarian. b' operaia cezarian se indic n urmtoarele situaii5 eecul tentativei de declanare artificial a naterii naterea se impune nainte de () de sptmni anemia ftului este deosebit de sever! determinnd incapaci tatea acestuia de a tolera hipo*ia relativ din cursul travaliului evoluia defavorabil a travaliului suferin fetal supraadugat! travaliu prelungit". Conduita postpartum . <erapia vizeaz evitarea apariiei unei hiperbilirubinemii grave i corectarea anemiei la nou-nscut. Metodele terapeutice moderne aplicabile n acest scop sunt5 e*sanguinotransfuzia! fototerapia i administrarea de fenobarbital. "xsanguinotransfuzia introdus de Yallerstein! reprezint metoda de tratament cea mai important! deoarece rspunde urmtoarelor obiective5 scderea rapid a titrului anticorpilor materni prezeni n circulaia fetal corectarea anemiei

nlocuirea hematiilor fetale cu hematii ?h negative! care nu pot fi lezate de anticorpii materni rmai n circulaia fetal diminuarea hemolizei prin eliminarea hematiilor fragilizate de conflictul imunologic scderea rapid a concentraiei bilirubinei cu nlturarea pericolului de icter nuclear bilirubin scade cu 0-. la fiecare e*sanguinotransfuzie". 45sanguinotransfuzia este preferabil transfuziei simple- ?ndicaii 5 imediat dup natere 5 anasarca feto-placentar! prezena hepatosplenomegaliei! testul ,oombs direct pozitiv! bilirubinemia fetal n apropierea pragului critic de /3-01 mg.! anemia sever hemoglo bina sub /0 g."! nou-nscuii sub greutatea de 0-11 g! la care valo rile hemoglobinei i bilirubinei din cordon sunt la limit. Momentul aplicrii procedeului se situeaz n aceste situaii n primele /1-/' ore dup natere. tardiv dup natere 5 icter intens! prelungit! n funcie de rata creterii bilirubinemiei! care se determin de 0-( ori pe zi! de maturi tatea nounscutului i de prezena sau absena altor complicaii. <ehnica const n introducerea unui cateter prin vena ombili cal pn n vena cav inferioar /0 cm"! e*tragerea i in&ectarea alternativ a cte /1 ml snge izogrup ?h negativ! pn la cantitatea total de 31-/11 ml8Bcorp. Se pot efectua! la nevoie! /-- e*sanguinotransfuzii. @rocedeul nu este lipsit de riscuri! dar rata mortalitii atribuit metodei este sub dac se e*clud cazurile de muribunzi cu anasarc sau icter nuclear. Aplicarea sa a determinat scderea mortalitii perinatale de la 0-. la /1.. Fototerapia este o metod larg utilizat n prezent! n tratamentul hiperbilirubinemiei. Acioneaz prin scderea concentraiei bilirubinei produs n urma o*idrii acesteia de ctre lumina care penetreaz tegumentele! care! n plus! determin i creterea flu*ului sanguin periferic! mbuntind astfel fotoo*idarea. 2e asemenea! printr-un mecanism neclar! e*punerea la lumin favorizeaz e*creia hepatic a bilirubinei necon&ugate. Se folosete lumin artificial albastr! la care este e*pus o suprafa ct mai mare a
tegumentelor copilului! cu prote&area ochilor i monitorizarea temperaturii. /dministrarea de fenobarbital are o aciune de scdere a bilirubinemiei!

datorat fenomenului de inducie enzimatic! cu creterea con&ugrii hepatice i e*creia sa. Alte msuri terapeutice care se aplic nou-nscutului sunt5 antibioterapia profilactic administrarea de vitamina H i ser glucozat hiperton pentru combaterea hipoprotrombinemiei i! respectiv! hiperpotasemiei

o*igenarea continu contraindicarea alptrii timp de /- zile.

I( o.0a%i;ili%a%&a '( )i)%&.$l ABO

2ei antigenele A i F din sistemul de grupe sanguine AFD sunt cele mai rspndite! ele nu constituie cauza cea mai important de boal hemolitic a nou-nscutului.

4pidemiologie .

6ncompatibilitatea de grup AFD materno-fetal este prezent n apro*imativ 01 . dintre sarcini! dar numai la - . din acestea apar manifestri clinice ale bolii hemolitice! care! n ma&oritatea cazurilor! sunt mult mai uoare dect n izoimunizarea ?h. Gumai /8(111 din nou-nscuii rezultai din sarcini cu izoimunizare n sistemul AFD necesit e*sanguinotransfuzie! iar mortalitatea fetal in utero este practic nul. &recvena bolii hemolitice prin incompatibilitatea AFD este mai crescut la rasa neagr. 4tiologie- ,ircumstanele n care poate aprea izoimunizarea AFD sunt urmtoarele5 sarcina heterospecific n sistemul AFD! n care gravida este de grup D! iar ftul de grup A! F sau AF transfuzia de snge incompatibil! heterohemoterapia i grefele tisulare izologe reprezint situaii accidentale e*trem de rare. &iziopatologie . #n sistemul AFD! e*ist anticorpi de grup preformai! reprezentai de aglutininele M i L! care! fiind imunoglobuline M cu molecul mare! nu pot traversa placenta i deci nu pot afecta ftul. 2e la aceast regul face e*cepie grupa 1! care! dei posed aglutinine anti-A i anti-F preformate! de tip 6gM! la stimularea cu antigene A sau F rspunde i prin formare de anticorpi de tip 6gA! cu molecula mic! care pot traversa placenta i pot afecta ftul. Aceti anticorpi materni care trec transplacentar i se fi*eaz la nivelul situsurilor antigenice fetale A sau F determin hemoliz urmat de toate celelalte modificri fiziopatologice ca i n cazul izoimunizrii ?h. 2ei izoimunizarea AFD poate determina boala hemolitic a nou-nscutului! nu se a&unge la formele grave de anasarc feto-placentar. Acest fapt se e*plic prin urmtoarele5 aglutininele anti-A i anti-F produse sunt n ma&oritate de tipul 6gM! care nu trec prin placent hematiile fetale au un numr mai mic de situsuri antigenice i F n comparaie cu cele ale adultului distribuia larg tisular a antigenelor A i F! alturi de prezena pe celulele sanguine! face ca anticorpii s se dilueze prin absorbie la nivel tisular! n special pe epiteliile mucoaselor. Aceste fapte determin o mai mic afectare a eritrocitelor fetale! cu hemoliz redus i apariia rar a eritroblastozei i hiperbilirubinemiei neonatale. 6atogenie . Foala hemolitic prin incompatibilitate AFD pre. zint urmtoarele particulariti5 se poate manifesta ntr-o gam variat de aspecte clinice! de la formele cu alterri minime ale investigaiilor de laborator! pn la cele cu semne clinice importante+ avortul spontan se ntlnete cu o frecven mai mare+ prima sarcin este frecvent afectat i manifestrile clinice pot fi importante+

 probabilitatea reapariiei la sarcinile urmtoare este ridicat. Diagnostic . 2iagnosticul antenatal al izoimunizrii materne se face

prin dozarea anticorpilor de tip 6gA anti-A sau anti-F la cazurile cu un istoric sugestiv. <rebuie subliniat faptul c titrul anticorpilor indiferent de valoare! are o semnificaie mai redus n comparaie cu investigaia similar din incompatibilitatea ?h. Diagnosticul postnatal al hemolizei la nou-nscutul din sarcina cu incompatibilitate AFD se bazeaz pe urmtoarele criterii5 prezena icterului cutanat cu debut n primele 0) de ore de la natere! nsoit de urini hipercrome! scaune normal colorate i hepatosplenomegalie! n ma&oritatea cazurilor+ bilirubinemia indirect este crescut peste - mg." prezena anemiei cu reticulocitoz i eritroblastoz mama este de grup 1! cu anticorpi de tip 6gA anti-A sau anti-F prezeni! iar nou-nscutul este de grup A! F sau AF testul ,oombs direct este pozitiv. Diagnosticul diferenial se face prin e*cluderea altor cauze de hemoliz.
Tratament ,onduita curativ aplicat nou-nscutului cu boal hemolitic prin incompatibilitate AFD are aceleai obiective privind corectarea anemiei i hiperbilirubincmiei ca i n cazul izoimunizrii ?h. 2eoarece nu e*ist riscul mortinatalitii! amniocenteza i naterea nainte de termen nu sunt &ustificate. @entru tratamentul anemiei se folosesc transfuziile mici i repeta te cu snge de grup 1 izo-?h! iar pentru tratamentul hiperbilirubinemiei! n funcie de valoarea acesteia! se aplic fototerapia i administrarea de fenobarbital sau e*sanguinotransfuzia cu snge de grup 1 izo-?h. Alptarea este permis dup remisiunea fenomenelor clinice. #n sarcina cervical se practic chiureta&ul colului! urmat de introducerea de mee n col.

@ot surveni hemoragii grave care s impun amputaia colului sau chiar histerectomia total pentru obinerea hemostazei. Tratamentul medical este posibil la unele cazuri cu sarcin ectopic tubar n special" necomplicate! diagnosticate precoce. #n /730 <anaBa a propus tratamentul cu Methotre*at! un agent antineoplazic! antagonist al acidului folic. *ile de administrare pot fi5 parenteral -1 mg8m 0 ! doz unic sau n regimuri diferite /- mg8zi /- zile+ 0- mg8zi! ( zile+ 1!) mg8Bgc8zi! - zile"! per os sau local administrarea prin puncie pe cale vaginal! sub control ecografic! metoda aplicat prima oar n /73E". Succesul tratamentului cu Methotre*at este dependent de selecia riguroas a cazurilor poate a&unge la 71 .". =ernandez a propus n /77/ un scor de calcul al anselor tratamentului medical. Acest scor ia n calcul ' elemente! apreciate prin puncta&e. %lementele sunt5 durata amenoreei! >,A m;68ml"! progesteron ng8ml"! durerea! hematosalpin* cm"! hemoperitoneu cm ". 2ac scorul este sub /0! rata de succes a tratamentului cu Methotre*at poate a&unge la 71..

Dpinii recente discut i posibilitatea conduitei e*pectative n sarcina ectopic necomplicat! atitudine insolit! dar &ustificat de eventualitatea resorbiei spontane a esutului trofoblastic.

AVORTUL

,auz de deces matern ma&ora la noi in tara ,omplicatiile la distanta ale avortului X cauze importante de infertilitate

A5 D&-i(i%i& separarea si e*pulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a ane*elor sale in afara uterului! inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie 4imita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort X 03 SA ;SA 01-00 SA" Areutate fetala b-11 g+ talie b 0- cm B5 E0i"&.iologi& 75 INCIDENTA (1--1. din ovulele fecundate - avortate spontan /1-/-. din sarcinile diagnosticate - avortate spontan avorturile - mai frecvente la e*tremele varstei reproductive5 b/- ani sau \(- ani >5 FACTORI DE RISC malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie riscul de avort spontan creste de /11 de ori" etilismul

to*icomania afectiuni endocrine materne diabet! hipo8hipertiroidia" infectii bacteriene si virale C5 E%io0a%og&(i& D mare parte - etiologie necunoscuta ,auze - multiple5 anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie! raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru hipofunctia de corp galben disfunctii endocrine insuficienta cervico-istmica - cauza ma&ora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici D5 Fo!.& a(a%o.o# li(i & A$D?< S@DG<AG5 Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin 6minenta de avort - stare morbida cu potential reversibil! sarcina in totalitate in cavitatea uterina Avort in curs de efectuare - potential slab de reversibilitate! produs de conceptie pe cale de e*pulzare Avort incomplet - produs de conceptie - partial e*pulzat! in cavitate e*ista resturi ovulare Avort complet destul de rar" - avorturi foarte timpurii a davorturi menstrualeV A$D?< 6G2;S - evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale A$D?< ,DM@46,A< 6G=%,<6DS - procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne A$D?< S%@<6, - diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe A$D?< G%M%26,A4! ,?6M6GA4 - indus prin manevre empirice A$D?< >AF6<;A4 FDA4A AFD?<6$A" - ( sau mai multe avorturi spontane consecutive E5 Diag(o)%i 75 SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala 2ureri lombo-abdominale ,ontractii uterine 2ilatatie cervicala Membrane rupte =ebra avort complicat infectios" Semnele socului hipovolemic avort cu sangerare abundenta" >5 PARACLINIC >,A urinar diagnostic prezumtiv de sarcina" -h,A plasmatic in dinamica diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie" >b! >t anemia posthemoragica" ;ree! creatinina! <AD! <A@! glicemie! fibrinogen avort septic" ,ulturi endocervicale ,itologie vaginala inde* cariopicnotic 01. -\ insuficienta progesteronica" @rogesteron seric \0- ng8ml - argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie %cografia - confirmarea e*istentei sarcinii intrauterine si a viabilitatii sale. %cografia cu sonda vaginala de -!- M>z vizualizeaza sarcina intrauterina la -SA D5 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sarcina e*trauterina ecografia endovaginala5 sacul gestational intrauterin + titrul ->,A plasmatic se dubleaza la 0 zile in sarcina intrauterina in evolutie absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de ->,A plasmatic \/111 ;68l X sarcina ectopica pana la proba contrarie

@olipi cervicali ,ancer cervical %ndometrita hemoragica Foala trofoblastica gestationala 2ismenoreea F5 E1ol$%i& G Co.0li a%ii Amenintarea! iminenta de avort chiar in conditiile unei terapii corecte" pot evolua spre avort ,omplicatii imediate5 Sangerarea abundenta Soc hipovolemic ,omplicatii tardive5 ?etentia de tesut ovular 6nfectia a endometrita 8 F6@ 6nfertilitatea Sensibilizarea ?h - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare G5 Co("$i%a 75 PROFILA4IE %vitarea efortului fizic intens si a stressului ?egim igieno-dietetic echilibrat %ducatia si pregatirea gravidei pentru sarcina >5 MASURI GENERALE a: A.&(i(%a!&a G i.i(&(%a "& a1o!% Spitalizarea nu este obligatorie ?epaus la pat %vitarea contactelor se*uale ?ecoltarea analizelor uzuale de sarcina ;: A1o!%$l i( o.0l&% &-& %$a% Spitalizare Sangerare abundenta -\ reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare! sange sau preparate de sange Antibioterapie ;terotonice D*iton (-/1 unitati i.m.! %rgomet 1!0 mg i.m." 6munoglobulina anti-2! daca gravida este ?h negativa si e*ista incompatibilitate cu partenerul in sistemul ?h (11 micrograme in primele E0 de ore de la avort" D5 TRATAMENT MEDICAMENTOS - in general! prima alegere in cazul amenintarii 8 iminentei de avort5 Antispastice anticolinergice Scobutil"! musculotrope @apaverina! 2rotaverina" @rogestative ;trogestan! Alilestrenol" <ocolitice de tipul simpaticomimeticelor <erbutalina! =enoterol! Salbutamol" A5 MASURI CHIRURGICALE Avort incomplet sau iminent mai ales insotit de sangerare abundenta" -\ dilatare si chiureta& uterin de urgenta 6ncompetenta cervico-istmica cauza de boala abortiva" -\ corectie prin cercla& al colului uterin F5 P!og(o)%i Fun! cu conditia unui tratament corect instituit

Avortul - primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie! soc infectios si tulburari de coagulare

?isc crescut de avorturi ulterioare @ot apare complicatiile chiureta&ului5 perforatie! sangerare sau infectie

SARCINA ECTOPICA ,auze de mortalitate matern i n vremurile actuale -\ infertilitatea X una dintre principalele consecine tardive @rogresele remarcabile nregistrate n diagnosticul precoce ecografia vaginal de nalt rezoluie! dozrile n dinamic ale ->,A seric i laparoscopia" -\ depistarea patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit cu prognostic net superior A5 D&-i(i/i& 6mplantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara endometrului cavitii uterine B5 E0i"&.iologi& 75 INCIDEN3 /'!3f din toate sarcinile n ;SA /831 din sarcini n zonele geografice cu populaie pauper apro*imativ )1. din sarcinile ectopice se ntlnesc la femeile cu vrste ntre 01-07 ani sarcina ectopic tubar reprezint 73. dint localizrile ectopice B5 E0i"&.iologi& >5 FACTORI DE RISC antecedente de boal inflamatorie pelvin chirurgie tubar si uterin aderene pelvine sarcin ectopic anterioar dispozitive intrauterine tehnici de reproducere asistat C5 E%io0a%og&(i& /. SA?,6GA <;FA?g

=iziopatologia sarcinii tubare implic5 Alterarea n general prin infectie" a epiteliului ciliat tubar! a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai+ 6ngustarea lumenului tubar! sub actiunea factorilor etiologici! care &eneaza pana la blocare pasa&ul oului fecundat spre cavitatea uterina+ <ransmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala! cu cresterea e*agerata a dimensiunilor zigotului! pentru pasa&ul tubar. =actorii etiologici sunt5 boala inflamatorie pelvina endometrioza chirurgia plastica a trompei sindromul aderential pelvin fibromul uterin cornuar tumorile tubare tumorile pelvine 0. SA?,6GA D$A?6AGA fecundarea ovocitului in folicul sarcina ovariana primitiva" avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana (. SA?,6GA AF2DM6GA4A avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale! al fundului de sac 2ouglas si al mezenterului fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale e*pulzia oului prin reflu* utero-tubar menstrual ). SA?,6GA ,%?$6,A4A sinechiile uterine fibromul uterin uterul septat 26; atrofia endometriala -. SA?,6GA 6G<?A46AAM%G<A?A ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg E5 Diag(o)%i 75 SEMNE SI SIMPTOME a" Sarcina tubara5 dureri abdominale cu caracter colicativ! cu iradiere in umarul drept amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ! brun-negricioasa disconfort abdominal tenesme rectale formatiune ane*iala dureroasa tensiunea si bombarea fundului de sac 2ouglas la tuseul vaginal semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu b" Sarcina ovariana5 dureri si crampe abdominale formatiune pelvina dureroasa amenoree urmata de sangerare redusa vaginala soc hipovolemic dupa ruptura c" Sarcina abdominala5 simptome digestive accentuate palparea cu usurinta a partilor fetale MA= intense si dureroase asezare transversa a fatului in abdomenul matern col uterin fara modificari de sarcina palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale d" Sarcina cervicala5 marire de volum a cervi*ului! disproportionat fata de corpul uetrin

aspect de h butoias i al portiunii intravaginale a colului! de coloratie violacee herniere partiala a oului in afara orificiului cervical e*tern sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoree e" Sarcina intraligamentara5 formatiune pelvina unilaterala dureroasa >5 PARACLINIC <est de sarcina urinar j-h,A seric urmarit in dinamica. 6n sarcina ectopica! nivelul seric se dubleaza la fiecare 0-( zile. Analize hematologice si biochimice uzuale Arup sanguin! ?h %cografie endovaginala. 2iagnosticul pozitiv de sarcina ectopica - doar '. din cazuri - se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine! cu embrion prezent cu activitate cardiaca. Semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica 5 cavitate uterina fara continut endometru gros \/)mm"! decidualizat continut lichidian in 2ouglas. ,uldocenteza identifica hemoperitoneul Fiopsia endometriala atipii Arias-Stella" 4aparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic - permite vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva A5 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Avortul a ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar Salpingita a <6S negativ <umori ovariene a aspect ecografic si <6S negativ Apendicita a simptomatologie digestiva mai zgomotoasa Godul fibromatos pediculat a <6S negativ %ndometriomul a <6S negativ ,hist ovarian luteal sindromul >alban5 amenoree! sangerare redusa si chiar test de sarcina urinar fals pozitiv" a b-h,A monitorizare"! laparoscopie Avortul in doi timpi a canal cervical permeabil ,olica renala a dureri in lo&a renala ,olecistita acuta a greturi si varsaturi bilioase F5 E1ol$%i& G Co.0li a%ii D parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite 6nvazia peretelui tubar pana la seroasa -\ efractia sa cu sangerare in cavitatea abdominala a\ sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu Sarcinile localizate pavilionar pot fi e*pulzate din trompa in cavitatea abdominala avort tubar" si chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului sarcina ovariana secundara" sau la nivelul altor organe intraabdominale sarcina abdominala" Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel pelvin care! in timp! se poate suprainfecta. G5 Co("$i%a 75 PROFILA4IE <ratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice >5 MASURI GENERALE @acienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza ?epaus fizic 6n functie de caz! reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide! macromoleculare si sange sau derivate de sange D5 TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS Methotre*at - sarcina tubara necomplicata! retentia placentei dupa sarcina abdominala! daca pacienta este stabila hemodinamic 2oza de administrare5 / mg8Bg corp i.m. in ma*im ) administrari ,riterii de administrare 5

Sarcina ectopica nerupta cu diametrul b )cm <itru L-h,A b /1 111 m;68ml Absenta efectelor secundare de aplazie medulara Gecesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al L-h,A eficienta tratamentului - demonstrata prin scaderea progresiva a titrului! pana la negativare" %cografia endovaginala - obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical A5 MASURI CHIRURGICALE Sanctiune chirugicala a in caz de5 esec al terapiei medicamentoase hemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotre*at sarcina ectopica complicata 4aparoscopia - metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice tubare! in conditiile unei paciente stabile hemodinamic 4aparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic a" 6nterventii chirurgicale conservatoare5 8arcina tubara Salpingostomie salpingotomie" cu evacuarea sarcinii Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie Mulgerea trompei risc de trofoblast restant" 8arcina cervicala ,ureta& al endocervi*ului si cercla& multiplu eta&at de hemostaza ,ureta& al endocervi*ului si balonasul sondei =oleQ in endocol pentru hemostaza 4igatura arterelor hipogastrice b" 6nterventii chirurgicale radicale5 salpingectomia totala - in sarcina tubara ovariectomie8ane*ectomie - in sarcina ovariana histerectomia totala - in sarcina cervicala H5 P!og(o)%i ruptura sarcinii ectopice! prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului! poate duce la decesul pacientei risc letal (!38/1 111 de sarcini ectopice" infertilitatea apare la apro*imativ )1. din cazuri risc de recurenta de /0. sarcina ectopica la gestatia urmatoare risc crescut de avort la sarcinile ulterioare /--01." diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital rata letalitatii a scazut in ultimii /1-/- ani cu apro*imativ 3--71." si functional al femeii.

SUFERINTA FETALA reprezinta tulburarea homeostaziei fetale in timpul ultimului trimestru de sarcina sau in travaliu! determinata de agresiuni diferite a caror actiune se e*ercita asupra fatului! in mod principal prin ,i0o<i&5 Aceasta agresiune nedetectata si netratata duce la5 moartea intrauterina a fatului mortalitate si morbiditate neonatala mare. sechele tardive! de tip neurologic5 infirmitate psiho-motorie! retard intelectual. Suferinta fetala cronica! care apare in trimestrul 666 a sarcinii! dureaza mult si duce la tulburarea cresterii si dezvoltarii fetale. Suferinta fetala acuta! survenita brusc! la nastere prin alterarea schimbarilor gazoase! materno-fetale in travaliu pe un fat anterior sanatos. Suferinta fetala cronica acutizata apare brusc! pe fondul unei suferinte fetale cronice anterioare! fie5 la nastere la un efort pe care nu-l poate suporta un fat fragil!

 fie in timpul sarcinii cand apare un accident brutal care afecteaza circulatia feto-materna in disgravidii! apople*ie utero-placentara! in diabet5coma diabetica! in placenta praevia5 hemoragie masiva cu soc hemoragic". ROLUL PERSONALULUI MEDICAL a depista sarcinile cu risc de aparitie a suferintei fetale a urmari permanent starea fatului in sarcina cu suferinta fetala cronica! a determina cel mai bun moment pentru e*tragerea fatului! deoarece NU &<i)%a un tratament intrauterin eficient al suferintei fetale TRATAMENTUL %ste &<%!ag&!&a -a%$l$i dintr-un mediu intrauterin devenit nociv. Momentul e*tragerii fatului trebuie foarte atent ales! in functie de toate datele clinice si paraclinice e*istente pentru a evita5 o e*tragere prea precoce! cu riscurile prematuritatii o e*tragere inutile o e*tragere pretardiva! cu e*istenta de&a a unei suferinte severe cu e*istenta unor sechele neuromotorii.

SUFERINTA FETALA ACUTA este consecinta perturbarii schimburilor gazoase materno-fetale in timpul nasterii cand scaderea trecerii transplacentare de D0 este prea mare! fatul declanseaza o serie de modificari adaptative metabolice si hemodinamice de supravietuire! care pot fi detectate clinic si paraclinic X semne de suferinta fetala acuta. %tiologia )$-&!i(%&i -&%al& a $%&2 A5 Anomalii a contractiei uterine5 prin e*ces5 primitive sau secundare unei disproportii feto-pelvine. >iperBinezia de intensitate >iperBinezia de frecventa >ipertonia B5 Suferinta fetala acuta fara hiperBinezie a cu ,; normale I5 Ca$z& .a%&!(&5 a: prin insuficienta Ca(%i%a%i1a de aport placentar de sange o*igenat. !o(i a2 diabet sarcina prelungita sindroamele vasculo-renale prin scaderea debitului sanguin uterin si alterarea schimburilor la nivelul membranei a $%a5 prin perturbari regionale si generale a circulatiei sanguine materne sindromul hipotensiv de decubit5 X Sdr @osseiro soc hemoragic matern! de orice etiologie! hipotensiuni iatrogene5

 tratament hipotensor incorect dozat anestezie peridurala incorect diri&ata cu vasoplegie ;: prin insuficienta Cali%a%i1a de o*igenare a sangelui matern insuficienta respiratorie acuta anemie severa cardiopatii decompensate II5 Ca$z& a(&<ial& @lacentare5 hematom retroplacentar! corioangiom!cordon ombilical5 circulara stransa! nod! anomalii de lungime! sau mai rar anomalii morfologice a vaselor ombilicale. III5 Ca$z& -&%al& a din cauza fragilitatii proprii prematurii hipotrofii gemenii fetii infectati fetii anemiati

Diag(o)%i $l li(i modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace tahicardie! bradicardie! aritmie! iar zgomotele cardiace devin indepartate si asurzite poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o comprimare a cordonului ombilical! cu o circulatie sanguina turbulenta5 e un suflu fin! sincron cu F,=. modificarile de culoare a lichidului amniotic! cu aparitia unui lichid amniotic meconial. Diag(o)%i $l 0a!a li(i ,ardiotocografie Studiul p>-ului si a gazelor sangvine fetale S%$"i$l RCF F!& 1&(%a "& ;aza )i a(o.alii2 evaluarea medie a ?,= in afara ,; - intre /01-/'1 8 k aceasta frecventa de baza prezinta oscilatii intre --0- batai8 min. Dscilatiile pot fi absente a traseu plat si atesta o depresiune fetala grava sau b - h8min R&a %i1i%a%&a %!a)&l$l$i este definita de aparitia unor acceleratii tranzitorii pe ?,=! cu o amplitudine \ /b8min si care dureaza \ /-l Modificarile patologice ale frecventei de baza sunt5 bradicardie! tahicardie! aplatizarea traseului. Fradicardie5 medie /01-/11 b8 min severa b /11 b8 min o bradicardie intre /11-/01 care persista toata nasterea! nu constituie de obicei semnul unei hipo*ii bradicardiile b /11 de la inceputul nasterii! pe toata nasterea! evoca o malformatie cardiaca o bradicardie tranzitorie b /11 b8min si care dureaza \ (l traduce o hipo*ie severa. <ahicardia care persista toata nasterea este patologica. /'1-/315 medie5 adaptarea fatului la o hipo*ie usoara

 /315 severa5 au o semnificatie prognostica negativa! mai ales daca sunt asociate cu deceleratii tardive Aplatizarea traseului5 oscilatii b - b8min este mai greu de interpretat in travaliu decat in sarcina in afara ,;". ,lasic stare fetala pre-mortem A i"&(%& al& %!a)&$l$i2 2ecelerarile periodice5 /. decelerari precoce! sau 26@S / apar in timpul ,;! debutand odata cu ,;! nu sunt ample5 in general \ /11 b8 min sunt declansate in mod refle*! printr-un refle* vagal declansat de compresiunea craniului fetal in timpul ,;! dupa ruperea membranelor G; au semnificatie patologica G; traduc o hipo*ie fetala 0. decelerarile tardive X 26@S 05 apar dupa inceperea ,; \01V" au o amplitudine mare coboara sub /11 b8 min" si revin la normal tarziu dupa incetarea ,; Aceste deceleratii se pot instala fie pe un ritm de baza normal! fie pe o tahicardie! fie in cazuri de asfi*ie grava pe o bradicardie. aceste acceleratii A; semnificatie patologica. 6G26,A hipo*ia fetala (. deceleratii variabila a au aspect variabil! inceputul lor nu este legat de inceputul ,;! ?,= scade b /11 b8 min! dureaza de la cateva secunde la cateva minute. ?itmul de baza poate fi normal sau subnormal. Apar in compresii a cordonului. A &l&!a%iil&5 sunt reprezentate de cresterea frecventei cardiace in timpul contractiilor. 6zolate nu au semnificatie patologica. 2aca sunt asociate cu pierderea variabilitatii sau cu deceleratii tardive! aceste acceleratii reprezinta un semn precoce de suferinta fetala. CONCLUZII2 toate studiile arata ca daca pe parcursul unui travaliu avem un ?,= normal pana la nastere! putem avea certitudinea ca copilul sa va naste sanatos. 2aca apar insa anomalii a ?,=! acestea trebuie interpretate foarte atent cantitativ si calitativ <oate modificarile ?,= pot arata ca e*ista o hipo*ie mai mult sau mai putin severa! dar nu pot arata e*act din ce moment apar leziuni cerebrale! deoarece rezistenta fiecarui fetus este variabila. DETERMINAREA PH#ULUI din sangele capilar din scalp concorda foarte bina cu cel din artera ombilicala! si sunt utilizabile pentru aprecierea echilibrului acido-bazic din circulatia fetala generala. $alori normale5 p>\ E!0p> X E!01-E!0-5 alarma p> b E!01 5 patologic 6ndicatia utilizarii determinarii p>-ului5 in caz de anomalie a ?,=! daca p> \ E!0-5 atitudine conservativa! urmarirea ?,=! anomaliile probabil vor disparea. 2aca nu dispar! repetam determinarea dupa /-l! pregatindu-ne in acelasi timp sa e*tragem fatul daca starea lui se degradeaza daca p>-ul este b E!0- si modificarile ?,= persista! fatul trebuie e*tras imediat.

 daca p>-ul este bE!0- si modificarile ?,= dispar! se reface un control al p>-ului dupa /-l Masurarea p>-ului este singurul mod de a diagnostica cu certitudine o S=A! si de a-i aprecia gravitatea. DIAGNOSTICUL SFA LA NASTERE 2 /. Scorul Apgar - poate fii influentat de5 stari patologice anterioare travaliului medicatia analgetica administrata in timpul travaliului G; indica momentul instalarii S= scoruri neurologice si evolutia postnatala 0. 2eterminarea p>-ului si a echilibrului acido-bazic din artera ombilicala! p> intre E!)- si E!01 X normal b E.01 X acidoza b E.11 X acidoza severa TRATAMENTUL SFA @rofilactic5 G; trebuie sa lasam o nastere sa se desfasoare spontan! daca aceasta este apreciata potential periculoasa pentru copil. 6GA6G<% de declansarea travaliului trebuie depistate cazurile in care nasterea pe cale naturala poate constitui un pericol pentru copil5 fetii cu S= severa! marii prematuri! gravidele cu bazin chirurgical. 6n timpul travaliului5 monitorizarea sistematica a tuturor nasterilor pozitia pacientei5 decubitul lateral stang este pozitia recomandata in travaliu tratamentul durerii si an*ietatii materne. corectia anomaliilor contractiilor uterine depistarea precoce a S=A <ratamentul X &<%!ag&!&a o0il$l$i! a% .ai !&0&"&! i( &l& .ai ;$(& o("i%ii. Metoda e*tragerii copilului depinde in primul rand de stadiul travaliului. daca S=A apare in prima parte a travaliului a cezariana daca S=A apare in e*pulzie si daca conditiile obstetricale sunt favorabile5- e*tractie instrumentara in toate celelalte conditii- cezariana @ana ne pregatim pentru e*tragerea copilului se poate efectua un tratament etiologic5 D0 la mama Alucoza Flocarea ,; cu beta mimetice Administrarea de solutii alcaline mamei5 bicarbonat! <>AM 2ecubit dorsal stang5 ameliorarea perfuziei placentare CONCLUZIE <ratamentul S=A trebuie considerat ca fiind esential preventiv si consta in a evita situatiile obstetricale periculoase pentru fat. 2aca insa o S=A apare! aceasta trebuie dg precoce. 2g precoce permite o interventie in timp util si o asistenta neonatala imediata! pentru a evita agravarea starii copilului.

SUFERINTA FETALA CRONICA Suferinta fetala cronica se manifesta in cele mai multe cazuri printr-o i(%a!zi&!& "& !&)%&!& i(%!a$%&!i(a! 6,6;" numita si ,i0o%!o-i& -&%ala. %*ista ( situatii in care S= cronica nu se manifesta printr-o hipotrofie5 fetii din sarcini cu diabet5 mai frecvent macrosomie sarcinile prelungite5 fat normal ponderal izoimuizarea ?hesus Morfologic5 hipotrofia fetala este definita ca o greutate a fetilor b de /1 percentile din greutatea normala pentru varsta respectiva de sarcina. Metabolic5 fetii cu S= cronica prezinta5 a a o hipo*ie cronica care duce la o stimulare a entropoiezei cu 0oliglo;$li& >t\ (E la nn >t normalX (1." initial p>-ul este normal! dar in S=, severe poarte scadea - a i"oza e*ista o ,i0ogli &.i&5 rezerve insuficiente de glicogen! utilizarea lor ineficienta anaeroba hipercatabolism! utilizare cerebrala importanta si scaderea altor surse de energie5 acizii grasi. adaptarea circulatorie a fatului cu hipo*ie cr5 &(%!aliza!&a i! $la%o!i&

ETIOLOGIA SF5 CRONICE CAUZE FETALE2 Anomalii congenitale5 anomalii cromosomice- hipotrofie precoce! armonioasa a se cauta malformatii care se asociaza frecvent cu anomaliile cromosomice" malformatii congenitale necromosomice5 SG,5 anencefalia Agenezii renale Anomalii ale scheletului5 sdr dismorfice Malformatii cardiace Artera ombilicala unica ,auze infectioase5 rubeola a hipotrofie prin scaderea multiplicarii celulelor in organism K leziuni placentare ce scad schimbul ,M$- citomegalovirus- citoliza si necroza localizata a unor organe a fatului. 6nfectii urinare repetate. ,auze to*ice5 tutunul! alcoolul \ /- tigari8 zi scade greutatea fetala cu (11 gr actioneaza in trimestrul 666! oprirea fumatului inainte de trim 666- nasterea copiilor cu greutate normala Sarcinile multiple 5 cresterea fetilor gemelari isi incetineste ritmul de la ()-(3 SA5 dificultatea mamei de a acoperi nevoile celor 0 feti sdr transfuzor- transfuzat ,auze placentare daca placenta este afectata de patologii materne sau fetale! va prezenta leziuni secundare! caracteristicile bolii cauzale

e*ista patologii primitive placentare ce duc la S= cr. placente e*tracoriale! corioangioame e*tinse placenta praevia cu hemoragii repetate decolare de sinus marginal hipotrofie fetoplacentara primitiva! cu predominenta vilozitara

CAUZE MATERNE >6S hipertensiunea arteriala cronica si disgravidia tardiva acopera cu (-. din hipotrofiile fetale ,auze uterine5 uter hipoplazic uter malformat Foli ano*ice5 cardiopatii croriogene anemii materne severe boli respiratorii restrictive =actori nutritionali5 carente marcate! severe b /-11 calorii8 zi ca sa afecteze fatul 6diopatice5 apro* (1. 6zoimunizare! sarcina prelungita! diabet. M%<D2% ,46G6,% 2% 26AAGDS<6, A S=, 6naltimea uterina K8- perimetrul ombilical $arsta in luni X 6=; 5 ) K/ dupa - luni Miscarile fetale active a in trimestrul 666 in decubit lateral stg! in '1l sa aiba \ ) misc8 ora METODE PARACLINICE %,DA?A=6A a este singura metoda paraclinica ce permite o depistare a S=, se masoara diferite parti ale fatului! de la care se incearca e*trapolarea greutatii fetale. se realizeaza F6DM%<?6A fetala. Gormal intre /1-71. percentile /. Hi0o%!o-ia "i)a!.o(i a! asimetrica! segmentara este cea mai frecventa apare in trim 666 2F@ creste! 2A< incetineste sau se opreste! scade b /1.. 6n cazuri e*treme 2A< scade. 0. Hi0o%!o-ia a!.o(i a! simetrica! globala5 mai rara apare precoce de la 00-0) SS 2A< si 2F@ sunt atinse simultan! fiind ambele b /1.! apre in cazurile5 =etilor programati genetic sa fie mici Malgormatii congenitale sau anomalii cromozomice ><A severe pree*istente sarcinii STUDIUL RITMULUI CARDIAC FETAL2 RCF - este metoda cea mai utilizata pentru aprecierea bunastarii fetale pe moment Analiza traseului se face prin segmentarea traseului.

 frecventa cardiaca de baza se studiaza in ferestre de /l! si prezinta oscilatii5 normal intre /1-0) batai8 min. A5 a &l&!a%iil& variatii a frecventei cardiace fetale \ /- b8 min si dureaza \ /-ll pot surveni spontan dar sunt de obicei asociate miscarilor fetale sau contractiilor uterine. B5 "& &l&!a%iil& amplitudine\ /- b8 min si dureaza \ /- kl apar frecvent cu ocazia unei contractii uterine C5 R&a %i1i%a%&a $($i %!a)&$2 \ 0 acceleratii in (1l =recventa de baza este intre /01-/'1 batai8 minut $ariabilitatea intre --01 batai8 minut. ;n traseu reactiv ne arata ca fatul va fi bine! inca o saptamana 6n caz de traseu plat pe ?,= oscilatii b - bat8 min" b /1. din totalul traseului a prognostic bun \ -1. din traseu X prognostic prost in caz de traseu plat a continua inregistrarea '1l Aplicarea practica a inregistrarii ?,= este5 NON STRESS TESTUL se face in general (1l este 0ozi%i1 daca e*ista \!X 0 acceleratii asociate cu miscari fetale in (1l daca traseul este plat se va prelungi inregistrarea '1l importanta este evolutia traseelor la acelasi fat! in timp! de la o inregistrare la alta. %volutia patologica a unui traseu se &udeca pe 5 Scaderea miscarilor insotite de acceleratii Scaderea duratei si amplitudinii acceleratiilor ,resterea frecventei de baza5 tahicardie Aparitia decelerarilor Aplatizarea traseului TESTUL LA OCITOCINA X <%S< 2% S<?%SS 4A ,DG<?A,<6% studiaza toleranta fatului la contractie! in previziunea unei nasteri naturale. analizeaza rezerva functionala a fatului! care este deseori scazuta in S=, 6nterpretare5 0ozi%i1 daca e*ista deceleratii tardive la 0 ,; din ( (&ga%i1 daca nu e*ista deceleratii i("oi&l(i daca e*ista cateva deceleratii! nerepetive (&i(%&!0!&%a;il daca nu e*ista ,; sistematizate 2aca testul este negativ! mortalitatea in saptamana urmatoare este aproape nula SCORUL BIOFIZIC X Apreciaza vitalitatea fetala timp de (1l5 miscarile respiratorii fetale\ normal o salva \!X (1ll miscarile fetale corespund miscarilor segmentare mainii! brate5 G\ ( episoade de miscari tonusul fetal \!X / episod de e*tensie activa cu reintoarcere in fle*ie a membrelor sau a coloanei. 2eschiderea si inchiderea mainii

 lichidul amniotic diureza fetala care scade in S=, prin centralizarea circulatiei fetale"5 o cisterna\ / cm reactivitatea cordului fetal X GS< reactiv5 \!X accelerari asociate cu M=A in (1l $alori5 bun \ E este valabil o saptamana echivoc5 )-'5 reverificare in 0) ore daca perista se induce nasterea patologic5 1-0 terminarea de urgenta a nasterii Dg SFC 2g pozitiv5 biometrie fetala b /1. din normalul pentru varsta de gestatie GS< patologic! scor biofizic si 2oppler patologic 2g diferential5 cu fetii mici genetic eroare de termen 2g etiologic5 se vor cauta cele mai frecvente cauze de S=,5 o patologie vasculara5 <A! ac uric! hemoconcentratia! factori de coagulare! 29 clasa vasculara o patologie malformativa5 eco morfologica repetata amniocenteza K cariotip aprecierea lichidului amniotic hidramnios oligoamnios o cauza infectioasa5 comple*ul <D?,>! to*oplasmoza! rubeola! ,M$ K sifilis serologii cauze to*ice si nutritionale T!a%a.&(%$l SFC posibilitatile terapeutice in fata S=, sunt limitate. esenta tratamentului consta in a e*trage la momentul oportun copilul dintr-un mediu devenit nefavorabil! e*istand atat interventiile prea precoce cat si cele prea tardive. S o0$l este de a e*trage fatul. 6GA6G<% ca hipo*ia sa produca leziuni cerebrale ireversibile este necesar sa apreciem gradul S=, starea de nutritie a fatului este diagnostic de e*amen clinic in biometria ecografica $italitatea fatului este indicata de5 ?,= GS<" Scorul biofizic mai ales scaderea miscarilor respiratorii si scaderea 4A ,reste rezistenta placentara la 2opplerul ombilical @rematuritatea spontana sau provocata este un factor agravant al hipotrofiei fetale. T!a%a.&(%$l .&"i al tratarea patologiei materne5 daca vrem sa temporizam e*tragerea fatului pentru a-i ameliora maturitatea si poate cresterea. %ste valabil mai ales in hipotrofiile din ><A ameliorarea functiei unitatii feto-placentare! prin administrarea la mama de substante care actioneaza5

 direct asupra nutritiei fetale a perfuzii de glucoza asupra hemodinamicii placentare a umplerea vasculara! A2@ continua tratamentul preventiv al hipotrofiei fetale prin administrarea prelungita la mama de dipiridamol si aspirina previne microtrombozele din placenta" Co("$i%a o;)%&%!i ala adaptata fiecarui caz particular Supravegherea5 hipotrofiei severe sau patologie vasculara pacientele trebuie spitalizate. =recventa e*aminarilor5 biometrie ecografica o data pe saptamana! scor biofizic si 2oppler de 0*8 sapt! si inregistrarea ?,= de 0*8 zi S=, moderata5 biometrie eco o data la doua saptamani! scor biofizic si 2oppler / data8 sapt! ?,= 0*/8 sapt Momentul e*tragerii copilului este in functie de5 etiologia S=, semnele de gravitate a S=, bilantul vitalitatii fetale varsta sarcinii o agravare importanta a patologiei materne poate duce la interventie fara sa tinem seama de starea copilului varsta sarcinii sa fie \!X (0 sapt pentru ca atunci sansele copilului sunt mai bune. Areutatea eco estimata\!X /111 g ,opilul sa nu aiba malformatii Aprecierea S=,5 \X (0 SA cu S= severa! cu cresterea incetinita sau nula la 2oppler cu diastola Gula \ X (' SA5 nasterea poate fi declansata chiar daca e*ista o S= moderata! deoarece riscul prematuritatii dispare Mo"ali%a%&a (a)%&!ii2 2aca traseul se declanseaza spontan si prezentatia este cefalica! se poate incerca o nastere naturala! in conditiile unei monitorizari cardiotocografice continue 2aca apar semne de S=A a cezariana 4a nastere5 anestezie peridurala e*pulzie cat mai scurta! pentru a nu traumatiza fatul5 epiziotomie! forceps protector daca prezentatia este pelviana si copilul b!X 0111 g5 cezariana 2aca se ia decizia de a intrerupe sarcina5 cezariana b!X () SA! fatul este suferind si prematur! G; va face fata nasterii Se poate incerca declansarea farmacodinamica a nasterii\!X ()! daca coditiile obstetricale sunt favorabile a Scor Fishop \ ' P!og(o)%i $l SFC poate duce la5 deces in utero sau neonatal sechele retard intelectual

 infirmitate psihomotorie! daca au aparut leziuni a SG, deci atitudinea astazi este de a e*trage hipotrofii tot mai des si mai precoce in sarcina! pentru a evita nu numai decesul perinatal ci si sechelele la distanta

MOARTEA FTULUI IN UTERO Moartea fatului in cavitatea uterina poate fi provocata de cauze materne sau fetale. Ca$z& .a%&!(& 2eosebim urmatoarele a$z& .a%&!(&2 *auze genitale locale precum degenerare uterina! anomaliile anatomice ale uterului! anomaliile de statica! aderente periuterine care fi*eaza uterul. /fectiuni metroanexiale si ale endometrului mucoasei uterine"! care determina moartea oului prin leziuni vasculare ale placentei si procese inflamatorii locale! ce duc la hemoragii si tulburari trofice si de nutritie ale oului. )oli infectioase si stari febrile ale mamei . <oate bolile infectioase acute si cronice pot duce la moartea embrionului sau fatului. 2intre acestea5 difteria! scarlatina! gripa! febra tifoida! hepatita! variola! rubeola! to*oplasmoza sifilisul! tuberculoza si malaria. Mecanismul mortii este actiunea temperaturii crescute si to*inelor microbiene. ;nele to*ine microbiene actioneaza asupra uterului! care se contracta si duce la dezlipirea placentei! hemoragie si moartea oului. Fariera placentara este permeabila pentru unii microbi sau to*inele lor! care imbolnavesc fatul si il omoara sau il lasa malformat si moare ulterior. )olile mamei anterioare sarcinii ca nefrita cronica! diabetul! boala hipertensiva! boli de inima grave! bolile de sistem etc. )olile endocrine si disfunctiile 0ormonale *arentele de vitamine ale mamei 2ntoxicatii cu mercur! plumb! fosfor! arsen! sulfura de carbon! bio*idul de carbon! benzol! acetona! alcool etc. %raumatismele mamei. 2esi lichidul amniotic prote&eaza sarcina de traumatisme! e*ista situatii cand acestea produc leziuni si dezlipirea placentei sau contractii uterine si ruperea membranelor cu infectie consecutiva si moartea oului. Disgravidiile tardive care actioneaza prin hipertensiune! si mai ales in formele grave5 eclampsie! apople*ie utero-placentara etc. duc la moartea fatului in 01.din cazuri. Ca$z& -&%al& @rintre cauzele fetale se numara5

anomaliile de insertie ale oului implantarea oului in locuri improprii" anomalii ale cordonului ombilical5 cordon foarte scurt! rasuciri! degenerari etc. aceste cauze sunt foarte rare"

boala hemolitica a fatului prin incompatibilitate ?h sarcina prelungita malformatiile grave ale fatului cardiace! cerebrale" etc. moartea unui fat in sarcinile gemelare! prin tulburari de circulatie

S&.(&, )i.0%o.& )i "iag(o)%i

2n prima jumatate a sarcinii diagnosticul se pune pe oprirea in dezvoltare a uterului! care se urmareste (-) saptamani. Alte semne sunt disparitia semnelor de sarcina! aparitia colostrului la nivelul sanilor! intarirea sanilor! ecografia care arata absenta impulsurilor embrionare. 2n a doua jumatate a sarcinii diagnosticul se face pe baza urmatoarelor date5

absenta batailor cardiace dupa ce ele au fost prezente! sau nu au aparut niciodata! desi trebuiau sa apara dupa varsta sarcinii lipsa miscarilor fetale reducerea volumului abdomenului etc. ecografia care arata lipsa impulsului cardiac fetal

Tratament
Ddata diagnosticul de fat mort intrauterin confirmat! daca in /1-/- zile nu se declanseaza travaliul si nu se e*pulzeaza spontan fatul! travaliul trebuie declansat. Aceasta se realizeaza prin mi&loace medicamentoase sau mecanice. 6n cazul unui esec cu aceste metode! se poate practica metoda chirurgical ace consta in sectiune cezariana cu luarea masurilor adecvate. 2aca copilul a murit la inceputul travaliului sau in travaliu! se asteapta nasterea lui spontana aceasta in masura in care mama nu este periclitata.

Metode de depistare a mortii fetale

A.(io) o0ia Amnioscopia este un e*amen simplu! practic! si fara risc. %a furnizeaza date referitoare la lichidul amniotic! si permite descoperirea unei suferinte fetale cronica sau acuta! insa nu precizeaza gravitatea acesteia si nici cauza ei. ,a metoda de supraveghere a evolutiei sarcinii si perioadei de dilatare! amnioscopia a adus o ameliorare a prognosticului fetal. 4a o gravida se pot efectua / pana la 3 amnioscopii! dupa necesitatea cazului! incepand din a ()-a saptamana de sarcina. 6n general se utilizeaza in toate cazurile in care e*ista posibilitatea unei suferinte fetale! pentru supravegherea evolutiei acesteia.

A.(io &(%&za Amniocenteza nu este o metoda complet lipsita de riscuri! si permite un studiu mai profund al lichidului amniotic. %a consta in punctionarea cavitatii amniotice transabdominal si transuterin pentru e*tragerea lichidului amniotic asupra caruia se vor efectua o serie de e*aminari. R& ol%a!&a )a(g&l$i -&%al 0&(%!$ .i !oa(aliz&2 @rincipiul metodei consta in recoltarea de sange din capilarele e*tremei cefalice a fatului care este foarte apropiata de sangele arterial. @e baza rezultatelor se poate face un plan terapeutic care se va aplica in momentul nasterii fatului. El& %!o a!"iog!a.a -&%ala i( )a! i(a %lectrocardiograma fetala este de un real folos pentru diagnosticul suferintei fetale in timpul sarcinii si pentru depistarea semnelor precoce de suferinta fetala in travaliu.