Dr.

Zuraida, SpA Page 1 JC

Infeksi Virus Dengue

Mild Undifferentiated Febrile Illness Demam Dengue (DD) belum ada perdarahan Demam Berdarah Dengue (DBD) sudah ada perdarahan di bawah kulit (epistaksis, petechiae) Demam Berdarah Dengue !"#k (!!D) !pektrum $linik %s"mpt#matic (!ilent Dengue Infecti#n) !"mpt#matic

Demam ($ausa&) (!indr#m 'en"akit Virus) Undiff( Febrile Illness 'erdarahan ())

Demam Dengue (DD)

Demam Berdarah Dengue (DBD) 'erembesan plasma !"#k ()) !"#k (!!D)

'erdarahan DD DBD

Epidemiologi Ind#nesia * se+ak abad ke ,- Da.id B"l#n (Belanda) 'en"akit demam / hari 0 Demam !endi g1 .irus demam hilang dalam / hari disertai n"eri sendi, n"eri #t#t, n"eri kepala hebat pen"akit ringan, kematian ()) !e+ak tahun ,23- * !uraba"a, 4akarta kematian dan pen"ebaran DBD fakt#r)fakt#r * ,( 'ertumbuhan penduduk 5( Urbanisasi (tidak terencana1 terk#ntr#l) 3. daerah endemik k#ntr#l terhadap n"amuk ())1 tak efektif 4. sarana transp#rtasi (M#bilitas ) Fakt#r)fakt#r m#rbiditas1 m#rtalitas * !tatus imun#l#gis pe+amu (h#st) $epadatan .ekt#r n"amuk 6ransmisi .irus dengue $eganasan .irus $#ndisi ge#grafis Incidens 7ate * 8,88/1 ,88 penduduk (,23-) 3 591 ,88 penduduk (tahun terakhir) !uhu panas (5- ) :5;<) serta kelembaban tinggi membuat n"amuk tahan hidup dalam +angka waktu "ang lama

Dr. Zuraida, SpA Page 2 JC 'en"akit menular dan dpt menimbulkan wabah harus dilap#rkan segera dalam waktu = 5> +am (sesuai dengan UU ?#( > th ,2->, '@7M@?$@! n# /38 th -() VIRUS DENGUE Arup B %rthr#p#d B#rne Virus (%rb#.iruses) genus fla.i.irus, famili fla.i.iridae > +enis ser#tipe * Den),, Den)5, Den):, Den)> (sirkulasi sepan+ang tahun) Bila uda terkena ser#tipe "g , lalu misaln"a #rangn"a sakit lagi berarti krn ser#tipe "ang lain karena bila sudah kena thd ser#tipe tertentu #t#matis +adi kebal thd ser#tipe "g terkena Cara Penularan : fakt#r * manusia, .irus, .ekt#r perantara ?"amuk aedes aeg"pti langsung * dari #rang mengalami .iremia tak langsung * setelah masa inkubasi dalam tubuh - ,8 hari (@Btrinsic Incubati#n 'eri#d) infektif * selama hidupn"a Masa inkubasi pada manusia * > 3 hari (Intrinsic Incubati#n 'eri#d) penularan * keadaan .iremia (: / hari) Patogenesis %da 5 te#ri hip#tesis * Infeksi sekunder sec#ndar" heter#l#g#us infecti#n Immune enhancement 6he !ec#nd Ceter#l#g#us 0 6he !eDuential Infecti#n DBD ter+adi setelah terinfeksi pertama kali, mendapat infeksi kedua dengan ser#tipe lain setelah 3 bulan / tahun $#mpleks antigen antib#di akti.asi k#mplemen anafilat#ksin <:a, </a permeabilitas kapiler keb#c#ran plasma (plasma leakage) %ntigen antib#di 0 IgA spesifik %nafilat#ksin 0 mediat#r Immune @nhancement a( M#n#sit Makr#fag sel fag#sit m#n#nuklear Cisti#sit infeksi .irus dengue primer !el $upffer b. %ntib#di n#n neutraliEing * sebagai resept#r spesifik permukaan sel fag#sit m#n#nuklear .irus dengue melekat c( 7eplikasi .irus dalam sel fag#sit d. !el m#n#sit mengandung k#mpleks imun men"ebar ke usus, hati, limpa, sumsum tulang e. !el m#n#sit terakti.asi interaksi dengan sistem hum#ral dan sistem k#mplemen mediat#r lepas (Eat anafilat#ksin) permeabilitas kapiler perembesan plasma dari intra.askuler ke ekstra.askuler (plasma leakage), hip#.#lemia dan s"#k Mediat#r agregasi tr#mb#sit, akti.asi sistem k#agulasi (k#agul#pati) perdarahan hebat

Dr. Zuraida, SpA Page 3 JC

Spektrum Klinis Demam Dengue (DD) Demam akut * 5 9 hari Dengan 5 manifestasi * n"eri kepala retr#)#rbital, mialgia, ruam kulit, perdarahan, leuk#penia Demam Berdarah Dengue (DBD) %wal per+alanan pen"akit DD <enderung perdarahan dengan , manifestasi * U+i t#urniDuet 'etechiae, echim#sis atau purpura 'erdarahan muk#sa (epistaksis, perdarahan gusi) Cematemesis atau melena 6r#mb#sit#penia (= ,88(8881 mm:) Cem#k#nsentrasi dengan , manifestasi * Ct F 58G standar (sesuai umur, +enis kelamin) Ct 58G setelah peng#batan cairan 'erembesan plasma efusi pleura, ascites Sindrom Shock Dengue (SSD) $riteria !D% manifestasi gagal sirkulasi ?adi lemah, cepat, tekanan nadi (= 58 mmCg), hip#tensi, kulit dingin1 lembab, gelisah

Perjalanan Penyakit DD/ DBD

!ulit diramalkan Fase demam * 5 9 hari Fase kritis * 5 : hari suhu , risik# !!D 'erdarahan, sh#ck segera peng#batan cepat1 tepat 'eng#batan adekuat menurunkan angka kematian 'at#fisi#l#gi * Aangguan hem#stasis perembesan permeabilitas .askuler plasma Aambaran klinis DBD * diawali demam tinggi mendadak, diatesis hem#ragik (terutama kulit), hepat#megali, gangguan sirkulasi (kasus berat s"#k) 'r#gn#sis DBD * tergantung saat diagn#sis perembesan plasma ( tr#mb#sit, Ct)

Derajat Pen akit DD! D"D #lasi$ikasi Derajat untuk tatalaksana

DD1DBD DD Dera+at Ae+ala Demam , ge+ala * ?"eri kepala, n"eri retr#)#rbita, mialgia, arthralgia Ae+ala tersebut di atas u+i t#urniDuet $eterangan 7awat +alan

DBD

Hbser.asi rawat puskesmas1 7! tipe D1<

Dr. Zuraida, SpA Page 4 JC

DBD DBD II1 III IV Ae+ala tersebut di atas perdarahan sp#ntan !"#k berat, tekanan darah nadi tak terukur 7awat inap di puskesmas1 7! tipe D1< 7awat 7! tipe B1%

Diagnosis Demam Dengue (DD) Masa inkubasi * > 3 hari (rentang * : * ,> hari) Ae+ala * 'r#dr#mal * n"eri kepala, tulang belakang, rasa lelah $has * suhu mendadak (menggigil, sakit kepala) flushed face (muka merah) Dalam 5> +am * n"eri belakang mata, f#t#f#bia, n"eri #t#t1 sendi Iain)lain * an#reBia, k#nstipasi, n"eri perut1 k#lik, n"eri tengg#r#k, depresi (menetap bbrp hr) Demam * :2; ) >8;< %wal ruam muka, leher, dada urtikaria %khir fase demam1 awal suhu ruam +adi makul#papular, petechiae tangan dan kaki, gatal 'erdarahan kulit u+i t#urniDuet dengan1 tanpa petechiae (tr#mb#sit ?, fakt#r pembekuan ?) Manifestasi klinis DD pen"akit .irus, bakteri Diagn#sis * is#lasi .irus1 ser#l#gis Demam Berdarah Dengue (DBD) 'at#fisi#l#gis * kelainan hem#stasis dan perembesan plasma tr#mb#sit#penia, Ct Ae+ala * khas DD tidak khas * an#reBia, muntah, sakit kepala, n"eri #t#t1 sendi, rasa tak enak daerah epigastrium, n"eri kuadran atas kanan, n"eri perut > ge+ala utama DBD * ,( Demam Mendadak terus menerus * 5 9 hari cepat >8;< ke+ang demam %khir fase demam 0 fase kritis awal pen"embuhan1 awal fase s"#k 5( 6anda perdarahan 'en"ebab * .ascul#path", tr#mb#sit#penia, gangguan fungsi tr#mb#sit, DI< 4enis perdarahan * $ulit u+i t#urniDuet rumple leede 0 u+i bendung fragilitas kapiler 'en"akit .irus (campak, demam chikungun"a) Infeksi bakteri (tifus abd#minalis) %wal pen"akit * J 98G u+i t#urniDuet 5,- cm (, inch) * F ,8 58 petechiae (bag .#lar lipatan siku1 f#ssa cubiti) :( Cepat#megali Dapat diraba (+ust palpable) 5 > cm bawah arcus a#rta ?"eri tekan, kadang)kadang ikterus >( !"#k (kegagalan sirkulasi) $asus ringan sedang * demam , ge+ala klinis hilang berkeringat, perubahan den"ut nadi dan tekanan darah, akral (u+ung) ektremitas dingin, k#ngesti kulit(

Dr. Zuraida, SpA Page 5 JC Beri IVFD sembuh sp#ntan $asus berat * kulit dingin1 lembab, sian#sis sekitar mulut, gelisah, nadi cepat1 lemah1 kecil ( tak teraba), tekanan nadi ( 58 mmCg) Fase kritis 0 s"#k berat (pr#f#und sh#ck) * nadi, tek darah tak dpt diukur lagi Meninggal dalam ,5 5> +am1 sembuh cepat setelah IVFD $#mplikasi * %sid#sis metab#lik pr#gn#sis 'erdarahan saluran cerna buruk 'erdarahan intraserebral ke+ang, k#ma @nsefal#pati 'en"embuhan * sinus bradikardi, den"ut nadi tak teratur (aritmia), ruam petechiae daerah distal (kaki, tangan, kadang)kadang muka) 4umlah leuk#sit ?#rmal1 (neutr#fil) %khir fase demam * leuk#sit dan neutr#fil , limf#sit relatif limf#sit plasma biru F ,/G (pewarnaan * Ma"grunwald, Aiemsa, Kright) 6r#mb#sit#penia = ,88(8881 mm: atau = , 5 tr#mb#sit1 I'B (pemeriksaan ,8 I'B) %ntara hari ke : 9 !ebelum suhu , sebelum Ct $adar hemat#krit hem#k#nsentrasi ( 58G) Misaln"a * :/G men+adi >5G 'emeriksaan lab lain * %lbumin * sementara @ritr#sit dalam tin+a * selalu fakt#r k#agulasi Disfungsi hati .itamin $, pr#tr#mbin '6, '66 serum k#mplemen Cidr#pr#teinemia, hip#natremia, !AH6 %sid#sis metab#lik, ureum 'emeriksaaan radi#l#gis * L f#t# th#raB * efusi pleura terutama hemit#raks kanan (f#t# dalam p#sisi lateral dekubitus kanan tidur sisi badan kanan) U!A * efusi pleura, ascites

#riteria Diagnosis D"D berdasarkan WHO 1986 terbagi secara klinis dan secara lab Kriteria klinis a( Demam tinggi * mendadak, tanpa sebab +elas, terus menerus 5 9 hari b. Manifestasi perdarahan * u+i t#urniDuet , petechiae, echim#sis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis1 melena c( Cepat#megali d. !"#k * nadi cepat, lemah, tekanan nadi , hip#tensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, gelisah

Dr. Zuraida, SpA Page 6 JC Kriteria lab rat ris e. 6r#mb#sit#penia * ,88(8881 mm: f. Cem#k#nsentrasi * Ct 58G

Diagnosis klinis DBD :

5 kriteria klinis pertama 5 kriteria lab#rat#ris Memperkuat diagn#sis * @fusi pleura Cip#albuminemia #lasi$ikasi D"D dalam % derajat (WHO, 1975) Dera+at I * demam, ge+ala tak khas, u+i t#urniDuet Dera+at II * seperti I, perdarahan sp#ntan kulit, perdarahan lain Dera+at III * kegagalan sirkulasi nadi cepat, lembut, tekanan nadi ( 58 mmCg), hip#tensi, sian#sis sekitar mulut, kulit dingin1 lembab, anak gelisah Dera+at IV * s"#k berat (pr#f#und sh#ch) nadi tak teraba, tensi tak terukur Diagnosis &a'oratorium Is#lasi .irus Deteksi * antigen .irus 7?% dalam serum1 +aringan tubuh manusia1 n"amuk '<7 antib#di spesifik dalam serum Diagnosis Serologis 1. U+i hemaglutinasi inhibisi (CI test) baku emas 'aling sering dipakai !ensitif, tidak spesifik tipe virus & %ntib#di Ci tahan dalam tubuh F >- tahun Diagn#sis * titer k#n.alesens >B titer akut (F,5-8) 5( U+i k#mplemen fiksasi (<F test) 4arang untuk u+i diagn#sis rutin 'r#sedur pemeriksaan sulit Bertahan 5 : tahun :( U+i netralisasi (?6) 'aling spesifik dan sensitif Bertahan F >- tahun 'r#sedur pemeriksaan rumit, tidak rutin >( IgM @II!% /( IgA @II!% Dianosis "anding Demam fase akut * infeksi .irus, bakteri Cari)hari pertama * m#rbili, I6' disertai demam Demam hari ke : > * DBD (perdarahan, hepat#megali)

Dr. Zuraida, SpA Page ! JC !epsis s"#k DBD

Komplikasi tidak lazim/ Unusual Manifestation @nsefal#pati Dengue %kibat dari * o !"#k berkepan+angan perdarahan o Aangguan metab#lisme * hip#ksemia, hip#natremi o 6r#mb#sis permbuluh darah #tak (DI<) %tasi s"#k nilai kesadaran kesadaran masih I' (hati)hati tr#mb#sit = /8(8881MI darah Iab * !AH61 !A'6 , '61 '66 F, gluk#sa darah , alkal#sis, hip#natremi, am#niak darah $elainan Ain+al Fase terminal, s"#k tak teratasi Diuresis F , ml1 kgBB1 +am Hedem 'aru 'emberian cairan FF (atalaksana !up#rtif * mengatasi kehilangan cairan plasma Demam Dengue Dpt ber#bat +alan, tak perlu dirawat Fase demam tirah baring %ntipiretik, k#mpres hangat suhu = :2;< * parasetam#l ($I salisilat) <airan dan elektr#lit * per #ral 5 hari M#nit#r * suhu, tr#mb#sit, Ct sampai n#rmal !uhu pen"embuhan Demam Berdarah Dengue Aambaran klinis sangat khas Demam tinggi mendadak Diatesis hem#rhagik Cepat#megali $egagalan sirkulasi Dera+at I dan II IVFD ,5 5> +am

)ase demam

%ntipiretik parasetam#l * mempertahankan suhu = :2;< D#sis * ,8 ,/ mg1kgBB1B Umur (tahun) Parasetamol Dosis (mg) Tiap kali pemberian tablet tablet ! "## mg

Dr. Zuraida, SpA Page " JC $ tahun % & ' % ( ( % ) 38 38 ,5/ ,5/ 5/8 5/8 /88 N NO O)P P),

Demam tinggi ) rasa haus %n#reBia, muntah ) dehidrasi Minum /8 ml1 kgBB dalam > 3 +am pertama Dehidrasi diatasi <airan rumatan -8 ,88 ml1 kgBB1 5> +am $e+ang demam tambah antik#n.ulsif

Penggantian *olume +lasma D"D ,

Fase suhu (afebris1 kritis1 s"#k) perembesan plasma %wal pen"akit * 5 : +am pertama hitung kebutuhan $asus s"#k * :8 38 menit cairan 5> >- +am berikutn"a* sesuai dengan tanda .ital, Ct, +umlah .#lume urine $ebutuhan cairan * +umlah cairan rumatan / -G *+,D pada * ,( %nak terus muntah, tak mau minum, demam tinggi 2. ?ilai Ct Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang Defisit 5 8% Berat -aktu masuk (kg) =9 9 ,, ,5 ,F ,.umlah /airan ml/kgBB/hari 558 ,3/ ,:5 --

Kebutuhan cairan rumatan Berat Badan (kg) ,8 ,8 58 F 58 .umlah /airan (ml)/ )' jam ,88 per kgBB ,888 ,/88 /8 B kgBB 58 B kgBB

Dr. Zuraida, SpA Page # JC Ct perembesan berhenti Fase k#n.alesens reabs#rbsi cairan ekstra.askuler IVFD terus diberikan

@dema paru dan distres pernapasan

-enis Cairan (Rekomendasi WHO) $ristal#id Iarutan 7inger Iaktat (7I) atau dekstr#sa /G dalam larutan ringer laktat (D!1 7I) Iarutan 7inger %setat (7%) atau dekstr#sa /G dalam larutan ringer asetat (D!1 7%) Iarutan ?a<l 8,2G (garam faali 0 AF) atau dekstr#se /G dlm lar garam faali (D!1 AF) $#l#id Dekstran >8 'lasma

Sindrom Syok Dengue

!"#k 0 kegawatan peng#batan * cairan pengganti 'enggantian .#lume plasma segera (bagan /) %wal * IVFD kristal#id 58 ml1kgBB tetesan cepat (b#lus selama :8 menit) !h#ck belum teratasi1 klinis memburuk k#l#id ,8 58 ml1 kgBB1 +am (maB :8 ml1kgBB) 'erbaikan Aanti dengan kristal#id 58 ml1 kgBB !"#k menetap, Ct perdarahan & transfusi darah segar Ct tetap tinggi darah .#lume kecil (,8 ml1kgBB1 +am) 'erdarahan masif darah 58 ml1 kgBB $adar hemat#krit memantau penggantian plasma 6anda .ital baik, Ct IVFD tetap, tetesan ,8 ml1 kgBB1 +am Ct (J >8G) IVFD st#p Urin 5 ml1 kgBB1 +am sirkulasi baik !"#k teratasi >- +am cairan tak perlu lagi 6etap IVFD reabs#rbsi dari ekstra.askuler hiper.#lemia udem paru, gagal +antung

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

'emeriksaan * ) analisis gas darah asid#sis metab#lik ) kadar elektr#lit hip#natremia %sid#sis tak dik#reksi DI< (Disseminated Intra.ascular <#agulati#n)

Dr. Zuraida, SpA Page 1$ JC 'enggantian secepatn"a cairan plasma $#reksi asid#sis (?aBikarb#nas) perdarahan akibat DI< tidak ter+adi (+d heparin tidak perlu)

Sedati$
'erfusi +aringan kurang baik gelisah $l#ral hidrat #ral1 rektal, d#sis ,5,/ /8 mg1 kgBB (maB , gram) 'emberian #ksigen !emua pasien s"#k H5 5 liter1 menit (pakai masker) Transfusi darah 'emeriksaan g#l#ngan darah cr#ss matching * setiap s"#k Darah segar k#nsentrasi eritr#sit 'lasma segar DI< dengan perdarahan 6r#mb#sit suspensi masif !"#k berat DI< periksa * '6, '66, FD' (Fibrin#gen Degradati#n 'r#duct) deteksi ter+adi DI<

K%&A'(A( )'(JA&

Diuresis * belum 5 ml1 kgBB1 +am <airan pengganti cukup 'antau * diuresis, ureum, kreatinin

Fur#semid , mg1kgBB

Pemantauan
?adi, tekanan darah, respirasi, suhu setiap ,/ :8 menit Ct setiap > 3 +am klinis stabil <atat * +enis cairan, +umlah, tetesan cukup & <atat * +umlah1 frekuensi diuresis

#RI(ERI. /E/U&.NG#.N P.SIEN 6idak demam selama 5> +am tanpa antipiretik ?afsu makan baik $linis * baik Ct stabil : hari setelah s"#k tertasi 6r#mb#sit F /8(8881 MI Distress pernapasan ()) (.(.&.#S.N. ENSE).&0P.(I DENGUE !"#k teratasi cairan ganti "ang tanpa C<H:) +umlah cairan udem #tak * k#rtik#ster#id ($#ntraindikasi * perdarahan saluran cerna) Disfungsi hati * .itamin $ I(V : ,8 mg selama : hari $adar gula darah usahakan F 38 mgG tekanan intrakranial * +umlah cairan ( diuretik &) $#reksi asid#sis, elektr#lit

Dr. Zuraida, SpA Page 11 JC 'erawatan +alan napas H5 adekuat pr#duksi am#niak * ne#misin, laktul#sa Mencegah infeksi bakteri sekunder * antibi#tik pr#filaksis (k#mbinasi ampisilin ,88 mg1kgBB1 hari kl#ramfenik#l 9/ mg1kgBB1 hari) 6idak diberi antasid, anti emetik utk beban det#ksifikasi #bat dalam hati 6ransfusi darah segar1 k#mp#nen darah bila ada indikasi Masa pen"embuhan * asam amin# rantai pendek