captulo XXM

diabetes infantil y juvenil

N
o hay unidad de criterio en cuanto a la denominacin de la diabetes que aparece en los distintos perodos del desarrollo infantil. Los autores americanos denominan diabetes infantil a la que aparece durante el primer ao de vida, y diabetes juvenil aqulla que se manifiesta durante la niez y la pubertad, o sea desde los 2 hasta los 15 aos de edad. En otros pases se llama diabetes infantil a la correspondiente a la primera, segunda y tercera infancia, que incluye el perodo de la lactancia y de la niez. Por ,diabetes juvenil entendemos la que sobreviene durante la pubertad y la adolescencia o sea desde los ll a 16 aos en la mujer y desde los 12 a los 17 en el varn. Este criterio es el aceptado por Serantes (1960). Otros autores agrupan todas esas diabetes bajo la denominacin de infantojuvenil. Esta designacin se presta a confusin, pues ella se aplica en sociologa a aquellos muchachos con problemas de conducta antisociales que constituyen en el momento actual una seria preocupacin en los grandes centros urbanos.

frecuencia

alcanza empuje del crecimiento puberal, se produce un aumento brusco de la incidencia de esta afeccin, la cual decrece despus de los 17 aos.

a diabetes de la primera infancia es sumamente rara; du1 rante la niez, la frecuencia va en aumento con la edad y a su mximo al acercarse a la pubertad. Coincidiendo con el

DIABETES MELLITUS

Las estadsticas americanas indican oue uno de cada 2.500 nios enferma de diabetes y que sta representa el 5 R de la morbilidad por diabetes en todas las edades.

etiologa

a herencia es el factor etiolgico ms importante y se seala entre el 30 y el 60 % de los casos segn distintos autores. La obesidad no est vinculada a este tipo de diabetes pues, en general, sta no es ms frecuente en los nios obesos que en los de peso normal. No hay diferencia en la distribucin sexual, siendo la frecuencia casi igual en ambos sexos. Se observa con frecuencia el aumento de la talla y un mayor peso correlativo en los meses que preceden o siguen la aparicin de la diabetes durante la pubertad. Las infecciones propias de la infancia preceden en el 10 al 30 % de los casos al comienzo de la diabetes, aunque su influencia en su produccin se limita generalmente a actuar como un agente vulnerante.

f~isiopatologa

n este tipo de diabetes la causa es una insuficiencia insulnica primitiva la cual ha sido confirmada por: disminucin del tamao de los islotes y del nmero de clulas beta; disminucin marcada del contenido insuhnico del pncreas; disminucin o ausencia de insulina en el plasma, ndice de la poca produccin de esa hormona por los islotes. Es probable que el aumento de actividad hipofisaria correspondiente al perodo de crecimiento puberal, estimulando la actividad de los islotes y aumentando la demanda tisular de insulina dada la funcin anablica de esta hormon a, provoque el agotamiento de las clulas beta cuando stas tienen un estado de meiopragia orgnica y funcional hereditaria.

sintomatologa

1 aumento de la sed y la poliuria son los signos habituales de comienzo. Este, generalmente, es rpido y sorpresivo. Cuanto ms pequeo es el nio, mayor es la frecuencia del comienzo agudo de la diabetes. Es frecuente, si la sintomatologa inicial no conduce al diagnstico, que la diabetes queme las etapas y que el diagnstico se realice recin con la acidosis y el coma. Los casos con desnutricin y adelgazamiento se observan en la tercera infancia o en la edad juvenil.

310

DIABETES

INFANTIL

JUVENIL

diagnstsico

s fcil en los casos agudos, cuando se comprueban los signos clnicos patognomnicos y la presencia de glucosa en la orina y la hiperglucemia. Cuando el comienzo es de evolucin ms lenta, el trastorno metablico se traduce por adelgazamiento, astenia, prdida de fuerzas y fatigablidad. La comprobacin de una glucosuria aislada no permite afirmar la diabetes, porque ella se observa con frecuencia en la edad infantil, por descenso del umbral renal. La investigacin de la glucemia aclara o realiza el diagnstico definitivo. En caso de duda se puede recurrir a la prueba de tolerancia a la glucosa, dando 2 g. de glucosa por kilo de peso. La interpretacin de esta prueba es similar a la que se realiza en el adulto.

tratamiento

L REGIMEN DIETETICO es tan importante en este tipo de diabetes como en la del adulto, pero plantea problemas especiales en relacin con el perodo de crecimiento y desarrollo en que aparece y evoluciona la afeccin. Las restricciones de ciertos alimentos apetecidos por los nios pueden tener una repercusin desfavorable desde el punto de vista psicolgico, a lo que se aade el clima de preocupacin familiar que rodea al nio. La dieta libre o normal ha sido preconizada por Lichtenstein en Suecia (1938), por Stolte en Alemania (1939), Fanconi en Suiza (1955) y Guest en Estados Unidos (1947). La dieta debe estar en relacin con la edad y las necesidades b:olgicas. Debe contener los elementos energticos, plsticos y protectores, que aseguren una nutricin y un desarrollo normales. La dieta controlada, bien balanceada, evita los desniveles de la glucemia y las variaciones de la glucosuria que se producen en la dieta normal o libre, a la vez que permite una determinacin ms exacta del reouerimiento insulnico y la aplicacin de una dosis estable de insul;na (Saldn, 1947). Los resultados tardos en cuanto a la produccin de las complicaciones degenerativas son muy discutidos por los partidarios de ambos sistemas. VALOR CALORICO. Se calcula tomando como base 1.000 caloras en el primer ao y aumentando 100 caloras por ao hasta el dcimo. Entre los 10 y 12 aos se requieren unas 2.200 caloras. Entre los 12 y 15, unas 2.500; por arriba de los 15 aos unas 2.800 caloras. Si se toma como base el peso ideal, las necesidades calricas son de 100 caloras por kilo hasta el primer ao; 80 caloras hasta los 5 aos; 60 entre los 6 y 10 aos; y 50 caloras por arriba de esta edad. DISTRIRUCION CALORICA. Alimentos glcidos. El mnimo compatible con una actividad normal es el 40 /o del valor calrico total. Esa cantidad equivale al 10 7( en gramos del total de caloras.

311

DIABETES

MELLITUS

Por ejemplo, si se trata de un nio de 10 aos el VCT ser de 2.000 caloras; el 40 % son 800 caloras, que divididas por cuatro dan 200 g. de glcidos o sea el 10 /o en gramos de 2.000 caloras. Por arriba de los 14 aos el porcentaje debe ser reducido, manteniendo un mximo de 250 g. de glcidos. Debe darse preferencia a los alimentos menos concentrados en glcidos; vegetales al 5 $% ; al 10 70 o al 20 7% en glcidos; frutas al 10 15 /c ; leche; y en menor cantidad cereales o sus derivados: arroz, harinas, fideos, pan, etc. Satisfaciendo en lo posible los deseos y las apetencias del nio. Los dulces no deben ser permitidos. Los alimentos glcidos

Edades

Peso en kg. Varones Mujeres

Estatura Varones

en

cm

Mqjeres

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............ ............

19 20,5 24,5 27 30 32,5 35 38 42 48 54

18,5 20 23,s 26,5 29 32 35 f 5 40 45 49 51

110 117 124 130 135 140 144 149 155 162 167

109 116 19) -128 133 138 145 15>d 157 159 161

CUADRO

17.

Tablas de peso

y altura entre 6

y 15 aos.

poco concentrados son los que suministran mayor cantidad de vitaminas y sustancias protectoras, por lo cual su inclusion en la dieta es doblemente ventajosa. Permiten variar> el men diario y saciar el apetito generalmente exagerado en la edad puberal. Bien elegidos y presentados son aceptados sin dificultad por los nios pequeos, salvo en casos de chicos con anorexia. Alimentos prtidos. Son muy importantes por su valor plstico y protector. Deben llenar el 20 % del VCT en caloras o el 5 7% en gramos. Para un nio de 10 aos se darn 400 caloras (5 % de 2.000 caloras), que divididas por cuatro representan 100 g. de protenas. Esa cantidad equivale a 3 4 g. de protenas por kilo de peso ideal. Las protenas animales se encuentran en las carnes o sus derivados (20 o/o ), en la leche (4 / ) y les quesos (25 7% ), en los huevos (10 % ). Las protenas vegetales en las leguminosas (20 %) (porotos, arvejas, habas, etc.) y, en menos proporcin en los cereales (10 % ). En los nios pequeos es fcil encontrar, dentro de esos distintos alimentos, los que se adapten mejor a las situaciones individuales y a los gustos personales. Alimentos grasos. Descontadas del valor calrico de la dieta las caloras correspondientes de los glcidos y prtidos el 40 70 restante se suminis-

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DIABETES

INFANTIL

JUVENIL

trarn en sustancias grasas. En la leche, el queso, el huevo y las carnes se incluyen ms del 50 o/;) de las grasas de la racin. El resto se dar en forma de aceite en las ensaladas, frituras y salsas, o manteca. Un men bien equilibrado y variado satisface ampliamente las necesidades en vitaminas, sales minerales y elementos plsticos del nio. Damos ejemplos de dietas para nios de 6, 10 y 15 aos, que pueden adaptarse con ligeras variantes a edades intermedias.

Alimentos Lfeche, 600 C.C. . . . . . . . Pan, 80 g. . . . . . . . . . . . Carne, 150 g. . . . . . . . . . Huevo, 1 . . . . . . . . . . . . . Queso, 40 g. . . . . . . . . . Papas, 200 g. . . . . . . . . Verduras A, 100 g. . . . Verduras B, 100 g. . . . Frutas 10 %, 300 g. . . Aceite, 20 g. . . . . . . . .

I)esayuno 200 30 Zr)

Almuerzo Merienda -. 3 1 100 50 50 150 10 200 30 20 -

Cena

NOCl~C OO 20 --

3 100 50 50 150 10

CUADRO 18. Distribucin.

Dieta para un nio de 6 aos. VCT: 1.500 caloras; glcidos: 40 %, 150 g. x 4 = 600 caloras; prtidos: 20 % , 75 g . x 4 = 300 caloras; lpidos: 40 s, 67 g . x 4 = 603 caloras.

Alimentos Leche, 750 C.C. . . . . . . . Pan, 100 g. . . . . . . . . . . . Manteca, 15 g. . . . . . . . Carne, 200 g. . . . . . . . . . Huevo, 1 . . . . . . . . . . . . . Queso, 50 g. . . . . . . . . . Papas, 200 g. . . . . . . . . Verduras, A, 150 g. . . . Verduras B, 150 g. . . . Frutas 10 ?h, 300 g. .. Fideos, 30 g. . . . . . . . . . Aceite, 20 g. . . . . . . . . .

Desayuno 250 40 5 25 -

Almuerzo 100 1 100 100 50 150 15 10

Merienda 250 40 5 2.5 - -

Cena - 103 100 50 100 150 15 10

Noche 250 20 5 - - - - -

CUADRO 19. Distribucin.

Dieta para un nio de 10 aos. VCT: 2.000 caloras; glcidos: 40 s, 200 g. x 4 = 800 caloras; prtidos: 20 $I, 100 g. X 4 = 400 caloras; lpidos: 40 /c, 90 g. x 9 = 810 caloras.

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MELLITUS

Dieta para un diabtico de 15 aos. VCT: 2.500 caloras; glcidos: 35 G/o, 220 g . x 4 = 880 caloras; prtidos: 20 %, 125 g. X 4 = 500 caloras; lpidos: 45 s, 125 g. x 9 = 1.125 caloras.

Alimentos Leche, 1.000

C.C.

Desayuno . . . . . 400 40 10 - 30 - -

Almuerzo

Merienda 400

CC?lM

Soche

200 100 100 100 100 150 20 10 20 - 20 -

Pan, 100 g. . . . . . . . . . . . Manteca, 20 g. . . . . . . . Ckrne, 250 g. . . . . . . . . . Huevos, 2 . . . . . . . . . . . . Queso, 80 g. . . . . . . . . . Papas, 200 g. . . . . . . . . Verduras A, 200 g. . . . Verduras B, 200 g. . . . Frutas 10 %, 300 g. . . Fideos, 40 g. . . . . . . . . . Aceite, 20 g. . . . . . . . . .

- 150 1 100 100 100 150 20 10

40 10 30 -

CUAIXRO

20.

Distribucin.

Si el nio no puede ingerir su dieta habitual, por tener un estado febril o por otras circunstancias, se reemplazarn los glcidos por jugos de frutas, compotas, leche u otros alimentos adecuados, en cantidades equivalentes al total de glcidos de la racin. La existencia de trastornos gastrointestinales requiere la intervencin inmediata del mdico, para tratar de corregirlos rpidamente.

tratamiento

insulnico

n regla general, el rgimen diettico que llene las exigencias nutritivas del nio, no puede ser aplicado sin el auxilio de la insulina exgena. La tolerancia hidrocarbonada del nio diabtico es muy limitada y no sobrepasa, en los casos graves, de 60 g. de glcidos diarios, dada la escasa produccin de insulina por el pncreas. De ah la necesidad, en la mayora de los casos, de iniciar de inmediato el tratamiento insulnico. Si existen signos de cetoacidosis, se utilizar la insulina soluble o cristalina, en tres o cuatro dosis diarias ,de 5 a 10 U., para nios por debajo de los 5 aos; de 10 a 15 U., para nios entre 5 y 10 aos y de 15 a 20 U., por arriba de los 10 aos, controlando, antes de cada inyeccin, la glucosa y acetona en la orina. Esas dosis se disminuirn o aumentarn, segn la evolucin clnica y el resultado de los exmenes. En caso de coma diabtico, la dosis inicial ser de 2 U. por kilo de peso, que se repetir o aumentar cada hora, segn el estado del paciente.

314

DIABETES

INFANTIL

JCVENIL

Una vez mejorada la acidosis, el tratamiento y la hidratacin complementaria se seguirn segn las normas indicadas en el captulo de coma diabtico. Pasado el perodo agudo y de consolidacin, el tratamiento insulnico se continuar con insulinas modificadas, PZI o NPH, reemplazando la cantidad total de insulina soluble del perodo de consolidacin, por un quinto menos de insulina de aqullas. La insulina NPH se adapta muy bien al tratamiento de este tipo de diabetes. En los casos en que se puede iniciar con ella el tratamiento, la dosis diaria inicial ser de 5 U. para un nio menor de 1 ao; 10 U. entre 2 y 5 aos; 15 U. entre 5 y 10 aos y 20 U. por arriba de esta edad. La dosis de mantenimiento vara entre media unidad y dos unidades por kilo de peso, segn la intensidad del trastorno metabblico. Si se inyecta insulina NPH y el desayuno se hace cuatro horas antes del almuerzo, lo que es frecuente en los escolares, conviene dividir el desayuno en dos tomas matinales, o agregar una pequea colacin dos horas despus de la inyeccin. Es frecuente que la NPH no controle la hiperglucemia nocturna o la anterior al desayuno; en este caso, si la diabetes es severa y requiere dosis elevadas de insulina, es preferible dar una dosis complementaria de NPH antes de la cena. Si la diabetes es moderada se puede reemplazar en esa situacin la NPH por la misma dosis de PZI que, por su accin ms prolongada, corrige la hiperglucemia nocturna. Hay casos difciles de controlar que obligan a repetidos tanteos o a modificar la distribucin de los glcidos, sea porque se producen picos hiperglucmicos con glucosurias acentuadas en distintos momentos del da o, por el contrario, que se observan descensos hipoglucmicos bruscos. La diabetes del nio es muy lbil y la glucemia vara fcilmente con distintos factores. La vemos acentuarse al comienzo de los cursos escolares o por estados emocionales, y puede producirse, en cambio, hipoglucemia por un ejercicio fsico un poco prolongado. Debe controlarse la glucosa urinaria diariamente con el reactivo de Benedict y, si aparece una reaccin intensa (color ladrillo), investigar tambin la acetona. En caso de que esta reaccin sea positiva, dar 5 10 U. de insulina soluble. El tratamiento insulnico no debe interrumpirse bruscamente; la falta de insulina durante veinticuatro horas puede provocar, en las diabetes severas, una acidosis grave. Los padres deben ser informados de ese peligro, as como de la posible aparicin de esa complicacin durante los estados infecciosos. DROGAS HIPOGLUCEMIANTES ORALES. En los casos de comienzo reciente han sido aplicados los compuestos sulfamidados, con resultado favorable, durante uno o dos meses. Con las biguanidas se han obtenido mejores resultados, que se han prolongado de seis a ocho meses. Con estas drogas la dosis til es de 100 a 150 mg. diarios, pero tienen el inconveniente de que ocasionan en el 30 a 40 /o de los casos, trastornos gastrointestinales que obligan a la interrupcin del tratamiento. Se pueden aplicar asociadas a la insulina, con lo cual es posible reducir las dosis diarias de ambas teraputicas. En esa forma se pueden evitar las cadas hipoglucmicas en los casos de diabetes inestables (brittle diabetes).

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DIABETES

MELLITUS

evolucin

asada la etapa inicial y aunque en ella tenga la diabetes caracteres graves, el tratamiento aplicado correctamente produce, casi siempre, un mejoramiento progresivo, con desaparicin de los signos clnicos, aglucosuria y recuperacin del peso normal. En estos casos las dosis de insulina deben ser reducidas en la medida de la remisin de la diabetes, pudiendo llegarse a la interrupcin del tratamiento. El perodo de remisin no es, generalmente, de larga duracin y se prolonga slo unos meses. El proceso de fondo se acenta en forma progresiva o rpida y obliga a reiniciar la aplicacin de la insulina. La diabetes sigue despus una evolucin irreversible, con requerimientos insulnicos cada vez mayores, hasta que se estabiliza definitivamente. Se llega, entonces, a la llamada diabetes total, momento en el cual la produccin endgena de insulina es prcticamente nula. Es, entonces, cuando sobrevienen con mayor facilidad y frecuencia los empujes de cetoacidosis. Segn P. White (1960) la diabetes total se observa al final del primer ao de evolucin en el 40 OX5 de los casos; a los dos aos en el 60 %> y al final del quinto ao en el 90 %. Relatamos un caso de nuestro archivo: Casustica.

S. A., nia de G aos que comienza bruscamente la diabetes en setiembre de 1957, con un cuadro de acidosis moderada, pocos das despus de un estado gripal. La acidosis mejor rpidamente con cuatro dosis de insulina soluble, totalizando 60 U. En los das siguientes recibi tres, dosis de 10 U. de la misma insulina, continundose despus con 24 U. diarias de insulina lenta durante quince das. Se fue despus reduciendo la dosis, llegando a estar aglucosrica y normoglucmica con 14 U. Al mes siguiente, se redujo an ms la dosis de insulina, llegndose a 40 U. y con esta dosis, a los dos meses de iniciado el tratamiento, se mantuvo aglucosrica y normoglucmica en forma permanente. Las condiciones fsicas del peso eran normales. Comenz a tener hipoglucemias que obligaron a suspender la insulina durante cuatro meses, mantenindose, en ese perodo, normales sus exmenes. Esa remisin dur cuatro meses, en cuyo momento reapareci una glucemia de 256 g. con glucosuria intensa. Se reinici el tratamiento con 12 U. de NPH, pero esa dosis, tuvo que ser aumentada, despus de un estado gripal que descompens la diabetes, haciendo una glucosuria de 92 g. Mejorado ese episodio, la dosis diaria se mantuvo en 26 U., con glucemias vecinas a 1,60 g. y aglucosurias. Un ao despus volvi a te.ner una acidosis moderada, des,pus de lo cual la dosis diaria tuvo que ser aumentada hasta 40 U. de NPH. Se intent entonces el tratamiento con biguanidas, consiguindose reducir a 25 U. la dosis de insulina, con 100 mg. diarios de dicha droga. Despus de tres meses de ese tratamiento la glucemia aument nuevamente, por lo cual, y dada la poca tolerancia a las biguanidas, se continu nuevamente con 40 U. de insulina. A los 10 aos, la nia teaa la talla de 1,29 m. y un peso de 30 kilos, siendo, prcticamente, una nia normal.

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DIABETES

INFANTIL

JUVENIL

pronstico

fancia con una sobrevida de ms de cuarenta aos o sea la edad de la insulina. Tratado correctamente el nio puede desarrollarse y tener un crecimiento normal, mantenindose en un estado general igual que los otros nios (Jackson, 1953; Barach, 1945). Saldn y col. (1959), han estudiado el crecimiento y el desarrollo genital y mental en un grupo de 150 casos comenzados en la niez, 40 de los cuales tienen actualmente ms de 20 aos de edad. Ellos sealan la tendencia a la aceleracin del crecimiento en el perodo anterior a la iniciacin de la diabetes y un enlentecimiento durante el perodo evolutivo; tienen la impresin de que el crecimiento seo se prolonga ms que en los normales por un cierre ms tardo de los cartlagos de conjugacin. Consideran dichos autores que el desarrollo puberal est retardado, lo mismo que la maduracin sexual, y que ese retraso se acenta, como en el infantilismo, en los casos mal controlados. En cuanto al desarrollo mental se realiza en condiciones normales en los nios correctamente tratados, en un ambiente familiar adecuado, observndose con frecuencia un adelanto en la edad mental. En el cuadro siguiente se resumen los resultados de este estudio:

ntes de la era insulnica la sobrevida del nio diabtico no sobrepasa de tres a cuatro aos. Ultimamente, en las A estadsticas de P. Whita (1960), figuran muchos casos iniciados en la in-

Crecimiento

Antrior

Ajuste en el curso del tratamiento Malo Bueno Regular

15,3 Yc 9,3 % 43,0 /( 7,o /c 50,o /CI 35,0 74 14,o 7c 43,0

T. normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N-A ......................... T. baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enanismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gigantismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Mauriac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retardo mental . . . . . . . . . . . . . . . E. mental superior . . . . . . . . . . . . 0. privada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78,O /c 4,0 (/o 82,O % 13,o 70 4,0 74 -

--

3,0 /o 10,o 70 36,O 70

Y

9,0 70

o,o 70

30,o 70

70 0,o % 21,o 7 0
observaciones

7,o O/o

CUADRO 21. Desarrollo estatura1 con datos anteriores de 1 13 casos)

mental

segn ajuste (150

Mauriac describi (1934, 1952) un conjunto de perturbaciones en el desarrollo de nios que comenzaban a diabetes en la segunda o tercera infancia. El signo ms importante del sndrome que lleva el nombre de dicho autor es el aumento de tamao del hgado, que puede ser enorme, relacionado con una sobrecarga de grasas y de glucgeno. Constituye una verdadera tesaurismosis similar al sndrome de von Gierke. El ab-

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DIABETES MELLITUS

domen es saliente y globuloso; el facies redondeado e infiltrado. La talla es inferior a la normal y terminan su desarrollo con las caractersticas de un infantilismo hipofisario. Este sndrome se observ, en la mayora de los casos, antes del uso de las insulinas de accin retardada. Desde que se aplican estas nuevas insulinas, obtenindose con ellas un mejor control de la diabetes, los casos del sndrome de Mauriac se ven con muy poca frecuencia. Al llegar a la adolescencia se plantean con los diabticos problemas educacionales y teraputicos, ya que estos pacientes tienen en general un carcter dscolo y caprichoso que hace difcil su orientacin profesional y el control correcto del tratamiento (Serantes, 1960). La mujer que ha comenzado la diabetes en la infancia tiene una fertilidad normal. De los problemas que se plantean durante el embarazo de este tipo de diabticas nos ocuparemos en otro lugar.

complicaciones tardas

te con la antigedad de la afeccin. La angiopata diabtica es la complicacin ms comn y ms precoz y es la causa de la retinopata y la nefropata. Las lesiones vasculares se observan, segn P. White (1960), a los quince aos de evolucin en el 20 s de los casos; a los veinte aos en el 60 %. En las mujeres la angiopata es ms frecuente que en los varones y la muerte se produce en la mayora de los casos por nefropata e insuficiencia renal; en los varones, la causa ms frecuente de mortalidad es la esclerosis coronaria. En 422 casos de diabetes juvenil, con ms de treinta aos de evolucin, P. White (1960) comprob la retinopata en el 90 s, de los cuales el 30 % de tipo proliferante; calcificaciones arteriales en los miembros inferiores en el 82 % ; nefropata en el 34 s ; neuropata perifrica en el 44 % y gastrointestinal en el 19 y&. Root y col. (1959) estudiaron 847 casos de retinopata proliferante, sealando que ella predominaba en los casos comenzados en la edad juvenil o en los adultos jvenes con diabetes de un promedio de antigedad de diecisiete aos. Comprobaron la ceguera en el 23 % de los casos del grupo con edades entre 40 y 49 aos. Marble (1959) seala la nefropata como la causa de muerte en el 67,7 o/c) de los pacientes que fallecieron entre los 20 y 39 aos de edad. Otras complicaciones tardas son las infecciones renales (pielonefritis) y la tuberculosis; sta se observa en el 6 a 8 % de los casos, siendo ms frecuente que en las diabetes del adulto. La frecuencia y gravedad de las complicaciones vasculares depende del grado de control de la diabetes. Las estadsticas de la clnica de Joslin demuestran bien claramente que el control estricto disminuye y aleja las posibilidades de produccin y la gravedad de esas temibles secuelas vinculadas a la diabetes. Los empujes de cetoacidosis y las infecciones favorecen la produccin de esas complicaciones,

1 porvenir de la diabetes infantil y juvenil se ensombrece marcadamen-

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