MALADIA DUPUYTREN

I. Generaliti I. 1. Istoric i Epidemiologie Boala Dupuytren este o afeciune fibroproliferativ benign cu etiologie i patogenez incomplet elucidat, care apare obinuit la ambele mini, progreseaz lent si de cele mai multe ori tratamentul este chirurgical pentru rezolvarea contracturii progresive i a dizabilitii funcionale. Afeciunea a fost mai complet caracterizat n 1831 de ctre chirurgul francez Guillaume Dupuytren (1777-1835) care a descris anatomia detaliat i descrierea patologiei bolii (1,2,3). Boala Dupuytren este prezent n special n zona Europei de Nord (rile Scandinave, Anglia), rar la populaia din Asia i America i foarte rar in Africa.( 4, 5). De obicei, brbaii sunt mai afectai dect femeile. De e xemplu n Europa, raportul este de 3:1, iar n Australia de 9,5:1(6,7,8,9). Boala apare mai ales la persoanele peste 50 de ani i extrem de rar n perioada copilriei. Barbaii sunt mai afectai de 7-15 ori mai frecvent decat femeile si dezvolt o form mai sever care necesit tratament chirurgical.

I. 2. Etiologie Un numr impresionant de studii retrospective arat c exist o asociere ntre diferii factori de mediu i boala Dupuytren. Asocierea cu diabetul este evident statistic. Pn la 80% dintre pacienii cu istoric de peste 20 de ani de

diabet, dezvolt boala Dupuytren (19,20). Se pare c microangiopatia diabetic conduce la ischemie i implicit la ngroarea fasciei palmare. Marii fumtori, alcoolismul, epilepsia, sunt condiii asociate frecvent cu boala Dupuytren (11,12,13,). Burge i colab., au raportat un risc crescut la alcoolici, fumtori, pacieni cu hipercolesterolemie i cu infecie HIV (14.15). Exist meniuni citate de Liss (16) care asociaz boala cu expunere la vibraii i munc manual. De asemenea exist raportri de cazuri de boal care au aprut dup lezarea chirurgical a minii (17,18). Transmiterea autozomal dominant a bolii cu penetran incomplet este agreat de muli autori. (21). Aproximativ o treime din pacienii cu Dupuytren ai descendenilor din Europa de Nord au un istoric familiar pozitiv de boal . Se estimeaz c exist un risc crescut de boala dac: - exist un istoric familial de boala Dupuytren; - exist in familie descendenti din Europa de nord; - sexul masculin. - varsta peste 50 de ani; - alte boli asociate, cum ar fi diabetul zaharat, epilepsia si/sau alcoolismul. Recurena bolii este mare dup tratament chirurgical i este mai frecvent in urmatoarele circumstane favorizante: - cnd boala apare la o vrst mai tnr; - cnd exist o tendin de progresie spre o form mai sever; - cnd exist i o alt boal asociat, cum este diabetul zaharat.

I. 3. Elemente de anatomie i anatomie patologic Aponevrozele radial, ulnar i central i fascia palmodigital sunt componente ale complexului fascial palmar (fig.1).

Fig. 1 complexul fascial palmar: aponevroza radial (RA), aponevroza ulnar (UA), aponevroza central, aponevroza palmodigital i fascia degetelor. NL: ligament natatory, PA: fascia palmar, TLPA: ligament transvers al aponevrozei palmare. (dup Rayan GM. Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytrens disease. Hand Clin. 1999;15:75.)

Fig. 2. Aspectul fasciei palmare i a tendoanelor flexoare

Structurile fasciale din regiunea palmodigital sunt complexe. n boala Dupuytren sunt implicate urmtoarele componente fasciale superficiale: band pretendinoas band spiral fascia digital lateral ligament Grayson ligament Natatory Luck (26), componentele longitudinale normale ale aponevrozei

Dup

palmare superficiale poart titulatura de benzi, iar esutul afectat de corzi. Elementele caracteristice ale bolii Dupuytren sunt nodulul, corzile i contractura digital de flexie. n boala Dupuytren, benzile fasciale normale devin corzi. (26). n mod obinuit, nti apar nodulii, dar se poate ntmpla ca iniial s se dezvolte o coard. In timp corzile se scurteaz i duc la contractura articulaiei i a esuturilor moi. Coarda pretendinoas se dezvolt din banda pretendinoas i este responsabil de deformarea n flexie a articulaiei metacarpofalangiene i adesea se extinde distal pentru a se continua cu corzile digitale. In mod ocazional, corzile pretendinoase se bifurc distal cu fiecare ramur extinzndu-se la un deget diferit, formnd o coard comisural n form de Y. Coarda vertical este mai puin obinuit i se conecteaz cu coarda pretendinoas ( 27). Coarda spiral are patru origini: banda pretendinoas, banda spiral, stratul digital lateral i ligamentul Grayson (28). Aceast coard apare mai ales la degetul mic, dar poate afecta i inelarul. La nivelul regiunii palmare este localizat superficial de pachetul neurovascular, distal de articulaia

metacarpofalangian i trece apoi profund fa de pachetul neurovascular. La nivelul degetului merge lateral de pachetul neurovascular i implic stratul digital lateral. Coarda Natatory se dezvolt din ligamentul Natatory, determinnd astfel contractura spaiilor membranoase al doilea, al treilea i al patrulea. Coarda se extinde de-a lungul feei lateral-dorsale a degetelor adiacente. Cele mai frecvente corzi digitale sunt cele centrale, spirale i laterale. Ele sunt responsabile de contracturi de flexie ale articulaiilor interfalangiene proximale. Coarda abductorului mic al degetului cunoscut sub numele de coarda digital izolat i are originea n tendonul abductorului mic al degetului, dar poate aprea i n vecintatea fasciei muchiului sau baza falangei proximale.

I. 4. Fiziopatologie Boala afecteaz n principal benzile de fibre fasciale care au un traiect longitudinal n esuturile subcutanate ale palmei. Fascia palmar se transform n corzi fibroase groase care determin contractura degetelor. (31). Procesul fiziopatologic principal d in boala Dupuytren este similar celui al vindecrii unei plgi, respectiv cu proliferarea fibroblastelor, depunerea de colagen i contracia miofifroblastelor, procese determinate de diferii factori de cretere ca factorul TGF beta (factor de cretere transformata). Boala Dupuytren are trsturi comune cu cele dintr-un proces neoplazic, inclusiv anormaliti cromozomiale distincte (32,33), dar nu este o boal neoplazic sau stare premalign. Exist o rat mare de recuren, dup tratament chirurgical. Boala Dupuytren se poate asocia cu alte fibromatoze, inclusiv boala Lederhose, boala Peyronie i nodulii Garrod. Aspectele histopatologice ale

acestor afeciuni sunt similare bolii Dupuytren. Se sugereaz c pacienii cu aceste fibromatoze adiionale prezint mai multe recurene i extensii dup tratament chirurgical. II. Diagnostic i diagnostic diferenial

II.1. Diagnostic Boala Dupuytren afecteaz mai des inelarul (fotografia nr.1) i degetul mic i mai puin mediusul. Foarte rar apare la index sau po lice. Boala afecteaz ambele mini, dar obinuit una este mai sever afectat. Contractura progreseaz lent, n muli ani. Foarte rar se poate dezvolta n sptmni sau luni de zile.

Fig.5. Aspect clinic de boal Dupuytren cu afectarea inelarului.

n stadiile precoce, boala este greu de diagnosticat. Modificrile de la nivelul pielii sunt prima manifestare. Modificrile de la nivelul dorsului minii

constau mai rar n noduli Garrod, sau n leziuni fibrozante peste articulaiile interfalangiene proximale. Aceste leziuni constau n pierderea anurilor, ngroare sau hiperkeratoz. Apar la mai puin de jumtate din pacieni, n spacial la nivelul inelarului (44,45). La nivelul palmei, modificrile ncep cu formarea de microcorzi din fibrele Grapow care conecteaz dermul la fascia palmar. esutul grsos subcutanat profund devine fibrotic lng anul palmar distal. Ca rezultat, pielea devine fix i aderent de structurile fasciale i i pierde astfel mobilitatea. Pielea ngroat este adesea ncreit i cu adncituri.

Fig.6. Aspecte clinice de boal Dupuytren

Nodulul Dupuytren este o mas ferm de esut moale fixat att la piele ct i la fascia profund. Originea lui este din componentele superficiale ale fasciei palmare sau digitale. De obicei este bine definit i se vede la suprafa. Noduluii

sunt localizai la palm sau la degete. Nodulii sunt de obicei nedureroi. Pot cauza durere dac se asociaz cu tenosinovit stenozant Corzile precoce pot adera la piele i s se amestece cu nodulii fcnd dificil delimitarea ntre unde se termin un nodul i ncepe o coard. Corzile sunt localizate n palm, aria palmodigital i degete.

Sunt agreate trei faze clinice ale bolii Dupuytren:

Fig.7. Stadiile clinice n boala Dupuytren (Ann R Coll Surg Engl 2006)

Stadiul proliferativ (stadiul precoce). Acest stadiu implic ngroarea pielii cu apariia de neregulariti i nodularitatea local a fasciei cu albirea pielii palmei la extensia degetelor. Unii pacieni acuz discomfort asociat. Stadiul involutional (stadiul activ sau intermediar). Acest stadiu este marcat de apariia nodulilor corzilor i contracturii. Primul semn clinic este o coard palpabil proximal fa de un nodul, cu limitarea extensiei degetului adiacent

afectat. Corzile sunt responsabile de contracturile de flexie ale articulatiilor. Denivelrile arat ataarea dermului palmar la fascie. Limitarea funcional rezult din scderea ariei de micare a m inii. Stadiul rezidual (stadiul avansat). n acest stadiu, nodulii dispar, rmne contractura de flexie a articulaiei i corzi fibroase groase i dure. La nivelul degetelor, compresiunea nervilor poate cauza tulburri de sensibilitate.. De asemenea, boala poate ncepe i s rmn la nivelul degetelor. Degetul inelar este cel mai afectat, apoi degetul mic, mijlociu, indexul i n ultimul rnd policele.

Sumariznd, caracteristicile clinice ale bolii Dupuytren sunt: In mod normal, boala progreseaz le nt, timp de ani de zile, alternnd cu perioade de acalmie; In 15 - 20% din cazuri, contractura se poate dezvolta i la nivelul plantelor (fibromatoz plantar); n timp, contractura apare la ambele mini, dar gradul de afectare difer; Obinuit, contractura apare iniial n palm, la baza degetului inelar i mic; Contractura apare la nivelul articulaiei interfalangiene proximale i distale; Tendoanele flexoare nu sunt implicate n contractur; Pielea este implicat n contractur; Contractura Dupuytren reprezint creterea nonmalign a esutului conjunctiv; Contractura Dupuytren nu provoac durere n mod obinuit; Recurena sau boala pot reaprea frecvent.

II.2. Evoluia clinic In mod obinuit, boala Dupuytren evolueaz n pusee, cu perioade active i inactive. Evoluia variaz de la un pacient la altul. Ca semne de activitate sunt recunoscute urmtoarele: apariia unui nodul sau corzi intr-o zon care anterior a fost indemn; apariia retraciei la nivelul unei corzi ce nu avea aceast tendin anterior; agravarea retraciei unei corzi deja retractate

Durata medie de evoluie a bolii Dupuytren este de aproximativ 4 -5 ani, dup care leziunile se stabilizeaz. Degetele rmn fixe n flexie, funcionalitateam mnii limitnd astfel

II. 3. Elemente de diagnostic diferenial Diagnosticul diferen ial are n vedere alte afeciuni ale minii ce produc noduli sau contractur: - contractur articular intrinsec ; - ganglioni palmari; - incluziuni chistice sau epidermoide; - tenosinovit stenozant, sau nodulard; - hiperkeratoz ocupaional; - calus;

10

- corpi strini; - tumoare cu celule gigante de esuturi moi; - sarcom epiteloid; - modificri secundare n artrita reumatoid.

III Tratament

III. 1. Tratament conservator Pacienii cu contractur minim, fr compromitere funcional i semne de evoluie se in sub observaie. Se poate recurge la tratament cu ageni locali de tipul blocanilor canalelor de calciu (nifedipina, verapamil) n stadiile precoce sau colagenaz pentru un stadiu mai avansat. O alt alternativ este fasciotomia enzimatic cu tripsin i hialuronidaz urmat de extensia forat a degetelor (57). Injectarea de steroizi n noduli a fost folosit pentru a suprima boala (58). Injectarea intralezional cu interferon-gamma scade simptomele i mrimea leziunilor, probabil prin scderea activitii actinei muchiului neted i a produciei de colagen (59). Nu exixt ns un consens general privind injeciile locale n boala Dupuytren.

III. 2. Tratament chirurgical Obiective: mbuntirea funcionalitii reducerea deformrii prevenirea recurenelor

11

Indicaii Constituie indicaii urmtoarele situaii clinice: Contractura de flexie a articulaiei metacarpofalan giene (MP) de 30 sau mai mult (62). Contractura de flexie a articulaiei interfalangiene proximale (AIFP) indiferent de grad. (62,63). Compromiterea neurovascular n boala Dupuytren. Implicarea secundar a structurilor periarticulare. Tipuri de intervenii chirurgicale Tehnicile chirurgicale pentru boala Dupuytren: fasciotomie inchis sau deschis fasciectomie palmar regional sau limitat fasciectomie extins sau total.

Fasciotomia Fasciotomia inchisa sau deschisa este folosit cu succes n cazul contracturilor de flexie AMF. Procedeul se face n anestezie loco-regional. Recuperarea este rapid. Rata recurenelor este mare. Aponeurectomia segmental descris de Moermans (63) este un procedeu ntre fasciotomia simpl i fasciotomia limitat. Segmente de 1 cm lungime de fascie sunt excizate prin incizii n form de C. Rata recurenelor prin aceast tehnic este comparabil cu alte tehnici. Aceast tehnic se poate face n ambulator, ca i cele descrise mai sus.

12

O variant mai recent este fasciotomia percutan, adoptat de un grup de reumatologi francezi i repopularizat de Foucher i ali chirurgi din Euopa. Acest procedeu minim invaziv se poate efectua n cabinet sub anestezie loco-regional. Implic multiple locuri de punctur cu acul i secionarea corz ii cu ajutorul suprafeei n poziie oblic a acului. (64). Fasciectomie regional palmar Este procedeul cel mai folosit n boala Dupuytren. n cazul fasciectomiei palmare regionale sau limitate se excizeaz numai prile afectate ale aponevrozei fasciale superficiale, de ex. la nivelul palmei, corzilor pretendinoase i a ligamentelor Natatory implicate; la nivelul degetelor, numai structurile vizibil afectate. Dei n evoluia bolii pot aprea recurene, tehnica d rezultate bune si cu o rat sczut a recurenelor. Fasciectomia radical sau total Acest procedeu a fost imaginat pentru a vindeca boala Dupuytren, prin eliminarea complet a aponevrozei palmare i a ligamentelor Natatory, plecnd de la prezumia c nodulii nu se mai pot forma dac nu mai exist fascie palmar. Dermofasciectomia Dermofasciectomia este utilizat n caz de recuren, mai ales la degete. Fascia afectat i pielea de deasupra se excizeaz complet i pentru nchiderea plgii se folosete gref de piele n toat grosimea (65,66).

13

Gref de piele Se practica daca excizia pielii i a fasciei las o plag care trebuie acoperit n general, se prefer grefa de piele n toat grosimea i nu grefa de piele despicat. Locul donor poate fi faa intern a braului sau la extremitatea distal. Lambouri Lambouri locale pentru acoperirea plgii sunt folosite rar: Lamboul Jacobsen, un lambou local n form de L sau transferul microvascular liber a unui lambou perforator pe arter scapular circumflex (71). Corecia contracturii articulaiei IFP Corecia contracturii articulaiei IFP este o problem tehnic dificil. Dac nu se obine o extensie complet prin fasciectomie digital, se recurge la terapie postoperatorie i imobilizare cu atele. Dac situaia nu se rezolv, se poate apela la capsulotomia articulaiei (Curtis, 72). Amputaia este necesar rar cnd sunt implicate degetele. III. 3. Management postoperator ngrijirea postoperatorie a plgii se face prin pansament local adecva t, imobilizare cu atele adecvate, i elevarea minii. n acest fel, se reduce apariia complicaiilor de tipul hematomului i de asemenea se reduce edemul i anchilozarea.

14

Pacient la 2 sptmni dup intervenie n palm i degetulV. Se observ extensia total a degetului (dup Richard A. Bernstein).

Deoarece multe cazuri se opereaz n ambulator, o urmrire atent imediat dup intervenie este absolut necesar. Se incurajeaz mobilizarea precoce. Unii chirurgi folosesc extensia static n cazul unor contracturi mai rezistente. Pacientul este ncurajat s nceap s foloseasc mna n activitile curente i s efectueze micri pasive viguroase.

III. 4. Complicaii n general, rata raportat a complicaiilor se apropie de 20% (75). Complicaiile precoce:

Hematomul Pierderea lamboului de piele

15

Infecia Lezarea nervului sau arterei digitale. Msurile preventive constau n izolarea i disecia atent a pachetului vasculonervos cu folosirea unei lupe magnificatoare.

Complicaii tardive: Pierderea capacitii de flexie: este cea mai comun complicaie. n perioada imediat postoperatorie se recomand exerciii de flexie activ. Distrofia reflex simpatic sau sindromul dureros cronic regional. Tratamentul const n tratarea durerii, uneori cu blocarea ganglionilor simpatici. Cicatrici hipertrofice: se pot evita prin plasarea atent a inciziilor pielii. Chiste de incluziune: apar lng cicatrice i constau n esut dermal prins n esut subcutanat. Se poate preveni pr in inchiderea atent a buzelor plgii. Recurena: recurena local a bolii i recurena deformrii de flexie cu extensia bolii. Recurena apare mai des la pacieni tineri, cu istoric familial. Rata de recuren n acest caz poate fi ntre 26 -80% (66). La pacienii n vrst apare mai rar.

BIBLIOGRAFIE
1. Rayan GM. Clinical presentation and types of Dupuytrens disease. Hand Clin. 1999;15:87 -96.

2. Stack HG. The palmar fascia. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1973. 3. Brenner P, Rayan GM. Dupuytrens di sease: a concept of surgical treatment. Vienna: Springer; 2003.

16

4.Lyall HA. Dupuytren's disease in identical twins. J Hand Surg Br. Jun 1993;18(3):368-70 5. McINDOE A, BEARE RL. The surgical management of Dupuytren's contracture. Am J Surg. Feb 1958;95(2):197-203 6. Zemel NP. Dupuytren's contracture in women. Hand Clin. Nov 1991;7(4):707-11; discussion 713. [Medline]. 7. Wilbrand S, Ekbom A, Gerdin B. The sex ratio and rate of reoperation for Dupuytren's contracture in men and women. J Hand Surg Br. Aug 1999;24(4):456-9. [Medline]. 8. Ross DC. Epidemiology of Dupuytren's disease. Hand Clin. Feb 1999;15(1):53-62,

vi. [Medline]. 9. Anthony SG, Lozano-Calderon SA, Simmons BP, Jupiter JB. Gender ratio of Dupuytren's disease in the modern U.S. population. Hand (N Y). Jun 2008;3(2):87-90. [Medline]. 10. Smith BH. Peyronie's disease. Am J Clin Pathol. Jun 1966;45(6):670-8. [Medline] 11. An HS, Southworth SR, Jackson WT, Russ B. Cigarette smoking and Dupuytren's contracture of the hand. J Hand Surg Am. Nov 1988;13(6):872-4. [Medline]. 12. Burge P, Hoy G, Regan P, Milne R. Smoking, alcohol and the risk of Dupuytren's contracture. J Bone Joint Surg Br. Mar 1997;79(2):206-10. [Medline]. 13. Arafa M, Noble J, Royle SG, Trail IA, Allen J. Dupuytren's and epilepsy revisited. J Hand Surg Br. Apr 1992;17(2):221-4. [Medline] 14. Burge P, Hoy G, Regan P, Milne R. Smoking, alcoholand the risk of Dupuytrens contracture. J BoneJoint Surg Br. 1997;79:206-10. 15. An HS, Southworth SR, Jackson WT, Russ B.Cigarette smoking and Dupuytrens contracture of the hand. J Hand Surg [Am]. 1988;13:872-4 16. Melhom JM, Ackerman III WE. Guides to the Evaluation of Disease and Injury Causation. American Medical Association Press; 2007:147-152 and 191-202. 17. Lanzett M, Morrison WA. Dupuytren's disease occurring after a surgical injury to the hand. J Hand Surg Br. Aug 1996;21(4):481-3. [Medline].

17

18. Kelly SA, Burke FD, Elliot D. Injury to the distal radius as a trigger to the onset of Dupuytren's disease. J Hand Surg Br. Apr 1992;17(2):225-9. [Medline]. 19. Flint MH, Gillard GC, Reilly HC. The glycosaminoglycans of Dupuytren's disease. Connect Tissue Res. 1982;9(3):173-9. [Medline] 20. Murrell GA, Francis MJ, Bromley L. Free radicals and Dupuytren's contracture. Br Med J (Clin Res Ed). Nov 28 1987;295(6610):1373-5. [Medline] 21. LING RS. THE GENETIC FACTOR IN DUPUYTREN'S DISEASE. J Bone Joint Surg Br. Nov 1963;45:709-18. [Medline] 22. Brown JJ, Ollier W, Thomson W, Bayat A. Positive association of HLA-DRB1*15 with Dupuytren's disease in Caucasians. Tissue Antigens. Aug 2008;72(2):166-70. [Medline]. 23.. Legueu F, Juvara E. Des aponvroses de la paume de la main. Bull Soc Anat Paris. 1892; 6:383. 24. Gosset J. Dupuytrens disease and the anatomy of the palmodigital aponeurosis. In: Hueston JT, Tubiana R, editors. Dupuytrens disease. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1985. p 75-81. 25. Thomine JM. The development and anatomy of the digital fascia. In: Hueston JT, Tubiana R, editors. Dupuytrens disease. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1985. p 3 -12. 26. LUCK JV. Dupuytren's contracture; a new concept of the pathogenesis correlated with surgical management. J Bone Joint Surg Am. Jun 1959;41-A(4):635-64. [Medline] 27. Bilderback KK, Rayan GM. Dupuytrens cord involving the septa of Legueu and Juvara: a case report. J Hand Surg [Am]. 2002;27:344-6. 28. McFarlane R. The finger. In: McFarlane RM, Mc- Grouther DA, Flint MH, editors. Dupuytrens disease: biology and treatment. New York: Churchill Livingstone; 1990. p 155 -67. 29. McFarlane R. The anatomy of Dupuytrens disease. In: Hueston JT, Tubiana R, editors. Dupuytrens disease. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 1985. p 54-71. 30. Rayan GM. Dupuytrens disease. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Orthopaedic Knowledge Online. http://www5.aaos.org/oko. 31. Luck J. Dupuytren's contracture. A new concept of the pathogenesis correlated with surgical management. J Bone Joint Surg Am. 1959;41:63564. [PubMed] 32. . Sergovich FR, Botz JS, McFarlane RM. Nonrandom cytogenetic abnormalities in Dupuytren's disease. N Engl J Med. 1983;308:1623. [PubMed]

18

33.

Wurster-Hill DH, Brown F, Park JP, Gibson SH. Cytogenetic studies in Dupuytren

contracture. Am J Hum Genet. 1988;43:28592. [PubMed] 34. Gabbiani G, Majno G. Dupuytrens contracture: fibroblast contraction? An ultrastructural study. Am J Pathol. 1972;66:131-46. 35. Tomasek JJ, Gabbiani G, Hinz B, Chaponnier C, Brown RA. Myofibroblasts and mechanoregulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol. 2002;3:349-63. 36.Tomasek JJ, Vaughan MB, Haaksma CJ. Cellular structure and biology of Dupuytren's disease. Hand Clin. Feb 1999;15(1):21-34. [Medline]. 37.Badalamente MA, Hurst LC. The biochemistry of Dupuytren's disease. Hand

Clin. Feb 1999;15(1):35-42, v-vi. [Medline]. 38.Desmouliere A, Geinoz A, Gabbiani F, Gabbiani G. Transforming growth factor-beta 1 induces alpha-smooth muscle actin expression in granulation tissue myofibroblasts and in quiescent and growing cultured fibroblasts. J Cell Biol. Jul 1993;122(1):103-11. [Medline]. 39.Degreef I, De Smet L, Sciot R, Cassiman JJ, Tejpar S. Immunohistochemical evidence for Zic1 coexpression with beta-catenin in the myofibroblast of Dupuytren disease. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2009;43(1):36-40. [Medline]. 40.Komatsu I, Levin LS, Selim A, Levinson H. Dupuytren's disease and fibroblast contractility: Level 1 evidence. J Hand Surg. 2009;34:19-20. 41.Baird KS, Crossan JF, Ralston SH. Abnormal growth factor and cytokine expression in Dupuytren's contracture. J Clin Pathol. May 1993;46(5):425-8. [Medline]. 42. Pilcher BK, Levine NS, Tomasek JJ. Thrombin promotion of isometric contraction in fibroblasts: its extracellular mechanism of action. Plast Reconstr Surg. Oct 1995;96(5):118895. [Medline] 43. Murrell GA, Francis MJ, Bromley L. Free radicals and Dupuytren's contracture. Br Med J (Clin Res Ed). Nov 28 1987;295(6610):1373-5. [Medline]. 44. Skoog T. Dupuytrens contracture with special reference to etiology and improved surgical treatment, its occurrence in epileptics. Acta Chir Scandinav. 1948;96(Suppl 139):1. 45. Caroli A, Zanasi S, Marcuzzi A, Guerra D, Cristiani G, Ronchetti IP. Epidemiological and structural findings supporting the fibromatous origin of dorsal knuckle pads. J Hand Surg [Br]. 1991;16:258-62.

19

46. MACCALLUM P, HUESTON JT. The pathology of Dupuytren's contracture. Aust N Z J Surg. May 1962;31:241-53. [Medline]. 47. McFarlane RM. Patterns of the diseased fascia in the fingers in Dupuytren's contracture. Displacement of the neurovascular bundle. Plast Reconstr Surg. Jul 1974;54(1):31-44. [Medline] 48. Strickland JW, Leibovic SJ. Anatomy and pathogenesis of the digital cords and nodules. Hand Clin. Nov 1991;7(4):645-57; discussion 659-60. [Medline] 49 Umlas ME, Bischoff RJ, Gelberman RH. Predictors of neurovascular displacement in hands with Dupuytrens contracture. J Hand Surg [Br]. 1994; 19:664-6. 50. Sinha A. Dupuytrens disease may extend beyond the wrist crease in continuity. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:211-2. 51. Okano M. Dupuytrens contracture (palmar fibromatosis) extending over the arm. Acta Derm Venereol. 1992;72:381-2. 52 Classen DA, Hurst LN. Plantar fibromatosis and bilateral flexion contractures: a review of the literature. Ann Plast Surg. 1992;28:475-8 53 Wheeler ES, Meals RA. Dupuytrens diathesis: a broad spectrum disease. Plast Reconstr Surg. 1981;68:781-3. 54. Erdmann MW, Quaba AA, Sommerlad BC. Epithelioid sarcoma masquerading as Dupuytrens disease. Br J Plast Surg. 1995;48:39-42. 55. Yacoe ME, Bergman AG, Ladd AL, Hellman BH. Dupuytrens contracture: MR imaging findings and correlation between MR signal intensity and cellularity of lesions. AJR Am J Roentgenol. 1993;160:813-7. 56. Elliot D, Khan J. Palmar bands in rheumatoid arthritis and other chronic conditions of the upper limb. J Hand Surg [Br]. 1996;21:369-74 57.McCarthy DM. The long-term results of enzymic fasciotomy. J Hand Surg [Br]. 1992;17:356. 58. Ketchum LD, Donahue TK. The injection of nodules of Dupuytrens disease with

triamcinolone acetonide. J Hand Surg [Am]. 2000;25:1157-62. 59. Pittet B, Rubbia-Brandt L, Desmouliere A, Sappino AP, Roggero P, Guerret S, Grimaud JA, Lacher R, Montandon D, Gabbiani G. Effect of gamma-interferon on the clinical and biologic evolution of hypertrophic scars and Dupuytrens disease: an open pilot study. Plast Reconstr Surg. 1994;93:1224-35.

20

60. Bulstrode NW, Mudera V, McGrouther DA, Grobbelaar AO, Cambrey AD. 5-fluorouracil selectively inhibits collagen synthesis. Plast Reconstr Surg. Jul 2005;116(1):209-21; discussion 222-3. [Medline]. 61 Smith AC. Diagnosis and indications for surgical treatment. Hand Clin. Nov 1991;7(4):635-42; discussion 643. [Medline]. 62. Andrew JG. Contracture of the proximal interphalangeal joint in Dupuytren's disease. J Hand Surg Br. Nov 1991;16(4):446-8. [Medline]. 63. Moermans JP. Segmental aponeurectomy in Dupuytren's disease. J Hand Surg

Br. Aug 1991;16(3):243-54. [Medline]. 64. Foucher G, Medina J, Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complications and results. J Hand Surg Br. Oct 2003;28(5):427-31. [Medline]. 65. HUESTON JT. Recurrent Dupuytren's contracture. Plast Reconstr Surg. Jan 1963;31:669. [Medline]. 66.Hueston JT. Dupuytren's Contracture. London: E&S Livingstone; 1963. 67.McCann BG, Logan A, Belcher H, Warn A, Warn RM. The presence of myofibroblasts in the dermis of patients with Dupuytren's contracture. A possible source for recurrence. J Hand Surg Br. Oct 1993;18(5):656-61. [Medline]. 68.Tonkin MA, Burke FD, Varian JP. Dupuytren's contracture: a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients. J Hand Surg Br. Jun 1984;9(2):15662. [Medline]. 69. Hueston J.T. The control of recurrent Dupuytren's contracture by skin replacement. Br J Plast Surg. 1969;11:52. 70. Tripoli M, Merle M. The "Jacobsen Flap" for the treatment of stages III-IV Dupuytren's disease: a review of 98 cases. J Hand Surg Eur Vol. Dec 2008;33(6):779-82. [Medline]. 71Branford OA, Davis M, Schreuder F. The circumflex scapular artery perforator flap for palm reconstruction in a recurrent severe case of Dupuytren's disease. J Plast Reconstr Aesthet Surg. Feb 6 2009;[Medline]. 72CURTIS RM. Capsulectomy of the interphalangeal joints of the fingers. J Bone Joint Surg Am. Dec 1954;36-A(6):1219-32. [Medline].

21

73.Mahaffey PJ. V-Y plasty for Dupuytren's contracture of the palm. J R Coll Surg Edinb. Dec 1996;41(6):425. [Medline]. 74. McINDOE A, BEARE RL. The surgical management of Dupuytren's contracture. Am J Surg. Feb 1958;95(2):197-203. [Medline] 75.McFarlane RM, Botz JS. The Results of Treatment. In: McFarlane RM, McGrouther DA, Flint MH. Dupuytren's Disease. Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1990:393.

22