ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

Y
DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)
DI RUANG HD RS. BETHESDA
YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa

NIM

Ruang praktik

: R. HD RS Bethesda

Tanggal

Mengetahui,
Pembimbing Klinik,

Pembimbing Akademik,

()

()

Saran pembimbing :
Baik

Cukup

Dilengkapi

STIKES BETHESDA YAKKUM YOGYAKARTA

2010

PENGELOLAAN KASUS
Tgl. 31 Mei 2010

pkl. 20.00 wib

oleh :

I. IDENTITAS
A. Pasien
Nama

: Bp. M

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Tegalrejo, Yogyakarta

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Suku-Bangsa

: Jawa-Indonesia

Tgl. Masuk RS

: 31 Mei 2010

No. RM

:01947xxx

Ruang

:C

Diagnose medis

: CRF

B. Keluarga / Penanggung Jawab

Nama

: Ny. T

Hubungan

: Istri

Alamat

: Tegalrejo, Yogyakarta

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang, skala nyeri 7-8, terasa hingga di sekitar
perut dan punggung
Keluhan tambahan: klien mengatakan seseg dan kulit gatal-gatal.
B. Alasan Masuk RS
Klien mengatakan tadi pagi jam 5 merasa pinggang sakit sekali dan merasa seseg.

C. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien masuk RS tanggal 31 Mei dengan keluhan nyeri pada bagian pinggang, skala nyeri
7-8, terasa hingga di sekitar perut dan punggung. Kemudian klien bersama keluarga
periksa di IGD RS Bethesda. Setelah diperiksa oleh dokter klien didiagnosa CRF,
kemudian dilakukan pemeriksaan PDL, GDS, HBSAg, EKG, Thorak foto. Klien dipasang
infuse KaEn 1B dan injeksi Remopain 3% 1 ampul dan Lasik 1 ampul. Kemudian klien
disarankan untuk rawat inap guna perawatan lebih lanjut. Keluarga setuju klien dirawat
untuk dilakukan perawatan selanjutnya di ruang C. Klien mendapat terapi CaCO3 3x2,
Asam folat 3x1 tab, Furosemid 1 tab pagi hari, Tramadol 3x1 amp.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien pernah operasi batu ginjal sebelah kanan pada 25 maret 2010. Klien juga menjalani
cuci darah namun hanya 5x dan dialysis terakhir 1 bulan yang lalu.
E. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,
astma, dll.
III. POLA FUNGSI KESEHATAN
A. Pola Nutrisi Metabolik
1. Sebelum Sakit
a. Frekwensi

: 3x sehari

b. Jenis makanan

: nasi, sayur, lauk

c. Makanan yang tidak disukai : sayuran

c. Nafsu makan

: baik

d. Banyak minum

: 4-5 gelas/hari (800-1000 cc)

2. Selama Sakit
a. Jenis makanan

: Bubur Biasa TKTP

b. Frekwensi

: 3xsehari

c. Porsi makan

: 3-5 sendok

d. Banyak minum

: 3-4 gelas/hari (600-800 cc)

e. Keluhan

: tidak nafsu makan, terasa mual

B. Pola Eliminasi
1. Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar

Frekwensi

: 2x sehari

Waktu

: tidak tentu

Posisi

: jongkok

b. Buang Air Kecil

Frekwensi

: 5-6x sehari

Jumlah

: 1000-1200 cc/hari

Bau

: khas urine (amoniak)

Warna

: kuning pekat

2. Selama Sakit
a. Buang Air Besar

Frekwensi

: sejak masuk tadi pagi belum BAB

Waktu

Keluhan

b. Buang Air Kecil

Frekuensi

: 4x

Volume

: 800 cc/hari

C. Pola Aktivitas-Istirahat-Tidur
1. Sebelum Sakit
a. Keadaan aktivitas : mandiri
b. Kebutuhan tidur

: tidur siang tidak pernah karena bekerja sampai sore

- malam : 6-7 jam

c. Kebutuhan istirahat : disela-sela waktu bekerja

2. Selama Sakit
a. Keadaan aktivitas : ADL sebagian dibantu perawat dan keluarga
b. Kebutuhan tidur

: - siang : 1 jam

c. Kebutuhan istirahat : klien cukup istirahat

D. Pola Kebersihan Diri
1. Kebersihan kulit

: mandi 2x/hari, menggunakan sabun

2. Kebersihan rambut : keramas biasanya 1x dalam seminggu, di RS belum keramas

3. Kebersihan telinga : dibersihkan jika sudah terasa gatal, tidak ada kotoran
4. Kebersihan mata

: tidak ada kotoran mata

5. Kebersihan mulut : 2x sehari gosok gigi dengan pasta gigi.

6. Kebersihan kuku

: kuku dipotong pendek

E. Pemeliharaan kesehatan dan persepsi

- pasien mengetahui tentang penyakitnya dan telah menolak tindakan medis untuk
dilakukan HD
- klien merokok sudah sejak lama
F. Pola Reproduksi Seksual
-klien sudah memiliki 2 anak
G. Pola Kognitif Persepsi
1.Keadaan mental

: sadar

2.Berbicara

: jelas

3. Kemampuan berbicara

: Jawa-Indonesia

4.Tingkat ansietas

: klien tenang

5.Pendengaran

: tidak ada gangguan

6. Penglihatan

: tidak menggunakan alat bantu penglihatan

H. Pola Konsep Diri

1.Identitas diri

: klien mampu menyebutkan identitas dirinya

2. Ideal diri

: klien ingin cepat pulang

3.Harga diri

: Klien tidak malu dengan penyakitnya

4.Gambaran diri

: klien percaya dia akan sembuh

5.Pola koping

: pengambilan keputusan dibantu oleh keluarganya

6.Pola peran

: Peran klien terganggu karena tidak bisa bekerja untuk

mencukupi kebutuhan keluarganya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign :

Suhu : 36,4C diukur di aksila dextra

Nadi

Nafas : 26x/menit dengan pernapasan perut

: 104x/menit, teraba kuat dan teratur diukur di arteri radialis sinistra

TD

: 140/100 mmHg dengan posisi telentang dan diukur dengan manset dewasa

Tingkat kesadaran :
Kwalitatif

: compos mentis

Keadaan umum

: klien tampak sakit sedang, terpasang infuse KaEn 1B+tramal 1 ampul

20 tpm di tangan kanan

Kepala :
Bentuk oval, ekspresi wajah tegang, rambut sedikit beruban, tidak ada bekas luka,
telihat kusam.

Mata :
Konjungtiva pucat, sklera putih, pupil isokor, reflek cahaya +/+, TIO sama.

Telinga :
telinga kanan dan kiri simetris, telinga agak kotor, fungsi pendengaran baik

Hidung:
septum di tengah, tidak ada secret

Mulut dan tenggorokan:

kemampuan bicara jelas, bibir terlihat kering dan pecah-pecah, warna lidah merah
muda, gigi kuning, Tonsil T1

Leher :
tidak ada pembesaran Thyroid dan getah bening.

Dada :
- Inspeksi

: bentuk dada simtris pada waktu bernafas, bentuk dada barrel

chest, warna kulit coklat, ada retraksi dada waktu bernafas.

-

Palpasi

: simetris pada waktu bernafas, ada nyeri tekan

di angulus ludovici karena lemparan buah jeruk oleh anaknya

- Perkusi

: batas paru: kanan ICS 2-4, kiri ICS 2-5

batas jantung: atas ICS 3, kiri: lineaclavicularis sinistra,
kanan:linea mediaclavicularis dextra, bawah: ICS 5.

- Auskultasi

: tidak ada suara nafas tambahan

Suara nafas vesikuler, denyut jantung 94 x/menit

Punggung

Tidak ada kelainan bentuk : kifosis, lordosis, skoliosis.

Warna kulit coklat.
-

Abdomen

Inspeksi

: warna kulit coklat, umbilicus ada di tengah

Auskultasi

: bising usus 8x/menit

Tidak ada bunyi tambahan

Palpasi

: tidak ada massa, hepar tidak teraba,

terdapat nyeri tekan di samping kanan dan kiri umbilikus.

Genetalia

: tidak ada kelainan

Ekstremitas

Atas

: anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, tidak ada lesi, tangan

kanan terpasang infuse KaEn 1B 20 tpm, tangan kiri bengkak

-

Bawah : anggota gerak lengkap, tidak ada oedema, tidak ada lesi dan varises.

Integumen

: kulit tampak pucat, turgor kulit kurang elastic, tidak ada cyanosis

Tonus otot

:
5 5
5 5

V. DATA PENUNJANG
Diagnosa medis

: CRF

Pemeriksaan diagnostic
A. Laboratorium
Tanggal 31 Mei 2010
Jenis
Hemoglobin
Lekosit
Eosinofil
Basofil
Segmen
Limfosit
Monosit
Hematokrit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
MPV
PDW
Golongan Darah
Glukosa sewaktu
HBsAg
Ureum
Creatinin

Hasil
7,4
11,00
0,2
0,1
71,2
23
5,5
20,5
2,58
12,8
79,50
28,7
36,1
520
8,50 fL
8,6 fL
O
316
negatif
536,7
16,2

Normal
13,5- 17,5 gr %
4,1-10,9 ribu/mmk
0-5 %
0-2 %
47-80 %
13-40 %
2-11 %
41-53 %
4,5-5,9 juta/mmk
11,6-14,8 %
92-121 fL
31-37 pg
29-36 g/dL
140-440 ribu/mmk

70-140 mg/dl
10-50 mg/dl
0.80-1.40 mg/dl

Thorak foto: tanggal 31 mei 2010

Hasil: apical paru tenang, corakan bronchovaskular kasar dengan air bronchogram +,
perselubungan pneumonitis para hiler, prominen sisi kiri. Besar cordis dalam batas normal.
EKG tanggal 31 Mei 2010
Frekuensi 115 x/menit, sinus takikardi

B. Terapi medic
1. CaCO3 3x2

Indikasi:
2. Asam Folat 3x1
3. Furosemid 1x pagi hari
Indikasi: edema, liver ascites, hipertensi ringan sampai sedang
KI : gagal ginjal akut, hepatic koma, hipokalemia
ES : gangguan gastrointestinal, neprokalsinosis pada bayi premature
4. Tramadol 3x1
Indikasi : nyeri kronik sedang sampai berat
VI. ANALISA DATA
No
1

Data

Masalah

Penyebab

DO:
Nadi: 104 x/menit
TD : 140/100 mmhg
Ureum: 536,7 mg/dl
Creatinin: 16,2 mg/dl
EKG tanggal 31 Mei 2010:
Frekuensi 115 x/menit, sinus
takikardi
Klien gelisah
DS: -

Penurunan terhadap curah

jantung

Akumulasi toksin

DO: ekspresi wajah menahan

sakit

Nyeri akut

Gangguan fungsi

DS:
Klien mengatakan nyeri pada
bagian pinggang, skala nyeri 46, terasa hingga di sekitar perut
dan punggung
DO:
Membrane mukosa kering
Turgor kulit kurang elastic
Konjungtiva pucat
Hb: 7,4 gr %
Hct: 20,5 %
DS: mengatakan tidak nafsu
makan, terasa eneg
DO :
Turgor kulit kurang elastic
Banyak flek-flek berwarna
hitam
DS: mengatakan seluruh tubuh

(urea)

ginjal

Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

kurangnya intake per

Kerusakan integritas kulit

Gangguan status

oral, pembatasan diet

metabolik, sirkulasi
(anemia dengan
iskemia jaringan) dan

terasa gatal

sensasi

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan fungsi ginjal, ditandai dengan:
DO: ekspresi wajah menahan sakit
DS:
Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang, skala nyeri 4-6, terasa hingga di
sekitar perut dan punggung
2. Penurunan terhadap curah jantung berhubungan dengan akumulasi toksin (urea), ditandai
dengan:
DO:
Nadi: 104 x/menit
TD : 140/100 mmhg
Ureum: 536,7 mg/dl
Creatinin: 16,2 mg/dl
EKG tanggal 31 Mei 2010:
Frekuensi 115 x/menit, sinus takikardi
Klien gelisah
DS: 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake
per oral, pembatasan diet, ditandai dengan :
DO:
Membrane mukosa kering
Turgor kulit kurang elastic
Konjungtiva pucat
Hb: 7,4 gr %
Hct: 20,5 %
DS: mengatakan tidak nafsu makan, terasa eneg
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi
(anemia dengan iskemia jaringan) dan sensasi, ditandai dengan:
DO :
Turgor kulit kurang elastic
Banyak flek-flek berwarna hitam
DS: mengatakan seluruh tubuh terasa gatal

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Bp. M
Ruang/kamar : C/2D
Diagnosa medis: CRF
No
1.

2.

Diagnosa Keperawatan
Tgl:31/05/10 jam: 20:00
Nyeri akut b/d gangguan
fungsi ginjal
DS
:
Klien
mengatakan nyeri pada
bagian pinggang, skala
nyeri 4-6, terasa hingga
di sekitar perut dan
punggung

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Tgl:31/05/10
jam: 20:00
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam nyeri klien berkurang /
hilang dengan kriteria :
- Mengatakan rasa nyeri
berkurang atau hilang
- Nyeri ringan : 0 3
- Ekspresi wajah relaks
- Tanda vital normal
DO : - ekspresi wajah
TD: 90/70-140/90 mmHg
menahan sakit
Nadi: 60-90 x/menit
Respirasi : 16-20 x/menit
Suhu:36,5-37,5 C
Penurunan

terhadap Setelah dilakukan tindakan

curah
jantung keperawatan 3x24 jam
masalah penurunan curah
berhubungan
dengan
jantung tidak terjadi dengan
akumulasi toksin (urea), kriteria :

Intervensi
Rasional
Tgl:31/05/10
jam: 20:00
1. Observasi tingkat nyeri 1. Berguna dalam membedakan
(kuantitas, kualitas, lokasi,
ketidak nyamanan
waktu, frekuensi) tiap 4-6 2. Peningkatan
tanda
vital
jam
merupakan reaksi terhadap nyeri
3. Membantu merilekskan perasaan
2. Observasi vital sign setiap 4
klien yang menahan nyeri
6 jam
3. Ajarkan teknik relaksasi, 4. Diberikan untuk menurunkan
nafas dalam saat timbul
nyeri / spasme otot
nyeri
4. Berikan obat sesuai program
- Tramal 1 ampul per infus
KaEn 1B
1. Kaji warna kulit, membran 1. Pucat mungkin menunjukkan
mukosa, dan dasar kuku
vasokonstriksi atau anemia
tiap 4-6 jam.
2. Friksi gesekan perikardial
2. Auskultasi bunyi jantung
mungkin hanya manifestasi
tiap 4-6 jam
perikarditis uremik, memerlukan

ditandai dengan:
DO:
Nadi: 104 x/menit
TD : 140/100 mmhg
Ureum: 536,7 mg/dl
Creatinin: 16,2 mg/dl
EKG tanggal 31 Mei
2010: Frekuensi 115
x/menit, sinus takikardi
Klien gelisah
DS: -

3.

TD :120/80 130/80
Nadi :60 90 X/menit
Nadi perifer sama kuat
Ureum 10-50 mg/dl
Creatinin 0,8 1,40
mg/dl

Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan

dari kebutuhan tubuh keperawatan 3x24 masalah
kurang nutrisi teratasi
berhubungan
dengan
dengan kriteria :
kurangnya intake per
- Mempertahankan
berat badan
oral, pembatasan diet,
- Bebas edema
ditandai dengan :
- Membran mukosa
DO:
lembab
- Membrane mukosa
- Turgor kulit elastic
kering
- Hb: 13,5-17,5 gr %
- Turgor kulit kurang
- Hct: 41-53 %
elastic
- Konjungtiva pucat
Hb: 7,4 gr %
Hct: 20,5 %

3. Anjurkan pasien untuk tirah

dialisis akut
baring atau istirahat
3. Menurunkan konsumsi
4. Kolaborasi dengan dokter
oksigen/kerja jantung
dalam pemeriksaan
4. Untuk mengetahui kondisi
elektrolit : kalium, kalsium,
pasien apakah hiperkalemia dan
dan magnesium.
hipokalsemia.

1. Kaji pemasukan diet

1.

2. Timbang berat badan

pasien

2.

3.
3. Ajarkan pasien untuk
perawatan mulut dengan
larutan asam asetat 25%.
4.
4. Berikan diit BB TKTP

Mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan diet
Perubahan kelebihan 0,5 kg
dapat menunjukkan
perpindahan keseimbangan
cairan
Membran mukosa menjadi
kering oleh karena itu perlu
perawatan pada mukosa agar
tetap lembab
Menentukan kalori individu

DS:

mengatakan

tidak

nafsu makan, terasa eneg

Catatan Perkembangan
Nama : Bp. M
Ruang/Kamar: C/2D
No

Dx Kep

1.

DX 1

Tgl/Jam

Perkembangan

31/510

S: Klien mengatakan masih nyeri pada bagian

21.00 wib

pinggang, skala nyeri 4-6, terasa hingga di sekitar

perut dan punggung, dengan frekuensi 10 menit
sekali
O: ekspresi wajah menahan sakit, klien dapat
melakukan nafas dalam saat timbul nyeri
Nadi: 104 x/menit
TD : 140/100 mmhg
Respirasi: 26x/menit
Suhu : 36,4C
Terpasang infuse KaEn 1B dengan obat tramal 1
ampul 20 tpm lancar
A : Masalah nyeri belum teratasi

2.

DX 2

31/510

P : lanjutkan intervensi 1-4

S: -

21.00 wib

O: Nadi: 104 x/menit

TD : 140/100 mmhg
Respirasi: 26x/menit
Suhu : 36,4C
Ureum 536,7 mg/dl
Creatinin : 16,2 mg/dl
A: masalah penurunan curah jantung belum
teratasi

3.

DX 3

31/510

P: lanjutkan intervensi 1-4

S: klien mengatakan tidak nafsu makan, tadi

21.00 wib

hanya makan 3-4 sendok

O: BB 44 kg
Membrane mukosa kering, lidah kotor,
konjungtiva pucat

Paraf

Turgor kulit tidak elastic

A: masalah perubahan nutrisi belum teratasi
4.

DX 1

01/610

P: lanjutkan intervensi 1-4

S: Klien mengatakan masih nyeri pada bagian

14.00

pinggang, skala nyeri 4-6, terasa hingga di sekitar

perut dan punggung, dengan frekuensi 20 menit
sekali
O: ekspresi wajah menahan sakit, klien dapat
melakukan nafas dalam saat timbul nyeri
Nadi: 98 x/menit
TD : 130/90 mmhg
Respirasi: 24x/menit
Suhu : 37,5 C
Terpasang infuse KaEn 1B dengan obat tramal 1
ampul 20 tpm lancar
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-4
I:

16.00 wib

1. Menganjurkan klien nafas dalam saat timbul

nyeri
klien mau melakukan nafas dalam

17.00 wib

2. Mengobservasi tingkat nyeri

klien mengeluh nyeri di pinggang dengan
skala nyeri 4-6 terasa hingga perut dan
punggung. Seluruh badan terasa sakit
menganjurkan nafas dalam, ekspresi wajah
menahan sakit, klien gelisah, terpasang O2
binasal kanul 2 L/menit

19.00 wib

3. Mengukur tanda vital

TD: 110/80 mmHg
Suhu: 36,7 C
Nadi: 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit

E:
S: Klien mengatakan masih nyeri pada bagian
pinggang, skala nyeri 4-6, terasa hingga di sekitar
perut dan punggung, dengan frekuensi 20 menit
sekali
O: ekspresi wajah menahan sakit, klien dapat
melakukan nafas dalam saat timbul nyeri
Nadi: 98 x/menit
TD : 110/80 mmhg
Respirasi: 24x/menit
Suhu : 36,7 C
Terpasang infuse KaEn 1B dengan obat meylon
250 mg 20 tpm lancar
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-4
5.

DX 2

01/610

S: -

14.00 wib

O:
Nadi: 98 x/menit
TD : 130/90 mmhg
Ureum: 536,7 mg/dl
Creatinin: 16,2 mg/d
A: masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4
I:

15.00 wib

1. Mengkaji warna kulit dan membrane mukosa

kulit pucat dan kering, membrane mukosa
bibir kering dan pecah-pecah

16.00 wib 2. Menganjurkan klien untuk istirahat

klien tidak bisa untuk tidur karena merasa
sesak dan badan terasa sakit semua.
19.00 wib 3. Mengauskultasi bunyi jantung
denyut jantung teratur, frekuensi 102
x/menit

21.00 wib

E:
S: klien mengatakan tidak bisa istirahat
O: TD: 110/80 mmHg
Suhu: 36,7 C
Nadi: 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Terpasang O2 4 L/menit
Klien gelisah dan kesakitan
A: masalah penurunan curah jantung belum
teratasi

6.

DX 3

01/610
14.00 wib

P: lanjutkan intervensi 1-4

S: klien mengatakan tidak nafsu makan, tadi
hanya makan 2-4 sendok, muntah 2x.
O: membrane mukosa kering, turgor kulit tidak
elastic, konjungtiva pucat, BB 45 kg, Hb: 7,4
gr %, Hct: 20,5 %
A: masalah perubahan nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-4

16.00 wib

I:
1. Menganjurkan klien untuk kumur-kumur

17.30 wib

sebelum nanti makan.

2. Memberikan diit sore
klien makan 2 sendok saja karena mual dan
makanan terasa tidak enak di mulut
3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit demi
sedikit namun sering
klien mengeluh mual dan tidak mau makan

21.00 wib

E:
S: klien mengatakan tadi hanya makan 2 sendok
dan tidak ada nafsu makan, minum juga hanya
gelas
O: membrane mukosa kering, konjungtiva pucat,
turgor tidak elastic, Hb: 7,4 gr %, Hct: 20,5 %
A: masalah perubahan nutrisi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi