[ MIASTO ] 15/07/2007

miejscowość dnia

ZGŁOSZENIE O DOKONANIE WPISU

DO EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Oznaczenie przedsiębiorcy:
(imię i nazwisko oraz nazwa, pod którą wykonywana będzie działalność gospodarcza)

NIP 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nr tel. kontaktowego:
889 120 403

PESEL 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2. Siedziba firmy /adres zakładu głównego oraz oddziału lub innego miejsca:

Miejsce zamieszkania i adres przedsiębiorcy:

3. Określenie przedmiotu wykonywanej działalności gospodarczej ( oznaczyć wg Polskiej Klasyfikacji Działalności )

Kod PKD Opis przedmiotu działalości zgodny z PKD

3 3 - 3 3 - 3 Pkd1

4 4 - 4 4 - 4 Pkd2

5 5 - 5 5 - 5 Pkd3

6 6 - 6 6 - 6 Pkd4

7 7 - 7 7 - 7 Pkd5

X - ciąg dalszy przedmiotu działalności w załączniku

4. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:

5. Wykaz załączników:

.............................................................
( podpis przedsiębiorcy )

Strona 1 z 1