MODELBB- 11

DAFTAR RIWAYAT I{IDUP

BAKAL CALON

A}{GGOTA

PRD KOTA*)

2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor Urut bakal Calon 5. Nomor IndukKependudukan 6. Nama Lengkap 7. Tempat I tarrygal lahir/umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama

l.

Nomor UrutPartai Politik

:10 (Sepuluh) Partai Hanura Kecamatan Padang Panjang Barat, Kota Padang Panjang 2 @ua)

t3744022707530001

SHARIFT]DDIN.

Padang Panjang, 27 Juli 1953/ 60 Tahun

{*

Status Perkawinan

kawir/@

(Laki-Laki/Perempuan* ) Islam

11. Tempat Tinggatr

a.Nama Istri/Strami*): Wilmar Taher b.Jumlah anak :2 (dua) Orang Jl. Rasuna Said no. 141 RT/sebutan lain 02

RW

12. Riwayat Pendidikan

13.

KursuslDiklat yang pernah diikuti:

sebutan lain Kelurahan/Desa*) Kampung Manggis Kecamatan/Distrik Padang Panjang Barat Kabupaten /Kota Padang Panjang Provinsi Sunnatera Barat a. SDN o\02 Kampung Manggis Padang Panjang Tahun 1963 s/d 1968 b SMP Muharnmadiyah Padang Panjang Tahun 1969 - I97l c. STM Muhammdiyah Padang Tahun 1971 - T974
a.

b
14. Riwayat Organisasi***)

dst.

: a. Ketua DPC GPPI Kota Padang Panjang Tahun 1990

sld

199

b Wakil Sekretaris Partai Golar Kota Padang

Panjang Tahun

1999 sld2007 c. Sekretaris Partai Hanura Kota Padang Panjang Tahun 2008 s/d sekarang

d. Wakil Ketua BPC Gapensi KotaPadang Panjang Tahun 1995

s/d 2009 e. Sekretaris BPC Gapeksindo Kota Padang Panjang Tahun

15.

2010 s/d Sekarang

RiwayatPekerjaan***)

16. Tanda Penghargaan

17. Riwayat Perjuangan

: a. Direktur CV. SARANA TJIPTA ENGINEERING Tahun ! 1985 s/d : a. ...

Sekarang

b
-4.

dst.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota PRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) huruf n Undang-Undang Nomor 07Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat.
Panjang,

Yang

Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Kota Padang Panjang

H.ltfrlHARMAN, SH}
Keterangan:

ffi

1. :t) Coret yang tidak diperlukan 2. **) Memud per{elasan tenatang nam4 alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memeuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****)Msnuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instrusi/lenrbagalnama kesatuan dalam
TNVPolri,