Escuela de Medicina Curso MED301A Integrado de Clnicas II Captulo Fisiopatologa Cardiovascular Dr. Jorge Jalil M.

. Ayudante Alumno: Valentina de Petris V. Sept 2012

TEMA 1. FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

1.1 Funcin general del sistema cardiocirculatorio 1.2 Mecnica de la contraccin cardiaca y fases del ciclocardiaco 1.3 El corazn acoplado a la circulacin arterial y venosa.

1.1 - Funcin general del sistema cardiocirculatorio El sistema circulatorio tiene como funcin principal el aporte y remocin de gases, nutrientes, hormonas, etc. de los diferentes rganos y tejidos del cuerpo, lo que se cumple mediante el funcionamiento integrado del corazn, los vasos sanguneos y la sangre. El gasto o dbito cardaco corresponde a la suma de los diferentes flujos sanguneos regionales. En condiciones normales estos flujos se regulan por diferentes mecanismos de carcter local o general: pH, PO2, tono simptico, hormonas, etc. que mantienen un flujo sanguneo acorde a las caractersticas de funcionamiento de cada rgano o tejidos en particular. Por tanto,podemos decir que la funcin fundamental del corazn es la de responder a los cambios de demanda de los flujos regionales y del retorno venoso. Las Leyes del Corazn En 1918, Starling reconoce la propiedad del corazn de contraerse en forma proporcional a su llenado: a mayor llenado, mayor volumen de eyeccin, hasta un nivel en que mayores incrementos de volumen no se acompaan de aumentos del gasto cardaco (Fuguras 1)

Esta propiedad se origina fundamentalmente en las caractersticas de la estructura contrctil del miocardio, cuya unidad bsica es el sarcmero (figura 2).

El sarcmero est formado por 2 tipos de filamentos unidos interdigitalmente: el ms grueso compuesto por miosina y el ms delgado principalmente por filamentos de actina. Las cabezas de la miosina protruyen formando puentes cruzados que interactan con al filamento delgado para permitir la contraccin. El proceso contrctilconsiste fundamentalmente en la unin de las cabezas de miosina con las molculas de actina, con desplazamiento de la actina hacia el centro del sarcmero, debido a un cambio espacial de las cabezas, como se muestra en la Figura 3. Las etapas de este proceso son 3, que se repiten sucesivamente en cada contraccin: Unin de las cabezas de miosina a la actina: El proceso de unin actino-miosina se inicia durante la despolarizacin de la clula miocrdica, en lo que se ha llamado proceso de "excitacin contraccin". Se asocia con el aumento de la concentracin del Ca++ en el citosol, liberado en forma pasiva desde el retculo sarcoplsmico, el que se une a la Troponina, produciendo el desplazamiento de la Tropomiosina y haciendo posible la unin actino-miosina (Fig 3 - A). Cambios en la estructura de la cabeza de miosina, con rotacin de la misma y desplazamiento de la actina: Al producirse el acoplamiento, las cabezas de miosina tienen un alto contenido de fosfatos de energa, como consecuencia de la hidrlisis previa del ATP. Esta energa bioqumica se transforma en energa mecnica al producirse una mayor angulacin de las cabezas de miosina y el consecuente "arrastre" de la actina. (Fig 3 - B). Desacoplamiento de la unin: El desacoplamiento de las uniones se produce como resultado de la hidrlisis de una nueva molcula de ATP, parte de cuya energa se almacena en las cabezas de miosina y otra se utiliza en el trasporte del Ca++ hacia el retculo sarcoplsmico (Bomba de Ca++), con lo que disminuye su concentracin en el citosol (FIg 3 C).

El deslizamiento de la actina sobre la miosina determina una tensin que se trasmite a los elementos elsticos del sarcmero, que luego puede transformarse en acortamiento. Por lo tanto, el acortamiento del sarcmero se traduce en el acortamiento de la fibra muscular.

Relacin entre fuerza, longitud y velocidad de la contraccin Los estudios experimentales en fibra miocrdica aislada han evidenciado que las 2 caractersticas fisiolgicas fundamentales para entender la mecnica del corazn son la relacin"fuerza-velocidad" y la relacin "fuerza-longitud inicial".

La relacin entre el acortamiento de una fibra y el tiempo permite calcular la velocidad de acortamiento (la derivada del acortamiento con respecto al tiempo). La relacin fuerza (carga) velocidad para un msculo en acortamiento es exponencial. La clula es capaz de acortarse con rapidez o desarrollar grandes fuerzas, pero no ambas cosas al mismo tiempo. En el acortamiento de una fibra aislada que se contrae contra cargas crecientes se observa que la magnitud del acortamiento y la velocidad del mismo disminuyen al aumentar las cargas, es decir que la velocidad de acortamiento es menor cuanto mayor es la fuerza desarrollada, por lo que existe una relacin inversa entre ambas variables. Esta relacin inversa entre fuerza y velocidad se explica porque el desarrollo de fuerza inhibe el desacoplamiento de las uniones actino-miosina, con lo que disminuye el nmero de interacciones por unidad de tiempo y por lo tanto, la velocidad de acortamiento. Por el contrario, a medida que disminuye la carga, el nmero de interacciones estar limitado slo por la velocidad de liberacin de energa por hidrlisis de ATP. Por esta razn desde el punto de vista terico, el concepto de contractilidad miocrdica se puede asociar con la velocidad mxima de acortamiento de las fibras, que se alcanza idealmente cuando la contraccin se realiza contra una carga = 0. Esta velocidad terica (Vmax), independiente de la longitud inicial y de la carga, ser expresin de la capacidad contrctil de dicha fibra. Respecto de la relacin "tensin - longitud inicial", los estudios de contracciones isomtricas en fibras aisladas, demuestran que la fuerza generada es directamente proporcional a la longitud inicial y que existe una longitud ptima en que la estimulacin produce la mxima tensin y que corresponde a la longitud del sarcmero con el mayor nmero de uniones actino-miosina susceptibles de activarse. Por otra parte, la elongacin de una fibra produce una "tensin pasiva", que est en relacin con su "Distensibilidad". La tensin activa ejercida por la fibra al ser estimulada se relaciona con su Contractilidad. Esta tensin activa es mayor mientras mayor sea la longitud inicial de la fibra, que adems se corresponde con un aumento de la tensin pasiva. (Fig. 4).

Estas curvas de tensin pasiva y activa de la fibracardacaaislada se pueden reproducir en preparaciones de coraznentero, relacionando el volumen ventricular inicial y la tensin generada por las contracciones isovolmicas (sin eyeccin) a diferentes niveles de llene ventricular, lo que puede representarse en curvas similares. En este caso, la curva detensin pasiva o de reposoes funcin del llenado diastlico y de la distensibilidad del ventrculo. La curva de tensin activase generaen cada contraccin ventricular con undeterminado volumen de llenado y es funcin de la capacidad contrctil del ventrculo. Durante el proceso fisiolgico de la contraccin cardaca se produce acortamiento de la fibra a medida que la contraccin avanza, por lo que la tensin mxima que podr desarrollar ser la tensin propia de la longitud en cada momento dado. Es decir, durante la eyeccin, la capacidad de generar tensin va disminuyendo junto con la disminucin del volumen al irse contrayendo (acortando) la fibra muscular cardaca. 1.2 - Mecnica de la contraccin cardiaca y fases del ciclocardiaco Utilizando las mismas curvas de tensin, es posible graficar los cambios que se producen durante un ciclo cardaco.El ciclo cardiaco consta de 4 fases (Figura 5): 1. Llenado ventricular o distole. Ocupa 2/3 del tiempo total del ciclo cardaco. 2. Contraccin isovolumtrica.La presin del ventrculo aumenta hasta lograr la apertura de las vlvulas sigmoideas artica y pulmonar. 3. Eyeccin. Junto con la apertura de las vlvulas sigmoideas artica y pulmonarla sangre es expulsada fuera del ventrculo.

4. Relajacin isovolumtrica. Se relaja la pared del ventrculo hasta la apertura de las vlvulas aurculo-ventriculares (mitral y tricspide) que permitirn luego el reingreso de sangre al ventrculo (llenado ventricular). Con la idea de usar variables simples se utilizar volumen vs. "presin" en vez de volumen vs. "tensin", an cuando, como veremos ms adelante, en situaciones patolgicas estas dos variables pueden diferir sustancialmente.

En la figura 5 podemos ver el ciclo cardiaco esquematizado (no considera la unidad de tiempo). En este esquema es importante destacar:
El volumen diastlico finalo volumen de fin de diastole(VFD), es el volumen al momento de iniciarse la contraccin ventricular, al final de la fase de llenado (Fase 1). Est determinado por el volumen ventricular al trmino de la eyeccin, ms el retorno venoso. A este VFD corresponde una presin diastlicafinal o de fin de distole (PFD), que adems es funcin de la distensibilidad ventricular.

 El volumen sistlico final o volumen de fin de sstole (VFS) es el volumen que queda dentro del ventrculo al momento de finalizar la eyeccin (Fase 3), es decir, no fue eyectado. Este VFS se corresponde con una presin de fin de sstole (PFS), y es funcin de la contractilidad ventricular. Durante la contraccin se genera una presin intraventricular, que en un momento supera la presin diastlica artica, inicindose la eyeccin. La diferencia entre el volumen diastlico final (VFD) y el volumen sistlico final (VFS) es el VOLUMEN SISTLICO O VOLUMEN DE EYECCIN y corresponde normalmente a cerca de 70 mL por latido. La FRACCIN DE EYECCIN(FE) es la relacin entre el volumen de eyeccin y el VFD. Corresponde al porcentaje del volumen diastlico eyectado en cada sstole.La FE es relativamente constante en condiciones fisiolgicas, se puede determinar fcilmente en clnica y se altera en forma significativa en condiciones de falla miocrdica.

Precarga, Postcarga y Contractilidad En condiciones normales, se producen importantes cambios circulatorios a los cuales el corazn se adapta de acuerdo a sus propias caractersticas. A continuacin analizaremos las consecuencias de las variaciones de la precarga y de la postcarga. Precarga Se denomina "precarga" al volumen, presin (o a la tensin)ventricular al momento de iniciar su contraccin y est determinada por el volumen diastlico final (VFD).Corresponde al volumen que alcanza el ventrculo inmediatamente antes de contraerse. Equivale a la "longitud inicial" en los estudios en fibra aislada. En situaciones fisiolgicas se relaciona principalmente con el retorno venoso, observndose que a mayor precarga o retorno venoso aumenta el volumen de eyeccin(Figura 6).

Mayor Retorno venoso

Mayor VFD

Mayor Precarga

Mayor Volumen Eyectivo

Postcarga Se denomina "postcarga" a la tensin contra la cual se contrae el ventrculo, es decir, la resistencia que debe vencer el ventrculo para descargarse. Por lo tanto, el componente fisiolgico principal es la presin arterial, pero tambin depende, entre otras variables, del dimetroy del grosor de la pared ventricular y de la Resistencia vascular perifrica (Figura 7). Al producirse aumentos de la presin arterial, hay mayor dificultad al vaciamiento, con disminucin transitoria del volumen eyectivo y aumento del volumen residual (o volumen de fin de sstole). Si el retorno venoso se mantiene sin cambios, se produce un aumento progresivo del volumen diastlico ventricular, lo que puede permitir un mayor vaciamiento y recuperacin de los volmenes de eyeccin. Por el contrario, si hay disminucin de la resistencia vascular perifrica y disminucin de la postcarga, el ventrculo podr contraerse (o vaciarse) en forma ms completa, aumentar el volumen de eyeccin y por lo tanto el dbito cardaco. De esta manera se puede apreciar como cambios en el llenado ventricular (precarga) o en la resistencia perifrica (postcarga) se acompaan de cambios adaptativos prcticamente instantneos del corazn.Adicionalmente, el corazn se adapta a las demandas circulatorias con cambios en la contractilidad.

Contractilidad Miocrdica El concepto de contractilidad miocrdica o capacidad contrctil, se refiere a la capacidad de acortarse y de generar fuerza del msculo cardaco independientementede lapre y de la postcarga. Esta caracterstica no es fcil de determinar en clnica (como la derivada de la presin ventricular con respecto al tiempo (dp/dt) o la relacin VFS/PFS). La fraccin de eyeccin es un aproximador clnico de la contractilidad miocrdica, pero que adems depende de la pre y de la postcarga. En la figura 8 se representan los cambios en curvas Presin-Volumen determinadas por variaciones de la contractilidad miocrdica. Se puede observar que con una misma presin de fin de sstole, el volumen de fin de sstole - el volumen no eyectado - puede ser mayor o menor, dependiendo de la contractiliidad.

De acuerdo a esto podemos establecer la relacin entre la PFS y el VFS y contractilidad, dondeuna mayor relacin PFS/VFS representa mayor contractilidad,porque a una misma PFS el volumen remanente es menor. Mayor PFS/VFS = Mayor Contractilidad miocrdica

Los cambios de contractilidad modifican la tensin activa que puede ejercer el corazn, determinando mayor o menor presin ejercida y variando el volumen eyectivo. Esta propiedad del corazn permite adaptarse a variaciones del retorno venoso o de la resistencia perifrica sin que necesariamente se produzcan cambios del volumen diastlico. En condiciones normales la contractilidad est principalmente determinada por la actividad adrenrgica. Otro mecanismo fundamental para la adaptacin fisiolgica del corazn, son las variaciones de la frecuencia cardiaca, que estn reguladas por un equilibrio entre la actividad simptica y parasimptica.

En resumen, las caractersticas de la fibra miocrdica y su forma de responder a las variaciones de llenado ventricular (precarga), a los cambios en la resistencia perifrica (postcarga) y a los estmulos neurohormonales, particularmente el tono simptico, junto con las variaciones fisiolgicas de la frecuencia cardiaca, explican la extraordinaria capacidad del corazn para responder a las diferentes demandas perifricas o metablicas.

RECORDAR: Precarga o Contractilidad Precarga VFD Contractilidad VFS Postcarga VolEyectivo VFS VolEyectivo

1.3 - El corazn acoplado a la circulacin arterial y venosa. Ahora bien, la capacidad de adaptacin del sistema cardiocirculatorio no puede explicarse slo por las caractersticas de la fisiologa cardiaca. Es indispensable comprender la fisiologa del sistema circulatorio y la forma en que se integra o se acopla funcionalmente con el corazn. Como sabemos, el sistema circulatorio est formado por: Las arterias mayores, que llevan la sangre hacia los diversos territorios. Su elasticidad es un factor determinante de las caractersticas del flujo perifrico y de las curvas de la presin arterial. Las arterolas de resistencia, factor principal en la distribucin del gasto cardaco hacia los diversos territorios y en el nivel de la presin arterial; Los capilares, a travs de los cuales se produce el intercambio de gases, agua y otros elementos a nivel tisular. Las venas, que contienen la mayor parte del volumen sanguneo y que determinan la capacitancia del sistema. La sangre, elemento de transporte de O2 , CO2,nutriente y otros componentes requeridos para el correcto funcionamiento del organismo. Desde el punto de vista mecnico aporta el volumen necesario para la operacin del sistema. Existen dos variables fundamentales en el funcionamiento del sistema circulatorio: 1. la resistencia al flujo 2. la relacin continente-contenido. La resistencia al flujo est dada principalmente por: 1. Las arterolas de resistencia 2. La viscosidad de la sangre 3. En proporcin menor, por el resto del sistema circulatorio. La relacin continente-contenido depende fundamentalmente de: 1. La capacitancia del sistema, que est determinada mayoritariamente por la capacitancia venosa y en menor grado por la capacitancia del resto del sistema. 2. El volumen intravascular.

Para estudiar el funcionamiento del sistema circulatorio, se han diseado preparaciones donde se puede variar la resistencia y la volemia, midiendo simultneamente el gasto cardaco. Una preparacin clsica consiste en interponer un receptculo entre las cavas y el corazn. Al elevar el receptculo a la entrada del corazn, aumenta la resistencia al retorno venoso, con lo cual se observa una progresiva disminucin del gasto cardiaco hasta llegar a un punto donde es mxima la resistencia y la Presin del retorno venoso se hace cero, por lo cual no hay gasto cardiaco porque cesa el llene auricular. Por el contrario, al bajar el receptculo, disminuye esta resistencia con el consiguiente aumento del gasto cardaco, hasta alcanzar un punto donde no hay ms incrementos del gasto por colapso venoso. (Ver figura 9).

Esto se explica porque el Gasto o dbito cardiaco se define como: Gasto cardiaco (GC) = Volumen de Eyeccin x Frecuencia cardaca De acuerdo a esto, si aumenta la resistencia al retorno venoso (o ste disminuye)llegar un menor volumen de sangre a los ventrculos, por lo que disminuir el VFD (disminuir la precarga), con lo que el Volumen de eyeccin ser menor. Esquemticamente, podemos enunciarlo de la siguiente manera: Resistencia al retorno venoso VFD ( Precarga) VolEyectivo GC

La relacin entre "resistencia" y "gasto cardaco", o curva de funcin circulatoria (Figura 9), puede variar cambiando alguna de las otras variables (la relacin continente-contenido y la resistencia circulatoria global). Cambios de la relacin continente-contenido: Si hay aumento de la volemia habr mayor retorno venoso para las mismas resistencias, con desplazamiento del punto "A" hacia la derecha y del punto "B" hacia arriba. En casos de disminucin de la volemia (aumento de la capacitancia) se observar la situacin opuesta. (Figura 10)

El razonamiento fisiopatolgico detrs de los cambios en el Gasto Cardiaco por los cambios en la volemia es el siguiente: Volemia retorno venoso VFD ( Precarga) VolEyectivo GC

Cambios en la resistencia circulatoria arterial: Al disminuir la resistencia circulatoria se observa que a igual resistencia al retorno hay mayor retorno venoso, es decir el punto "B" se desplaza hacia arriba y en caso de aumentar la resistencia circulatoria el punto "B" se desplaza hacia abajo. Sin embargo este fenmeno es menor a medida que disminuye el retorno venoso, de manera que la detencin circulatoria se produce en el mismo nivel de resistencia al retorno, es decir no hay desplazamiento del punto "A" (figura 11).

El razonamiento fisiopatolgico detrs de los cambios en el Gasto Cardiaco por los cambios en la resistencia arterial es el siguiente: R arterial ( postcarga) retorno venoso ( Precarga) VolEyectivo GC

De estas situaciones se puede concluir que el punto "A" es caracterstico de una determinada relacin continente-contenido (o de una determinada volemia) y el punto "B" vara tanto con los cambios en la relacin continente-contenido como por cambios en la resistencia circulatoria. La variable "resistencia circulatoria arterial" depende principalmente de la resistencia arteriolar y en menor proporcin de los otros componentes vasculares, en particular de la viscosidad de la sangre.

La resistencia vascular total o resistencia vascular sistmica es la suma de las resistencias circulatorias de los diferentes rganos y tejidos del organismo, las que a su vez se modifican en funcin de variables locales o sistmicas, que regulan el flujo sanguneo por el rgano o tejido en cuestin, de tal manera que cuando hay disminucin de la resistencia se produce un aumento del flujo. Un ejemplo de esta situacin es el comportamiento de los vasos de los msculos esquelticos en relacin con el ejercicio. Cuando realizamos un ejercicio en el cual participan numerosos msculos en forma sucesiva se produce vasodilatacin de las arterolas musculares con la consiguiente disminucin de la resistencia y un aumento del flujo y del aporte de O2 a los msculos. Simultneamente hay aumento del retorno venoso, del tono simptico e incluso de las catecolaminas circulantes, con lo que se produce taquicardia, venocontriccin y cambios en la contractilidad que en su conjunto explican los notables aumentos del gasto en este tipo de ejercicio. En relacin a los cambios de la relacin "continente-contenido", los ejemplos ms caractersticos se refieren a situaciones ms bien patolgicas, como son las hemorragias o deshidrataciones, etc. donde existen cambios muy obvios de la volemia. En situaciones fisiolgicas tambin pueden producirse cambios de la capacitancia venosa por venocontriccin o venodilatacin, particularmente en relacin a las variaciones del tono simptico. Interaccin corazn - sistema circulatorio (acoplamiento) Como hemos visto, mltiples mecanismos interactan para aumentar el Gasto Cardiaco en caso de necesidad fisiolgica. A modo de ejemplo, podemos considerar el los cambios cardiocurculatorios al realizar ejercicio: - Disminuye la capacitancia venosa y por ende aumenta el retorno venoso (aumenta as la precarga y el volumen eyectivo permitiendo aumentar el gasto cardiaco). - Disminuye la resistencia arteriolar del territorio muscular permitiendo incrementar su actividad incrementando su nutricin y oxigenacin. - Aumentan la contractilidady la frecuencia cardiaca que en conjunto determinarn un mayor volumen eyectivoy gasto cardiaco. Por efecto del sistema simptico, se produce un incremento del GC varias veces sin variaciones en la presin de llenado y en forma casi instantnea, permitiendo nuestra adaptacin a diversas situaciones fisiolgicas. Existe una compleja relacin entre el corazn y el sistema circulatorio, de aqu la importanciade comprender los mecanismos que explican los cambios adaptativos que se observan tanto en situaciones fisiolgicas como patolgicas.