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Formulario_Solicitud

Formulario_Solicitud

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06/05/2014

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Código de DependenciaUDAIDependencia ExternaDelegaciónDatos del Titular 
CUIL  Apellido/s y Nombre/sSexoFMFecha de NacimientoNacionalidadReside en el paisSiDesdeNoDomicilio - CalleNº PisoDepto.C.P.ProvinciaTeléfonoTelefono Celular CompañíaMovistarClaroPersonalNextelEmailTiene HijosSíNo Apellido/s y Nombre/s hijoCUIL HijoFecha de Nacimiento Apellido/s y Nombre/s hijoCUIL HijoFecha de Nacimiento Apellido/s y Nombre/s hijoCUIL HijoFecha de Nacimiento
Madre
CUIL  Apellido/s y Nombre/s
Datos de los padres
Tipo de Documento Número
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR
NúmeroTipo de Documento Localidad
 Form.PS.2.76
 
Padre
CUIL  Apellido/s y Nombre/s Apellido/s y Nombre/sCUIL Tipo de documentoNúmeroMarque con una X lo que correspondaSabe leer y escribirSiNoNivel Educativo PrimarioSecundarioTerciarioUniversitarioEn cursoGrado / Año en cursoCarrera
Salud
Presenta algún impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativaSiNoen caso de poseer, cualTiene certificado de impedimiento o discapacidadSiNo(* Los valores a incorporar son mensuales)La vivienda que habita esPropiaAlquiladaPrestadaEn sucesiónOtra situación Alquiler*$Expensas*$
Datos Laborales y de Ingresos
TrabajaSiNo¿Desde cuándo no trabajas?Nunca TrabajaMe dedico al cuidado de mis hijosMe dedico al cuidado de un adultoSi trabaja, indique Ingreso mensual $¿Tiene descuento jubilatorio?SiNo¿Dónde trabaja?Domicilio de trabajoNúmero
FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAREducaciónDatos del conyuge/convivienteDatos Patrimoniales y Gastos mensuales
Tipo de Documento
Form.PS.2.76

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