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APUNTES DE TUBERCULOSIS URINARIA Y GENITAL MASCULINA Historia: La Tuberculosis ( TBC) ha sido observada desde hace ms de 7 mil aos. Esqueletos de 4 mil aos A.C. muestran alteraciones caractersticas de la TBC y se sabe que era una enfermedad comn en Egipto alrededor de mil aos A.C. Hipcrates describi la phthisis como una patologa que aumentaba en el invierno y llevaba a la consuncin y sus mtodos de tratamiento fueron seguidos por ms de 1.500 aos, hasta que Koch en 1882 descubri el Bacilo que lleva su nombre. Fue slo hasta 1935 cuando Coulaud pudo inducir TBC en conejos y Wildbolz en 1937 us el trmino de TBC gnitourinaria enfatizando que la TBC renal y epididimaria no constituan enfermedades separadas sino manifestaciones locales de un mismo padecimiento. El uso de drogas antituberculosas, desde el descubrimiento de la Estreptomicina (Wachsman) en 1943, el primer antibitico ( o quimioterpico) eficaz contra la TBC, ante la cual la Penicilina haba resultado inoperante, seguida del cido paraaminosaliclico (PAS) en 1952, por J. Lehman, el cual al administrarlo junto a la estreptomicina reduca notablemente el riesgo de producir cepas resistentes y finalmente Edward Robitzek introduce la isoniazida (HIN) en 1952 y luego drogas ms efectivas que han acortado el tratamiento, han hecho progresar la terapia de esta enfermedad.

Roberto Koch ( 1843 1910)

Mycobacterium tuberculosis

S. Abraham Wachsman (1888- 1973)

Estadsticas: Constituye el 15 al 18 % de las TBC humanas El 4 8% de las TBC pulmonares desarrollan TBC gnitourinarias El 41 % de las TBC renales presentan TBC pulmonar El 70 al 80% de las TBC renales son bilaterales La mayor frecuencia est en adultos jvenes ( 20 a 40 aos) Son raras en nios menores de 13 aos No tiene preferencia por sexo Cada ao hay 10 millones de casos nuevos en el mundo, en su mayora en paises del Tercer Mundo. En paises desarrollados la incidencia declina en alrededor del 12% anual. Etiologa: Es producida por la mycobacteria tuberculosa o Bacilo de Koch (BK), la ms virulenta e infecciosa de todas las mycobacterias. Es una bacteria aerbica, cidoresistente, pudiendo multiplicarse dentro de los alvolos, a diferencia de la mycobacteria bovis que es parcialmente anaerbica. De crecimiento lento ( la E. Coli se multiplica en 20 minutos, la mycobacteria tuberculosa lo hace en 20 a 24 horas). Posee una ramificacin dicotmica caracterstica y slo es susceptible a los antibiticos durante su fase de divisin; fuera de ella su metabolismo no es bloqueado por el antibitico y la mycobacteria sobrevive a su presencia.
MYCOBATERIA TUBERCULOSA (Tincin Ziehl Neelsen)

Desarrolla resistencia bacteriana a los antibiticos, especialmente cuando se administran en forma separada y adems es resistente a los mecanismos de fagocitosis, sobreviviendo dentro de los fagocitos, donde los antibiticos no son efectivos por la acidez del pH intracelular. De ah que sea sensible a la Pirazinamida que penetra dentro de los fagocitos y es activa a pH 5,5. Por ltimo tiene la particularidad de poder entrar en sueo dentro del tejido, incluso durante toda la vida, sin dividirse, no siendo susceptible a los antibiticos en este estado. Clasificacin de las mycobacterias: a) Humana patgenas: M. tuberculosis, bovis, africanum, leprae. b) Humana potencialmente patgenas: M. avium,scrofulaceum,kansasii,ulcerans, marinum. c) Crecimiento rpido potencialm.patgena: M. fortuitum. d) Humana no patgena: M. gordonae, gastri, terrae, smegmatis, vaccae. Etiopatogenia: En toda TBC es necesario diferenciar pacientes con o sin contacto previo con la mycobacteria. La primera manifestacin o foco primario ( en pacientes sin contacto previo) se produce dentro de los macrfagos, que no tiene capacidad para controlas la enfermedad. Ah se multiplican lentamente y cuando lo han hecho en forma suficiente( despus de varias semanas) se produce una reaccin inflamatoria y la diseminacin, primero por va linftica y luego por va sangunea que cesa alrededor de la cuarta semana. En este estado ocurren dos manifestaciones inmunolgicas: 1) El paciente muestra evidencias de hipersensibilidad tarda 2) Los macrfagos adquieren la habilidad para inhibir la multiplicacin de los mycobaterios.Este tipo de inmunidad se conoce como inmunidad celular. Tuberculosis primaria y secundaria: La diferencia entre la enfermedad primaria y la secundaria (con contacto previo con el BK) depende de la multiplicacin y difusin de la infeccin. El trmino de reactivacin se usa para la TBC crnica de los casos con BK dormido que bajo circunstancias cambiantes ( enfermedades debilitantes, traumas, administracin de corticoesteroides, tratamientos inmunosupresivos, diabetes o anemia) comienzan a multiplicarse produciendo la enfermedad recurrente. Es pues un proceso insidioso y lento que pasa inadvertido por largo tiempo. El rin se infecta por va hematgena y su diseminacin puede ser linftica o canalicular. El foco primario puede estar en los pulmones o en ncleos latentes de ganglios linfticos. El BK se puede eliminar por la orina sin que exista piuria ni sntomas de irritacin vesical. El foco inicial es en la corteza renal, caracterizado por destruccin causada por la reaccin

Cavernas tuberculosas confluentes, esclerosis de la pared, destruccin renal inflamatoria debido a la manifestacin inmunolgica de hipersensibilidad diferida. El proceso progresa lentamente ( a veces afecta las papilas y produce hematuria precoz de corta duracin)y en 15 a 20 aos puede destruir todo el rin. Comienza comprometiendo un rea para extenderse luego a regiones vecinas. Forma pequeos ndulos o tubrculos que se resblandecen y necrosan (lesiones lcerocavernosas), confluyendo para formar pequeas cavernas que progresivamente van aumentando de volumen. Pueden llegar al tamao de una castaa y contienen sustancia caseosa que en algunos casos se calcifica por depsito de sales de calcio, formando el tipo de rin mastic, visible a Rayos X. La TBC genitourinaria se debe comprender como una enfermedad que engloba a todo el sistema genitourinario, una TBC genital es generalmente secundaria a una TBC urinaria que por va canalicular o linftica llega al epiddimo, al testculo o a la prstata. La reaccin de mecanismos de defensa produce tejido fibroso que causa estenosis calicilar o de la unin pieloureteral, ya que las lesiones se extienden por toda la mucosa de la pelvis renal, urter y vejiga, tapizndola de tubrculos. La zona de la vejiga ms afectada es la cercana a los OO.UU. y trgono (ureteritis y cistitis tbc.)Es este carcter estenosante el que causa mayores complicaciones en el drenaje de la orina.

3 La TBC se disemina al tracto urogenital independientemente si est o no intacto el urter o conducto deferente. Las lesiones son de tipo lcero-caseoso y tiene tendencia a la esclerosis cicatricial, especialmente en urter y vejiga, produciendo estenosis ureteral y microvejigas, lo que lleva a hidronefrosis secundaria, pionefrosis, perinefritis y abscesos perirrenales. OO.UU.

Lesiones tuberculosas vesicales vistas por cistoscopa

Clnica: Los sntomas son intermitentes y variables en intensidad y duracin.Un 20% de los pacientes son asintomticos en un comienzo. Generalmente el primer sntoma es polaquiuria, al comienzo slo nocturna y luego tambin de da. La polaquiuria es progresiva y puede llegar a las fases avanzadas a una miccin cada 5 10 minutos (en casos de microvejiga). Este sntoma est presente en el 75% de los casos pero es la hematuria la principal causa de consulta. Lo ms comn es la microhematuria, presente en el 50% de los pacientes y puede ser precoz, de corta duracin (papilitis tbc). Los cogulos pueden producir clico renal y tiene carcter recidivante. La disuria se presenta en casos de sobreinfeccin, generalmente a Coli. El dolor renal lo encontramos en un 30 %, es de tipo sordo, irradiado a la regin lumbar o como clico nefrtico. Si hay compromiso vesical puede haber dolor suprapbico. En casos de pionefrosis, hidronefrosis, perinefritis o abscesos renales importantes puede haber aumento de volumen de la fosa renal. Al examen fsico general no hay signos caractersticos salvo la palpacin de un plastrn costo-lumbar en casos avanzados. Podemos encontrar Vesculas seminales palpables, epiddimo fistulizado y aumentado de volumen en los casos de localizacin genital. En general debe sospecharse una TBC urinaria en: - Paciente joven con hematuria sin causa aparente - Paciente con cistitis crnica que no responde al tratamiento - Presencia de piuria asptica Diagnstico: Generalidades: Debe ser precoz Debe darse importancia a sntomas y signos no especficos El 50% presenta infeccin urinaria agregada La pielografa puede ser anormal, pero rara vez es diagnstica Slo el 70% de las baciloscopas y cultivos de Koch son positivos Solamente un cultivo de Koch positivo asegura el diagnstico de TBC. Estudio bacteriolgico: Examen de orina matinal: Toda la orina de la maana, fresca, seis muestras consecutivas Se pide Baciloscopa (tincin de Ziel-Nielsen) en medio de LwensteinJensen para aislar mycobacterias, BCG y medio pirvico que contiene penicilina para identificar la micobacteria bovina. Cuando el cultivo es positivo se debe efectuar antibiograma a estreptomicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina. Es inusual encontrar resistencias a estos antibiticos La baciloscopa es informada en una semana y el cultivo de Koch definitivo a los dos meses. Examen de orina de segundo chorro miccional: Podemos encontrar: Piuria asptica : 70% de los casos Infeccin urinaria secundaria ( 50%) Hematuria microscpica Radiologa: Se utiliza: Pielografa excretora: puede dar desde lesiones mnimas(distorsiones calicilares) hasta exclusin renal. El uso de la pielografa con altas dosis de contraste ha disminuido la necesidad de: Pielografa retrgrada, cuyo uso es cada da menos frecuente. Se utiliza en estenosis pielo-ureterales o en cateterismo ureteral para obtener muestra de orina de un rin. Pielografa directa antergrada percutnea: en casos de hidronefrosis o exclusin renal Cistografa: en casos de microvejiga o reflujo vesicoureteral. Las lesiones radiolgicas se clasifican en cuatro grados: Clasificacin de Latimer: Grado 0: La pielografa es normal Grado I: Borramiento o irregularidad de la papila o clices dilatados en palillo de tambor Grado II: Pequeas cavernas o conjunto de cavidades limitadas a una zona. Cliz destruido Grado III: Grandes cavernas localizadas en una zona. Estenosis y / o dilatacin ureteral Grado IV: Compromiso de todo el rin, dilatacin ureteral, exclusin renal, microvejiga

4 Fig A: Caverna en cliz sup.izqdo. Cliz medio izqdo. en palillo de tambor

Fig.A

Fig B:Cavernas en clices medio e inferior, estenosis cliz superior, Dilatacin ureteral, cistitis tuberculosa Fig A Fig. Fig B B

Fig C: Exclusin renal derecha, Exclusin cliz sup.izqdo. Estenosis ureteral, Microvejiga.

Fig .C

Fig D:Exclusin renal bilateral. PIELOGRAFIA RETROGRADA Dao calicilar severo, destruccin parnquima renal

Fig.D

Cistoscopa: Tiene un papel menor en el diagnstico de la TBC. Puede indicar extensin de la enfermedad. Podremos observar: - Edema vesical tuberculoso en grano de uva (Fig A) - Ulceraciones vesicales tbc ( Fig A y Fig. pg 2), secundarias a necrosis de un tubrculo miliar - Edema buloso de la vejiga ( Fig.B) con prdida del brillo vesical - Meatos ureterales abiertos ( ver Fig.pg 3)rodeados de edema qustico con o sin lesiones vesicales que indican un reflujo vesicoureteral o exclusin renal por obstruccin ureteral tuberculosa o con un infundbulo por retraccin y estenosis del urter. - Disminucin de la capacidad vesical, que puede comenzar como una cistitis tuberculosa y posteriormente transformarse en microvejiga por retraccin fibrosa.

Fig. A.

Fig.B

Biopsia vesical: Se realiza por endoscopa con pinza de biopsia fra para no daar la mucosa planos profundos, ya que ella debe tomar mucosa y muscular vesical. Est contraindicada en cistitis tuberculosa aguda y se usa en tubrculos y lceras, para efectuar diagnstico diferencial con cncer vesical. Ecografa: Se utiliza para evaluar riones excluidos, determinar grosor de la corteza renal, presencia de hidronefrosis y para seguimiento del tamao de las cavernas. Tambin puede dar datos sobre el tamao de la vejiga. Exmenes complementarios: - Hemograma: En un 40% de los casos es posible encontrar u recuento linfocitario alterado - Creatinina y/o clearence: En insuficiencia renal ( enfermedad avanzada) - Tuberculina: Existen problemas en la interpretacin, ya que existen sensibilidades individuales. Si es negativa, fue realizada con buena tcnica, el paciente no es caquctico y los dems exmenes son negativos, podra excluirse la TBC. Diagnstico diferencial: Pielonefritis crnica Litiasis radiotransparente Tricomoniasis vaginal Cncer vesical Cistitis intersticial Tumores renales pequeos Cistitis crnica inespecfica Debe estudiarse la posibilidad de una TBC pulmonar asociada. Tratamiento: Puede ser mdico, quirrgico o mixto Debe tratarse siempre como si fuera monorreno Debe ser: Combinado con dos o ms drogas Controlado ( ambulatorio u hospitalizado, si es quirrgico) Prolongado ( 7 meses) Ritmo adecuado En general el tratamiento tiende a: Tratar la enfermedad activa Transformar al paciente en no infeccioso lo antes posible Preservar la mayor cantidad de tejido renal Proveer amplia cobertura para toda la comunidad Medidas generales: Reposo ( no olvidarse de la licencia o medicina preventiva) Alimentacin suficiente Clima adecuado Tratar las complicaciones

Causas de falla del tratamiento: Consulta tarda: estenosis ureteral con deficiente drenaje renal Abandono prematuro del tratamiento Estudio incompleto Tratamiento con monodroga Falta de reposo Tratamiento mdico: Drogas antituberculosas: Primera lnea: Estreptomicina (SM) Fco.-amp.de 1 gr. im (Bactericidas) Hidracida cido nicotnico (HIN) comp. de 100 mg. Pirazinamida (Pz) (deriva de nicotinamida) comp. de 500 mg. Rifampicina (Rfp) cps. De 150 y 300 mg. Segunda lnea: Ethambutol (Eth) comp. de 200 mg. LCH (Bacteriostticos) Trecator (Etionamida*) comp. de 250 mg. LCH Cicloserina (Cs) tabl. de 250 mg. El uso de corticoides puede ser til en las cistitis tuberculosa aguda. La prednisona en dosis de 20 mg. tres veces al da administrada junto con la quimioterapia antituberculosa durante 4 semanas ayuda a aliviar los sntomas vesicales agudos. Estas dosis altas de prednisona son necesarias pues la Rifampicina reduce la biodisponibilidad y efectividad de ella. Esquema de tratamiento abreviado: Fase inicial diaria Por 1 mes o 25 dosis Paciente de 50 Kg o ms Droga Dosis diaria Fase intermitente Por 6 meses o 48 dosis Paciente de 50 Kg o ms Dosis bisemanal

Estreptomicina HIN Pirazinamida Rifampicina

0.75 gr 300 mg. 2 gr 600 mg.

---------------------800 mg. ---------------------600 mg.

En casos de resistencia a los antibiticos se recurre al tratamiento de segunda lnea: Ethanbutol 200 mg 3 v. / da. Efectos secundarios: reduce agudeza visual Etionamida 250 mg. 3 v / da. : irritacin gstrica Cicloserina 500 mg 2 v/ da reemplaza a SM en caso de alteraciones vestibulares Otras: Capreomicina: similar a SM: 1 gr. al da Tiocardil: 6 a 8 gr. / da Tiviene* ( Lab. Sanitas) Cada comp. contiene 300 mg de isoniazida y 150 mg de Tiacetazona. Se usa como profilaxis y tratamiento antituberculoso en dosis de 2 comp. al da durante 7 das y luego 1 comp. diario durante 6 meses. Estudio previo: Pielografa, examen orina matinal y 2 chorro Durante el tratamiento: Pedir tres muestras de orina matinal mensual Despus del tratamiento: Pielografa un ao despus. Ex. orina matinal y de 2 chorro una vez al ao durante tres aos. Una mujer en tratamiento de TBC urinaria no debe embarazarse por riesgo de Insuficiencia renal. Adems la Rifampicina puede ser teratognica. Tratamiento quirrgico: La ciruga debe ser conservadora No existe indicacin de ciruga de urgencia - Nefrectoma: Indicac.: Etapa II o IV en TBC unilaterales con cultivo de Koch positivo que no mejoran con tratamiento mdico Exclusin renal con o sin calcificaciones Lesin renal extensa con compromiso de todo el rin, con hipertensin y obstruccin pielo - ureteral Coexistencia con carcinoma renal - Nefroureterectoma: Indicacin poco frecuente, en casos de reflujo vesico ureteral - Nefrectoma parcial, polectoma y espelectoma (cavernectoma): Indicaciones: * Lesiones polares localizadas que contiene calcificaciones y que no han respondido al tratamiento despus de 6 semanas de quimioterapia activa * Un rea de calcificacin que lentamente aumenta de tamao y puede destruir al rin. -Derivaciones urinarias: Nefrostoma , Ureterostoma cutnea, Uretero ureterostoma, Neoimplante uretero vesical. -Ciruga reconstructiva: Uretero enteroplasta Enterocistoplata ( ileo ceco sigmoido cistoplasta) Operacin de Boari Criterios de curacin: Asintomtico , Estudio de BK negativos, Sedimento de orina normal, Pielografa sin cambios evolutivos Pronstico: Unilateral: Bueno, con tratamiento precoz Bilateral: Malo.Causa fallecimiento :I.R.Cr. o complicaciones(estenosis ureteral)

Conclusiones:

-La TBC genitourinaria mantiene una incidencia alta en pacientes jvenes de bajo nivel socioeconmico - La consulta es generalmente tarda. - No se deben pasar por alto episodios de hematuria - El principal motivo de consulta son los sntomas de irritacin vesical y hematuria. - El cultivo de Koch es positivo en el 70% de los casos. - La consulta tarda es la principal causante de complicaciones y de operaciones. - Mantiene un alto ndice ocupacional de camas. - El tratamiento mdico no reduce la posibilidad de secuelas como la estenosis ureteral y microvejiga. - El tratamiento y seguimiento debe ser controlado. TBC renal con compromiso de pelvis y urter TBC GENITAL: Puede afectar la prstata, vesculas seminales, epiddimo y / o testculo o todos a la vez. Generalmente es secundaria a una TBC urinaria o pulmonar. La prstata y vesculas seminales se infectan por va sangunea. El epiddimo y testculo se infectan por va canalicular. La edad ms frecuente es en adultos jvenes ( 18 a 30 aos) La TBC genital es predominantemente epididimaria TBC epididimaria: - Es un proceso lento, indoloro,con tendencia a fistulizar al escroto. Comunmente compromete la cola del epiddimo. Clnica: Tumefaccin indolora fistulizada al escroto Conducto deferente con tumefaccin fusiforme ( en rosario ). VV.SS. pueden estar palpables Es frecuente el compromiso del testculo ( 80%) Todo proceso tbc epididimario deja estenosis permanente del conducto deferente. Diagn.:Investigacin de BK en lquido seminal Biopsia epididimaria: se efecta despus de haber efectuado la epididimectoma. Diag. Diferencial: Epididimitis crnica inespecfica Epididimtis traumtica Tumor testicular /epididimario Complicaciones: Esterilidad Tratamiento: Igual que TBC urinaria Epididimectoma

Epididimitis y orquitis tbc.

Otras formas de TBC genital menos frecuentes: Orquitis tbc aguda: rara, bilateral,semeja procesos inespecficos. TBC uretral: rara, con fstulas y abscesos uretrales, deja estenosis.

Temuco, Marzo de 2006

8 RESUMEN: 1) El diagnstico de TBC urogenital debe sospecharse ante un sedimento urinario con microhematuria asintomtica, piuria asptica persistente en adulto joven o ITU rebelde al tratamiento, siendo necesario pedir cultivo de Koch en orina matinal en forma repetida (6 veces consecutivas). 2) Los sntomas ms caractersticos son la irritacin vesical (polaquiuria, disuria), hematuria y dolor lumbar. Es poco frecuente el compromiso del estado general, salvo en TBC avanzadas. Siempre hay que considerar que la TBC puede ser bilateral y hay que preservar ambos riones. 3) La radiologa es muy importante en el diagnstico y siguimiento. Comienza con pequeas distorsiones en clices hasta exclusin por destruccin renal., estenosis ureteral, mucrovejiga, etc. 4) Debido al mal drenaje del sistema urinario infectado con TBC, el estudio bacteriolgico es difcilmente positivo, el seguimiento de la terapia y los criterios de mejora y curacin son complejos. Los controles se hacen con sedimento de orina y pielografa. La baciloscopa y cultivo de Koch se negativizan rpidamente y no sirven parta evaluar curacin. 5) La ciruga antes ocupaba un lugar preponderante en el tratamiento por consulta tarda ( complicaciones por estenosis ureteral y microvejiga). Actualmente solo se utiliza para extraer lesiones focalizadas y las nefrectomas, derivaciones urinarias, ciruga reconstructiva y plastas sobre cicatrices deformantes son poco frecuentes. 6) La TBC genital (epididimitis) se certifica con diagnstico histolgico (epididimectoma). El diagnstico clnico se hace por un testculo con epiddimo engrosado, no doloroso, conducto deferente engrosado y arrosariado con una fstula crnica hacia el escroto. 7) El tratamiento de la TBC gnitourinaria es en base a 4 drogas iniciales por un mes (SM,HIN,Pz y Rfp.) y luego dos drogas (Pz y Rfp.) por 6 meses, combinado y controlado adems de mediadas generales. 8) La prstata, VV.SS. y testculos se infectan con menor frecuencia.

Vas de infeccin : A) Hematgena B) Descendente ( canalicular)

J.A. Hinostroza F. Marzo del 2003