Case Report

SKIZOAFEKTIF

OLEH RIZKI AMELIA ZULIS CHAIRANI P. 1248 P.

PEMBIMBING dr. Heryezi, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSJ HB SAANIN PADANG 2013

LAPORAN KASUS Seorang pasien laki laki

berusia 29 tahun, datang ke bangsal IGD RSJ HB

SAANIN Padang pada tanggal 24 September 2013, diantar oleh keluarganya dengan keluhan gelisah, marah - marah,suka memakan makanan yang terbuang di tong sampah ,bicara ngawur dan bicara sendiri,suka mengganggu lingkungan dengan mengedor pintu warga sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien sudah sakit selama 1 tahun yang lalu dan dirawat untuk ketiga kalinya.

IDENTITAS PASIEN Nama / Panggilan Jenis Kelamin MR : Tn.Johan Saputra :Laki - Laki :00.28.61

Tanggal Lahir / Umur :24 April 1984 / 29 tahun Tempat Lahir Status Perkawinan Agama :Padang : Belum Menikah : Islam

Pekerjaan / Pendidikan: Tamat SMA Warga Negara Suku Bangsa Alamat :Indonesia : Minangkabau :Jl.Haru Lubuk Bagalung

STATUS INTERNUS STATUS INTERNUS Keadaan Umum Tekanan Darah Nadi Nafas Suhu Tinggi Badan Berat Badan Sistem Respiratorik : Baik : 120/80 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 82 x/menit : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 18 x/menit : 37,10C : 170 cm : 70 kg : Inspeksi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Sistem Kardiovaskular : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC V Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi 85x/menit, bising tidak ada Sistem Gastrointestinal : Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf (panca indra) Gejala rangsangan selaput otak : pendengaran, penciuman dan penglihatan baik : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada Mata Gerakan Persepsi Pupil : Bebas ke segala arah : Diplopia (-) : Isokor, bulat Reaksi konvergensi Reaksi Kornea : +/+ : tidak dilakukan

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Reaksi cahaya : +/+

II. Motorik Tonus Turgor : Eutonus : Baik Koordinasi Refleks Fisiologis (Patella) : baik : ++/++

Kekuatan : 555 555 555 555 III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi-fungsi Luhur

Refleks Patologis

: -/-

: Sensasi halus dan kasar baik : Fungsi makan, tidur, dan bangun baik : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa, dan

berhitung dapat dilakukan dengan baik VI. Kelainan Khusus Kaku : tidak ada

Occulogirik crisis : tidak ada Tremor Tortikolis Nasal Stiffness Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

ALLOANAMNESIS Nama / umur : Feri Irawan Umur : 37 tahun

Jenis kelamin : laki - laki Alamat / telepon: Jl. Aru RT 001/RW 005 lubuk bagalung kota padang Pekerjaan Hubungan : swasta : abang kandung

I. Sebab utama dirawat Pasein dengan keluhan gelisah, marah - marah,suka memakan makanan yang terbuang di tong sampah ,bicara ngawur dan bicara sendiri,suka mengganggu lingkungan dengan mengedor lingkungan sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan pasien saat ini : tidak ada II. Riwayat perjalanan penyakit Agustus 2012 Pasien mendatangi kantor gubernur seorang diri marah marah,bicara kotor,bicara ngawur di depan kantor gubernur yan menurut dia untuk menyampaikan inspirasi rakyat .tapi kemudian pasien di anggap gila dan di bawa oleh SATPOL PP ke RSJ HB SAANIN PADANG. Pasien dirawat selama 25 hari dan pulang dengan kontrol teratur (CPZ, haloperidol, risperidon, Triheksifenidil).. Selama di rumah, pasien kembali beraktivitas seperti biasa seperti sebelum sakit, namun cendrung meneutup diri. Juni 2013 Pasien marah-marah,bicara sendiri,bicara ngawur,pasien membuat keributan dan dia sangat mempertahankan pernyataannya tentang agama walaupun sudah disanggah oleh keluarganya. dan akhirnya pasien di bawa oleh warga ke RSJ HB SAANIN, dirawat selama 1 bulan dan

pulang dengan kontrol obat teratur (CPZ, haloperidol, risperidon, Triheksifenidil). Selama di rumah, pasien bisa beraktivitas seperti biasa namun keinginannya sudah mulai berkurang. September 2013 Pasien kembali dengan keluhan gelisah, marah - marah,suka memakan makanan yang terbuang di tong sampah ,bicara ngawur dan bicara sendiri,suka mengganggu lingkungan dengan mengedor pintu warga sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Selama sebulan terakhir, pasien tidak lagi minum obatnya. Riwayat premorbid - Bayi : lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh dokter, langsung menangis, tidak ada riwayat kejang, biru ataupun kuning. - Anak : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya. - Remaja dan dewasa :Pertumbuhan dan pekembangan sesuai seusianya. Sebelum sakit pasien bersosialisasi baik, banyak teman. Namun pasien suka menyimpan masalah sendiri dan tidak mau berbagi dengan keluarganya. III. Riwayat Pendidikan SD : SDN 37pengambiran, tamat 6 tahun.

SMP : SMP Tsanawiyah Paralaweh , tamat 3 tahun. SMA : SMA 2 penggambiran, tamat 3 tahun. IV. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai karyawan di sebuah apotik. Namun sudah berhenti sejak tahun 2012 karena pasien tidak merasa cocok dengan pekerjaannya. V. Riwayat perkawinan

Pasien belum pernah menikah . VI. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal di rumah permanen lantai 1 bersama kedua orang tuanya dan adek bungsunya. Air PDAM, listrik ada. Ekonomi dirasakan cukup oleh pasien. VII. Riwayat Penyakit keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

VIII.

Grafik Perjalanan Penyakit

Agustus 2012

Juni 2013

September 2013

AUTOANAMNESIS Pertanyaan Assalamualaikum Da, Jawaban saya Buliah? Tanyo lah. Interprestasi Kesadaran baik

dokter muda imel dan ini zulis, boleh kami mengobrol sama uda? Nama uda siapa ? Umua uda bara? Johan 29 tahun Kooperatif Kooperatif

Baa caritonyo uda bisa sampai ka Jadi alah 3 hari ko ambo Orientasi situasi siko? acok makan makanan yang baik. alah tabuang di tong

sampah. Kok bisa uda makan makanan di Ndak tau do. Menurut ambo Discriminative tong sampah? lamak se rasonyo makanan judgement tu Tu baa kecek keluarga uda? terganggu

Keluarga ambo ndak sanang Orientasi tempat caliak ambo kayak gitu, tu baik mako nyo ambo dibaok ka Rumah Sakit Jiwa barubek untuak

Emang uda maraso sakik?

Ndak ado ambo sakik do. Discriminative Dalam Al-Quran Allah insight

slalu memberikan nikmat terganggu. untuak hamba-Nya. Bilo tu uda dibaok ka siko? Tanggal bara tu? 3 hari yang lalu Ndeh tau tanggal bara do Orientasi waktu terganggu Sia yang baok uda? Uda ambo yang baok ambo Orientasi

ka siko Apo lai yang uda rasakan?

personal baik

Ambo ko utusan Allah ma. Waham Jadi ambo bisa kebesaran (+) dan

menghidupkan mematikan urang.

Masa iyo? Ado tu yang pernah Indak. Tapi nio mancaliak mancaliak uda mematikan urang? ambo mematikan diri

surang? (Pasien langsung menjatuhkan lantai. kemudian kembali) Emang iyo uda mati tadi? Iyo. Kan ibuk ndak pacayo Curiga (+) do. Ambo bisa mambaco pikiran ibuk kalau ibuk dirinya ke saat bangun

Beberapa pasien

anggap ambo baduto. Yo kan? Ndak ado kami anggap bantuak Dari kernyitan dahi ibuk se itu do. Darima uda tau? bisa ambo ma kalau ibuk ndak pacayo. Oh yo lah.. Haa.. Anggukan ibuk tu Pola sentral ada datangnyo dari Allah tu. Apo yang uda rasoan yang lain? Ambo bidadari Masa iyo? Dima uda caliak? Pas ambo naiak motor, tu ambo caliak bidadari tu di atas motor yang lain Baa bantuak bidadari tu? Rancak. Mato nyo kayak kilauan mutiara Emang kawan uda di belakang Ndak. Ambo se yang bisa uda mancaliak bidadari lo? Ado bidadari tu basuaro ka uda? mancaliak nyo. Ndak ado do pernah caliak Halusinasi visual (+)

Ado tacium bau harum atau Ndak ado do. Tapi kalau

busuk waktu itu ndak?

dalam

Al-Quran,

bau

bidadari tu seperti minyak kasturi. (lalu pasien

membacakan ayat) Kalau misalnyo ado kebakaran di Ambo diam se nyo dakek uda, apo yang uda Discriminative judgement terganggu Nabi Ibrahim dibakar hiduphidup, masih juo nyo maraso dingin. Kan itu nabi. Kalo uda baa? Muhammad tu kan utusan Waham Allah tu. Ambo ko ulama kebesaran (+) besar, jadi penerus nabi Muhammad. Ndak lo pacayo ibuk ka Nabi Muhammad do? Emang ado yang ngecek kalau Emang ambo ulama. Ambo uda ulama? Lai acok uda jalan-jalan surang? banyak tau tentang agama. Ambo acok jalan-jalan Vagabondage

lakukan? Kok gitu? Ndak takuik tabaka?

kalua. Sanang se rasonyo pai (+) malala tu Iyo la da makasih yo da Samo senang mah samo buk,ambo urang

membantu

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI (pemeriksaan dilakukan pada tanggal 28 September 2013) I. Keadaan Umum Kesadaran/sensorium : komposmentis/baik Sikap : kooperatif

Tingkah laku motorik : hiperaktif Ekspresi fasial : kaya

Verbalisasi dan cara berbicara: dapat berbicara, lancar, jelas

Kontak psikis Perhatian Inisiatif Tulisan dan gambar

: dapat dilakukan, kurang wajar, lama : baik : ada : terlampir

II. Keadaan Spesifik A. Keadaan alam perasaan 1. Keadaan afektif 2. Hidup emosi a.Stabilitas b.Pengendalian c.Echt-unecht d.Einfuhlung e.Dalam-dangkal f.Skala differensiasi g.Arus emosi : labil : kurang : echt : inadequat : dalam : sempit : cepat : hipertim

B. Keadaan dan fungsi intelek 1. Daya ingat 2. Daya konsentrasi 3. Orientasi 4. Luas pengetahuan 5. Discriminatif insight 6. Dugaan taraf intelegensia 7. Discriminatif judgement 8. Kemunduran intelek : kuat : susah : baik :sesuai dengan tinkat pendidikan (SMA) : terganggu : rata-rata normal : terganggu : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi a. Ilusi b. Halusinasi Akustik Visual Olfaktorik Taktil : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Gustatorik

: tidak ada

D. Keadaan proses berpikir a. Kecepatan proses berpikir b. Mutu proses berpikir 1. Jelas dan tajam 2. Sirkumstansial 3. Inkoheren 4. Terhalang 5. Terhambat 6. Meloncat-loncat :kurang jelas dan tajam : tidak ada : tidak ada ,asosiasi longgar ada : tidak ada : tidak ada : tidakada : cepat

7. Verbigerasi perserative: tidak ada c. Isi pikiran 1. Pola sentral dalam pikirannya : ada 2. Fobia 3. Obsesi 4. Kecurigaan 5. Delusi 6. Konfabulasi 7. Rasa permusuhan/dendam 8. Perasaan inferior 9. Banyak/sedikit 10. Perasaan berdosa 11. Hipokondria 12. Lain-lain : tidak ada : tidak ada : ada : ada (waham kebesaran) : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan 1. Abulia 2. Stupor 3. Raptus 4. Kegaduhan umum 5. Deviasi seksual 6. Ekhopraksia 7. Vagabondage : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada

8. Piromani 9. Mannerisme 10. Lain-lain

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt

G. Hubungan dengan realitas : terganggu (tingkah laku, pikiran dan perasaan)

Resume Multiple Axis Axis 1. Sindroma klinis Pasien gelisah, marah - marah,suka memakan makanan yang terbuang di tong sampah ,bicara ngawur dan bicara sendiri,suka mengganggu lingkungan dengan mengedor pintu warga sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien sudah sakit selama 1 tahun yang lalu dan dirawat untuk ketiga kalinya.

Keadaan Umum: komposmentis kooperatif, sensorium baik, perhatian baik, inisiatif ada, tingkah laku motorik hiperaktif, ekspresi fasial kaya, bicara lancar dan jelas, kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar dan lama.

Keadaan Spesifik 1. Keadaan alam perasaan : hipertim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dalam, sempit, arus emosi cepat. 2. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kuat, konsentrasi susah, discriminative insight terganggu, discriminative judgement terganggu. 3. Kelainan sensasi dan persepsi : halusinasi ada (visual) 4. Keadaan proses pikir : cepat, kurang jelas, kurang tajam, asosiasi longgar, kecurigaan ada,pola sentral ada, waham kebesaran ada, banyak. 5. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : kegaduhan umum ada, vagabondage ada. 6. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada 7. Hubungan dengan realitas : terganggu (tingkah laku, pikiran dan perasaan)

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental Kepribadian : mudah bergaul,memiliki banyak teman, tidak punya musuh, cendrung

menyimpan masalah sendiri. Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada.

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan - Pasien tidak bekerja - Putus obat

AxisV. Penilaian fungsi sosial Hubungan social tidak dapat dilakukan dalam 1 bulan ini. Pekerjaan sehari-hari tidak dapat dilakukan dalam 1 bulan ini

Diagnosis Multiple Axis I. II. III. IV. V. F 25.0 Skizoafektif tipe manik Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosis Pasien tidak bekerja dan putus obat GAF 50-41

Diagnosis Differensial F 20.1 Skizofrenia hebefrenik F 20.0 Skizofrenia paranoid

Terapi Risperidon 2x2 mg CPZ 1x100 mg THP 2x2 mg

Prognosis Klinis Fungsional Sosial : Ragu-ragu ke arah buruk : Ragu-ragu ke arah buruk : Ragu-ragu ke arah buruk