FISIOPATOLOGIA DE EPOC Anteriormente se defina la bronquitis y crnica y el enfisema pulmonar por separado, pero a la luz de los nuevos conocimientos

actuales se define una sola enfermedad, y el dao alveolar (enfisema) y la inflamacin bronquial crnica (bronquitis crnica) son elementos patolgicos de la misma; es decir, la EPOC usualmente tiene componentes de ambas alteraciones, aunque algunos pacientes tengan ms dao alveolar y otros ms inflamacin bronquial. Esta diferencia hace que algunos pacientes tengan tambin diferentes manifestaciones clnicas. Paciente con EPOC y enfisema predominante (Gilraldo Estrada, 2008) En enfisema pulmonar se refiere a la destruccin de las superficies de intercambio gaseoso del pulmn (alveolos), pero esto describe slo uno de los cambios estructurales presentes en los pacientes con EPOC. Desde el punto de vista histolgico, el enfisema se ha clasificado en tres categoras: Enfisema centroacinar, tambin llamado enfisema acinar proximal porque le bronquiolo respiratorio e sel que esta predominante comprometido, se ha asociado al consumo de cigarrillos, y es ms frecuente que se desarrolle y sea mas severo hacia los pices En enfisema panacinar, compromete todo el acino pulmonar, se distribuye principalmente en las bases, y esta mas asociado al fenotipo homocigote PiZZ con deficiencia congnita Alfa-1- Proteasa Inhibidor (a-1-Pi). El enfisema acinar distal, compromete principalmente los conductos y sacos alveolares especialmente alrededor de vasos, vas reas y pleura. Se conoce tambin como enfisema paraseptal. Fisiopatologa El enfisema hace ms difcil la comunicacin ms difcil entre el aire contenido en las celdas de aire y los bronquios, o sea una disminucin de la elasticidad de las celdas de aire mismas. Quizs ambos factores conspiren para producir el efecto en cuestin. Hoy en dia se sabe que ambos mecanismos juegan un papel en la produccin de la limitacin el flujo de aire vista en el enfisema. Por un lado est la perdida de la elastina nativa de las paredes alveolares con disminucin de sus propiedades elsticas, y por otro la perdida de sostn de las vas areas ms pequeas secundaria a la destruccin alveolar, produciendo obstruccin y dificultad para la salida del aire. Desde el descubrimiento de la asociacin entre deficiencia de a-1-Pi y enfisema pulmonar hace unos 40 aos , se ha propuesto la hiptesis de disbalance proteasa-antiproteasa para explicar como ocurre el enfisema pulmonar, atribuyendo su causa a la accin enzimas proteolticas sobre elastina, una de las protenas estructurales ms importantes del pulmn. La inyeccin intratraqueal de papana en animales de experimentacin produce una inflamacin hemorrgica inicial, despus de la cual queda destruccin de paredes alveolares con agrandamiento de los espacios areos, limitacin al flujo areo y disminucin de la capacidad de difusin. La destruccin alveolar se ha relacionado directamente con la capacidad de la enzima de atacar la elastina. En el humano los neutrfilos han sido implicados como la fuente mas importante de elastasa productora de enfisema, pueden llegar al espacio areo en respuesta de la liberacin de LTB, uno de los factores quemotacticos de neutrfilos ms potentes secretados por los macrfagos

humanos y pueden liberar elastasas que a su vez amplifican las respuestas quemotactica de neutrfilos. Los pacientes fumadores tienen en el recuento celular del lavado broncoalveolar mayor cantidad de neutrfilos y macrfagos que los controles no fumadores, y los macrfagos alveolares de los pacientes fumadores producen mas factores quemotacticos de neutrfilos que los no fumadores. La a-1-Pi es producida en el hgado se encuentra en el suero, los macrfagos alveolares y el lquido que recubre los alveolos. Es la sustancia antiproteasa mas importante en cantidad y potencia para inhibir la elastasa proveniente de los neutrfilos en su accin con la elastina alveolar. En el suero y el lquido alveolar puede encontrarse tambin la a2-macroglobulina srica y los inhibidores del moco bronquial. El acto de fumar produce reclutamiento de monocitos, macrfagos y polimorfonucleares neutrfilos en el pulmn a travs de los factores quemotacticos llevando a un aumento en la liberacin de elastasas. Simultneamente, los oxidantes presentes en el humo y producidos por los fagocitos pulmonares estimulados por los fagocitos pulmonares estimulados por el humo inactivan los inhibidores del moco bronquial y la a-1-Pi creando un disbalance en el sistema proteasa- antriproteasa a favor de la primera, permitiendo su accin sobre la elastina pulmonar, destruyndola. Los fragmentos de elastina son capaces de amplificar la respuesta inflamatoria celular, y en forma adicional aparentemente algunos factores hidrosolubles del humo pueden afectar tambin la reparacin normal de la elastina pulmonar. La ruptura de las paredes alveolares produce una disminucin del rea de intercambio gaseoso como puede documentarse con la medicin de la difusin de CO, y una disminucin en la retraccin elstica del pulmn. La prdida de traccin radial que las paredes alveolares normalmente ejercen sobe los bronquiolos se pierde, permitiendo un colapso ms temprano de la vida rea durante la espiracin . Esto asociado a la distalizacin del punto de presiones iguales, produce obstruccin de la va area en espiracin, con el atrapamiento de aire resultante al final de la misma. El concepto de punto de presiones iguales puede resumirse as: La presin intratoracica positiva generada durante la espiracin activa como debe hacerla el paciente enfisematoso, se transmite a todas las estructuras dentro del trax, desde los alveolos hasta la trquea intratoracica, y esta presin tiende a oprimir las paredes bronquiales. Esta presin es transmitida al interior de los alveolos al ser comprimidos sin colapsarse por estar llenos de aire, y al adicionarse a la presin intrnseca alveolar debida a su retraccin elstica que trata de volverlo a su punto de reposo, se produce la presin intraalveolar resultante de estas dos fuerzas , que es mayor que la presin intratoracica. Durante el proceso de la espiracin la presin alveolar va disminuyendo a lo largo de su paso por las vas areas hasta llegar a ser igual a la presin baromtrica a la salida del aire al exterior. En algn punto de este recorrido la presin, la presin dentro de la va area es igual al de fuera de ella, y equivalente a la presin intratoracica. Este punto se denomina punto de presiones iguales. En el punto inmediatamente proximal a este, a presin pro fuera de la va area es mayor que dentro de la misma, lo cual tiende a colapasarla. Normalmente, este punto se produce en la va area que tiene cartlago, el cual la protege del colapso. En el enfisema pulmonar, al perderse el valor de la presin de retroceso elstico alveolar, el punto de presiones iguales se produce en un punto muy cercano a la salida del alveolo, donde no hay cartlago, lo cual permite el cierre prematuro de la va area por colapso y el consiguiente atrapamiento de aire intrapulmonar. Aunque estos mecanismo de destruccin del soporte radial de las vas areas perifricas y la disminucin de la eslastancia alveolar son componentes que participan de la obstruccin de

las mimas, medidas directas de la resistencia de las vas areas perifricas muestra que los cambios estructurales en la pared don la causa ms importante de aumento de la resistencia a ese nivel en la EPOC. En aumento de resistencia y limitacin espiratoria al flujo de aire inicialmente se hace evidente solo durante el ejercicio , pero a medida que la enfermedad avanza se produce aun durante la respiracin tranquila en reposo, llevando a un atrapamiento de aire progresivo que incrementa la capacidad residual funcional , disminuyendo por tanto la capacidad inspiratoria. Esto lleva al desplazamiento de la respiracin normal a un punto ms alto de la curva de presin volumen que requiere mayor fuerza muscular para movilizar el mismo o menor volumen de aire. A mayor atrapamiento de aire, mayor esfuerzo se deber hacer para generar el cambio de volumen pulmonar en cada ciclo respiratorio. El paciente con EPOC funciona con volumen corriente similar al paciente normal, pero ubicado ms alto en la relacin presin volumen, manteniendo un nivel de atrapamiento de aire en reposo y un mayor esfuerzo respiratorio con disminucin en la capacidad inspiratoria con respecto al paciente normal, lo cual le aumenta el costo energtico de su respiracin y da sensacin de disnea . Durante el ejercicio al aumentar la frecuencia respiratoria se produce un atrapamiento de aire ms importante en forma aguda, lo cual lleva al paciente rpidamente a la fatiga respiratoria. Pacientes con EPOC y bronquitis crnica predominante (Gilraldo Estrada, 2008) La bronquitis crnica se define en trminos clnicos y es uno de los componentes de EPOC Fisiopatologa La bronquitis crnica es un proceso inflamatorio desarrollado fundamentalmente en la va area perifrica, con o sin compromiso del paranquima pulmonar. El consumo regular de tabaco causa un irritacin crnica de las vas reas y ocasiona un aumento de los niveles de Leucotrienos B4 y le interleukina 8 (IL8) que promueven una mayor concentracin de neutrfilos, macrfagos y de Linfocitos CD8 con la consiguiente perdida de la normal relacin entre CB4/CD8. Se conoce que los macrfagos, en concentraciones hasta 10 veces lo normal, son activados pro los cigarrillos y secretan metalproteasas, factores inhibidores de antiproteasas, Factor de Necrosis Tumoral (TNF) e interleucina 4 (IL4), que amplan y perpetan la respuesta inflamatoria. El aumento del factor de necrosis tumoral en las clulas epiteliales de las vas areas pequeas ndice a la proliferacin de fibroblastos, aumenta la produccin e matriz extracelular y disminuye la degradacin de colgeno condiciendo a la destruccin y posterior remodelacin de la mucosa bronquiolar. Estos procesos inflamatorios, con ele acumulo de clulas activadas hacen que se incremente en forma notoria el estrs oxidativo con la liberacin de radicales libres que emporan la inflamacin y el dao a la mucosa, de igual manera que aumentan la concentracin de enzimas proteolticas. Se considera que la inflamacin bronquiolar y la presencia de macrfagos pigmentados llamados macrfagos pigmentados llamados macrfagos pardos, son cambios tempranos de la bronquitis crnica vistos en fumadores sintomticos. Posteriormente se desarrolla dao del epitelio bronquial con hiperplasia e hipertrofia de las clulas caliciformes y de las glndulas mucosas con la consiguiente hipersecrecin y retencin de moco que constituye el comn denominador de la enfermedad. La relacin normal que existe entre el espesor de las glndulas mucosas y la mucosa bronquial se conoce como ndice de Reid, y en condiciones normales no debe ser superior a 0.35. En pacientes con bronquitis crnica esta

relacin puede aumentar hasta 0.8. No es un ndice patognico ya que puede encontrarse hasta en 20% de biopsias de pacientes que no tienen clnicamente la enfermedad. Cambios ms avanzados los constituyen el edema, la fibrosis y el engrosamiento de la membrana basal, que causan algn grado de obstruccin en las vas reas ms pequeas. Frecuentemente el exceso de moco contribuye a la obstruccin a este nivel. La destruccin y la remodelacin, con la consecuente distorsin, origina dao en el soporte cartilaginoso de los bronquios pequeos que contribuye a la obstruccin dinmica en la va area. En los casos que ha ocurrido obstruccin al flujo areo el proceso inflamatorio es mayor, al igual que mayor es la cantidad de neutrfilos en la mucosa. Algunos estudios han encontrado relacin entre el nmero de neutrfilos y el grado de obstruccin al flujo areo. Dentro de los cambios anatomopatolgicos usualmente se describe hipertrofia del musculo luso bronquial, componente que se relaciona ms con la presencia de broncoespasmo que al proceso inflamatorio en s mismo, porque la continua estimulacin del musculo puede conducir a la proliferacin de miocitos, a la igual que a la liberacin de factores de crecimiento y mediadores inflamatorios que actan sobre el mismo. Estos casos son ms frecuentes en los casos de bronquitis crnica obstructiva que en aquellos que no tienen obstruccin al flujo areo. Independientemente de los cambios descritos en la bronquitis crnica, la obstruccin al flujo areo, expresada en una disminucin del volumen expiatorio forzado, es mayor por perdida del soporte elstico pulmonar, es decir, por enfisema asociado , que por obstruccin bronquial inflamatoria, aunque en recientes publicaciones se ha demostrado que la excesiva produccin de moco es un factor, por s solo, capaz de ocasionar disminucin en el flujo areo y una rpida declinacin del VEF en el tiempo. SINTOMAS GENERALES (Hospital La Victoria ESE, 2011) Hipersecrecin de moco. Disfuncin ciliar. Limitacin al flujo areo. Hiperinflacin: contribuye a disnea e intolerancia al ejercicio por disminucin de la capacidad inspiratoria Anormalidades en recambio gaseoso. Hipertensin pulmonar, corpulmonale. El componente de obstruccin al flujo areo es irreversible debido a disminucin, remodelacin y destruccin de las vas areas. La hiperreactividad de la va area se relaciona ms con el estrechamiento y severidad de la obstruccin La hiperinflacin dinmica es una consecuencia que impone la obstruccin retardada de la espiracin, iniciando el paciente la inspiracin sin haber terminado la espiracin anterior, limitando la capacidad inspiratoria y aumentando la capacidad funcional residual y el volumen residual, con mayor trabajo para los msculos respiratorios y aumento de la sensacin de disnea y limitacin para el ejercicio. Es posible que las infecciones virales o bacterianas intercurrentes puedan inducir o aumentar la respuesta inflamatoria y la hiperreactividad bronquial aumentado el grado de la obstruccin. El rbol traqueo bronquial normalmente es estril, pero en EPOC es colonizado por patgenos respiratorios potenciales principalmente. H. influenzae, m. catarralis y s. pneumonie; cuando hay adquisicin de una nueva cepa aumenta el riesgo de

exacerbacin del EPOC. Las alteraciones de las vas areas perifricas del parnquima pulmonar y de la vascularizacin pulmonar, producen alteraciones de la relacin ventilacin perfusin, mecanismo responsable de la hipoxemia y el aumento del espacio muerto. Esto ltimo sumado al compromiso muscular y la alteracin de los mecanismos de control respiratorio explican el aumento de la Pco2. En etapas tardas y severas del EPOC y en los pacientes que viven en grandes alturas, la hipoxemia y otros factores (endotelina 1, xido ntrico sintetasa, etc ), favorecen la presencia de hipertensin pulmonar, que ocasiona hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho con compromiso funcional y aparicin de corpulmonale, falla cardiaca derecha empeorando el pronstico de la EPOC. Efectos fisiolgicos: Obstruccin de la va area: Disminucin de la funcin pulmonar. Disminucin VEF1 Disminucin de CVF Disminucin VEF1/CVF Hiperinflacin (atrapamiento areo): Disminucin volumen corriente. Aumento de la capacidad pulmonar total. Disminucin de la capacidad inspiratoria. Recambio anormal de gases: Disminucin O2. Aumento de Pco2 La hipoxia disminuye el flujo sanguneo renal Cardiovascular: Disminucin del retorno venoso. Disminucin del volumen latido. Hipertensin pulmonar en reposo o ejercicio Retencin de agua y sodio secundaria a disminucin PO2 y aumento de PCO2 que afectan la excrecin renal de sodio. Volumen circulante efectivo disminuido que estimula al sistema nervioso simptico y sistema renina arginina vasopresina. Msculo esqueltico: Cambio en tipo de fibra y en el metabolismo tanto en diafragma como en msculos perifricos Desnutricin Falla cognoscitiva: Disminucin de la atencin. Alteraciones de habilidades verbales. Funcin conceptual alterada Disturbios del sueo por anormalidades de gases Insomnio. Despertares frecuentes. Somnolencia diurna.

Efectos sistmicos de la EPOC (Seoane Gonzlez, et al., s.f.) Prdida de peso y anomalas nutricionales La prdida de peso no explicada ocurre en un 50% de los pacientes con EPOC severo y en el 1015% de los que tienen enfermedad leve o moderada, debindose fundamentalmente a la prdida de masa muscular. Fisiopatolgicamente se considera que el metabolismo basal elevado que presentan estos pacientes no compensado por un incremento en la ingesta juega un importante papel. Adems esta prdida de peso conlleva un peor pronstico independiente de otros factores como la FEV1 o la PaO2, si bien este peor pronstico es reversible si el paciente gana peso. Disfuncin del msculo esqueltico Muchos pacientes con EPOC presentan disfuncin de los msculos esquelticos y ello contribuye significativamente a su capacidad de ejercicio, reduce su calidad de vida, aumentan la utilizacin de los recursos sanitarios y se discute si disminuye su supervivencia Esta disfuncin se caracteriza por dos fenmenos relacionados: una prdida neta de masa muscular y una disfuncin o malfuncionamiento de los restantes msculos Se postulan varios mecanismos interdependientes como el sedentarismo, la inflamacin sistmica, el estrs oxidativo y la hipoxia tisular. Enfermedades cardiovasculares Existe una fuerte evidencia epidemiolgica que concluye que la reduccin del FEV1, independientemente de fumar cigarrillos, de los niveles de colesterol y de la presencia o no de hipertensin arterial, es un marcador de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Adems, la insuficiencia cardiaca, posiblemente en relacin con ateroesclerosis coronaria, se encuentra en un 20% de los pacientes. Adems de compartir el tabaquismo como importante factor de riesgo, actualmente se cree que la llave del mecanismo patognico de la aterosclerosis es tanto la disfuncin endotelial como la inflamacin sistmica y en la EPOC adems de inflamacin sistmica se han demostrado anomalas en la funcin endotelial de las circulaciones pulmonar y sistmica renal. Diabetes e intolerancia a la glucosa El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 es casi el doble en pacientes con EPOC y la hiperglucemia se asocia a peor pronstico en la exacerbacin que precisa ingreso. La explicacin puede basarse en que tanto el estrs oxidativo como la PCR, IL-6 y el TNF- han sido implicados en la patognesis de la resistencia insulinica y el tratamiento esteroideo puede inducir hiperglucemia. Osteoporosis y fracturas (MUNDO EPOC, 2011) Sobre una poblacin de EPOC grave se ha objetivado una prevalencia cercana al 70% de prdida de masa sea, hallazgos que no son nicamente explicables por el uso de corticoides. Se postula un efecto sistmico sobre la masa sea, al igual que produce sobre la masa muscular. Los pacientes con EPOC frecuentemente presentan intolerancia al ejercicio, cuyo origen parece ser multifactorial. En este caso se pueden considerara alteraciones a distintos niveles como la causa de la intolerancia al ejercicio: Alteraciones parenquimatosas pulmonares, cardiacas y alteraciones sistmicas a nivel perifrico, propias de la musculatura esqueltica. As, una de las variables implicadas es la `prdida de masa muscular, demostrada mediante

distintas tcnicas, de forma macro y microscopa o ultraestructural. Alguna de estas alteraciones se ha correlacionado con el grado de obstruccin funcional. Esta alteracin no slo es anatmica o cuantitativa, sino que tambin existe una importante evidencia de la alteracin funcional muscular en estos pacientes. Se han implicado numerosos factores etiolgicos como causa de la disfuncin muscular esqueltica, como los siguientes: Actividad inflamatoria que conduce a la apoptosis Alteraciones nutricionales Sedentarismo. Frmacos: corticoides Hipoxia tisular. Disfuncin endotelial Comparados con los controles los pacientes con EPOC tienen un aumento del riesgo relativo de osteoporosis y fracturas La EPOC puede compartir factores de riesgo como el tabaquismo, deficiencia de vitamina D, bajo IMC, movilidad disminuida, inflamacin sistmica y uso de corticoides.

Anemia (MUNDO EPOC, 2011) Tradicionalmente se ha considerado la policitemia como un efecto derivado de la hipoxemia mantenida, y por tanto, frecuente en los pacientes con PEOC. Sin embargo, en los ltimos aos, hay un progresivo inters en el estudio de la anemia como factor pronstico en la EPOC. Distintos estudios han sugerido la presencia de anemia entre un 10 y un 15% de los pacientes con EPOC, especialmente en aquellos ms graves25-28. Si bien no se conocen los mecanismos ntimos que llevan al desarrollo de anemia en la EPOC, parece guardar una estrecha relacin con los fenmenos inflamatorios propios de esta enfermedad. La presencia de anemia se ha sugerido como un factor pronstico independiente en los pacientes con EPOC, en algn caso incluso con mayor poder predictivo de mortalidad que el FEV1. Se estima que entre un 10 y 15% de los pacientes con EPOC severo sufren anemia que, probablemente como en otros trastornos crnicos, se deba a inflamacin sistmica y contribuye a limitar la capacidad de ejercicio de estos pacientes e incrementa su morbimortalidad.

Otros efectos sistmicos (Seoane Gonzlez, et al., s.f.) Algunos autores defienden la hiptesis de que la EPOC puede tener un componente autoinmune aunque no se conoce bien la prevalencia de estas enfermedades en la EPOC. Otros efectos extrapulmonares frecuentes asociados a esta enfermedad incluyen las cataratas, relacionadas con los esteroides inhalados, glaucoma, ulcera pptica, impotencia y reflujo gastroesofgico entre otros. Alteraciones hemodinmicas. (Oquendo Montes, et al., s.f.) En los pacientes con EPOC e hipoxemia arterial con frecuencia se observa un aumento de la presin de la arteria pulmonar, como consecuencia de la constriccin de las arterias pulmonares frente a la hipoxia alveolar y las lesiones que se producen en la pared de los

vasos. A estos fenmenos pueden aadirse la reduccin de la trama vascular producida por el enfisema y el enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensin pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrculo derecho y puede conducir al cor pulmonale, caracterstico de los estadios avanzados de la enfermedad. La funcin del ventrculo izquierdo tambin puede verse afectada, dado que el incremento de la presin intralveolar disminuye el retorno venoso al corazn. Adems, cuando existe gran resistencia al flujo areo, se alcanzan grandes presiones inspiratorias negativas que disminuyen la precarga, y tambin la presin generada por el ventrculo izquierdo (aumento de la poscarga), lo que se manifiesta clnicamente como pulso paradjico. Inflamacin sistmica en la EPOC (EPOCSITE, 2014) En la circulacin sistmica de los pacientes con EPOC ocurre un aumento de la concentracinplasmtica de diversos marcadores inflamatorios (TNF- , IL-6, IL-8, protena C reactiva, f-bringeno y leucocitos). Inflamacin sistmica El origen de esta infamacin sistmica no queda claro. La teora ms aceptada es la del derramamiento, que sera una expresin sistmica del exceso de inflamacin que ocurre en el pulmn. Otras explicaciones propuestas podran ser el tabaquismo, clulas extrapulmonares, o bien algn tipo de fenmeno autoinmunitario, sin olvidar el papel que puedan jugar las comor-bilidades que a menudo se encuentran presentes en los pacientes con EPOC. El reconocimiento de la afectacin sistmica tiene una gran importancia, pues se ha relacionado con la gran mayora de los fenmenos extrapulmonares que se han asociado a la EPOC, como la malnutricin, la disfuncin de la musculatura esqueltica o las enfermedades cardiovasculares, entre otras. La inhalacin de partculas nocivas y gases, especialmente el humo de tabaco, causan inflamacin en el pulmn, inducen destruccin tisular, afectan los mecanismos de defensa que sirven para limitar dicha destruccin e interrumpe los mecanismos reparadores capaces de restaurar las estructuras titulares La inflamacin de la EPOC se caracteriza por el aumento de los neutrfilos, macrfagos y linfocitos T, especialmente los CD8, a diferencia del aumento de eosinofilos, linfocitos CD4 y mastocitos que ocurre en el asma. En la patognesis de la EPOC influye la inflamacin, el disbalance entre proteinasas/antiproteinasas y el stress oxidativo Todo ello provoca cambios anatmicos: hipersecrecin de moco, disfuncin ciliar, estrechamiento y fibrosis de la va area, destruccin del parenquima (enfisema), y cambios vasculares. Estos cambios conducen a la caracterstica limitacin al flujo areo, as como a la hiperinflacin pulmonar, anomalas en el intercambio gaseoso, hipertensin pulmonar y efectos sistmicos como datos de inflamacin sistmica y disfuncin musculo esqueltica. Este crculo vicioso condiciona una disminucin de la tolerancia al ejercicio, lo que favorece un menor grado de actividad fsica y condiciona un progresivo deterioro de la forma fsica que limita la capacidad de ejercicio del paciente y disminuye su estado de salud. En la sangre de los pacientes con EPOC estable se objetiva un incremento de los leucocitos, protena C reactiva (PCR), fibringeno y citoquinas inflamatorias, lo que demuestra un estado de inflamacin sistmica persistente de bajo grado en estos pacientes. Durante las exacerbaciones se han demostrado niveles ms elevados de interleukina-6, as como de PCR, fibringeno y factor de necrosis tumoral (TNF-) que disminuyen de nuevo durante

la recuperacin Se postulan varios mecanismos posibles para explicar el origen de esta inflamacin sistmica: a) que se origine en el parenquima pulmonar inflamado, por desbordamiento de molculas proinflamatorias desde el pulmn y/o activacin de clulas inflamatorias (neutrofilos, monocitos, linfocitos) durante su paso por la circulacin pulmonar; b) es igualmente posible que otros rganos (musculo esqueltico, hgado, medula sea) puedan contribuir a la produccin de citoquinas pro inflamatorias; c) el humo del cigarrillo tiene por s mismo potencial para producir inflamacin sistmica como lo demuestra la ocurrencia de enfermedad coronaria (tambin una enfermedad inflamatoria) en fumadores, independientemente de la presencia o ausencia de EPOC 10. Independientemente de su origen esta inflamacin sistmica junto con otros factores como el sedentarismo, la hipoxia tisular, el envejecimiento, la malnutricin y los efectos secundarios de los frmacos conducen a los efectos sistmicos de la EPOC: prdida de peso, disfuncin musculo esqueltica, enfermedades cardiovasculares, diabetes o intolerancia a la glucosa, depresin, etc.

Bibliografa
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Available at: https://www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=5&cad=rja&ved=0CE4 QFjAE&url=http%3A%2F%2Fdialnet.unirioja.es%2Fdescarga%2Farticulo%2F4201821.pdf&ei=0Anr UuCwPJP7yAH6l4GYBg&usg=AFQjCNFUwK9uiwswWj0Tyd7h0QLVaizr3w&sig2=eLKs5TnJEGL4uDy_IdfOg& [ltimo acceso: Enero 2014].