LAPORAN KASUS ANESTESI

Dokter Pembimbing Dr. Susana S.K.W, M.Sc, Sp.An

Disusun Oleh: Rio Jaya Abadi Kurniawati Hesli Pratiwi Sherly Kulalean 11.2012.084 11.2012.195 11.2012.285

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KEPANITERAAN BEDAH DAN ANESTESI RUMAH SAKIT MARDI WALUYO, LAMPUNG 30 DESEMBER 2013 18 JANUARI 2014

I. Identitas
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Ny. Sri Budiyati : 31 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Bantul, Metro : 7 Januari 2014, pukul 13.40

II. Anamnesis
Keluhan utama : Perdarahan saat kehamilan Riwayat penyakit sekarang : Pasien perempuan umur 31 tahun datang ke RS. Mardi Waluyo dengan keluhan adanya darah yang keluar dari kemaluan secara tiba-tiba saat pasien sedang dalam usia kehamilan 33 minggu. Darah yang keluar berwarna hitam dan bercampur dengan lendir. Jumlahnya diperkirakan sebanyak 1 gelas aqua. Pasien mengatakan perutnya terasa sangat sakit dan merasa mual tetapi pasien tidak muntah. HPHT pada tanggal 7 Mei 2013. Tafsiran partus pada tanggal 14 Februari 2014 Riwayat penyakit penyerta Habit Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada : Tidak ada yang bermakna : Riwayat sectio caesarea 4,5 tahun yang lalu

III. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 7 Januari 2014 di IGD Keadaan umum Kesadaran Berat badan GCS Tanda tanda vital Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu : 140/100 mmHg : 85 x/menit : 20 x/menit : 36,5o C : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 83 kg : E4 V5 M6

Kepala : Normocephali , benjolan tidak ada, wajah simetris, odema pada wajah tidak ada Mata : Kedua pupil isokor, SI -/-, CA -/Leher : Tidak ada pembesaran KGB, trakea lurus ditengah Thoraks : Inspeksi Palpasi : Bentuk dan ukuran thoraks normal,simetris,tidak ada retraksi. : Nyeri tekan (-), pergerakan thoraks simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar Perkusi : Sonor

Auskultasi : o Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/o BJ I dan II normal reguler

Abdomen : Inspeksi Palpasi : Perut besar :

o Leopold 1 : Presentasi kepala o Leopold 2 : Punggung kiri o Leopold 3 : Presentasi bokong o Leopold 4 : Belum masuk PAP o TFU : 26 cm

Auskultasi : DJJ 158 x/menit

Kelamin : Keluar darah berwarna hitam disertai dengan lendir VT : o Portio Ekstremitas : Lengan o Otot : Normotonus , massa normal o Sendi : Tidak kaku o Gerakan : Aktif o Kekuatan : +5/ +5 Tungkai dan kaki : Tebal dan lunak, 1 cm

o Luka : Tidak ada o Otot : Normotonus, massa normal o Sendi : Tidak kaku o Gerakan : Aktif o Kekuatan : +5/ +5 o Edema : -/-

IV. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium Tanggal 7 Januari 2014 Pemeriksaan Lekosit Eritrosit HB HCT MCV MCH MCHC Trombosit Glukosa sewaktu Ureum Creatinin Hasil 11.300 4.04 12.4 36.8 91.1 30.7 33.7 163.000 64 25 0,7 Nilai normal 5.000 10.000/ul 4,5 6,5 juta 12.0 16.0 gr% 38 47 % 82 92 fl 27 31 pg 32 37 gr% 150 450 ribu/ul <200 mg% 10 50 mg% 1/1 mg%

Pemeriksaan EKG Sinus takikardia 118x/menit

V. Status fisik (ASA)

Kelas II : pasien dengan sistemik ringan atau sedang

VI. Diagnosis kerja

- G2P1A0 hamil preterm presentasi bokong dengan solutio plasenta dan fetal distress

VII. Rencana tindakan bedah

1. Posisi supine dalam anestesi spinal 2. Dilakukan tindakan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya 3. Daerah operasi ditutup dengan duk steril berlubang 4. Dilakukan incisi pfannestiel diperdalam lapisan demi lapisan 5. Dilkukan incisi semilunar pada daerah segmen bawah rahim 6. Ditemukan bayi letak bokong dilakukan meluksir 7. Bayi lahir dalam keadaan meninggal 8. Daerah segmen bawah rahim di jahit lapis demi lapis 9. Atasi perdarahan sampai negative. Dilakukan reperitonealisasi, kontrol perdarahan 10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. Luka operasi dijahit subkutikular 11. Operasi selesai

VIII. Rencana teknik anestesi

Sectio caesarea atas indikasi : Solutio plasenta Fetal distress Presentasi bokong Adanya riwayat sectio caesarea 4,5 tahun yang lalu

Teknik anastesi yang digunakan : Anestesi regional dengan subarachnoid block lumbal 4-5 paramedian dengan jarum ukuran 25. Premedikasi Induksi :: Buvanest 10 mg

Maintenance : O2 2 liter/menit

Balance cairan selama operasi : Estimated Blood Volume = 65ml x 83kg = 5395 ml. Kehilangan darah saat SC =500 ml 500 / 5395 x 100% = 10% Defisit Cairan saat operasi : o Maintenance: 2ml/kgBB/jam 2 x 83 = 165 ml/jam o Stress operasi: 8/kgBB/jam (operasi besar) 8 x 83 = 665 ml/jam

Resusitasi: o Kristaloid: 10% x EBV = 10% x 5395ml = 540 ml (540 x 3 = 1620 ml) o Total = (1620 + 665 + 165) = 2590 ml 5 kolf.

Pesanan post operasi : Head up 30 bedrest Boleh makan dan minum, diet TKTP Meloxicam supp 3 x 1 Cek ulang DL post operasi Usaha 2 kolf PRC

Hasil laboratorium post operasi pukul 20.30 Pemeriksaan Lekosit Eritrosit HB HCT MCV MCH MCHC Trombosit Hasil 10.000 2.79 8.4 25.5 91.4 30.1 32.9 119.000 Nilai normal 5.000 10.000/ul 4,5 6,5 juta 12.0 16.0 gr% 38 47 % 82 92 fl 27 31 pg 32 37 gr% 150 450 ribu/ul

Instruksi : - Transfusi 2 kolf malam ini - Pretransfusi lasix 10 mg

Hasil rontgen post operasi pukul 22.30 Foto thorax PA. Kesimpulan : Cardiomegali (inspirasi kurang) dengan oedema pulmonum Terpasang ET, ujung ET di proyeksi setinggi DIV TH 3-4

Instruksi : IVFD RL 500 cc/ 24 jam

Follow up
Tanggal 8 Januari 2014 S : Nafas terasa agak sesak, mual (-), muntah (-), BAB (-), kentut (-), perdarahan (+) seperti mens O : KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis, GCS :15 TD : 164/112 mmHG, RR : 26 x/menit, N : 105 x/menit, S : 37oC, PPV (+) Kepala : Normocephali , benjolan tidak ada, wajah simetris, odema pada wajah tidak ada Mata Leher Thoraks Inspeksi Palpasi : Kedua pupil isokor, SI -/-, CA -/: Tidak ada pembesaran KGB, trakea lurus ditengah : : Bentuk dan ukuran thoraks normal,simetris,tidak ada retraksi. : Nyeri tekan (-), pergerakan thoraks simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar Perkusi : Sonor

Auskultasi : o Suara nafas rhonki basah pada basal (+), wheezing -/o BJ I dan II normal reguler

Abdomen Inspeksi Palpasi

: : Perut datar : : Setinggi pusat : BU (+) : Perdarahan per vaginam (+) : o Otot : Normotonus , massa normal o Sendi : Tidak kaku o Gerakan : Aktif o Kekuatan : +5/ +5

o TFU Auskultasi

Kelamin Ekstremitas Lengan

Tungkai dan kaki o Luka : Tidak ada o Otot : Normotonus, massa normal

o Sendi : Tidak kaku o Gerakan : Aktif o Kekuatan : +5/ +5 o Edema : +/+ A : Post SC H-I Edema pulmonal e.c CHF P : - IVFD NaCl 0,9% / 24 jam - cefotaxime vial 3 x 1 gram IV - Metronidazol tab 3 x 500 mg - furosemid ampul 3 x 1 IV - asam tranexamat tab 3 x 500 mg - PCT tab 3 x 500 mg - Aspar K 1 x 100 mg - captopril tab 2 x 25 mg

Jam 8.20 (pasien sesak. RR : 30 x/menit, N : 130 x/menit, saturasi O2 : 98 %, TD : 188/117 mmHg, Rontgen thoraks : cardiomegali, paru-paru : rhonki +/+.) Jam 9.40 (Pasien sesak sekali, RR 45x, SPO2 : 90%, suara paru : rhonki) Jam 14.00 (Balance cairan -600 cc) Pasang ETT no 7 dengan morfin 6mg dan roculax 40mg Furosemid 5 mg / jam Diltiazem 3 x 30 mg Captopril 3 x 25 mg Aspar K 1 x 100 mg

Tanggal 9 januari 2014 O : KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis TD : 125/79 mmHg, N : 70 x /menit, S : 36,9oC, RR : 17 x/menit P : - cefotaxime 3 x 1 gr IV - metronidazole 2 x 0,5 gram injeksi IV - asam tranexamat 3 x 500 mg IV

Tanggal 10 januari 2014 O : KU : tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis TD : 118/76 mmHg, N : 90 x/menit, S : 38,6oC, RR : 12 x/menit P : - cefotaxime vial 3 x 1 gram IV - metronidazole ampul 2 x 0,5 gram IV - asam mtranexamat 3 x 1 ampul IV - PCT 4 x 500 mg Jam 12.00 O P : RR : 24 x/menit, Spo2 99 % : - ekstubasi - nasal canul 10 L/menit - stop morfin - tramadol 3 x 100 mg

Tanggal 11 januari 2014 O : KU : baik, kesadaran : compos mentis TD : 145/60 mmHg, N : 98 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,5oC Paru : Suara nafas vesikuler, rhonki -/Ekstremitas : edema -/A : Post SC H-4 Edema paru dengan perbaikan e.c CHF P : Terapi dilanjutkan