DASAR DASAR MEDIS LABEL Nomor RM : 37 43 19 Nama Umur : Tn.

Yusuf : 58 tahun

BLU. RSUP Sulawesi Tenggara/ Bagian Penyakit Dalam- Jantung dan Pembuluh Darah Unit Kerja: ICCU RSUP Bahteramas 1. Keluhan utama : Nyeri dada sejak 2 hari SMRS 2. Riwayat Penyakit : Pasien laki-laki umur 58 tahun masuk ke IGD RSUB dengan keluhan nyeri dada sejak 2 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan saat tidak beraktivitas dan nyerinya seperti ditekan pada bagian dada kiri di bawah tulang iga dan tidak ada penjalaran nyeri. Nyeri dada yang dirasakan bersifat hilang timbul, kadang nyeri timbul tiga kali dalam sehari dan berlangsung 15 menit dan nyeri dipengaruhi oleh aktivitas fisik ( seperti berjalan kaki ), nyeri tidak berkurang dengan istirahat, nyeri yang dirasakan tidak bersifat progresif. Hal seperti ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Tidak ada riwayat sesak (-), mual (-), muntah (-), edema (-), batuk malam hari (-) Satu minggu sebelumnya pasien mengeluh pusing seperti berputar yang menyebabkan pasien terjatuh setiap berdiri. Sehingga Esok harinya pasien di bawah ke Puskesmas setempat, tekanan darah pasien saat di Puskesmas 190/100mmHg. Kemudian diberikan obat penurun tekanan darah, namun pasien merasa tidak ada perubahan dalam dirinya dan mudah lelah dan sulit untuk tidur. BAB dan BAK dalam batas normal. 3. Faktor Risiko : Adapun faktor risiko pada pasien ini adalah usia di atas 40 tahun, jenis kelamin laki-laki, asupan garam yang berlebih ( 3 sendok/ hari, faktor herediter ( ibu dari pasien ini riwayat stroke, Tgl masuk :19/7/2013 Jam : 02.10 WITA

adik yang pertama riwayat jantung, adik yang kedua riwayat ginjal ), riwayat gaya hidup yang kurang sehat (merokok, makanan tinggi lemak dan kolestrol ), pasien juga mengeluh stress karena sudah tidak bisa bekerja seperti biasanya. 4. Riwayat Penyakit Terdahulu : Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tidak terkontrol, riwayat as.urat dan riwayat kolestrol, yang lain dalam batas normal. 5. Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan fisik keadaan umum pasien sadar, tampak lemah. Tekanan darah 190/110mmHg, N : 83X/menit, pernafasan : 20x/menit, suhu : 36,50c. Pemeriksaan kepala, leher, Toraks, paru, jantung, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal. 6. Pemeriksaan penunjang Elektrokardiogram :

Gambar 1. EKG Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus rithm, heart rate 80x/menit, p wape normal, kompleks QRS ( VES, LVH ), ST deviasi .

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaa darah rutin dalam batas normal. Pemeriksaan kimia darah didapatkan peningkatan kolestrol (422), yang lain dalam batas normal

Gambar 2. Pemeriksaan kimia darah 7. Diagnosis Kerja: HHD (LVH) HT Emergency VES angina pada hipertensi (iskemik relatif)

8.

Terapi : Infuse RL 20 tpm Inovad 2 vial/drips (dosis titrasi) Tanapres 10mg 1x1 Amlodipin 10mg 1x1 Maintate 5mg 1x1 Tiaryt 3x1 Diazepam 2mg 1x1 Ranitidine 25mg inj.

9.

Rencana/ Tindakan Lanjut : Obs. Ruang ICCU

10. Penyuluhan :

- untuk - Pencegahan - Isi

: Pasien, keluarga, teman-temannya : Primordial, primer, sekunder, tertier : faktor risiko, penyakit, Prosedur, Obat Diet, Olahraga, Perilaku

11.

Follow up Tanggal 20/07/2013 Keluhan : nyeri dada (+) nyeri ulu hati (+), diare (+), tidak ada keluhan yang lain. Keadaan umum pasien sadar, tampak lemah. TD : 140/80mmhg, N : 66x/menit, P : 28x/menit. Pemeriksaan

kepala, leher, toraks, paru, jantung, abdomen, dan ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan EKG LVH (+), VES (+). Terapi dilanjutkan dan tambahan Neurosanbe/ drips

Tanggal 21/07/2013 Keluhan : nyeri dada (-) sudah berkurang nyeri timbul maksimal 2x sehari dengan frekuensi 10 menit, nyeri ulu hati (+), tidak ada keluhan yang lain. Keadaan umum pasien sadar, tampak lemah. TD : 140/80mmhg, N : 66x/menit, P : 28x/menit. Pemeriksaan kepala, leher, toraks, paru,

jantung, abdomen, dan ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan EKG VES (+). Terapi dilanjutkan dan tambahan Diatab

Catatan Khusus

Mengetahui

, Supervisor Dibuat Oleh,

(.)

(..)

ANALISIS KASUS