Referat II

Peran Akupunktur dalam Adiksi Heroin

Oleh : Presentan : Shelly, dr., MSi Opponen : Veronica, dr. Moderator : Agus, dr. Tanggal : 1 !anuari "##$

Program Penyetaraan %okter Spesialis Akupuntur

"##$

A&strak
Adiksi heroin merupakan salah satu adiksi yang paling &anyak menim&ulkan e'ek negati' tidak hanya pada penggunanya tetapi (uga pada keluarga dan masyarakat di sekitarnya. Selain itu, penggunaan heroin dengan menggunakan (arum suntik secara &ersama)sana menye&a&kan penularan &er&agai penyakit termasuk H*V+A*%S yang merupakan permasalahan yang &esar hingga saat ini. ,ntuk itu, &er&agai cara penanganan adiksi heroin perlu diupayakan. Sampai saat ini, tidak ada satu cara pun yang ter&ukti ampuh untuk mengatasi semua kasus adiksi heroin. Akupunktur merupakan salah satu cara terapi adiksi yang telah dikenal di &er&agai &elahan dunia. Oleh karena itu, makalah ini akan mem&ahas penanganan adiksi heroin dengan metode akupunktur se&agai salah satu metode penanganan adiksi heroin.

A&stract
Heroin addiction is one o' the -orst addictions &ecause it causes a lot o' negati.e side e''ects, not only to drug user him+hersel' &ut also to his+her 'amily and the community around him+her. /esides that pro&lems, heroin user usually shares the needles -hich are used to in(ect heroin. This &eha.ior -ill lead to the transmission o' &lood &orne disease, such as H*V+A*%S. 0o-adays, H*V+A*%S is still a &ig pro&lem. /ecause o' that, many e''orts to o.ercome heroin pro&lems ha.e to &e done. ,ntil no-, there is no speci'ic method that has &een pro.en can o.ercome all heroin addiction pro&lems. Acupuncture is one type o' heroin treatment that has already &een kno-n all o.er the -orld. So, this -riting -ill discuss a&out heroin addiction treatment -ith acupuncture as one o' the methods that can &e used 'or treating heroin addiction.

Pendahuluan
Adiksi merupakan permasalahan yang ter(adi di seluruh negara di dunia se(ak &era&ad)a&ad yang lalu. Terdapat tiga 'aktor yang &erkontri&usi terhadap ter(adinya adiksi. 1aktor)'aktor terse&ut adalah 'aktor lingkungan, 'aktor narko&a yang menim&ulkan e'ek 'isiologis tertentu, dan 'aktor genetik.1," Adiksi heroin merupakan salah satu adiksi yang paling &anyak menim&ulkan e'ek negati' tidak hanya pada penggunanya tetapi (uga pada keluarga dan masyarakat di sekitarnya Selain menim&ulkan gangguan mental dan perilaku, adiksi heroin (uga tidak dapat terlepas dari e'ek sampingnya yaitu penularan .irus atau &akteri yang dapat menular le-at darah. Hal ini dise&a&kan karena penggunaan heroin dengan cara disuntikkan secara

"

intra .ena. Penggunaan (arum suntik yang tidak steril dan saling &ertukar (arum suntik menye&a&kan para pengguna heroin ini rentan untuk tertular H*V+A*%S. 1,",2,3 Pada saat ini di *ndonesia, pre.alensi H*V+A*%S dan penyakit yang ditularkan le-at darah seperti Hepatitis / dan 4 terus meningkat. Sampai %esem&er "##5, %irektorat Pem&erantasan Penyakit Menular melaporkan &ah-a terdapat 6"2# kasus H*V dan $1 3 kasus A*%S di *ndonesia. 7nam puluh persen dari total kasus terse&ut &erasal dari kalangan pengguna narko&a suntik 8penasun9.2 %epartemen :esehatan mengestimasikan &ah-a terdapat 6.### pengguna narko&a suntik di /andung. Angka ini akan terus &ertam&ah karena H*V+A*%S dalam kelompok ini &erpotensi menye&ar ke komunitas di luar pengguna narko&a suntik melalui hu&ungan seksual yang tidak aman. Pisani 8"##29 melaporkan &ah-a hasil penelitian di tiga kota di *ndonesia menun(ukkan &ah-a dua per tiga dari penasun akti' secara seksual, 3$; memiliki pasangan le&ih dari satu, dan 3#; merupakan klien dari peker(a seks komersial. Penggunaan kondom yang konsisten hanya dilaporkan oleh 1#; penasun. 6,5 Adiksi merupakan penyakit kronis yang dapat kam&uh kapan sa(a tetapi le&ih dari $#; penderita adiksi tidak mendapatkan terapi. 7'ekti.itas dari terapi adiksi &erkisar antara 3#)$#;, tergantung dari &er&agai .aria&el. Terapi adiksi yang paling e''ekti' saat ini adalah terapi su&stitusi karena dapat menekan penye&aran penyakit menular, meningkatkan kualitas hidup, dan menurunkan angka kriminal. Akupunktur se&agai salah satu metode terapi adiksi (uga mem&erikan hasil yang &er.ariasi. /e&erapa penelitian mendukung e'ekti.itasnya, tetapi &e&erapa penelitian &ertolak &elakang.

Tin(auan ,mum
1. %e'inisi Heroin 8diasetil)mor'in9 merupakan opioida semisintetik, yaitu opioida yang diperoleh dari opium yang diolah melalui proses+ peru&ahan kimia-i. 7'eknya 1# kali le&ih kuat dari mor'in dan le&ih cepat masuk ke dalam otak, sehingga heroin le&ih cepat menye&a&kan <nikmat= sehingga le&ih sering disalahgunakan. 1," Heroin &erupa &u&uk putih dan rasanya pahit. %i pasaran gelap, -arnanya &ermacam) macam, &ergantung pada &ahan yang dicampurkan, misalnya kakao, gula merah, gula tepung (agung, terigu, susu &u&uk, kinin, lidokain, prokain, &ahkan ta-as. /iasanya pada &u&uk campuran terse&ut, kadar heroin hanya &erkisar ")3;. 0ama yang &anyak digunakan di pasaran gelap &ermacam)macam tergantung daerah atau negara tempat heroin terse&ut

&eredar. %i *ndonesia, heroin dengan kualitas rendah 8kelas 29 dise&ut dengan nama puta-.1," Adiksi heroin adalah penyakit meta&olik otak dengan mani'estasi &erupa ge(ala toleransi yaitu memerlukan peningkatan dosis heroin untuk mendapatkan e'ek yang sama dan sindrom putus >at yaitu sindrom yang ter(adi aki&at penghentian atau pengurangan dosis heroin. Penggunaan heroin terse&ut terus dilakukan dengan mengesampingkan segala konsekuensi negati' &agi dirinya maupun orang lain1," Heroin &iasa dikonsumsi melalui suntikan intra .ena, inhalasi, dicampur dalam rokok tem&akau, atau secara oral. Heroin mempunyai khasiat analgesik, hipnotik, dan eu'oria. !ika seeorang &erulang kali menggunakan heroin, otaknya akan ter&iasa dan men(adi tergantung pada heroin untuk dapat &eker(a. 1," ". Pato'isiologi Pato'isiologi ter(adinya adiksi hingga saat ini &elum dapat di(elaskan. Ada &er&agai hipotesis yang dia(ukan diantaranya adalah 'aktor genetik, lingkungan, >at, dan ketidakmampuan menghadapi stress 8respon terhadap stres yang tidak se-a(arnya9. Pada penelitian pada aksis hipotalamus)hipo'isis)adrenal 8HPA9, ditemukan &ah-a sistem opioida endogen memegang peranan penting dalam respon stress normal 8gam&ar 19. Senya-a opioida endogen terse&ut &erasal dari prekursor yaitu pro)opio)melano)cortin 8POM49 yang selan(utnya akan diu&ah men(adi &eta endor'in, proenke'alin yang akan men(adi enke'alin, dan prodirno'in yang akan men(adi dinor'in.1,?,$ Terdapat 3 tipe reseptor opioida, yaitu reseptor mu, delta, gamma, dan kappa yang mempunyai 'ungsi yang &er&eda)&eda. @eseptor)reseptor terse&ut secara alami memiliki senya-a opioida endogen. @eseptor mu &erikatan dengan enke'alin dan &eta endor'in, reseptor delta &erikatan dengan enke'alin, dan reseptor kappa &erikatan dengan dinor'in. %iantara opioida endogen terse&ut, &eta endorphin yang memiliki -aktu paruh terpan(ang.1,?

Hypothalamic-Pituitary-Adrenal and theopioida Endogenous Aksis hipotalamus)hipo'isis)adrenalAxis dan system endogen Opioid System Have Interrelated Roles in the Biology of &erhu&ungan dengan &iologi dari penyakit adiksi Addictive iseases
hypothalamus

'R(
anterior pituitary

PO)'

Endogenous 7ndogen Opioida8mu, Opioids !mu" #appa$ kappa, delta C9 delta %&

D-End endorphin
'ortisol A'*H

adrenal

Kreek et al., 1981; 1982; 1984; 1992; 2001

Aam&ar 1 Aksis hipotalamus)hipo'isis)adrenal dan sistem opioida endogen memiliki peranan yang saling &erhu&ungan dalam &iologi penyakit adiksi Heroin yang dimasukkan ke dalam tu&uh menye&a&kan gangguan pada sistem opioida endogen terse&ut. Pada masa a-al, heroin menekan aksis respon stres HPA. Penggunaan (angka pan(ang dari heroin akan terus menekan aksis HPA dengan penurunan kadar dan mendatarkan irama sirkadian dari pelepasan A4TH, &eta)endor'in, dan kortisol. Pada masa putus >at terdapat akti.asi dari aksis HPA yang sangat kuat yang mem&eri sinyal untuk ter(adinya ge(ala putus >at.1,?,$ Heroin &eker(a pada &er&agai reseptor opioida di susunan sara' pusat, seperti sistem lim&ik yang &erperan dalam mengendalikan emosi, &atang otak yang mengendalikan 'ungsi) 'ungsi tu&uh antara lain &erna'as dan &atuk, dan sumsum tulang yang menghantarkan rasa nyeri. Heroin dapat menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri, menenangkan, menghilangkan &atuk, menim&ulkan rasa mual, muntah, pupil meyempit, suhu &adan menurun, &er&agai peru&ahan pada sistem endokrin, eu'oria, menghilangkan depresi, mengurangi kecemasan, mengurangi rasa marah, dan mengurangi perasaan curiga.1," Pengaruh heroin terhadap sistem endokrin adalah mengham&at produksi gonadotropin-releasing hormone 8An@H9, yang pada gilirannya akan mengham&at produksi luteinizing hormone 8BH9, dan follicle stimulating hormone 81SH9 sehingga menye&a&kan gangguan siklus menstruasi, serta mengurangi produksi testosteron. Heroin (uga mengham&at produksi corticotropin releasing factor 84@19 yang pada gilirannya akan mengham&at produksi adreno-cortico-tropin hormone 8A4TH9. 1,"

Heroin yang &eker(a pada reseptor yang terdapat pada sistem gastrointestinal meye&a&kan ter(adinya konstipasi. Heroin (uga dapat menye&&akn pelepasan histamin sehingga menye&a&kan pele&aran pem&uluh darah di kulit dan rasa gatal, terutama di hidung. Heroin (uga meningkatkan konstriksi otot s'ingter saluran kencing sehingga mem&eri kesan ter(adi retensi air seni dalam kandung kencing. 1," Penelitian pada tikus)tikus perco&aan menun(ukkan &ah-a penggunaan heroin menim&ulkan peru&ahan 'aal yang sangat kuat pada daerah otak tertentu yang &erkaitan dengan proses &ela(ar, emosi, dan pengam&ilan keputusan, yaitu di korteks pre'rontal yang &erperan dalam perilaku &ertu(uan 8goal-directed behavioir9, korteks singulare yang terli&at dalam pem&iasaaan 8conditioning9 dan gan(aran 8reward9, serta korteks preoptik yang (uga &erperan dalam gan(aran. %i daerah terse&ut, (umlah neuron yang mengandung protein 'os meningkat. 1 Bingkungan 'isik 8kamar tidur, ruang tamu, gang tempat mem&eli heroin9, penglihatan 8melihat &u&uk, alat suntik, dan se&againya9, maupun suara 8musik, suara &andar puta-, dan se&againya9, dapat memacu keinginan yang kuat untuk menggunakan heroin lagi -alaupun sudah &er&ulan)&ulan, &ahkan &ertahun)tahun tidak menggunakan heroin. Para ilmu-an sedang menco&a mencari (a-a&an mengapa hal ini dapat ter(adi. Mereka menemukan &ah-a terdapat pem&esaran amigdala 8&agian dari sistem lim&ik9 pada orang)orang yang mngalami ketergantungan >at psikoakti'. Sistem lim&ik adalah &agian otak yang &erkaitan dengan ingatan dan emosi. 1," 2. Pemeriksaan Heroin terdapat dalam air seni 1)" hari sesudah penggunaan terakhir. Ae(ala putus heroin muncul dalam &e&erapa (am setelah penggunaan terakhir dan mencapai puncaknya setelah 25)?" (am. Bakrimasi, rinore, menguap, dan &erkeringat tim&ul $)1" (am setelah penggunaan terakhir, dan mencapai puncak sesudah 3$)?" (am. Tidur tidak &isa lelap, muncul sesudah 1")13 (am, dan mencapai puncak sesudah 3$)?" (am. Midriasis, anoreksia, irita&el, tremor, dan &ulu &adan &erdiri, muncul sesudah 1" (am, dan mencapai puncak sesudah 3$)?" (am. 1," Pemeriksaan 'isik &erkaitan dengan penggunaan >at psikoakti' $: :esadaran: somnolen pada intoksikasi opioida, sopor)koma pada keadaan kelei&ihan dosis %enyut nadi: &ertam&ah cepat pada putus >at, lam&at pada intoksikasi opioida Suhu &adan: turun pada intoksikasi opioida

 Perna'asan lam&at: pada pemakaian opioid Tekanan darah turun: pada putus >at opioid, -alaupun pada a-alnya tekanan darah naik Mata: palpe&ra setengah menutup pada intoksikasi opioida, pupil: pin point pada intoksikasi opioida, lakrimasi pada putus >at opioida Hidung: rinore pada putus >at opioida !antung: takikardia: pada >at putus >at opioida %inding perut: ke(ang pada putus >at opioida Pada pemeriksaan air seni harus dipastikan &ah-a urin yang diperiksa adalah urin pasien, tidak ditukar atau dicampur >at tertentu. Pemeriksaan urin dapat dilakukan dengan &er&agai teknik, misalnya dengan paper chromatography, thin layer chromatography (TLC), gas chromatography, enzyme immunoassay, atau high power TLC. $ Pemeriksaan khusus lainnya adalah tes nalokson: nalokson adalh anatagonis opioida &er(angka -aktu pendek. Pada orang yang mengalami ketergantungan opioida, (ika di&eri >at ini akan memperlihatkan ge(ala putus opioida.$ Ealaupun komplikasi medis aki&at heroin sendiri tidak &anyak, tetapi tetap harus diperhatikan komplikasi medis yang menyertai adiksi heroin. :omplikasi medis &iasanya dise&a&kan oleh &ahan pencampur, cara menggunakan, dan pola hidup. /ahan pencampur &isa menye&a&kan hepatotoksik atau ne'rotoksis. 4ara menyuntik yang tidak memperhatikan sterilitas dapat mengaki&atkan a&ses, sepsis, endokarditis, in'eksi hepatitis / atau 4, in'eksi H*V+A*%S. Pola hidup yang kurang memperhatikan ke&ersihan &adan menye&a&kan sering ter(adi penyakit kulit dan penyakit gigi. /iasanya mereka menga&aikan masalah makanan &ergi>i sehingga ter(adi anemia, malnutrisi, dan tu&erkulosis. Penyakit (amur pada paru dapat ter(adi pada mereka yang menggunakan heroin dengan cara disedot melalui hidung.1," 3. %iagnosis Menetapkan diagnosis suatu kondisi klinis aki&at penggunaan >at psikoakti' &ukan merupakan hal yang mudah, le&ih)le&ih &ila >at psikoakti' yang digunakan le&ih dari satu macam karena ge(ala aki&at penggunaan suatu (enis >at psikoakti' dapat &er&aur atau tertutup oleh ge(ala aki&at penggunaan >at psikoakti' lain. :esulitan lain dise&a&kan pengguna sering kali tidak &erterus terang karena takut ancaman hukuman. Se&aliknya, terdapat (uga pengguna narko&a yang mem&esar)&esarkan masalahnya agar dipandang he&at.

%i *ndonesia, saat ini digunakan PP%A!)*** 8Pedoman Penggolongan %iagnosis Aangguan !i-a edisi ke)29 untuk menetapkan diagnosis gangguan (i-a. :lasi'ikasi dan kriteria diagnostik &er&agai kondisi klinis yang &erkaitan dengan penggunaan >at psikoakti' mengikuti *4%F1# 8*nternational 4lassi'ication o' %iseases edisi ke)1#9 yang diter&itkan EHO. Sedangkan metode diagnostik multiaksial mengikuti Association. %iagnosis multiaksial dapat ditetapkan &erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan medis. Anamnesis terdiri dari autoanamnesis dan aloanamnesis. Pemeriksaan terdiri atas pemeriksaan 'isik diagnostik, pemeriksaan psikiatrik, pemeriksaan la&oratorium, pemeriksaan radiologis, pemeriksaan elektro'isiologi, tes psikologis, dan e.aluasi sosial. :elima aksis dalam diagnosis multiaksial adalah se&agai &erikut : Aksis * Aksis ** Aksis *** Aksis *V Aksis V : Aangguan klinis, kondisi lain yang dapat men(adi pusat perhatian klinis : Aangguan kepri&adian, retardasi mental : :ondisi medis umum : Masalah psikososial dan lingkungan : Penilaian 'ungsi secara glo&al %SM *V 8%iagnostic and Statistical Manual o' Mental %isorders edisi ke)39 yang disusun oleh American Psychiatric

%SM *V mem&edakan gangguan yang &erkaitan dengan >at men(adi dua kelompok &esar yaitu gangguan penggunaan >at dan gangguan yang diinduksi oleh >at. Aangguan penggunaan >at di&edakan men(adi ketergantungan >at dan penyalahgunaan >at sedangkan gangguan yang diinduksi oleh >at di&edakan men(adi intoksikasi >at, putus >at, delirium karena >at, demensia menetap karena >at, gangguan psikosis karena >at, gangguan suasana perasaan karena >at, gangguan cemas karena >at, dis'ungsi seksual karena >at, gangguan tidur karena >at, dan gangguan mental karena >at. 3.1 *ntoksikasi Akut Opioida A. Harus memenuhi kriteria umum intoksikasi akut /. Harus terdapat dis'ungsi perilaku, yang di&uktikan dengan sekurang)kurangnya satu diantara ge(ala di &a-ah ini: a. Apatis dan sedasi &. %isinhi&isi c. @etardasi psikomotor d. Aangguan pemusatan perhatian e. Aangguan daya nilai

'. *nter'erensi 'ungsi personal 4. Harus terdapat sekurang)kurangnya satu dari ge(ala di &a-ah ini: a. Mengantuk &. /icara cadel 8pelo9 c. Pupil mengecil d. :esadaran menurun 8sopor, koma9 3." Sindrom :etergantungan :riteria diagnostik: Tiga atau le&ih dari ge(ala di &a-ah ini ter(adi &ersamaan paling sedikit satu &ulan lamanya, atau &ila kurang dari satu &ulan, harus ter(adi &erulang)ulang secara &ersamaan dalam kurun -aktu 1" &ulan: a. &. Ada keinginan yang kuat atau merasa harus menggunakan >at psikoakti' Aangguan kemampuan untuk mengendalikan perilaku menggunakan >at psikoakti' dalam hal onset, terminasi, atau tingkat penggunaan, se&agaimana dapat di&uktikan dengan adanya penggunaan >at psikoakti' dalam (umlah yang le&ih &anyak atau le&ih lama daripada -aktu semula yang dikehendaki, atau adanya keinginan yang menetap atau usaha yang gagal untuk mengurangi atau mengendalikan penggunaan >at psikoakti'. c. Adanya keadaan putus >at secara psikologis &ila >at psikoakti' yang digunakan dikurangi atau &erhenti menggunakan se&agaimna dapat di&uktikan dengan adanya sindrom putus >at yang khas untuk setiap (enis >at psikoakti', atau menggunakan >at psikoakti' yang sama 8atau yang sangat mirip9 dengan maksud menghilangkan atau menghindari ge(ala putus >at. d. e. Adanya &ukti toleransi terhadap >at psikoakti' Adanya preokupasi terhadap >at psikoakti' e'ek merugikan aki&at penggunaan >at psikoakti'. 3.2 :eadaan Putus Opioida A. Harus memenuhi kriteria umum keadaan putus >at psikoakti' /. Harus terdapat tiga dari ge(ala di &a-ah ini: a. :einginan yang kuat untuk mengkonsumsi opioida &. @inore atau &ersin c. Bakrimasi

'. Tetap menggunakan >at psikoakti' tanpa menghiraukan adanya &ukti nyata terdapat

d. :e(ang perut e. Mual atau muntah '. %iare g. Pupil mele&ar h. Piloereksi, atau &erulangkali menggigil i. %enyut (antung cepat (. Menguap &erulang kali k. Tidur tidak lelap 6. Terapi Tu(uan dan rasionalisasi untuk terapi adiksi: Mencegah ge(ala putus >at Menurunkan keinginan untuk menggunakan narko&a lagi Menormalkan 'ungsi 'isiologis yang terganggu aki&at penggunaan narko&a Se&aiknya terapi yang digunakn memiliki karakterisitik &erikut yaitu meiliki e'ek terapi yang lam&at, masa ker(a yang lama, dan &erkurang e'eknya secara perlahan.? 6.1 Terapi pada *ntoksikasi Akut /eri nalokson H4B 8narcan9 se&anyak #,")#,3 mg 81 cc9 atau #,#1 mg+kg &erat &adan secara intra.ena, intramuskular, atau su&kutan. /ila &elum &erhsil, dapat diulang sesudah 2) 1# menit sampai ")2 kali. Oleh karena narcan mempunyai (angka -aktu ker(a hanya ")2 (am, se&aiknya pasien tetap dipantau selama sekurang)kurangnya "3 (am &ila pasien menggunakan heroin. Easpada terhadap kemungkinan tim&ulnya ge(ala putus opioida aki&at pem&erian narcan. 1# 6." Terapi Putus Opioida Terapi putus opioida dapat ditempuh dengan &e&erapa cara 1#: 1. ". 2. Terapi putus opioida seketika 8abrupt withdrawal9, yaitu tanpa mem&eri o&at apa pun. Pasien merasakan semua ge(ala putus >at opioida. Terapi putus opioida dengan terapi simptomatik: untuk menghilangkan nyeri di&erikan analgesik yang kuat, untuk mual muntah di&erikan antiemetic,dst. Terapi putus opioida &ertahap dengan menggunakan metadon, &uprenorphine, atau codein dengan penurunan dosis o&at secara &ertahap. Pem&erian dosis a-al tergantung

1#

dari tingkat neuroadaptasi. %osis a-al metadon 1#)3# mg,dosis ter&agi. /uprenorphin 3)$ mg, dosis ter&agi. :odein G5#)1## mg, 2)3 kali per hari. 3. Terapi putus opioida &ertahap dengan pengganti &ukan dari golongan opioida, misalnya dengan menggunakan klonidin. %osis yang di&erikan #,#1)#,2 mg 2)3 kali per hari atau 1? mikrogram per 1 kg &erat &adan per hari di&agi men(adi 2)3 kali pem&erian. 6. Terapi dengan mem&erikan antagonis opioida di &a-ah anestesi umum 8 rapid detoxification9. Ae(ala putus >at tim&ul dalam -aktu pendek dan he&at, tetapi pasien tidak merasakan karena pasien dalam keadaan ter&ius. :eadaan ini hanya &erlangsung sekitar 5 (am dan perlu dira-at 1)" hari. 6.2 Terapi Pascadetoksi'ikasi Program terapi pascadetoksi'ikasi &anyak ragamnya. Pasien tidak harus mengikuti semua program terse&ut. /ila pasien telah memutuskan akan mengikuti terapi pascadetoksi'ikasi, terapis &ersama pasien dan keluarganya mem&icarakan terapi pascadetoksi'ikasi mana yang sesuai untuk pasien. :e&erhasilan terapi pascadetoksi'ikasi ini sangat dipengaruhi oleh moti.asi pasien dan konseling. 1# Program terapi pascadetoksi'ikasi ini, diantaranya adalah: 1# 1. 1armakoterapi ". Batihan (asmani 2. Akupunktur 3. Terapi relaksasi 6. Terapi tingkah laku 5. ?. $. . 4ara imaginasi :onseling Psikoterapi: indi.idual, kelompok Terapi keluarga rumatan BAAM 8l)al'a)aseto)metadol9, dan program rumatan &uprenorphin

1#. Terapi su&stitusi dengan program naltrekson, program rumatan metadon, program

Terapi Akupunktur
1. Tin(auan :lasik Tidak ada catatan dalam literatur 4ina kuno yang &erhu&ungan dengan adiksi heroin. Heroin adalah >at adikti' yang dalam (angka -aktu pan(ang dapat menye&a&kan peru&ahan pola hidup dan disertai dengan &er&agai komplikasi sehingga dapat menye&a&kan ketidakseim&angan yin dan yangH peningkatan dan penurunan Ii secara a&normalH gangguan

11

sirkulasi darah dan Ii dalam tu&uh sehingga dapat menye&a&kan &er&agai peru&ahan patologis. 1" ". Pemilihan Titik ,tama J Titik Tam&ahan %ari &er&agai literatur, titik yang paling &anyak digunakan untuk mengatasi ge(ala putus >at adalah titik pada telinga yaitu titik paru, shen men, dan lam&ung. Modi'ikasi terhadap titik pilihan ini, 'rekuensi, dan durasi terapi dan lain)lain perlu dilakukan tergantung pada kondisi dan prinsip dasar akupunktur. 12 Titik tam&ahan lain yang dapat digunakan adalah P4 5 untuk nausea dan muntahH B 3, B * 11, B* "# untuk sum&atan hidungH AV 13 dan B* 3 untuk cemas, 4V 1" untuk kehilangan na'su makanH B, ? untuk &atukH B@ 2 untuk sakit kepalaH HT ? untuk insomniaH titik a shi untuk nyeri ototH titik SP 5 untuk nyeri. 12 Pengam&ilan titik telinga harus dilakukan dengan hati)hati. Area secara anatomis, dimana titik terse&ut diharapkan ada dicari dengan mencari titik yang nyeri dan dan memeiliki tahanan listrik yang rendah.Telinga du&ersihkan dengan alkohol dan &iarkan mengering. :emudian (arum ditusukkan. :edalaman pen(aruman harus diperhatikan karena tidak &oleh sampai menusuk tulang ra-an telinga karena in'eksi pada (aringan ini sangat sulit untuk ditangani.12 Stimulasi secara manual atau stimulasi menggunakan stimulator dapat dilakukan pada kedua (arumdi kedua &elah sisi telinga selama "#)2# menit. 1rekuensi yang digunakan adalah 1##)1"6 H>. Pada a-alnya amplitudo diatur sampai pasien merasa adanya aliran listrik, dan kemudian amplitudo disesuaikan setelah &e&erapa menit ketika telah ter(adi adaptasi. Terapi dilakukan ")2 kali per hari selama ")2 hari, diikuti dengan 1 kali stimulasi per hari selama 3)6 hari.12 1ungsi utama dari akupunktur adalah aksi regulasi, analgesia, dan reha&ilitasi. /e&erapa peneliti menyimpulkan &ah-a akupuntur tu&uh mengurangi keparahan ge(ala putus >at yang ter(adi pada detoksi'ikasi opiat secara cepat. Mereka merekomendasikan akupuntur dalam program detoksi'ikasi opiat. 11,1",12 Akupunktur digunakan pada ge(ala putus >at dengan dua tu(uan. Kang pertama, untuk tu(uan tidak spesi'ik yaitu untuk menghilangkan ge(ala neurotik seperti kecemasan atau depresi yang ter(adi pada saat putus >at, atau se&agai terapi tam&ahan untuk 'armakoterapi atau psikoterapi. Kang kedua, digunakan secara spesi'ik untuk mengatasi ge(ala putus >at. 12

1"

Een J 4heung 81 ?29 menyatakan &ah-a, dalam 1#)16 menit, telinga, hidung J mulut men(adi keringH nyeri dan menggigil atau nyeri perut secara &ertahap &erkurang, dan pasien merasa le&ih &aik, hangat, dan tidak tegang. 0a'su makan (uga mem&aik. %alam analisis literatur penelitian, 7rnst dan Ehite 8"##19 memisahkan serangkaian ke(adian atau e'ek samping yang &erhu&ungan dengan akupuntur. Hasil)hasilnya tidak seragam, tetapi yang paling umum ter(adi adalah nyeri karena pen(aruman 81)36;9 dari terapi, kelelahan 8")31;9, dan perdarahan 8#,#2)2$;9. Pingsan (arang ter(adi, dengan angka ke(adian #)#,2;. Perasaan rileks dilaporkan oleh $5; pasien. PneumothoraL sangat (arang, ter(adi hanya dua kali dalam hampir seperempat (uta terapi. :esimpulannya adalah, -alaupun ke(adian serius sangat (arang ter(adi dan angka e'ek samping yang ter(adi ringan, e'ek samping terapi akupuntur perlu diperhatikan dan dilaporkan. 11,13 2. Mekanisme :er(a Homeostasis dide'inisikan se&agai status 'isik dan kimia yang relati' sta&il di dalam &agian internal tu&uh. Tu&uh selalu mempertahankan homeostatis ini dengan cara me&erikan tanggagapan terhadap rangsangan dari dalam maupun luar tu&uh. @ansangan akupunktur diterima oleh reseptor diteruskan oleh sara' a'erent ke susunan sara' pusat. :emudian susunan sara' pusat mem&eri perintah kepada e'ektor untuk melakukan suatu tindakan atau re'leks tertentu. Tanggapan ada yang &ersi'at negati' dan ada yang &ersi'at positi'. %ise&ut negati' (ika tanggapan yang dilakukan &erla-anan dengan in'ormasi pengontrol, yang akan menye&a&kan pengurangan dari e'ek asalnya. Se&agai contoh, pada akupunktur analgesia, pasien dapat merasakan penurunan sensasi (arum atau e'ek analgesinya sesuai dengan per(alanan -aktu. 1enomena ini dise&ut se&agai adaptasi sensoris dalam istilah 'isiologi, yang termasuk di dalamnya adalah mekanisme adaptasi peri'er dan adaptasi sentral. Tanggapan yang &ersi'at positi' akan menguatkan atau meningkatkan akti.itas &agian pengontrolan. Secara umum tanggapan positi' ini &er'ungsi sampai e'ektor menghasilkan e'ek yang maksimal. Penelitian mengenai mekanisme akupunktur untuk mengatasi masalah adiksi telah &anyak dilakukan, namun sampai saat ini &elum diketahui dengan pasti mekanisme ker(anya. Terdapat &er&agai hipotesis tentang mekanisme ker(a akupunktur terse&ut: 1. 7'ek .agus .ersus e'ek adrenergik+kolinergik Terdapat dua hipotesis yang &erla-anan tentang mekanisme elektroakupunktur 87A9 pada telinga. Hipotesis yang pertama menyatakan &ah-a e'ekti.itas 7A pada konka mungkin dise&a&kan oleh inhi&isi parasimpatis le-at persara'an telinga. Hal ini

12

di&uktikan dengan adanya respon yang pertama kali ter(adi adalah pada ge(ala yang dimediasi oleh parasimpatis seperti lakrimasi, rinore, menggigil, &erkeringat, kram perut, hiperakti.itas usus. Tetapi se&aliknya hipotesis yang lain menyatakan &ah-a ge(ala putus >at heroin dise&a&kan oleh ketidakseim&angan neurotransmiter adrenergic dan kolinergik dengan predominasi adrenergic, dan e'ek 7A adalah salah satu stimulasi parasimpatis. 7'ekti.itas dari inhi&itor adrenergik sentral yaitu klonidin ter&ukti e'ekti' dalam meningkatkan ge(ala putus >at heroin. Hal ini menun(ukkan &ah-a akti.itas non) adrenergik adalah karakteristik umum yang ter(adi pada pato'isiologi ge(ala putus >at. 12 ". Tingkat endor'in dan enke'alin Hasil penelitian menun(ukkan &ah-a A4TH, kortisol 8kortikosteron9, cAMP meningkat selama masa a&stinen dan komponen)komponen ini &erkurang setelah terapi akupunktur telinga. Pemeriksaan terhadap cairan sere&rospinal menun(ukkan &ah-a metenke'alin &erada dalam &atas normal selama masa a&stinen tetapi meningkat secara drastis setengah (am setelah akupunktur telinga. :arena enke'alin dapat &erikatan dengan kuat dengan reseptor opioid maka ter(adi e'ek analgesia yang &erman'aat untuk mengatasi ge(ala putus >at.. Penelitain lainnya menun(ukkan hasil yang &er&eda. 4lement !ones 81 $#9 dengan 'rekuensi 7A yang rendah menun(ukkan ter(adi peningkatan &eta endor'in tetapi tidak tidak metenke'alin. 7ditor ritish !edical "ournal menyatakan 7A 'rekuensi rendah akan menye&a&kan pelepasan &eta endor'in yang e'eknya dapat dihalangi oleh nalokson, sedangkan 7A 'ekuensi tinggi akan menye&a&kan pelepasan met enke'alin yang e'eknya tidak dapat dihalangi oleh nalokson. %ari hipotesis ini dapat dimengerti (ika modi'ikasi teknik detoksi'ikasi cepat menggunakan 7A dan nalokson e'ekti'.
1",12

%apat disimpulkan &ah-a akupunktur mempengaruhi tidak hanya sistem sara' somatosensoris tetapi (uga sistem sara' otonom, demikian pula dengan sistem neuro) endokrin pada pecandu

3. Penelitian Penelitian a-al dimulai dengan mencari 'enomena e'ek analgesi dari akupuntur yang menun(ukan kemiripan dengan endor'in dan enke'alin 84hapman J /enedetti, 1 ??H

13

4lement)!ones dkk, 1 ? H Pomeran> J 4hiu, 1 ?59. 11 Haker dkk dari S-edia melakukan penelitian pada penusukkan titik paru di telinga. Hasilnya menun(ukkan &ah-a penusukan ini dapat meningkatkan akti.itas sara' parasimpatis selama masa stimulasi "6 menit dan setelah stimulasi dalam periode -aktu selama 5# menit. Tidak ada peru&ahan yang nyata pada akti.itas sara' simpatis. 1" Penelitian 1uka>a-a dkk 8"##?9 melakukan penelitian pada tikus yang di&eri intra tekal mor'in dan di&eri 7A pada titik Mu San Bi 8ST 259. Hasil penelitian ini menun(ukkan &ah-a akti.asi dari sistem sistokinin pada medula spinalis oleh peptida opioida endogen terli&at dalam penguatan e'ek analgesi dari mor'in setelah terapi 7A. 16 /anyak hasil penelitian yang menun(ukkan &ah-a akupunktur telinga e'ekti' untuk mengatasi masalah adiksi tetapi e'ekti.itas spesi'ik dari titik akupuntur telinga tertentu masih &elum (elas. Secara umum dapat dikatakan &ah-a sensasi pen(aruman yang kuat le&ih &ermakna di&andingkan memilih titik)titik spesi'ik dalam meningkatkan e'ekti.itas akupunktur telinga.1" Terdapat dua pendapat yang &ertolak &elakang tentang e'ekti.itas terapi akupuntur telinga untuk pasien adiksi narko&a. /e&erapa penelitian mendukung kee'ekti'an dari metode ini sementara &e&erapa peneliti lain meragukan ke&erhasilannya. 11 /e&erapa penelitian yang dilakukan untuk mengetahui e'ekti.itas dari terapi akupunktur adalah se&agai &erikut: 1. Een J Teo 81 ?69 mem&andingkan 26 pecandu heroin -anita yang diterapi dengan elektroakupunktur 87A9 dengan 26 lainnya yang di&erikan secara &ertahap penurunan dosis metadon. Pada hari ke)$ terapi, kelompok 7A sudah &e&as dari ge(ala putus >at semntra pda kelompok metadon 13 orang masih mengalami ge(ala putus >at. Setelah 1 tahun, 61; dari kelompok 7A yang &erhenti menggunakan narko&a di&andingkan dengan " ; pada kelompok metadon. 12 ". 0g et al 81 ?69 melaporkan penelitian pada tikus yang menggunakan implant mor'in. Tikus terse&ut kemudian di&eri naloLon. 7A ternyata dapat menurnkan ge(ala putus >at. Hal ini (uga didukung oleh penelitian 4hoy 81 ?$9. 12 2. Shuai& 81 ?59 menggunakan 7A untuk mengatasi ge(ala putus >at pada 1 pecandu heroin. Semua pasien ter&e&as dari ge(ala dan o&at)o&atan dalam 5)$ hari. %ia (uga menyatakan (ika posisi (arum tidak tepat, hasilnya tidak memuaskan. 12 3. Tenanant 81 ?59 mem&andingkan stimulasi listrik dan manual pada pasien adiksi heroin yang men(alani detoksi'ikasi metadon. 1rekuensi yang digunakan ? H>. Hasil yang didapat mengece-akan. Hanya sedikit pasien yang tetap dalam terapi setelah 6 hari. 12

16

6.

Se.erson, Marko'' J 4hun)Hoon 81 ??9 menyatakan &ah-a 7A tidak e'ekti' untuk pecandu &erat. Per&andingan dengan metode terapi adiksi lain menun(ukkan persentase yang seim&ang. Akupunktur se&agai terapi pasca detoksi'ikasi akan &erman'aat. 12

5.

Een 81 ??9 melakukan penelitian dengan 7A yang diikuti dengan pem&erian nalokson. 7mpat puluh satu pasien &erhasil melakukan detoksi'ikasi dengan ge(ala putus >at yang minimal, mengalami ge(ala putus >at yang he&at sehingga terapi harus dihentikan.. Bima &elas dari 31 pasien kem&ali menggunakan heroin. 12

?. $. .

Man J 4huang 81 $#9, menggunakan 7A pada titik paru dan lam&ung. Hasilnya $2; pasien menggunakan narko&a selama masa terapi. 12 Borini dkk 81 $"9, menyatakan &ah-a akupunktur manual dikom&inasi dengan 'armakoterapi mem&erikan hasil yang cukup &aik untuk detoksi'ikasi heroin. 12 Patterson, 1irt J Aardiner 81 $39 menggunakan T70S pada mastoid terhadap 1$5 pasien kecanduan narko&a. T70S menggunakan denyutan yang tidak simetris 8#,"" ms,1)"### H>, 1,6)2,# mA9. ,ntuk pasien dengan kecanduan heroin digunakan 'rekuensi yang le&ih rendah. Sepuluh hari kemudian $; &erhasil didetoksi'ikasi. %ari 6#; yang &ersedia diikuti, ?$,6; tidak mengalami adiksi selama 1)$ tahun kemudian.12

1#. Aossop dkk 81 $39 menggunakan T70S dengan 'rekuensi ?#)3## H>. Hanya mem&erikan e'ek yang minimal. 12 11. :roening J Oleson 81 $69 melaporkan 1" dari 13 pasien penderita nyeri yang ter&iasa dengan terapi metadon dari &erhasil &erhenti dengan &antuan 7A pada titik shen men dengan stimulasi dense-dispersed dan pem&erian nalokson.. 12 1". Smith J :lan 81 $$9 melakukan penelitian di @umah Sakit Bincoln, 0e- Kork terhadap "## pasien ra-at (alan. Terapi menggunakan akupunktur telinga tanpa stimulasi listrik pada titik simpatetik, shen men, gin(al, paru)paru dan hati. Hasilnya menun(ukkan &ah-a akupunktur dapat mem&antu menghilangkan ge(ala putus >at, mencegah keinginan untuk menggunakan narko&a lagi, dan meningkatkan angka partisipasi penderita dalam program terapi (angka pan(ang. 12 12. Ehite J Aeorgakis 81 69 melakukan 5 hari terapi, setiap hari dengan 7A 8peru&ahan 'rekuensi antara ")11# H>9 pada titik shen men dan paru. Tidak ada per&edaan &ermakna antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan. 12 13. Margolin dkk 8"##"9 yang melakukan perco&aan klinis menggunakan titik akupunktur telinga dan didapatkan hasil &ah-a terapi akupunktur tidak dapat &erdiri sendiri dan (uga tidak mem&erikan e'ek yang &esar. 11

15

16. Een dkk 8"##69 melakukan penelitian akupuntur untuk terapi ge(ala putus heroin terhadap ""# su&(ek. Hasil tes se&elum dan setelah perlakuan menun(ukkan &ah-a pada kelompok yang mendapat terapi akupuntur mendapatkan e'ek terapi klinis yang dapat dipercaya, aman, cepat, dan memuaskan. 11

%iskusi
Metode pengo&atan &arat sampai saat ini masih &elum ada yang &enar)&enar e'ekti' untuk mengatasi masalah adiksi. Akupunktur se&agai salah satu metode terapi adiksi dapat di(adikan se&agai terapi utama maupun terapi tam&ahan untuk adiksi. Terapi &arat yang saat ini dilaporkan paling e'ekti' adalah terapi su&stitusi karena akan menormalkan 'isiologis dalam tu&uh. Terapi akupunktur yang di&erikan (uga &er'ungsi untuk menormalkan dan mengem&alikan keim&angan hormon dan neurotransmiter. 0amun, hingga kini, penelitian tentang mekanisme ker(a akupunktur pada adiksi masih &elum &anyak dilakukan. Se&uah analisis tentang e'ekti.itas akupuntur se&agai terapi untuk adiksi opiat, mencakup penilaian terhadap literatur yang dilaporkan selama 22 tahun di (urnal kedokteran &arat dan dilakukan secara sistematik. Hasil dari analisis terse&ut menun(ukkan &ah-a tidak terdapat &ukti nyata yang menyatakan &ah-a akupunktur merupakan terapi yang le&ih e'ekti' di&andingkan kelompok kontrol. Hal ini mungkin sa(a &ukan dikarenakan oleh akupunktur yang tidak e'ekti'. /e&erapa keter&atasan dari analisis hasil penelitian terse&ut adalah: 1. Penelitian yang dianalisis adalah penelitian yang &er&ahas *nggris sehingga sekian &anyak penelitian yang menggunakan &ahasa lain tidak ikut dianalisis. ". Metodologi penelitian dari &er&agai penelitian akupunktur kurang tepat sehingga tidak diikutsertakan dalam analisis. 2. !umlah sampel yang masih kurang memadai 3. Adiksi adalah masalah kronis sehingga -aktu yang diperlukan untuk men(alani terapi akupunktur seharusnya cukup pan(ang. Se&again &esar penelitian akupunktur menerapkan -aktu inter.ensi yang singkat. 6. Adiksi merupakan masalah yang (uga menyangkut kondisi mental. Se&again &esar penelitian tidak memperhatikan komor&iditas psikiatris yang ter(adi pada penderita adiksi. Penderita dengan komor&iditas psikiatris seharusnya tidak diikutsertakan dalam penelitian karena penanganannya pun akan &er&eda.

1?

%alam &uku Contemporary !edical #cupuncture dinyatakan pula keter&atasan dari terapi akupunktur. :ekhasan setiap titik akupuntur dapat (uga &ersi'at relati' karena: 1. Penusukan suatu titik akupunktur dapat mempengaruhi 'ungsi dari &e&erapa organ. 1" ". Stimulasi pada &e&erapa titik akupunktur yang &er&eda dapat menye&a&kan e'ek yang sama pada 'ungsi 'isiologis tertentu. %iantara &anyak perco&aan klinis terkontrol dengan plase&o, dan tersamar ganda menun(ukkan &ah-a peneliti tidak dapat menemukan per&edaan nyata antara kelompok akupunktur yang sesungguhnya dan kelompok akupunktur sham. Hal ini menu(ukkan &ah-a seolah)olah ada e'ek yang sama antara titik akupunktur tertentu dengan &ukan titik akupunktur. Situasi ini sering ter(adi ketika menusuk titik akupunktur dan &ukan titik akupunktur yang lokasinya &erada dalam >ona re'leks yang sama. Ada pula pendapat yang menyatakan &ah-a lokasi titik tidak penting, tetapi yang penting adalah stimulasinya. Sehingga tentu sa(a hasil penelitian menun(ukkan tidak ada per&edaan yang &ermakana antara kelompok kontrol dan perlakuan. 11,1" 2. %alam kondisi yang &er&eda, e'ek stimulasi titik akupunktur yang sama pada organ tertentu dapat &er&eda. Se&agai contoh, menusuk titik 0eiguan 8P4 59 dapat memperlam&at denyut (antung yang cepat atau meningkatkan denyut (antung pada &radikardia. :e(adain takikardia maupun &radikardia dapat ter(adi pada satu pasien yang sama secara &ergantian. 1" 3. /e&erapa titik akupunktur memiliki kespesi'ikan yang le&ih tinggi di&andingkan titik akupunktur yang lain. Se&agai contoh, titik)titik yang terdpat pada >ona re'leks pusat memiliki kespesi'ikan yang le&ih rendah di&andinngkan dua tipe >ona re'leks lainnya. %engan kata lain, mungkin terdapat relati.itas yang le&ih &esar dalam aksi sentralnya.seperti pada e'eknya se&agai antidepresan dan menghilangkan adiksi. 1" 6. :esulitan dalam menghasilkan parameter stimulasi yang sama untuk setiap perco&aan klinis atau studi ilmiah. *n'ormasi rangsangan yang diterima oleh reseptor dalam setiap pen(aruman dapat &er&eda -alaupun (enis (arum yang ditusukkan sama. Hal)hal yang mempengaruhi diantaranya adalah per&edaan kecepatan dalam menusukkan (arum, mengangkat (arum, dan memutar (arum. 1" 5. Permasalahan lainnya dalam terapi akupuntur adalah keakuratan dari titik)titik pada meridian, yang digunakan pada penelitian ilmiah, sehingga mempengaruhi hasil penelitian akupuntur. Saat ini, terdapat &e&erapa penulis dari ,ni.ersitas :orea Selatan 8Kin, Park, Seo, Bim J :oh, "##69 yang menge.aluasi dua metode tradisional dari pemilihan lokasi titik: secara langsung 81)cun9 dan proporsional 8/)

1$

cun9. :eduanya dinamakan sistem pengukuran cun. Mereka memperkirakan &ah-a per&edaan dalam hasil mungkin tergantung pada per&edaan 'isiologi dari ras 7ropa dan Asia karena pengukuran didasarkan pada pan(ang dari &uku tengah telun(uk dari praktisi akupuntur pada metode /)cun. :esimpulan mereka, metode 1)cun tidak dapat dipercaya dan penelitian selan(utnya harus dilakukan untuk menentukan lokasi titik yang le&ih akurat &erdasarkan metode /)cun. 11 Penelitian kualitati' dan kuantitati' yang telah ada mengenai terapi akupunktur tidak dapat menun(ukkan .alidasi yang di&utuhkan untuk menun(ukkan e'eknya terhadap pasien adiksi opiat. Pen(elasan pada laporan)laporan se&elumnya yang menun(ukkan e'ek positi' dari akupunktur, &iasanya disertai adanya perlakuan lain pada saat yang &ersamaan, seperti konseling, terapi lingkungan atau dukungan kelompok.11 ,ntuk dapat mem&uktikan secara o&(ekti' apakah akupunktur cukup e'ekti' untuk mengatasi masalah adiksi heroin maka perlu dilakukan penelitian yang mempertim&angkan 'aktor)'aktor di atas dan penelitian dilakukan secara multi senter.

:epustakaan
1. !u-ana,S. Opioida. %alam: Aangguan Mental dan Perilaku aki&at Penggunaan Mat Psikoakti': Penyalahgunaan 0APMA+0arko&a. 7disi ke)". !akarta: 7A4H "##3. h. 2)1#6 ". :urniadi,H.. 0ap>a dan Tu&uh :ita. !akarta: !endelaH "###. h. 3")3 2. %irectorate Aeneral 4%4 J 7H, Ministry o' Health, @epu&lic o' *ndonesia 4ases o' H*V+A*%S in *ndonesia: @eported %ecem&er "##5 3. 7stimasi Populasi /eresiko dan Pre.alensi H*V F /PS, ASA, dan %inkes !a&ar "##6 6. *ndonesia H*V + A*%S Pre.ention J 4are Pro(ect F ** 8*HP4P9. *HP4P di :ota /andung "##3 F "##?. 4atatan %ukungan terhadap :ota /andung dalam menghadapi 7pidemi H*V dan A*%S 5. Pisani,7., %adun, Sucahya,P.:., :amil,O., Sai'ul,!. SeLual /eha.ior among *n(ecting %rug ,sers in Three *ndonesian 4ities 4arries a High Potential 'or H*V to Spread to 0on)in(ectors. !ournal o' A*%S "##2H 23839: 3#2)3#5 ?. :reek,M.!., /art,A., Billy,4., Ba'orge,S.:., 0ielsen,%.A. Pharmacogenetics and Human Molecular Aenetics o' Opiate and 4ocaine Addictions and Their Treatments. Pharmacol @e. "##6H 6?: 1)"5 $. Eaal,H., Haga,7. Maintenance Treatment o' Heroin Addiction: 7.idence at The 4rossroads. 4appelen Akademisk 1orlagH "##2. p 1#)2 . !u-ana,S.. %iagnosis dan Prognosis. %alam: Aangguan Mental dan Perilaku aki&at Penggunaan Mat Psikoakti': Penyalahgunaan 0APMA+0arko&a edisi ke)". !akarta: 7A4H "##3. h. "# )2$ 1#. !u-ana,S. Terapi: %etoksi'ikasi dan Pascadetoksi'ikasi. %alam: Aangguan Mental dan Perilaku aki&at Penggunaan Mat Psikoakti': Penyalahgunaan 0APMA+0arko&a edisi ke)". !akarta: 7A4H "##3. h. "3 )61

11. !ordan,!./. Acupuncture treatment 'or opiate addiction: A systematic re.ie-. !ournal o' Su&stance A&use Treatment 2# 8"##59 2# )213 1". !in, A.K, !in,!.!., !in,B.B. 4ontemporary Medical Acupuncture: A Systems Approach. 4hina: Higher 7ducation Press "##5H 3" )2" 12. Marcus,P. Acupuncture 'or The Eithdra-al o' Ha&ituating Su&stances. *n: Medical Acupuncture: A Eestern Scienti'ic Approach. 4hina: 4hurchill Bi.ingstoneH "##3. p 251)25? 13. Peuker,7., 1iller,T. Auidelines 'or 4ase @eports o' Ad.erse 7.ents @elated to Acupuncture. Acupuncture in Medicine "##3H ""1819: " )22. 16. 1uka>a-a,K., Maeda,T., :iguchi,0., Tohya,:., :imura,M. Acti.ation o' Spinal 4holecystokinin and 0eurokinin)1 @eceptors *s Associated Eith the Attenuation o' *ntrathecal Morphine Analgesia 1ollo-ing 7lectroacupuncture Stimulation in @ats. ! Pharmacol Sci "##?H 1#3: 16 F 155 15. The @o&ert Eood !ohnson 1oundation. :ey *ndicators 'or Policy ,pdate, Su&stance A&use: The 0ationNs 0um&er One Health Pro&lem. Princeton 0e- !ersey 81e&ruary "##19 1?. :night, !.@., Eechsler, H., Meichun, :., Sei&ring, M., Eeit>man, 7.@., J Schuckit, M.A., 8"##"9. Alcohol A&use and %ependency among ,S 4ollege Students. !ournal o' Studies on Alcohol, 52829, "52)?#.

"#