REFERAT (TINJAUAN PUSTAKA)

GLOMERULONEFRITIS
Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik i!an" Ilmu Penyakit Dalam Di #U RSUD K$ta Semaran"

Di%u%un &leh' (aluh Maharani Sukma )*)+ ),+ )--

Pem.im.in"' Dr+ Diana N$/ita%ari0 Sp+PD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Derah K$ta Semaran" Fakulta% Ke!$kteran Uni/er%ita% Tri%akti Jakarta Peri$!e 12 Septem.er 3 1- N$/em.er 2)11
1

LEMBAR PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Universitas Tin!kat %idan! "endidikan "eriode Ke'aniteraan Klinik udul ,e#erat $ia-ukan "em*im*in!

: Galuh Maharani Sukma : 030. 06. 099 : Kedokteran Umum : Universitas Trisakti akarta : "ro!ram "endidikan "ro#esi $okter : Ilmu "en&akit $alam : () Se'tem*er + (9 Novem*er )0(( : Glomerulone#ritis : .kto*er )0(( : $r. $iana Novitasari/ S'."$

T0123 $I"0,IKS2 $2N $IS23K2N T2NGG21 4444444444444

Men!etahui: Ketua SMF Ilmu "en&akit $alam %1U ,SU$ Kota Semaran!/ "em*im*in!

$r. dr. $-oko Trihadi/ S'."$

$r. $iana Novitasari/ S'."$

KATA PENGANTAR
2

"u-i s&ukur &an! se*esar5*esarn&a 'enulis 'an-atkan ke'ada Tuhan 6an! Maha 0sa &an! telah mem*erikan rahmat dan karunian&a sehin!!a makalah den!an -udul 7Glomerulone#ritis8 ini da'at selesai den!an *aik dan te'at 'ada 9aktu. Makalah ini disusun dalam ran!ka memenuhi s&arat Ke'aniteraan Klinik %idan! Ilmu "en&akit $alam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di %1U ,SU$ Kota Semaran! 'eriode () Se'term*er + (9 Novem*er )0((. $isam'in! itu/ makalah ini ditu-ukan untuk menam*ah 'en!etahuan kita semua tentan! Glomerulone#ritis. $alam kesem'atan ini 'enulis in!in men&am'aikan u:a'an terima kasih atas *antuan dan ker-asama &an! telah di*erikan selama 'en&usunan re#erat ini/ ke'ada: (. $r. 2*iman&u/ MM/ selaku direktur ,umah Sakit Umum $aerah Kota Semaran!. ). $r. dr. $-oko Trihadi S'."$/ selaku ketua SMF Ilmu "en&akit $alam dan 'em*im*in! Ke'aniteraan Klinik Ilmu "en&akit $alam ,SU$ Kota Semaran! 3. $r. $iana Novitasari/ S'."$/ selaku 'em*im*in! Ke'aniteraan Klinik Ilmu "en&akit $alam ,SU$ Kota Semaran!. ;. $r. "u-o 3endr&anto/ S'."$/ selaku 'em*im*in! Ke'aniteraan Klinik Ilmu "en&akit $alam ,SU$ Kota Semaran!. <. $r. S&ai#un Niam/ S'"$/ selaku 'em*im*in! Ke'aniteraan Klinik Ilmu "en&akit $alam ,SU$ Kota Semaran!. 6. $r. 3erno9o 2ris Munandar/ selaku residen 'em*im*in! Ke'aniteraan Klinik Ilmu "en&akit $alam ,SU$ Semaran!. =. $r. Friska 2n!!raini/ selaku residen 'em*im*in! Ke'aniteraan Klinik Ilmu "en&akit $alam ,SU$ Kota Semaran!. >. "era9at *a!ian Ilmu "en&akit $alam? I*u @i:ih/ I*u Tri/ dan I*u Sari. 9. ,ekan5rekan an!!ota Ke'aniteraan Klinik di %a!ian Ilmu "en&akit $alam ,SU$ Kota Semaran!. "enulis men&adari masih *an&ak kekuran!an/ maka 'enulis san!at men!hara'kan saran dan kritik &an! mem*an!un dari semua 'ihak/ su'a&a re#erat ini da'at men-adi le*ih *aik dan da'at *er!una *a!i semua &an! mem*a:an&a. "enulis mohon maa# &an! se*esar5*esarn&a a'a*ila masih *an&ak kesalahan mau'un kekuran!an dalam makalah ini.

Semaran!/ )0 .kto*er )0((

DAFTAR ISI
3

3212M2N "0NG0S232N4444444444444444444444444. ( K2T2 "0NG2NT2, 4444444444444444444444444444. ) $2FT2, ISI 4444444444444444444444444444444... 3 %2% I "0N$23U1U2N444444444444444444444444444 ; %2% II TIN 2U2N "UST2K2444444444444444444444444.. < %2% III G1.M0,U1.N0F,ITIS 2KUT4444444444444444444... (( %2% IA "0M%2GI2N G1.M0,U1.N0F,ITIS4444444444444444.. )0 Sindrom Ne#ritik 2kut4444444444444444444444444444. )0 Sindrom Ne#rotik444444444444444444444444444444. )) Kelainan Urin "ersisten4444444444444444444444444444 )< Ga!al Gin-al 2kut444444444444444444444444444444 )< Ga!al Gin-al Kronik44444444444444444444444444444. )6 %2% A K0SIM"U12N444444444444444444444444444.. 3) $2FT2, "UST2K24444444444444444444444444444.. 33

BAB I
4

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG Glomerulone#ritis meru'akan 'en&akit 'eradan!an !in-al *ilateral. "eradan!an dimulai dalam !romerolus dan *ermani#estasi se*a!ai 'roteinuria dan atau hematuria. Meski'un lesi utama 'ada !romerolus/ teta'i seluruh ne#ron 'ada akhirn&a akan men!alami kerusakan/ sehin!!a ter-adi !a!al !in-al. "en&akit &an! mula5mula di!am*arkan oleh ,i:hard %ri!ht 'ada tahun (>)= sekaran! diketahui meru'akan kum'ulan *an&ak 'en&akit den!an *er*a!ai etiolo!i/ meski'un res'on imun a!akn&a menim*ulkan *e*era'a *entuk !lomerulone#ritis. Glomerulone#ritis adalah 'en&akit &an! serin! di-um'ai dalam 'raktik klinik sehari5hari dan meru'akan 'en&a*a* 'entin! 'en&akit !in-al taha' akhir B"GT2C. %erdasarkan sum*er ter-adin&a kelainan/ !lomerulone#ritis di*edakan 'rimer dan sekunder. Glomerulone#ritis 'rimer a'a*ila 'en&akit dasarn&a *erasal dari !in-al sendiri sedan!kan !lomerulone#ritis sekunder a'a*ila kelainan !in-al ter-adi aki*at 'en&akit sistemik lain se'ertis dia*etes mellitus/ lu'us eritematosus sistemik B10SC/ m&eloma multi'le/ atau amiloidosis. Indonesia 'ada tahun (99</ mela'orkan adan&a (=0 'asien &an! dira9at di rumah sakit 'endidikan dalam () *ulan. "asien ter*an&ak dira9at di Sura*a&a B)6/<DC/ kemudian disusul *erturut5turut di akarta B);/=DC/ %andun! B(=/6DC/ dan "alem*an! B>/)DC. "asien laki5laki dan 'erem'uan *er*andin! ) : ( dan ter*an&ak 'ada anak usia antara 65> tahun B;0/6DC. Ge-ala !lomerulone#ritis *isa *erlan!sun! se:ara mendadak BakutC atau se:ara menahun BkronisC serin!kali tidak diketahui karena tidak menim*ulkan !e-ala. Ge-alan&a da'at *eru'a mual5mual/ kuran! darah BanemiaC/ atau hi'ertensi. Ge-ala umum *eru'a sem*a* kelo'ak mata/ ken:in! sedikit/ dan *er9arna merah/ *iasan&a disertai hi'ertensi. "en&akit ini umumn&a Bsekitar >0DC sem*uh s'ontan/ (0D men-adi kronis/ dan (0D *eraki*at #atal. $i Indonesia !lomerulone#ritis masih meru'akan 'en&e*a* "GT2 &an! men-alani tera'i 'en!!anti dial&sis 9alau'un data US Renal Data System menun-ukkan *ah9a di*etes meru'akan 'en&e*a* "GT2 &an! terserin!. Mani#estasi klinik !lomerulone#ritis san!at *ervariasi mulai dari kelainan urin se'erti 'roteinuria atau hematuri sa-a sam'ai den!an !lomerulone#ritis 'ro!resi# :e'at. I.2. TUJUAN PENULISAN "enulisan re#erat ini ditu-ukan untuk men!etahui de#inisi/ 'ato!enesis/ !e-ala/ tanda/ dia!nosis/ 'enan!anan/ kom'likasi serta 'ro!nosis dari !lomerulone#ritis akut &an! da'at men&e*a*kan *er*a!ai kom'likasi/ salah satun&a !a!al !in-al.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

5

II.1. ANATOMI GINJAL Gin-al meru'akan or!an !anda &an! terletak di daerah a*domen/ retro'eritoneal antara verte*ra lum*al ( dan ;. Gin-al terdiri dari korteks dan medula. Tia' !in-al terdiri dari >5() lo*us &an! *er*entuk 'iramid. $asar 'iramid terletak di korteks dan 'un:akn&a &an! dise*ut 'a'illa *ermuara di kaliks minor. "ada daerah korteks terda'at !lomerulus/ tu*ulus kontortus 'roksimal dan distal. "an-an! dan *eratn&a *ervariasi &aitu E6 :m dan ); !ram 'ada *a&i lahir :uku' *ulan/ sam'ai () :m atau le*ih dari (<0 !ram. "ada -anin 'ermukaan !in-al tidak rata/ *erlo*us5lo*us &an! kemudian akan men!hilan! den!an *ertam*ahn&a umur.

Tia' !in-al men!andun! E ( -uta ne#ron B!lomerulus dan tu*ulus &an! *erhu*un!an den!ann&a C. "ada manusia/ 'em*entukan ne#ron selesai 'ada -anin 3< min!!u. Ne#ron *aru tidak di*entuk la!i setelah lahir. "erkem*an!an selan-utn&a adalah hi'ertro#i dan hi'er'lasia struktur &an! sudah ada disertai maturasi #un!sional. Tia' ne#ron terdiri dari !lomerulus dan ka'sula *o9man/ tu*ulus 'roksimal/ anse henle dan tu*ulus distal. Glomerulus *ersama den!an ka'sula *o9man -u!a dise*ut *adan ma'l'hi!i. Meski'un ultra#iltrasi 'lasma ter-adi di !lomerulus teta'i 'eranan tu*ulus dalam 'em*entukan urine tidak kalah 'entin!n&a.

II. 1.1. Fungsi Ginjal Fun!si 'rimer !in-al adalah mem'ertahankan volume dan kom'osisi :airan ekstrasel dalam *atas5*atas normal. Kom'osisi dan volume :airan ekstrasel ini dikontrol oleh #iltrasi !lomerulus/ rea*sor'si dan sekresi tu*ulus. Fun!si utama !in-al ter*a!i men-adi : (. Fun!si ekskresi Mem'ertahankan osmolalitas 'lasma sekitar )>< m.smol den!an men!u*ah ekskresi air. Mem'ertahankan '3 'lasma sekitar =/; den!an men!eluarkan kele*ihan 3Fdan mem*entuk kem*ali 3@.3G Mem'ertahankan kadar masin!5masin! elektrolit 'lasma dalam rentan! normal. Men!ekskresikan 'roduk akhir nitro!en dan meta*olisme 'rotein terutama urea/ asam urat dan kreatinin. ). Fun!si non ekskresi Men!hasilkan renin &an! 'entin! untuk men!atur tekanan darah. Men!hasilkan eritro'oietin &aitu suatu #aktor &an! 'entin! dalam stimulasi 'roduk sel darah merah oleh sumsum tulan!. Memeta*olisme vitamin $ men-adi *entuk akti#n&a. $e!radasi insulin. Men!hasilkan 'rosta!landin Fun!si dasar ne#ron adalah mem*ersihkan atau men-ernihkan 'lasma darah dan su*stansi &an! tidak di'erlukan tu*uh se9aktu darah melalui !in-al. Su*stansi &an! 'alin! 'entin! untuk di*ersihkan adalah hasil akhir meta*olisme se'erti urea/ kreatinin/ asam urat dan lain5lain. Selain itu ion5ion natrium/ kalium/ klorida dan hidro!en &an! :enderun! untuk *erakumulasi dalam tu*uh se:ara *erle*ihan. Mekanisme ker-a utama ne#ron dalam mem*ersihkan su*stansi &an! tidak di'erlukan dalam tu*uh adalah : (. Ne#ron men&arin! se*a!ian *esar 'lasma di dalam !lomerulus &an! akan men!hasilkan :airan #iltrasi. ). ika :airan #iltrasi ini men!alir melalui tu*ulus/ su*stansi &an! tidak di'erlukan tidak akan direa*sor'si sedan!kan su*stansi &an! di'erlukan direa*sor'si kem*ali ke dalam 'lasma dan ka'iler 'eritu*ulus.
7

Mekanisme ker-a ne#ron &an! lain dalam mem*ersihkan 'lasma dan su*stansi &an! tidak di'erlukan tu*uh adalah sekresi. Su*stansi5su*stansi &an! tidak di'erlukan tu*uh akan disekresi dan 'lasma lan!sun! mele9ati sel5sel e'itel &an! mela'isi tu*ulus ke dalam :airan tu*ulus. adi urine &an! akhirn&a ter*entuk terdiri dari *a!ian utama *eru'a su*stansi5su*stansi &an! di#iltrasi dan -u!a se*a!ian ke:il su*stansi5su*stansi &an! disekresi. II. 1. 2. Sis !" Gl#"!$#lus N#$"al Glomerulus terdiri atas suatu an&aman ka'iler &an! san!at khusus dan dili'uti oleh sim'ai %o9man. Glomerulus &an! terda'at dekat 'ada 'er*atasan korteks dan medula B7-uHtame5 dullar&8C le*ih *esar dari &an! terletak 'eri#er. "er:a*an!an ka'iler *erasal dari arteriola a##erens/ mem*entuk lo*ul5lo*ul/ &an! dalam keadaan normal tidak n&ata/ dan kemudian *er'adu la!i men-adi arteriola e##erens. Tem'at masuk dan keluarn&a kedua arteriola itu dise*ut kutub vaskuler. $i se*eran!n&a terda'atkutub tubuler, &aitu 'ermulaan tu*ulus :ontortus 'roHimalis. Gelun! !lomerulus &an! terdiri atas an&aman ka'iler terse*ut/ ditun-an! oleh -arin!an &an! dise*ut mesan!ium/ &an! terdi ri atas matriks dan sel mesangial. Ka'iler5ka'iler dalam keadaan normal tam'ak 'aten dan le*ar. $i se*elah dalam dari'ada ka'iler terda'at sel endotel, &an! mem'un&ai sito'lasma &an! *er#enestrasi. $i se*elah luar ka'iler terda'at sel epitel viseral, &an! terletak di atas mem*ran *asalis den!an ton-olan5ton-olan sito'lasma/ &an! dise*ut se*a!ai 'edun:ulae atau foot processes. Maka itu sel e'itel viseral -u!a dikenal se*a!ai podosit. 2ntara sel endotel dan 'odosit terda'at membrana basalis glomeruler BG%M I !lomerular *asement mem*raneC. Mem*rana *asalis ini tidak men!elilin!i seluruh lumen ka'iler. $en!an mikrosko' elektron tern&ata *ah9a mem*rana *asalis ini terdiri atas ti!a la'isan/ &aitu dari arah dalam ke luar ialah lamina rara interna, lamina densa dan lamina rara externa. Sim'ai %o9man di se*elah dalam *erla'iskan sel epitel parietal &an! !e'en!/ &an! terletak 'ada mem*rana *asalis sim'ai %o9man. Mem*rana *asalis ini *erlan-ut den!an mem*rana *asalis !lomeruler 'ada kutu* vaskuler/ dan den!an mem*rana *asalis tu*uler 'ada kutu* tu*uler. $alam keadaan 'atolo!ik/ sel e'itel 'arietal kadan!5kadan! *er'roli#erasi mem*entuk bulan sabit (crescent . %ulan sa*it *isa se!mental atau sirkum#erensial/ dan *isa seluler/ #i*roseluler atau #i*rosa. "o'ulasi !lomerulus ada ) ma:am &aitu : (. !lomerulus korteks &an! mem'un&ai ansa henle &an! 'endek *erada di*a!ian luar korteks. ). !lomerulus -ukstamedular &an! mem'una&i ansa henle &an! 'an-an! sam'ai ke *a!ian dalam medula. Glomerulus sema:am ini *erada di 'er*atasan korteks dan medula dan meru'akan )0D 'o'ulasi ne#ron teta'i san!at 'entin! untuk rea*so'rsi air dan elektrolit.

alinan !lomerulus meru'akan ka'iler5ka'iler khusus &an! *er#un!si se*a!ai 'en&arin!. Ka'iler !lomerulus di*atasi oleh sel5sel endotel/ mem'un&ai sito'lasma &an! san!at ti'is/ &an! men!andun! *an&ak lu*an! dise*ut #enestra den!an diameter <005(000 2. Mem*ran *asal !lomerulus mem*entuk suatu la'isan &an! *erkesinam*un!an/ antara sel endotel den!an mesan!ial 'ada satu sisi dan sel e'itel disisi lain. Mem*ran terse*ut mem'un&ai 3 la'isan &aitu : (. 1amina dense &an! 'adat Bditen!ahC ). 1amina rara interna/ &an! terletak diantara lamina densa dan sel endotel 3. 1amina rara eksterna/ &an! terletak diantara lamina densa dan sel e'itel Sel5sel e'itel ka'sula *o9man viseral menutu'i ka'iler dan mem*entuk ton-olan sito'lasma foot process &an! *erhu*un!an den!an lamina rara eksterna. $iantara ton-olan5ton-olan terse*ut adalah :elah5:elah #iltrasi dan dise*ut silt 'ore den!an le*ar )005300 2. "ori5'ori terse*ut ditutu'i oleh suatu mem*ran dise*ut slit dia'h!rma. Mesan!ium Bsel5sel mesan!ial dan matrikC terletak dianatara ka'iler5ka'iler !romerulus dan mem*entuk *a!ian medial dindin! ka'iler. Mesan!ium *er#un!si se*a!ai 'endukun! ka'iler !lomerulus dan mun!kin *ereran dalam 'em*uan!an makromolekul Bse'erti kom'lek imunC 'ada !lomerulus/ *aik melalui #a!ositosis intraseluler mau'un den!an trans'or melalui saluran5saluran intraseluler ke re!io -uksta!lomerular.

Tidak ada 'rotein 'lasma &an! le*ih *esar dari al*umin 'ada #iltrat !romerulus men&atakan e#ektivitas dari dindin! ka'iler !lomerulus se*a!ai suatu *arier #iltrasi. Sel endotel/ mem*ran *asal dan sel e'itel dindin! ka'iler !lomerulus memiliki kandun!an ion ne!ati# &an! kuat. Muatan anion ini adalah hasil dari ) muatan ne!ati# :'roteo!likan Bhe'aran5sul#atC dan !liko'rotein &an! men!andun! asam sialat. "rotein dalam darah relati# memiliki isoelektrik &an! rendah dan mem*a9a muatan ne!ati# murni. Karena itu/ mereka ditolak oleh dindin! ka'iler !romerulus &an! muatannn&a ne!ati#/ sehin!!a mem*atasi #iltrasi.

10

II.2. FISIOLOGI II.2.1. Fil $asi gl#"!$ulus $en!an men!alirn&a darah ke dalam ka'iler !lomerulus/ 'lasma disarin! melalui dindin! ka'iler !lomerulus. 3asil ultra#iltrasi terse*ut &an! *e*as sel/ men!andun! semua su*stansi 'lasma se'erti ektrolit/ !lukosa/ #os#at/ ureum/ kreatinin/ 'e'tida/ 'rotein5'rotein den!an *erat molekul rendah ke:uali 'rotein &an! *erat molekuln&a le*ih dari 6>.000 Bse'erti al*umin dan !lo*ulinC. Filtrat dikum'ulkan dalam ruan! *o9man dan masuk ke dalam tu*ulus se*elum menin!alkan !in-al *eru'a urin. 1a-u #iltrasi !lomerulus B1FGC atau !romelural #iltration rate BGF,C meru'akan 'en-umlahan seluruh la-u #iltrasi ne#ron &an! masih *er#un!si &an! -u!a dise*ut sin!le ne#ron !lomerular #iltration rate BSN GF,C.*esarn&a SN GF, ditentuka oleh #aktor dindin! ka'iler !lomerulus dan !a&a Starlin! dalam ka'iler terse*ut. SN GF, I K#.BJ"5JKC I K#.".u# Koe#esien ultra#iltrasi BK#C di'en!aruhi oleh luas 'ermukaan ka'iler !lomerulus &an! tersedia untuk #iltrasi dan konduksi hidrolik mem*ran *asal. Tekanan ultra#iltrasi B"u#C atau !a&a Starlin! dalam ka'iler ditentukan oleh : 5 tekanan hidrostatik dalam ka'iler !lomerulus B"!C o tekanan hidrostatik dalam ka'sula *o9man atau tu*ulus B"tC o tekanan onkotik dalam ka'iler !lomerulus BK !C o tekanan onkotik dalam ka'sula *o9man &an! dian!!a' nol karena ultra #iltrat tidak men!andun! 'rotein.

11

BAB III GLOMERULONEFRITIS AKUT

Glomerulone#ritis akut BGN2C adalah suatu reaksi imunolo!is 'ada !in-al terhada' *akteri atau virus tertentu.6an! serin! ter-adi ialah aki*at in#eksi kuman stre'to:o::us. Glomerulone#ritis meru'akan suatu istilah &an! di'akai untuk men-elaskan *er*a!ai ra!am 'en&akit !in-al &an! men!alami 'roli#erasi dan in#lamasi !lomerulus &an! dise*a*kan oleh suatu mekanisme imunolo!is. Sedan!kan istilah akut B!lomerulone#ritis akutC men:erminkan adan&a korelasi klinik selain menun-ukkan adan&a !am*aran etiolo!i/ 'ato!enesis/ 'er-alanan 'en&akit dan 'ro!nosis. III. 1. ETIOLOGI %er*a!ai kemun!kinan 'en&e*a* GN antara lain: adan&a Lat &an! *erasal dari luar &an! *ertindak se*a!ai anti!en B2!C/ ran!san!an autoimun/ dan induksi 'ele'asan sitokinM akti#asi kom'lemen lokal &an! men&e*a*kan kerusakan !lomerular. "ada umumn&a kerusakan !lomerular B!lomerular in-ur&C tidak diaki*atkan se:ara lan!sun! oleh enda'an kom'leks imun di !lomerulus/ akan teta'i hasil interaksi dari sistem kom'lemen/ mediator humoral dan selular. Menurut ke-adiann&a GN di*edakan atas GN 'rimer dan GN sekunder. $ikatakan GN 'rimer -ika 'en&akit dasarn&a *erasal dari !in-al sendiri dan GN sekunder -ika kelainan !in-al ter-adi aki*at 'en&akit sistemik lain se'erti 'en&akit autoimun tertentu/ in#eksi/ ke!anasan atau 'en&akit meta*olik. Se*a!ian *esar B=<DC !lomerulone#ritis akut 'aska stre'tokokus tim*ul setelah in#eksi saluran 'erna'asan *a!ian atas/ &an! dise*a*kan oleh kuman Stre'tokokus *eta hemolitikus !ru' 2 ti'e (/ 3/ ;/ ()/ (>/ )</ ;9. Sedan! ti'e )/ ;9/ <</ <6/ <= dan 60 men&e*a*kan in#eksi kulit >5(; hari setelah in#eksi stre'tokokus/ tim*ul !e-ala5!e-ala klinis. In#eksi kuman stre'tokokus *eta hemolitikus ini mem'un&ai resiko ter-adin&a !lomerulone#ritis akut 'aska stre'tokokus *erkisar (05(<D. Stre'to:o::us ini dikemukakan 'ertama kali oleh 1ohlein 'ada tahun (90= den!an alasan *ah9a: 1. Tim*uln&a GN2 setelah in#eksi skarlatina 2. $iisolasin&a kuman Stre'to:o::us *eta hemol&ti:us !olon!an 2 3. Menin!katn&a titer anti5stre'tolisin 'ada serum 'enderita. 4. Mun!kin #aktor iklim/ keadaan !iLi/ keadaan umum dan #aktor aler!i mem'en!aruhi ter-adin&a GN2 setelah in#eksi den!an kuman Stre'to:o::uss. 2da *e*era'a 'en&e*a* !lomerulone#ritis akut/ teta'i &an! 'alin! serin! ditemukan dise*a*kan karena in#eksi dari stre'tokokus/ 'en&e*a* lain diantaran&a: a. %akteri : Stre'tokokus !ru' @/ Menin!o:o::o:us/ Stre'to::o:us Airidans/ Gono:o::us/ 1e'tos'ira/ M&:o'lasma "neumoniae/ Sta'h&lo:o::us al*us/ Salmonella t&'hi dll
12

*. Airus : 3e'atitis %/ vari:ella/ va::inia/ e:hovirus/ 'arvovirus/ in#luenLa/ 'arotitis e'idemika dl :. "arasit : Malaria dan tokso'lasma III. 1. 1. S $!% #&#&us Ster'tokokus adalah *akteri !ram 'ositi# *er*entuk *ulat &an! se:ara khas mem*entuk 'asan!an atau rantai selama masa 'ertum*uhann&a. Meru'akan !olon!an *akteri &an! hetero!en. 1e*ih dari 90D in#eksi stre'tokkus 'ada manusia dise*a*kan oleh Streptococcus hemolisis N kum'ulan 2. Kum'ulan ini di*eri s'esies nama S. pyogenes. S. pyogenes N5hemolitik !olon!an 2 men!eluarkan dua hemolisin/ &aitu: (. Ster'tolisin . 2dalah suatu 'rotein B%M 60.000C &an! akti# men!hemolisis dalam keadaan tereduksi Bmem'un&ai !u!us5S3C teta'i :e'at men-adi tidak akti# *ila ada oksi!en. Ster'tolisin . *ertan!!un! -a9a* untuk *e*era'a hemolisis &an! terlihat ketika 'ertum*uhan di'oton! :uku' dalam dan dimasukkan dalam *iakan 'ada lem'en! a!ar darah. Ster'tolisisin . *er!a*un! den!an antister'tolisin ./ suatu anti*odi &an! tim*ul 'ada manusia setelah in#eksi oleh setia' stre'tokokus &an! men!hasilkan ster'tolisin .. 2nti*odi ini men!ham*at hemolisis oleh ster'tolisin .. #enomena ini meru'akan dasar tes kuantitati# untuk anti*od&. Titer serum antister'tolisin . B2S.C &an! mele*ihi (605)00 unit dian!!a' a*normal dan menun-ukkan adan&a in#eksi ster'tokokus &an! *aru sa-a ter-adi atau adan&a kadar anti*odi &an! teta' tin!!i setelah seran!an in#eksi 'ada oran! &an! hi'ersensiti#itas. ). Ster'tolisin S 2dalah Lat 'en&e*a* tim*uln&a Lona hemolitik disekitar koloni ster'tokokus &an! tum*uh 'ada 'ermukaan lem'en! a!ar darah. Ster'tolisin S *ukan anti!en/ teta'i Lat ini da'at diham*at oleh 'en!ham*at non s'esi#ik &an! serin! ada dalam serum manusia dan he9an dan tidak *er!antun! 'ada 'en!alaman masa lalu den!an ster'tokokus.

Streptococcus %akteri ini hidu' 'ada manusia di ten!!orokan dan -u!a kulit. "en&akit &an! serin! dise*a*kan diantaran&a adalah #arin!itis/ demam rematik dan !lomerulone#ritis.

13

III. 2. PATOFISIOLOGI Se*enarn&a *ukan ster'tokokus &an! men&e*a*kan kerusakan 'ada !in-al. $idu!a terda'at suatu anti*odi &an! ditu-ukan terhada' suatu anti!en khusus &an! meru'akan unsur mem*ran 'lasma ster'tokokal s'esi#ik. Ter*entuk kom'leks anti!en5anti*odi didalam darah dan *ersirkulasi kedalam !lomerulus tem'at kom'leks terse*ut se:ara mekanis ter'eran!ka' dalam mem*ran *asalis.selan-utn&a kom'lomen akan ter#iksasi men!aki*atkan lesi dan 'eradan!an &an! menarik leukosit 'olimor#onuklear B"MNC dan trom*osit menu-u tem'at lesi. Fa!ositosis dan 'ele'asan enLim lisosom -u!a merusak endothel dan mem*ran *asalis !lomerulus BIG%MC. Se*a!ai res'on terhada' lesi &an! ter-adi/ tim*u 'roli#erasi sel5sel endotel &an! diikuti sel5sel mesan!ium dan selan-utn&a sel5sel e'itel. Semakin menin!katn&a ke*o:oran ka'iler !romelurus men&e*a*kan 'rotein dan sel darah merah da'at keluar ke dalam urine &an! sedan! di*entuk oleh !in-al/ men!aki*atkan 'roteinuria dan hematuria. 2!akn&a kom'leks kom'lomen anti!en5anti*odi inilah &an! terlihat se*a!ai nodul5nodul su*e'itel 'ada mikrosko' elektron dan se*a!ai *entuk !ranular dan *er*un!kah5*un!kah 'ada mikrosko' imuno#luoresensi/ 'ada 'emeriksaan :aha&a !lomerulus tam'ak mem*en!kak dan hi'erseluler disertai invasi "MN. Menurut 'enelitian &an! dilakukan 'en&e*a* in#eksi 'ada !lomerulus aki*at dari reaksi hi'ersensivitas ti'e III. Kom'leks imun Banti!en5anti*odi &an! tim*ul dari in#eksiC men!enda' di mem*ran *asalis !lomerulus. 2ktivasi k'm'lomen &an! men&e*a*kan destruksi 'ada mem*ran *asalis !lomerulus. Kom'leks5kom'leks ini men!aki*atkan kom'elen &an! dian!!a' meru'akan mediator utama 'ada :edera. Saat sirkulasi melalui !lomerulus/ kom'leks5kom'leks ini da'at terse*ar dalam mesan!ium/ dilokalisir 'ada su*endotel mem*ran *asalis !lomerulus sendiri/ atau menem*us mem*ran *asalis dan ter'eran!ka' 'ada sisi e'itel. %aik anti!en atau anti*odi dalam kom'leks ini tidak mem'un&ai hu*un!an imunolo!is den!an kom'onen !lomerulus. "ada 'emeriksaan mikrosko' elektron :edera kom'leks imun/ ditemukan enda'an5enda'an ter'isah atau !um'alan karateristik 'aa mesan!ium/ su*endotel/ dan e'imem*ranosa. $en!an miskrosko' imuno#luoresensi terlihat 'ula 'ola nodular atau !ranular seru'a/ dan molekul anti*odi se'erti I!G/ I!M atau I!2 serta kom'onen5kom'onen kom'lomen se'erti @3/@; dan @) serin! da'at diidenti#ikasi dalam enda'an5enda'an ini. 2nti!en s'esi#ik &an! dila9an oleh imuno!lo*ulin ini terkadan! da'at diidenti#ikasi. 3i'otesis lain &an! serin! dise*ut adalah neuraminidase &an! dihasilkan oleh Stre'tokokus/ meru*ah I!G men-adi autoantigenic. 2ki*atn&a/ ter*entuk autoanti*odi terhada' I!G &an! telah *eru*ah terse*ut. Selan-utn&a ter*entuk kom'lek imun dalam sirkulasi darah &an! kemudian men!enda' di !in-al. Streptokinase &an! meru'akan sekret 'rotein/ didu!a -u!a *er'eran 'ada ter-adin&a GN2"S. Sre'tokinase mem'un&ai kemam'uan meru*ah 'lamino!en men-adi 'lasmin. "lasmin ini didu!a da'at men!akti#kan sistem kom'lemen sehin!!a ter-adi :as:ade dari sistem kom'lemen.= "ola res'on -arin!an ter!antun! 'ada tem'at de'osit dan -umlah kom'leks &an! dide'osit. %ila terutama 'ada mesan!ium/ res'on mun!kin minimal/ atau da'at ter-adi 'eru*ahan mesan!io'atik *eru'a 'lori#erasi sel5sel mesan!ial dan matrik &an! da't meluas diantara sel5sel endotel dan mem*ran *asalis/serta men!ham*at #un!si #iltrasi sim'ai ka'iler. ika kom'leks terutama terletak su*endotel atau su*e'itel/ maka res'on :enderun! *eru'a !lomerulone#ritis di#usa/
14

serin!kali den!an 'em*entukan sa*it e'itel. "ada kasus 'enim*unan kronik kom'lek imun su*e'itel/ maka res'on 'eradan!an dan 'roli#erasi men-adi kuran! n&ata/ dan mem*ran *asalis !lomerulus *eran!sur5 an!sur mene*al den!an masukn&a kom'leks5kom'leks ke dalam mem*ran *asalis *aru &an! di*entuk 'ada sisi e'itel. Mekanisme &an! *ertan!!un! -a9a* terhada' 'er*edaan distri*usi de'osit kom'leks imun dalam !lomerulus se*a!ian *esar tidak diketahui/ 9alau'un demikian ukuran dari kom'leks tam'akn&a meru'akan salah satu determinan utama. Kom'leks5kom'leks ke:il :enderun! menem*us sim'ai ka'iler/ men!alami a!re!asi/ dan *erakumulasi se'an-an! dindin! ka'iler do *a9ah e'itel/ sementara kom'leks5kom'leks *erukuran sedan! tidak sedemikian mudah menem*us mem*ran *asalis/ ta'i masuk ke mesan!ium. Kom'lkes -u!a da'at *erlokalisasi 'ada tem'at5tem'at lain. umlah anti!en 'ada *e*era'a 'en&akit de'osit kom'leks imun ter*atas/ misal anti!en *akteri da'at dimusnahkan den!an mekanisme 'ertahanan 'en-amu atau den!an tera'i s'esi#ik. "ada keadaan demikian/ de'osit kom'leks5kom'leks imun dalam !lomerulus ter*atas dan kerusakan da'at rin!an dan*erlan!sun! sin!kat/ se'erti 'ada !lomerulone#ritis akut 'ost stero'tokokus.(/) 3asil 'en&elidikan klinis + imunolo!is dan 'er:o*aan 'ada *inatan! menun-ukkan adan&a kemun!kinan 'roses imunolo!is se*a!ai 'en&e*a*. %e*era'a 'en&elidik men!a-ukan hi'otesis se*a!ai *erikut : (. Ter*entukn&a kom'leks anti!en5anti*odi &an! melekat 'ada mem*rana *asalis !lomerulus dan kemudian merusakn&a. ). "roses auto5imun kuman Stre'to:o::us &an! ne#rito!en dalam tu*uh menim*ulkan *adan autoimun &an! merusak !lomerulus. 3. Stre'to:o::us ne#rito!en dan mem*ran *asalis !lomerulus mem'un&ai kom'onen anti!en &an! sama sehin!!a di*entuk Lat anti &an! lan!sun! merusak mem*rana *asalis !in-al. III. '. PRE(ALENSI GN2"S da'at ter-adi 'ada semua kelom'ok umur/ namun terserin! 'ada !olon!an umur <5(< tahun/ dan -aran! ter-adi 'ada *a&i. ,e#erensi lain men&e*utkan 'alin! serin! ditemukan 'ada anak usia 65(0 tahun. "en&akit ini da'at ter-adi 'ada laki laki dan 'erem'uan/ namun laki laki dua kali le*ih serin! dari 'ada 'erem'uan. "er*andin!an antara laki5laki dan 'erem'uan adalah ):(. $idu!a ada #aktor resiko &an! *erhu*un!an den!an umur dan -enis kelamin. Suku atau ras tidak *erhu*un!an den!an 'revelansi 'en&akit ini/ ta'i kemun!kinan 'revalensi menin!kat 'ada oran! &an! sosial ekonomin&a rendah/ sehin!!a lin!kun!an tem'at tin!!aln&a tidak sehat.

III. ). GEJALA KLINIS Gam*aran klinis da'at *erma:am5ma:am. Kadan!5kadan! !e-ala rin!an teta'i tidak -aran! anak datan! den!an !e-ala *erat.. Kerusakan 'ada rum*ai ka'iler !romelurus men!aki*atkan hematuriaMken:in! *er9arna merah da!in! dan al*uminuria/ se'erti &an! telah dikemukakan se*elumn&a. Urine mun!kin tam'ak kemerah5merahan atau se'erti ko'i Kadan!5kadan! disertai
15

edema rin!an &an! ter*atas di sekitar mata atau di seluruh tu*uh. Umumn&a edema *erat terda'at 'ada oli!uria dan *ila ada !a!al -antun!. 0dema &an! ter-adi *erhu*un!an den!an 'enurunan la-u #iltrasi !lomerulus B1FGMGF,C &an! men!aki*atkan ekskresi air/ natrium/ Lat5Lat nitro!en mun!kin *erkuran!/ sehin!!a ter-adi edema dan aLotemia. "enin!katan aldosteron da'at -u!a *er'eran 'ada retensi air dan natrium. $i'a!i hari serin! ter-adi edema 'ada 9a-ah terutama edem 'erior*ita/ meski'un edema 'alin! n&ata di*a!ian an!!otaGF, *iasan&a menurun Bmeski'un aliran 'lasma !in-a *iasan&a normalC aki*atn&a/ ekskresi air/ natrium/ Lat5Lat nitro!en mun!kin *erkuran!/ sehin!!a ter-adi edema dan aLotemia. "enin!katan aldosteron da'at -u!a *er'eran 'ada retensi air dan natrium. $i'a!i hari serin! ter-adi edema 'ada 9a-ah terutama edem 'erior*ita/ meski'un edema 'alin! n&ata di*a!ian an!!ota *a9ah tu*uh ketika men-elan! sian!. $era-at edema *iasan&a ter!antun! 'ada *erat 'eradan!an !elmurulus/ a'akah disertai dne!an 'a&ah -antun! kon!esti#/ dan se*era'a :e'at dilakukan 'em*atasan !aram.

3i'ertensi terda'at 'ada 605=0D anak den!an GN2 'ada hari 'ertama/ kemudian 'ada akhir min!!u 'ertama men-adi normal kem*ali. %ila terda'at kerusakan -arin!an !in-al/ maka tekanan darah akan teta' tin!!i selama *e*era'a min!!u dan men-adi 'ermanen *ila keadaan 'en&akitn&a men-adi kronis. Suhu *adan tidak *e*era'a tin!!i/ teta'i da'at tin!!i sekali 'ada hari 'ertama. Kadan!5kadan! !e-ala 'anas teta' ada/ 9alau'un tidak ada !e-ala in#eksi lain &an! mendahuluin&a. Ge-ala !astrointestinal se'erti muntah/ tidak na#su makan/ konsti'asi dan diare tidak -aran! men&ertai 'enderita GN2. 3i'ertensi selalu ter-adi meski'un 'enin!katan tekanan darah mun!kin han&a sedan!. 3i'ertensi ter-adi aki*at eks'ansi volume :airan ekstrasel B0@FC atau aki*at vasos'asme masih *elum diketahui den!na -elas. III. *. GAMBARAN LABORATORIUM Urinalisis menun-ukkan adan&a 'roteinuria BF( sam'ai F;C/ hematuria makrosko'ik ditemukan ham'ir 'ada <0D 'enderita/ kelainan sedimen urine den!an eritrosit dis#ormik/ leukosituria serta torak selulet/ !ranular/ eritrositBFFC/ al*umin BFC/ silinder lekosit BFC dan lain5lain. Kadan!5
16

kadan! kadar ureum dan kreatinin serum menin!kat den!an tanda !a!al !in-al se'erti hi'erkalemia/ asidosis/ hi'er#os#atemia dan hi'okalsemia. Kadan!5kadan! tam'ak adan&a 'roteinuria masi# den!an !e-ala sindroma ne#rotik. Kom'lomen hemolitik total serum Btotal !emolytic complomentC dan @3 rendah 'ada ham'ir semua 'asien dalam min!!u 'ertama/ teta'i @; normal atau han&a menurun sedikit/ sedan!kan kadar 'ro'erdin menurun 'ada <0D 'asien. Keadaan terse*ut menun-ukkan aktivasi -alur alternati# kom'lomen. "enurunan @3 san!at men:olok 'ada 'asien !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokokus den!an kadar antara )05;0 m!Mdl Bhar!a normal <05(;0 m!.dlC. "enurunan @3 tidak *erhu*un!an den!ann 'arahn&a 'en&akit dan kesem*uhan. Kadar kom'lomen akan men:a'ai kadar normal kem*ali dalam 9aktu 65> min!!u. "en!amatan itu memastikan dia!nosa/ karena 'ada !lomerulone#ritis &an! lain &an! -u!a menun-ukkan 'enuruanan kadar @3/ tern&ata *erlan!sun! le*ih lama. 2dan&a in#eksi ster'tokokus harus di:ari den!an melakukan *iakan ten!!orok dan kulit. %iakan mun!kin ne!ati# a'a*ila telah di*eri antimikro*a. %e*era'a u-i serolo!is terhada' anti!en ster'tokokus da'at di'akai untuk mem*uktikan adan&a in#eksi/ antara lain antister'toLim/ 2ST./ antihialuronidase/ dan anti $nase %. Skrinin! antister'toLim :uku' *erman#aat oleh karena mam'u men!ukur anti*odi terhada' *e*era'a anti!en ster'tokokus. Titer anti ster'tolisin . mun!kin menin!kat 'ada =<5>0D 'asien den!an GN2"S den!an #arin!itis/ meski'un *e*era'a starin ster'tokokus tidak mem'roduksi ster'tolisin ..se*aikn&a serum diu-i terhada' le*ih dari satu anti!en ster'tokokus. %ila semua u-i serolo!is dilakukan/ le*ih dari 90D kasus menun-ukkan adan&a in#eksi ster'tokokus. Titer 2ST. menin!kat 'ada han&a <0D kasus/ teta'i antihialuronidase atau anti*odi &an! lain terhada' anti!en ster'tokokus *iasan&a 'ositi#. "ada a9al 'en&akit titer anti*odi ster'tokokus *elum menin!kat/ hin!!a se*aikn&a u-i titer dilakukan se:ara seri. Kenaikan titer )53 kali *erarti adan&a in#eksi. Krio!lo*ulin -u!a ditemukan GN2"S dan men!andun! I!G/ I!M dan @3. kom'leks imun *ersirkulasi -u!a ditemukan. Teta'i u-i terse*ut tidak mem'un&ai nilai dia!nostik dan tidak 'erlu dilakukan se:ara rutin 'ada tatalaksana 'asien. III. +. GAMBARAN PATOLOGI Makrosko'is !in-al tam'ak a!ak mem*esar/ 'u:at dan terda'at titik5titik 'erdarahan 'ada korteks. Mikrosko'is tam'ak ham'ir semua !lomerulus terkena/ sehin!!a da'at dise*ut !lomerulone#ritis di#usa. Tam'ak 'roli#erasi sel endotel !lomerulus &an! keras sehin!!a men!aki*atkan lumen ka'iler dan ruan! sim'ai %o9man menutu'. $i sam'in! itu terda'at 'ula in#iltrasi sel e'itel ka'sul/ in#iltrasi sel 'olimor#onukleus dan monosit. "ada 'emeriksaan mikrosko' elektron akan tam'ak mem*rana *asalis mene*al tidak teratur. Terda'at !um'alan hum's di su*e'itelium &an! mun!kin di*entuk oleh !lo*ulin5!ama/ kom'lemen dan anti!en Stre'to:o::us.

17

III. ,. DIAGNOSIS $ia!nosis !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok 'erlu di:uri!ai 'ada 'asien den!an !e-ala klinis *eru'a hematuria n&ata &an! tim*ul mendadak/ sem*a* dan !a!al !in-al akut setelah in#eksi stre'tokokus. Tanda !lomerulone#ritis &an! khas 'ada urinalisis/ *ukti adan&a in#eksi stre'tokokus se:ara la*oratoris dan rendahn&a kadar kom'lemen @3 mendukun! *ukti untuk mene!akkan dia!nosis. Teta'i *e*era'a keadaan lain da'at men&eru'ai !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok 'ada a9al 'en&akit/ &aitu ne#ro'ati5I!2 dan !lomerulone#ritis kronik. 2nak den!an ne#ro'ati5I!2 serin! menun-ukkan !e-ala hematuria n&ata mendadak se!era setelah in#eksi saluran na'as atas se'erti !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok/ teta'i hematuria makrosko'ik 'ada ne#ro'ati5I!2 ter-adi *ersamaan 'ada saat #arin!itas Bsynp!aryngetic !ematuriaC/ sementara 'ada !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok hematuria tim*ul (0 hari setelah #arin!itas? sedan!kan hi'ertensi dan sem*a* -aran! tam'ak 'ada ne#ro'ati5I!2. Glomerulone#ritis kronik lain -u!a menun-ukkan !am*aran klinis *eru'a hematuria makrosko'is akut/ sem*a*/ hi'ertensi dan !a!al !in-al. %e*era'a !lomerulone#ritis kronik &an! menun-ukkan !e-ala terse*ut adalah !lomerulone#ritis mem*rano'roli#erati#/ ne#ritis lu'us/ dan !lomerulone#ritis 'roli#erati# kresentik. "er*edaan den!an !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok sulit diketahui 'ada a9al sakit. "ada !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok 'er-alanan 'en&akitn&a :e'at mem*aik Bhi'ertensi/ sem*a* dan !a!al !in-al akan :e'at 'ulihC sindrom ne#rotik dan 'roteinuria masih le*ih -aran! terlihat 'ada !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok di*andin!kan 'ada !lomerulone#ritis kronik. "ola kadar kom'lemen @3 serum selama tindak lan-ut meru'akan tanda BmarkerC &an! 'entin! untuk mem*edakan !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok den!an !lomerulone#ritis kronik &an! lain. Kadar kom'lemen @3 serum kem*ali normal dalam 9aktu 65> min!!u 'ada !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok sedan!kan 'ada !lomerulone#ritis &an! lain -auh le*ih lama.kadar a9al @3 O<0 m!Mdl sedan!kan kadar 2ST. P (00 kesatuan Todd. 0ksaser*asi hematuria makrosko'is serin! terlihat 'ada !lomerulone#ritis kronik aki*at in#eksi karena stre'tokok dari strain non5ne#rito!enik lain/ terutama 'ada !lomerulone#ritis mem*rano'roli#erati#. "asien !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok tidak 'erlu dilakukan *io'si !in-al untuk mene!akkan dia!nosis? teta'i *ila tidak ter-adi 'er*aikan #un!si !in-al dan terda'at tanda sindrom ne#rotik &an! meneta' atau mem*uruk/ *io'si meru'akan indikasi.

III. -. DIAGNOSIS BANDING GN2"S harus di*edakan den!an *e*era'a 'en&akit/ diantaran&a adalah : (. Ne#ritis I!2 "eriode laten antara in#eksi den!an onset ne#ritis adalah (5) hari/ atau ini mun!kin *erhu*un!an den!an in#eksi saluran 'erna#asan atas. ). M"GN Bti'e I dan IIC Meru'akan 'en&akit kronik/ teta'i 'ada a9aln&a da'at *ermani#estasi sama s'erti !am*aran ne#ritis akut den!an hi'okom'lementemia. 3. 1u'us ne#ritis Gam*aran &an! men:olok adalah !ross hematuria
18

;. Glomerulone#ritis kronis $a'at *ermani#estasi klinis se'erti !lomerulone#ritis akut. III. .. PENATALAKSANAAN Tidak ada 'en!o*atan &an! khusus &an! mem'en!aruhi 'en&em*uhan kelainan di !lomerulus. (. Istirahat mutlak selama 35; min!!u. $ulu dian-urkan istirahat mutlak selama 65> min!!u untuk mem*eri kesem'atan 'ada !in-al untuk men&em*uh. Teta'i 'en&elidikan terakhir menun-ukkan *ah9a mo*ilisasi 'enderita sesudah 35; min!!u dari mulai tim*uln&a 'en&akit tidak *eraki*at *uruk terhada' 'er-alanan 'en&akitn&a. ). "em*erian 'enisilin 'ada #ase akut. "em*erian anti*iotika ini tidak mem'en!aruhi *eratn&a !lomerulone#ritis/ melainkan men!uran!i men&e*arn&a in#eksi Stre'to:o::us &an! mun!kin masih ada. "em*erian 'enisilin ini dian-urkan han&a untuk (0 hari/ sedan!kan 'em*erian 'ro#ilaksis &an! lama sesudah ne#ritisn&a sem*uh terhada' kuman 'en&e*a* tidak dian-urkan karena terda'at imunitas &an! meneta'. Se:ara teoritis seoran! anak da'at terin#eksi la!i den!an kuman ne#rito!en lain/ teta'i kemun!kinan ini san!at ke:il sekali. "em*erian 'enisilin da'at dikom*inasi den!an amoksislin <0 m!Mk! %% di*a!i 3 dosis selama (0 hari. ika aler!i terhada' !olon!an 'enisilin/ di!anti den!an eritromisin 30 m!Mk! %%Mhari di*a!i 3 dosis. 3. Makanan. "ada #ase akut di*erikan makanan rendah 'rotein B( !Mk!**MhariC dan rendah !aram B( !MhariC. Makanan lunak di*erikan 'ada 'enderita den!an suhu tin!!i dan makanan *iasa *ila suhu telah normal kem*ali. %ila ada anuria atau muntah/ maka di*erikan IAF$ den!an larutan !lukosa (0D. "ada 'enderita tan'a kom'likasi 'em*erian :airan disesuaikan den!an ke*utuhan/ sedan!kan *ila ada kom'likasi se'erti !a!al -antun!/ edema/ hi'ertensi dan oli!uria/ maka -umlah :airan &an! di*erikan harus di*atasi. ;. "en!o*atan terhada' hi'ertensi. "em*erian :airan dikuran!i/ 'em*erian sedativa untuk menenan!kan 'enderita sehin!!a da'at :uku' *eristirahat. "ada hi'ertensi den!an !e-ala sere*ral di*erikan reser'in dan hidralaLin. Mula5mula di*erikan reser'in se*an&ak 0/0= m!Mk!** se:ara intramuskular. %ila ter-adi diuresis <5(0 -am kemudian/ maka selan-utn&a reser'in di*erikan 'eroral den!an dosis rumat/ 0/03 m!Mk!**Mhari. Ma!nesium sul#at 'arenteral tidak dian-urkan la!i karena mem*eri e#ek toksis. <. %ila anuria *erlan!sun! lama B<5= hariC/ maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah den!an *e*era'a :ara misaln&a dialisis 'ertonium/ hemodialisis/ *ilasan lam*un! dan usus Btindakan ini kuran! e#ekti#/ tran#usi tukarC. %ila 'rosedur di atas tidak da'at dilakukan oleh karena kesulitan teknis/ maka 'en!eluaran darah vena 'un da'at diker-akan dan adakalan&a menolon! -u!a. 6. $iurektikum dulu tidak di*erikan 'ada !lomerulone#ritis akut/ teta'i akhir5akhir ini 'em*erian #urosemid B1asiHC se:ara intravena B( m!Mk!**MkaliC dalam <5(0 menit tidak *eraki*at *uruk 'ada hemodinamika !in-al dan #iltrasi !lomerulus. =. %ila tim*ul !a!al -antun!/ maka di*erikan di!italis/ sedativa dan oksi!en. III. 1/. KOMPLIKASI (. .li!uria sam'ai anuria &an! da'at *erlan!sun! )53 hari. Ter-adi se*a!ia aki*at *erkuran!n&a #iltrasi !lomerulus. Gam*aran se'erti insu#isiensi !in-al akut den!an uremia/ hi'erkalemia/ hi'er#os#atemia dan hidremia. Qalau ali!uria atau anuria &an!
19

lama -aran! terda'at 'ada anak/ namun *ila hal ini ter-adi maka dialisis 'eritoneum kadan!5kadan! di 'erlukan. ). 0nse#alo'ati hi'ertensi &an! meru'akan !e-ala sere*rum karena hi'ertensi. Terda'at !e-ala *eru'a !an!!uan 'en!lihatan/ 'usin!/ muntah dan ke-an!5ke-an!. Ini dise*a*kan s'asme 'em*uluh darah lokal den!an anoksia dan edema otak. 3. Gan!!uan sirkulasi *eru'a dis'ne/ orto'ne/ terda'atn&a ronki *asah/ 'em*esaran -antun! dan menin!!in&a tekanand arah &an! *ukan sa-a dise*a*kan s'asme 'em*uluh darah/ melainkan -u!a dise*a*kan oleh *ertam*ahn&a volume 'lasma. antun! da'at mem*eras dan ter-adi !a!al -antun! aki*at hi'ertensi &an! meneta' dan kelainan di miokardium. ;. 2nemia &an! tim*ul karena adan&a hi'ervolemia di sam'in! sintesis eritro'oetik &an! menurun. III. 11. PERJALANAN PEN0AKIT DAN PROGNOSIS Se*a!ian *esar 'asien akan sem*uh/ teta'i <D di antaran&a men!alami 'er-alanan 'en&akit &an! mem*uruk den!an :e'at 'em*entukan kresen 'ada e'itel !lomerulus. $iuresis akan men-adi normal kem*ali 'ada hari ke =5(0 setelah a9al 'en&akit/ den!an men!hilan!n&a sem*a* dan se:ara *ertaha' tekanan darah men-adi normal kem*ali. Fun!si !in-al Bureum/ kreatininC mem*aik dalam ( min!!u dan men-adi normal dalam 9aktu 35; min!!u. Kom'lemen serum men-adi normal dalam 9aktu 65> min!!u. Teta'i kelainan sedimen urin akan teta' terlihat selama *er*ulan5*ulan *ahkan *ertahun5tahun 'ada se*a!ian *esar 'asien. $alam suatu 'enelitian 'ada 36 'asien !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok &an! ter*ukti dari *io'si/ diikuti selama 9/< tahun. "ro!nosis untuk men-adi sem*uh sem'urna san!at *aik. 3i'ertensi ditemukan 'ada ( 'asien dan ) 'asien men!alami 'roteinuria rin!an &an! 'ersisten. Se*alikn&a 'ro!nosis !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok 'ada de9asa kuran! *aik. "otter dkk menemukan kelainan sedimen urin &an! meneta' B'roteinuria dan hematuriaC 'ada 3/<D dari <3; 'asien &an! diikuti selama ()5(= tahun di Trinidad. "revalensi hi'ertensi tidak *er*eda den!an kontrol. Kesim'ulann&a adalah 'ro!nosis -an!ka 'an-an! !lomerulone#ritis akut 'as:astre'tokok *aik. %e*era'a 'enelitian lain menun-ukkan adan&a 'eru*ahan histolo!is 'en&akit !in-al &an! se:ara :e'at ter-adi 'ada oran! de9asa. Selama kom'lemen @3 *elum 'ulih dan hematuria mikrosko'is *elum men!hilan!/ 'asien hendakn&a diikuti se:ara seksama oleh karena masih ada kemun!kinan ter-adin&a 'em*entukan !lomerulosklerosis kresentik ekstra5 ka'iler dan !a!al !in-al kronik.

BAB I( PEMBAGIAN GLOMERULONEFRITIS

GN 'ada umumn&a di*a!i atas dasar !am*aran histo'atolo!ik dan atas dasar !am*aran klinisn&a (. %erdasarkan !am*aran histo'atolo!isn&a da'at di*edakan atas? a. GN lesi minimal I ne#rosis li'oid *. GN mem*ranosa I ekstramem*ranosa I e'imem*ranosa :. GN 'roli#erative I endoka'iler I 'ost stre'to:o::al d. GN kresentik I 'ro!resi# :e'at e. GN mem*rano'roli#erati# I mesan!ioka'iler : ti'e ( dan )
20

#. GN 'rolo#erati# #okal se!mental I 'roli#erative mesan!ial !. Glomerulosklerosis #okal se!mental ). $ia!nosis GN da'at dite!akkan den!an 'emeriksaan anamnesa/ 'emeriksaan #isik/ dan 'emeriksaan 'enun-an! lain. "emeriksaan sederhana 'ada umun&a da'at mem*antu mene!akkan dia!nosis klinik. "emeriksaan 'enun-an! *eru'a *io's& !in-al da'at di'eriksa den!an mikrosko' ele:tron/ kadar immuno!lo*ulin/ dan kadar kom'lemen. %erdasarkan !am*aran klinisn&a GN dikenal < ma:am *entuk/ &aitu? a. Sindroma ne#ritis akut *. Sindroma ne#rotik :. Kelainan urin 'ersisten d. Ga!al !in-al akut 'ro!resi# :e'at e. Ga!al !in-al kronik I(. 1. SINDROMA NEFRITIS AKUT
I(. 1. a. D!1inisi

Sindrom Ne#ritik 2kut BGlomerulone#ritis 2kut/ Glomerulone#ritis "as:a In#eksiC adalah suatu 'eradan!an 'ada !lomeruli &an! men&e*a*kan hematuria Bdarah dalam air kemihC/ den!an !um'alan sel darah merah dan 'roteinuria B'rotein dalam air kemihC &an! -umlahn&a *ervariasi. I(. 1. 2. E i#l#gi Sindroma ne#ritik akut *isa tim*ul setelah suatu in#eksi oleh stre'tokokus/ misaln&a stre' throat. Kasus se'erti ini dise*ut !lomerulone#ritis 'as:a stre'tokokus. Glomeruli men!alami kerusakan aki*at 'enim*unan anti!en dari !um'alan *akteri stre'tokokus &an! mati dan anti*odi &an! menetralisirn&a. Gum'alan ini mem*un!kus sela'ut !lomeruli dan mem'en!aruhi #un!sin&a. Ne#ritis tim*ul dalam 9aktu (56 min!!u Brata5rata ) min!!uC setelah in#eksi dan *akteri stre'tokokus telah mati/ sehin!!a 'em*erian anti*iotik akan e#ekti#. Glomerulone#ritis 'as:a stre'tokokus 'alin! serin! ter-adi 'ada anak5anak diatas 3 tahun dan de9asa muda. Sekitar <0D kasus ter-adi 'ada usia diatas <0 tahun. Sindroma ne#ritik akut -u!a *isa dise*a*kan oleh reaksi terhada' in#eksi lainn&a/ se'erti: in#eksi 'ada *a!ian tu*uh *uatan/ endokarditis *akterialis/ 'neumonia/ a*ses 'ada or!an 'erut/ :a:ar air/ he'atitis in#eksius/ si#ilis/ malaria/ dll. I(. 1. 3. G!jala Klinis Sekitar <0D 'enderita tidak menun-ukkan !e-ala. ika ada !e-ala/ &an! 'ertama kali mun:ul adalah 'enim*unan :airan disertai 'em*en!kakan -arin!an BedemaC/ *erkuran!n&a volume air kemih dan air kemih *er9arna !ela' karena men!andun! darah. "ada a9aln&a edema tim*ul se*a!ai 'em*en!kakan di 9a-ah dan kelo'ak mata/ teta'i selan-utn&a le*ih dominan di tun!kai dan *isa men-adi he*at.

21

Tekanan darah tin!!i dan 'em*en!kakan otak *isa menim*ulkan sakit ke'ala/ !an!!uan 'en!lihatan dan !an!!uan #un!si hati &an! le*ih serius. I(. 1. 4. Diagn#sa Urinalisis Banalisa air kemihC menun-ukkan -umlah 'rotein &an! *ervariasi dan konsentrasi urea dan kreatinin di dalam darah serin!kali tin!!i. Kadar anti*odi untuk stre'tokokus di dalam darah *isa le*ih tin!!i dari'ada normal. Kadan! 'em*entukan air kemih terhenti sama sekali se!era setelah ter-adin&a !lomerulone#ritis 'as:a stre'tokokus/ volume darah menin!kat se:ara ti*a5ti*a dan kadar kalium darah menin!kat. ika tidak se!era men-alani dialisa/ maka 'enderita akan menin!!al. Sindroma ne#ritik akut &an! ter-adi setelah in#eksi selain stre'tokokus *iasan&a le*ih mudah terdia!nosis karena !e-alan&a serin!kali tim*ul ketika in#eksin&a masih *erlan!sun!. I(. 1. !. T5!$a%i "em*erian o*at &an! menekan sistem keke*alan dan kortikosteroid tidak e#ekti#/ kortikosteroid *ahkan *isa mem'er*uruk keadaaan. ika 'ada saat ditemukan sindroma ne#ritik akut in#eksi *akteri masih *erlan!sun!/ maka se!era di*erikan anti*iotik. ika 'en&e*a*n&a adalah in#eksi 'ada *a!ian tu*uh *uatan Bmisaln&a katu' -antun! *uatanC/ maka 'ro!nosisn&a teta' *aik/ asalkan in#eksin&a *isa diatasi. Untuk men!atasi in#eksi *iasan&a dilakukan 'en!an!katan katu' *uatan &an! terin#eksi dan men!!antin&a den!an &an! *aru disertai den!an 'em*erian anti*iotik. "enderita se*aikn&a men-alani diet rendah 'rotein dan !aram sam'ai #un!si !in-al kem*ali mem*aik. %isa di*erikan diuretik untuk mem*antu !in-al dalam mem*uan! kele*ihan !aram dan air. Untuk men!atasi tekanan darah tin!!i di*erikan o*at anti5hi'ertensi. ika ter-adi !a!al !in-al &an! *erat/ 'enderita 'erlu men-alani dialisa. I(. 1. 1. P$#gn#sis Se*a!ian *esar 'enderita men!alami 'en&em*uhan &an! sem'urna. ika 'emeriksaan la*oratorium menun-ukkan adan&a se-umlah *esar 'rotein dalam air kemih atau ter-adi kemunduran #un!si !in-al &an! san!at :e'at/ maka kemun!kinan akan ter-adi !a!al !in-al dan kerusakan !in-al. "ada (D 'enderita anak5anak dan (0D 'enderita de9asa/ sindroma ne#ritik akut *erkem*an! men-adi sindroma ne#ritik &an! *erkem*an! den!an :e'at.
22

Sekitar ><59<D anak5anak kem*ali menda'atkan #un!si !in-aln&a &an! normal/ teta'i memiliki resiko tin!!i menderita tekanan darah tin!!i di kemudian hari. Sekitar ;0D de9asa men!alami 'en&em*uhan &an! tidak sem'urna dan teta' memiliki kelainan #un!si !in-al. I(. 2. SINDROMA NEFROTIK I(. 2. a. D!1inisi Sindrom ne#rotik adalah 'en&akit den!an !e-ala edema/ 'roteinuria/ hi'oal*uminemia dan hi'erkolesterolemia. Kadan!5kadan! terda'at hematuria/ hi'ertensi dan 'enurunan #un!si !in-al. "en&akit ini ter-adi ti*a5ti*a/ terutama 'ada anak5anak. %iasan&a *eru'a oli!uria den!an urin *er9arna !ela'/ atau urin &an! kental aki*at 'roteinuria *erat. Sindrom ne#rotik meru'akan !an!!uan klinis ditandai oleh: "enin!katan 'rotein dalam urin se:ara *ermakna B'roteinuriaC "enurunan al*umin dalam darah 0dema Serum :holesterol &an! tin!!i Bhi'erli'idemiaC Tanda + tanda terse*ut di-um'ai disetia' kondisi &an! san!at merusak mem*ran ka'iler !lomerulus dan men&e*a*kan 'enin!katan 'ermia*ilitas !lomerulus. I(. 2. 2. E i#l#gi "en&e*a* sindrom ne#rotik &an! 'asti *elum diketahui/ akhir5akhir ini dian!!a' se*a!ai suatu 'en&akit autoimun/ &aitu suatu reaksi anti!en + anti*odi. Umumn&a etiolo!i di*a!i men-adi : (. Sindrom ne#rotik *a9aan $iturunkan se*a!ai resesi# autosomal atau karena reaksi materno#etal. ,esisten terhada' semua 'en!o*atan. "ro!nosis *uruk dan *iasan&a 'asien menin!!al dalam *ulan5*ulan 'ertama kehidu'ann&a. ). Sindrom ne#rotik sekunder $ise*a*kan oleh : Malaria kuartana atau 'arasit lainn&a. "en&akit kola!en se'erti lu'us eritematosus diseminata/ 'ur'ura ana#ilaktoid. Glumerulone#ritis akut atau kronik/ Trom*osis vena renalis. %ahan kimia se'erti trimetadion/ 'aradion/ 'enisilamin/ !aram emas/ air raksa. 2miloidosis/ 'en&akit sel sa*it/ hi'er'rolinemia/ ne#ritis mem*rano'roli#erati# hi'okom'lementemik. 3. Sindrom ne#rotik idio'atik
23

Tidak diketahui se*a*n&a atau dise*ut sindroma ne#rotik 'rimer. %erdasarkan histo'atolo!is &an! tam'ak 'ada *io'si !in-al d!n 'emeriksaan mikrosko' *iasa dan mikrosko' elektron/ @hurk dkk mem*a!in&a men-adi : ;. Kelainan minimal "ada mikrosko' elektron akan tam'ak #oot 'rosessus sel e'itel *er'adu. $en!an :ara imuno#luoresensi tern&ata tidak terda'at I!G 'ada dindin! ka'iler !lomerulus. <. Ne#ro'ati mem*ranosa Semua !lomerulus menun-ukan 'ene*alan dindin! ka'iler &an! terse*ar tan'a 'roli#erasi sel. "ro!nosis kuran! *aik. 6. Glomerulone#ritis 'roli#erati# Glomerulone#ritis 'roli#erati# esudati# di#us. Terda'at 'roli#erasi sel mesan!ial dan in#iltrasi sel 'olimor#onukleus. "em*en!kanan sito'lasma endotel &an! men&e*a*kan ka'iler tersum*at. $en!an 'ene*alan *atan! lo*ular. Terda'at 'role#irasi sel mesan!ial &an! terse*ar dan 'ene*alan *atan! lo*ular. $en!an *ulan sa*it B :res:entC $ida'atkan 'roli#erasi sel mesan!ial dan 'roli#erasi sel e'itel sam'ai ka'sular dan viseral. "ro!nosis *uruk. Glomerulone#ritis mem*rano'roli#erati# "roli#erasi sel mesan!ial dan 'enem'atan #i*rin &an! men&eru'ai mem*ran *asalis di mesan!ium. Titer !lo*ulin *eta5I@ atau *eta5I2 rendah. "ro!nosis *uruk. 1ain5lain 'eru*ahan 'roli#erasi &an! tidak khas.

=. Glomerulosklerosis #okal se!mental "ada kelainan ini &an! men:olok sklerosis !lomerulus. Serin! disertai atro#i tu*ulus. "ro!nosis *uruk. I(. 2. 3. Pa #1isi#l#gi Ter-adi 'roteinuria aki*at 'enin!katan 'ermia*ilitas mem*ran !lomerulus. Se*a!ian *esar 'rotein dalam urin adalah al*umin sehin!!a -ika la-u sintesis he'ar dilam'ui/ meski telah *erusaha ditin!katkan/ ter-adi hi'oal*uminemia. 3al ini men&e*a*kan retensi !aram dan air. Menurunn&a tekanan osmotik men&e*a*kan edema !eneralisata aki*at :airan &an! *er'indah dari sistem vaskuler kedalam ruan! :airan ekstra seluler. "enurunan sirkulasi volume darah men!akti#kan sistem imun an!iotensin/ men&e*a*kan retensi natrium dan edema le*ih lan-ut. 3ilan!n&a 'rotein dalam serum menstimulasi sintesis li'o'rotein di hati dan 'enin!katan konsentrasi lemak dalam darah Bhi'erli'idemiaC. Menurunn&a res'on imun karena sel imun tertekan/ kemun!kinan dise*a*kan karena h&'oal*uminemia/ h&'erli'idemia atau de#isiensi sen!.

24

Sindrom ne#rotik da'at ter-adi diham'ir setia' 'en&akit renal intrinsik atau sistemik &an! mem'en!aruhi !lomerulus. Meski'un se:ara umum 'en&akit ini dian!!a' men&eran! anak5 anak/ namun sindrom ne#rotik -u!a ter-adi 'ada oran! de9asa termasuk lansia. I(. 2. 4. Mani1!s asi Klini& Ge-ala utama &an! ditemukan adalah : "roteinuria P 3/< !Mhari 'ada de9asa atau 0/0< !Mk! %%Mhari 'ada anak5anak. 3i'oal*uminemia O 30 !Ml. o 0dema !eneralisata. 0dema terutama -elas 'ada kaki/ namun da'at ditemukan edema muka/ as:Hites dan e#usi 'leura. o 2noreHia o Fati!ue o N&eri a*domen o %erat *adan menin!kat o 3i'erli'idemia/ umumn&a ditemukan hi'erkolesterolemia. o 3i'erkoa!uala*ilitas/ &an! akan menin!katkan resiko trom*osis vena dan arteri. I(. 2. !. K#"%li&asi In#eksi Baki*at de#isiensi res'on imunC Trom*oem*olisme Bterutama vena renalC 0m*oli 'ulmo "enin!katan ter-adin&a aterosklerosis 3&'ovolemia 3ilan!n&a 'rotein dalam urin $ehidrasi I(. 2. 1. P!"!$i&saan Diagn#s i& 2dan&a tanda klinis 'ada anak ,i9a&at in#eksi saluran na#as atas 2nalisa urin : menin!katn&a 'rotein dalam urin Menurunn&a serum 'rotein %io'si !in-al I(. 2. g. P!na ala&sanaan T!$a%!u i& $iit tin!!i 'rotein/ diit rendah natrium -ika edema *erat "em*atasan sodium -ika anak hi'ertensi 2nti*iotik untuk men:e!ah in#eksi Tera'i diuretik sesuai 'ro!ram Tera'i al*umin -ika intake anak dan out'ut urin kuran! Tera'i 'rednison d!n dosis ) m!Mk!Mhari sesuai 'ro!ram I(. '. KELAINAN URIN PERSISTEN I(. '. a. K!lainan 4a%a 2!$u%a6
25

 3ematuria rin!an den!an atau tan'a silinder eritrosit "roteinuria den!an atau tan'a silinder hialin "iuria den!an atau tan'a silinder leukosit Kelainan terse*ut da'at *erdiri sendiri5sendiri atau se:ara *ersamaan. 3ematuri tan'a 'roteinuri atau silinder mun!kin da'at meru'akan satu5satun&a 'etun-uk adan&a neo'lasma/ in#eksi T%@/ atau ne#ro'ati anal!esi:. 3ematuria &an! meneta' serin! memerlukan 'emeriksaan 'ielo!ra#i intravena/ sistosko'o dan kadan!5kadan! 'erlu 'emeriksaan arterio!ra#i. 3ematuria !lomerurer disertai atau tan'a silinder eritrosit atau silinder !ranuler/ tan'a 'roteinuri serin! dida'atkan 'ada hematuria rekuren -inak dan 'en&akit %uer!er. 3ematuri dan 'roteinuri !lomeruler *ila ter-adi *ersama5sama terda'at 'ada *an&ak 'en&akit !in-al &an! akhirn&a da'at men&e*a*kan !a!al !in-al kronis. 3ematuria dan 'roteinuri !lomeruler mem'un&ai 'ro!nosa le*ih -elek dari'ada hematuri atau 'roteinuri sa-a. "roteinuri adalah tanda dari *an&ak 'en&akit !in-al &an! sedikit *an&ak menun-ukkan mani#estasi reaksi 'eradan!an dalam !lomerolus misaln&a 'ada dia*etes mellitus/ amiloidosis/ dll. "roteinuri rin!an da'at meru'akan *entuk dari semua 'en&akit !in-al &an! da'at men-adi sindroma ne#rotik dikemudian hari. I(. '. 2. Ta ala&sana $isini 'ada umumn&a tidak memerlukan 'enatalaksanaan khusus. Namun 'erlu disin!kirkan kemun!kinan 'en&e*a* kelainan ekstra!lomerular dan memerlukan monitorin! terus5menerus. I(. ). GAGAL GINJAL AKUT PROGRESIF 7EPAT I(. ). a. D!1inisi Ga!al !in-al akut meru'akan suatu keadaan klinis &an! ditandai den!an 'enurunan #un!si !in-al se:ara mendadak den!an aki*at ter-adin&a 'enin!katan hasil meta*olit se'erti ureum dan kreatinin. I(. ). 2. E i#l#gi "en&e*a* !a!al !in-al da'at dikelom'okkan kedalam: (. Faktor 'rarenal/ se'erti hi'ovolemi/ hi'otensi/ dan hi'oksia. ). Faktor renal/ se'erti !lomeruloneritis akut/ koa!ulasi intravaskular terlokalisasi/nekrosis tu*ulus akut/ ne#ritis interstitial akut/ tumor/ kelainan 'erkem*an!an/ dan ne#ritis herediter. 3. Faktor 'ostrenal/ se'erti o*strukti# saluran kemih aki*at ne#rolitiasis/ tumor/ kera:unan -en!kol/ dll. I(. ). 3. Mani1!s asi Klinis Tanda dan !e-ala &an! mun:ul mun!kin didominasi oleh 'en&akit 'en:etus.Temuan5temuan klinis &an! terkait den!an !a!al !in-al meli'uti 'u:at/ 'enurunan volume urin/ hi'ertensi/ muntah dan letar!i. Kom'likasi !a!al !in-al akut meli'uti kele*ihan :airan/ den!an !a!al -antun! kon!esti# dan edema 'aru.
26

I(. ). 4. Diagn#sis 2namnesis &an! teliti da'at mem*antu dalam menentukan 'en&e*a* !a!al !in-al. Muntah/ diare dan demam menandakan adan&a dehidrasi. 2dan&a in#eksi kulit atau ten!!orokan &an! mendahuluin&a menandakan !lomerulone#ritis 'as:astre'tokokus. Kelainan la*oratorium da'at meli'uti anemia/ &an! da'at dise*a*kan oleh 'en!en:eran aki*at dari kele*ihan *e*an :airan/ 'enin!katan kadar %UN serum/ kreatinin/ asam urat dan #os#at. $an anti*odi da'at dideteksi dalam serum terhada'stre'tokokus. "ada semua 'enderita !a!al !in-al akut/ kemun!kinan o*struksi da'atdinilai den!an melakukan roent!en a*domen/ USG !in-al atau @T5S:an a*domen. I(. ). !. P!na ala&sanaan "enatalaksanaan harus ditu-ukan ke'ada 'en&akit 'rimer &an! men&e*a*kan !a!al !in-al akut terse*ut/ dan *erdasarkan keadaan klinis &an! mun:ul.

I(. *. GAGAL GINJAL KRONIK I(.*. A. D!1inisi Ga!al !in-al kronis meru'akan ke!a!alan #un!si !in-al Bunit ne#ronC &an! *erlan!sun! 'elahan5 lahan karena 'en&e*a* *erlan!sun! lama dan meneta' &an! men!aki*atkan 'enum'ukan sisa meta*olit Btoksik uremikC sehin!!a !in-al tidak da'at memenuhi ke*utuhan *iasa la!i dan menim*ulkan !e-ala sakit B3udak R Gallo/ (996C. Ke!a!alan !in-al kronis ter-adi *ila !in-al sudah tidak mam'u mem'ertahankan lin!kun!an internal &an! konsisten den!an kehidu'an dan 'emulihan #un!si tidak dimulai. "ada ke*an&akan individu transisi dari sehat ke status kronis atau 'en&akit &an! meneta' san!at lam*an dan menun!!u *e*era'a tahun. B%ar*ara @ 1on!/ (996? 36>C Ga!al !in-al kronis atau 'en&akit renal taha' akhir B0S,$C meru'akan !an!!uan #un!si renal &an! 'ro!resi# dan irreversi*le dimana kemam'uan tu*uh !a!al untuk mem'ertahankan meta*olisme dan keseim*an!an :airan dan elektrolit/men&e*a*kan uremia Bretensi urea dan sam'ah nitro!en lain dalam darahC. B%runner R Suddarth/ )00(? (;;>C I(. *. 2. E i#l#gi "en&e*a* GGK menurut "ri:e/ (99)? >(=/ di*a!i men-adi dela'an kelas/ antara lain: In#eksi misaln&a 'ielone#ritis kronik "en&akit 'eradan!an misaln&a !lomerulone#ritis "en&akit vaskuler hi'ertensi# misaln&a ne#rosklerosis *eni!na/ ne#rosklerosis mali!na/ stenosis arteria renalis Gan!!uan -arin!an 'en&am*un! misaln&a lu'us eritematosus sistemik/ 'oliarteritis nodosa/sklerosis sistemik 'ro!resi#.
27

Gan!!uan kon!enital dan herediter misaln&a 'en&akit !in-al 'olikistik/asidosis tu*ulus !in-al "en&akit meta*olik misaln&a $M/!out/hi'er'aratiroidisme/amiloidosis Ne#ro'ati toksik misaln&a 'en&alah!unaan anal!esik/ne#ro'ati tim*ale Ne#ro'ati o*strukti# misaln&a saluran kemih *a!ian atas: kalkuli neo'lasma/ #i*rosis netro'eritoneal. Saluran kemih *a!ian *a9ah: hi'ertro'i 'rostat/ striktur uretra/ anomali kon!enital 'ada leher kandun! kemih dan uretra.

"en&e*a* GGK da'at di*a!i dalam 3 kelom'ok &aitu: (. "en&e*a* 're5renal: *eru'a !an!!uan aliran darah kearah !in-al sehin!!a !in-al kekuran!an su'lai darah. arin!an !in-al kekuran!an oksi!en den!an aki*at le*ih lan-ut -arin!an !in-al men!alami kerusakan/ misal: volume darah *erkuran! karena dehidrasi *erat atau kehilan!an darah dalam -umlah *esar/ *erkuran!n&a da&a 'om'a -antun!/ adan&a sum*atanMham*atan aliran darah 'ada arteri *esar &an! kearah !in-al/ ds*. ). "en&e*a* renal: *eru'a !an!!uanMkerusakan &an! men!enai -arin!an !in-al sendiri/ misal: kerusakan aki*at 'en&akit dia*etes mellitus Bdia*eti: ne'hro'ath&C/ hi'ertensi Bh&'ertensive ne'hro'ath&C/ 'en&akit sistem keke*alan tu*uh se'erti S10 BS&stemi: 1u'us 0r&thematosusC/ 'eradan!an/ kera:unan o*at/ kista dalam !in-al/ *er*a!ai !an!!uan aliran darah di dalam !in-al &an! merusak -arin!an !in-al/ dll. 3. "en&e*a* 'ost renal: *eru'a !an!!uanMham*atan aliran keluar Bout'utC urin sehin!!a ter-adi aliran *alik urin kearah !in-al &an! da'at men&e*a*kan kerusakan !in-al/ misal: aki*at adan&a sum*atan atau 'en&em'itan 'ada saluran 'en!eluaran urin antara !in-al sam'ai u-un! saluran ken:in!/ :ontoh: adan&a *atu 'ada ureter sam'ai urethra/ 'en&em'itan aki*at saluran tertekuk/ 'en&em'itan aki*at 'em*esaran kelen-ar 'rostat/ tumor/ ds*. I(. *. 3. S a4iu" Gagal Ginjal K$#ni& "er-alanan umum !a!al !in-al 'ro!resi# da'at di*a!i men-adi 3 stadium: (. Stadium I "enurunan :adan!an !in-al B#aal !in-al antar ;0 D + =< DC. Taha' inilah &an! 'alin! rin!an/ dimana #aal !in-al masih *aik. "ada taha' ini 'enderita ini *elum merasasakan !e-ala !e-ala dan 'emeriksaan la*oratorium #aal !in-al masih dalam masih dalam *atas normal. Selama taha' ini kreatinin serum dan kadar %UN B%lood Urea Nitro!enC dalam *atas normal dan 'enderita asimtomatik. Gan!!uan #un!si !in-al mun!kin han&a da'at diketahui den!an mem*erikan *e*an ker-a &an! *erat/ se'ersti tes 'emekatan kemih &an! lama atau den!an men!adakan test GF, &an! teliti. ). Stadium II Insu#iensi !in-al B#aal !in-al antar )0 D + <0 DC. "ada taha' ini 'enderita da'at melakukan akti#itas se'erti *iasa 'adahal da&a dan konsentrasi !in-al menurun. "ada stadium ini 'en!o*atan harus :e'at daloam hal men!atasi kekuran!an :airan/ kekuran!an !aram/ !an!!uan -antun! dan 'en:e!ahan 'em*erian o*at o*atan &an! *ersi#at men!!n!!u #aal !in-al. %ila lan!kah lan!kah ini dilakukan se:e'atn&a den!an te'at da'at men:e!ah 'enderita masuk ketaha' &an! le*ih *erat. "ada taha' ini le*ih dari =< D -arin!an &an! *er#un!si telah rusak. Kadar %UN *aru mulai menin!kat diatas *atas normal. "enin!katan konsentrasi %UN ini *er*eda *eda/ ter!antun! dari kadar 'rotein dalam diit.'ada stadium ini kadar kreatinin serum mulai menin!kat mele*ihi kadar normal. "oliuria aki*at !a!al !in-al *iasan&a le*ih *esar 'ada 'en&akit &an! terutama men&eran!
28

tu*ulus/ meski'un 'oliuria *ersi#at sedan! dan -aran! le*ih dari 3 liter M hari. %iasan&a ditemukan anemia 'ada !a!al !in-al den!an #aal !in-al diantara < D + )< D . #aal !in-al -elas san!at menurun dan tim*ul !e-ala !e-ala kekuran!an darah/ tekanan darah akan naik/ / akti#itas 'enderita mulai ter!an!!u. Mani1!s asi Klinis Ke'arahan tanda dan !e-ala *er!antun! 'ada *a!ian dan tin!kat kerusakan !in-al/ kondisi lain &an! mendasari/ dan usia 'asien. Kardiovaskuler: o 3i'ertensi Baki*at retensi :airan dan natrium dari aktivasi s&stem rennin5 an!iotensin5aldosteronC o "ittin! edema Bkaki/ tan!an/ sakrumC o 0dema 'erior*ital o Ga!al -antun! kon!esti# o 0dema 'ulmoner Baki*at :airan *erle*ihC o "em*esaran vena leher o N&eri dada dan sesak na'as aki*at 'erikarditis Baki*at iritasi 'ada la'isan 'eri:ardial oleh toksin uremikC/ e#usi 'eri:ardial/ 'en&akit -antun! koroner aki*at aterosklerosis &an! tim*ul dini/ dan !a!al -antun! aki*at 'enim*unan :airan dan hi'ertensi. o Gan!!uan irama -antun! aki*at aterosklerosis/ !an!!uan elektrolit dan kalsi#ikasi metastati:. $ermatolo!iMinte!umen: o ,asa !atal &an! 'arah B'ruritisC den!an ekskoriasis aki*at toksin uremik dan 'en!enda'an kalsium di 'ori5'ori kulit o Qarna kulit a*u5a*u men!kilat aki*at anemia dan kekunin!5kunin!an aki*at 'enim*unan urokrom o Kulit kerin!/ *ersisik o 0kimosis aki*at !an!!uan hematolo!is o Kuku ti'is dan ra'uh o ,am*ut ti'is dan kasar o %utiran uremi:Murea #rost Bsuatu 'enum'ukan Kristal urea di kulit/ saat ini -aran! ter-adi aki*at 'enan!anan &an! dini dan a!resi# 'ada 'en&akit !in-al taha' akhirC. "ulmoner: o @ra:kles o S'utum kental dan liat o Na'as dan!kal o "erna'asan kussmaul

Gastrointestinal: o Foetor uremik dise*a*kan oleh ureum &an! *erle*ihan 'ada air liur diu*ah oleh *akteri di mulut men-adi ammonia sehin!!a na'as *er*au ammonia. 2ki*at lain adalah tim*uln&a stomatitis dan 'arotitis o Ulserasi dan 'erdarahan 'ada mulut

29

o 2noreksia/ mual/ muntah &an! *erhu*un!an den!an !an!!uan meta*olism di dalam usus/ ter*entukn&a Lat5Lat toksik aki*at meta*olism *akteri usus se'erti ammonia dan metil !uanidine/ serta sem*a*n&a mukosa usus o @e!ukan Bhi::u'C se*a*n&a &an! 'asti *elum diketahui o Konsti'asi dan diare o "erdarahan dari saluran GI B!astritis erosive/ ulkus 'e'ti:/ dan :olitis uremikC Neurolo!i: o 0nse#alo'ati meta*oli:. Kelemahan dan keletihan/ tidak *ias tidur/ !an!!uan konsentrasi/ tremor/ asteriksis/ mioklonus/ ke-an! o Kon#usi o $isorientasi o Kelemahan 'ada tun!kai o ,asa 'anas 'ada tela'ak kaki o "eru*ahan 'erilaku o %urnin! #eet s&ndrome. ,asa kesemutan dan se'erti ter*akar/ terutama di tela'ak kaki Muskuloskleletal: o Kram otot o Kekuatan otot hilan! o Fraktur tulan! o Foot dro' o ,estless le! s&ndrome. "asien merasa 'e!al 'ada kakin&a sehin!!a selalu di!erakkan o Mio'ati. Kelemahan dan hi'ertro#i otot5otot terutama otot5otot ekstremitas 'roksimal ,e'roduksi: o 2tro#i testikuler o Gan!!uan seksual: li*ido/ #ertilitas dan ereksi menurun 'ada laki5laki aki*at 'roduksi testosterone dan s'ermato!enesis &an! menurun. Se*a* lain -u!a dihu*un!kan den!an meta*oli: tertentu Bsen!/ hormone 'aratiroidC. "ada 9anita tim*ul !an!!uan menstruasi/ !an!!uan ovulasi sam'ai amenore 3ematolo!i: o 2nemia/ da'at dise*a*kan *er*a!ai #a:tor antara lain: (. %erkuran!n&a 'roduksi eritro'oetin/ sehin!!a ran!san!an eritro'oesis 'ada sumsum tulan! menurun ). 3emolisis/ aki*at *erkuran!n&a masa hidu' eritrosit dalam suasana uremia toksik 3. $e#isiensi *esi/ asam #olat/ dan lain5lain/ aki*at na#su makan &an! *erkuran! ;. "erdarahan/ 'alin! serin! 'ada saluran :erna dan kulit <. Fi*rosis sumsum tulan! aki*at hi'er'aratiroidisme sekunder o Gan!!uan 'er#usi trom*osit dan trom*osito'enia. Men!aki*atkan 'erdarahan aki*at a!re!asi dan adhesi trom*osit &an! *erkuran! serta menurunn&a #a:tor trom*osit III dan 2$" Badenosine di#os#atC
30

o Gan!!uan #un!si leukosit. Fa!ositosis dan kemotaksis *erkuran!/ #un!si lim#osit menurun sehin!!a imunitas -u!a menurun. 0ndokrin o Gan!!uan meta*olism !lukosa/ resistensi insulin dan !an!!uan sekresi insulin. "ada !a!al !in-al &an! lan-ut Bklirens kreatininO(< m1MmenitC/ ter-adi 'enurunan klirens meta*oli: insulin men&e*a*kan 9aktu 'aruh hormone akti# meman-an!. Keadaan ini da'at men&e*a*kan ke*utuhan o*at 'enurun !lukosa darah akan *erkuran! o Gan!!uan meta*olisme lemak o Gan!!uan meta*olisme vitamin $ Sistem lain: o Tulan!: osteodistro#i renal/ &aitu osteomalasia/ osteitis #i*rosa/ osteosklerosis/ dan kalsi#ikasi metastati: o 2sidosis meta*oli: aki*at 'enim*unan asam or!ani: se*a!ai hasil meta*olism o 0lektrolit: hi'er#os#atemia/ hi'erkalemia/ hi'okalsemia K#"%li&asi Kom'likasi 'otensial !a!al !in-al kronis &an! memerlukan 'endekatan kola*orati# dalam 'era9atan men:aku': 3i'erkalemia aki*at 'enurunan ekskresi/ asidosis meta*oli:/ kata*olisme/ dan masukan diet *erle*ih. "erikarditis/ e#usi 'eri:ardial/ dan tam'onade -antun! aki*at retensi 'roduk sam'ah uremik dan dial&sis &an! tidak adekuat. 3i'ertensi aki*at retensi :airan dan natrium serta mal#un!si s&stem rennin5 an!iotensin5aldosteron. 2nemia aki*at 'enurunan eritro'oetin/ 'enurunan rentan! usia sel darah merah/ 'erdarahan !astrointestinal aki*at iritasi oleh toksin/ dan kehilan!an darah selama hemodialisis. "en&akit tulan! serta klasi#ikasi metastati: aki*at retensi #os#at/ kadar kalsium serum &an! rendah/ meta*olism vitamin $ a*normal/ dan 'enin!katan kadar alumunium. 3. Stadium III Uremi !a!al !in-al B#aal !in-al kuran! dari (0 DC. Semua !e-ala sudah -elas dan 'enderita masuk dalam keadaan diman tak da'at melakukan tu!as sehari hair se*aimana mestin&a. Ge-al !e-al &an! tim*ul antara lain mual/ munta/ na#su makan *erkuran!./ sesak na#as/ 'usin!/ sakit ke'ala/ air kemih *erkuran!/ kuran! tidur/ ke-an! ke-an! dan akhirn&a ter-adi 'enurunan kesadaran sam'ai koma. Stadum akhir tim*ul 'ada sekitar 90 D dari massa ne#ron telah han:ur. Nilai GF, n&a (0 D dari keadaan normal dan kadar kreatinin mun!kin se*esar <5(0 ml M menit atau kuran!. "ada keadaan ini kreatinin serum dan kadar %UN akan menin!kat den!an san!at men:olok se*a!ai 'enurunan. "ada stadium akhir !a!al !in-al/ 'enderita mulai merasakan !e-ala &an! :uku' 'arah karena !in-al tidak san!!u' la!i mem'ertahankan homeostatis :aiaran dan elektrolit dalam tu*uh. "enderita *iasan&a men-adi oli!uri B'en!eluaran kemihC kuran! dari <00M hari karena ke!a!alan !lomerulus meski'un 'roses 'en&akit mula mula men&eran! tu*ulus !in-al/ kom'leks men&eran! tu*ulus !in-al/ kom'leks 'eru*ahan *iokimia dan !e-ala !e-ala &an! dinamakan sindrom uremik mem'en!aruhi setia' sistem dalam tu*uh. "ada stadium akhir !a!al
31

!in-al/ 'enderita 'asti akan men!!al ke:uali ia menda'at 'en!o*atan dalam *entuk trans'lantasi !in-al atau dialisis.

BAB ( KESIMPULAN

Glomerune#ritis meru'akan 'en&akit 'erdan!an !in-al *ilateral. Glomerulone#ritis akut 'alin! laLim ter-adi 'ada anak5anak 3 sam'ai = tahun meski'un oran! de9asa muda dan rema-a da'at -u!a terseran! / 'er*andin!an 'en&akit ini 'ada 'ria dan 9nita ):(. GN2 ialah suatu reaksi imunolo!is 'ada !in-al terhada' *akteri atau virus tertentu.6an! serin! ter-adi ialah aki*at in#eksi. Tidak semua in#eksi stre'tokokus akan men-adi !lomerulone#ritis/ han&a *e*era'a ti'e sa-a. Tim*uln&a GN2 didahului oleh in#eksi ekstra renal/ terutama di traktus res'irotorius *a!ian kulit oleh kuman stre'tokokus *eta hemolitikus !olon!an 2 ti'e ()/ ;/ (6/
32

)< dan ;9. dari ti'e terse*ut diatas ti'e () dan )< le*ih *ersi#at ne#rito!en dis*andin! &an! lain. Men!a'a ti'e terse*ut le*ih ne#rito!en dari 'ada &an! lain tidak di ketahui. Ge-ala5!e-ala umum &an! *erkaitan den!an 'ermulaan 'en&akit adalh rasa lelah/ anoreksia dan kadan! demam/sakit ke'ala/ mual/ muntah. Gam*aran &an! 'alin! serin! ditemukan adalah :hematuria/ oli!uria/edema/hi'ertensi. Tu-uan utama dalam 'enatalaksanaan !lomerulone#ritis adalah untuk Meminimalkan kerusakan 'ada !lomerulus/ Meminimalkan meta*olisme 'ada !in-al/ Menin!katkan #un!si !in-al. Tidak ada 'en!o*atan khusus &an! mem'en!aruhi 'en&em*uhan kelainan !lomerulus. "em*erian 'enisilin untuk mem*erantas semua sisa in#eksi/tirah *arin! selama stadium akut/ diet *e*as *ila ter-adi edema atau !e-ala !a!al -antun! danantihi'ertensi kalau 'erlu/sementara kortikosteroid tidak mem'un&ai e#ek 'ada !lomerulo#ritis akut 'as:a in#eksi stre'kokus. Se*a!ian *esar 'asien akan sem*uh/ teta'i <D diantaran&a men!alami 'er-alanan 'en&akit &an! mem*uruk den!an :e'at. $iuresis akan men-adi normal kem*ali 'ada hari ke =5(0 setelah a9al 'en&akit den!an men!hilan!n&a sem*a* dan se:ara *ertaha' tekanan darah men-adi normal kem*ali. Fun!si !in-alBureum dan kreatininC mem*aik dalam ( min!!u dan men-adi normal dalam 9aktu 35; min!!u. "otter dan ka9an5ka9an menemukan kelainan sediment urine &an! meneta' B'roteinuria dan hematuriaC 'ada 3/<D dari <3; 'asien &an! diikuti selama ()5(= tahun di Trinidad.Ge-ala #isik men!hilan! dalam min!!u ke ) atau ke 3/ kimia darah men-adi normal 'ada min!!u ke ) dan hematuria mikrosko'ik atau makrosko'ik da'at meneta' selama ;56 min!!u. 10$ menin!!i terus sam'ai kira5kira 3 *ulan/ 'rotein sedikit dalam urine dan da'at meneta' untuk *e*era'a *ulan. 0ksaser*asi kadan!5kadan! ter-adi aki*at in#eksi akut selama #ase 'en&em*uhan/ teta'i umumn&a tidak men!u*ah 'roses 'en&akitn&a. "enderita &an! teta' menun-ukkan kelainan urine selama ( tahun dian!!a' menderita 'en&akit !lomerulone#ritis kronik/ 9alau'un da'at ter-adi 'en&em*uhan sem'urna. 10$ di!unakan untuk men!ukur 'ro!resivitas 'en&akit ini/ karena umumn&a teta' tin!!i 'ada kasus5kasus &an! men-adi kronis. $i'erkirakan 9< D akan sem*uh sem'urna/ )D menin!!al selama #ase akut dari 'en&akit ini dan )D men-adi !lomerulone#ritis kronis.

DAFTAR PUSTAKA

(. "ri:e/ S&lvia 2/ (99< "ato#isiolo!i :konse' klinis 'roses5'roses 'en&akit/ ed ;/ 0G@/ akarta. ). Sta# "en!a-ar Ilmu Kesehatan 2nak FKUI/ (9></ Glomerulone#ritis akut/ >3<5>39/ In#omedika/ akarta.

33

3. Ilmu Kesehatan Nelson/ )000/ vol 3/ ed Qaha*/ 2. Samik/ 0d (</ Glomerulone#ritis akut 'as:a stre'tokokus/(>(35(>(;/ 0G@/ akarta. ;. htt':MM999M.<m::.:omM 2ssetsM SUMM2,6MT"03=3.html. 2::essed .:to*er (>th/ )0((.
5. htt':MM999.Findarti:les.:omM:#0M!)60(M000<M)60(000<96M'iMarti:le.-htmStermI!

lomeruno'ritisFsaltFdial&sis. 2::essed Se'tem*er (>th/ )0((. 6. markum. M.S/ Qi!uno ."/ Sire!ar."/(990/ Glomerulone#ritis/ Ilmu "en&akit $alam II/ )=;5)>(/ %alai "ener*it FKUI/ akarta. =. 2!ustian. )003. Ginjal. Il"u P!n8a&i Dala". ,umah Sakit Immanuel%andun!. hal. 36=53=(. >. 0nda& Sukandar. (99=. N!1$#l#gi Klini&. 0disi II. %andun!. IT%. hal. (;<5(6). 9. "ri:o S2. R Qilson 1M. (99<. Pa #l#gi. K#ns!% Klini& P!n8a&i . akarta. "ener*it %uku Kedokteran 0G@. hal. >)=5>)9. P$#s!s9%$#s!s

(0. Soe'arman R Sar9ono Qa'ad-i. (990. Il"u P!n8a&i Dala". akarta. %alai "ener*it FKUI. hal. )=;5)>0. ((. Sutisna 3ima9an. (99>. Pa #l#gi. akarta. FK UI. hal. )<>5)6(. (). $onna . 1a!er/ M.$. htt'?MM999.vh.or!MadultM'roviderM'atholo!iMGNMGN3".html.2::essed .:to*er (>th/ )0((. (3. htt'?MM999.enh.or!Men:&:lo'ediaMen:&Marti:leM000;=<.as' . 2::essed .:to*er (>th/ )0((. (;. htt':MM999.kal*e#arma.:omM#ilesM:dkM#ilesM0>TKlari#ikasi3isto'atolo!ik.'d#M0>TKlari#ika si3isto'atolo!ik.html. 2::essed .:to*er (>th/ )0((. (<. htt':MM999.kal*e.:o.idM#ilesM:dkM#ilesM((T3ematuri"ada2nak.'d#M((T3ematuri"ada2nak .html. 2::essed .:to*er (>th/ )0((. (6. htt':MM'kukm9e*.ukm.m&MUdanialMStre'to:o::us.html. 2::essed .:to*er (>th/ )0((. (=. htt':MMmedlinuH.*lo!s'ot.:omM)00=M09M!lomerulone'hritis5akut.html. 2::essed .:to*er (>th/ )0((. (>. htt':MM999.uam.esMde'artamentosMmedi:inaM'atolo!iaM(95)0H. "G. (>th/ )0((. 2::essed .:to*er

34